Phúc Lợi Ủy Thác PHÚC LỢI TELEMEDICINE Phúc lợi sẽ được trả cho các dịch vụ cung cấp qua hệ thống Telemedicine như các dịch vụ được cung cấp trực tiếp giữa Bác sĩ và Người Được Bảo Hiểm
Trang 2Mục lục
Chính Sách Bảo Mật 3
Điều Kiện Tham Gia Bảo Hiểm 3
Ngày Hiệu Lực và Hết Hạn Bảo Hiểm 3
Chăm Sóc Trẻ Em Toàn Diện 4
Phúc Lợi Ủy Thác 4
Phúc Lợi Telemedicine 4
Phúc Lợi X-Quang Vú .4
Phúc Lợi Phẫu Thuật Xương Hàm Trên hoặc Hàm Dưới .4
Phúc Lợi Phẫu Thuật Chỉnh Hình .4
Phúc Lợi Thiết Bị Giả Để Nói Sau Khi Cắt Thanh Quản 5
Phúc Lợi Tiểu Đường 5
Phúc Lợi Bệnh Phenylketonuria (Rối loạn bẩm sinh do thiếu enzim gây suy nhược thần kinh 5 Phúc Lợi Bệnh Tâm Thần Nặng và Rối Loạn Cảm Xúc Trầm Trọng 6
Phúc Lợi Loãng Xương .7
Phúc Lợi Vắcxin AIDS 7
Phúc Lợi Thử Nghiệm Lâm Sàng Ung Thư 7
Phúc Lợi Xét Nghiệm và Điều Trị Ung Thư Vú 7
Phúc Lợi Xét Nghiệm Ung Thư Tuyến Tiền Liệt .7
Phúc Lợi Kiểm Tra Xét Nghiệm Ung Thư 7
Phúc Lợi Xét Nghiệm Ung Thư Cổ Tử Cung .8
Phúc Lợi Nhà Thuốc Trong Mạng Lưới UnitedHealthcare 8
Phúc Lợi Tai Nạn Chết Người và Thương Tật Cơ Thể 9
Đường Dây Y Tá Riêng 9
Danh Mục Phúc Lợi Chi Phí Y Tế 10
Thông Tin Nhà Cung Cấp Ưu Tiên .13
Thông Báo Trước Khi Nhập Viện .14
Gia Hạn Phúc Lợi Sau Khi Hết Hạn Bảo Hiểm 14
Định Nghĩa 14
Loại Trừ và Giới Hạn 15
Các Dịch Vụ Cấp Cứu Chuyên Môn .18
Những Câu Hỏi Thường Gặp 19
Thủ Tục Đòi Tiền Bảo Hiểm .20
Trang 3Chính Sách Bảo Mật
Chúng tôi biết rằng đời tư rất quan trọng đối với bạn nên chúng tôi cố gắng giữ bí mật những thông tin cá nhân riêng tư của bạn Chúng tôi không tiết lộ bất cứ thông tin cá nhân riêng tư của những người đă và đang là khách hàng của chúng tôi với bất cứ ai, trừ phi được luật pháp cho phép hoặc đòi hỏi Chúng tôi tin rằng chúng tôi duy trì những biện pháp bảo vệ thích đáng về mặt vật chất, kỹ thuật và thủ tục để bảo đảm an toàn cho những thông tin cá nhân riêng tư của bạn Bạn có thể nhận bản sao các thông lệ bảo mật của chúng tôi bằng cách gọi đến số điện thoại miễn phí (800) 367-5830 hoặc vào trang web www.studentinsuranceusa.com
Điều Kiện Tham Gia Bảo Hiểm
Mọi sinh viên quốc tế, giảng viên thỉnh giảng, nghiên cứu sinh hoặc các cá nhân khác đang ở
Mỹ có thị thực nhập cảnh được cấp cho các mục đích nghiên cứu giáo dục/nghiên cứu và các cá nhân hiện có hộ chiếu sống tạm thời ở nước ngoài đủ điều kiện tham gia Kế hoạch bảo hiểm này
Sinh viên phải tích cực lên lớp trong ít nhất 31 ngày đầu sau ngày mua bảo hiểm Các khóa học tại gia, học hàm thụ, học trực tuyến và học qua truyền hình không hội đủ các Điều kiện yêu cầu rằng sinh viên phải tích cực lên lớp Công ty có quyền kiểm tra tình trạng và thành tích chuyên cần của sinh viên để xác nhận rằng sinh viên hội đủ các Điều kiện yêu cầu của hợp đồng bảo hiểm Nếu phát hiện sinh viên không hội đủ các Điều kiện yêu cầu, Công ty chỉ có trách nhiệm hoàn trả phí bảo hiểm
