ONG ĐỐTThS. BS. Nguyễn Ngọc TúPGS.TS.BS Phạm Phị Ngọc Thảo

Đáp ứng với từng nốt cắn cũng rất thay đổi• Chỉ bị một nốt cắn • Nhạy cảm: đáp ứng tại chổ đến choáng phản vệ có kèm theo khó thở, tím tái, hôn mê và tửvong • Triệu chứng thường xuất hiệ

ONG ĐỐT

ThS BS Nguyễn Ngọc Tú PGS.TS.BS Phạm Phị Ngọc Thảo

BM Hồi Sức Cấp Cứu - Chống Độc, ĐH Y Dược TP.HCM

Khoa ICU – Bệnh Viện Chợ Rẫy

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Hiểu được cơ chế bệnh sinh ong đốt

2 Trình bày các biểu hiện lâm sàng do ong đốt

3 Xử trí cấp cứu ong đốt

TỔNG QUAN

• Ở nước ta hàng năm có nhiều trường hợp côn trùng cánh màng đốt chủ yếu là ong, gây tử vong do không được xử trí kịp thời và đúng cách.

• Ở Mỹ : tỷ lệ chết do ong đốt gấp đôi so với rắn cắn (phạm vi hoạt động của loài rộng, thời gian hoạt động dài)

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG

Ong là loài động vật không xương sống, thuộc ngành chân đốt (Arthropoda), bộ cánh màng (Hymenoptera) gồm 3 họ chính Apidae, Vespidae, Formicide

Ong vỏ vẽ của Việt Nam được định danh là Vespa affinis, có mặt ở nhiều tỉnh thành phía Nam

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG

• Động vật chân đốt sử dụng ba phương pháp

chính để cung cấp nọc độc: chích, cắn và tiết

nọc độc qua lỗ chân lông hoặc lông.

• Một số động vật chân đốt kết hợp hai hệ thống, một hệ thống tấn công và hệ thống còn lại để phòng thủ Các hệ thống nọc độc được tìm thấy

trên cực miệng của động vật được sử dụng cho

mục đích tấn công hoặc thu nhận thức ăn, trong

khi các hệ thống được tìm thấy trên cực đuôi

được sử dụng để phòng vệ.

PHÂN LOẠI DỰA VÀO BỘ CÁNH

Họ cánh

màng

Apidae (ong mật)

Vespidae (ong vò vẽ)

Formicide (kiến)

Phân họ

cánh

màng

Apinae (ong mật)

Apinae (ong mật) Politinae (ong vò vẽ)

Loài Ong

nghệ(bầu), Ong đục gỗ, Ong

mật(honey bee)

Ong bắp cày(Ong đất) Ong vò vẽ Ong vàng(Yellow Jackets) (Paper

wasps)

Kiến lửa (fire ants)

Ong vò vẽ (wasps): thân và bụng thon có khoang

đen xen kẽ màu vàngĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG

Ong đất (hornets): còn gọi là ong bắp cày Ong đất

to hơn, thân màu đen, chấm vàngĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG

Ong bầu (bumblebees): to tròn, có lông, bay

chậm và phát ra tiếng ồn ẩm ĩĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG

Honey bee

Bộ phận gây độc: nọc độc nằm ở phần bụng sau của con ong cái

• Ong mật: đoạn cuối của ngòi ong có hình răng cưa,ngòi này sẽ bị đứt ra khi ong đốt Ong chết, phần cơquanh túi nọc sẽ tiếp tục co bóp để tống nọc vào cơthể nạn nhân qua ngòi trong vài phút Sau 20 giâyđầu tiên có ít nhất khoảng 90% lượng nọc được bơmvào

• Các họ ong còn lại do ngòi không có hình răng cưanhư ong mật nên khi đốt ngòi còn nguyên vẹn, ong

có thể đốt nhiều lần

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC LOÀI ONG

THÀNH PHẦN CHỨA TRONG NỌC ĐỘC

Loài Ong bầu, ong mật Ong vò vẽ, ong đất,

ong vàng

Kiến lửa

Proteins Adolapin, apamin*,

các amine sinh học, peptide gây thoái hóa hạt tế bào mast,

melittin*, minimine

Acetylcholine*, antigen5*,các amin

Acid phosphatase, hyaluronidase,

phospholipase A1*,

phospholipase B

Hyaluronidase*,

N- Glucosaminidase,

acetyl-β-phospholipase A2*,

phospholipase B

“*” Các thành phần hóa học chính trong venom của loài

LIỀU VENOM TRONG MỘT LẦN ĐỐT

• Lượng venom phóng thích qua một lần đốt thay

đổi theo loài:

