LKH ngoài hạch thứ phát thường do tổn thương từ hạch xâm nhiễm các vị trí ngoài hạch, nên được coi là LKH hạch giai đoạn lan tràn IV; trái lại, LKH ngoài hạch nguyên phát LKH NHNP thườn
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
LYMPHÔM KHÔNG HODGKIN NGOÀI HẠCH NGUYÊN PHÁT
NGƯỜI LỚN: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Lê Tấn Đạt* - Phạm Xuân Dũng** - Nguyễn Chấn Hùng***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Lymphôm không Hodgkin (LKH) là một trong 10 loại ung thư thường gặp nhất tại BV
Ung Bướu Biểu hiện lâm sàng có thể là hạch to (LKH hạch), hoặc tổn thương ngoài hạch (LKH ngoài hạch nguyên phát hoặc thứ phát) LKH ngoài hạch thứ phát thường do tổn thương từ hạch xâm nhiễm các
vị trí ngoài hạch, nên được coi là LKH hạch giai đoạn lan tràn (IV); trái lại, LKH ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP) (thường là các LKH giai đoạn IE hay IIE) là một thực thể bệnh đặc biệt của LKH nói chung
Mục đích: Khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ, chẩn đoán và điều trị LKH NHNP ở người lớn Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 142 bệnh nhân LKH NHNP ≥ 15 tuổi nhập điều trị tại BV Ung Bướu TPHCM từ 01/01/1999 đến 31/12/ 2000 Sống còn tính theo Kaplan-Meier
Kết quả: LKH NHNP chiếm 27,1% các LKH, biểu hiện ở nhiều vị trí/cơ quan, nhiều nhất ở vòng
Waldeyer (35,9%) và đường tiêu hóa (14,1%) Tuổi trung bình là 49,1 Nam/ nữ= 1,33/1 Trên lâm sàng, ngoài tổn thương ngoài hạch nguyên phát còn có hạch vùng to (hạch ngoại vi: 50,7%; hạch nội tạng: 16,2%) Các cận lâm sàng giúp ích trong việc chẩn đoán cũng như xếp giai đoạn bệnh LDH tăng chiếm 42,5% Chẩn đoán xác định bệnh bằng sinh thiết tổn thương ngoài hạch (83,1%), hoặc hạch (16,9%) FNA hầu như không giúp chẩn đoán Giải phẫu bệnh (GPB) xếp theo Working Formulation (WF) cho thấy grad mô học trung bình chiếm đa số (70,4%), nhiều nhất là lymphôm lan tỏa loại tế bào lớn (52,4%) Về xếp giai đoạn: giai đoạn IE (45,1%), IIE (54,9%), triệu chứng B (39,4%) Điều trị đa mô thức là phương pháp chính, trong đó hóa trị giữ vai trò quyết định (100% trường hợp) Phẫu trị thường dùng trong LKH đường tiêu hóa Xạ trị hỗ trợ hóa trị (31,7%) Hóa trị phác đồ có Anthracyclin (CHOP/CEOP) thường được sử dụng (88,2%) Đáp ứng CR: 79,3%, PR: 11% Độc tính hóa trị thấp, bệnh nhân dung nạp tốt Sống còn toàn bộ 4 năm là 72,9%, có liên quan với: tuổi, triệu chứng B, vị trí ngoài hạch, nồng độ LDH máu
Kết luận: LKH NHNP là một thể đặc biệt và không đồng nhất của LKH, có thể biểu hiện ở bất kỳ vị
trí/cơ quan nào trong cơ thể, không kèm hoặc kèm hạch vùng cùng bên cơ hoành Bệnh có biểu hiện đa dạng, đáp ứng tốt với điều trị quy ước và có tiên lượng tốt
Bảng xếp loại WF không nhận diện được một số thể đặc trưng của LKH NHNP, do đó hiện nay việc áp dụng bảng xếp loại mới REAL, cũng như dùng các kỹ thuật chẩn đoán GPB mới, là thật sự cần thiết
* Bộ môn Ung thư học, ĐH Y Dược TP HCM
** Khoa Nội 2, BV Ung Bướu TP HCM
*** Bộ môn Ung thư học, ĐH Y Dược TP HCM và Bộ môn Ung thư học, TT ĐT và BD CB Y tế TP HCM,
BV Ung Bướu TP HCM,
Trang 2DIAGNOSIS AND TREATMENT
Le Tan Dat, Pham Xuan Dung, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement
of No 1 * 2005: 189 – 198
Background: Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is one of the ten most prevalent malignancies at Ho
Chi Minh City Cancer Hospital Clinical manifestations are either nodal enlargement (nodal NHL), or extranodal lesions (primary or secondary extranodal NHL) While secondary extranodal involvements signify an advanced-stage NHL, primary extranodal NHL (PENHL) (which is arbitrarily defined as stage
