Nghiên cứu nhận xét tỷ lệ thành công và các biến chứng của các phương pháp đóng thông liên nhĩ. Theo dõi sự biền đổi kích thước, chức năng, huyết động của tim và tuần hoàn phổi bằng phương pháp siêu âm-Doppler tim trước và sau đóng thông liên nhĩ.
Trang 12008 Vienna, Austria: (R Foundation for Statistical
Computing; 2008)
28 Shiozaki, H., et al., Epidemiology of
osteoarthritis o f the knee in a rural Japanese
population The Knee, 1999 6(3): p 183-188.
29 Srikanth, V.K., et al., A meta-analysis o f sex
differences prevalence, incidence and seventy o f
osteoarthritis Osteoarthritis Cartilage, 2005 13(9): p
769-81
30 Thiem, u., et ai., Prevalence o f self-reported
pain, joint complaints and knee o r hip complaints in
adults aged >/= 40 years: a cross-sectional survey in Heme, Germany PLoS One, 2013 8(4): p e60753.
31 Zeng, Q.Y., et al., Associated risk factors of knee osteoarthritis: a population survey in Taiyuan, China Chin Med J (Engl), 2006.119(18): p 1522-7.
32 Zhang, Y., et al., Comparison o f the prevalence o f knee osteoarthritis between the elderly Chinese population in Beijing and whites in the United States: The Beijing Osteoarthritis study Arthritis
Rheum, 2001 44(9): p 2065-71
ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỐI KÍCH THƯỚC, CHỨC NĂNG, HUYÉTĐỘNG CỦA TIM VÀ TUẦN HOÀN PHÔI BẰNG PHƯỚNG PHÁP
SIÊU ÂM-DOPPLER TIM TRƯỚC VÀ SAU ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ
ThS Hoàng Thúy Diệu, Bs Lê Mình Hiếu, ThS Vũ Thanh Bình
Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Thái Bình
TÓM TÁT
Muc tiêu: Nhận xét tỷ lệ thành công và các biến chứng của các phương pháp đóng thông liên nhĩ Theo dõi
sự biền đổi kích thước, chức năng, huỵễt động cùa tim và tuần hoàn phổi bang phương pháp siêu âm-Doppler tim trước và sau đóng thong liên nhí Đ o i tư ợ ng và p h ư ơ n g pháp: Thăm khâm lâm sang va siêu âm-Doppler tim
145 bệnh nhân TLN trước và sau đóng lỗ thông 6 thống, so sành với 83 người khỏe mạnh K ết quà: Biến chứng gặp ở nhóm phẫu thuật nhiều hơn nhóm bít dù, bao gồm shunt tồn lưu (1 BN), rơi dù (1 BN), suy tim trái (1 BN), tran dịch màng nqoài iim (2 BN), hội chứng nút xoang bệnh lý ( 1 BN) Không có BN tử vong Sau đóng TLN, kích thước TP giảm dan, chức năng TP tốt dần> kích thước f t tăng dần, chức nang TT bào tồn Tỷ lệ Qp/Qs giảm dần nhưng từ 3,30 ± 1,47 xuống còn 1,26 ± 0,43 so với nhóm chứng là 1 với p < 0,05 ALĐMP giảm dần từ 47,9 ± 13,7 xuống còn 28,3 ± 7 ,3 so với 25,5 ± 3 ,5 mmHg, p > 0,05 Sức cản phồi giảm chậm và còn cao hơn nhóm chứng; từ 2,07 ± 1,15 xuống còn 1,75 ± 0,97 so với 1,55 ± 0,18 W.U, p < 0,05 K ế t luận: Cốc phương phốp đóng TLN có tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biển chứng thấp Sau đóng TLN, kích thước và 'chức năng, huyết động của tím, tuần hoàn phỗi đã ồn định dần nhưng chưa trở về bình thường sau 6 thống.
SUMMARY
To estimate the change of heart dỉmention, function, hemodynamic and pulmonary circulation by Doppler-echocardiography at the time before and after atrial septal defect closured
Purpose: To remarks success rate and complications o f atrial septal defect (ASD) closure methods Follow up
the change o f heart dimention, function hemodynamic and pulmonary circulation parameters at the time before and after ASD closured Objects an d methods: Examination and Doppler echocardiography were taken for 145
patients with ASD, to compare with 83 healthy persons Resuit: Complications happened in operation group was more than device closed Complications include: Redual shunt (1 patient), device failed (1 patient), left ventricular failure (1 patient), myocardial efusion (2 patients), s s s (1 patient) No patient died After ASD closured, RV dimention reduced, RV function increased, LV dimention increased, LV function presented Qp/Qs gradually reduced but still greater than normal at 6 months after ASD closured, from 3,30 ± 1,47 down to 1,26 ± 0,43 compare with 1; p < 0,05 PAP reduced gradually and there is no diference from control group; from 47,9 ± 13,7 down to; 28,3 ± 7 ,3 compare with 25,5 ± 3 ,5 mmtig, p > 0,05 PVR reduced slowly but still greater than control
group from 2,07 ± 1,15 down to 1,75 ± 0,97 compare with 1,55 ± 0,18 w.u, p < 0,05 Conclusion: ASD closued
methods had hight success rate, low complications rate After ASD closured, heart dimention, function, hemodynamic and pulmonary circulation stabilized but not normal at 6 months after ASD closured.
