Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY PHỨC TẠP BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG TỐI THIỂU VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILZAROV Hoàng Đức Thái, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình Lâm TÓM TẮT
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY PHỨC TẠP BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG TỐI THIỂU VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILZAROV
Hoàng Đức Thái, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình Lâm
TÓM TẮT
Đối với gãy mâm chày phức tạp, điều trị không phẫu thuật còn nhiều hạn chế, điều trị phẫu thuật kết hợp xương kinh điển bằng nẹp vít cũng khó đạt được mục tiêu điều trị trong trường hợp tổn thương mô mềm lan rộng, vì sẽ làm tổn thương thêm hệ thống gấp duỗi gối và tỉ lệ nhiễm trùng cao
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá bước đầu kết quả điều trị gãy mâm chày phức tạp bằng kết hợp xương tối thiểu bên trong và cố định ngoài Ilizarov
Từ tháng 06.2002 đến tháng 10.2003 chúng tôi đã điều trị 40 gãy mâm chày bằng phương pháp này, bao gồm 29 gãy loại VI và 11 loại V theo phân loại Schatzker Có 12 gãy hở và 28 gãy kín Đánh giá kết quả theo thang điểm của Hội khớp gối Hoa Kỳ
Thời gian theo dõi dài nhất là 21 tháng, ngắn nhất là 5 tháng, trung bình là 13,1 tháng Tất cả đều liền xương với thời gian trung bình là 16,6 tuần Không có nhiễm trùng ổ gãy Biên độ gấp gối trung bình là 129,6o (từ 100o-145o); 90% bệnh nhân gấp gối được từ 120o trở lên Điểm khớp gối: trung bình là 87,9 điểm; 90% bệnh nhân đạt loại tốt và rất tốt Điểm chức năng: trung bình là 85,1 điểm; 92,5% bệnh nhân đạt loại tốt và rất tốt
Phương pháp điều trị này đạt được mục tiêu cố định vững xương gãy, cho phép vận động sớm, và giảm đáng kể biến chứng nhiễm trùng vết mổ
SUMMARY
TREATMENT OF COMPLEX FRACTURES OF THE TIBIAL PLATEAU
WITH MINIMAL INTERNAL FIXATION AND THE ILIZAROV EXTERNAL FIXATOR
Hoang Duc Thai, Do Phuoc Hung, Luong Dinh Lam
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 211 – 215
Background: Dealing with complex fractures of the tibial plateau, non-operative treatment has
achieved few good results, but operative treatment with conventional plates and screws also hardly got satisfactory results in the case of serious damage of soft tissue Because operative would injure more the extensor system and have high risk of infection
Purpose: To evaluate the preliminary results of treatment of complex fractures of the tibial plateau
using minimal internal fixation combined with Ilizarov external fixator
Materials and methods: From June, 2002 to October, 2003 we have treated 40 fractures of the tibial plateau with this method They included 29 type VI and 11 type V fractures (according to Schatzker’s classification), 12 open and 28 closed fractures The Knee Society clinical rating system was used to evaluate the final results
Results: The average follow-up time is 13.1 months (range 5 to 21 months) The union was achieved
with the duration of 16.6 weeks on average There was no deep-wound infection The average range of knee flexion was 129.6o (range 100o to 145o), 90% more than 120o The average knee score was 87.9,
Trang 2motion, and reducing accountably complication of infection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp mà việc
điều trị không tốt sẽ dẫn đến giới hạn gấp duỗi khớp
gối, thoái hóa khớp sớm sau chấn thương hoặc có khi
cứng khớp làm mất chức năng của khớp gối
Đối với loại gãy mâm chày phức tạp, điều trị
không phẫu thuật còn nhiều hạn chế vì khó nắn sửa
hết di lệch, không thể bất động vững chắc xương gãy,
và có thể phải bất động qua khớp gối, là một yếu tố
