TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: TIẾP CẬN DƯỢC LÝ LÂM SÀNG

 Trong nhiều trường hợp hiệu quả dùng liều lặp lại không vượt trộihơn dùng đơn liều kháng sinh  Sử dụng kéo dài kháng sinh làm gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc  Khuyến cáo dừng

Trang 1

TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN UNG

THƯ: TIẾP CẬN DƯỢC LÝ LÂM SÀNG

Nguyễn Hoàng Anh

- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR

- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

- Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai

Sinh hoạt khoa học tại bệnh viện Ung bướu Thanh Hóa, 29/08/2019

Trang 2

Rolston KV Infect Dis Ther 2017; 6: 69-83

NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ

Vị trí nhiễm khuẩn Đặc điểm

Nhiễm khuẩn huyết Thường liên quan đến catheter và giảm BCTT Vai trò tăng dần của VK

Gram âm đa kháng

Vú Liên quan đến phẫu thuật (bao gồm cả tạo hình và ghép) Dịch tễ thay

đổi, thường gặp MRSA và VK Gram âm Xương, khớp Liên quan đến phẫu thuật và thiết bị cấy ghép Có thể phải gỡ bỏ thiết bị TKTƯ Viêm não thất, viêm màng não, NK shunt, NK sau phẫu thuật

Da, cấu trúc dưới da Thường liên quan đến phẫu thuật, chẩn đoán xâm lấn Mạn tính hoặc dai

dẳng ở các vùng có xạ trị Thường đa khuẩn

Hô hấp Viêm phổi hít ở BN ở BN mất phản xạ nôn, viêm phổi sau tắc nghẽn

(viêm mủ màng phổi, hình thành lỗ rò) Gan-mật, tụy NK đường mật (±NK huyết), áp xe tại chỗ, hoạt hóa nhiễm virus (HBV,

HCV, CMV) Tiêu hóa trên Rò miệng nối dạ dày-thực quản, NK liên quan đến đặt ống PEG, thủng

dạ dày kèm theo áp xe hoặc viêm phúc mạc Tiêu hóa dưới, chậu

hông

Thủng đại tràng kèm theo viêm phúc mạc hoặc hình thành áp xe, viêm

ruột do giảm BCTT, viêm đại tràng do Clostridium difficile hoặc CMV, NK

vùng quanh trực tràng-hậu môn Sinh dục-tiết niệu và

tuyến tiền liệt

NK tiết niệu phức tạp, tắc nghẽn bệnh lý, viên tuyến tiền liệt, áp xe trong

ổ bụng hoặc vùng hông-chậu

Trang 3

Ariza-Heredia EJ, Chemaly RF Clin Lymphoma, Myeloma & Leukemia 2014; 14 (S3): S104-S110

Các yếu tố tạo thuận lợi cho phát triển nhiễm trùng

ở bệnh nhân ung thư

Trang 4

Pea F, Viale P Clin Infect Dis 2006; 42: 1764-1771.

"HIT HARD & HIT FAST"

Trang 5

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ

Trang 6

DỊCH TỄ HỌC NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ

Tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật ung thư vú: giám sát 5 năm (2001-2005)

trên 2338 bệnh nhân tại 1 bệnh viện Đại học ở Mexico

Villa-Compte D et al Am J Infect Control 2009; 37: 674-679

Trang 7

BỆNH NHÂN UNG THƯ CÓ NHIỀU YẾU TỐ TĂNG

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

Guideline for prevention of surgical site infection Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20: 250-278.

