LÀM THẾ NÀO ĐỂ RÚT NGẮN THỜI GIAN CỬA BÓNG (How to shorten door-to-balloon time) ThS Ngô Minh Hùng Khoa Tim mạch Can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy

Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm ** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01.. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trun

Trang 2

2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

* Thời gian đau ngực – tái thông: nhận biết, di

chuyển, thủ thuật tại bệnh viện

* Thời gian cửa – kim/bóng: ảnh hưởng rõ rệt đến

tiên lượng  càng ngắn càng tốt

* Can thiệp mạch vành cấp cứu đã được triển khai

nhiều năm tại Việt nam nhưng thời gian cửa bóng còn dài nên cần phải đánh giá lại quy trình và nhân

sự

Trang 3

3

Cắt ngang thất trái khi cho tắc thực nghiệm động mạch vành

Reimer KA, et al Circulation 1977;56:786-794

Vùng cấp máu bởi động mạch bị tắc XXXX

Hoại tử Thiếu máu có phục hồi Không thiếu máu

Thời gian tưới máu càng kéo dài, nguy cơ suy

thất trái và tử vong càng tăng

Trang 5

Berger PB, et al Circulation 1999;100:14-20

P=0.001

Thời gian cửa-bóng (phút)

Tầm quan trọng của thời gian cửa bóng trong NC

Trang 7

7

Thời gian cửa-bóng

<60 phút (44’ ± 12’) n=183

60-90 phút (75 min ± 9) n=296

90-120 phút

(103’ ± 8) n=304

>120 phút

(156’ ± 30) n=403

Sớm đến mức nào? Quan sát qua 4 NC

EMERALD, COOL MI, AMIHOT, ICE-IT

O’Neill, et al JACC,2005:Suppl A:45:225A

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang 9

89

30 (20, 90)

105

45 (30, 135)

142

60 (30, 120)

158

105 (60, 210)

108

40 (30, 150)

117

60 (15, 120)

122

90 (45, 165)

130 52,5 (45, 210)

204

160 (90, 270)

187

120 (60, 195)

131

108 (60, 180)

93

95 (38, 143)

334

270 (180, 495)

185

120 (90, 263)

344

275 (180, 420)

306

225 (135, 410)

284

210 (143, 415)

190

145 (95, 260)

Thời gian di chuyển

ban đầu **

55

30 (20, 75)

50

30 (20, 80)

40

30 (15, 30)

76

60 (30, 105)

60

28 (12,5, 30)

46

30 (20, 50)

41

25 (15, 90)

Thời gian di chuyển

hiệu quả*

190

138 (60, 265)

274

205 (112,5, 353)

64

50 (30, 75)

207

165 (105, 250)

152

85 (40, 170)

172

140 (60, 300)

60

48 (25, 90)

* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01 Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

Nghiên cứu Reperfusion (thực hiện tại 6 trung tâm tim mạch lớn phía nam)

2 THỰC TẾ LÂM SÀNG

Trang 10

10

Trung bình (phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Thời đoạn tới cấp

cứu- đo ECG* 11 5

(2, 7)

19

5 (5, 10)

17

5 (5, 10)

3

2 (1,2 )

6

5 (5, 5)

3

4 (0, 5)

6

5 (0, 5)

cứu - có chẩn đoán

nhồi máu cơ tim*

43

10 (5, 70)

60

10 (5, 90)

56

20 (20, 90)

13

5 (4, 9)

52

15 (5, 70)

25

8 (2, 15)

33

15 (5, 65)

cứu - có chỉ định can

thiệp*

70

35 (15, 90)

76

25 (10, 100)

64

60 (30, 75)

26

10 (7, 20)

108

70 (45, 95)

51

20 (10, 88)

44

30 (15, 70)

cứu – bơm bóng

(cửa-bóng)*

154

125 (85, 180)

166

120 (97, 156)

177

165 (138, 213)

73

70 (45, 84)

249

208 (155, 275)

124

108 (65, 140)

129

135 (95, 150)

Can thiệp mạch vành: Các mốc thời gian (2)