Thông liên nhĩ (TLN) ià khuyết tật vách liên nhĩ kích thước và chức năng TT trước và sau đóng TLN bẩm sinh, nếu BN được phát hiện và đóng lỗ íhông Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh già biến đỗi
sớm khi shuní chưa đổi chiều thì sự hồi phục về hình kích thước, chức năng, huyết động của tim và tuần
dáng và chức năng của TP tương đối tot Tuy nhiên hoàn phổi bằng phương pháp siêu âm-Doppler tim
ảnh hưởng của TLN đến thất trái (TT) không được đề truớc và sau đóng thông liên n h ĩ với mục tiêu:
cập tới mạc dù gần đây, một số tác gia thấy rằng trong - Nhận xét tỷ lệ thành công và các biến chứng của bệnh TLN, kích thước TT nhỏ lại và giảm chức năng các phương pháp đóng thông liên nhĩ
thư giãn TT nhưng những nghiên cứu này chưa đánh - Theo dõi sự biến đổi kích thước, chức năng,
Trang 2huyết động của tim và tuần hoàn phổi bằng phương
pháp siêu âm-Doppier tim trước và sau đóng thông
liên nhĩ,
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
1 Đối tượng nghiên cứu gồm 2 nhóm: nhóm
bệnh gồm 145 BN TLN từ 16 tuổi trở đã được đóng lỗ
thông bằng phẫu thuật hoặc bằng dụng cụ qua
da.Nhóm chứng là những những người khỏe mạnh có
tỷ lệ về giới và độ tuổi tương đương với nhóm bệnh
2 Thời gian và địa điềm nghỉen cứu
- Thời gian nghiển cứu: Trong 2 năm, từ tháng
- Địa điểm nghiên cứu: tại Viện Tim mạch Quốc gia
Việt Nam
3 Phương pháp nghiên cừu
3.1 Thiết kế nghiên cứu: Là nghiên cứu mô tả,
tiến cứu, theo dõi dọc
3.2 Phương p h á p chọn mẫu: Chọn mẫu tích lũy
thuận tiện Cỡ mau toàn bộ
3.3 Các bước tiến hành
- Lập hồ sơ nghiên cứu: theo mẫu BA có sẵn thống
nhất
- Thu thập số liệu: thông qua khám lâm sàng, làm
các XN cần thiết, sau đó tiến hành siêu âm tim qua
thành ngực để lấy các chỉ số nghiên cứu Với nhóm
bệnh hẹn BN đến kiểm tra sau mỗi tháng Tổng kết số
liệu tại thời điểm 6 tháng sau đóng TLN
3.4 Phương tiện chính s ử dụng nghiên cứu:
Máy siêu âm tỉm Phíiiip - ÌE33 với đấu dò ba chiều thời
gian thực
3.5 Nội dung nghiên cứu và các tiêu chuẩn
được s ử dụng
3.5.1 Lầm sàng: Phân chia độ tuổi: BN được chia
làm 3 nhóm: < 25, từ 25-39 và >40 tuổi
3.5.2 Các thông số về kích thước và chức năng
thất phài
* Các đường kính TP được đo trên siêu âm 2D qua
thành ngực ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm theo hương
dẫn của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ
* Chức năng tâm thu thất phải theo hướng dẫn của
Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ
- Thay đổi diện tích TP theo chu chuyển tim
(RVFAC: Right Ventricular Fractional Area Change):
được íính theo công thức: RVFAC = (Diện tích TP cuối
tâm trương - Djện tích TP cuối tâm thu)/ Diện tích TP
cuối tâm trương X 100%
* Chức năng toàn bộ thất phải: được đánh giá
thông qua chĩ số Tei TP
3.5.3 Các thông số về kích thước và chức năng
thất trái
- ĐK TT cuối thỉ tâm trương được đo trên siêu âm
TM ở mặt cắt trục dọc hoặc ngang qua TT, đường cắt
ngang qua bờ tự do của VHL
- Chức năng tâm thu: + Được đánh giá thông qua
phân suất tống máu thất trái (EF%)
+ Chức năng toàn bộ thất trái (chỉ số Tei TT)
Chỉ số Tei = (thời gian co đồng thể tích + thời gian
giãn đồng thể tích)/ íhời gian tống máu
3.5.4 Ước tính áp /ực động mạch phổi tâm thu:
ALTPÍÍ = 4 (Vhobl)2 + ALNP Nếu không có hẹp ĐM
phổi và/hẹp đường ra TP kèm ìheo thi áp lực tâm thu
của ĐMP bằng áp lực tâm thu thất phải
3.5.5 Ước tính sức càn mạch phổi: dựa trên công thức của Am r E.Abbas và David Fortuin: PVR - TRV/TVI rvot X 10 + 0,16.