Trang 8

UNG THƯ ĐỒNG THỜI LÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TĂNG

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

Crombe T et al Int J Colorectal Dis 2016; 31: 885-894

Khối u ác tính là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ NKVM: nghiên cứu

bệnh chứng trên 1104 bệnh nhân được phẫu thuật đại trực tràng (2003-2013)

Trang 9

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TĂNG NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN

VẾT MỔ: VÍ DỤ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

Xue DQ et al EJSO: the Journal of Cancer Surgery 2012; 38: 375-381

Các yếu tố ảnh hưởng tăng nguy cơNKVM sau phẫu thuật ung thư vú: phântích gộp từ 681 ca NKVM và 2064 ca chứng trong 8 nghiên cứu lâm sàng

Trang 10

PHÂN TẦNG BỆNH NHÂN UNG THƯ CÓ TĂNG NGUY CƠ

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: THANG ĐIỂM RSSIC

Anaya DA et al Ann Surg 2012; 255: 134-139.

Trang 11

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TĂNG LÊN TRONG

ĐIỀU KIỆN THỰC HÀNH TẠI VIỆT NAM

 Nghiên cứu cắt ngang tại 7 bệnh viện (2008-2010)

 241/4413 ca NKVM (5,5%)

 11/26 loại phẫu thuật có nguy cơ cao hơn CDC-NHSN: nạo vét hạch

RR = 20,0; ruột thừa RR = 2,54; túi mật RR=7,76; đại tràng RR = 4,56; vết thương hở RR = 4,70; dạ dày RR = 4,26; thận RR = 10,2; tuyến tiền liệt RR = 5,71; tuyến giáp và cận giáp RR = 9,27; cắt tửcung qua ngả âm đạo RR = 12,3

Trang 12

CÓ NHIỀU ĐIỂM THÁCH THỨC VỚI SỬ DỤNG KHÁNG SINH

 Kết quả phân lập vi khuẩn: vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế: 64,9% (BV

Bạch mai và một số BV tỉnh phía Bắc Đoàn Mai Phương, Nguyễn Việt

Hùng Tạp chí Y học lâm sàng 2011, 7, 64-69)

 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh ở mức độ báo động: bệnh viện Chợ rẫy 90% tụ

cầu là MRSA, 91% P aeruginosa kháng ceftazidim, 38% E coli kháng

cefotaxim (Le AT et al Infect Control Hosp Epidemiol 2006, 27: 855-862)

Thay đổi chỉ định, lựa chọn kháng sinh dự phòng?

Trang 13

VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

Houang ET et al J Hosp Infect 1991, 19: 181-189

Kháng sinh dự phòng làm giảm đến mức thấp nhất lượng vi khuẩn

(thường trú hoặc thoáng qua) trên bề mặt da xuống dưới mức

có thể gây nhiễm trùng và kiểm soát được bởi hệ miễn dịch

Trang 14

 Phân tích gộp 11 nghiên cứu (2867 BN)

 KSDP giảm nguy cơ NKVM sau phẫu thuật ung thư vú không kèm

theo tái tạo: RR = 0,67 (95% CI: 0,53-0,85)

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ:

HIỆU QUẢ LÂM SÀNG

Trang 15

 KSDP giảm nguy cơ NKVM sau phẫu thuật ĐTT: RR = 0,34 (CI95%:

Trang 16

 KSDP giảm nguy cơ NKVM sau phẫu thuật cắt tử cung qua ngả âm đạo:

RR = 0,28 (CI95%: 0,19-0,40) Giảm nguy cơ NK tiết niệu, NK vùng

chậu-hông, giảm tỷ lệ sốt sau PT

 KSDP giảm nguy cơ NKVM sau phẫu thuật cắt tử cung qua ngả bụng:

RR = 0,16 (CI95%: 0,06-0,38) Giảm nguy cơ NK ổ bụng, NK tiết niệu, giảm tỷ lệ sốt sau PT

Trang 17

SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

1 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng

Thời điểm sử dụng kháng sinh dự

phòng và tỷ lệ nhiễm trùng

A: 2847 bệnh nhân mổ phiên (Classen

DC NEJM 1992, 326: 282-186)

B: 3656 bệnh nhân phẫu thuật tim,

khớp và phụ khoa (Stenberg JP Arch

Surg 2009)

Trang 18

Mục tiêu: nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua MIC của vi khuẩn tại thời điểm rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT

Trang 19

Trang 20

Trang 21

Guideline for prevention of surgical site infection Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20: 250-278.

