BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BV THEO DÕI, THỐNG KÊ BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Thống nhất quy trình kiểm tra, giám sát hoạt động quản lý chất lượng tại các đơn vị của viên chức phòng Quản lý chất lượng bệnh viện.. Tổ chức triển khai và báo cáo bằng văn bản điện tử

Trang 1

Biểu mẫu 1

BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BV

THEO DÕI, THỐNG KÊ BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

TT Đơn vị 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Khám bệnh

2 Khám ĐKTYC

3 Hồi sức tích cực

5 Lao hô hấp

6 Bệnh phổi MT

8 Nội tổng hợp

9 Ung bướu

11 Ngoại tổng hợp

12 Phẫu thuật LN

13 Gây mê hồi sức

14 Nội soi CĐ & CT

15 Thăm dò & PHCN

16 Điều trị TYC CNC

17 Xạ trị K Phổi CNC

18 Hóa sinh Miễn dịch

19 Huyết học TM

20 Vi sinh

21 Giải phẫu bệnh

Người theo dõi, thống kê

Biểu mẫu 1

Trang 2

PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BV

TỔNG HỢP PHÂN TÍCH SỰ CỐ

Thời gian xảy ra

sự cố

Loại sự cố

Nguyên nhân sự

cố (1 đến 6)

Nhóm

sự cố (1 đến 11)

Báo cáo

Hành động khắc phục sự

cố

Đề xuất giải pháp phòng ngừa

Đơn

vị xảy

ra

sự cố

Suýt xảy

ra

Đã xảy

ra

n Người khác phát hiện

Trang 3

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG

ƯƠNG

Số: /TB-BVPTƯ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày tháng năm

THÔNG BÁO

Về việc cảnh báo các sự cố y khoa

Kính gửi: Các đồng chí Trưởng khoa

Căn cứ Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 về việc hướng dẫn quản lý chất lượng khám, chữa bệnh tại bệnh viện;

Căn cứ Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành “Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam”;

Căn cứ Thông tư 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

T heo thống kê của phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện về sự cố y khoa, Bệnh viện

đưa ra Cảnh báo gồm sự cố y khoa (có danh sách kèm theo) yêu cầu các đồng chí Trưởng

khoa thực hiện nghiêm một số nội dung sau:

1 Thực hiện báo cáo sự cố y khoa tự nguyện bằng cách ghi thông tin vào Phiếu báo

cáo sự cố y khoa (phụ lục 1) – Sổ An toàn người bệnh

2 Phổ biến Thông báo cảnh báo các “Sự cố y khoa” để mọi nhân viên đều nắm rõ (có ghi lại trong Sổ họp/giao ban khoa).

3 Trước 14h ngày 30 hàng tháng, các đồng chí Trưởng khoa có trách nhiệm gửi Phiếu

báo cáo sự cố y khoa đến phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện để tập hợp trình

Giám đốc

Trân trọng cảm ơn./

Nơi nhận:

- Lưu VT,QLCLBV.

GIÁM ĐỐC

Nguyễn Viết Nhung

Biểu mẫu 3

Trang 4

PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

Nhóm tài liệu: Quản lý hành chính

QUY ĐỊNH VỀ QUY TRÌNH KIỂM TRA, GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TẠI CÁC ĐƠN VỊ

MÃ VĂN BẢN: QLCL.06 NGÀY PHÁT HÀNH LẦN ĐẦU: 19/4/2019 NGÀY PHÁT HÀNH: 04/2019 NGÀY HIỆU CHỈNH: 04/2019

ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG:

Viên chức phòng QLCLBV

NGÀY HIỆU CHỈNH TIẾP THEO: 4/2021

I MỤC ĐÍCH

1 Thống nhất quy trình kiểm tra, giám sát hoạt động quản lý chất lượng tại các đơn

vị của viên chức phòng Quản lý chất lượng bệnh viện

2 Làm cơ sở để viên chức thực hiện việc kiểm tra, giám sát nhằm duy trì và thúc đẩy các hoạt động can thiệp cải tiến chất lượng theo đúng kế hoạch