Trong đó: PVR (Pulmonary Vascular Resistance): Sức cản mạch phổi (Wood units)
TRV (peak Tricuspid Regurgitant Veiority-m/s) : Vận tốc toi đa của dòng hở ba lá
TVIrvot (right ventricular outflow tract Time Velocity Integral -cm): Tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian tại ĐRTP
Các chỉ số đều được tính trung bình từ 3 lần đo liên tiếp
3.5.6 Tính tỷ lệ Q p/Q s: Ước tính lưu lượng chủ và lưu lượng chủ dựa vào công thức:
T V I r v o t X ( c Ì r v o t ) 2 Qp/Qs =
-T V I l v o t x ( d i v o ĩ ) 2 _
TV!: tích phân vận tốc theo íhời gian tại ĐRTT hoặc ĐRTP
dRV0T c I lvot : đường kính đường ra thất phải hoặc
đường ra that trái
4 Xử lý sổ liệu
Các số liệu íh"u thập được của nghiên cứu được xử
lý theo các thuật toán thống kê y học trên máy V! tính bằng chương trình phần mem SPSS 13.0
KÉT QUA NGHIÊN c ứ u
cứu
- Bệnh TLN gặp chù yếu ở nữ giới, tuổi trung bình
ià 39,1 ± 14,6 Đường kính lỗ thông trung bình trong nhóm nghiên cứu là 25,8 ± 6,9 mm
- Trong tổng số 145 BN nghiên cứu, đa số được bít
lỗ thông bằng dụng cụ qua da chiếm 64,0%, tỷ íệ BN phải phau thuật ià 36% Không có BN nao bỊ tư vong
Tỷ lệ thành công ở nhóm phẫu thuật là 100%, ở nhóm bít dù là 91,2%
- Có rất ít biến chứng ở cả hai nhóm BN, tuy nhiên biến chứng Có thể gặp một số biến chứng sau Shunt tồn lưu nhẹ(mỗi nhóm 1BN), Loạn nhịp tim(1-2 BN), TDMT phải dẫn lưu (2BN)
đóng thông liên nhĩ
Tại thời điểm 6 tháng sau đóng kích thước buồng
TP, thân và nhánh ĐMP tiểp tục giảm nhưng vẫn lớn hơn nhóm chứng (p<0,001) Tỷ iệ thay đổi diện tích TP theo chu chuyền tỉm và thơi gian tống máu TP đã trở
về binh thường Thời gjan co, giãn đồng thể tích TP, chỉ số Tei TP van giảm xuống nhưng còn lớn hơn cỏ ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Sau đóng TLN 6
tháng, đường kính TT cuối tâm trương tiếp tục tăng ỉên, không con khác biệt có ý nghĩa thống kê so VƠI nhóm chứng, phân xuất tống máu TT tăng nhẹ so với trước đóng TLN Thời gian co đồng thể tích và thời gian tống máu TT không khác biệt so với nhóm chứng Thời gian giãn đồng thể tích TT vẫn kéo dài hơn, vì vậy chỉ số Tei TT nhóm bệnh vẫn lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng
47 Thay đổi huyết động và tuần hoàn phổi sau đóng ỉhông liên nhĩ
Trang 3í e
A
2
Trư ớ c N gay Sau 1 S a ii3 S a u S đóng sau tháng tháng tháng TLN đóng
TLN
Biễu đồ 1 Phân bố mức độ TALĐMP trưởc và sau đóng TLN
Áp lực động mạch phồi giảm nhanh sau đóng TLN,
giá trị trung birth trờ về ngưỡng binh thường tại thời
điểm 6 tháng sau đóng lo thông, tuy nhiên còn cao
hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p <
0,05 Phân bố các mức độ ÍA LĐ M P trước đóng TLN
và sau đóng TLN khác nhau rõ rệt tạị các thời điểm
thăm khám
Lần 0: trước đóng TLN; lần 1: ngay sau đóng TLN; iần 2: sau đóng TLN 1 tháng; lần 3: sau 3 tháng; lần 4: sau 6 tháng
Tỷ lệ Qp/Qs giảm nhanh ngay sau đóng TLN, sau
đó tỷ lệ này tiếp tục giảm dần gần với giá trĩ của nhóm chứng
2.5 2 1.5
1
0.5
0 ,
P7R nhóm bênh PVR nhóm
lần 0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4
Biẻu đồ 3 So sánh PVR trước và sau đóng TLN với nhóm