dẫn đến cứng khớp gối Điều trị phẫu thuật kết hợp
xương kinh điển bằng nẹp vít cũng khó đạt được mục
tiêu điều trị trong trường hợp tổn thương mô mềm
lan rộng, vì sẽ làm tổn thương thêm hệ thống gấp
duỗi gối và tỉ lệ nhiễm trùng cao
Điều trị gãy mâm chày phức tạp bằng kết hợp
xương bên trong tối thiểu cùng với cố định ngoài là
một phương pháp trung gian giữa điều trị bảo tồn và
phẫu thuật kết hợp xương kinh điển Theo y văn thế
giới, phương pháp này bước đầu đã thu được một số
kết quả khả quan vì giảm được sang chấn mô mềm
mà vẫn đạt được yêu cầu cố định xương gãy
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá bước đầu kết quả điều trị gãy mâm chày
loại V và VI theo phân loại Schatzker bằng kết hợp
xương tối thiểu bên trong và cố định ngoài Ilizarov
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân gãy mâm chày loại V,VI theo
phân loại Schatzker được điều trị tại Khoa chấn
thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
06.2002 đến tháng 10.2003
Không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân gãy
mâm chày loại V,VI là gãy hở độ IIIB trở lên hoặc có
kèm các tổn thương khác tại gối như: tổn thương
mạch khoeo, tổn thương dây chằng chéo hoặc dây
chằng bên, gãy đầu dưới xương đùi hoặc gãy xương bánh chè cùng bên Tất cả các bệnh nhân sau khi được cố định xương đều được khám lại các test ở gối, nếu có lỏng lẻo khớp gối rõ rệt do tổn thương dây chằng thì không được đưa vào lô nghiên cứu
Có 40 gãy mâm chày thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh Thời gian theo dõi dài nhất là 21 tháng, ngắn nhất là 5 tháng, trung bình là 13,1 tháng Đánh giá kết quả theo thang điểm của Hội khớp gối Hoa Kỳ năm 1989
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang
Kĩ thuật nắn chỉnh và cố định xương
Sau khi tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân, khám lại khớp gối để có thể xác định thêm các tổn thương dây chằng Xác định khe khớp gối rồi dùng 2 kim tiêm găm vào khe khớp trong và khe khớp ngoài để đánh dấu vị trí khe khớp
Kéo dọc trục cẳng chân (có thể xuyên đinh xương gót) để nắn di lệch chồng ngắn và có thể nắn được một phần các mảnh gãy nhờ tác dụng định hướng của dây chằng bao khớp Khi có chồng ngắn nhiều thì dùng khung cố định ngoài với 1 đinh xuyên ngang qua thân xương đùi và 1 đinh xuyên ngang qua thân xương chày để căng ra
Nếu mâm chày có mảnh gãy tách ra, dùng băng thun quấn quanh mâm chày ngay dưới khe khớp gối, dùng búa gõ nhẹ vào vị trí mảnh gãy trong khi vẫn duy trì lực kéo dọc trục cẳng chân Hoặc dùng những cái kẹp có mũi nhọn để ép mảnh gãy vào
Nếu nắn kín khó khăn có thể mở tối thiểu ở hành xương ngay vị trí của mảnh gãy để nắn, vì có những trường hợp có chèn mô mềm vào giữa khe gãy Trường hợp khác cần phải mở tối thiểu là khi có lún mặt khớp nhiều, chúng tôi mở bao khớp gối tối thiểu theo đường rạch ngang dưới sụn chêm, kéo sụn chêm lên để quan sát mặt khớp mâm chày, nâng chỗ
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
lún xương của mâm chày, nếu cần thì ghép xương
mào chậu vào chỗ thiếu xương bên dưới chỗ lún
Sau khi đã nắn sửa tốt các di lệch, các mảnh gãy
được cố định tạm bằng kim Kirschner, liên kết các
mảnh gãy lớn với nhau bằng vít xốp 6,5mm Các vít
xốp được bắt song song với khe khớp gối
Trong quá trình nắn xương và bắt vít chúng tôi
dùng C-arm để kiểm tra với hai bình diện mặt và bên,
hoặc có thể chụp X-quang tại phòng mổ
Khung Ilizarov đã được chuẩn bị sẵn trước mổ với
4 vòng và 3 thanh dọc, vòng trên cùng chỉ là 2/3 vòng
vì 1/3 vòng phía sau đã được cắt bỏ Trong khi đặt
khung Ilizarov vẫn duy trì kéo dọc trục cẳng chân để
tránh gập góc ở hành xương chày
Sau khi đã cố định xong, thực hiện lại các test ở