− Ong mật giải phóng trung bình 50-140µg của proteinvenom trên một vết đốt, tuy nhiên túi chứa độc tố củaong có thể chứa tới 300µg venom

− Ong bầu giải phóng 10-31µg venom

− Ngược lại họ vespinae có khả năng đốt lại nhiều lần,lượng venom phóng thích ít hơn,

• trong đó loài Vespula phóng ra 1,7-3,1µg/ lần đốt,

• Dolichovespula 2,4-5µg,

• Polistes từ 4,2-17µg

co thắt phế quản

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Đáp ứng với từng nốt cắn cũng rất thay đổi

• Chỉ bị một nốt cắn

• Nhạy cảm: đáp ứng tại chổ đến choáng phản

vệ có kèm theo khó thở, tím tái, hôn mê và tửvong

• Triệu chứng thường xuất hiện vài phút sau khi

bị cắn

• Không nhạy cảm: có thể có những phản ứngchậm , kéo dài 10-14 ngày sau khi bị cắn

• Nhiều đốt cắn: mức độ mẫn cảm sẽ nặng hơn và

tỷ lệ tử vong cũng cao hơn

SINH BỆNH HỌC

2 TÁC DỤNG CỦA NỌC ĐỘC

- Do các peptide độc của nọc ong gây ra

✓ Ly giải cơ vân → tiểu myoglobin

✓ Tán huyết nội mạch → tiểu hemoglobin

✓ Xuất huyết giảm tiểu cầu

✓ Nhược cơ

✓ Suy thận cấp, hội chứng thận hư

✓ Suy tế bào gan

SINH BỆNH HỌC

2 TÁC DỤNG CỦA NỌC ĐỘC

• Melittin : 40-50% thành phần độc tố ong mật làmelittin Melittin là chất hóa học duy nhất chỉ có ởong mật và là chất ly giải tế bào, nó phá vỡ tế bàotrực tiếp Nó góp phần gây ngứa, sưng và gây đau,melittin còn gây giãn mạch → huyết áp thấp

• Apamin cũng là chất hóa học chỉ có ở ong mật,chiếm khoảng 3% là chất độc thần kinh, gây độclên sự dẫn truyền thần kinh

SINH BỆNH HỌC

2 TÁC DỤNG CỦA NỌC ĐỘC

• Phospholipase A2 chiếm khoảng 12% thành phầnđộc tố ong mật (chất có khả năng dị ứng nhất).Phospholipase A2 là một enzyme giúp melittin tiêuhủy màng tế bào (màng tế bào bản thân có nhiềuthành phần phospholipid)

• Hyaluronidase chiếm tỉ lệ 2%, là một enzyme phá

vỡ acid hyaluronic, một trong những thành phầncủa mô liên kết→làm nọc ong thấm nhanh hơn.Ngoài ra, Hyaluronidase cũng góp phần mở rộngphản ứng phản vệ

SINH BỆNH HỌC

3 CƠ CHẾ GÂY SUY THẬN CẤP

• Giảm lượng máu đến thận do sốc phản vệ sau khi

CHẨN ĐOÁN

1.Bệnh sử:

− Xác định: ngày, số vết đốt, các triệu chứng, mức độ nặng, thời gian xuất hiện triệu chứng,

vị trí vết đốt, ngòi ong, môi trường, được xử trí sơ cứu Ngoài ra cần khai thác các yếu tố nguy cơ gây phản ứng nặng cũng như tiền sử

CHẨN ĐOÁN

2 Lâm sàng

• Người ta thấy 50 vết ong đốt có thể gây bệnh trầm trọng, có thể dẫn đến suy hô hấp, tán huyết nội mạch, tăng huyết áp(giai đoạn đầu), tổn thương cơ tim, tổn thương gan, suy thận cấp, sốc Với 100 vết hoặc hơn, tử vong có thể xảy ra

• Phản ứng tại chổ lớn chiếm tỉ lệ 2,4 – 26,4%, trẻ

em là 19% và người nuôi ong 38% Phản ứng phản vệ hệ thống 0,3 – 7,5%, ở người nuôi ong

14 -43%, trẻ em 0,15 – 0,3%

a Triệu chứng tại chỗ:

• Sưng, nóng, đau nhức tại chỗ.

• Có thể nhiễm trùng thứ phát → chóang nhiễm trùng.

• Một số trường hợp hiếm: nuốt hoặc hít phải nọc ong gây phù nề thanh quản hoặc nắp thanh quản, đe dọa sự sống.