chứng Sức cản ĐMP giảm một cách từ từ qua các thời điềm theo dõi, tuy nhiên vẫn cao hơn nhóm chứng có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Biễu đồ 2 So sánh tỷ [ệ Qp/Qs trước và sai! đổng TLN với
nhỏm chứng
5 So sánh KQ phục hồi kích thước và chúc năng tim sau đóng TLN giữa các nhóm tuổi
Bảng 1 ■ So sánh sự phục hồi kích thước vả chức năng tim giữa các nhỏm tuổi
(n = 34)
Từ 25-39 tuổi (n = 58)
> 40 tuối
Khấc biệt 0,09 ± 0,09 0,12 ± 0,16 0,12 ± 0,16 > 0,05
Sự biến đổi các thông số vê kích thước và chức năng TP và TT ờ 3 nhóm BN trong độ tuổi khác nhau là không có sự khác biệt
Bảng 2 So sánh sự bién đỗi vè huỵét dộng và tuằn hoàn phổi giữa các nhỏm tuổi
(n = 34)
Từ 25-39 tuồi (n = 58)
> 40 tuốí
Truớc đónq ; 3,24 ±1,54 3,42 ±1,44 3,12 ±1,40 ' >0,05
Trang 4Sự biến đổi về tỷ lệ Qp/Qs, áp lực và sức cản động mạch phổi ở 3 nhóm tuổi không có sự khác biêt có </
thông
M ^ c i n y M y i a i M I M I IC U 1IƯ M ư IIIIU 1 1 I D I> | u u v u r i u u n g IO m o n g s o V Ơ I n n o m B N D i t i L Ỉ N D â n g
dụng cụ Khác biệt có ý nghĩa thống kê với P <0,05 Nhóm BN được PT có đường kính TT tăng nhanh hơn nhómI BN được bíỉ TLN bằng dụng cụ, chỉ số Tei TT cũng giảm nhanh hơn ở nhóm BN phẫu thuật
Rânn 4 5?n sánh RI V hiốn rĩrii hĩivất rfAn/n WÒ fl làn hf\àn nhẢi (ken ŨO /ỊAnn IA +UR_,„
Qp/Qs Trước đóng Sau đónq 1,19 ±0,273.1 ±1,3 1,35 ±0,583,6 ±1,6 >0,05>0,05
được bít dù
BÀN LUẨN
1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Ve giới tính: Hầu hếì BN TLN là nữ, tỷ !ệ nữ/nam
= 2,71 Tỷ lệ này minh chứng thêm KQ NC của
Joziasse ve bệnh TBS thấy rằng yếu tố gia đỉnh trong
TLN không íuân theo định luật Menđen, nữ gặp nhiều
hơn nam và bệnh TBS nói chung chịu ảnh hưởng từ
mẹ hơn là từ bổ
- Về độ tuổi: Độ tuổi TB là 37,86 ± 14,32, thấp
nhấỉ:16, cao nhất:70 tuổi Với sự tiến bộ của các pp
chẩn đoán, hiện nay bệnh TBS nói chung đã được
phát hiện nhiều ờ iứa tuồi nhỏ Tuy nhiên nghiên cứu
của chúng tôi được thu thập tại Viện Tim mạch Quốc
gia, nên có tới 45,2% (75BN) trên 40 tuồi, BN cao tuổi
nhất là 70 Điều riày cho thấy TLN ià bệnh được dung
nạp khá tốt
2 Tỷ ỉệ thành công và biến chứng cùa các
phương pháp thông liên nhĩ
Thành công ở nhóm BN phẫu thuật ià 100%, nhóm
dùng dụng cụ là 90,2% (p < 0,05) Có tới 9,8% so
trường hợp thát bại trong nhóm dùng dụng cụ chủ yếu
do các gờ ngắn và mảnh, chủ yếu do gờ TMCD (6
BN) Khi tiến hành ỉhủ thuật bít lỗ thông cả 6 trường
hợp này đều không cố định được dụng cụ nên đeu
được lôi ra ngay sau khỉ thả một cánh, tranh được tình
trạng rơi dù hoặc shuní tồn lưu lớn sau thủ thuật
-V ề tỷ lệ biến chứng: nhóm BN phẫu thuật có tỷ iệ
biến chứng 14,8%, cao hơn so với nhóm dung dụng
cụ 11,7%, p < 0,001 Không có BN nào íử vong ở cả hai nhóm Trong nhóm BN phẫu thuật, các biên chứng thường gặp: tràn dịch màng ngoải tỉm số lượng ít, tràn dịch màng phổi số iượng lí và shunt tồn lưu mưc độ nhẹ Qua theo dõi, chúng tôi thấy hầu hết các biến chứng này khỏi hoàn toàn ngay tại íhời điểm xuất viện hoặc ỉrong vòng 1 tháng sau phẫu thuật Có 14,8% biển chứng nặng bao gồm 1 BN (1,85%) có shunt tồn lưu vừa (8 mm), sau 6 tháng vẫn còn shunt tồn lưu 3