2 THỰC TẾ LÂM SÀNG

Trang 11

11

Trung bình (phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Can thiệp mạch vành: Các mốc thời gian (3) 2 THỰC TẾ LÂM SÀNG

Trang 13

NMCTC-II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Nhiều bệnh nhân chưa hiểu về nguy cơ bị NMCT

và làm thế nào để nhận ra được các triệu chứng của bệnh

Trang 14

14

Các dịch vụ y tế nên hướng dẫn bệnh nhân sử dụng nitroglycerin (NTG) khi có triệu chứng khó chịu hay đau ngực và gọi 1-1-5 nếu triệu chứng không cải thiện hay tệ hơn 5 phút sau ngậm 1 viên thuốc*

(* liều Nitroglycerin: 0.4 mg NDL)

II IIa IIb III

3.1 Giáo dục bệnh nhân biết và phản ứng sớm với

NMCTC-STCL

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Nhiều bệnh nhân có triệu chứng nhưng chỉ “cạo

gió” hay chờ người thân về trước khi quyết định đi BV

Trang 15

15

Dùng aspirin 162 đến 325 mg (nhai) trước nhập viện được cho bởi cấp cứu viên ban đầu

Aspirin được dùng qua hướng dẫn của điện thoại viên tiếp nhận cuộc gọi cấp

I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III

3 CÁC GIẢI PHÁP

3.2 Đánh giá và điều trị đau ngực trước nhập viện

Vấn đề: Nghi NMCT thì thuốc nào nên sử dụng đầu tiên?

Trang 16

16

•Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

•Tiêu sợi huyết trước nhập viện

•Phác đồ tái tưới máu dựa trên ECG để quyết định cách tái tưới máu và bệnh viện tiếp nhận

I

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Khi đã có chẩn đoán NMCTC_STCL, bối rối khi

ra quyết định ngay phương pháp tái tưới máu?

Trang 17

17

Đích đến của các cấp cứu tiền viện:

Các bệnh nhân NMCTC-STCL có shock nên được chuyển ngay hay ngay sau đó đến cơ sở có khả năng thông tim và nhanh chóng tái thông mạch vành

I

3 CÁC GIẢI PHÁP

Đích đến của các cấp cứu tiền viện:

Các bệnh nhân NMCTC-STCL có chống chỉ định với thuốc tiêu huyết khối nên được chuyển ngay hay ngay sau đó đến cơ sở có khả năng thông tim và can thiệp ngay (từ lúc chuyển đến lúc tiếp nhận ít hơn 30 phút.)

I

Vấn đề: Nắm vững nơi đến của các cấp cứu tiền viện

Trang 18

18

Hạ tầng giao

thông!

Trang 19

19

3.3 Các chọn lựa chuyển bệnh và tái thơng ban đầu

Vận chuyển cấp cứu

Khởi phát

triệu chứng

NMCT-STCL

1-1-5 Cấp cứu

Cấp cứu tại chỗ:

• Nên đo ECG 12 chuyển đạo

• Xem xét tiêu sợi huyết trước nhập viện

Mục tiêu

PCI

Khơng thể PCI

Tiêu sợi huyết: Cửa – đến – kim trong vịng 30’

Chuyển giao nội viện

BN C.Cứu Sử dụng tiêu sợi huyết

Trang 20

Chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL: Các bệnh nguy hiểm

3.4 Đánh giá BN NMCTC-STCL tại phòng cấp cứu

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Khi NMCT cần phân biệt với bệnh khác là lúc thử

thách đội ngũ y tế tại phòng cấp cứu!

Trang 21

21

Viêm màng ngoài tim

Đau thắt ngực không điển hình

Tái cực sớm

Hội chứng Wolff-Parkinson-White

Sóng T nghịch đảo sâu gợi ý tổn

thương hệ thần kinh trung ương hay

bệnh cơ tim phì đại

Dày thất trái kèm tăng gánh Hội chứng Brugada

Viêm cơ tim Tăng kali máu Các block nhánh Đau thắt ngực do co thắt mạch

Chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL:

Các bệnh tim mạch và các bệnh khác không thiếu máu cục bộ

3 CÁC GIẢI PHÁP

Trang 22

Rối loạn thể chất và tinh thần

Chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL: Các bệnh khác

3 CÁC GIẢI PHÁP

Trang 23

23

3.5 ECG

Nếu ECG đầu không chẩn đoán được NMCTC-STCL, nên theo dõi các ECG sau đó hay theo dõi sự thay đổi đoạn ST trên monitor nếu như bệnh nhân vẫn còn đau ngực hay khả nghi bị NMCTC-STCL cao

II IIa IIb III

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Sử dụng ECG đúng lúc và phân tích chính xác kết

quả!