khớp gối để đánh giá độ vững của khớp Lúc này có
thể xác định tương đối chính xác các tổn thương dây
chằng vì xương gãy đã được cố định vững
Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng
Kháng sinh sau mổ: sử dụng kháng sinh tiêm,
đối với gãy kín là cephalosporins thế hệ II hoặc III
trong 3 ngày, đối với gãy hở thì dùng phối hợp
cephalosporins và aminoglycosides trong 5-7 ngày
Chân đinh được rửa bằng nước muối sinh lí và
quấn gạc tẩm dung dịch betadine trong suốt thời gian
mang khung Ilizarov
Từ ngày thứ hai sau phẫu thuật, tập gập duỗi gối
thụ động và chủ động có trợ giúp một phần không
gây đau, giúp tăng dần biên độ gập duỗi gối nhưng
không cố đạt được biên độ vận động lớn trong những
tuần đầu
Vật lí trị liệu phòng ngừa co rút gân gót và co rút
các cơ gấp gối: chúng tôi dùng băng thun quấn từ
nửa trước bàn chân đến khung Ilizarov giúp giữ bàn
chân ở tư thế vuông góc trong thời gian đầu cho đến
khi bệnh nhân tập tì chống trên chân gãy
Từ tuần thứ 6 sau mổ bắt đầu tì đè lên chân gãy,
lực tì đè tăng dần dần Tì đè hoàn toàn chỉ được thực
hiện sau mổ khoảng 12 tuần tùy theo mức độ gãy nát
của mâm chày
KẾT QUẢ
Có 40 trường hợp gãy mâm chày ở 40 bệnh nhân trong nghiên cứu này Tuổi nhỏ nhất là 17, tuổi lớn nhất là 73, trung bình là 38,9 tuổi Lứa tuổi dưới 50 tuổi chiếm 85% bệnh nhân Tất cả đều bị chấn thương do tai nạn lưu thông
Có 12 gãy hở (chiếm 30%) và 28 gãy kín (chiếm 70%) Da nổi bóng nước xảy ra ở 9/40(22,5%) trường hợp, chỉ gặp trong các trường hợp gãy kín Có 29/40 gãy loại VI và 11/40 gãy loại V theo phân loại Schatzker
Bảng 1 Tổn thương mô mềm bao quanh mâm chày
Gãy hở Gãy kín Phân loại
Độ I Độ II Độ IIIA Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Tổng Số bệnh nhân 3 6 3 0 0 11 17 40
Tỉ lệ % 7,5% 15% 7,5% 0% 0% 27,5% 42,5% 100%
Bảng 2 Độ lún mặt khớp mâm chày
Mâm chày trong Mâm chày ngoài Tính chung Độ lún
Số lượngTỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ % Số lượngTỉ lệ %
0 mm 26 65% 5 12,5% 31 38,75%
1 – 3 mm 8 20% 17 42,5% 25 31,25%
4 – 6 mm 4 10% 14 35% 18 22,5%
Tổng 40 100% 40 100% 80 100%
Có 26/40 mâm chày trong còn nguyên vẹn nên số mặt khớp không lún chiếm tỉ lệ cao Có70% mặt khớp lún dưới 4mm
Có 26 mâm chày được nắn kín, 9 mở tối thiểu ở hành xương và 5 mở tối thiểu bao khớp gối
Có 3 mâm chày được ghép xương mào chậu cùng thì và 4 được ghép xương thì 2
Bảng 3 So sánh các chỉ số X-quang trung bình
Chỉ số Trước mổ Sau mổ Lần khám cuối Giá trị p*
Độ khác biệt góc chày đùi (độ)
Không đánh giá
2,8
(0 – 7)
2,97
(0 – 8)
p = 0,012 <
0,05 Độ lún mâm
chày trong (mm)
1,25
(0 – 7)
0,63
(0 – 4)
0,68
(0 – 4)
p = 0,478 >
0,05 Độ lún mâm
chày ngoài (mm)
3,55
(0 – 8)
1,55
(0 – 3)
1,63
(0 – 3)
p = 0,074 >
0,05 Độ tăng bề
rộng
8,73
(0 – 20)
2,43
(0 – 6)
2,48
(0 – 6)
p = 0,478 >
0,05
Trang 4(mm)
(*): Giá trị xác suất trong phép kiểm định sự khác biệt giữa
chỉ số X-quang sau mổ với chỉ số ở lần khám cuối
Giá trị trong ngoặc đơn là khoảng biến thiên
Bảng 4 Biên độ gấp duỗi gối
Gấp gối Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Các biến chứng của điều trị
Nhiễm trùng
Không có trường hợp nhiễm trùng ổ gãy hay
nhiễm trùng khớp gối
Có 7/40 bệnh nhân có nhiễm trùng chân đinh cố
định ngoài Đây là các nhiễm trùng nông đều ổn
bằng cách săn sóc chân đinh với nước muối sinh lí và
dung dịch Betadin kết hợp với kháng sinh uống
Co rút gân gót
Có 9/40 bệânh nhân chiếm 22,5% co rút nhẹ gân
gót trong vài tuần đầu Tình trạng này được cải thiện
từ thời điểm cho bệânh nhân tì chống chân gãy Sau
khi tháo cố định ngoài không còn có trường hợp nào
co rút gân gót
Lượng giá kết quả theo thang điểm
Điểm khớp gối trung bình là 87,9 (từ 55 – 95
điểm)
Điểm chức năng trung bình là 85,1 (từ 60 – 90
điểm)