Sinh viên hội đủ Điều Kiện Tham Gia Bảo Hiểm cũng có thể bảo hiểm cho những Người Phụ Thuộc Người Phụ Thuộc đủ điều kiện là vợ/chồng hoặc Thành Viên Gia Đình và con cái chưa kết hôn dưới 19 hoặc 23 tuổi, nếu sinh viên được người thân hỗ trợ học toàn thời gian tại cơ sở giáo dục cấp cao hơn được công nhận Xem phần Định Nghĩa trong Sách Hướng Dẫn này để biết các yêu cầu cụ thể cần thiết nhằm giúp Thành Viên Gia Đình đủ điều kiện tham gia kế hoạch
Ngày Có Hiệu Lực và Hết Hạn Bảo Hiểm
Hợp Đồng Chính bắt đầu có hiệu lực từ ngày 05/07/07 Bảo hiểm của cá nhân sinh viên bắt đầu
có hiệu lực từ ngày đầu tiên của thời hạn đóng phí bảo hiểm hoặc vào ngày mà mẫu đăng ký và toàn bộ phí bảo hiểm được nhận bởi Công ty (hoặc đại diện ủy quyền của Công ty), được tính vào ngày gần nhất Hợp Đồng Chính hết hạn vào ngày 16/08/08 Bảo hiểm sẽ hết hạn vào ngày này hoặc vào cuối thời hạn đóng phí bảo hiểm, được tính vào ngày hết hạn sớm hơn
Bạn phải hội đủ các Điều Kiện Tham Gia Bảo Hiểm mỗi lần đóng phí bảo hiểm để tiếp tục được bảo hiểm Để tránh bị gián đoạn bảo hiểm, bạn phải đóng phí bảo hiểm trong vòng 14 ngày sau ngày hết hạn bảo hiểm
Bạn chỉ được hoàn trả phí bảo hiểm khi gia nhập quân đội
Hợp Đồng này là Hợp Đồng Một Năm Không Gia Hạn Thêm
Trang 4Chăm Sóc Toàn Diện cho Trẻ Em
Con cái sống dựa vào cha mẹ, 18 tuổi và nhỏ hơn sẽ nhận được phúc lợi theo Chương Trình Y Tế Nhi Khoa Dự Phòng đă được phê chuẩn bởi Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ Các phúc lợi gồm: 1) đánh giá sức khỏe định kỳ; 2) tiêm phòng; và 3) các dịch vụ phòng thí nghiệm liên quan đến đánh giá sức khỏe định kỳ Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào Khoản Khấu Trừ và đồng bảo hiểm, nếu có
Phúc Lợi Ủy Thác
PHÚC LỢI TELEMEDICINE
Phúc lợi sẽ được trả cho các dịch vụ cung cấp qua hệ thống Telemedicine như các dịch vụ được cung cấp trực tiếp giữa Bác sĩ và Người Được Bảo Hiểm “Telemedicine” là việc thực hiện các dịch vụ y tế chẩn đoán, tư vấn, điều trị, truyền dữ liệu y khoa và giáo dục thông qua quá trình truyền âm thanh, video hoặc dữ liệu tương tác Việc không có liên lạc bằng điện thoại hoặc thư điện tử giữa Bác sĩ và Người Được Bảo Hiểm sẽ tạo nên điều kiện “telemedicine” để được hưởng phúc lợi này
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI X-QUANG VÚ
Phúc lợi sẽ được chi trả như các Chi Phí Y Tế Được Bảo Hiểm khác như thể hiện trong Danh Mục Phúc Lợi áp dụng cho quy trình kiểm tra chụp X-quang vú cơ bản để phát hiện xem có hiện tượng ung thư vú tiềm ẩn hay không thông qua sự giới thiệu của y tá điều trị, nữ hộ sinh được chứng nhận hay Bác sĩ và tuân thủ các nguyên tắc sau:
1 Ảnh X-quang ngực cơ bản cho mọi phụ nữ từ 35 đến 39 tuổi
2 Ảnh X-quang ngực cho phụ nữ từ 40 đến 49 tuổi mỗi hai năm hoặc thường xuyên hơn tùy sự chỉ định của Bác sĩ liên quan
3 Ảnh X-quang hàng năm cho phụ nữ từ 50 tuổi trở lên
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI PHẪU THUẬT XƯƠNG HÀM TRÊN HOẶC HÀM DƯỚI
Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản chi trả Thương Tật hoặc Đau Ốm khác tối đa không quá
