NGHIÊN cứu PHẪU THUẬT cắt DỊCH KÍNH điều TRỊ tổ CHỨC hóa DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG bồ đào

Viêm màng bồ đào (MBĐ) là bệnh lý viêm nhiễm ở mắt thường gặp trong lâm sàng. Dù bất cứ nguyên nhân gì, sau chấn thương, sau phẫu thuật hay nguyên nhân nội sinh cũng là bệnh nặng và để lại hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và cấu trúc của nhãn cầu [12]. Bệnh diễn biến phức tạp dưới nhiều hình thái đa dạng, tổn thương thường lan toả không đơn độc trong MBĐ mà còn lan tràn sang các tổ chức lân cận [8]. Trong các biến chứng của viêm MBĐ thì biến chứng tổ chức hoá dịch kính Ýt gặp hơn so với một số biến chứng khác như biến chứng đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp nhưng là biến chứng nặng nếu không xử trí kịp thời thì đó là nguyên nhân gây co kéo dịch kính võng mạc và bong võng mạc. Cách đây khoảng 30 năm, khi chưa có phẫu thuật cắt dịch kính những trường hợp TCHDK sau viêm MBĐ kết quả điều trị rất hạn chế. Tuy nhiên trong khoảng hai thập kỷ gần đây bên cạnh những phương pháp điều trị nội khoa, nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh học của TCHDK sau viêm MBĐ, đặc biệt là những tiến bộ về khoa học, kỹ thuật và công nghệ đã tạo ra một bước tiến mới trong điều trị các bệnh dịch kính võng mạc nói chung, điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng bằng can thiệp cắt dịch kính đã mang lại thành công đáng kể trong điều trị biến chứng TCHDK do viêm MBĐ gây ra. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đoán, điều trị bệnh viêm MBĐ và biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ. Mieler WF, Will BR, Lewis H, Aberg TM(1998) [33] đã tiến hành cắt dịch kính 12 mắt ở 9 bệnh nhân bị bệnh viêm MBĐ. Thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật được cải thiện. Li J, Tang S, Lu L, Zhang S, Li M (2002) [28] phẫu thuật CDK cho 14 mắt bị biến chứng sau điều trị bệnh viêm MBĐ trong đó có 5 ca bị TCHDK thị lực được cải thiện rõ. Shen X, Xu GR (2008) [36] tiến hành phẫu thuật CDK để điều trị các biến chứng dịch kính-võng mạc sau viêm MBĐ. Trong 16 mắt của 16 bệnh nhân được phẫu thuật trong đó có 5 mắt bị TCHDK. Kết quả các bệnh nhân thị lực đều tăng sau phẫu thuật. Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về điều trị biến chứng của bệnh viêm MBĐ như biến chứng đục thể thuỷ tinh [4], [12], biến chứng tăng nhãn áp [7], [8], [9]. Đồng thời phẫu thuật cắt dịch kính cũng được triển khai từ năm 1991 trong các lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính võng mạc [1], [6], [13]. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách đầy đủ và toàn diện về điều trị biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ bằng phương pháp cắt dịch kính. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu là: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

H N I - 2009 À NỘI - 2009 ỘI - 2009

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS, TS ĐỖ NHƯ HƠN

HÀ NỘI - 2009

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BBT : Bóng bàn tay

BN : Bệnh nhânCDK : Cắt dịch kính

DK : Dịch kính ĐNT : Đếm ngón tay MBĐ : Màng bồ đào

NA : Nhãn áp

ST : Sáng tối TCHDK : Tổ chức hoá dịch kính

1.1.2 Phân loại viêm màng bồ đào 4

1.1.3 Các biến chứng của bệnh viêm màng bồ đào 8

1.1.4 Nguyên nhân viêm màng bồ đào và thuốc điều trị 9

1.2 Tổ chức hóa dịch kính sau viêm màng bồ đào 10

1.2.1 Định nghĩa: 12

1.2.2 Cơ chế tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào:13

1.2.3 Các hình thái lâm sàng của tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng

bồ đào 141.2.4 Chẩn đoán tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 141.2.5 Điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào 151.3 Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hóa dịch kính sau viêm màng

bồ đào: 16

1.3.1 Sơ lợc lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính 16

1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính

sau viêm màng bồ đào 181.3.3 Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm màng bồ đào

nói chung và biến chứng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ

đào 191.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính

sau viêm màng bồ đào 191.3.5 Biến chứng của cắt dịch kính qua Pars plana 21

1.4 Tình hình nghiên cứu điều trị tổ chức hóa dịch kính sau viêm màng bồ

đào ở việt nam 22

Chương 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24

2.1 Đối tợng nghiên cứu: 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.2 Phơng pháp nghiên cứu: 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu: 25

2.2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu 25

2.3 Xử lý số liệu 33

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 33

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 34

3.1 Đặc điểm bệnh nhân: 34

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới: 34

3.2.1 Kết quả giải phẫu 41

3.2.2 Kết quả về thị lực 44

3.2.3 Kết quả về nhãn áp trớc và sau điều trị tại các thời điểm theo dõi

463.2.4 Biến chứng phẫu thuật 47

3.2.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: 49

4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 61

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:65

4.3.1 Liên quan giữa hai hình thái lâm sàng (khu trú và toả lan) với thị

lực ra viện 654.3.3 Liên quan giữa thời gian viêm MBĐ với biến chứng sớm sau phẫu thuật

66

Kết luận 67

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC BẢNGBảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi. 34

Bảng 3.7 Nguyên nhân TCHDK sau viêm MBĐ37

Bảng 3.8 Tiền sử điều trị viêm MBĐ 38

Bảng 3.9 Thời gian từ khi viêm MBĐ đến khi phẫu thuật 39

Bảng 3.10 Một số di chứng bán phần trớc của bệnh viêm MBĐ 39

Bảng 3.11 Các hình thái lâm sàng TCHDK sau viêm MBĐ 40

Bảng 3.12 Kết quả giải phẫu theo mức độ đục dịch kính 41

Bảng 3.13 Kết quả giải phẫu theo thị lực ban đầu 42

Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu khi ra viện theo hình thái sàng TCHDK

43

Bảng 3.15 Kết quả thị lực trớc và sau điều trị 44

Bảng 3.16 Biến đổi thị lực sau mổ 45

Bảng 3.17 Kết quả nhãn áp trớc và sau điều trị tại các thời điểm 46

Bảng 3.18 Biến chứng trong phẫu thuật 47

Bảng 3.19 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 47

Bảng 3.20 Biến chứng muộn sau phẫu thuật 48

Bảng 3.21 Liên quan giữa các hình thái lâm sàng với thị lực ra viện

Bảng 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi của các tác giả52

Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo giới của các tác giả 52

Bảng 4.3 Đặc điểm về số mắt bị bệnh 53

Bảng 4.4 Đặc điểm về thị lực trớc mổ so với các tác giả 54

Bảng 4.5 Tỷ lệ các hình thái lâm sàng của một số tác giả 56

Bảng 4.6 Kết quả giải phẫu theo mức độ đục dịch kính của một số tác giả

tại thời điểm sau phẫu thuật 03 tháng. 58

Bảng 4.7 Thị lực sau phẫu thuật 03 tháng của một số tác giả 60

đặt vấn đề

Viêm màng bồ đào (MBĐ) là bệnh lý viêm nhiễm ở mắt thường gặptrong lâm sàng Dù bất cứ nguyên nhân gì, sau chấn thương, sau phẫu thuậthay nguyên nhân nội sinh cũng là bệnh nặng và để lại hậu quả nghiêm trọng,ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và cấu trúc của nhãn cầu [12] Bệnh diễnbiến phức tạp dưới nhiều hình thái đa dạng, tổn thương thường lan toảkhông đơn độc trong MBĐ mà còn lan tràn sang các tổ chức lân cận [8]

Trong các biến chứng của viêm MBĐ thì biến chứng tổ chức hoá dịchkính Ýt gặp hơn so với một số biến chứng khác như biến chứng đục thể thuỷtinh, tăng nhãn áp nhưng là biến chứng nặng nếu không xử trí kịp thời thì đó

là nguyên nhân gây co kéo dịch kính võng mạc và bong võng mạc

Cách đây khoảng 30 năm, khi chưa có phẫu thuật cắt dịch kínhnhững trường hợp TCHDK sau viêm MBĐ kết quả điều trị rất hạn chế.Tuy nhiên trong khoảng hai thập kỷ gần đây bên cạnh những phương phápđiều trị nội khoa, nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh học của TCHDK sauviêm MBĐ, đặc biệt là những tiến bộ về khoa học, kỹ thuật và công nghệ