mm, 1 BN biock nhĩ thất cấp lỉ điều trị bằng thuốc đã hồi phục, 1 BN block nhĩ that cấp III phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, 2 BN tràn dịch màng ngoài tim cẫn phải đặỉ dẫn lưu, 2 BN nhiễm trùng vết mồ và 1 BN suy tím trái sau mổ Sau 6 tháng theo dõi, hầu hết các biến chứng đã được điều trị hoi phục
ở nhóm BN dùng dụng cụ chỉ có 2,1% là biến chứng nặng bao gồm 1 B N Ọ ,1%) bị rơi dù sau bỉt 24 giờ, nguyên nhân do gờ TMCD mảnh và dí động nhiều, sáu đó BN được chỉ định mổ cấp cứu lấy dụng
cụ bít và vá lỗ TLN Trong quá trình theo doi thấy không có biến chứng nào khác Sau 6 tháng kích thước và chức năng các buồng thất phục hồi tot Một
Trang 5trường hợp BN bị hội chứng nút xoang bệnh lý sau khi
bít lỗ thông bằng dụng cụ Bn này trước khi bít TLN có
biểu hiện cơn nhịp nhanh kịch phát trên thắt Sau bít iỗ
thông bằng dụng cụ, điện tẩm dồ có nhịp chậm xoang,
rồi block nhĩ thất cấp II Mobitz II, điều trị bằng nội khoa
không đạt kết quả, phải đặt máy tạo nhịp vởi chần
U Ũ C U Ỉ n ọ i C n i r n y n U I X O e u tQ u c f l M i y ù l i ữ o ĩ n c a ii y I l i e u
dõi bệnh ồn định, BN không có thêm biển chứng nào
khác.Các biến chứng nhẹ bao gồm tràn dịch màng
ngoài tỉm số iượng ít 8 BN (8,2%), shunt tồn lưu nhẹ 1
BN và cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất trong khi tiến
hành thủ thuật 1 BN Các biến chứng này đã hồi phục
hoàn toàn tại thời điểm 1 tháng sau thù thuật Có 2
trường hợp (2,1%) TLN lỗ rộng kèm theo phình vách
nhĩ đa thư bít bằng dụng cụ có kích thước lớn nhất
nhưng không cổ đinh được Một trường hợp khác
được chỉ định bít TLN bằng dụng cụ Sau bíí ẢLĐMP
không giảm, BN khó chịu, trước đó ALĐMP của BN
ước tính trên siêu âm-Doppler tỉm là 70 mmHg, đo khỉ
thông tim ià 82 mmHg, tỷ lệ lưu lượng phổi/lưu lượng
chủ là 3,4 và đường kính TLN là 40 mm Trường hợp
này buộc phải rút lại dụng cụ do nguy cơ phù phổi cấp
So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu, tỷ
lệ thành công và biến chứng của nhỏm bít lỗ thông
bằng dụng cụ trong nghiên cứu của chúng tôi cho ket
quả tương tự [2] So với nghiên cứu đa trung tâm íại
Mỹ, có những biến chứng mà chúng tôi không gặp
phải như phù phổi cấp, p h iu thuật lại do nhiều đương
rò trong ong ngực, tắc mạch não vầ thuyên tắc dụng
cụ hay thiếu máu não cục bộ thoáng qua [16]
cùa tím va ỉuần hoàn phổi sau đóng thong liên nhĩ
phải: Đường kinh TP, đường kính ĐRTP, thân ĐMP
giảm rõ rệt tại thời điểm 6 tháng, kích thước các buồng
tim phải giảm nhưng vẫn còn lớn hơn cỏ ý nghĩa thống
kê so với nhóm chứng Kết quả nghiên cứu cùa chúng
tôi cũng íương tự như trong một số nghiên cứu khác
như Nguyễn Mai Ngọc theo dõi 190 BN TLN iỗ thứ hai
được bít iỗ thông bắng Ampiatzer, kết quả cho thấy:
ĐKTP cuối tâm trương trước đóng TLN là 32,6 ± 9,1
mm giảm xuống còn 25,2 ± 6,5 mm ngay sau đóng
TLN, giảm xuống 22,4 ± 5,7 mm sau đóng 1 tháng;
21,9 ± 5,8 mm sau đóng 6 tháng và 21,7 ± 6,5 mm sau
đóng TLN 12 tháng Đường kính thân ĐMP cũng giảm
dần [5].Tác giả Henry w Kort tiến hành SATQTN cho