$500 cho các quy trình phẫu thuật đối với các tình trạng được bảo hiểm vốn ảnh hưởng trực tiếp đến xương hàm trên hoặc hàm dưới hoặc liên quan đến các khớp xương, miễn là dịch vụ được xem là Trường Hợp Cần Điều Trị và không bao gồm các thủ thuật nha khoa khác ngoài các thủ thuật nêu rõ trong Danh Mục Phúc Lợi
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI PHẪU THUẬT CHỈNH H̀NH
Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản chi trả Thương Tật hoặc Đau Ốm khác cho quy trình phẫu thuật chỉnh hình được thực hiện để chỉnh hoặc sửa lại các cấu trúc bất thường của cơ thể do khiếm khuyết bẩm sinh, sự bất thường trong quá trình phát triển, chấn thương, nhiễm trùng, u bướu hoặc các bệnh khác với một trong hai mục đích sau: (1) để cải thiện chức năng; hoặc (2) tạo ra hình dạng bình thường đến mức độ có thể
Phúc lợi này không bao gồm giải phẫu thẩm mỹ hoặc quy trình phẫu thuật thực hiện để thay đổi hoặc tái tạo các cấu trúc bình thường của cơ thể để làm đẹp hơn ngoại hình của Người Được Bảo
Trang 5Hiểm
PHÚC LỢI THIẾT BỊ GIẢ ĐỂ NÓI SAU KHI CẮT THANH QUẢN
Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản thiết bị giả khác cho Thiết Bị Giả để phục hồi cách nói vốn liên quan đến thủ thuật cắt thanh quản
Đối với các mục đích của mục này, “thiết bị giả” có nghĩa và bao gồm việc cung cấp các thiết bị giả ban đầu và sau thủ thuật, kể cả các phụ kiện lắp đặt, theo trình tự của Bác sĩ và Bác sĩ phẫu thuật của Người Được Bảo Hiểm “Thiết bị giả” không bao gồm thiết bị tạo ra giọng nói điện tử Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
Phúc lợi sẽ được chi trả như mọi khoản Đau Ốm khác cho cho những trang thiết bị sau để khống chế và điều trị bệnh tiểu đường dùng chất insulin, bệnh tiểu đường không dùng chất insulin và bệnh tiểu đường trong thời kỳ thai nghén, ngay cả khi những thứ này có sẵn không cần kê đơn: (1) Máy kiểm tra lượng đường glucô trong máu và mẫu thử đường glucô trong máu (2) Máy kiểm tra lượng đường glucô trong máu nhằm hỗ trợ người khiếm thị
(3) Máy bơm insulin và mọi thiết bị cần thiết liên quan
(4) Mẫu thử nước tiểu có Xeton
(5) Lưỡi trích và dụng cụ trích
(6) Hệ thống truyền insulin dạng ống để điều phối lượng insulin
(7) Các thiết bị dùng cho chân để phòng ngừa hoặc điều trị biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI BỆNH PHENYLKETONURIA (CHỨNG RỐI LOẠN BẨM SINH DO
THIẾU CHẤT ENZIM LÀM SUY NHƯỢC THẦN KINH)
Phúc lợi sẽ được trả cho việc xét nghiệm và điều trị bệnh Phenylketonuria (PKU) như các phúc lợi Đau Ốm khác
Phúc lợi gồm các Thực Phẩm Theo Công Thức và Đặc Biệt này là một phần chế độ ăn quy định bởi Bác sĩ điều trị và được quản lý bởi chuyên gia y tế có tham khảo ý kiến của Bác sĩ chuyên khoa trao đổi chất, miễn là chế độ ăn này được xem là Cần Thiết Về Mặt Y Học nhằm ngăn chặn
sự tiến triển thương tật thể chất hoặc tinh thần hay giúp tăng sự phát triển bình thường hoặc như
là hậu quả của PKU