I E or II E NHL) is a special entity
Purpose: To study some characteristics of adult PENHL, including: epidemiologic features, diagnosis
and treatment
Materials And Method: Records of 142 patients admitted to Ho Chi Minh City Cancer Hospital from
Jan 01, 1999 to Dec 12, 2000 and diagnosed PENHL were retrospectively reviewed Kaplan-Meier method, was used to analyze survival data
Results: PENHL accounted for 27,1% NHL and distributed in all body sites/organs Two most
common sites were Waldeyer’s ring (35,9%) and gastro-intestinal (GI) tract (14,1%) Mean age: 49,1 years old The male to female was 1,33/1 Extranodal symptoms were noticeable (82,8%), which were non specific and varied according to primary sites/organs Paraclinical test/examinations were helpful in making a diagnosis, and in staging Serum LDH, a prognostic factor in NHL, increased in 42,5% cases Definite diagnosis based on biopsy and histologic examinaton of either extranodal lesion (83,1%) or lymph node (16,9%) FNA was not adequate for diagnosis Classified according to WF, intermediate grade NHL were most common (70,4%), of which the most prevalent was group G (diffuse large cell lymphoma) (52,4%) Stages I E (45,1%), II E (54,9%) (according to The Ann Arbor Conference) and B symptom(s) (39,4%) Multidisciplinary management was the main approach, chemotherapy being of primary role Surgery was mostly used in GI NHL Radiotherapy was of adjuvant role (31,7%) All cases were indicated chemotherapy; 88,1% used Anthracycline-based regimens (CHOP/CEOP) The response rate was CR: 79,3%, PR: 11% Side effects and toxicities of chemotherapy were mild and tolerable The 4-year overall survival were 72,9% and had correlation with: age, B symptoms, sites/organs and serum LDH
Conclusion: PENHL is a heterogenous and special entity of NHL, which can manifest in a variety of
sites/organs, without or with contiguous lymph nodes This group of disease has various clinical features, respond well to conventional treatment and has good prognosis The WF classification cannot recognise many specific forms of PENHL, therefore, nowadays, applying the new classification REAL, as well as using new pathologic techniques, is necessary
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Lymphôm không Hodgkin (LKH) là loại bệnh lý
thường gặp trong nhóm bệnh lý huyết học ác tính ở
người lớn Theo ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí
Minh năm 1999, xuất độ chuẩn theo tuổi của LKH là
nam giới: 4,4/100.000, nữ giới: 2,9/100.000 dân
- Đây là loại bệnh lý có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và có khuynh hướng lan tràn sớm(1,7,10,25) Các
tổn thương của LKH thường là hạch lymphô to (LKH hạch) Tuy nhiên có thể có các tổn thương ngoài
hạch (LKH ngoài hạch nguyên phát hoặc thứ phát)
LKH ngoài hạch nguyên phát (LKH NHNP) là LKH
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
có tổn thương tại một vị trí/cơ quan ngoài hạch, có
thể kèm hạch vùng (giai đoạn IE, IIE)(9) Tỷ lệ bệnh:
24-48% LKH, gặp ởû nhiều cơ quan/vị trí(9,12)
- Hiện tại trong nước chỉ có vài nghiên cứu về
lymphôm ở một số vị trí ngoài hạch, với số bệnh
nhân ít(2,3,8) Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này
nhằm tìm hiểu chung về LKH NHNP
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ
Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng
Khảo sát một số đặc điểm cận lâm sàng
Khảo sát các mô thức điều trị và tính sống còn
toàn bộ 4 năm của LKH NHNP ở người lớn điều trị tại