II QUY ĐỊNH CHUNG

1 Quy định này được áp dụng đối với phòng Quản lý chất lượng bệnh viện và các

đơn vị liên quan

2 Giám sát các hoạt động can thiệp cải tiến chất lượng là hoạt động thường xuyên

hoặc đột xuất của phòng Quản lý chất lượng

3 Tần suất giám sát: Tối thiểu 1 lần/tuần

III QUY ĐỊNH CỤ THỂ

Bước 1: Họp nhóm/họp phòng xác định vấn đề ưu tiên trong tuần cần thực hiện

với đơn vị chuẩn bị kiểm tra, giám sát

Bước 2: Chuẩn bị công cụ kiểm tra/giám sát (Bảng kiểm giám sát, sổ kiểm tra,

các tài liệu liên quan) để đến các đơn vị giám sát theo kế hoạch

Bước 3: Trao đổi với lãnh đạo đơn vị hoặc thành viên nhóm chất lượng về nội dung

cần kiểm tra/giám sát

Bước 4: Tiến hành quan sát, kiểm tra, đánh giá theo bảng kiểm giám sát hoặc

xem xét vấn đề cần giám sát tại đơn vị

Trang 5

Bước 5: Thống nhất kết quả giám sát với lãnh đạo hoặc thành viên nhóm chất

lượng của đơn vị, lập biên bản làm việc (ghi sổ kiểm tra) có xác nhận của hai bên

Bước 6: Thống kê và báo cáo kết quả thực hiện giám sát tại buổi họp nhóm/họp

phòng Trường hợp có vấn đề bất thường trong giám sát cần báo cáo ngay với lãnh đạo phòng để kịp thời xử lý

IV TỔ CHỨC THỰC HIỆN

4.1 Lãnh đạo phòng

1 Phổ biến quy định và giám sát việc thực hiện

2 Tổ chức chỉnh sửa, bổ sung, thay thế quy định này

4.2 Nhân viên phòng Quản lý chất lượng bệnh viện

Tất cả viên chức liên quan có trách nhiệm thực hiện nghiêm túc quy định này NGƯỜI SOẠN THẢO: CN Lưu Lan Anh

NGƯỜI THẨM ĐỊNH: ThS Nguyễn Thị Hoài Thu

NGƯỜI PHÊ DUYỆT: CN Lê Mạnh Hùng

Trang 6

QUY ĐỊNH VỀ QUY TRÌNH QUẢN LÝ VĂN PHÒNG PHẨM

I MỤC ĐÍCH

Quy trình này quy định cách thức dự trù, lĩnh - tiếp nhận, bảo quản, kiểm kê và lưu văn phòng phẩm của Phòng Quản lý Chất lượng - Bệnh viện Phổi Trung ương

1 Quy trình này áp dụng tại Phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện

2 Nhân viên được phân công có trách nhiệm thực hiện theo quy trình này

III TỪ VIẾT TẮT

- P QLCLBV: Phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện

- P TCKT: Phòng Tài chính Kế toán

IV NỘI DUNG THỰC HIỆN

Bước 1 Kiểm kê số lượng VPP còn tại Phòng

Bước 2 Dự trù VPP cần dùng trong tháng kế tiếp

Bước 3 Gửi dự trù tới P.HCQT trước ngày 05 hàng tháng

Bước 4 Nhận Phiếu xuất kho tại P.TCKT vào từ 28 -30 hàng tháng

Bước 5 Lĩnh VPP theo Phiếu xuất kho tại Kho HCQT từ 28-31 hàng tháng

Bước 6 Phân phối VPP cần thiết tới các vị trí cần dùng

Bước 7 Lưu VPP chưa dùng tới tại các ngăn tủ theo quy định của Phòng

Trang 7

V TỔ CHỨC THỰC HIỆN

- Lãnh đạo Phòng QLCLBV có trách nhiệm phổ biến quy định này cho tất cả nhân viên Phòng nắm được