Phúc lợi này không bắt buộc, trừ trường hợp chi phí cho các Thực Phẩm Theo Công Thức và Đặc Biệt cần thiết vượt quá chi phí của chế độ ăn thông thường
"Thực phẩm theo công thức" là sản phẩm đường ruột dùng tại nhà được kê đơn bởi Bác sĩ hoặc
Trang 6y tá điều trị hoặc dùng theo chỉ định của chuyên gia dinh dưỡng được phép hành nghề qua sự giới thiệu của cơ sở y tế được phép quy định chế độ ăn điều trị như Cần Thiết Về Mặt Y Học để điều trị PKU
"Thực phẩm đặc biệt" là loại thực phẩm đều được:
a) kê đơn bởi Bác sĩ hoặc y tá để điều trị PKU và theo chỉ định cũng như các thông lệ phổ biến nhất của các chuyên gia y tế có trình độ chuyên môn thích hợp và kinh nghiệm chăm sóc, điều trị bệnh PKU Nó không gồm thực phẩm vốn ít chất đạm nhưng có thể bao gồm thực phẩm được chế tạo đặc biệt để cung cấp dưới 1 gam chất đạm cho mỗi khẩu phần;
b) dùng thay cho các thực phẩm thông thường như thức ăn ở cửa hàng thực phẩm mà mọi người đều sử dụng
PHÚC LỢI BỆNH TÂM THẦN VÀ RỐI LOẠN CẢM XÚC TRẦM TRỌNG
Phúc lợi sẽ được trả như các phúc lợi Đau Ốm khác cho chẩn đoán và điều trị Y Tế Cần Thiết đối với Bệnh Tâm Thần Nặng của Người Được Bảo Hiểm ở mọi lứa tuổi và Rối Loạn Cảm Xúc Trầm Trọng của trẻ Được Bảo Hiểm như quy định rõ dưới đây:
(1) Các dịch vụ cho bệnh nhân ngoại trú
(2) Các dịch vụ cho bệnh nhân nội trú
(3) Các dịch vụ bổ sung cho bệnh nhân nội trú
(4) Thuốc Kê Đơn, nếu hợp đồng bảo hiểm bao gồm chi trả cho Thuốc Kê Đơn
"Bệnh Tâm Thần Nặng" gồm:
(1) Tâm thần phân liệt
(2) Rối loạn tinh thần
(3) Rối loạn thần kinh
(4) Trầm cảm nặng
(5) Hoảng loạn
(6) Rối loạn do ám ảnh
(7) Rối loạn tiến triển toàn phần do Bệnh tự kỷ
(8) Biếng ăn
(9) Háu ăn
"Rối loạn cảm xúc trầm trọng ở trẻ" có nghĩa là trẻ dưới 18 tuổi có một hoặc nhiều biểu hiện rối loạn tinh thần được xác định trong ấn bản mới nhất của Sổ Tay Chẩn Đoán và Thống Kê Các Biểu Hiện Rối Loạn Tinh Thần, khác với tình trạng ban đầu là rối loạn hay rối loạn tiến triển, gây ra hành vi không phù hợp với lứa tuổi của chúng theo các tiêu chuẩn phát phát triển thông thường Bệnh nhân thuộc nhóm này phải hội đủ một hoặc nhiều tiêu chí sau đây:
(A) Do rối loạn tâm thần, đứa trẻ bị suy yếu đáng kể ít nhất hai trong số các phương diện sau đây: tự chăm sóc, hoàn thành việc học, quan hệ gia đình hoặc khả năng hoạt động cộng đồng và xảy ra một trong hai khả năng sau: (i) trẻ có nguy cơ bị đưa ra khỏi nhà hoặc đã bị đưa ra khỏi nhà (ii) Đă có biểu hiện rối loạn và suy sụp tinh thần trong hơn 6 tháng hoặc có thể tiếp tục trong hơn một năm mà không được điều trị
(B) Đứa trẻ biểu lộ một trong những điều sau đây: rối loạn thần kinh, có nguy cơ tự tử hoặc bạo lực do rối loạn tinh thần
(C) Trẻ hội đủ điều kiện yêu cầu để được giáo dục đặc biệt theo Chương 26.5, phần 7, Mục 1
Trang 7của Bộ Luật Chính Phủ
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI LOÃNG XƯƠNG