đã tạo ra một bước tiến mới trong điều trị các bệnh dịch kính võng mạc nóichung, điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng bằng can thiệp cắt dịchkính đã mang lại thành công đáng kể trong điều trị biến chứng TCHDK doviêm MBĐ gây ra

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt dịch kính

để chẩn đoán, điều trị bệnh viêm MBĐ và biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ Mieler WF, Will BR, Lewis H, Aberg TM(1998) [33] đã tiến hànhcắt dịch kính 12 mắt ở 9 bệnh nhân bị bệnh viêm MBĐ Thị lực bệnh nhânsau phẫu thuật được cải thiện Li J, Tang S, Lu L, Zhang S, Li M (2002)[28] phẫu thuật CDK cho 14 mắt bị biến chứng sau điều trị bệnh viêm

MBĐ trong đó có 5 ca bị TCHDK thị lực được cải thiện rõ Shen X, Xu

GR (2008) [36] tiến hành phẫu thuật CDK để điều trị các biến chứng dịchkính-võng mạc sau viêm MBĐ Trong 16 mắt của 16 bệnh nhân được phẫuthuật trong đó có 5 mắt bị TCHDK Kết quả các bệnh nhân thị lực đều tăngsau phẫu thuật

Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về điều trị biến chứng của bệnhviêm MBĐ như biến chứng đục thể thuỷ tinh [4], [12], biến chứng tăngnhãn áp [7], [8], [9] Đồng thời phẫu thuật cắt dịch kính cũng được triểnkhai từ năm 1991 trong các lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính võngmạc [1], [6], [13] Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cậpmột cách đầy đủ và toàn diện về điều trị biến chứng TCHDK sau viêmMBĐ bằng phương pháp cắt dịch kính Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài này với hai mục tiêu là:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1.MÀNG BỒ ĐÀO:

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào

Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, còn gọi là mạch mạc, bao gồm

3 phần: mống mắt ở trước, thể mi ở giữa và hắc mạc ở sau MBĐ có nămnhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dưỡng, tiết thể dịch, điều tiết,tạo buồng tối để ảnh hiện rõ trên võng mạc

* Mống mắt:

- Mống mắt có hình đồng xu có lỗ thủng ở trung tâm gọi là lỗ đồng

tử Mống mắt nằm ngay ở trước thể thuỷ tinh, ngăn cách giữa tiền phòng ởphía trước và hậu phòng ở phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi

- Từ trước ra sau mống mắt có 5 lớp tổ chức : lớp nội mô, lớp giớihạn trước, lớp đệm, lớp màng sau, nhưng bốn lớp trước đều là một tổ chứcliên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc

- Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt Bình thường đồng

tử hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2- 4 mm Đồng tử thay đổikích thước do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, cáckích thích thần kinh cảm giác [5], [11]

* Thể mi:

- Thể mi là phần nhô lên của MBĐ, nằm giiữa mống mắt ở phíatrước và hắc mạc ở phía sau, có hai chức năng chính :

+ Điều tiết giúp nhìn rõ các vật ở gần

+ Tiết ra thuỷ dịch nhờ các tế bào lập phương ở thể mi

- Từ ngoài vào trong gồm 7 lớp: lớp trên thể mi, lớp cơ thể mi, mạchmáu thể mi, lá thuỷ tinh, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giớihạn trong [5], [11]

* Hắc mạc

- Hắc mạc là phần sau của MBĐ, có chứa nhiều mạch máu và nhiều

tế bào mang sắc tố đen làm thành buồng tối trong mắt, tạo điều kiện ảnhhiện rõ trên võng mạc

- Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớphắc mạc chính danh, màng Bruch [5], [11]

* Mạch máu, thần kinh màng bồ đào:

- Mạch máu: Nuôi dưỡng MBĐ gồm các động mạch mi dài sau, mingắn và động mạch mi trước, chúng tiếp nối với nhau tạo thành vòng độngmạch lớn của mống mắt, từ đó chia các nhánh cấp máu cho mống mắt, tua,

cơ thể mi và hắc mạc nhờ nhánh quặt ngược Do đặc điểm này mà viêmmống mắt thường kèm theo viêm thể mi và viêm phần trước hắc mạc [5],[11]

- Thần kinh màng bồ đào: thần kinh vận động và cảm giác

1.1.2 Phân loại viêm màng bồ đào

* Khái niệm viêm màng bồ đào:

- Trước đây viêm MBĐ là viêm một trong ba thành phần của MBĐbao gồm: Viêm mống mắt thể mi, viêm Pars plana và viêm hắc mạc[14] Viêm mống mắt thể mi biểu hiện: mắt nhìn mờ, nhức, cương tụ rìa,tiền phòng có dấu hiệu tyndal đến mủ tiền phòng, mống mắt có thể dínhvào mặt trước thể thủy tinh.[2], [5]

- Những năm gần đây khái niệm về viêm MBĐ đã được mở rộng khôngchỉ giới hạn ở MBĐ mà còn ở các tổ chức phụ cận: Dịch kính, võng mạc Viêm dịch kính, võng mạc biểu hiện: mắt nhìn mờ, dịch kính vẩn đục,võng mạc có đám dịch rỉ viêm, xuất tiết đôi khi có xuất huyết, gai thị cương

tụ, hoàng điểm có thể tổn thương nếu viêm nặng

* Phân loại theo tiến triển của bệnh:

- Viêm MBĐ cấp: Theo nhiều tác giả, tồn tại dưới 3 tháng sau đóbệnh ổn định mắt yên [3], [4], [5]

- Viêm MBĐ mạn: kéo dài trên 3 tháng

- Viêm MBĐ mạn: có thể có hạt hoặc không có hạt

* Phân loại theo nguyên nhân:

- Viêm MBĐ do vi khuẩn, viêm do nấm, do ký sinh trùng, do dị ứng,viêm MBĐ liên quan đến yếu tố miễn dịch [3], [5], [16], [25]

* Phân loại theo vị trí giải phẫu: đây là cách phân loại đơn giản nhất.

Theo nhóm nghiên cứu viêm MBĐ quốc tế Henderly [3], [5], [22],viêm MBĐ phân thành

* Viêm màng bồ đào trước.

- Viêm mống mắt và viêm mống mắt thể mi không u hạt cấp tính + Các bệnh liên kết với HVH-B27: HLA-B27 là một genotyp nằm ởnhánh ngắn của nhiễm sắc thể số6 Ở những bệnh nhân viêm mống mắt cấpngười ta tìm thấy tỉ lệ 50-60% có HLA-B27 dương tính Nhiều bệnh tựmiễn, gọi là bệnh thấp khớp sống huyết thanh âm tính, liên kết chặt chẽ vớiviêm MBĐ trước cấp và HLA-B27 dương tính, bao gồm bệnh viêm cứng

khớp sống, hội chứng Reiter, bệnh viêm ruột, bệnh viêm khớp vẩy nến vàbệnh viêm khớp sau nhiêm trùng.