2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng có phổ tác dụng bao trùm VK gây

NKVM

Trang 22

CĂN NGUYÊN VI SINH NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: GIÁM SÁT BỞI

NHSN/CDC, HOA KỲ (2011-2014)

Weiner LM et al Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 1-14

Trang 23

CĂN NGUYÊN VI SINH NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở BỆNH NHÂN

UNG THƯ

VK gây NKVM sau phẫu thuật ung thư vú: giám sát 5 năm (2001-2005)

trên 2338 bệnh nhân tại 1 bệnh viện Đại học ở Mexico

Villa-Compte D et al Am J Infect Control 2009; 37: 674-679

Trang 24

2 Lựa chọn KSDP có phổ tác dụng bao trùm VK gây NKVM

Khuyến cáo kháng sinh dự phòng theo từng loại phẫu thuật

National Surgical Infection Prevention Project

Bratzler DW et al Am J Surg 2005; 189: 395-404

Trang 25

2 Lựa chọn KSDP có phổ tác dụng bao trùm VK gây NKVM

Trang 26

KSDP TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ: LỰA CHỌN

Trang 28

Trang 29

2 Lựa chọn KSDP: cephalosporin thế hệ 3?

Liu W et al Clin Neurol Neurosurg 2014; 116: 13-19.

Phân tích gộp kết quả 5 TNLS ngẫu nhiên, đối chứng (2209 bệnh nhân) Không có sự vượt trội hơn về nguy cơ SSI ở nhóm dự phòng bằng C3G so

với các phác đồ KSDP quy ước

Trang 30

2 Lựa chọn KSDP: vancomycin?

Trang 31

 14 TNLS với 8952 bệnh nhân

 Glycopeptid vs beta-lactam: giảm nguy cơ NKVM do tụ cầu kháng thuốc:

48% (RR = 0,52, CI95%: 0,29-0,93, p=0,03), nguy cơ SSI do Enterococcus

64% (RR = 0,36, CI95% 0,16-0,80, p=0,01) nhưng làm tăng nguy cơ NK

hô hấp 54% ( p=1,54, CI95%: 1,19-2,01, p < 0,01)

 Beta-lactam vượt trội hơn trong NKVM ngực bề mặt hoặc sâu, NKVM do tụcầu nhạy cảm

Trang 32

Gói dự phòng:

 Tầm soát mang mầm MRSA/MSSA qua phết mũi

 Mupirocin xịt mũi 2 lần/ngày x 5 ngày + tắm hàng ngày x 5 ngày bằng xà

phòng chứa chlorhexidin gluconat (CHG) trước PT

 Mang mầm MRSA: dự phòng vanco+cefuroxim/cefazolin, BN khác dự phòngcefuroxim/cefazolin

 BN không mang mầm tụ cầu được tắm CHG tối hôm trước và sáng hôm PT

 BN không có kết quả tầm soát được xử trí như MRSA (+)

Trang 33

Tỷ lệ mang MRSA điều tra dịch tễ tại miền Bắc Việt nam: 7,9% (80/1066)

Tuổi trẻ, kinh tế khá giả là yếu tố nguy cơ (Nguyen KV Trans R Soc Trop

Med Hyg 2014; 108: 783-790)

Trang 34

3 Liều kháng sinh dự phòng

Trang 35

3 Liều kháng sinh dự phòng

Douglas A et al Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 5238-5242.