BV Ung Bướu trong thời gian trên
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trường hợp LKH NHNP (giai đoạn IE, IIE;
có GPB), ≥ 15 tuổi, điều trị tại BV Ung Bướu từ
01/01/1999 đến 31/12/2000
Phương pháp nghiên cứu
- Hồi cứu mô tả Dùng phần mềm SPSS 10.0 để
xử lý kết quả
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Một số đặc điểm dịch tễ
Tỷ lệ LKH NHNP
Trong hai năm 1999-2000, có 142 bệnh nhân
được chẩn đoán LKHø trong tổng số 524 bệnh nhân
LKH Như vậy, tỷ lệ LKH NHNP so với LKH là 27,1%
Bảng 1: Tỷ lệ LKH NHNP theo y văn
LKH NHNP
n %
Freeman C., 1972 (15) 8.767 2.194 24,0
Gurney K.A., 2002 (16) 11.334 3.356 31,4
Krol A.D.G., 2003 (20) 1.164 389 34,0
Hahn J.S., 1997 (17) 329 164 49,8
Mok T.S., 1991 (22) 218 132 60,6
Tỷ lệ thay đổi do:
* Khác biệt về định nghĩa LKH NHNP
* Khác biệt về địa lý
Sự phân bố các vị trí LKH NHNP Bảng 2: Tỷ lệ LKH NHNP ở từng vị trí
Đường tiêu hóa 20 14,1
Tuy thứ tự các vị trí ngoài hạch được các tác giả báo cáo rất khác nhau, nhưng những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đều ghi nhận đường tiêu hóa, vòng Waldeyer là hai vị trí thường gặp nhất(15,17,26)
Bảng 3: So sánh thứ tự thường gặp các LKH NHNP
(n: số lượng bệnh nhân LKH NHNP)
Freeman C.(15), Ho Ky,ø n=1467
Sutclite S.B., Gospodarowicz M.K.(26), PMH, Canada, n=708
Nguyễn Bá Đức(6), BV K H Nội, n=41‡
Khảo sát này,
BV Ung Bướu, n
= 142
Dạ dày 24,0%Đường tiêu hó24,3%Hốc mắt 13 WaldeyeVòng 35,9%
Ruột (chung)13,0% Vòng
Waldeyer 19,4%Phần mềm 8
Đường tiê hóa 14,1%
Vòng Waldeye14,0%vùng đầu cổVị trí khác 9,5% Xương 7 HM-XCM 8,5%
Mô liên kết (gồm cả hốc mắt)
8,3% Tuyến giáp 6,1% Đường tiêhóa 4 mềmPhần 6,3%
* HM-XCM: Hốc mũi và xoang cạnh mũi; ‡ Tác giả chỉ báo cáo số trường hợp, không tính tỷ lệ % có lẽ do mẫu bệnh nhân ít
Tuổi
Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của LKH NHNP
0 5 10 15 20
25
%
19,7 16,9 16,9
14,8
7,0
2,1
15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
óm tuổi nh
Trang 4giả là tuổi mắc bệnh trung bình thường từ
40-70(2,3,8,9,11,13,15) Theo y văn, độ tuổi là một yếu tố tiên
lượng(24)
Giới tính
Tỷ lệ nam/nữ =1,33/1
Phù hợp với các tác giả khác là trong LKH nói
chung, nam thường bệnh hơn nữ, tỷ lệ
1,2/1-2/1(5,6,10,25)
Lâm sàng
Thời gian khởi bệnh
Thời gian khởi bệnh tính từ lúc có triệu chứng
đầu tiên đến lúc bệnh nhân nhập viện Thời gian khởi
bệnh ngắn nhất: 0,5 tháng, gặp trong nhiều trường
hợp, như lymphôm vòng Waldeyer, tuyến vú, não,
Thời gian khởi bệnh dài nhất: 10 năm (2 trường hợp:
1 lymphôm phần mềm và 1 lymphôm kết mạc mắt)
Biểu đồ 2: Thời gian khởi bệnh của LKH NHNP
Thời gian khởi bệnh khác nhau phản ánh sự
không đồng nhất của các dạng giải phẫu bệnh của
các loại lymphôm, cũng như diễn tiến tự nhiên khác
nhau của chúng(9,19) Có sự khác biệt giữa thời gian
khởi bệnh ở các vị trí lymphôm ngoài hạch (p =
0,03)
Triệu chứng đầu tiên
Triệu chứng ngoài hạch chiếm đa số (82,8%), đây
là điểm đặc trưng của LKH NHNP, khác với triệu
chứng của LKH chung thường chỉ là hạch to Theo
Doll, các nhóm triệu chứng của LKH NHNP rất đa
dạng(12) Tuy không đặc hiệu, nhưng các triệu chứng
Bảng 4: Các triệu chứng ngoài hạch tùy theo vị trí
LKH NHNP
Vòng Waldeyer 28
- Chảy mủ từ amiđan 2 7,1 Hốc mũi-Xoang cạnh mũi 12
- Bướu hốc mũi 2 16,7
- Chảy máu mũi 2 16,7 Mắt 8
Đường tiêu hóa 20
- Hội chứng tắc ruột 3 16,7
- Xuất huyết tiêu hóa 2 11,1
- Bướu bụng sờ được 1 5,6
- Vàng da tắc mật 1 5,6
27,5
52,8
0
10
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
¶ Các giá trị % được tính với mẫu số là số trường hợp bệnh ở từng cơ quan ngoài hạch