+ Hội chứng Behcet: là một viêm tắc mạch toàn thể chưa rõ nguyênnhân với tam chứng: viêm mống mắt cấp mủ tiền phòng, viêm miệng aptơ (loét miệng) và loét sinh dục Bửnh có thể khư trú ở MBĐ trước, nhưngcũng có thể gây ra viêm toàn MBĐ Bửnh thường gặp ở nam giới tre tuổi

+ Cơn glôcôm do viêm thể mi: thường được biểu hiện viêm mốngmắt cấp nhẹ, một bên Bửnh nhân có triệu chứng: đau nhẹ, nhìn hơi mờ.Nhìn đèn quầng xanh đỏ Tại mắt có tủa nhỏ sau giác mạc, phù giác mạc,tăng nhãn áp, có Ýt tế bào trong tiền phòng

+ Viêm MBĐ do thể thuỷ tinh: gồm ba loại, viêm nội nhãn do phản

vệ thể thủy tinh, viêm màng bồ đào do nhiễm độc thể thủy tinh và do tiêuthể thủy tinh

+ Viêm MBĐ ở những mắt đã lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinhnhân tạo

- Viêm mống mắt, thể mi mãn tính: khi viêm của phần trước nhãncầu kéo dài trên 6 tuần hoặc tồn tại trong nhiều năm

+ Viêm khớp dạng thiếu niên: bệnh thường gặp ở nữ trẻ với triệuchứng của viêm mống mắt thể mi kèm theo viêm khớp dạng thiếu niên.Viêm mống mắt có thể xuất hiện sau 5 năm sau khi viêm khớp hoặc lâuhơn

+ Viêm mống mắt, thể mi dị sắc Fuch’s: bệnh dễ bị bỏ qua do triếuchứng không điển hình, bệnh nhân nhìn chỉ hơi mờ hoặc đau nhẹ, thường ởmột mắt với các dấu hiệu teo mống mắt tỏa lan hoặc teo lớp biểu mô sắc tố,rải rác có rủ nhỉ hình sao màu trắng trên khắp nội mô giác mạc Trong thủy

dịch có Ýt tế bào và tyndal nhẹ, thường không có dính mống mắt và không

có tổn thương đáy mắt

* Viêm màng bồ đào trung gian :

Là viêm phẫn giữa của MBĐ do nhiễm bệnh khác nhau gây ra baogồm bệnh sarcoid, viêm dịch kính mãn tính và viêm tĩnh mạch do bệnh xơcứng rải rác, bệnh lyme Tuy nhiên, viêm pars plana không rõ căn nguyên

là hình thái thường gặp nhất

* Viêm màng bồ đào sau:

Trong viêm MBĐ sau, viêm có thể chỉ ảnh hưởng đến võng mạc(viêm võng mạc) hắc mạc (viêm hắc mạc) hoặc cả 2 lớp (viêm hắc - võngmạc) Viêm có thể khu trú, toả lan hoặc nhiều ổ, có thể tổn thương hoàngđiểm Các quá trình viêm ở võng mạc có thể lan vào dịch kính (viêm võngmạc kèm viêm dịch kính)

* Viêm màng bồ đào toàn bộ.

- Viêm MBĐ toàn bộ có thể bắt đầu bằng một viêm mống mắt haymột viêm hắc mạc và cuối cùng có thể gây tổn thương toàn bộ MBĐ vànhững cấu trúc chủ yếu của nhãn cầu bao gồm giác mạc, củng mạc, vùng

bè, thị thần kinh

- Viêm MBĐ toàn bộ thường gặp trong bệnh sarcoit, bệnh lao, bệnhnhãn viêm đồng cảm, hội chứng Vogt - Koyanagi, Harada, bệnh giangmai, bệnh leptospire, viêm nội nhãn

- Viêm nội nhãn là viêm trong nhãn cầu, chủ yếu là ở khoang dịchkính và tiền phòng, gắn liền với một quá trình nhiễm trùng (viêm nội nhãn,nhiễm trùng) viêm nội nhãn vô trùng Ýt gặp hơn do sót chất thể thuỷ tinh,hoặc một chất độc được đưa vào trong nhãn cầu do chấn thương hay phẫu

thuật nội nhãn Các cấu trúc liền kề của mắt như võng mạc và hắc mạccũng có thể bị ảnh hưởng

Dờu hiệu thường gặp của viêm nội nhãn là giảm thị lực, phản ứng tiềnphòng ( mủ tiền phòng) và viêm dịch kính, kèm theo là các dấu hiệu đaunhức, cương tụ rìa và phù kết mạc, giác mạc

1.1.3 Các biến chứng của bệnh viêm màng bồ đào.

Viêm màng bồ đào là một bệnh rất nguy hiểm, bởi những biến chứng của nó khá nặng nề và phức tạp dẫn đến mù loà Các tác giả đưa ra nhiềuloại song tổng hợp lại thì bao gồm những biến chứng sau:

- Biến chứng tổ chức hoá dịch kính: Tổ chức hoá dịch kính có thể doviêm MBĐ nội sinh hay viêm MBĐ ngoại sinh (Chấn thương, phẫu thuật)

Tổ chức hoá dịch kính thường sảy ra trên những mắt viêm MBĐ doToxoplasma và viêm MBĐ trung gian Tạo thành những dải xơ hay màngtrong buồng dịch kính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bongvõng mạc [14,15]

- Đục thể thuỷ tinh là biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất trong các biếnchứng của viêm MBĐ G.S Smith - 1998 đưa tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là 42%[38] Theo N.O Khoravi thống kê thì có 50% [26] còn Jack Kanski thì công

bố tỉ lệ là 46% [24]

- Dính mống mắt vào thể thuỷ tinh: Trong quá trình viêm nhiễm,mống mắt thường có xu thế phản ứng ở tư thế co, nhiều trường hợp đồng tửchỉ bé khoảng 0,5mm và dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, thậm chí cómàng xuất tiết che phủ Do vậy thuỷ dịch khó lưu thông từ hậu phòng ratiền phòng gây tăng áp lực ở hậu phòng làm đẩy chân mống mắt áp sát vàovùng bè dẫn đến đóng góc hoặc dính góc tiền phòng gây tăng nhãn áp

- Biến chứng tăng nhãn áp còn có thể xảy ra trong giai đoạn sớm củaquá trình viêm nhiễm, do các chất xuất tiết, các tế bào viêm hoặc các sợifibrin lắng đọng ở vùng bè gây bít tắc, cản trở lưu thông thuỷ dịch từ nhãncầu ra ngoài Theo một số tác giả nước ngoài [19] tỷ lệ tăng nhãn áp trongviêm MBĐ thay đổi tuỳ từng nguyên nhân gây bệnh Theo Marayo, Power(1999) tăng nhãn áp do viêm MBĐ chiếm 9,6% trong số viêm MBĐ [31].Theo Hoàng Thị Hạnh: các trường hợp viêm MBĐ điều trị nội trú tại khoaĐáy Mắt Bệnh viện Mắt trung ương trong 5 năm (1992-1996) không kểnhững viêm MBĐ ở trẻ em, do chấn thương hoặc phẫu thuật, do viêm loétgiác mạc tỷ lệ tăng nhãn áp thứ phát chiếm 5,8% [7]

- Bong võng mạc: Viêm MBĐ đôi khi gây ra bong võng mạc do vếtrách hoặc do co kéo [2] Phẫu thuật thường phức tạp do tổ chức hoá dịchkính và không quan sát được rõ Hoại tử võng mạc cấp tính và viêm võngmạc do virut cự bào thường dẫn đến bong võng mạc khó điều trị do cónhiều vết rách và rách rộng ở võng mạc Có thể cần phải phẫu thuật cắtdịch kính qua Pars pana và điều trị laser nội nhãn có độn khí hoặc dầusilicon để giải quyết bong võng mạc

1.1.4 Nguyên nhân viêm màng bồ đào và thuốc điều trị.

* Viêm MBĐ là một bệnh rất khó điều trị vì nguyên nhân khó xácđịnh Đã từ lâu, trên thế giới nhiều công trình nghiên cứu lớn với những

trang thiết bị hiện đại đã được sử dụng để xác định nguyên nhân của viêmMBĐ, song kết quả tìm được vẫn còn rất Ýt ái Ngay cả ở những nước tiêntiến trên thế giới, tỉ lệ nguyên nhân tìm được cũng còn rất thấp Perkin (năm1968) chỉ tìm thấy 34,6% trong tổng số 1826 ca là có nguyên nhân TheoNorn (năm 1969) thì 166 ca tìm được nguyên nhân trong tổng số 449 caviêm MBĐ, chiếm tỉ lệ 37% Hội nhãn khoa mỹ đưa ra tỉ lệ 45,5% viêmMBĐ xác định được nguyên nhân [18] Ở Việt Nam, trong tổng số 748bệnh nhân viêm MBĐ được điều trị tại bệnh viện mắt Trung ương từ năm

1992 đến năm 1996 thì chỉ 16,7% xác định được nguyên nhân [7]

Theo nhiều tác giả viêm MBĐ có thể do lao, giang mai, virut,toxoplasma, nhiễm trùng, viêm khớp…Tỉ lệ của một số loại nguyên nhânviêm MBĐ giữa các tác giả cũng rất khác nhau