Nồng độ cefazolin trong huyết thanh và trong dịch gian bào mô cơ sau

liều 2g IV 30 phút trước rạch da trong PT ổ bụng

Trang 36

4 Thời gian dùng kháng sinh dự phòng

 Kháng sinh sử dụng sau khi khâu không cần thiết

 Trong nhiều trường hợp hiệu quả dùng liều lặp lại không vượt trộihơn dùng đơn liều kháng sinh

 Sử dụng kéo dài kháng sinh làm gia tăng các chủng vi khuẩn

kháng thuốc

 Khuyến cáo dừng kháng sinh dự phòng trong vòng 24 h sau kếtthúc phẫu thuật với các phẫu thuật sạch, sạch/nhiễm, trên BN

không có dấu hiệu NK trước phẫu thuật

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Trang 37

Tương tác giữa microbiome và pathobiome trong phẫu thuật

Trang 38

Tương tác vật chủ - microbiome trong phẫu thuật: ảnh hưởng bất lợi của tổnthương do phẫu thuật, nhịn ăn, kháng sinh, opioid đến stress và khả năng

phục hồi đáp ứng miễn dịch của vi hệ đường ruột

Alverdy JC et al Br J Surg 2017; 104: e14-23.

Trang 39

Trang 40

 4 TNLS ngẫu nhiên, có đối chứng, 1095 bệnh nhân PT cắt dạ dày

 Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng chung, tỷ lệ NKVM, NK

mô/khoang, tỷ lệ rò và tử vong giữa nhóm dùng KSDP kéo dài so vớinhóm dùng KSDP trong mổ

 Ngoại trừ nguy cơ NK xa thấp hơn ở nhóm KSDP kéo dài (RR = 0,54, CI95%: 0,34-0,86, p=0,01)

Trang 41

Vila PM et al Otolaryngology- Head and Neck Surgery 2017: 1-9

Sử dụng kháng sinh dài ngày (5 ngày) không có sự khác biệt so với

ngắn ngày (1 ngày) trong dự phòng NKVM ở bệnh nhân ung thư đầu-cổ

có phẫu thuật sạch-nhiễm

Trang 42

4 Thời gian dùng KSDP: sinh thiết tuyến tiền liệt

 22 TNLS ngẫu nhiên, có đối chứng, 3846 bệnh nhân

 Không có sự khác biệt về tỷ lệ NK huyết, sốt, NKTN, thời gian nằm việngiữa nhóm dùng KSDP kéo dài so với nhóm dùng KSDP ngắn hạn và dựphòng bằng 1 liều kháng sinh

 Ngoại trừ nguy cơ VK niệu cao hơn ở nhóm KSDP ngắn hạn (RR = 2,09, CI95%: 1,17-3,73, p=0,01) và nhóm dự phòng 1 liều kháng sinh (RR = 1,98, CI95%: 1,18-3,33, p=0,01)

Trang 43

4 Thời gian dùng KSDP: sinh thiết tuyến tiền liệt

Trang 44

Sử dụng kháng sinh dài hơn khuyến cáo (> 24 h) là yếu tố nguy cơ độc lập

tăng NK do Clostridium difficile: nghiên cứu bệnh (68) - chứng (220)

Balch AB et al Plos One.

Trang 45

4 Thời gian dùng kháng sinh dự phòng: từ hướng dẫn điều trị

Trang 46

4 Thời gian dùng kháng sinh dự phòng: có nên tiếp tục đến khi rút dẫn lưu

Trang 47

5 Tầm soát dị ứng với kháng sinh beta-lactam

 Kháng sinh beta-lactam là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong

dự phòng

 Cần thiết phải tầm soát dị ứng qua hỏi tiền sử dị ứng và dị ứng thuốc

 Cân nhắc dị ứng chéo giữa cephalosporin và penicillin

6 Lựa chọn trong trường hợp dị ứng với kháng sinh beta-lactam

 Dự phòng nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương (phẫu thuật có thaythế khớp, tim-lồng ngực, mạch, thần kinh): vancomycin hoặc clindamycin

 Cân nhắc tỷ lệ kháng của Clostridium difficile và S epidermidis khi chọn

vancomycin và clindamycin

 2 kháng sinh trên không được khuyến cáo sử dụng thường qui trongkháng sinh dự phòng