Các triệu chứng thực thể
Vị trí tổn thương
Ngoài các tổn thương tại vị trí/cơ quan ngoài hạch, hạch to cũng thường gặp: hạch ngoại vi to: 50,7%, hạch nội tạng to: 16,2% (phát hiện qua mổ thám sát, qua X quang ngực, siêu âm bụng)
Triệu chứng tổng quát Chỉ số hoạt động cơ thể (KPS): Đa số bệnh nhân
(90,1%) có chỉ số KPS ≥ 80, là một trong những yếu tố dùng tiên lượng(4,10) Tuy nhiên chỉ số này không nói lên được thể trạng thật sự của người bệnh và các bệnh lý đi kèm Do đó cần phải xem xét cụ thể các yếu tố khác của bệnh nhân trước khi quyết định phác đồ điều trị(4,10,25)
%
< 1 1- 6 6 - 12 > 12
t ha ùng
thời gian khởi bệnh
Trang 5Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Cận lâm sàng
Nội soi (vùng tai-mũi-họng (TMH), phế
quản, dạ dày-ruột)
Bảng 5: Kết quả soi gián tiếp, nội soi và sinh thiết §
Phương pháp nội
Có tổn thương, GPB (+)
Có tổn thương, GPB (-)
Không tổn thương
Soi TMH gián tiếp 142 100 7 56 79
Soi TMH trực tiếp 51 78,5 46 5 0
Soi phế quản 3 4,6 1 1 1
Soi dạ dày - tá tràng 7 10,8 4 2 1
Soi đại - trực tràng 4 6,1 0 2 2
§ Tỷ lệ % soi tai - mũi- họng gián tiếp được tính trên
142 bệnh nhân của loạt khảo sát; % của các phương
pháp nội soi được tính trên tổng số bệnh nhân được
chỉ định nội soi (65 BN)
Như vậy, qua nội soi có thể sinh thiết tổn thương
ngoài hạch, cho kết quả xác định GPB Tuy nhiên,
cần lưu ý một số trường hợp soi không phát hiện tổn
thương, hoặc thấy tổn thương nhưng sinh thiết
không xác định được GPB là lymphôm (nhất là các
LKH đường tiêu hóa) Đây là vấn đề khó khăn trong
chẩn đoán trước mổ
Siêu âm bụng
Thực hiện trên tất cả các bệnh nhân, siêu âm
bụng phát hiện bất thường 19% trường hợp, thường
gặp thâm nhiễm cơ quan đơn thuần (7,7%), thâm
nhiễm cơ quan (lách, gan, ruột, thận ) kèm hạch ổ
bụng (7,1%%) Emmanouilides cũng ghi nhận siêu
âm có giá trị trong việc phát hiện các tổn thương
trong ổ bụng(14)
X quang phổi
Khảo sát X quang phổi trên tất cả các bệnh nhân
LKH NHNP, ghi nhận bất thường: 6,3% (9 trường
hợp) Kết quả này cho thấy X quang phổi cũng giúp
ích trong chẩn đoán giai đoạn, phù hợp với ghi nhận
của Armitage JO và cs(10)
Các khảo sát hình ảnh khác
- Siêu âm vùng tổn thương, nhũ ảnh, X quang
cản quang đường tiêu hóa, CT Scan, MRI được chỉ
định để khảo sát thêm đặc điểm tổn thương và độ lan
tràn
Lactate dehydrogenase (ldh) / máu
Có 139 BN (98%) thực hiện đo LDH máu Kết quả: 66 BN (47,5%) có LDH máu tăng
Theo Phạm Xuân Dũng và cs(4), trong LKH, LDH tăng chiếm 65,1%
LDH cũng là một yếu tố tiên lượng trong LKH nói chung(24)
Bêta-2 microglobulin (β2-m)
Thực hiện trên 99 bệnh nhân (69,7%) Kết quả:
30 bệnh nhân (30%) có β2-M tăng Casiato DA và
cs(14) ghi nhận β2- M có ý nghĩa tiên lượng
Giải phẫu bệnh
Phương pháp chẩn đoán
Tất cả đều được chẩn đoán bằng mô học (100%)
FNA (Fine Needle Aspiration) không có vai trò Hóa
mô miễn dịch: 7 ca (4,9%) (phân biệt carcinôm với
lymphôm)
- 125 ca (88%) xếp loại theo các phân nhóm của bảng Working Formulation Số còn lại không được xếp phân nhóm
Bảng 6: Phân bố các loại GPB của LKH NHNP
A Lymphôm tế bào (TB) nhỏ 7 5,6
B Dạng nang, ưu thế TB nhỏ có khía 1 0,8
C Dạng nang, hỗn hợp TB nhỏ có khía
D Dạng nang, ưu thế TB lớn 2 1,6
E Dạng lan tỏa, TB nhỏ có khía 9 7,2
F Dạng lan tỏa hỗn hợp TB lớn và nhỏ 11 8,8
G Dạng lan tỏa, TB lớn có khía và không
H Nguyên bào miễn dịch TB lớn 14 11,2
I Nguyên bào lymphô 9 7,2
J TB nhỏ không khía 4 3,2
Ghi nhận có mối liên quan giữa grad mô học với thời gian khởi bệnh (p = 0,016) Tuy nhiên, không ghi nhận mối liên quan giữa grad mô học với vị trí ngoài hạch (p = 0,525), giữa grad mô học với nồng độ LDH máu (p = 0,1)