Bảng 5 Xếp loại kết quả điều trị theo thang điểm
Điểm khớp gối Điểm chức năng Xếp loại Số bệnh
nhân
Tỉ lệ
%
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Rất tốt (90 – 100 điểm) 21 52,5% 25 62,5%
Tốt (80 – 89 điểm) 15 37,5% 12 30%
Trung bình (70 – 79 điểm) 2 5% 1 2,5%
Kém (dưới 70 điểm) 2 5% 2 5%
Tổng số 40 100% 40 100%
lớn, những trường hợp còn lại đều được thực hiện nắn kín Sau khi nắn kín, những di lệch nào còn lại không nắn được thì chúng tôi mới mở tối thiểu để nắn Chúng tôi thấy rằng những trường hợp mặt khớp mâm chày không nát nhiều và mảnh gãy lớn thì dễ thành công với nắn kín Phân tích những trường hợp nắn kín khó khăn chúng tôi nhận thấy rơi vào những tình huống sau:
- Mặt khớp gãy nát nhiều mảnh và lún nhiều, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi có chất lượng xương không còn tốt
- Khi có mảnh gãy ở bờ sau của mâm chày và mảnh gãy này di lệch ra sau
Khi rơi vào hai tình huống này chúng tôi mạnh dạn mở khớp tối thiểu để nắn và kiểm tra mặt khớp, nhằm tránh làm bầm dập thêm mô mềm do cố gắng nắn kín Đường rạch da thường là ngay vị trí mảnh xương được cho là nắn khó khăn nhất
Còn những trường hợp mở ở hành xương thì mặt khớp không nát nhiều, mảnh gãy tương đối lớn nhưng sau khi nắn kín vẫn không đưa được mảnh gãy về đúng vị trí của nó Sau khi mở ra chúng tôi thấy có chèn mô mềm, màng xương có khi là các gân
cơ chân ngỗng vào khe gãy Tình huống này hay gặp đối với mâm chày trong di lệch nhiều Một tình huống khác nếu không để ý cũng khó đưa mảnh gãy về đúng vị trí của nó khi nắn kín đó là trường hợp mảnh gãy trước ngoài của mâm chày ngoài bị dải chậu chày kéo lên trên
Tỉ lệ nhiễm trùng chân đinh ở khung cố định ngoài Ilizarov thấp hơn rất nhiều so với những khung cố định ngoài khác sử dụng đinh răng Đây là ưu điểm của khung Ilizarov
Biên độ gấp duỗi gối trung bình là 129,6o (từ
100o–145o) Không có hạn chế duỗi gối Đây là kết quả khác biệt rất rõ rệt khi so với các phương pháp khác điều trị gãy mâm chày loại V-VI Hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi ở lần tái khám cuối cùng đều có thể ngồi xổm được Có 90% bệnh nhân biên
Trang 5Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
độ gấp gối từ 120o trở lên Kết quả đạt được như vậy
theo chúng tôi có 2 yếu tố:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Kumar A., Whittle A.P (2000), “Treatment of complex (Schatzker Type VI) fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case
review”, J Orthop Trauma,14(5), pp.339-344
- Vì là phẫu thuật can thiệp tối thiểu, ít tổn
thương mô mềm nên bệnh nhân có thể tập gấp duỗi
gối rất sớm từ ngày thứ hai sau mổ 2 Mikulak S.A., Gold S.M., Zinar D.M.(1998), “Small wire external fixation of high energy tibial plateau
fractures”, Clin Orthop, (356), pp.230-238
- Khung cố định ngoài Ilizarov và kết hợp xương
tối thiểu bên trong đủ vững cho phép bệnh nhân tập
gấp duỗi gối sớm
3 Stamer D.T., Schenk R., Staggers B., Aurori K., Aurori B., Behrens F.F.(1994), “Bicondylar tibial plateau fractures treated with a hybrid ring external fixator: a
preliminary study”, J Orthop Trauma, 8(6),
pp.455-461
KẾT LUẬN
4 Whittle A.P (1998), “Tibial plateau fractures”,
Campbell’s operative orthopaedics, Vol.3,
pp.2094-2111
Phương pháp điều trị này đạt được mục tiêu cố
định vững xương gãy, cho phép vận động sớm, và
giảm đáng kể biến chứng nhiễm trùng vết mổ 5 Wiss D.A., Watson J.T.(1996), “Fractures of the proximal tibia and fibula”, Fractures in adults, Vol.2,
pp.1919-1956
Mức độ hồi phục chức năng của bệnh nhân gãy
mâm chày điều trị theo phương pháp này là khá tốt 6 Young M.J., Barrack R.L (1994), “Complications of internal fixation of tibial plateau fractures”, Orthop
Rev, 23(2), pp.149-154
