Bài giảng Phản ứng bất lợi của thuốc BG ADR son k64

T Ổ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý c ủa cơ thể” Không bao g ồm  Dùng quá liều overdose  Lạm dụng thuốc drug abuse  Thất bại điều trị t

3 Trình bày được 3 nhóm nguyên nhân gây ra ADR typ A

và B Lấy ví dụ minh họa

4 Trình bày được 2 nhóm yếu tố liên quan đến phát sinhADR và 4 biện pháp hạn chế ADR

5 Trình bày được 8 loại ADR cần báo cáo và cách báo cáoADR

Tài li ệu học tập

Sách giáo khoa Dược lâm sàng

Roger walker (2007) Clinical

pharmacy and therapeutics

4th edition

Tài li ệu tham khảo

Patrick M Malone (2012).Drug information: A guide forpharmacists 4th edition

ADR – M ỘT VẤN ĐỀ NGHIÊM TRỌNG

 Nguyên nhân đứng hàng thứ 4 – thứ 6 gây tử

vong trên các BN n ội trú

 6,7% là các ADR n ặng

JAMA 1998; 279: 1200 -1205 Nat Rev Drug Disc 2007; 904

D ỊCH TỄ HỌC CỦA ADR

T ốn phí 5-7 tỷ USD $/năm

Sau 1 ADR, b ệnh nhân phải nằm viện thêm trung

bình 8 tơi 12 ngày, tăng chi phí nằm viện từ 16 000

t ới 24 000 USD

Drug Information 4 th Edition

ADR có hay gặp không?

• Một nghiên cứu gần đây

tiến hành tại 1 BV ở Anh

• Ít nhất 1/7 (14.7%) số BN

nội trú có ADR

• Các thuốc hay gây ADR:

giảm đau opioid, lợi

PH ẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC LÀ GÌ ?

Nhi ều cách định nghĩa ADR

M ục tiêu khác nhau dựa trên th ực hành lâm sàng

T Ổ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý

c ủa cơ thể”

Không bao g ồm

 Dùng quá liều (overdose)

 Lạm dụng thuốc (drug abuse)

 Thất bại điều trị (therapeutic failures)

Chú tr ọng nhiều ở đáp ứng cá thể

WHO-Geneva-2002

3 Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều)

(American Society of Health-System Pharmacist ASHP guideline on ADR monitoring and reporting Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9)

HI ỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ

ADR là đáp ứng với một thuốc không lường

trước, không chủ định, không mong muốn hoặc vượt quá mức cần thiết mà gây ra:

6 C ần điều trị hỗ trợ

9 T ổn thương tạm thời/ lâu dài, gây tàn tật / tử vong.

(American Society of Health-System Pharmacist ASHP guideline on ADR monitoring and reporting Am J Health – Syst Pharm.1995; 52: 417-9)

ADVERSE DRUG EVENT- ADE

S ự cố/biến cố bất lợi của thuốc

ADE là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà nguyên nhân chưa được xác định

- Có thể do thuốc

- Có thể do tiến triển nặng thêm của

bệnh hoặc bệnh khác phát sinh

ADE nghiêm tr ọng:

- Gây tử vong, đe dọa tính mạng

- Gây tàn tật tạm thời/lâu dài hoặc gây dị tật bẩm sinh

- Cần kéo dài thời gian nằm viện

- Cần phải can thiệp để phòng tổn thương WHO-Geneva-2002

Bi ến cố bất lợi (AE) là bất kỳ biến cố không mong đợi nào

Đẩy mạnh hệ thống báo cáo

C ỤC QUẢN LÝ THỰC PHẨM

VÀ DƯỢC PHẨM - MỸ

Liên quan ADE, ADR

Medication error: sai sót liên quan t ới sử dụng thuốc

Medication misadventure: r ủi ro liên quan tới dùng thu ốc

Patrick M Malone (2005) Drug information: A guide for pharmacists 3 rd edition

Sai sót dẫn tới tử vong bệnh nhân

Tiêm Cloramphenicol cho tr ẻ

6 ngày tu ổi

H ội chứng Xám

PHÂN LO ẠI ADR

1 Phân lo ại theo tần suất gặp

2 Phân lo ại theo mức độ nặng

3 Phân lo ại theo type

4 Phân lo ại theo hệ thống DoTS:

Li ều (Dose)-Thời gian (T)- Mức độ nhạy cảm (S)