Trang 6kềm bấm, cắt bướu) (80,9%) hoặc sinh thiết hạch vùng (16,1%) Một số trường hợp có khảo sát chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) (lymphôm vú, lymphôm tuyến nước bọt), như kết quả chỉ mang tính chất tham khảo, vì bệnh nhân được sinh thiết mở sau đó Theo y văn thì việc xác định chẩn đoán LKH NHNP nên thực hiện bằng sinh thiết hạch hoặc mô bướu(9,13,25,26)
GRAD THẤP GRAD TRUNG
Biểu đồ 3: Phân bố các grad mô học của LKH NHNP
Sự phân bố các dạng mô học này cũng giống số
liệu về phân bố LKH chung, cả hạch và ngoài hạch ở
BV Ung Bướu giai đoạn 1994-1998, 1999-2000(5,6) và
ở BV K Hà Nội giai đoạn 1982- 1993(8), là grad trung
bình chiếm đa số: 69 -83%, nhưng có sự khác biệt so
với số liệu của Hoa Kỳ (bảng Working Formulation)(23)
là grad thấp và grad trung bình chiếm tỷ lệ tương
đương (33 và 37%) Mà LKH nhóm grad trung bình
có nhiều tiềm năng trị khỏi với hóa trị thích hợp(14),
do đó cần thêm những công trình nghiên cứu về giải
phẫu bệnh để biết chính xác tỷ lệ các phân nhóm giải
phẫu bệnh qua đó có thể thiết lập chiến lược điều trị
LKH tại BV Ung Bướu
Xếp giai đoạn
-Giai đoạn IE: 45,1%, IIE: 54,9% Ký hiệu E trong
bảng phân loại của Ann Arbor là để chỉ tổn thương
ngoài hệ thống mô lymphô (extralymphatic tissue),
nhưng hiện nay các bác sĩ lâm sàng đều dùng “E” để
chỉ tổn thương ngoài hạch lymphô (extranodal)
-Triệu chứng B: chiếm tỷ lệ 39,4% Không liên quan giai đoạn bệnh (p= 0,15) và grad (p= 0,124) Theo Armitage JO và cs (10), Tsang TR và cs(27), trong LKH nói chung, triệu chứng B làm tiên lượng bệnh
xấu hơn
Xếp loại GPB các LKH theo WF có nhiều hạn chế,
nhất là đối với LKH NHNP, nhiều thực thể bệnh chưa
được nhận diện trong bảng xếp loại này(18) Hiện nay, đa
số các báo cáo đều sử dụng bảng REAL (Revised
thống phân loại REAL đã nhận ra những dạng
lymphôm có biểu hiện hầu như chỉ ở vị trí ngoài hạch
(lymphôm dạng MALT, lymphôm tế bào T/NK, )(10,18)
Tiên lượng
- Dựa vào tuổi, chỉ số hoạt động cơ thể, LDH máu, chúng tôi ghi nhận đa số bệnh nhân (82,1%) thuộc nhóm tiên lượng tốt, do đó nếu được điều trị đầy đủ thì có thể đạt kết quả khả quan
Điều trị
- Chỉ có 65,5% bệnh nhân điều trị đầy đủ Điều trị
đa mô thức thường được sử dụng, trong đó hóa trị giữ vai trò quan trọng Tất cả các bệnh nhân đều có chỉ định hoá trị
Chẩn đoán - xếp giai đoạn
Chẩn đoán
142 bệnh
Sơ đồ 1: Tình hình điều trị của các bệnh nhân trong nghiên cứu
nhân (BN)
125 có
hóa trị
(88%)
17 không
hóa trị
(12%)
32 hóa trị dở dang (22,5%)
- Hóa trị đầy đủ: 34
- Phẫu thuật + Hóa trị: 15
- Phẫu thuật + Hóa trị + Xa ïtrị: 4
- Hóa trị + Xa ïtrị: 40
- Phẫu thuật “tận gốc”, sau đó BN bỏ điều trị: 9
- Xạ trị chống chèn ép tủy, sau đó BN bỏ điều trị 1
- BN bỏ điều trị ngay từ đầu: 7
93 hóa trị đầy đủ (65,5%tổng số BN khảo sát, hay 74,4%
tổng số BN có hóa trị)
Bỏ điều trị: 32
49 BN bỏ điều trị (34,5%)
Trang 7Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Phẫu thuật
Phẫu thuật sinh thiết chiếm đa số: 114 BN
(80,3%) Có 28 BN (19,7%) được tiến hành phẫu
thuật mang tính chất điều trị (phẫu thuật “tận gốc”)
Theo nhiều tác giả, phẫu thuật có vai trò trong
LKH đường tiêu hóa, tinh hoàn, lách(9,11,26)
Bảng 7: Các phẫu thuật mang tính chất điều trị
Vị trí Chẩn đoán trước
Sarcôm dạ dày, K
dạ dày Cắt 2/3 dạ dày 4
K đại tràng Cắt đại tràng (± cắt đoạn ruột non) 6
Sarcôm ruột non Cắt đoạn ruột non 5
LKH
đường tiêu
hóa
Bướu đầu tụy Phẫu thuật Whipple 1
K buồng trứng,
sarcôm thân tử
cung
Cắt tử cung toàn bộ + 2 phần phụ + mạc nối lớn 3
LKH phụ
khoa
Bướu buồng trứng Cắt buồng trứng 2
Bướu não Mở sọ cắt bướu 2
