Thuyết trình BHYT Môn học Kinh tế bảo hiểm

Ngành y tế đã tiến hành đổi mới các hoạt động kinh tế y tế, đưa ra những chính sách nhằm cắt giảm gánh nặng, tăng nguồn lực cho hệ thống y tế nhà nước, huy động sự đóng góp của xã hội mà

TÌNH HÌNH THU-CHI BHYT VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY

Mặc dù còn là một trong những nước nghèo trên thế giới nhưng chúng

ta có quyền tự hào về những thành tựu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân trong những năm trước đây Cho đến tận cuối những năm 80, nhà nước ta vẫn áp dụng chế độ khám chữa bệnh miễn phí Ngân sách hoạt động của bệnh viện do nhà nước cấp Trong thời kỳ này chúng ta đã xây dựng được một hệ thống y tế lớn phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của đại đa số dân cư Tuy nhiên, khủng hoảng kinh tế của những năm 80 ở Việt Nam đã tác động mạnh mẽ đến đời sống kinh tế- xã hội Trong bối cảnh đó, nhà nước không đủ ngân sách cấp cho hoạt động y tế của ngành Vì vậy, Đảng và Nhà nước đã tiến hành công cuộc đổi mới và các chính sách cải cách toàn diện trên tất cả các lĩnh vực Ngành y tế đã tiến hành đổi mới các hoạt động kinh

tế y tế, đưa ra những chính sách nhằm cắt giảm gánh nặng, tăng nguồn lực cho hệ thống y tế nhà nước, huy động sự đóng góp của xã hội mà mũi nhọn là chính sách thu một phần viện phí, BHYT và cho phép ban hành nghề y tế tư nhân.Sau một thời gian thí điểm, từ kết quả thực tế ở các địa phương cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng ( nay là Chính phủ) đã ký nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT

Báo cáo thu chi BHYT Việt Nam:

TÌNH HÌNH THU CHI BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM 5 NĂM GẦN ĐÂY

Nă

m

quy

ết

toá

n

201

6

68.329.677.712.

353

58.389.638.008.825 Chi KCB BHYT Chi chăm sóc

sức khỏe ban đầu

Chi kết dư quỹ để lại cho địa phương

57.698.663.650.

593

636.881.265.4 61

54.093.092.7 71

201

7

81.516.367.110.

612

70.152.439.868.616 Chi KCB BHYT Chi chăm sóc

sức khỏe ban đầu

Chi kết dư quỹ để lại cho địa phương

69.427.084.723.

962

710.135.971.0 78

15.219.173.5 76

8

93.266.907.404.

707

92.205.916.811.415 Chi KCB BHYT Chi chăm sóc

sức khỏe ban đầu

Chi kết dư quỹ để lại cho địa phương

91.087.121.106.

598

1.100.747.120.

762

18.048.584.0 55

201

9

101.967.283.326

.896

102.216.092.534.715 Chi KCB BHYT Chi chăm sóc

sức khỏe ban đầu

Chi kết dư quỹ để lại cho địa phương

100.060.096.702 898

816.937.228.2 92

1.339.061.63 525

Nhận xét tổng quan:

- Tăng trưởng nguồn thu của BHYT khá nhanh, tăng thu bình quân qua các năm trong giai đoạn 2016 – 2019 là: 11.212,67 tỷ đồng Thu BHYT được hưởng lợi từ chính sách tăng lương cơ bản khá ổn định trong những năm qua

+ Lượng thu chênh lệch lớn nhất là từ năm 2016-2017: 13.187 tỷ đồng + Lượng thu chênh lệch nhỏ nhất là từ năm 2018-2019: 8.701 tỷ đồng

- Lượng thu chênh lệch BHYT ngày càng bị thu hẹp lại Trong khi đó, chi BHYT đã tăng vọt từ năm 2017-2018: 22.053 tỷ đồng, nên lượng tăng chi bình quân khá cao trong giai đoạn 2016-2019: 14.609 tỷ đồng

Tỷ

đồng

Năm

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

Biểu đồ thể hiện tình hình thu chi của BHYT qua các năm gần đây

Thu Column1

Có thể thấy trừ năm 2019, các năm trước BHYT đều có lượng thu lớn hơn lượng chi, cụ thể:

+ Năm 2016 lượng thu lớn hơn lượng chi là: 9.940 tỷ đồng

+ Năm 2017 lượng thu lớn hơn lượng chi: 11.364 tỷ đồng

+ Năm 2018 lượng thu lớn hơn lượng chi chỉ bằng 1/10 so với năm

2017 là: 1.061 tỷ đồng

+ Riêng năm 2019 thì lượng chi lớn hơn lượng thu ( bội chi ngân sách):

249 tỷ đồng

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

100

119.34

136.49

149.22

100

120

157.9

175

Biểu đồ tăng trưởng thu-chi của BHYT Việt Nam trong những năm gần đâyThu Chi

- Chi KCB BHYT chiếm phần lớn ngân sách trong chi BHYT ( trên 97%

tổng chi vào năm 2019 và trên 98% vào các năm 2016,2017,2018) và tăng

dần qua từ năm:

+ Năm 2017 tăng: 11.729 tỷ đồng so với năm 2016 ( tăng 20,328% so

với năm 2016)

+ Đặc biệt là năm 2018 tăng: 21.660 tỷ đồng so với năm 2017 (tăng 31,2 % so với năm 2017)

+ Năm 2019 tăng: 8978 tỷ đồng so với năm 2018( tăng 9,85% so với năm 2018)

- Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong chi BHYT, chỉ trên 1%, có nhiều biến động qua từng năm, cụ thể:

+ Năm 2017 tăng 73,254 tỷ đồng so với năm 2016 ( tăng 11,5% so với năm 2016)

+ Năm 2018 tăng 309,61 tỷ đồng so với năm 2017 (tăng 43,59% so với năm 2017)

+ Năm 2019 lượng chi chăm sóc sức khỏe ban đầu giảm so với năm 2018 là 283,81 tỷ đồng ( giảm 25,78 so với năm 2018)

- Chi kết dư quỹ để lại cho địa phương nhìn chung có nhiều biến động cụ thể:

+ Năm 2017 chi kết dư quỹ để lại cho địa phương giảm 38,874 tỷ đồng

(giảm 76.08% so với năm 2016)

+ Năm 2018 chi kết dư quỹ để lại cho địa phương tăng 2,829 tỷ đồng (tăng 18,58% so với năm 2017)

+Năm 2019 chi kết dư quỹ để lại cho địa phương tăng 1321,013 tỷ đồng (tăng 7319% so với năm 2018)

II.Những vấn đề còn tồn tại của BHYT ở Việt Nam:

1 Nhiều khó khăn và bất cập trong việc khám, chữa bệnh bằng BHYT:

- Khám chữa bệnh bằng BHYT phải chờ đợi, chen chúc rất lâu mới đến lượt khám vì số người khám bằng thẻ BHYT rất đông

- Thái độ nhân viên y tế còn gây nhiều phiền hà, khó chịu

- BHYT ở trạm y tế, cơ sở khám chữa bệnh cấp xã, huyện chưa đáp ứng đủ phương tiện, thuốc men, chất lượng khám chữa bệnh, phát thuốc chưa tốt nên chưa đạt được hiệu quả khám, chữa bệnh cao

2 Mất cân bằng trong việc thu, chi BHYT:

Từ năm 2016, bắt đầu mất cân đối giữa thu và chi quỹ BHYT trong năm, nhưng tính trên toàn hệ thống, quỹ BHYT vẫn đảm bảo cân đối thu- chi

do có nguồn quỹ dự phòng từ các năm trước

+ Nguyên nhân từ phía dân số, mang tính khách quan: Nguyên

nhân của mất cân đối thu- chi là do mức đóng BHYT không thay đổi nhiều năm trong khi điều chỉnh về phạm vi quyền lợi BHYT, về giá dịch vụ y tế, nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao do tình trạng già hoá dân số, do thay đổi mô hình bệnh tật, gia tăng các bệnh mãn tính không lây, sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, công nghệ y học, điều kiện để tiếp cận dịch

vụ y tế ngày càng thuận tiện hơn

+ Nguyên nhân từ phía Nhà nước, cơ chế quản lý, mang tính chủ

quan:

- Chi tiêu y tế tại Việt Nam đang ở hình tháp ngược so với các nước phát triển, thể hiện rõ khuynh hướng “nặng điều trị, nhẹ dự phòng” Tại các nước phát triển, khoảng 2/3 chỉ tiêu y tế rơi vào khu vực y tế dự phòng, với các hoạt động quản lý, chăm sóc sức khỏe ban đầu Tại Việt Nam thì ngược lại, khoảng 2/3 chi tiêu y tế rơi vào điều trị Thống kê từ BHXH Việt Nam cho thấy, chi phí trung bình một lượt khám ngoại trú BHYT (tính đến giữa năm 2018) là hơn 138.000 đồng Trong khi đó, chi phí trung bình một lượt điều trị nội trú mà quỹ BHYT chi trả là 3.853.000 đồng Trên cả nước, rất nhiều ca bệnh điều trị nội trú mà quỹ

BHYT chi trả từ 3-5 tỉ đồng Vì vậy, không quá khó hiểu, khi giá DVYT tăng chủ yếu liên quan đến lĩnh vực điều trị, khiến quỹ BHYT phải lâm cảnh bội chi

- Cơ quan BHXH Việt Nam thông báo chi phí ( thuốc, vật tư y

tế, công suất sử dụng thiết bị) không đúng định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian, và sử dụng định mức kinh tế kỹ thuật đã được kết cấu vào giá dịch vụ y tế để tạm thời chưa thanh toán gây khó khăn cho cơ sở khám chữa bệnh

