MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN DO CĂN NGUYÊN TIM MẠCH PGs.TS NGUYỄN ĐẠT ANH KHOA

 Biến cố này nếu được điều trị thành công hồi phục lại tuần hoàn American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards ACC/AHA/HRS , Buxton AE,

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN

DO CĂN NGUYÊN TIM MẠCH

PGs.TS NGUYỄN ĐẠT ANH KHOA CẤP CỨU A9- BỆNH VIỆN BẠCH MAI

 Biến cố này nếu được điều trị thành công (hồi phục lại tuần hoàn

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS ), Buxton AE, Ca lkins H, et al ACC/AHA/HRS 2006 key data elements and definitions for electrophysiological studies and procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (ACC/AHA/HRS Writing Committee to Develop Data Standards on Electrophysiology) Circulation 2006

Dịch tễ học

có liên quan với bệnh mạch vành

Tần suất mắc trên toàn cầu của OHCA ~ 82.9/100 000 dân thuộc mọi nhóm tuổi, và 213.1/100 000 dân ở nhóm tuổi người lớn

1 Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998 Circulation 2001

2 Kong MH, et al Systematic review of the incidence of sudden cardiac death in the United States J Am Coll Cardiol 2011

3 Rea TD, et al Incidence of out-of-hospital cardiac arrest Am J Cardiol 2004

4 Circ J 2013;77(10):2419-31 Epub 2013 Sep 20

Bệnh căn

đó chưa được chẩn đoán), nhất là CHD (>70%)

 SCD xẩy ra ở một BN có tim “ hoàn toàn bình thường” không

thường xuyên gặp và chỉ giải thích ~ 10 -15% SCD

 Yếu tố “acute triggers”

 Commotio cordis (agitation of the heart):

Ngừng tim thứ phát sau một tác động lên thành ngực “relatively innocent”, thường do VF

BN không có bệnh lý tim mạch nền, không có tổn thương cấu trúc thành ngực, khoang ngực, tim

VF is precipitated by direct trauma over precordium

Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, et al Increasing survival rate from commotio cordis Heart Rhythm 2013

Bệnh căn

Các ng/n chính gây đột tử

Ischemic heart diseaase (65-70%) No structural heart disease (5-10%)

Coronary artery disease with MI or angina

Coronary artery embolism

Nonatherogenic coronary artery disease (arteritis,

dissection, congenital coronary artery anomalies)

Coronary artery spasm

Primary electrical disease (idiopathic ventricular fibrillation) Brugada syndrome (right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 to V3)

Long QT syndrome Preexcitation syndrome Complete heart block Familial sudden cardiac death Chest wall trauma (commotio cordis)

Nonischemic heart disease (10%) Noncardiac disease (15-25%)

Hypertrophic cardiomyopathy

Dilated cardiomyopathy

Valvular heart disease

Congenital heart disease

Arrhythmogenic right ventricular dysplasia

Myocarditis

Acute pericardial tamponade

Acute myocardial rupture

Aortic dissection

Pulmonary embolism Intracranial hemorrhage Drowning

Pickwickian syndrome Drug-induced

Central airway obstruction Sudden infant death syndrome

Sinh lý bệnh

Bệnh tim do TMCB (bệnh căn thường gặp nhất)  gây xuất hiện

 Thường không thể xác định chính xác cơ chế gây đột trụy huyết động do

hoạt động điện học của tim không được theo dõi ở thời điểm bị đột trụy

 BN thường bị bất tỉnh trong vòng vài sec tới vài phút sau loạn nhịp

do hậu quả của  dòng máu não

 Nếu có, tr/c không đặc hiệu (đau ngực, trống ngực, thở đoản, mệt )

 Đối tượng sống sót sau SCA thường có tổn thương não do TMCB-giảm oxy mô ở một mức thay đổi

Cơ chế gây đột tử tim mạch*

* Zipes DP, Wellens HJJ Sudden cardiac death Circulation 1998; 98: 2334-2351

EMD Asystole

VT

VF

Neuro/endocrine Drugs

Electrolytes, pH, PC02 Ischemia/Reperfusion Hemodynamic Stretch Arising/Stress/Sleep

Reentry Automaticity Triggered activity Block/cell-to-cell uncoupling

Coronary artery disease Cardiomyopathy Right ventricular dysplasia Valvular

Congenital Primary electrophysiology Neurohumoral

Developmental Inflammatory, infiltrative neoplastic, degenerative, toxic

Mô hình 3 pha trong HSTP

Có 3 pha tách biệt xẩy ra trong ngừng tim1:

 Electrical phase: Từ lúc ngừng tim tới

Weisfeldt ML, Becker LB Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model JAMA 2002