38 BN được đóng TLN bằng dụng cụ ở các thời điểm
24 giờ, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, so sánh
với 19 người khỏe mạnh Kết quả cho thấy diện tích
NP cuối thì nhĩ trương giảm dần qua các thời điểm, tuy
nhiên còn lớn hơn so với nhóm chứng Thể tích TP
cuối tâm trương cũng giảm dần, từ 81,9 mỉ trước bít
TLN xuống còn 45,0 mí sau bít TLN 24 tháng so với
nhóm chứng 40,1 ml, p < 0,05 [10]
Thời gian co và giãn đồng thể tích cũng giảm đi,
thời gian tổng máu TP tăng lên, kết quả íà chỉ số Tei
TP giảm xuống Điều này chứng tỏ không nhCmg chửc
năng tâm íhu mà cả chức năng tâm trương TP cũng
được hồi phục dần sau đóng TLN Sau 6 tháng là
0,25 ± 0,12, tuy nhiên vẫn còn cao hơn có ý nghĩa
thống kê so với nhóm chứng là 0,18 ± 0,1; p < 0,001
Như vậy, chức năng TP toàn bộ vẫn chưa phục hồi hoàn toàn sau 6 tháng Rõ ràng, sau đóng TLN, íiền gánh TP còn tăng thì chức năng TP vẫn chưa thể phục hồi hoàn toàn Hơn nữa, những trường hợp có ALĐMP tăng cao kéo dài không chỉ gây biến đổi đại thể về kích thước TP mà còn gây ra biến đổi về mặt vi 4>i>Ầ CNA IA /NI lA ịrìnk fAi U I 7 ư U I O { ị Ù Q u mt i l a i v J o U I Í U U I TD\ i ,
Sự thay đổi này không khác biệt nhau giữa các nhóm tuổi của BN và giữa hai phương pháp đóng íỗ thông ngoại trừ kích thước thất phải
3.2 Thay đổi kích thước va chức năng thất trái
Đường kính cuối tâm trương TT tăng lên sau đóng TLN Trước đóng TLN, Dd trung bình là 39,2 ± 4,3
mm, tại thời điểm 6 tháng sau đóng TLN, Dd trung bình là 46,1 ± 1,6 mm, so với nhóm chứng là 46,8 ± 3,5 mm Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Theo dõi 190 BN sau đóng TLN, Nguyễn Mai Ngọc thấy đường kính TT cuối tâm trương TT ngay sau đóng TLN là 39,05 ± 5,82 mm, có xu hướng tăng lên so với trước đóng TLN là 37,36 ± 5,3 mm Tuy vậy kích thước này còn nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng 43,71 ± 5,17 mm (p<0,05) Sau đóng
lỗ thông 1 tháng, kích thước này là 41,88 ± 5,37 mm, gần với giá trị trung bình của nhóm chứng [5].Nghiên cứu của Santoro trên 20 BN trước và sau đóng TLN cũng cho thấy, đường kính TT cuối tâm trương tăng lên 44 ± 5 mm tại íhời điềm 1 tháng sau đóng lỗ thông
so với kích thước ban đầu là 39 ± 5 mm.Yuan Yi-qiang
và cs theo dõi 61 BN TLN lỗ thứ hai được bít lỗ thông bằng dụng cụ Kết quả cho thấy sau bít TLN, kích thước và thể tích TP giảm rõ rệt và trở về bình thường sau 3-6 tháng Song song với đó !à đường kính cuỔỊ tâm trương TT tăng lên Tuy nhiên sự hồi phục của TT chậm hơn so với TP Sau 1 năm kích thước TT mới trờ về binh thường, không có sự khác biệt về đường kính TT tại thời điểm 1 năm và 5 năm sau đóng TLN Phân xuất tống máu TT trước và ngay sau đóng TLN không có sự thay đổi khác biệt (trước đóng TLN 67,4
± 6,8 %, sau đỏng TLN 69,5 ± 5,4 % so với nhóm chứng là 68,4 ± 5,1 %, p > 0,05) Như vậy phân xuát tống máu TT tương đối ổn định trong giới hạn bình thường sau đóng lỗ thông Sự thay đổ! này cũng không khác biệt nhau giữa các nhóm tuổi của BN và giữa hai phương pháp đóng lỗ thông
3.3 Thay đoi các thong số về huyết động và tuần hoàn phổi