Trang 24

24

Nếu bệnh nhân còn triệu chứng đau thắt ngực (hay tương đương đau ngực) hay các triệu chứng gợi ý NMCTC-STCL, trình ngay ECG 12 chuyển đạo cho

BS cấp cứu trong vòng 10 phút đầu nhập viện

Đối với BN NMCTC-STCL vùng sau dưới, nên dùng ECG để sàng lọc nhồi máu cơ tim thất phải

II IIa IIb III

3.5 ECG

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Sử dụng ECG đúng lúc và phân tích chính xác kết

quả!

Trang 25

 Điện giải đồ máu

II IIa IIb III

Trang 26

26

Các troponin đặc hiệu của tim nên được dùng để tối ưu hóa chẩn đoán NMCTC-STCL trên các bệnh nhân có chấn thương cơ vân

Đối với bệnh nhân có đoạn ST chênh lên và có triệu chứng NMCTC-STCL, điều trị tái tưới máu nên được thực hiện càng sớm càng tốt và không phải đợi kết quả men tim

3.7 Men tim

II IIa IIb III

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Chờ kết quả men tim trước khi quyết định tái thông

Trang 27

27

BN NMCTC-STCL nên được chụp X-quang tại giường, tuy nhiên không làm ảnh hưởng đến việc chuẩn bị và thực hiện tái thông mạch vành (trừ khi có chống chỉ định rõ, vd: bóc tách động mạch chủ)

Các xét nghiệm hình ảnh như: X-quang, siêu âm tim qua thành ngực hay thực quản, và chụp CT ngực có cản quang hay MRI nên dùng để chẩn đoán phân biệt NMCTC-STCL với bóc tách động mạch chủ ở những bệnh nhân mà chẩn đoán phân biệt ban đầu khó khăn

3.8 Xét nghiệm hình ảnh

I

II IIa IIb III

3 CÁC GIẢI PHÁP

Vấn đề: Lạm dụng xét nghiệm hình ảnh

Trang 28

28

Thông tin đại chúng

Giáo dục bệnh nhân

Các phương pháp rút ngắn thời gian từ lúc

có triệu chứng đến lúc tái thông

Gọi cấp cứu 1-1-5 Điều trị trước nhập viện

Phác đồ điều trị NMCTC-STCL Chương trìn cải thiện chất lượng điều trị

Tiêm thuốc tiêu huyết khối Liên hệ can thiệp cấp cứu mạch vành

3.10 Tái tưới máu

3 CÁC GIẢI PHÁP

Trang 29

Comparison of Procedural Characteristics and Time Intervals For Transradial versus Transfemoral Approach for

Primary PCI in a High Volume Transradial Center

Minh-Hung Ngo MD*, Thomas Tu MD # , Duane Pinto MD, MPH + , Thanh-Nhan Vo* MD, PhD

I have nothing to disclose

 Transfemoral (TF) approach for Primary Percutaneous Coronary Intervention (PPCI) is currently the standard of care

 Use of the Transradial approach (TR) has been compared with the femoral and brachial approach and has consistently demonstrated statistically signiﬁcant reductions in bleeding and access site complications in elective PCI

 TR has been emerging around the world as an alternative approach for elective angioplasty procedures but has not been widely studied in PPCI

 In this study, we compare procedure times and contrast usage in PPCI at Choray Hospital in the TR versus TF approaches

 Cross-sectional analysis of patients who received primary PCI for STEMI at Choray performed

 Patients with STEMI without cardiogenic shock and who had palpable radial arteries were enrolled in this study

 The primary PCI procedure was performed in standard manner TR or TF use was at the discretion of operator