Chính vì tìm căn nguyên rất khó, nên việc điều trị triệu chứng nhiềukhi có tác dụng quyết định, bao gồm điều trị tại chỗ và toàn thân Hầu hếtcác tác giả đều thống nhất quan điểm điều trị là: Phòng chống những biếnchứng gây giảm thị lực, chống viêm, giảm đau và điều trị nguyên nhân nếu

có thể

Đối với thuốc kháng sinh, một số tác giả cho rằng dùng kháng sinhchỉ có tác dụng bao vây, nhằm mục đích đề phòng bội nhiễm dễ xảy ra khidùng cocticoit [16] Một số tác giả khác lại cho rằng đối với những viêmMBĐ có nguyên nhân nhiễm khuẩn sẽ phải điều trị kháng sinh hoặc thuốcchống virus [24] Ngoài ra biện pháp ức chế miễn dịch cần được sử dụng ởmột số Ýt bệnh nhân viêm MBĐ nặng

1.2 TỔ CHỨC HÓA DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO.

Dịch kính là một tổ chức gel trong suốt, nằm phía sau thể thuỷ tinh,chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu Dịch kính được bao quanh không hoàntoàn bởi một lớp màng mà bản chất là sự cô đặc của dịch kích Dịch kínhgồm 3 thành phần là chất dịch keo, khung các phần tử lớn và các tế bào.

Hình 1.2 Giải phẫu dịch kính võng mạc.

Dịch kính ở ngay sau thể mi, thể thủy tinh và sát trước võng mạc Cómột bề mặt chung(interface) giữa dịch kính và các tổ chức cận kề này đượctạo bởi màng Hyaloit và lớp đáy của tế bào muller, đó là lớp giới hạn trongcủa võng mạc, có vai trò như một cái ’’lọc phân tử’’ Dịch kính dính chắcnhất ở nền dịch kính, quanh đĩa thị, hoàng điểm và trên các mạch máuvõng mạc, còn ở các nơi khác chỉ dính lỏng lẻo và gel dịch kính áp vàovõng mạc bởi tác dụng của đặc tính nhầy

Dịch kính có một số chức năng:

- Chức năng phát triển: võng mạc tạo nên sự phát triển của mắt thôngqua sự phát triển của dịch kính Cấu trúc và sự tổng hợp collagen là yếu tố

trung gian quan trọng trong việc điều chỉnh thể tích của dịch kính và củamắt trong thời kỳ bào thai Các yếu tố làm ảnh hưởng tới sự phát triểnthể tích dịch kính đều gián tiếp làm ảnh hưởng đến sự phát triển kíchthước của mắt.

- Chức năng quang học: dịch kính là một môi trường trong suốt và cóchức năng quang học Dịch kính truyền 90% ánh sáng ở bước sóng 300nm

- 1400nm Chức năng chủ yếu của dịch kính là cho ánh sáng truyền tớivõng mạc

- Chức năng về cơ học: dịch kính có vai trò quan trọng trong việcbảo vệ các cấu trúc bên trong của nhãn cầu khi mắt vận động và trong cáchoạt động sinh lý của mắt Dịch kính ngăn cách, bảo vệ các tổ chức, chốnglại sự ma sát và chấn động nhờ đặc tính nhầy của nó

- Dịch kính là nơi chuyển hóa các chất dinh dưỡng, là nơi chứa axitamin và kali cho các hoạt động của võng mạc Nó còn là nơi chứa chất thảicủa quá trình chuyển hóa như axit lactic Dịch kính có vai trò trong sựchuyển động của các dung dịch và dung môi trong nhãn cầu AxitHyaluronic có tác dụng ngăn cản sự chuyển động của nước và làm giảmchuyển động của các đại phân tử qua dịch kính

1.2.1 Định nghĩa:

* Tổ chức hoá dịch kính (Organisation du Vitre)[46] là sự hình thành

các cấu trúc (Tổ chức) từ giữa dịch kính chứ không phải là sự cản quangnhiều của tổ chức đó Khi khám bằng sinh hiển vi cho phép thấy tổ chứchoá dịch kính như những sợi dây chằng, dây thừng hoặc màng mà nó giữnguyên vị trí khi nhãn cầu di động Tổ chức hóa dịch kính là hiện tượnglàm sẹo của dịch kính, hậu quả của một quá trình kết dính quan trọng khu

trú hay tỏa lan của lưới liên kết hay tăng nồng độ protein, sự phát triển củamột lượng tế bào (Tế bào dịch kính, tế bào máu, tế bào khác vào dịch kính

do sang chấn, do viêm, hay do một quá trình bệnh lý nào đó của dịchkính ), có thể có tân mạch Tổ chức xơ xuất hiện sau 3 tuần tiến triển có

xu hướng co kéo, co kéo càng nhiều khi nã Ýt tế bào nhiều tổ chức xơ Đây

là hiệu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý của dịch kính

* Tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ là kết quả của quá trình tăngsinh tế bào trong dịch kính và đông đặc gel dịch kính

1.2.2 Cơ chế tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào:

Khi quá trình viêm xảy ra làm cho tổ chức dịch kính bị biến đổi trầmtrọng biểu hiện bằng sự giải trùng hợp của lưới collagen, sự chết của các tếbào dịch kính, sự kết tủa của các protein làm cho dịch kính bị đục, tổchức hóa Cấu trúc của dịch kính bị biến đổi có khi là hoàn toàn Khi quátrình viêm kết thúc, dịch kính có thể trong lại một phần hay hoàn toàn, cóthể tổ chức hóa toàn bộ hay từng phần

Quá trình tế bào hoạt tính đó là nguyên nhân của sự co kéo dịch kính.Những tế bào này có nguồn gốc cơ bản khác nhau Những tế bào dị sảnthường trở nên khó nhân ra chóng

- Tế bào biểu mô: Đó là những tế bào xơ di thực từ vùng võng mạcchu biên, từ Pars plana, từ hắc mạc sau một viêm kéo dài

- Tế bào sắc tố: Di thực từ biểu mô sắc tố sau một quá trình viêm cóvết rạn võng mạc

- Tế bào thần kinh đệm: Thấm vào dịch kính qua một vết rách màngngăn trong

- Sau cùng là những tế bào xơ của của bệnh võng mạc tăng sinh

Tất cả các tế bào này đều trở nên hoạt động và tổng hợp chất tạo keohình thành một tổ chức xơ Chính sự tăng sinh colagen và sắc tố này làmmất tính trong suốt của dịch kính Những tế bào này sẽ liên kết nhau kếthợp colagen của dịch kính đông đặc thành những dải lớn Tất cả dẫn đến cokéo dịch kính

1.2.3 Các hình thái lâm sàng của tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng

bồ đào.

- Hình thái khu trú: Tạo thành những sợi trong buồng dịch kính, cácsợi có thể lơ lửng, hai đầu có thể bám vào dịch kính, võng mạc, thể thuỷtinh, mống mắt, giác mạc, có thể có nhiều chân hay dạng màng

- Hình thái toả lan: Đặc trưng với những màng trong dịch kính có thểthao chiều đứng hay chiều trước sau, màng hyaloide sau có thể cô đặc gây

co kéo từ xích đạo đến đĩa thị Sự tiếp xúc của màng hyaloide sau với võngmạc sẽ hình thành màng trước võng mạc Những màng này có thể mỏng,trong suốt, có thể dày, dạng mỡ hay đục lấp đầy buồng dịch kích

- Hình thái màng thể mi: Đó là một tổ chức đặc biệt xuất phát từ thể

mi, phát triển theo chiều đứng ngang, sau thể thuỷ tinh, rất dày nhiều tổchức liên kết và giàu mạch máu, nó phản ánh tình trạng viêm trầm trọngcủa dịch kính, MBĐ

- Hình thái những co kéo của màng dịch kính: là sự kết hợp nhiều hìnhthái tổn thương của dịch kính Nó kéo theo khuynh hướng tiến triển vòngquanh chỗ dính của dịch kính, võng mạc Ở phía trước sức căng tác động lênoraserrata nâng võng mạc ở xích đạo dọc bờ sau của đáy dịch kính, ở phía sautác động lên quanh đĩa thị và hoàng điểm