LKH hệ
TKTƯ
Bướu tủy sống Cắt bản sống-cắt bướu-ghép xương 1
LKH phần
mềm K di căn cột sống
Cắt thân sống-ghép
Tổng cộng 28
Xạ trị
Có 45 BN (31,7% số bệnh nhân khảo sát) chỉ
định xạ trị (liều 36-44Gy, phân liều 2 Gy/lần, 5
lần/tuần) trong đó:
Phối hợp với hóa trị: 42 trường hợp
Chống chèn ép tủy sống: 3 trường hợp
Không có trường hợp nào xạ trị đơn thuần
Theo Armitage JO, Harris NL, đối với LKH grad
trung bình và cao, vai trò chính của xạ trị là phối hợp
với hóa trị(10) Đối với các LKH grad thấp, Marcus CK
và cs(21), Tsang TR, Gospodarowicz MK(27) ghi nhận xạ
trị đơn thuần có thể khỏi bệnh
Hóa trị
Chúng tôi phân tích đáp ứng hóa trị ở nhóm
bệnh nhân hóa trị đầy đủ (93 BN)
- Phác đồ hóa trị đầu tiên:
Đa số được chỉ định hóa trị phác đồ chứa
Anthracyclins (82 BN, 88,2%) (CHOP: 66,7%; CEOP: 21,5%) Theo Armitage JO, Harris NL, phác đồ chứa Anthracyclins là phác đồ chuẩn để diều trị các LKH grad trung bình và cao(10,25)
Những bệnh nhân do có bệnh kèm theo (như thiếu máu cơ tim, suy mạch vành, ) được chỉ định phác đồ không chứa Anthracyclins Trong loạt khảo sát này, COPP là phác đồ không chứa Anthracyclins
được sử dụng (11,8%)
- Số chu kỳ hóa trị:
Trung bình: 6,03 ± 3,42 Có 6 BN (6,3%) phải hóa trị từ 9-14 chu kỳ, do đáp ứng kém (NC, PD) với hóa trị phác đồ chuẩn (phác đồ chứa Anthracyclins) nên phải đổi phác đồ (IMVP16, ESHAP)
- Độc tính:
* giảm bạch cầu hạt: Đa số không ghi nhận độc
tính giảm bạch cầu hạt (52,7%) Giảm độ 4 (bạch cầu hạt <500/mm3) chiếm 7,6%, sau đó phục hồi
* nôn do hóa trị: độ 1 (9 BN, 9,7%) và độ 2 (5
BN, 5,4%), còn lại đa số (84,9%) không bị độc tính này
Nhìn chung, đa số bệnh nhân dung nạp được hóa trị
Bơm kênh tủy
Có 12 bệnh nhân được chỉ định bơm kênh tủy, gồm: LKH hệ thần kinh trung ương (TKTƯ) (3 trường hợp), LKH hốc mũi (5 trường hợp), LKH nhãn cầu (3 trường hợp), LKH phần mềm cột cạnh sống cổ (1 trường hợp) Phù hợp y văn, ghi nhận LKH hệ TKTƯ và lymphôm các vị trí lymphôm khác có nguy
cơ xâm nhập hệ TKTƯ cao đều cần bơm kênh tủy điều trị hoặc dự phòng(10,14,25)
Phương pháp:
- Dùng MTX đơn thuần (dự phòng): 4 trường hợp
- Dùng phối hợp 3 thuốc: MTX, Ara-C, Depo-Medrol: 8 trường hợp
Số lần bơm kênh tủy thường từ 6-12 lần, cách tuần Không ghi nhận độc tính trên hệ thần kinh trung ương ở các trường hợp bơm tủy này
Trang 8đáp ứng điều trị như sau (chia theo hai nhóm phác đồ
hóa trị chính, là phác đồ chứa Anthracyclins và phác
đồ không chứa Anthracyclins):
Bảng 8: Đáp ứng sau điều trị đa mô thức ở các bệnh
nhân điều trị đầy đủ (chia nhóm theo loại phác đồ
hóa trị)
Phác đồ có Anthracyclins
Phác đồ không Anthracyclins Đáp ứng
n % n %
CR 65 79,3 6 54,5
Có đáp ứng
PR 9 11,0 2 18,2
Không đáp
Sống còn toàn bộ 4 năm
- Sống còn toàn bộ 4 năm ở nhóm LKH NHNP:
72,9 ± 6,7% (biểu đồ 4) Sutclite SB, Gospodarowicz
MK ghi nhận sống còn toàn bộ 5 năm của LKH
NHNP là 78%(26)
- Qua phân tích đơn biến, các yếu tố có liên quan
đến tiên lượng sống còn là:
Tuổi (p = 0,047)
Triệu chứng B (p = 0,015)
Vị trí ngoài hạch (p = 0,004)
Nồng độ LDH máu trước khi điều trị (p =
0,003) (biểu đồ 5)
- Phân tích đa biến: LDH máu là yếu tố tiên
lượng độc lập, với p = 0,0153, và nguy cơ tương đối
15,2: LDH tăng có tiên lượng xấu
Biểu đồ 4: Sống còn toàn bộ của nhóm LKH NHNP
Biểu đồ 5: Sống còn toàn bộ theo nồng độ LDH máu
KẾT LUẬN
Qua khảo sát 142 bệnh nhân được chẩn đoán LKH NHNP điều trị tại BV Ung Bướu từ 01/01/1999 đến 31/12/2000, chúng tôi rút ra một số kết quả sau đây:
Một số đặc điểm dịch tễ
- LKH NHNP là thể bệnh không đồng nhất, chiếm 27,1% so với LKH nói chung, gặp ở nhiều vị