Phát

hi ện, đánh giá, x ử trí

và giám sát

ADR

PHÂN LO ẠI ADR THEO TẦN SUẤT

Buồn nôn,tiêu chảy, đau bụng

Tim nhanh, kích động,nổi ban

Phản ứng phản vệ, viêm ĐT

giả mạc

D ược thư QG VN-2009

PHÂN LO ẠI ADR THEO MỨC ĐỘ NẶNG

Nh ẹ: Không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện

không kéo dài

Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu

hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày

N ặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần

chăm sóc tích cực

T ử vong: Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của BN

TƯ VẤN VỀ ADR CỦA THUỐC GLUCOCORTICOID

BÔI NGOÀI DA TRÊN NGƯỜI LỚN

PHÂN LO ẠI ADR THEO TYPE

Theo Rawling và Thompson (1977)

Type A (Augmented)

- Có thể tiên lượng được dựa vào TD dược lý

- Thường phụ thuộc liều

- Là tác dụng dược lý quá mức hoặc biểu hiện của tác dụng dược

lý ở một vị trí khác

PHÂN LO ẠI ADR THEO TYPE

- Là tác dụng dược lý nhưng cường độ vượt qua mức cần thiết:

VD hạ đường huyết khi dùng thuốc ĐTĐ

- Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí cơ quan khác (không mong

muốn), do tính chất không chọn lọc

VD thuốc NSAID gây loét dạ dày TT

-Tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải tác dụng điều trị

VD: Tác dụng kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Thi ếu tính chọn lọc – nguyên nhân gây ADR type A

Color atlas of pharmacology, 2 nd , 2000

PHÂN LO ẠI ADR THEO TYPE

Theo Rawling và Thompson (1977)

Type B (Bizarre)

- Thường không tiên lượng được

- Không liên quan tới đặc tính dược lý đã biết của thuốc

- Thường liên quan tới yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu

hoặc các yếu tố gây quái thai

M Ở RỘNG PHÂN LOẠI THEO TYPE

Đặc điểm: ít phổ biến, phụ thuộc liều, xảy ra ở thời điểm cách

xa thời điểm dùng thuốc

Ví dụ: Tác dụng gây quái thai, gây ung thư của thuốc

Xử lý: Thường rất khó khăn

The Lancet-Vol 356- October 7, 2000

Type E – End of Use

Đặc điểm: ít phổ biến, xảy ra ngay sau ngừng thuốc

Ví dụ: Hội chứng cai nghiện các opiat

Xử lý: Dùng lại và giảm dần liều

Type F – Failure – th ất bại điều trị không mong đợi

Đặc điểm: Phổ biến, liên quan tới liều lượng, thường dotương tác thuốc

Ví dụ: Mất tác dụng thuốc tránh thai đường uống khi dùng

H ạn chế của cách phân loại ADR theo type

Chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý của thuốc, chưa quan tâm tới ảnh hưởng của cá thể lên xuất hiện ADR

H ệ thống phân loại DoTS

PHÂN LO ẠI ADR THEO DoTS

ADR

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

Liên quan v ề liều (Do)

PHÂN LO ẠI ADR THEO DoTS

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

Phản ứng xảy ra ở liều thấp hơn liều điều trị, liều điều

trị, liều cao hơn liều điều trị

Chia làm 6 loại nhỏ: Nhanh, liều đầu, sớm, trung bình,chậm

và muộn

Biến dị kiểu gen, tuổi, giới tính, thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại sinh, bệnh tật

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

BMJ-Vol 327- November 22, 2003

Ví d ụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Do : Có thể xảy ra ở liều điều trị

T : Xảy ra chậm, đồng thời với

việc BN tiếp tục dùng thuốc

S : Tuổi (cao tuổi), giới tính (nữ

gặp nhiều hơn)

Jeffrey K Aronson

NGUYÊN NHÂN GÂY ADR

3 nhóm nguyên nhân chính:

- Liên quan tới bào chế (gặp ở cả hai type A & B)

- Liên quan tới thay đổi dược động học của thuốc (gặp nhiều ở type A)

- Liên quan tới thay đổi dược lực học (gặp nhiều ở type B)

NHÓM NGUYÊN NHÂN V Ề BÀO CHẾ

Nguyên nhân bào ch ế gây

Nguyên nhân bào ch ế gây ADR type B

S ự phân hủy dược chất

Tác d ụng của tá dược trong thành phần dược

NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN T ỚI THAY ĐỔI

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC

Thay đổi nồng độ thuốc

Ch ủ yếu làm giảm

Ít có ý ngh ĩa trong gây ADR

gây tăng nguy cơ ngộ độc Lưu ý hiện tượng

đa hình và TgTT

Tỷ lệ các enzym CYP450 tham gia chuyển hóa thuốc

Thuốc chuyển hóa chủ yếu qua CYP2D6

Liên quan kiểu gen-kiểu hình

và hiện tượng đa hình CYP2D6

PM (5-10%)