- Nhân viên được phân công có trách nhiệm thực hiện quy trình này

NGƯỜI SOẠN THẢO: BS Nguyễn Thị Ngọc Tú

Trang 8

QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG HỆ THỐNG V-OFFICE LÀM VIỆC

TẠI PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

I MỤC ĐÍCH

1 Thống nhất phương pháp xử lý văn bản điện tử tại đơn vị

2 Tổ chức triển khai và báo cáo bằng văn bản điện tử tại phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện theo phương pháp chính thống, cải cách hành chính, được Bệnh viện và Bộ Y

tế công nhận

1 Quy định này áp dụng trong việc sử dụng hệ thống V-Office trong tiếp nhận và chuyển xử lý văn bản tới các thành viên phòng Quản lý chất lượng bệnh viện, gửi báo cáo, kết quả thực hiện công việc đến lãnh đạo phòng

2 Viên chức, người lao động phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện nghiêm túc thực hiện quy định này

3 Tần suất cập nhật thông tin trên tài khoản được phân công tối thiểu 02 lần/ ngày, các buổi sáng - chiều

4 Phản hồi tình trạng xử lý văn bản trong 24h kể từ thời gian nhận trên hệ thống V-Office đối với các văn bản đến trong giờ làm việc và trong ngày làm việc tiếp theo đối với các văn bản đến ngoài giờ làm việc, và ngay khi hoàn thành công việc

5 Các văn bản khẩn, hỏa tốc, … sẽ được thông báo để triển khai thêm qua các kênh email, điện thoại, trao đổi trực tiếp, …

III THUẬT NGỮ CHUNG

Trang 9

1 Giờ làm việc của phòng Quản lý chất lượng bệnh viện từ 8:00 đến 12:00 và 13:00 đến 17:00, từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần, trừ ngày lễ, ngày Tết theo quy định

2 Thời gian nhận là thời gian được hệ thống văn bản điện tử ghi trực tuyến, người dùng không có khả năng chỉnh sửa

3 Phản hồi về văn bản trên V-Office với các nội dung: đã biết, đã hoàn thành, …

IV QUY ĐỊNH CỤ THỂ

- Lưu đồ thực hiện (phụ lục 1)

V TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1 Lãnh đạo đơn vị

- Phổ biến quy định và giám sát việc thực hiện

- Chuyển văn bản tới các thành viên kịp thời, đúng vai trò và tạo điều kiện, hướng dẫn triển khai công việc kịp thời

- Tổ chức chỉnh sửa, bổ sung, thay thế quy định này trong quá trình thực hiện (nếu cần)

2 Nhân viên phòng

- Nghiêm túc thực hiện, tuân thủ đúng quy trình

- Đề xuất chỉnh sửa, bổ sung, thay thế trong quá trình thực hiện (nếu có)

NGƯỜI SOẠN THẢO: ThS Vũ Bảo Hồng

Trang 10

Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả/ Tài liệu liên quan

Lãnh đạo

phòng

Nhận văn bản trên hệ thống V-Office bằng tài khoản lãnh đạo đơn vị

Kiểm tra văn bản, chuyển xử

lý hoặc trả lại nếu không đúng nhiệm vụ

Chuyển xử lý đến các thành viên với các vai trò: xử lý chính, phối hợp xử lý và nhận

để biết

Nhân viên

phòng

Cập nhật nội dung 02 lần/ngày,

thời hạn theo quy định chung

Kiểm tra văn bản, phản hồi đã biết và đang xử lý/ trả lại nếu

không đúng nhiệm vụ

Triển khai công việc và cập nhận tình trạng hoàn thành văn bản ngay khi được phê duyệt

sản phẩm

Báo cáo kết quả thực hiện công việc tại cuộc họp phòng hàng tuần (nếu vắng, báo cáo bằng văn bản trước thời gian

họp) đến lãnh đạo phòng

Nhận văn bản

Chuyển xử lý

Đúng nhiệm vụ không?