• Nốt đốt ở thân dây thần kinh mặt sẽ gây liệt mặt theo kiểu Charles- Bell.

CHẨN ĐỐN

CHẨN ĐỐN

b Triệu chứng tồn thân

Choáng phản vệ tối cấp (trong vài phút ) hoặc choáng phản vệ muộn (thường xảy

ra vào ngày thứ ba sau bị đốt)

Suy thận cấp, ly giải cơ vân, tiểu

myoglobine.

Suy tế bào gan

Rối loạn đông máu, tán huyết nội mạch, tiểu hemoglobine.

Hội chứng thận hư.

• b Triệu chứng toàn thân

Một báo cáo tại Trung Quốc trên 1091 trường hợp ong đốt ghi nhận tổn thương thận 21%, tổn thương gan 30%, ly giải cơ 24%, tán huyết 19,2%; thiểu niệu/vô niệu 7,7%; tiểu huyết sắc

tố 10,2%; tụt huyết áp 4,5%; rối loạn đông máu 22,5%; phù phổi 7,7%

CHẨN ĐỐN

c Các triệu chứng khác

Ít gặp như viêm thần kinh thị giác, bệnh lý

đa dây thần kinh, nhược cơ nặng xảy ra sau khi bị đốt: bệnh học đến nay vẫn còn chưa rõ.

Phân loại

phản ứng dị

ứng

Các type phản ứng quá mẫn

Thời điểm xuất hiện

Loại Ig phản ứng

Tại chổ lớn IV 4-48h IgG qua trung

IgE Các dấu hiệu grad I trên, kèm theo ≥ 2

triệu chứng sau: phù mạch(grade II nếu một mình), chóng mặt, nôn ói, tiêu chảy, đau bụng, căng cứng ngực…

Phân loại phản ứng dị ứng từ sự đốt của bộ cánh màng theo Mueller

CHẨN ĐOÁN

Phân loại

phản ứng dị

ứng

Các type phản ứng quá mẫn

Thời điểm xuất hiện

Loại Ig phản ứng

IgE Các dấu hiệu grade II trên,

kèm theo ≥ 2 triệu chứng sau: tiếng thở rít, khó thở, thở khò khè(grade III nếu chỉ triệu chứng này), khàn giọng, loạn vận ngôn, nuốt khó, mệt mỏi,

IgE Các dấu hiệu grade III trên,

kèm theo ≥ 2 triệu chứng sau: hôn mê, tụt huyết áp, ức chế tim mạch, xanh tím, tiêu tiểu không tự chủ

Phân loại phản ứng dị ứng từ sự đốt của bộ cánh màng theo Mueller

CHẨN ĐOÁN

bị ong đốt Tại đây bệnh nhân diễn tiến khó thở tăng dần, sốt cao, tiểu máu nên được chuyển bệnh viện Chợ Rẫy.

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng :

• Lơ mơ, đồng tử còn phản xạ ánh sáng, kích thích đau đáp ứng chính xác

• Tần số tim 70 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg,

• Cân nặng 60 kg

• Thở nhanh nông, co kéo 35 lần/phút, SpO2 60%,

• Nhiệt độ 36,6 độ C,Phổi ran nổ cả 2 phế trường,

• Nhiều vết đốt tấy đỏ kèm bóng nước li ti dọc theo mặt trong và sau 2 cánh tay và 2 bên hông lưng,

• Nước tiểu màu đỏ sậm khoảng 150 ml/10 giờ.

ONG ĐỐT

- PHẢN VỆ

- TÁC ĐỘNG LÊN CÁC HỆ CƠ QUAN

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán Phản vệ của Viện dị ứng và nhiễm trùng Hoa Kỳ

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán Phản vệ của Viện dị ứng và nhiễm trùng Hoa Kỳ

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán Phản vệ của Viện dị ứng và nhiễm trùng Hoa Kỳ

PHÂN ĐỘ

Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau:

(lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự)

1 Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và

niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch

2 Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:

a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh

b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi.c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy

d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạnnhịp

PHÂN ĐỘ

3 Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức

độ nặng hơn như sau:

a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản

b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở

c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp

4 Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp,

ngừng tuần hoàn./

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

của phản vệ pha 2 không ???

CASE LÂM SÀNG

• Pha 2 chiếm 1 -23 % trường hợp.

• Thời gian từ pha 1 đến pha 2 dao động từ

2-13 giờ , có thể kéo dài đến 72 giờ.

