Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch

Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN

VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH

I Sinh lý bệnh tim mạch

• Nội mạc mạch máu (Endothelium).

• - Trọng lượng 1.800 g, có khối lượng gấp 5 lần quả tim, diện tích gần bằng 6 sân Tennis.

• - Có nhiều chức năng quan trọng:

 Giữ cấu trúc và trương lực mạch máu.

 Điều hòa tính thấm thành mạch.

 Điều tiết cơ chế miễn dịch và viêm.

 Hoạt động chuyển hóa Lipid.

 Điều hòa đông máu và tan sợi huyết.

Điều hòa kết dính bạch cầu, tiểu cầu và lớp nội

• - Tế bào nội mạc tiết những chất sau:

 Dãn mạch: NO (Nitrit Oxyde), Prostacyclin, Bradykinin, Acetylcholin …

 Co mạch: Endocholin, Angiotensine II,

Thromboxane A2

 Kích thích tăng sinh: PDGF (Platelet derived Growth Factor), Insulinlike, Interleukin I …

 Ức chế tăng sinh: Heparan Sulfate, TGF ß

(Transforming Growth Factor ß)

 Kết dính phân tử:

• ELAM (Phân tử kết dính bạch cầu nội mạc).

• ICAM (kết dính trong tế bào).

• VCAM ( Kết dính tế bào mạch máu).

• t – PA (Tissue Plasminogen Activator).

Công trình nghiên cứu của Furch Gott về nội mạc mạch máu đã được giải thưởng Nobel năm 1998.

• - Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu do các yếu tố nguy cơ tim mạch:

 Tăng LDL – C, tiểu đường, tăng huyết áp, hút

thuốc lá, tăng Homocystein …, các yếu tố trên dẫn đến:

• * Co mạch * Tăng kết dính tiểu cầu.

• * Tăng đông máu * Tăng gắn kết Monocyte

vào nội mạc

• * Tăng chỉ điểm viêm * Tăng huyết khối.

Differentiat ion

X-LAM

+

Adhesion Monocyte

MCP-1 M-CSF

Macrophag

e

+

MCP-1 +

Entr y

VAI TRÒ CỦA LDL OXY HÓA TRONG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Endothelium

LDL

LDL

Lipid oxidation MM-LDL

Foam cell Fatty streak

M-CSF IL-1

Smooth muscle cell proliferation ROS

Modified LDL uptake Ox-LDL

Oxidation

Hậu quả là tăng xơ vữa động mạch (Sơ đồ I).

Tổn thương nội

mạc mạch máu Tăng LDL - C

Đại thực bào và

TB cơ trơn di cư vào nội mạc

LDL bị Oxy hóa

Tăng sinh mô cơ quanh lõi Lipid

Lõi Lipid tại nội

mạc Tăng sinh tế bào cơ trơn

Đại thực bào + LDL Oxy hóa  TB bọt

• Tiến triển vữa xơ động mạch theo phân độ

VIÊM VÁCH CỦA THÀNH MẠCH MÁU

Macrophage được hoạt hoá sản sinh cytokine

gây viêm

The Vulnerable Plaque

• 1.2 Liệu pháp Gen trong tim mạch:

• Mục đích: Tạo mạch máu tăng sinh gồm có:

• - Angiotensinesis: tạo mạch tân sinh không có lớp áo giữa (Media).

• - Arteriogenesis: tạo mạch tân sinh có đủ áo giữa.

• 1.3 Tạo tế bào cơ trơn

• 1.4 Yếu tố nhiễm trùng trong vữa xơ động mạch

(Chlamydia pulmonalae …).

• 1.5 Liên quan giữa tiểu đường và các yếu tố nguy

cơ khác đến bệnh tim mạch.

2 Những tiến bộ về chẩn đoán:

• 2.1 Đo HA, ghi điện tâm đồ 24 giờ, ĐTĐ gắng sức

• 2.2 Siêu âm tim mạch: Siêu âm Doppler màu, siêu âm

3D, siêu âm gắng sức, siêu âm tế bào, siêu âm trong lòng mạch máu.

• 2.3 Nội soi trong lòng mạch máu.

• 2.4 Đồng vị phóng xạ: Technetium, Thallium … (SPECT).

• 2.5 Khảo sát điện sinh lý (Electrophysiology).

• 2.6 XQ tăng sáng xóa nền (DSA)

• 2.7 MRI.