Trả lại

Đã biết

Nhận

để biết

Nhận để

xử lý

Đúng nhiệm vụ không?

Đang

xử lý

Báo cáo kết quả thực hiện công việc

Có

Không Không

Có

Trang 11

QUY ĐỊNH

VỀ QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ XỬ LÝ BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

I MỤC ĐÍCH

1 Quy định các bước thực hiện tiếp nhận, tổng hợp, phân tích báo cáo sự cố y khoa

từ các Khoa gửi lên Phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện

2 Đề xuất các giải pháp và Thông báo cảnh báo tránh lặp lại các sự cố

1 Quy định này áp dụng tại Phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện – Bệnh viện Phổi Trung ương

2 Nhân viên được phân công thực hiện theo quy định này

III THUẬT NGỮ VÀ VIẾT TẮT

1 Thuật ngữ

cho người bệnh mất khả năng tạm thời hoặc vĩnh viễn, kéo dài ngày nằm viện hoặc chết Nguyên nhân do công tác quản lý khám chữa bệnh (health care management) hơn là do biến chứng bệnh của người bệnh Sự cố y khoa có thể

phòng ngừa và không thể phòng ngừa

2 Từ viết tắt

- SCYK: sự cố y khoa

- BCSCYK: báo cáo sự cố y khoa

- P QLCLBV: Phòng Quản lý Chất lương BV

- LĐBV: Lãnh đạo Bệnh viện

- LĐP: Lãnh đạo phòng

Trang 12

Trách nhiệm Các bước thực hiện Mô tả - Biểu mẫu

P.QLCLBV

Tiếp nhận thông tin về các SCYK được ghi nhận qua: phiếu, email, từ các Khoa

Tổng hợp và phân loại theo Khoa và tích vào bản thống kê theo biểu mẫu BM01

Lọc ra những báo cáo không phải là SCYK Phân tích tính chất, nguyên nhân, hậu quả Đưa ra đề xuất giải pháp khắc phục

Lập bản tổng hợp SCYK đầy đủ các nội dung đã phân tích theo biểu mẫu BM02 Soạn Thông báo cảnh báo theo biểu mẫu BM03

LĐP

LĐBV

P QLCL

Gửi Thông báo tới các đơn vị trong toàn

BV chậm nhất sau 02 ngày Thông báo được phê duyệt,

P QLCL

Cập nhật hồ sơ quản lý SCYK bao gồm + Phiếu báo cáo SCYK

+ Bản Tổng hợp SCYK + Thông báo cảnh báo SCYK

Phê duyệt

Lưu hồ sơ

Gửi Thông báo tới các đơn vị

Tiếp nhận BCSCYK

Phân loại SCYK

Phân tích SCYK

Lập bản tổng hợp và Soạn Thông báo cảnh báo

Trang 13

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1 Lãnh đạo Phòng QLCLBV có trách nhiệm phổ biến quy định này cho tất cả nhân viên Phòng nắm được

2 Nhân viên được phân công có trách nhiệm thực hiện quy trình này

NGƯỜI SOẠN THẢO: BS Nguyễn Thị Ngọc Tú

Trang 14

QUY ĐỊNH VỀ QUY TRÌNH TIẾP NHẬN, XỬ LÝ VÀ LƯU TRỮ

CÁC CÔNG VĂN, VĂN BẢN GIẤY TẠI PHÒNG

I MỤC ĐÍCH

1 Thống nhất về cách thức, trình tự tiếp nhận, xử lý văn bản đến, văn bản đi và lưu trữ văn bản giấy tại phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện (QLCLBV)

2 Là cơ sở để các cá nhân thực hiện tốt công tác tiếp nhận, xử lý và lưu trữ công văn, văn bản giấy tại phòng góp phần nâng cao hiệu quả, chất lượng công việc và mang tính khoa học trong quá trình làm việc