1.2.4 Chẩn đoán tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Chẩn đoán xác định: Dựa vào sinh bệnh học

- Tiền sử:

+ Có tiền sử đã điều trị viêm MBĐ

+ Hoặc những di chứng của bệnh viêm MBĐ

- Dấu hiệu chức năng:

+ Hiện tượng hoa mắt, nảy đom đóm mắt

+ Nhìn mờ

- Hình ảnh lâm sàng:

+ Cấu trúc trắng hoặc nâu trong dịch kính di động kém khi vận nhãn

có khi có hình ảnh nhấp nhô như gợn sóng Màu sắc của cấu trúc này tuỳthuộc bản chất của nó và sinh bệnh học sinh ra nã

+ Những dấu hiệu gián tiếp của co kéo trên bề mặt võng mạc Châncủa những màng xơ, dây chằng ở vùng nền dịch kính, các xuất huyết, phùvõng mạc, nếp võng mạc cố định đặc biệt là các lớp vòng cung ở vùng nềndịch kính

- Cận lâm sàng: Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán

1.2.5 Điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Điều trị nội khoa: Trong bệnh viêm MBĐ biến chứng đục dịch

kính có chỉ định điều trị nội khoa Khi chẩn đoán TCHDK thì điều trị nộikhoa Ýt mang lại kết quả mà chủ yếu là phẫu thuật, điều trị nội khoa chỉđặt ra khi bệnh nhân TCHDK Ýt, không ở trung tâm hoặc chưa có đe doạ

co kéo bong võng mạc, những trường hợp viêm MBĐ chưa ổn định vànhững bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính.

Điều trị nội khoa bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề

* Điều trị ngoại khoa: Bằng phương pháp cắt dịch kính để lấy đi

phần dịch kính bị tổ chức hoá

1.3 PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HÓA DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO:

1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt dịch kính

Sù ra đời phẫu thuật cắt dịch kính là kết quả nghiên cứu tìm tòi lâudài của nhiều tác giả:

- Von Greafe(1883) là người đầu tiên cắt những màng đục dịch kính.Năm 1888-1890, C.S Bull đã dùng kỹ thuật của Von Greafe để cắt nhữngmàng đục của dịch kính trong 17 mắt Gần một thế kỷ sau I.C Michaelson(1960) đã dùng kim rạch để cắt những màng dịch kính dưới ánh sáng đènkhe Dodo (1964) dùng dao Sato chọc qua pars plana và kéo Wesker đi quarìa phối hợp cắt những màng đục của dịch kính.[TDT 39,98]

- Để lấy tổ chức đục của dịch kính: Ford (1890) dùng kim hút dịchkính đục, Zur Neđen (1920-1938) đã dẫn lưu dịch kính đục bằng một ống

mà tác giả báo cáo kết quả có tăng thị lực Năm 1950 G.P Landegger đãlấy thể thuỷ tinh và hút dịch kính đục.[TDT 33,99,127]

- Trong giải quyết co kéo và điều trị bong võng mạc: Deutschmann(1895) đã dùng dao và kéo đưa qua võng mạc cắt những màng và dây cokéo dịch kính võng mạc Von Hippel (1995) đã thành công trong việc cắtmàng dịch kính đục sau chấn thương xuyên nhãn cầu P.Paque và Meyer -Schwickerath (1963) phối hợp cắt những sợi dịch kính và điện đông bịt vết

rách đã điều trị thành công 5 trong 8 mắt bong võng mạc co kéo P.A Cibis(1965) dùng hai kéo để cắt dịch kính trên mắt tồn tại dịch kính nguyên thuỷ

đã dùng nước muối bơm vào mắt hồi phục nhãn cầu sau khi đã bịt vết rách

và thu được kết quả trong một số mắt, từ đó nước muối được sử dụng mộtcách rộng rãi Năm 1962, W.Widder đã chứng minh bằng đồng vị phóng

xạ là nước muối được nhanh chóng được thay thế bởi dịch của nội nhãn và

nó được dùng như một chất không độc để tiêm vào nhãn cầu

- Năm 1969 D.Kasner đã chỉ ra sù dung nạp hoàn toàn tốt của mắtvới việc lấy đi phần lớn dịch kính và thay thế bằng nước muối sinh lý Trên

cơ sở những nghiên cứu trên, ông đã đưa vào kỹ thuật cắt dịch kính đi quarìa và đã cho những kết quả bước đầu tốt Kỹ thuật cắt dịch kính của cáctác giả như sau: Mở rộng giác mạc qua rìa (có thể dùng khoan lấy giác mạcra) sau đó lấy thể thuỷ tinh toàn bộ và dùng kéo cắt dịch kính sau khi nângdịch kính lên bằng một mẩu xốp, khâu lại vùng rìa và hồi phục nhãn cầubằng nước muối sinh lý Kỹ thuật được thay đổi chút Ýt vào năm 1973:ông cho truyền nước muối sinh lý trước khi mở vùng rìa, giữ chặt dịch kínhtrước khi cắt, dùng máy cắt dịch kính vv Sau này do sự phát triển của kỹthuật cắt dịch kính nhãn cầu kín, kỹ thuật chỉ được dùng khi đục giác mạcnhiều cản trở nhìn đáy mắt và một số mắt có co kéo ào ạt của dịch kính.Kết quả công bố của các tác giả như sau: J.R Hudson(1969) báo cáo mộtmắt thành công; N Sanders(1971) báo cáo 130 mắt theo dõi trong 6 tháng

có 67% kết quả võng mạc áp A Turtz(1972) trong 138 mắt cắt dịch kínhqua đường giác mạc do các nguyên nhân khác nhau có những biến chứng:42% bệnh lý giác mạc sau mổ, 40% phản ứng viêm, 20% glôcôm, 11% phùhoàng điểm, 5% bong võng mạc Còn theo R.C Gardner(1972) trong 37mắt có 14% viêm màng bồ đào dai dẳng, 11% glôcôm, 27% phù hoàngđiểm, 14% xuất huyết dưới kết mạc, 3% bong võng mạc[TDT99]

- Năm 1970 R.Machemer cùng với J.M.Parel đã chế ra dụng cụ đểcắt dịch kính nhãn cầu kín dùng thực nghiệm trên quả trứng và trên thỏđược gọi là VISC.I (vitreous infusion succion cutter) có khả năng húttruyền và cắt theo nguyên tắc dao phay Ngày 13 tháng 6 năm 1970 lần đầutiên tác giả đã tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính ở trên mắt người Tác giả

dã dùng đầu cắt có mang nguồn sáng (VISC.II), dụng cụ vì vậy mà quá to.Năm sau tác giả cho ra đời thế hệ mới với nguồn chiếu sáng riêng làm cho

nó bé đi(VISC.III) Mặc dù kích thước có bé đi nhưng vẫn còn 1,7mm vàđường truyền cùng với đường cắt nên dễ gây kẹt dịch kính vào ống cắt, vềsáu hàng loạt các đầu cắt mới ra đời: VISC IV,V,VII,VIII,IX,X , ba loạisau có thể vô trùng trong lò hấp, loại VISC.X(năm 1975) có lưỡi dao hoạtđộng theo nguyên tắc tịnh tiến trước sau tránh hiện tượng lôi kéo dịch kínhnhiều Ngày nay người ta đã sản xuất ra những loại đầu cắt chỉ dùng mộtlần Các loại máy cũng có một sự thay đổi trong nguyên tắc làm việc N.G.Douvas (1969) sản xuất máy cắt dịch kính theo nguyên tắc dao quay với hệthống động cơ nhỏ nhưng có nhược điểm gây quấn dịch kính vào lỗ cắt.G.A Peymann (1972) đã cho ra đời hệ thống hệ thống máy làm việc nhờ

áp lực nên tốc độ cắt rất cao R Kloti (1973) với máy cắt dịch kính làmnhờ từ trường Năm 1978 Beretta dã nghĩ đến hệ thống truyền tự động [69]

Từ đó đến nay kỹ thuật cắt dịch kính đã tiến những bước dài Nhờ nghiên

cứu ra những phương tiện và dụng cụ mới ngày càng hoàn chỉnh, cắt dịchkính đã đạt được những thành tựu vô cùng quan trọng.