trí/cơ quan ngoài hạch, trong đó vòng Waldeyer (35,9%) và đường tiêu hóa (14,1%) là hai vị trí thường
gặp
- Tuổi mắc bệnh trung bình là 49,1 Nam thường bệnh hơn nữ (tỷ lệ 1,33/1)
Chẩn đoán
- Thời gian khởi bệnh thường dưới 6 tháng (80,3%)
- Các triệu chứng bệnh đa dạng, không đặc hiệu, biểu hiện tùy vị trí ngoài hạch
- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết mẫu mô (100%), trong đó sinh thiết bướu: 83,1%, sinh thiết hạch đơn thuần: 16,9% FNA hầu như không có vai trò xác định chẩn đoán
- Giải phẫu bệnh xếp theo WF chủ yếu là grad trung bình (70,4%) Chưa ghi nhận các thể GPB đặc thù của LKH NHNP
- Các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán và xếp giai đoạn bệnh (phát hiện các bất thường)
- Xếp giai đoạn theo Ann Arbor: giai đoạn IE (45,1%), giai đoạn IIE (54,9%)
Trang 9Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Điều trị
Điều trị bằng phối hợp đa mô thức, trong đó hóa
trị giữ vai trò quan trọng nhất
- Phẫu thuật mang ý nghĩa điều trị chiếm 19,7%
(LKH đường tiêu hóa, lymphôm lách, LKH gây biến
chứng gãy xương)
- Xạ trị chỉ định trong 31,7% trường hợp, đa số
nhằm phối hợp với hóa trị (88,9%)
- Hóa trị là phương thức điều trị chính (100%),
phác đồ có Anthracylins được dùng nhiều nhất
(88,2%), bệnh nhân dung nạp tốt
- LKH NHNP đáp ứng tốt với điều trị (CR: 79,3%;
PR: 11,0%), sống còn toàn bộ 4 năm là 72,9%, có
liên quan với: tuổi, triệu chứng B, vị trí ngoài hạch,
nồng độ LDH máu
Nhìn chung, LKH NHNP biểu hiện ở nhiều vị trí
cơ thể học, thường có yếu tố tiên lượng tốt, nhiều cơ
may trị khỏi Tuy nhiên, có thể cải thiện kết quả điều
trị nếu chẩn đoán chính xác các phân nhóm giải
phẫu bệnh ngoài hạch cũng như áp dụng các phương
pháp điều trị mới, thích hợp cho từng dạng giải phẫu
bệnh Vì vậy, cần phát triển các kỹ thuật chẩn đoán
giải phẫu bệnh và các kỹ thuật điều trị mới Các
nghiên cứu mở ra sau này có thể là đi sâu vào từng
thể, như tập trung vào các vị trí ngoài hạch hoặc từng
dạng giải phẫu bệnh riêng rất đặc trưng của
lymphôm ngoài hạch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trịnh Huệ Cơ, Nguyễn Văn Sơn, và cs (1995),
“Lymphôm ác: lymphôm Hodgkin, lymphôm không
Hodgkin (Tài liệu dịch)”, trong: Nguyễn Chấn Hùng
(Trưởng ban dịch thuật) CẨM NANG UNG BƯỚU
HỌC LÂM SÀNG, TẬP II, tr 679-694, NXB Y học,
TP HCM, 1995
2 Phạm Hùng Cường (2001), ”Lymphôm nguyên phát
đường tiêu hóa: chẩn đoán và điều trị”, Tạp chí Y học
TP HCM – Phụ bản của số 4 – Tập 5: 181-188
3 Nguyễn Quốc Dũng, Lê Văn Xuân (2001), “Nhân hai
trường hợp lymphôm vú nguyên phát, Tạp chí Y học
TP HCM – Phụ bản số 4 – Tập 5: 49-51
4 Phạm Xuân Dũng, Nguyễn Chấn Hùng và cs (2003),
“Lymphôm không Hodgkin người lớn: Dịch tễ, chẩn
đoán và điều trị”, Tạp chí Y học TP HCM, Tập 7-Phụ
bản số 4: 519-527
5 Phạm Xuân Dũng, Trần Thị Phương Thảo, Nguyễn
Chấn Hùng (1999), “Lymphôm không Hodgkin ở người
lớn: Lâm sàng, giải phẫu bệnh và điều trị”, Tạp chí Y
học TP HCM – Phụ bản số 4 – Tập 3: 426-435
6 Nguyễn Bá Đức, Quản Thị Mơ (1995), “U lymphô ác tính không Hodgkin ở Bệnh viện K: biểu hiện lâm
sàng và theo dõi 5 năm sau điều trị”, Tạp chí Y học
thực hành 11-1995, chuyên san Ung thư học: 85-90
7 Phạm Thị Việt Hương, Trần Văn Công, Phạm Duy Hiển (2002), “Nhân ba trường hợp u lymphô ác tính không Hodgkin ở dạ dày đã được điều trị tại cơ sở II
Bệnh viện K”, Tạp chí Y học thực hành 431 (Chuyên
đề Ung thư học) 431: 350-352
8 Suzanne MCB Thanh Thanh và cs (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh lý của lymphoma ngoài hạch tại khoa Huyết học Bệnh viện
Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP HCM – Phụ bản của số 4