Quy định này áp dụng tại phòng QLCLBV; Các nhân viên làm việc tại phòng thực hiện nghiêm túc quy định này

III QUY ĐỊNH CỤ THỂ:

1 Tiếp nhận văn bản đến từ bộ phân Văn thư chuyển tới:

- Kiểm tra văn bản: nếu không đúng nhiệm vụ, công việc của đơn vị mình cần báo cáo Lãnh đạo phòng/trả lại văn bản

- Kiểm tra đúng nhiệm vụ, công việc của đơn vị mình thì sẽ phân loại sơ bộ văn bản: + Chuyển cho cá nhân/báo cáo Lãnh đạo phòng: văn bản gửi đích danh cá nhân + Báo cáo trực tiếp/gián tiếp Lãnh đạo phòng phân công đầu mối thực hiện: văn bản của đơn vị, liên quan đến công việc

+ Chuyển/thông báo tới cá nhân có tên triển khai thực hiện

+ Ghi vào sổ/lưu văn bản vào đúng nơi quy định của phòng

2 Lưu trữ văn bản tại phòng

- Các văn bản được lưu giữ trong thời gian 10 năm Một số trường hợp cần thiết, xin

ý kiến chỉ đạo của lãnh đạo phòng

Trang 15

- Lưu giữ văn bản theo mẫu danh mục văn bản của phòng (Phụ lục 1)

IV TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1 Lãnh đạo phòng phổ biến Quy định quy trình tiếp nhận, xử lý và lưu trữ công văn, văn bản để nhân viên của phòng thực hiện

2 Các cá nhân trong phòng thực hiện đúng quy trình này

V TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Thông tư số 07/2012/TT-BNV, Hướng dẫn quản lý văn bản, lập hồ sơ và nộp lưu

hồ sơ, tài liệu vào lưu trữ cơ quan

2 Thông tư số 04/2013/TT-BNV, Hướng dẫn xây dựng quy chế Công tác văn thư lưu trữ

3 Quyết định số 1202/QĐ-BVPTƯ, Ban hành Quy chế Công tác văn thư, lưu trữ của Bệnh viện Phổi Trung ương

NGƯỜI SOẠN THẢO: CN Lưu Lan Anh

NGƯỜI THẨM ĐỊNH: ThS Nguyễn Thị Hoài Thu

NGƯỜI PHÊ DUYỆT: CN Lê Mạnh Hùng

Trang 16

QUY ĐỊNH VỀ XÂY DỰNG KẾ HOẠCH TUẦN LÀM VIỆC TẠI PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

I MỤC ĐÍCH

1 Thống nhất phương pháp xây dựng và đánh giá tiến độ thực hiện công việc phòng

Quản lý chất lượng bệnh viện theo tuần

2 Nhằm cụ thể và theo dõi tiến độ thực hiện các mục tiêu dài hạn trong khung kế

hoạch đã đề ra hàng năm

1 Các thành viên phòng Quản lý Chất lượng bệnh viện xây dựng và cập nhật nội dung

kế hoạch hàng tuần của cá nhân dựa theo mô tả vị trí việc làm, tiến độ công việc được giao và kế hoạch hoạt động chung

2 Quy định này áp dụng trong xây dựng kế hoạch làm việc hàng tuần của các thành viên phòng Quản lý chất lượng bệnh viện

III THUẬT NGỮ CHUNG

1 Google Sheets là trang tính trực tuyến, miễn phí có thể chia sẻ tập thể trong hệ thống tài khoản của Google, mỗi trang tính có thể có một hoặc nhiều bảng tính (sheet)

2 Google Drive là công cụ lưu trữ, chia sẻ và đồng bộ dữ liệu qua đám mây điên tử, miễn phí sử dụng 15GB

Định dạng
Số trang	18
Dung lượng	0,96 MB