Time After the Onset of Attack Survival Chances

With every minute Chances are reduced by 7-10%

Within 4-6 minutes Brain damage and permanent death start to occur

After 10 minutes Few attempts at resuscitation succeed

Kết cục sau SCA

sống sót sau sự cố SCA dù có cải thiện song vẫn thấp:

[CARES] ở BN OH-SCA [2005-2012]), tỷ lệ sống sót tới khi xuất viện cải thiện từ 5.7 % (2005) lên 8.3 % (2012) 2

 Phân tích các báo cáo đa quốc gia về OH-SCA cho biết tỷ lệ

survival to discharge 3 17 % song nhiều BN trong số này vẫn còn lại các di chứng thần kinh lâu dài

1 ReaTD, et al Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services perspective Circulation 2003

2 Engdahl J, Holmberg M, et al The epidemiology of out-of-hospital 'sudden' cardiac arrest Resuscitation 2002

3 Chan PS, et al Recent trends in survival from out-of-hospital cardiac arrest in the United States Circulation 2014

4 Herlitz J, et al Experiences from treatment of out-of-hospital cardiac arrest during 17 years in Göteborg Eur Heart J 2000

 Thời gian bắt đầu tiến hành HS (T/g đáp ứng với biến cố)

Nguồn nhân lực tiến hành cấp cứu

Type of Care for SCA Victims after Collapse Chance of Survival

No CPR and delayed defibrillation (after 10 minutes) 0-2%

CPR from a non-medical person (such as a bystander or family member) begun within 2

minutes, but delayed defibrillation 2-8%

CPR and defibrillation within 8 minutes 20%

CPR and defibrillation within 4 minutes; paramedic help within 8 minutes 43%

Hiện trạng Cấp cứu NTH ở Việt nam

 Theo ng/c của trung tâm 115 ở Hà nội:

Vấn đề tồn tại chung :

Không tiến hành CPR hoặc với chất lượng thấp là yếu tố quan trọng

gây kết cục xấu cho BN ngừng tim

 Thời gian đáp ứng chậm: “elapsed time prior to effective

resuscitation” được coi là “the most critical element”

Thiếu nguồn nhân lực cấp cứu được huấn luyện

 Nhân viên cấp cứu đã được huấn luyện (trained healthcare providers)

Bystanders

Winslow RD Sudden cardiac death: mechanisms, therapies and challenges Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005

●Standard bystander CPR (Ép tim + thổi ngạt)

●Compression-only bystander CPR (chest compression without rescue breathing)

●Early defibrillation (AEDs)

Basic Life support (BLS)

 CPR được phát triển vào cuối những năm 1950-1960

miệng” (1958) 1

 Kouwenhoven, Knickerbocker, và Jude mô tả sau đó lợi ích của

 nền tảng của CPR hiện đại

1 SAFAR P, ELAM JO et al A comparison of the mouth and mouth-to-airway methods of artificial respiration with the chest-pressure arm-lift methods N Engl J Med 1958

mouth-to-2 KOUWENHOVEN WB, KNICKERBOCKER GG et al Closed-chest cardiac massage JAMA 1960

3.KOUWENHOVEN, KNICKERBOCKER GG, et al Closed chest defibrillation of the heart Surgery 1957;

An illustration of the Silvester method of artificial respiration circa 1880 (Silvester HR., A new method of resuscitating still- born children, and of restoring the persons apparently drowned

or dead BMJ 1858;2:57)

BLS- tại chỗ

BLS hiện đại bao gồm CPR +/- sốc điện khử rung (AED)

Không được chậm trễ thực hiện an excellent CPR

Tiến hành ép tim “chuẩn hóa hay chất lượng cao”:

hiệu quả tối ưu khi thực hiện ép tim

“ chuẩn hóa”

and push fast ở vị trí giữa ngực ”

BLS

● Nhấn mạnh vai trò ép tim: A-B-CC-A-B

chỉ có một người cấp cứu duy nhất tại hiện trường

nhanh càng tốt

BLS tại cơ sở Cấp cứu

The keys to survival from

sudden cardiac arrest (SCA):

Máy ép tim (AutoPulse)

3 thử nghiệm LS ngẫu nhiên nhóm chứng: không có sự khác biệt

 Không đưa máy ép tim vào thường qui, ưu tiên sử dụng các trường hợp ép tim lâu: hạ thân nhiệt, trên xe, chụp mạch, chuẩn bị ECRP

Tích hợp các dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn

Nghiên cứu Resuscitation

Outcomes Consortium (ROC)

Prehospital Resuscitation

Impedance Valve và Early vs

(n=8718) chứng minh thiết bị ít

tác dụng

ALS

waveform capnography) trong khi PCR được ERC guidelines 2015 khuyến cáo mức cao nhất giúp khẳng định:

ALS

thông tin phản hồi tức thì trong khi tiến hành CPR giúp hướng dẫn nhân viên cấp cứu thực hiện chuẩn

MAJOR PROBLEMS AND GOALS OF

POST-CARDIAC ARREST MANAGEMENTS

Xử trí HS sau khi đã tái lập được lại tuần hoàn tự nhiên (ROSC) là một chủ đề phức tạp và đòi hỏi giải quyết đồng thời nhiều vấn đề:

 Xử trí chức năng hô hấp: bảo đảm oxy hóa máu thỏa đáng

Xử trí chức năng tim mạch: Bảo đảm tưới máu cơ quan đích thỏa đáng

Xử trí các vấn đề nảy sinh do hậu quả của TMCB toàn thể và tổn

thương tái tưới máu

Giảm thiểu tổn thương não sau ngừng tim: Kiểm soát thân nhiệt và

điều trị hạ thân nhiệt (therapeutic hypothermia)

Xử trí hồi sức sau ngừng tim

tim đã hồi phục được tuần hoàn tự nhiên

giúp cải thiện kết cục cho nhóm đối tượngnày

Therapeutic Hypothermia

Historical development of TH dates back millennia; however its use in

modern clinical medicine has been documented for the last 200 years

-The Russian method of resuscitation (1803)

- Baron de Larrey during Napoleon’s Russian campaign (1812)

-By 1959 induced TH was widely used by neurosurgeons and during cardiac surgery -Between 1960-1990, the use of TH decreased because of its potential complications

-Though the approach had lost popularity, some clinicians continued to

investigate its potential benefits

- In 2002, the AHA, followed in 2003 by the ERC, recommended TH

as a treatment modality for out-of-the hospital comatose victims of cardiac arrest

Joseph Varon et al Therapeutic hypothermia- Past, Present, and Future Chest 2008

Therapeutic Hypothermia

Thử nghiệm lâm sàng mù, ngẫu nhiên, đa trung tâm tiến hành ở châu Âu, trên 275 BN bị ngừng tim:

-137 BN được điều trị bằng TH

-138 điều trị thường quy (nhóm chứng)

HACA TRIAL 2002

Ng/c Bernard-Melbourne Australia

77 bệnh nhân

điều trị hạ nhiệt độ 49% vs Nhóm chứng 26%

Phân loại điều trị hạ thân nhiệt

 TH được coi là:

 Ultraprofound: khi hạ nhiệt độ xuống < 6°C

 Trong hầu hết các áp dụng điều trị hạ thân nhiệt, khuyến cáo duy trì thân nhiệt của BN ở mức 32-34°C

Joseph Varon et al Therapeutic hypothermia- Past, Present, and Future Chest 2008

Điều trị hạ thân nhiệt trong ngừng tim

Điều trị hạ thân nhiệt trong ngừng tim

Điều trị hạ thân nhiệt trong ngừng tim

Điều trị hạ thân nhiệt trong ngừng tim

Nolan JP, Morley PT, Hoek TL, et al Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the Advancement Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation Resuscitation 2003; 57:231–235

Điều trị hạ thân nhiệt trong ngừng tim

 Most adverse events potentially associated with therapeutic hypothermia were not significantly different between

normothermia groups

inhospital mortality, mortality at 1 month and at 6 months

Vấn đề tồn tại

Khuyến cáo của AHA 2015

Kiểm soát nhiệt độ theo mục tiêu: sau khi có phục hồi được ROSC và tình trạng huyết động

nhiệt nội mạch hay bề mặt

 Intra-arrest hypothermia hứa hẹn là một can thiệp tương lai dựa trên các ng/c trên động vật thực nghiệm cho thấy TH mang lại lợi ích

hồi phục được tuần hoàn tự nhiên (ROSC)

TRONG TƯƠNG LAI GẦN

Vai trò của ECMO trong cấp cứu ngừng tuần hoàn (Emergency ECMO[eCPR])

Trong 98 BN … Cardiogenic shock (34), VF/p VT (23), asystole/ pulseless electrical activity (41)

•96% được emergency revascularization (2 received CABG) với tỷ lệ angioplasty thành công đạt được ở 71% (TIMI 3 flow)

•55% bỏ thành công ECLS …

•Các biến chứng liên quan với ECLS xẩy ra ở 36% (chảy máu tại vị trí đặt cannun chạy tim-phổi máy

Use of ECMO during CPR (eECMO hay E-CPR ) improves outcomes

Mặc dù có nhiều tín hiệu tích cực CPR

Mặc dù đã có vài ng/c mô tả về

eCPR có kết quả tốt, nhưng

chưa có nghiên cứu RCT nào

đánh giá hiệu quả của phương

pháp này

KHUYẾN CÁO EHA 2015

Thank you