Phúc lợi sẽ được trả cho việc chẩn đoán, điều trị và chăm sóc thích hợp cho Bệnh Loãng Xương như các phúc lợi Đau Ốm khác Phúc lợi bao gồm mọi kỹ thuật được phê chuẩn bởi Cơ Quan Quản Lý Thuốc & Thực Phẩm, kể cả các kỹ thuật đo xương khối thích hợp về mặt y khoa
PHÚC LỢI VẮCXIN AIDS
Phúc lợi sẽ được trả như các phúc lợi Đau Ốm khác cho việc tiêm vắc xin hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) đă được cho phép đưa ra thị trường bởi Cơ quan Quản Lý Thuốc & Thực Phẩm Liên Bang (không kể sử dụng thuốc mới đang nghiên cứu) và được khuyên dùng bởi
Sở Y Tế Công Cộng Hoa Kỳ
PHÚC LỢI CHO CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG UNG THƯ
Phúc lợi sẽ được trả như các phúc lợi Đau Ốm khác cho mọi chi phí chăm sóc bệnh nhân thông thường có liên quan đến thử nghiệm lâm sàng cho người được bảo hiểm được chẩn đoán mắc bệnh ung thư và được chấp nhận thử nghiệm lâm sàng ung thư giai đoạn I, giai đoạn II, giai đoạn III hoặc giai đoạn IV
"Chi phí chăm sóc bệnh nhân thông thường" là các chi phí liên quan đến việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế, kể cả thuốc men, đồ đạc, thiết bị và các dịch vụ khác sẽ được bảo hiểm theo kế hoạch hoặc hợp đồng bảo hiểm nếu những loại thuốc men, đồ đạc, thiết bị và các dịch vụ này không được cung cấp kèm theo chương trình thử nghiệm lâm sàng đã được chấp thuận
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI THỬ NGHIỆM VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Phúc lợi sẽ được trả như các phúc lợi Đau Ốm khác cho việc xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị ung thư vú theo thông lệ y khoa phổ biến và bằng chứng khoa học qua sự giới thiệu của bác sĩ tham gia điều trị cho người được bảo hiểm
Điều trị ung thư vú sẽ gồm bảo hiểm cho việc lắp các bộ phận giả hoặc phẫu thuật tái tạo để phục hồi và mang lại sự cân đối cho bệnh nhân giải phẫu vú
Phúc lợi cho các thiết bị giả và phẫu thuật chỉnh hình sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI XÉT NGHIỆM UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản Đau Ốm khác cho việc xét nghiệm và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt, bao gồm nhưng không giới hạn ở xét nghiệm kháng nguyên tuyến tiền liệt (PSA)
và các xét nghiệm trực tràng điện tử khi cần thiết về mặt y học và tuân thủ thông lệ chuyên môn phù hợp
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI KIỂM TRA XÉT NGHIỆM UNG THƯ
Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản Đau Ốm khác cho mọi xét nghiệm kiểm tra ung thư được chấp nhận rộng rãi về mặt y khoa
Trang 8Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
PHÚC LỢI XÉT NGHIỆM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Phúc lợi sẽ được chi trả như các khoản Đau Ốm khác cho xét nghiệm kiểm tra ung thư cổ tử cung hàng năm theo sự giới thiệu của y tá điều trị, nữ hộ sinh được chứng nhận hay Bác sĩ theo các nguyên tắc sau:
Xét nghiệm kiểm tra hàng năm sẽ gồm xét nghiệm Pap thông dụng - quy trình xét nghiệm kiểm tra vi rút u nhú ở người được chấp thuận bởi Cơ Quan Quản Lý Thuốc & Thực Phẩm theo sự giới thiệu của nhà cung cấp dịch vụ y tế của Người Được Bảo Hiểm