• Các yếu tố nguy cơ pha 2 bao gồm :

✓ Tiền sử từng bị phản vệ 2 pha trước đó,

✓ dị ứng thức ăn,

✓ dùng epinephrine muộn hoặc liều epinephrine

✓ Không dùng corticosteroid.

CASE LÂM SÀNG

1 Ngoại trừ những thông tin đã có, cần khai thác

thêm gì bệnh sử và tiền căn của bệnh nhân ?

2 Dựa vào những thông tin ở trên, hãy cho biết

những hệ cơ quan nào bị ảnh hưởng và từ đó đặt vấn đề, đưa ra chẩn đoán sơ bộ

3 Đề nghị CLS

• Lactate dehydrogenase (LDH) là một enzyme giúp quátrình chuyển hóa đường thành năng lượng cho các tếbào sử dụng

• LDH có mặt trong nhiều cơ quan và mô trong cơ thể, bao gồm cả các tế bào gan, tim, tụy, thận, cơ xương,

não, và máu

• Khi các thương tổn gây ảnh hưởng đến các tế bào, LDH

sẽ xuất hiện trong máu

• LDH-1: tim và các tế bào máu

• LDH-2: bạch cầu

• LDH-3: phổi

• LDH-4: thận, nhau thai, và tuyến tụy

• LDH-5: gan và cơ xương

• Nồng độ LDH cao là dấu hiệu chỉ ra một số dạng tổn

thương mô Nồng độ cao của cả 5 loại isoenzymes LDH

có thể chỉ ra tình trạng suy đa cơ quan

• Chỉ số LDH bình thường: 230 – 460 U/L

• Nồng độ myoglobin máu tăng lên cao trong tổn thươngcơ

• Nồng độ myoglobin niệu phản ánh mức độ tổn thương

cơ vân, phản ánh nguy cơ tổn thương thận

• Creatin phosphokinase (CPK) là một enzym xúc tác phản ứng: Creatin + ATP ↔ Creatin phosphat + ADP

Vì vậy, CPK đóng vai trò chủ chốt trong cung cấp

năng lượng cho các mô khác nhau trong cơ thể, đặc biệt là mô cơ

1 CPK BB (CK1) được thấy trong não và cơ tim của phổi

2 CPK MB (CK2) khu trú chủ yếu trong cơ tim

3 CPK MM (CK3) được thấy chủ yếu trong các cơ vân

Đạt đỉnh ngày thứ 2 và bắt đầu giảm ngày thứ 4

Nữ: 40 – 150 U/L

+ Nam: 38 - 174 U/L

CASE LÂM SÀNG

• Nước tiểu có máu và bạch cầu, Myoglobin niệu >1000 ng/ml.

• X-quang ngực thẳng cho thấy thâm nhiễm lan toả toàn bộ 2 phổi

• Khí máu động mạch ghi nhận pH 7,22; pO2 90 mmmHg; pCO2 58,5 mmHg với FiO2 75% (P/F = 1,2), HCO3 16mm/L

• Siêu âm tại giường: chức năng tâm thu thất trái bảo tồn.

ĐIỀU TRỊ

1 Cấp cứu ban đầu :

• Thoát khỏi khu vực ong đốt, cố gắng không

để bị đốt thêm

• Lấy các ngòi đốt ra khỏi da ngay tức khắc

• Chườm lạnh tại vị trí đốt có thể 20 phút/giờ khi cần Chú ý, đặt một miếng vải giữa da và

đá lạnh để tránh phỏng da do lạnh

• Rửa vết đốt với xà phòng và nước, không bóp nặn vết đốt vì dễ làm tổn thương nặng hơn Thoa kháng sinh dạng thuốc mỡ nơi vết đốt.

• Thuốc kháng histamin uống (Diphenhydramine hoặc Loratadine)

• Thuốc giảm đau như Acetaminophen hoặc Ibufrofen khi cần

• Tiêm ngừa uống ván nếu lần tiêm ngừa cuối cùng

đã hơn 10 năm

• Nếu đã từng bị đốt bởi ong mật hoặc ong vò vẽ và

đã có phản ứng dị ứng nặng ở lần trước đó thì cần phải uống kháng histamine càng sớm khi có thể, nếu triệu chứng dị ứng tiến triển, epinephrine nên được sử dụng (nếu có sẵn kit cấp cứu dị ứng EpiPen)

ĐIỀU TRỊ

Dạng phản ứng Thuốc và liều Ghi chú

Mề đay nhẹ Kháng histamine uống, tĩnh mạch Theo dõi ít nhất 60 phút

Mề đay, phù mạch Kiểm tra huyết áp, mạch

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Kháng histamine uống hoặc tĩnh mạch