- Tỷ lệ Qp/Qs: Tỷ lệ Qp/Qs được chúng tôi ước
lượng bằng phương pháp siêu âm-Doppler tim Mặc
dù thông tim ià phương pháp ước tính chính xác nhất Qp/Qs, tuy nhiên phương pháp này không thể áp dụng rộng rãi cho mọi trường hợp, vì vậy siêu âm-Doppíer tim vẫn được lựa chọn chủ yeu trong các nghiên cứu Biểu đồ 3.3 cho thấy, trước đóng TLN, tỷ ỉệ Qp/Qs trung bình của BN là 3,3 ± 1,47 Sau đóng TLN, tỷ !ệ Qp/Qs nhanh chóng giảm xuống Tại thời điểm 6 thảng sau đóng TLN, tỷ lệ Qp/Qs trung bình nhỏ hơn trước đóng TLN cố ý nghĩa thông kê với p < 0,001 Trên thế giới có một số nghiên cứu cho kết quả tương tự [7],
f i l l [12]
- Áp lực ĐMP: Sau đóng lỗ thôhg, ALĐMP giảm rõ
rệt, ỉừ 47,9 ±13,7 mmHg xuống còn 28,3 ± 7 ,3 mmHg
Trang 6Tuy nhiên giá trị này vẫn cao hơn có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05 so với nhóm chứng Phân tích cụ thể hơn,
chúng tôi thấy, tỷ iệ bệnh nhân TALĐMP mức độ nặng
giảm dần Sau đóng TLN 6 tháng, hầu như các BN co
ALĐMP trở về ngưỡng binh thường (81,5%), tỷ lệ
bệnh nhân TALĐMP vừa chỉ còn 4,2%, TALĐMP
nhiều còn 1,7% Sự khác biệt về tỷ lệ TALĐMP tại các
thời điểm sau đóng TLN có ý nghĩa thống kê với p <
0,001 và p < 0,05 Các nghiên cứu trước đó cũng cho
két quả từơng tự [2], [4], [6], [8], [14], [18]
- Sức cản phoi-, la mọt thong so quan trọnạ quyết
định BN còn hay không còn chỉ định đóng ìô TLN
Nghiên cứu của Nguyễn Mai Ngọc cho thấy, PVR đo
bang phương pháp siêu âm Doppler tim cho kết quả
chính xác ngang với phương pháp thông tim Vì ỉhế,
chúng tôi áp dụng siêu âm-Doppler tim để ước tinh
PVR cho các ĐTNC Kết quả cho thấy PVR trung bình
của nhóm BN TLN trước đóng lỗ thông là 2,07 ±1,15,
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhom chứng vơi p
< 0,001 Sau đóng TLN, PVR giảm dần một cách íừ từ
và nhỏ hơn so với ỉrước đóng TLN có ý nghĩa thống
kê với p < 0,001 Tuy nhiên gia trị này con cao hơn so
với nhom chứng 1,55 ± 0,18 với p < 0,05 [6]
KẾT LUẬN
Từ những kết quả ỉhu được qua phân tích 166
bệnh nhân TLN, chúng tôi rút ra kết iuận sau:
- Không có BN nào íừ vong ở cả 2 nhóm TL thành
công ở nhóm phẫu thuật là 100%, cao hơn so với
nhóm dùng dụng cụ (90,2%) có ý nghĩa thống kê với p
< 0,05 TL biến chứng chính ờ nhóm dùng dụng cụ
thấp hơn so với nhóm phẫu thuật, sự khác biệt không
có y nghĩa thống kê
- Sau done) TLN, các kích thước buồng TP, ĐMP
đều thu nhỏ dan theo thời gian Chức năng tâm thu TP
hồi phục sau 6 tháng với FAC tăng từ 45,6 ±11% lên
58,5 ±6,2% Các thông số IVCT, IVRT thất phải đều
giảm; thời gian íống máu TP tăng có ý nghĩa Chức
năng TP toàn bộ được cải thiện rõ rệt thông qua chỉ số
TeiTP: 0,34 ± 0,22 giảm xuống 0,25 ± 0 ,1 2 sau 6
tháng nhưng vẫn íăng hơn nhóm chứng 0,18 ± 0,1
- Đ K TT tăng từ 39,2 ± 4 ,3 mm iên 46,1 ± 0,16 mm,
phân xuất tống máu Í T (t bị ảnh hưởng Chưc năng
tâm trương TT còn giảm tại thời điểm sau đỏng TLN 6
tháng thể hiện thời gian giãn đồng thề tích và chỉ số
Tei TT còn iớn hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê,
tương ứng là 62,2 ± 16,1 ms so với 56,5 ± 18,5 ms, p
< 0,001 và 0,30 ± 0,09 so với 0,28 ± 0,09, p < 0,05;