1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

- Làm trong môi trường quang học giải phóng trục thị giác

- Ngăn chặn hiện tượng co kéo dịch kính gây bong võng mạc

1.3.3 Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm màng bồ đào nói chung và biến chứng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm MBĐ: Trongbệnh viêm MBĐ phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định để chẩn đoán, đểđiều trị bệnh viêm MBĐ và điều trị các biến chứng của viêm MBĐ gây nêntrong đó có biến chứng TCHDK Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứuphẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đoán, điều trị và điều trị các biến chứngcủa bệnh viêm MBĐ [29], [37], [38], [41], [42], [43], [44]

* Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính điều trị TCHDK sau viêm MBĐ

- Khả năng tự tiêu của các vẩn đục dịch kính kém (Sau 2 tháng)

- Có nhiều nguy cơ co kéo võng mạc

1.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Kỹ thuật cắt dịch kính bán phần sau qua Pars plana

Hình 1.12 Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana.

- Ưu điểm: Cho phép đưa dụng cụ vào nhãn cầu ở các hướng nhờvào hai dụng cụ ở trong mắt, tách rời chức năng cắt với truyền dịch do đólàm giảm kích thước dụng cụ, dùng ánh sáng lạnh nội nhãn có thể chiếusáng các mô cắt từ phía sau

- Các thì phẫu thuật:

+ Giãn đồng tử tốt là điều kiện quan trọng cho cắt dịch kính Thườngdùng phối hợp Atropin 1% với Neosynephrin 10% tra trước mổ một giờ.Không nên tra các thuốc thuộc nhóm Neosynephrin ngay sáng sớm khibệnh nhân mới ngủ dậy, có thể làm cho bệnh nhân mệt Không nên dùngNoynephrin nhiều lần sẽ tổn hại biểu mô và nội mô làm cho giác mạc phùcản trở phẫu thuật Để đảm bảo giãn tốt đồng tử, có thể cho vào dịch truyền

1 ống Adrenalin 1/1000 trong chai 500ml (Không nên dùng khi bệnh nhân

có cao huyết áp hay có tiền sử bệnh lý tim mạch)

+ Mở kết mạc: Các tác giả cho rằng mở kết mạc quanh và sát rìa sẽthuận lợi cho sự liền sẹo của kết mạc Khi khâu phục hồi chỉ cần đính hai

đầu mà không cần khâu toàn bộ, hơn nữa tách kết mạc sát rìa không làmcho bao tenon bị tổn thương tránh phản ứng phù nề sau mổ.

+ Cố định nhãn cầu: Lấy các cơ trực trên và trực dưới là cần thiếtgiúp cho các thao tác thuận lợi, cũng có tác giả không cần cố định bằng lấycác cơ trực

+ Mở vào nhãn cầu qua Pars plana: Có thể là cắt dịch kính qua haihay ba đường, nhiều nhất là cắt dịch kính qua ba đường [20], [21], [27],[30] (truyền nước, cắt và đưa ánh sáng nội nhãn) Cắt dịch kính theo bađường là một tiên tiến trong phẫu thuật cắt dịch kính [1] Dùng dao nhọn

có đầu sắc và thân tròn chọc vào nội nhãn qua Pars plana (cách rìa từ 3.5mm) Yêu cầu dao phải sắc, chọc vuông góc với thành nhãn cầu, chọcdứt khoát xuyên toàn bộ thành nhãn cầu sau đó xoay nhẹ thân dao và rót ra.Bình thường để thuận tiện cho thao tác đưòng đi vào nhãn cầu hay ở vị trí

3,0-X, II và IV giờ Cần kiểm tra kim nước xem đã vào qua thành nhãn cầuchưa, có bị tổ chức gì che đầu kim cản trở dịch vào mắt hay không trướckhi mở dịch truyền

+ Thao tác cắt: Điều quan trọng là điều chỉnh tốc độ cắt và hút, theonhiều tác giả thì tốc độ cắt nhanh có thể tránh sự lôi kéo của võng mạc,dịch kính Nguyên tắc cắt từ trung tâm ra ngoại vi, từ nơi TCHDK Ýt đếnnơi TCHDK nhiều Trường hợp dịch kính chưa bong hay dính vào võngmạc ở một vài điểm cần kết hợp vừa cắt vừa hút nhẹ để gây bong dịchkính Tuy nhiên trong trường hợp dịch kính dính chặt vào võng mạc khôngnên cố lấy

+ Các thao tác khác có thể tiến hành trong lúc cắt dịch kính như, lạnhđông, laser nội nhãn, bơm vào dịch kính các chất như không khí, khí nở.Silicon [27], [30], [32], [34], [45]

1.3.5 Biến chứng của cắt dịch kính qua Pars plana

- Xuất huyết dịch kính có thể sảy ra ngay từ vị trí của đường rạchvào nội nhãn Nguyên nhân thường gặp nhất là do dụng cụ chạm vào thể

mi, mạch máu võng mạc, do tân mạch trên võng mạc hay trong dịch kính.Cắt vào mạch máu lớn võng mạc thường là lý do gây chảy máu nhiều vàkhó cầm [6] Khi xuất huyết Ýt chỉ cần dừng hút, làm cho áp lực nội nhãntăng cao bằng cách nâng cao chai dịch truyền, máu sẽ ngừng chảy Nếuxuất huyết tại một điểm có thể dùng điện đông nội nhãn cầm máu Trongmột số trường hợp có thể trao đổi khí dịch để làm ngừng chảy máu TheoShen X, Xu GZ [37] tỷ lệ xuất huyết dịch kính trong mổ là 8,3%

- Rách và bong võng mạc hay gặp và khó xử trí Theo Sternlerg (1994)[40] Khi rách võng mạc không co kéo dịch kính võng mạcthì làm lạnh đông nếu vết rách ở ngoại vi, làm laser nội nhãn nếu vết rách ởcực sau Trường hợp không có bong võng mạc và có co kéo dịch kính võngmạc ở vết rách thì làm độn củng mạc nếu vết rách ở trước Nếu có bongvõng mạc sảy ra thì cần phải loại bỏ hết co kéo dịch kính võng mạc ở vếtrách,

Ên độn, trao đổi khí dịch, độn nội nhãn

- Phù đục dịch kính sau cắt dịch kÝnh có liên quan đến thành phầndịch truyền, đến thời gian phẫu thuật lâu

- Viêm giác mạc khía: Có thể do va chạm của kim của dụng cụ vàogiác mạc Có thể do thao tác kéo dài trên mắt mà nội mô vốn đã bị tổnthương nhiều, sau viêm nhiễm kéo dài, sau mổ nhiều lần, sau những bệnh

lý kéo dài

- Đục thể thuỷ tinh: Có thể gặp trong quá trình phẫu thuật hay sauphẫu thuật Nguyên nhân thường do chạm dụng cụ vào Thể thủy tinh có

thể bị chán thương do kim nước chọc vào, do khi đưa dụng cụ ngang sátmặt sau thể thủy tinh, lôi kéo gây rách bao thể thủy tinh Sau phẫu thuậtnguyên nhân gây đục thể thủy tinh rất phức tạp trong đó, trước hết có liênquan đến chấn thương do phẫu thuật, thành phần của dịch truyền haynhững rối loạn quá trình thủy động học trong mắt.