Corticosteroid uống hoặc tĩnh mạch

Trong trường hợp tr/chứng tiến triển nặng: epinephrine(1mg/ml) 0,3-0,5 TB

Bệnh nhân phải được theo dõi sát cho đến khi các triệu chứng hoàn toàn biến mất

Phù thanh quản Epinephrine hít và tiêm bắp Đặt NKQ, mở KQ hoặc

mở sụn nhẫn giáp có thể cần thiết trong trường hợp phù thanh quản nặng nề hơn

2 Điều trị phản ứng toàn thân

ĐIỀU TRỊ

Dạng phản ứng Thuốc và liều Ghi chú

Co thắt phế quản Nhẹ và trung bình: đồng vận β2

hít(albuterol, terbutaline) Nặng: Epinephrine hít, đồng vận β2 0,25-0,5mg IV

Tất cả bệnh nhân với các triệu chứng hô hấp dai dẳng phải được nhập viện, bệnh nhân với phù thanh quản nặng cần được điều trị nội khoa tích cực càng sớm khi có thể Sốc phản vệ Epinephrine (1mg/ml) 0,3-0,5mg

IM, lập lại sau 5-15ph đến khi HA

ổn, và/hoặc duy trì truyền t/m ổn định HA

Đặt tư thế đầu thấp Oxy hổ trợ, đảm bảo thông khí Kiểm tra M,HA, lập đường truyền,

bù dịch tích cực(20-30ml/kg LR or NaCl 0,9% trong 30ph, nhắc lại khi cần)

Kháng histamine IV, Corticosteroide

IV liều như trong sốc phản vệ

Sự kết hợp thuốc kháng histamine H1 và H2, corticosteroid, thuốc vận mạch để nâng HA

(Epinephrine là thuốc đầu tay), đồng vận β giãn PQ được khuyến cáo cho điều trị đầu tiên của phản ứng

dị ứng hệ thống nặng.

ĐIỀU TRỊ

3 Điều trị hỗ trợ khác

• Chống suy thận bằng việc bù dịch tích cực, lợi tiểucưỡng bức bằng Lasix, duy trì lượng nước tiểu150ml/ giờ

• Chạy thận nhân tạo khi có chỉ định: suy thận cấp,thừa nước (phù não, phù phổi), nhiễm toan máunặng, tăng Kali/máu, tăng urê máu

• Điều trị thay thế thân liên tục rất có hiệu quả trongviệc đào thải độc tố nọc ong và cải thiện rối loạnchức năng đa cơ quan trên bệnh nhân ong đốt vàgóp phần giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân ong đốtnặng

ĐIỀU TRỊ

LỌC MÁU TRONG LY GiẢI CƠ

McMahon Score

LỌC MÁU TRONG LY GiẢI CƠ

• Với thang điểm < 6, phân loại nguy cơ thấp, nguy cơ tử vong hoặc tổn thương thận cấp cần lọc máu < 3%

• Với thang điểm > 6, phân loại nguy cơ không thấp, cần các biện pháp bảo vệ thận (truyền dịch tích cực, lọc máu), đặc biệt khi McMahon > 10 điểm tỉ lệ tử vong hoặc tổn thương thận cấp cần lọc máu là 62%

LỌC MÁU TRONG LY GiẢI CƠ

• Muốn lọc myoglobin cần dùng cơ chế đối lưu, do đó cần lọc máu liên tục (CRRT) với mode CVVH hoặc CVVHDF

• Tác giả Zeng phân tích 3 nghiên cứu RCT ở Trung Quốc, so sánh 2 phương pháp CRRT và phương pháp thông thường (nghĩa là bù dịch, bicarbonate, và nếu có chỉ định lọc máu thì dùng mode IHD – không có mục đích lọc myoglobin) Kết quả chứng minh CRRT giảm nồng độ myoglobin (118 mcg/l vs 11 mcg/l ở ngày thứ 4), cải thiện chức năng thận, rút ngắn thời gian thiểu niệu, giảm thời gian nằm viện

• Tránh mặc quần áo sặc sỡ, sử dụng nước hoa,

mỹ phẩm khi đi vào rừng hay đi dã ngoại.

• Giữ quần áo sạch sẽ và giữ vệ sinh cá nhân, vì

mồ hôi có thể khiến ong giận dữ

• Bé trai 6 tuổi bị ong đốt khi đang chơi trong nhà.

Mẹ bé phát hiện ra 3 vết đốt tại vùng cẳng tay nên tiến hành sơ cứu tại nhà Việc làm nào sau đây là không đúng ?