- Tỷ lệ Qs/Qs, áp lực và sức cản phổi giam dần
theo thời gian và íiếp tục giảm ở thời điểm 6 tháng sau
đóng TLN
- Sự hồi phục hình thái, chức năng, huyết động của
tim và íuần hoàn phổi sau đóng không phụ thuộc độ
tuổi BN và phương pháp đóng lô thông
KIÊN NGHỊ
Đóng TLN bằng dụng cụ c^ua da hoặc PT vá !ỗ
thông ỉà biện pháp toi ưu piúp hoi phục chưc năng các
buồng thát ờ bất cứ độ tuoi nào
TAI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Tuấn Hải (2008), Đánh giá chức năng
thất phải bằng chỉ số Tei ở bệnh nhân thông liên nhĩ,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nọi trú, trường Đại học Ý
Hà Nội
2.Nguyễn Lân Hiếu (2008), Nghiên cựu áp dụng phương pháp bít lỗ thông liên n h ĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer, Luận án Tiến sỹ Y học, trường Đại học Ỷ
3.Trương Thanh Hương (2008), “Đánh giá kích thước và chưc năng thất trái bang siêu âm-Doppler tim
trước và sau đóng thông liên nhĩ", Tạp chí Nghiên cứu
Y học, tập 55(3), tr 6-10.
4.Trương Thanh Hương (2008), “Theo dõi kết quả điều ỉrị đóng lỗ thông iiên nhĩ ở những người trên 40
tuổi", Tạp chí Nghiên cửu Y học, tập 58(5), tr 50-53.
5-Nguyễn Thị Mai Ngọc (2010), Đành già-sức cản mạch phổi bằng siêu am-òopplér tim trước và sau đóng lỗ thông liến nhĩ, Luận an tiến sĩ Y học, trường
Đại học Y Hà Nội
Tỉểng Anh
6.Binder T (2002), “Three-Dimensional
Echocardiography-Principles and Promises”, Journal of Clin Basic Cardiol, 5(2), pp 149-152.
7.Kenneth D.,Rick W.,Hi1! J.c.et ai (2009),
“Assessment of the Right Ventricle by Echocardiography:A Primer for Cardiac
Sonographers", J Am Soc Echocardiogr, (22), pp: 776-
792
8.Kim W.H., otsuji Y „ Seward J.B et al (1999),
“Estmation of left ventricular function in right ventricular volume and pressure overload detection of early left
ventricular dysfunction by Tei index”, Japanese Heart Journal, 42(2), pp 145-154.
9-Faletra F., Scarpini s., Moreo A et al (1991),
“Color Doppler echocardiographic assessment of atrial septal defect size: correlation with surgical measurement”, Journal o f American Society Echocardiography, 4(5), pp 429-434.
10.Feites T.F., Bacha E., Beekman Mi R.H et al (2011), “Indications for Cardiac Catheterization and intervention in Pediatric Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association",
Circulation, 123, pp 2607-2652.
11.Fudge J.c, Li s., Jaggers J et ai (2010),
"Congenital Heart Surgery Outcomes in Down Syndrome: Analysis of a National Clinical Database”,
Pediatrics, 126, pp: 315-322.
12.Gaithersburg (2012), “Transcatheter ASD Occluders: Clinical update and Review of Events”,
FDA executive summary memorandum, Prepared for
the May 24, 2012 meeting of the Circulatory System Devices Advisory Panel Gaithersburg Hilton; pp: 1-49
13.Lang R.M., Bierig M., Devereux R et ai (2005),
“Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the
European Society of Cardiology”, Journal o f the American Society o f Echocardiography, 18, pp 1440-
1463
14.Murphy J.G., Gersh B.J., McGoon M.D et al (1990), "Long-term outcome after surgical repair of
1 7