- Biến chứng khác: Tăng nhãn áp, viêm MBĐ, tổ chức hóa dịch kính,viêm nội nhãn, teo nhãn cầu…

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HÓA DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO Ở VIỆT NAM

Ở Việt Nam, viêm MBĐ là bệnh lý rất nặng trong nhãn khoa, chiếm

tỉ lệ 1,65%[14] bệnh mắt nói chung, bệnh hay tái phát, nhiều biến chứngnặng nề dẫn đến mù loà Biến chứng tổ chức hoá dịch kính tuy số lượngtrong các nghiên cứu không nhiều bằng một số biến chứng khác như đụcthể thuỷ tinh, tăng nhãn áp nhưng biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ làmột biến chứng rất nặng nề nếu không có phương pháp điều trị kịp thời thì

đó là một trong những nguyên nhân gây hàng đầu gây bong võng mạc

Trong vài năm gần đây đã có một số tác giả nghiên cứu về các biếnchứng sau viêm màng bồ đào như nghiên cứu về biến chứng đục thể thuỷtinh [4], [12], biến chứng tăng nhãn áp [7], [8], [9] Còn biến chứng tổ chứchoá dịch kính sau viêm MBĐ chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về biếnchứng này Nhất là từ khi phương pháp cắt dịch kính được triển khai ở ViệtNam Năm 1991, Tôn Thị Kim Thanh và cộng sự lần đầu tiên đã tiến hànhphẫu thuật CDK để cắt thuỷ tinh thể và dịch kính [13] Từ đó tới nayphương pháp phẫu thuật CDK đã được áp dụng mang lại nhiều thành côngtrong điều trị các bệnh dịch kính võng mạc nói chung, cắt dịch kính trongđiều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được phẫu thuật cắtdịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ tại Bệnh viện Mắttrung ương Thời gian từ tháng 9/2008 đến hết tháng 10/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Mắt TCHDK trên bệnh nhân viêm MBĐ đã ổn định

- Những mắt bị TCHDK dày đặc không soi được đáy mắt

- Mắt TCHDK khu trú trung tâm

- Những mắt dây chằng TCHDK gây co kéo đe doạ bong võng mạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tổ chức hóa dịch kính không do viêm MBĐ

- Mắt còn phản ứng viêm MBĐ: Đau, đỏ, kích thích, phản ứng thểmi

- Những mắt sẹo giác mạc dầy, đồng tử dính, thể thuỷ tinh đục nhiều

- Những mắt teo nhãn cầu, mất chức năng

- Toàn thân: Có bệnh toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật nhưđái đường, tăng huyết áp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Loại hình nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng

* Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 2 2

1

d

pq Z



Trong đó:

n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: tỉ lệ thành công của phẫu thuật, p = 0,9

z: là độ tin cậy của xác xuất với  = 0,05 thì z = 1,96

q = 1 - p

d: là sai sè mong muốn, d = 0,1

Ta có n = 35 mắt

Trong nghiên cứu lấy n = 40 mắt

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt

- Nhãn áp kế Maclakov

- Máy soi đáy mắt

- Máy siêu âm hệ thống A, B

- Sinh hiển vi khám bệnh và máy chụp ảnh

- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngược, kính 3 mặt gương Goldmann

- Máy hiển vi phẫu thuật

- Đèn nội soi, camera nội nhãn

- Máy cắt dịch kính, máy lạnh đông

- Máy Laser nội nhãn

- Bộ dụng cụ vi phẫu

- Dụng cô, kim chỉ và thuốc dùng trong nhãn khoa

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi riêng theo mẫu Khi vào việnbệnh nhân được hỏi, khám trên lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâmsàng cơ bản Phương pháp phẫu thuật và những biến chứng trong phẫuthuật Sau khi ra viện, bệnh nhân được hẹn khám lại sau 2 tuần, 1 tháng, 3tháng và ghi nhận kết quả vào phiếu theo dõi các chỉ số nghiên cứu

+ Thể thuỷ tinh

+ Dịch kính: đánh giá các hình thái lâm sàng

Hình thái khu trú: Tạo thành những sợi trong buồng dịch kính,hai đầu có thể bám vào dịch kính, võng mạc, thể thuỷ tinh, mống mắt,giác mạc

Hình thái toả lan: Đặc trưng với những màng trong dịch kính có thểthao chiều đứng hay chiều trước sau, màng hyaloide sau có thể cô đặc gây

co kéo từ xích đạo đến đĩa thị Sự tiếp xúc của màng hyaloide sau với võngmạc sẽ hình thành màng trước võng mạc Những màng này có thể mỏng,trong suốt, có thể dày, dạng mỡ hay đục lấp đầy buồng dịch kính

Hình thái màng thể mi: Đó là một tổ chức đặc biệt xuất phát từ thể

mi, phát triển theo chiều đứng ngang, sau thể thuỷ tinh, rất dày nhiều tổchức liên kết và giàu mạch máu, nó phản ánh tình trạng viêm trầm trọngcủa dịch kính, MBĐ

Hình thái những co kéo của màng dịch kính: là sự kết hợp nhiều hìnhthái tổn thương của dịch kính Nó kéo theo khuynh hướng tiến triển vòngquanh chỗ dính của dịch kính, võng mạc Ở phía dưới, sức căng tác động lênoraserrata, ở phía sau tác động lên quanh đĩa thị và hoàng điểm

+ Võng mạc – gai thị

- Khám bổ sung cận lâm sàng

+ Làm siêu âm: Đánh giá tình trạng dịch kính, mức độ TCHDK.Võng mạc có bong hay không, đánh giá tình trạng nhãn cầu, bình thườnghay bị co kéo, biến dạng

+ Các xét nghiệm cơ bản khác như xét nghiệm máu, nước tiểu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

- Tiền sử:

+ Có tiền sử đã điều trị viêm MBĐ

+ Hoặc những di chứng của bệnh viêm MBĐ

- Dấu hiệu chức năng: Nhìn mờ

- Hình ảnh lâm sàng:

+ Thấy những sợi trong buồng dịch kính

+ Hoặc những màng ở trong buồng dịch kính

- Siêu âm: Hình ảnh tổ chức hoá dịch kính

* Chỉ định cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ

- Những mắt bị TCHDK dày đặc không soi được đáy mắt

- Mắt TCHDK khu trú trung tâm

- Những mắt dây chằng TCHDK gây co kéo đe doạ bong võng mạc

* Phẫu thuật cắt dịch kính

- Chuẩn bị phẫu thuật

+ Chuẩn bị bệnh nhân cho một phẫu thuật phức tạp

+ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật

+ Dịch thay thế dịch kính: Ringer Lactat, khí SF6 hoặc dầu silicon

- Tiến hành phẫu thuật:

+ Vô cảm: Gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocain 2% x 4ml + Marcain0,5% x3ml Gây mê đối với trẻ em Kỹ thuật cắt dịch kính tuỳ thuộc vàotình trạng của mắt

+ Cố định nhãn cầu bằng vành mi và cơ trực

+ Mở kết mạc 180-360 độ sát rìa (Tùy từng trường hợp khác nhau)+ Mở nhãn cầu qua Pars plana ba đường, thường tại kinh tuyến Xgiê, II giê và IV giờ nếu như các vùng đó không có gì đặc biệt Chú ý tránh

chọc ở các vị trí như ở III và IX giờ vì nơi đó là đường đi của bó mạch thầnkinh mi dài Dùng dao Ziegler chọc vuông góc với củng mạc cách rìa 3,0 –3,5 mm, chọc dứt điểm tránh chọc nhiều lần Khi cần có thể mở rộng sang haibên thường từ 1,5 - 2 mm, nếu rộng quá cần khâu bớt lại

+ Cố định kim truyền dịch: Thường được cố định tại vị trí IV giờ.Kiểm tra để xác định kim nước đã vào hoàn toàn qua thành nhãn cầu bằngcách Ên nhẹ kim nước và quan sát qua diện đồng tử Khi chắc chắn kimnước được đặt qua tất cả bề dày của nhãn cầu mới mở nước Kim truyềnđược đặt vào mắt trước mọi thao tác cắt và chỉ được rót ra khỏi mắt khi cácthao tác trong nhãn cầu đã kết thúc

+ Dịch truyền: Thường dùng dung dịch Ringer Lactat Chai truyềntreo cao hơn đầu bệnh nhân khoảng 50 cm và có thể nâng lên hay hạ thấptheo mức nhãn áp trong lúc cắt Dây truyền silicon có trang bị theo máyhay có thể chọn dây truyền khác, loại to không bị xoắn vặn

+ Thì cắt dịch kính: Được tiến hành khi đã kiểm tra toàn bộ hệ thốnghoạt động như đường truyền dịch, máy cắt dịch kính, lưỡi dao, máy nội soi.Nguyên tắc cắt từ trung tâm ra chu biên và đến sát mặt võng mạc, từ nơi tổchức hoá Ýt đến nơi tổ chức hóa nhiều, cắt các dây chằng co kéo và bóctách màng trước võng mạc được làm sau khi vùng đó đã được cắt hết dịchkính