– Tập 5: 356-360
9 Aisenberg A.C (1991), “Extranodal lymphoma: Presentation, natural history, and special treatment
consideration”, in: Aisenberg A.C MALIGNANT
LYMPHOMA: BIOLOGY, NATURAL HISTORY AND TREATMENT, pp 235-310 Lea & Febiger,
Philadelphia- London, USA, 1991
10 Armitage J.O., Mauch P.M., Harris N.L., Bierman P (2001), “Non- Hodgkin' s lymphomas”, in: DeVita V.T.,
Hellman S., Rosenberg S.A.(Eds) CANCER:
PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY, 6 th
edition, pp 2256-2316 Lippincott Williams & Wikins
Publisher, USA, 2001
11 Crump M., Gospodarowicz M and Shepherd F (1999),
“Lymphoma of the gastrointestinal tract”, Semin
Oncol 26 (3): 324-333
12 Doll D.C (1999), “Introduction: Extranodal
lymphomas”, Semin Oncol 26(3): 249-250
13 Doussis-Anagnostopoulou I., et al (2001), “Extranodal
lymphomas: A review”, Haema 4(4): 215-229
14 Emmanouilides C., Casiato D.A., Rosen P.J (2000),
“Hodgkin and non - Hodgkin Lymphoma”, in: Casiato
D.A., Lowitz B.B (Eds) MANUAL OF CLINICAL
ONCOLOGY, 4 th edition, pp 399-442 Lippincott
Williams & Wilkins, USA, 2000
15 Freeman C., Berg J.W., Cutler S.J (1972),
“Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas”,
Cancer 29: 252-260
16 Gurney K.A., Cartwright R.A (2002), “Increasing incidence and descriptive epidemiology of extranodal non-Hodgkin’s lymphoma in parts of England and
Wales”, The Hematol J 3: 95-104
17 Hahn J.S., Lee S., Chong S.Y., Min Y.H., Ko Y.W (1997), “Eight-year experience of malignant lymphoma
- survival and prognostic factors”, Yonsei Med J
38(5):270-84
18 Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H., et al (1994), “A Revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International
Lymphoma Study Group”, Blood 84: 1361-1392
19 Isaacson P.G., Norton A.J (1999), “General features of extranodal lymphomas”, in: Isaacson P.G., Norton A.J
(Eds) EXTRANODAL LYMPHOMAS, pp 1-4,
Churchill Livingstone, Edinburg, UK, 1999
20 Krol A.D.G., le Cessie S., Snijder S., et al (2003),
“Primary extranodal non-Hodgkin lymphoma (NHL):
Trang 1021 Marcus C.K., Buck B., Mauch M.P (1998), “Principles
of radiotherapy for lymphomas”, in: Canellos G.P,
Lister T.A., Sklar J.L.(Eds) THE LYMPHOMAS, pp
215-234 W.B Saunders Company, Pennsylvania,
USA, 1998
22 Mok T.S., Steinberg J., Chan A.T., Yeo W.M., Hui P.,
et al (1998), “Application of the International
Prognostic Index in a study of Chinese patients with
non-Hodgkin's lymphoma and a high incidence of
primary extranodal lymphoma”, Cancer 82: 2439-48
23 National Cancer Institute sponsored study of
classifications of non-Hodgkin's lymphomas (1982),
“Summary and description of a working formulation
for clinical usage”, The Non-Hodgkin's Lymphoma
Pathologic Classification Project Cancer 49: 2112-
2135
24 Shipp M.A., Harrington D., Anderson J., et al (The
International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic
Factors Project) (1993), “A predictive model for
Hodgkin’s lymphoma”, in: DeVita V.T., Hellmans S.,
Rosenberg S.A (Eds) CANCER: PRINCIPLES &
PRACTICE OF ONCOLOGY, 5th edition, pp
2165-2220 Lippincott-Raven Publishers, Philadenphia, USA, 1997
26 Sutcliffe S.B Gospodarowicz M.K (1998), “Primary extranodal lymphomas”, in:: Canellos G.P, Lister T.A.,
Sklar J.L.(Eds) THE LYMPHOMAS, pp 449-479
W.B Saunders Company, Pennsylvania, USA, 1998
27 Tsang T.R., Gospodarowicz M.K (2000), “Non-Hodgkin’s lymphomas”, in: Gunderson L.L., Tepper
J.E.(Eds) CLINICAL RADIATION ONCOLOGY, pp
1158-1188 Churchill Livingstone, Pennsylvania, USA, 2000.