Trang 48

7 Giới hạn việc phối hợp kháng sinh trong dự phòng

 Trong đa số phẫu thuật, sử dụng 1 kháng sinh đủ để dự phòng

Trang 49

8 Lặp lại liều kháng sinh dự phòng

Mục tiêu: nồng độ kháng sinh tại tổ chức vượt qua MIC của vi khuẩn tại thời điểm rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật Cần lặp lại liều kháng sinh nếu thời gian cuộc mổ kéo dài để tránh nồng độ kháng sinh giảm xuống dưới MIC

Trang 50

 Liều dùng phù hợp với cân nặng (chú ý bệnh nhân thừa cân)

 Lặp lại liều trong mổ nếu thời gian mổ vượt quá 2 x t1/2 của kháng sinhhoặc khi lượng máu mất > 1,5L (25 ml/kg với trẻ em)

8 Lặp lại liều kháng sinh dự phòng

Trang 51

Áp dụng trong phẫu thuật ung thư

Trang 52

Stevens DL et al Practice guidelines for the diagnosis and management of SSTIs: 2014 update by the IDSA

Kháng sinh khuyến cáo cho

điều trị NK tại vết mổ

Trang 53

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN

GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

Trang 54

TỶ LỆ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG TRÊN

BỆNH NHÂN UNG THƯ

Trang 55

BỆNH NGUYÊN CỦA NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN

Tổn thương hàng rào niêm mạc do hóa trị liệu, thay đổi vi hệ do kháng sinh dự phòng (quinolon), giảm hàng rào bảo vệ ở dạ dày do dùng các thuốc ức chế bài tiết acid, phát triển khuẩn lạc trên nền niêm mạc tổn thương gây nhiễm khuẩn tại chỗ, xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng toàn thân, với S epidermidis xâm nhập qua đường tiêu hóa có

thể là nguồn gốc cư trú và phát triển vi khuẩn trong lòng mạch liên quan đến catheter

Trang 56

BỆNH NGUYÊN CỦA NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN

Vai trò của vi hệ thường trú và tổn thương niêm mạc

Noskin GA Management of infectious complications in cancer patients Boston: Kluwer Academic; 1998.

Trang 57

SINH LÝ BỆNH CỦA NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN

Trang 58

CÁC VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN

Nesher L, Rolston K Infection 2014; 42: 5-13

15-20% bệnh nhân có nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí (ví dụ nhiễm khuẩnhuyết + viêm phổi) không nhất thiết do cùng 1 loại vi khuẩn gây ra

Trang 59

CĂN NGUYÊN VI KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN

GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH: XƯA…

De Pauw BE et al Ann Intern Med 1994; 120: 834-844

Căn nguyên vi khuẩn ghi nhận trên 968 bệnh nhân ung thư có sốt giảm BCTT

Trang 60

CĂN NGUYÊN VI KHUẨN THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN

GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH: NAY……

Trang 61

CĂN NGUYÊN THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN GIẢM BẠCH

CẦU TRUNG TÍNH: VAI TRÒ CỦA VK GRAM ÂM

Nesher L, Rolston K Infection 2014; 42: 5-13

Trang 62

Nhiễm khuẩn liên quan đến truyền dịch ở bệnh nhân ung thư

Trang 64

DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ

Trang 65

 KSDP giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyen nhân: RR = 0,66 (95% CI: 0,55-0,79), giảm nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn: RR = 0,61 (0,48-0,77) NNT = 34 để dự phòng 1 biến cố tử vong do mọi nguyên nhân

 KSDP làm giảm tần suất xuất hiện sốt: RR = 0,80 (0,74-0,87), giảm

nhiễm khuẩn có bằng chứng lâm sàng RR = 0,65 (0,56-0,76), giảm

nhiễm khuẩn có bằng chứng vi sinh RR = 0,51 (0,42-0,62)

 Hầu hết các nghiên cứu giảm tử vong đều sử dụng quinolon

 Dự phòng có thể cân nhắc với cả u rắn hoặc u lympho

DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN: BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG

Định dạng
Số trang	136
Dung lượng	14,26 MB