Phúc lợi sẽ phụ thuộc vào mọi Khoản Khấu Trừ, đồng chi trả, đồng bảo hiểm, các giới hạn hoặc bất cứ điều khoản nào khác của hợp đồng bảo hiểm
Phúc Lợi Nhà Thuốc Trong Mạng Lưới UnitedHealthcare
Phúc lợi áp dụng cho Thuốc Kê Đơn ngoại trú theo Danh Mục Thuốc Kê Đơn (PDL) khi được cung cấp bởi Nhà Thuốc Trong Mạng Lưới UnitedHealthcare Phúc lợi phải tuân thủ các giới hạn cung cấp (lên đến 31 ngày) và các khoản đồng chi trả khác nhau tùy thuộc vào cấp độ PDL
mà thuốc ngoại trú được liệt kê trong danh mục Một số Thuốc Kê Đơn phải được Bác sĩ thông báo cho chúng tôi để xác nhận việc dùng thuốc được bảo hiểm trong phạm vi phúc lợi của bạn Bạn có trách nhiệm thanh toán các khoản đồng chi trả liên quan Khoản đồng chi trả được xác định theo cấp độ mà Thuốc Kê Đơn được xác định trên PDL Tình trạng cấp độ có thể thay đổi định kỳ mà không thông báo trước Hãy vào trang web www.uhcsr.com hoặc gọi số 1-800-
7670700 hay gọi đến số điện thoại dịch vụ khách hàng trên thẻ ID của bạn để biết tình trạng cấp độ cập nhật
$10 mỗi toa thuốc hoặc thay thế cho Thuốc Kê Đơn Cấp 1
$25 mỗi toa thuốc hoặc thay thế cho Thuốc Kê Đơn Cấp 2
50% đồng bảo hiểm cho mỗi toa thuốc hoặc thay thế cho Thuốc Kê Đơn Cấp 3
Vui lòng trình thẻ căn cước của bạn cho đại lý thuốc tây trong mạng Lưới khi mua thuốc theo toa Nếu không mua thuốc tại đại lý trong mạng lưới, bạn sẽ phải thanh toán toàn bộ chi phí toa thuốc
Nếu không trình thẻ căn cước, bạn phải trả tiền cho toa thuốc và sau đó gửi mẫu hoàn phí mua thuốc tại đại lý trong mạng lưới cùng với biên lai đă thanh toán để được hoàn lại tiền Để nhận mẫu bồi hoàn hoặc biết thêm thông tin về các nhà thuốc trong mạng lưới, hãy vào trang web www.studentinsuranceusa.com và đăng nhập vào tài khoản trực tuyến của bạn hoặc gọi đến số 1-800-367-5830 hay số điện thoại dịch vụ khách hàng trên thẻ ID của bạn
Trang 9Phúc Lợi Tai Nạn Chết Người và Thương Tật Cơ Thể
Chết, Cụt Tay Chân hoặc Mất Khả Năng Thị Giác
Nếu thương tật này không do mọi nguyên nhân khác và trong vòng 180 ngày kể từ ngày chính Thương tật gây ra một trong những thiệt hại cụ thể sau đây, Người Được Bảo Hiểm hoặc người thụ hưởng phúc lợi bảo hiểm có thể yêu cầu Công ty chi trả số tiền tương ứng dưới đây Khoản chi trả phúc lợi này sẽ không vượt quá mức Phúc Lợi Tối Đa của hợp đồng
Đối với Thiệt Hại:
Sinh Viên Người Phụ Thuộc
Mất Hai hoặc Nhiều Bộ
Ngón Cái hoặc Ngón Trỏ $ 2,500 $1,250
Bộ phận ở đây gồm bàn tay, cánh tay, bàn chân, cẳng chân hoặc mắt Thương tật phải liên quan đến bàn tay hoặc cánh tay và bàn chân hoặc cẳng chân, đứt lìa ngay hoặc trên cổ tay hoặc hay cổ chân; liên quan đến mắt, mất hoàn toàn và không thể phục hồi khả năng thị giác Công ty chỉ trả tiền bảo hiểm cho một thiệt hại cụ thể (lớn nhất) liên quan đến thương tật của cá nhân
Đường Dây Y Tá Riêng