URM (5-10%)

EM (65-80%)

IM (10-15%)

or or

2% người châu Á thuộc

Eap et al, Pharmacogenetics 2003;13:39-47

Venlafaxine và CYP2D6 ở người chuyển hóa bình thường (EM) và chuyển hóa kém (PM)

NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN T ỚI THAY ĐỔI

DƯỢC LỰC HỌC CỦA THUỐC

Gây ADR type A

- Liên quan tới thụ thể của thuốc: khác biệt về tính nhạy cảm và

số lượng thụ thể

- Cơ chế điều hòa sinh lý

Gây ADR type B

- Các bất thường về gen và các phản ứng miễn dịch tạo các đáp ứng bất thường

CÁC Y ẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT SINH ADR

Tr ẻ sơ sinh và người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao

Tu ổi bệnh nhân liên quan tới phát sinh ADR

Người cao tuổi:

Y ếu tố bệnh mắc kèm liên quan phát sinh ADR

Đặc biệt bệnh liên quan tới cơ quan thải trừ thuốc

(gan, thận), hệ miễn dịch (BN HIV)

Nghiªn c ứu ở Mỹ Nghiªn c ứu ở Anh

>21 45.0

- Điều trị nhiều thuốc

Các y ếu tố thuộc về thuốc

- Li ệu trình điều trị kéo dài

Đặc biệt là vấn đề tương tác thuốc

CÁC BI ỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

+ Kê đơn các thuốc thật cần thiết

+ Cân nh ắc ngừng các thuốc không thực sự cần thi ết, đánh giá tương tác bất lợi nếu có

+ Ki ểm tra và hỏi về các thuốc bệnh nhân đang tự dùng

Bài h ọc từ paracetamol

Bài h ọc từ paracetamol

T ổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

CÁC BI ỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

nhân

- Ch ỉ kê đơn khi đã biết đầy đủ thông tin

- Lưu ý tương tác thuốc

CÁC BI ỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

Qu ản lý hồ sơ bệnh nhân tốt ! Lưu ý đối tượng có cơ địa dị ứng

Các lo ại thức ăn bị dị ứng

Các lo ại thuốc bị dị ứng

CÁC BI ỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

Đặc biệt lưu ý các thuốc có nguy cơ gặp ADR cao

Ví dụ tác dụng gây loét dạ dày, tá tràng

của các thuốc NSAID

ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Là công vi ệc không đơn giản !

Định nghĩa Thu ật toán

B ộ câu hỏi

Trên 30 phương pháp đánh giá được

ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Tác dụng DL đã biết của thuốc có thể

gây ra biến cố không ?

Có 4 v ấn đề cần quan tâm

Mối liên quan về thời gian giữa thời điểm bắt đầu dùng thuốc

và thời điểm xuất hiện biến cố

Biến cố có hết hoặc có cải thiện khi ngừng loại thuốc có

nghi ngờ không ?

Biến cố có xuất hiện trở lại khi dùng lại loại thuốc

có nghi ngờ không ?

Thực tế lâm sàng không phải lúc nào cũng giải

quyết được 4 vấn đề này

Kh ả năng một biến cố bất lợi là một ADR được chia thành các mức (thang WHO)

Trên 30 phương pháp đánh giá được

Ch¾c ch¾n Cã kh ả

n ăng thÓ Cã Kh«ng ch¾c

2 Cã liªn quan vÒ thêi

2 Phản ứng có hại có xảy ra sau khi sử dụng

thuốc bị nghi ngờ đó không?

+2 -1 0

3 Phản ứng có hại có giảm khi đã ngưng dùng

thuốc đó, hoặc khi dùng một thuốc đối kháng

đặc hiệu không?

+1 0 0

4 Phản ứng có hại có xuất hiện trở lại khi sử

dụng lại thuốc đó không?

+2 -1 0

5 Có các nguyên nhân nào khác ngoài thuốc

đó có thể gây ra phản ứng có hại đó không?

-1 +2 0

Bảng thăm dũ Naranjo

6 Khi sử dụng giả dược, phản ứng có hại có

xuất hiện trở lại không?

10 Biến cố có hại có được xác nhận lại bằng

bất kỳ bằng chứng nào khách quan không?

+1 0 0

1 Ch ắc chắn ADR (Certain): tổng điểm >= 9

2 Có kh ả năng là ADR (Probably): tổng điểm 5 – 8

3 Có th ể là ADR (Possible): tổng điểm 1 - 4

4 Nghi ng ờ là ADR (Unlikely): tổng điểm <= 0

Xác định mối quan hệ nhân quả bằng

b ảng thăm dò Naranjo

X Ử TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR

Phân lo ại ADR

X ử trí ADR Không có m ột quy trình chung !