 The study endpoints were times for patient preparation, arterial access, catheter placement

in the ascending aorta, cannulation of the infarct vessel, total PCI, cath lab door to first media

non- Categorical variables were compared using Chi squared Continuous variables were compared using t-test

TABLE 1 Baseline Characteristics

TR (n=249)

TF ( n=275)

P value

Age (years) 56.0±12.1 65.7±12.9 p<0.001 Weight (cm) 64.4±37.9 58.4±33.9 p=0.057 Height (kg) 163.1±11.2 159.9±6.5 p<0.001

TABLE 2 Cardiovascular Risk Factors

TR (n=249)

TF ( n=275 )

P value

Overweight (25 < BMI

<27)

44 (17.6) 53 (19.3) NS Obesity (BMI >27) 12 (4.8) 17 (6.2) NS Dyslipidemia 29 (11.7) 37 (13.5) NS

P value

 This is a retrospective analysis limited by measured and unmeasured confounding factors

 A selective TR strategy was employed, limiting comparability between the two groups

Transradial (n=249) Transfemoral (n=275)

T1: Cath lab arrival to start of procedure T2: Arterial access

T3: Catheter placement in aortic root T4: Cannulation of the non-infarct artery T5: Cath lab arrival to first device T6: Total PCI Time

TABLE 4 Procedural Success and Bleeding

(n=249)

TF ( n=275 )

P value

Procedural success 238 (96.0) 254 (93.7) 0 323

Major Bleeding 0 4 (1.45) < 0.05

Harvard Medical School

*Department of Interventional Cardiology, Choray University Hospital, Ho Chi Minh City, Vietnam

#World Health Initiative, Washington, DC +Beth Israel Deconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston MA

BACKGROUND: Primary Percutaneous Coronary

Intervention (PPCI) is most often performed via the

Transfemoral (TF) approach The Transradial (TR)

approach has emerged around the world as an alternative

for both elective and primary PCI We examine outcomes

and procedural characteristics with TR compared with TF

access for PPCI

METHODS: A total of 524 consecutive patients who

underwent PPCI for STEMI were evaluated Patients with

cardiogenic shock or without palpable radial pulses were

excluded TF access was performed by default for PPCI

1/2009 to 12/2010 and selective TR between 1/2010 to

12/2010 The study endpoints were times for patient

aortic root, cannulation of the non-infarct coronary artery,

total PCI, cath lab arrival to first device, fluoroscopy, and

amount of contrast media (ml)

RESULTS: There were 249 and 275 patients in the TR

and TF groups respectively All patients were pretreated

with dual antiplatelet therapy and heparin regimen of

60U/kg The baseline clinical characteristics were similar

apart from age, weight, and gender (Table 1) Times

(min) for patient preparation (9.8±4.3 vs 8.9±4.1;

p=0.25), catheter placement in aortic root (2.3±2.5 vs

2.1±2.6; p=0.474), non-infarct artery engagement

(1.8±1.8 vs 1.6±1.3; p=1.31), PCI time (15.3±6.9 vs 14.5

±7.4; p=0.242) and contrast volume (ml) (155.6±44.4 vs

153.6±103.6; p=0.79) were comparable between the 2

groups Arterial access time was shorter for TF (3.1±2.6

vs 2.4±2.5; p=0.003) and as a result, cath lab

arrival-to-balloon time in the TF group was shorter than in the TR

group (22.1±8.6 vs 20.2±8.0; p=0.011) Fluoroscopy time

in the TR group was also longer than the TF group

(10.1±6.6 vs 8.2±4.2; p=0.001) However, the total

procedure time was similar (51.1±15.6 vs 48.5±15.7)

CONCLUSION: Although TR primary PCI was slightly

longer in all time intervals, there was still no significant

difference in overall procedure time compared to the TF

approach Baseline characteristics between the TR and

TF groups differed, suggesting some selection in choice

of access in this cohort This analysis focusing on

primary STEMI PCI demonstrates similar findings when

compared with prior analyses focusing on elective PCI

and shows that comparable time intervals can be

achieved at this high-volume TR center Clinical

outcomes for these patients require further study

Định dạng
Số trang	34
Dung lượng	1,99 MB