Sinh Viên Được Bảo Hiểm có thể truy cập thông tin sức khỏe và tư vấn của y tá 24/24, 7 ngày một tuần bằng cách gọi đến số 1-800-883-2951 Đường Dây Y Tá Riêng gồm các Y Tá Được Phép Hành Nghề có thể giúp sinh viên xác định xem họ có cần chăm sóc y tế hay không, hiểu rõ thuốc điều trị hoặc thủ tục y khoa hay học cách sống khỏe mạnh
Trang 11Nhà cung cấp
ưu tiên
Nhà cung cấp ngoài mạng Lưới
NỘI TRÚ DÀI HẠN
Các Dịch Vụ Y Tá Được Phép Hành Nghề, chăm
sóc y tế tự chọn Không có Phúc Lợi Không có Phúc Lợi
Khám Bác sĩ, phúc lợi được hưởng không quá một
lần khám mỗi ngày, không áp dụng nếu liên quan
đến phẫu thuật
100% PA 80% U&C
Thử nghiệm trước khi nhập viên, trả trong vòng
ba ngày làm việc trước khi nhập viện 100% PA 80% U&C
Liệu pháp tâm lý, tối đa $5.000 (Mỗi năm hợp
đồng) 100% cho 10 ngày đầu tiên, sau đó là 50%
những ngày tiếp theo cho đến tối đa 35 ngày Phúc
lợi được hưởng không quá một lần thăm khám mỗi
ngày
Bệnh Tâm Thần Nặng Xem chi tiết Phúc Lợi Bệnh Tâm
Thần và Rối Loạn Cảm Xúc Trầm Trọng
NGOẠI TRÚ
Phí Phẫu Thuật, theo dữ liệu được cung cấp bởi
Ingenix Nếu hai hoặc nhiều thủ thuật được thực
hiện cùng lúc hoặc nối tiếp nhau trong một ca mổ,
số tiền tối đa được trả sẽ không quá 50% cho thủ
thuật thứ hai và 25% cho mọi thủ thuật kế tiếp
100% PA 80% U&C
Các Phí Tổn Phụ Thêm Trong Ngày Giải Phẫu,
liên quan đến phẫu thuật ban ngày cho bệnh nhân
ngoại trú; không bao gồm phẫu thuật đột xuất; và
phẫu thuật thực hiện tại Phòng cấp cứu của bệnh
viện; trung tâm chấn thương; phòng mạch của Bác
sĩ; hoặc phòng khám Phúc lợi sẽ được trả cho các
dịch vụ và trang thiết bị như: chi phí phòng mổ;
kiểm tra thí nghiệm và kiểm tra X-quang, kể cả phí
chuyên môn; gây mê; thuốc hoặc dược phẩm; các
dịch vụ điều trị; và trang thiết bị Chi Phí Thông
Thường & Phổ Biến cho Các Phí Tổn Phụ Thêm
Trong Ngày Giải Phẫu được căn cứ vào Bản Liệt Kê
Chi Phí Trang thiết bị Phẫu Thuật cho Bệnh Nhân
Ngoại Trú
100% PA 80% U&C
Bác sĩ gây mê, các dịch vụ chuyên môn được thực
hiện liên quan đến phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại
trú
100% PA 80% U&C
Khám Bác Sĩ, phúc lợi được hưởng không quá một
lần thăm khám mỗi ngày Không áp dụng phúc lợi
khi có liên quan đến phẫu thuật hoặc Vật lý trị liệu
Đồng chi trả/Khấu trừ được miễn nếu được giới
thiệu bởi Trung Tâm Y Tế Sinh Viên
100% PA/đồng trả $20 mỗi lần thăm khám
80%
U&C/Khấu trừ
$20 mỗi lần thăm khám
Vật lý trị liệu, tối đa 20 lần thăm khám Không
được hưởng phúc lợi điều trị nếu không cần thiết về
mặt y khoa như quy định trong hợp đồng này
100% PA 80% U&C
Chi Phí Cấp Cứu Y Tế, sử dụng phòng cấp cứu và
trang thiết bị Bệnh nhân phải được điều trị trong
vòng 72 giờ kể từ khi xảy ra Thương Tật hoặc cơn
Bệnh đầu tiên Đồng chi trả/Khấu trừ được miễn
nếu được chấp nhận
100% PA/đồng trả $50 mỗi lần thăm khám
100%
U&C/Khấu trừ
$50 mỗi lần thăm khám
Các Dịch Vụ X-quang và Thí Nghiệm Chẩn
thăm khám
80%
U&C/Khấu trừ
$20 mỗi lần thăm khám
Thuốc tiêm, khi được cung cấp tại phòng mạch của
Bác sĩ và được tính vào hóa đơn của Bác sĩ 100% PA 80% U&C