• 2.8 Các xêt nghiệm: CK –MB, Troponin I, T,

Myoglobine, LDH, Homocysteine …

Ño HA 24 h

Holter

ECG gắng sức dương tính

“SPECT”: tái dựng hình ảnh 3 chiều

Dia Sys.

Chẩn đoán hình ảnh động mạch

vành

Chụp MRI động mạch vành tim

Chụp động mạch vành tim : Tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán bệnh động mạch vành

3 Những tiến bộ về điều trị:

• 3.1 Các phương tiện điều trị:

 Máy tạo nhịp tim: Kích thước nhỏ, nhẹ (< 25 gr) đời sống kéo dài, máy kết hợp chống nhịp chậm và nhịp nhanh, găn với máy phá rung Điện cực nhỏ, chứa Corticoide để giảm

ngưỡng kích thích, máy từ 2 – 4 buồng để

kích thích đồng bộ nhĩ – thất và 2 tâm thất

 Các đầu dò siêu âm Doppler và nội soi cực

ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN

 Các máy khoan, hút mảng vữa xơ trong lòng

động mạch vành (Rotablator, Atherotome, Laser

…) bóng nong, stent đều có cải tiến Stent có

tẩm thuốc để chống tái hẹp (Stent Cypher)

 Van tim nhân tạo … ngày càng được hoàn

thiện

 Tim nhân tạo: kích thước nhỏ, dễ sử dụng và an toàn hơn

Pullback Atherectomy Catheter (PAC)

D Cut-collect chamber

rotated at 2,000 rpm and slowly pulled- back across lesion; excised tissue

Diamond Coated Burr

3.2 Thuốc điều trị:

 Chống huyết khối: Đa dạng và toàn diện hơn.

 Chống vón tiểu cầu:

 Các thuốc ức chế thụ thể alpha, beta

Adrenegic tỏ rõ có nhiều ứng dụng rộng tãi

hơn trong điều trị tăng HA, động mạch vành tim, suy tim

 Các thuốc ƯCMC Angiotensine kết hợp ƯC

thụ thể Angiotensine II được sử dụng rộng rãi

 Các loại Statine có tác dụng hạ LDL – C, tăng HDL – C và chống viêm

 Các Inotrope (+) phối hợp : Digitalis,

3.3 Phương pháp điều trị :

 Tăng huyết áp :

• Chú ý điều trị yếu tố nguy cơ, điều chỉnh lối sống, dùng thuốc phối hợp để đạt hiệu quả mong muốn (Lợi tiểu + Đối kháng Calcium, lợi tiểu + ƯCMC, lợi tiểu + chẹn ß giao cảm, ức chế men chuyển + chẹn ß giao cảm ).

 Loạn nhịp tim :

 Các thuốc cổ điển + đo điện sinh lý và cắt bỏ các ổ

gây loạn nhịp tim (Ablation)

 Cấy máy tạo nhịp tim và MTN + máy phá rung.

 Suy tim :

 Thuốc cổ điển + Dopamin, Dobutamin,

chẹn ß giao cảm, chẹn beta và alpha giao cảm, ƯCMC

 Cấy máy tạo nhịp tim 3 – 4 buồng tim (tạo

co bóp đồng bộ)

 Ghép cơ vân vào cơ tim (Cardiomyoplasty)

 Dùng tim nhân tạo

 Bệnh động mạch vành tim :

 Thuốc cổ điển  + thuốc bảo vệ cơ tim

(Trimetazidine)

 Phối hợp chẹn ß giao cảm với dãn mạch

 Sử dụng thuốc tan sợi huyết, chống đông, chống vón tiểu cầu

 Sử dụng Statin : Điều trị rối loạn chuyển hóa mỡ và điều trị dự phòng, kháng viêm

 Nong động mạch vành bằng bóng, đặt giá đỡ (stenting).

 Khoan cơ tim bằng laser : Tạo các kênh dẫn máu từ tâm thất vào thẳng cơ tim

 Bắc cấu nối động mạch vành (By pass) bằng động mạch vú trong, hoặc tĩnh mạch hiển

trong

 Phẫu thuật cắt phồng vách tim

Chụp và nong động mạch vành tim

tại Bệnh viện Thống Nhất

at 9 months

ĐM ngực trong Liên thất trước

T-ĐM chủ -Vành P

Hình ảnh Giải phẫu ĐMV và Mô tả phẫu thuật bắc

cầu nối ĐMV

Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim bằng kỹ thuật tim

Một cas mổ bắc cầu nối ĐM vành tim bằng kỹ thuật tim

Phẫu thuật van tim tại BV Thống Nhất