Cắt dịch kính trung tâm: Tốc độ cắt trung bình (Khoảng 1.000-1.200lần/phút), tốc độ truyền nhanh và hút tương đối mạnh để có thể cắt nhanhphần dịch kính trung tâm, xa nơi tổn thương Nếu trong lúc cắt lượng nướcvào Ýt, mắt mềm có thể nâng cao chai truyền và cắt hết dịch kính quanh vịtrí đặt kim nước tạo điều kiện cho nước chảy tốt Khi phần lớn dịch kính đãđược lấy đi thì hút rất nhẹ, lúc này tốc độ hút cần giảm bớt

Cắt dịch kính cực sau: Khi cắt sát võng mạc cần cho tốc độ cắt cao(1.500 lần/phút) và hút từ từ, cắt theo thứ tự nhất định để không sót vùngchưa cắt Ở những vùng dính của dịch kính, như ở trước gai hay hoàngđiểm, võng mạc rất dễ bị hút vào đầu cắt gây ra những vết rách ở cực sau

xử trí hết sức khó khăn

Để cắt những màng, dây co kéo trong dịch kính có thể dùng đầu daocắt dịch kính nhưng khi dây quá căng, tổ chức thường chắc rất khó cắt Lúcnày cần dùng ánh sáng lạnh đẩy tổ chức vào lỗ dao theo hai phía của dâychằng cho đến sát chân bám

+ Kết thúc cắt dịch kính: Kiểm tra thật kỹ dịch kính, võng mạc trướckhi quyết định kết thúc các thao tác trong nội nhãn Phát hiện những tổnthương chưa được xử trí Giảm bớt lượng nước truyền vào nhãn cầu đểtránh kẹt tổ chức vào đường rạch Kiểm tra và làm sạch các vị trí mở vàonhãn cầu, dùng chỉ 7/0 vircyl khâu thật kỹ củng mạc bằng các mũi chỉ chữ

X hay mũi rời Kiểm tra nhãn áp nếu mắt còn mềm cần mở nước để cónhãn áp vừa phải Rút dây truyền và thắt chỉ kịp thời

+ Những trường hợp bơm không khí vào dịch kính, được tiến hànhbằng kim bé nhọn và sắc qua đường mở vào nhãn cầu hay chọc qua củngmạc ở Pars plana

+ Tiêm cạnh nhãn cầu Gentamycin 80mg x 1/2ml + Dexamethason4mg x 1/2ml

* Trường hợp đặc biệt

- Xuất huyết dịch kính võng mạc : Nguyên nhân thường do va chạmdụng cụ và thể mi, mạch máu võng mạc, tân mạch, dịch kính Nếu máuchảy Ýt chỉ cần nâng cao chai dịch truyền, điện đông, hoặc có thể phaAdrenlin 1/4 mg vào dung dịch Ringer lactat để truyền vào nội nhãn

- Đục thể thuỷ tinh: Trong quá trình phẫu thuật có thể có biến chứng

đục thể thuỷ tinh, nếu đục nhiều thì có chỉ định lấy thể thuỷ tinh qua Parsplana bằng đầu cắt dịch kính Nếu nhân thể thuỷ tinh quá cứng lấy thể thuỷtinh theo phương pháp thông thường sau đó tiến hành cắt dịch kính sau

- Bong, rách võng mạc: Cắt dịch kính phải hết sức thận trọng tránhcắt phải võng mạc Cắt bắt đầu từ trung tâm đi về phía đĩa thị rồi sau đó cắtdần ra ngoại vi, cắt càng sạch càng tốt Nếu trong quá trình cắt dịch kính

mà gây bong hoặc rách võng mạc thì thái độ xử trí tương tự như bong võngmạc nguyên phát Nếu vết rách ở trước xích đạo thì làm laser vết rách Nếuvết rách ở sau xích đạo, sau khi CDK tiến hành trao đổi khí - dịch, dẫn lưudịch dưới võng mạc bằng đường nội nhãn qua vết rách, laser nội vết ráchvõng mạc Khi chưa có tăng sinh dịch kính võng mạc thì Ên độn nội nhãnbằng hỗn hợp khí 20% SF6 + 80% không khí Trường hợp vết ráchkhổng lồ, nhiều vết rách, đã có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng thì Ênđộn bằng silicon

* Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau điều trị:

- Tất cả bệnh nhân đều được khám và thay băng hàng ngày

+ Đo thị lực

+ Khám sinh hiển vi

+ Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật :

- Điều trị nội khoa kháng sinh, kháng viêm phối hợp

+ Thuốc tra : Dung dịch Oflovid 0,3% x 4 lần/ngày phối hợp dungdịch Maxitrol x 3 lần/ngày

+ Thuốc tiêm bắp : Gentamyxin 80mg, Dexamethason 4mg

+ Thuốc uống : Caricin 0,25g

- Phát hiện và điều trị biến chứng kịp thời

- Nếu mắt yên bệnh nhân ra viện được khám lại sau 2 tuần, 1 tháng

và 3 tháng

* Cách ghi chép và theo dõi

- Cách ghi chép:

+ Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật

+ Kết quả phẫu thuật

+ Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

- Cách theo dõi:

+ Khám lần đầu

+ Theo dõi trong quá trình điều trị tại viện

+ Theo dõi sau ra viện 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng, so sánh các kết quảkhám giữa các thời điểm trên

* Đánh giá kết quả nghiên cứu

Kết quả được đánh giá trên các chỉ tiêu về giải phẫu, về thị lực, vềnhãn áp và biến chứng Mỗi chỉ tiêu được đánh giá trên các số liệu chung,

số liệu theo thời gian theo dõi, số liệu theo hình thái lâm sàng, theo phươngpháp phẫu thuật

- Đánh giá kết quả giải phẫu: chia ra 3 mức, căn cứ vào độ đục của

buồng dịch kính, tình trạng võng mạc dựa vào lâm sàng và siêu âm hệthống B

+ Tốt: Dịch kính trong tốt, soi rõ đáy mắt từ trước xích đạo đến võngmạc trung tâm, võng mạc áp

+ Trung bình: Dịch kính đục khu trú, đáy mắt soi rõ qua những vùngdịch kính còn trong và vùng trung tâm, võng mạc áp

+ Xấu: Dịch kính đục nhiều, che lấp võng mạc trung tâm hay toàn bộvõng mạc, đáy mắt không soi được hoặc bong võng mạc

- Đánh giá kết quả thị lực: Bằng đo thị lực có chỉnh kính Chúng tôi

sử dụng bảng phân loại thị lực theo các mức độ:

+ Với thị lực ĐNT 5m trở xuống: Bất cứ một biến đổi thị lực nào sovới trước mổ

- Đánh giá về nhãn áp: Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov, đối

với những trường hợp không đo được chúng tôi ước lượng bằng tay Nhãn

áp được chia làm ba mức độ so với chỉ số nhãn áp trung bình của ngườibình thường:

+ Nhãn áp bình thường: Từ 16 mmHg - 24 mmHg

+ Nhãn áp thấp: Dưới 16 mmHg

+ Nhãn áp cao: Từ 25mmHg trở lên

- Đánh giá về biến chứng:

+ Các biến chứng trong phẫu thuật

+ Biến chứng sớm sau phẫu thuật

+ Biến chứng muộn sau phẫu thuật

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu trong quá trình theo dõi, diễn biến lâm sàng của các bệnhnhân được ghi chép đầy đủ, chi tiết vào mẫu bệnh án nghiên cứu và được xử

lý bằng phần mềm EPI - Info 6.04 (Bộ môn Toán tin trường Đại học Y HàNội)

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm luận văn thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách điều trị, tiên lượng

- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện, chấp nhận điều trị

- Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không phânbiệt đối xử khi điều trị

- Các biến chứng trong điều trị được thông báo trung thực, đầy đủ và

có biện pháp xử lý kịp thời

- Số liệu thu thập phải mang tính chính xác, khách quan theo biểu mẫu

CHƯƠNG 3 Kết quả nghiên cứu

Qua nghiên cứu 40 mắt (ở 40 bệnh nhân) được phẫu thuật cắt dịch kínhđiều trị tổ chức hóa dịch kính sau viêm màng bồ đào tại Bệnh viện Mắt Trungương từ tháng 10/2008 đến hết tháng 10/2009, chúng tôi đã thu được một skết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN:

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới:

* Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

- Bệnh nhân Ýt tuổi nhất mà chúng tôi gặp là 10 tuổi và cao tuổi nhất

là 77 tuổi

* Phân bố bệnh nhân theo giới