- Nhìn chung, Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn luật để đảm bảo tính chặt chẽ và nguyên lý BHYT, chức năng của quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của bên liên quan Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bất cập do những thay đổi và sự phát triển kinh tế xã hội đòi hỏi của công tác quản lý nhà nước, quản lý hệ thống BHYT Một số giải pháp, điều chỉnh mức đóng BHYT cả trước mắt và lâu dài cần có thời gian để đánh giá, cần sự phối hợp thực hiện của các cơ quan, các ban ngành liên quan

3 Trục lợi từ BHYT, thất thoát:

Trước tiên, phải khẳng định rằng Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đi vào thực tiễn với nhiều quy định mới, đặc biệt là quy định

về thông tuyến trong khám, chữa bệnh BHYT đã mang lại nhiều kết quả tốt, đảm bảo hơn quyền được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh cung ứng dịch vụ cua tham gia BHYT, góp phần đẩy mạnh BHYT toàn dân

Tuy nhiên bên cạnh đó, cũng đã xảy ra tình trạng một số người có thẻ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh lợi dụng kẽ hở của chính sách để trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT, dẫn đến việc thiếu hụt ngân sách BHYT trong nhiều năm gần đây ( đã nêu tại mục 1) Vấn đề trục lợi đã diễn ra nhất nhiều năm, vẫn tiếp tục tiếp diễn cho đến hiện tại, ngày càng núp bóng ẩn danh dưới nhiều hình thức và chiêu trò hơn như: một người khám quá nhiều lần trong

cùng một thời gian tại nhiều cơ sở y tế khác nhau; cơ sở khám, chữa bệnh xin xuống hạng để được thông tuyến; tổ chức tặng quà, khuyến mãi bệnh nhân; dùng xe đưa đón, thu gom người có BHYT đến khám, chữa bệnh bằng BHYT… Cụ thể:

- Năm 2017: Theo thống kê, trong 4 tháng đầu năm 2017, Hệ thống

đã tự động phát hiện và từ chối hơn 10% hồ sơ đề nghị thanh toán, với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT,

dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán hơn 9,7 tỷ đồng ;có gần 1600 bệnh nhân khám bệnh 8 lần/tháng, cá biệt, có những trường hợp, 8 tháng đi khám gần 300 lần; tình trạng BV chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với các bệnh nhân chưa đến mức phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian điều trị có chiều hướng gia tăng; số lượng bệnh nhân điều trị từ 2 lần trở lên chiếm tới 58% tổng số bệnh nhân nhập viện; đơn thuốc bình quân của bệnh nhân trên

cả nước cùng với các chi phí khác như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… cũng tăng rất cao, tỷ lệ chỉ định cho những dịch vụ này tăng 36% so với năm 2016

- Năm 2019: Theo thông tin từ Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc, kết quả giám định cũng cho thấy, năm 2018, tổng số tiền bị từ chối là trên 2.268 tỉ đồng và trong 8 tháng năm 2019, số tiền từ chối

là 441,3 tỉ đồng Hệ thống cũng phát hiện, cảnh báo nhiều vấn đề bất thường như: Tỉ lệ phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa cao bất thường; khám bệnh từ

45 lần trở lên, KCB nhiều lần, đã có trường hợp người bệnh cắt tử cung rồi vẫn có hồ sơ thanh toán BHYT đi đẻ, phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh hay phát sinh lượt KCB sau ngày mất Đáng nói, có tình trạng người bệnh tử vong tại nhà nhưng nhân viên bệnh viện vẫn tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và

thống kê đề nghị thanh toán Đã có 1 trường hợp chạy thận nhân tạo tử vong ngày 2/6/2019 nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt KCB từ ngày 3 đến 28/6, số tiền hơn 8.5 triệu đồng

* Nguyên nhân:

- Nguyên nhân từ phía Nhà nước, cơ chế quản lý và các chính sách:

+ Do các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật còn chưa chặt chẽ, còn

những kẽ hở cơ sở khám, chữa bệnh; công tác giám sát, xử lý hồ sơ khám chữa bệnh của bộ phận Giám sát thực hiện BHYT chưa thực sự sát sao và hiệu quả

+ Cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện khiến các bệnh viện gia tăng chỉ định sử dụng các dịch vụ KCB BHYT để tăng nguồn thu Đó là các chỉ định kéo dài ngày điều trị nội trú, tăng chỉ định các dịch vụ lâm sàng không phù hợp, tình trạng thu gom bệnh nhân xảy ra ở cả bệnh viện công lập, nhất là các bệnh viện y dược học cổ truyền phục hồi chức năng, có tình trạng chia tách dịch vụ y tế

- Nguyên nhân từ phía người dân:

+Khám nhiều lần bằng BHYT để được cấp, phát thuốc miễn phí

+Tuy không có bệnh hoặc đã đi khám nhưng vẫn thường xuyên đến bệnh viện để khám, chữa bệnh bằng BHYT để “không bị lỗ” số tiền BHYT đã đóng