X Ử TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR

- Cân nhắc ngừng ngay thuốc và điều trị đặc hiệu

VD shock phản vệ

- Đánh giá LỢI ÍCH – NGUY CƠ: đặc biệt trong trường hợp có 1 hay nhiều thuốc là thiết yếu đối với bệnh nhân

The LANCET, Vol 356, October 7, 2000

Một bệnh nhân lao mới mắc, có ít triệu chứng, xét nghiệm

đờm cho 3 lần dương tính được điều trị bằng phác đồ:

Isoniasid + Rifampicin + Pyrazinamid

Sau 7 ngày xuất hiện các triệu chứng đau bụng, mệt

mỏi, chán ăn, buồn nôn, xét nghiệm thấy men gan tăng cao

X Ử TRÍ VIÊM GAN DO THUỐC CHỐNG LAO

Ngừng tất cả các thuốc hiện tại

Nếu không tiến triển, dấu hiệu bệnh gan nặng: Sử

dụng phác đồ “ít gây độc tính trên gan” gồm:

streptomycin, ethambuton, FQ

Treatment TB guideline, 4 th edition, WHO 2010

Chờ biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan vềbình thường

Nếu tiến triển: Sử dụng lại t ừng thuốc một theo thứ

tự: Rifampicin  Isoniasid  Pyrazinamid

(khoảng cách 3-7 ngày)

Định kỳ kiểm tra CN gan và theo dõi triệu chứng,nếutái phát viêm gan thì b ỏ thuốc thêm vào gần nhất

X Ử TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR

The LANCET, Vol 356, October 7, 2000

Điều trị giảm nhẹ các triệu chứng của phản

ứng bất lợi trong khi tiếp tục dùng thuốc

Ví d ụ các tác dụng bất lợi trong điều trị

BÁO CÁO PH ẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

BÁO CÁO PH ẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

Thu ốc lưu hành

Thông tin ADR hiếm gặp, nghiêm trọng, độc

tính trường diễn, thông tin về sử dụng thuốc

cho đối tượng đặc biệt không đầy đủ

Th ảm họa Thalidomid (những năm 60)

VAI TRÒ C ỦA CÁC BÁO CÁO ADR

nguy cơ của ADR

VAI TRÒ C ỦA CÁC BÁO CÁO ADR

2 Thay đổi thông tin trên nhãn của sản phẩm

Nh ững ADR (hoặc nghi ngờ ADR)

c ần báo cáo

- Thu ốc mới (<5 năm): Mọi ADE đáng ngờ, kể cả loại nhẹ

chưa được ghi nhận

- Các ADR đặc biệt: Lạm dụng thuốc, dùng thuốc cho PNCT và cho con bú, ADR liên quan đến ngừng thu ốc.

- ADE do dùng quá li ều hay do sai sót trong điều trị.

Nh ững ADR (hoặc nghi ngờ ADR)

c ần báo cáo

Cách báo cáo v ề phản ứng bất lợi của thuốc

Mẫu báo cáo do trung tâm ADR quốc gia phát hành

Báo cáo

ADR

Trung tâm

Gi ới thiệu mẫu báo cáo ADR

(Ngu ồn: www.canhgiacduoc.org.vn)

TÌNH HÌNH BÁO CÁO

PH ẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

DIỄN BIẾN CỦA ADR

BIỂU HIỆN ADR THƯỜNG GẶP

76

18.6 7

và ngo ại biên

RL đường tiêu hoá

47,3%

ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO ADR

dưỡng Dược sĩ Bác s ĩ

trên đường tiêu

HỌ DƯỢC LÝ ĐƯỢC BÁO CÁO NHIỀU NHẤT

79

J01D Kháng khuẩn beta lactam khác 2521 16,4J04A Thuốc điều trị lao 1583 10,3J01G Kháng sinh nhóm aminoglycosid 1077 7,0A07A Thuốc chống nhiễm khuẩn ruột 1007 6,5J01C Kháng khuẩn nhóm beta lactam, các penicillin 757 4,9S01A Thuốc chống nhiễm khuẩn dùng cho mắt 689 4,5N02B Thuốc giảm đau và hạ sôt khác 630 4,1S03A Các thuốc chống nhiễm khuẩn khác cho tai và mắt 384 2,5M01A NSAIDs và điều trị thấp khớp 379 2,5M02A Thuốc bôi ngoài da chống đau khớp và cơ 307 2,0

Tổng 15380 100

THUỐC ĐƯỢC BÁO CÁO NHIỀU NHẤT