Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi trở lên tại viện lão khoa

Luận văn thạc sỹ y học . Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự, cấp bách của y học đối với mọi quốc gia. Tai biến mạch máu não còn gọi là đột quỵ: gồm nhồi máu não và chảy máu não. Đây là bệnh lý thường gặp, chiếm trên 50% các bệnh lý thần kinh và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng chủ yếu trong cả các nước phát triển và các nước đang phát triển. Tỉ lệ mắc TBMMN khác nhau tùy thuộc từng quốc gia, từng dân tộc...Ở các nước phương Tây, số trường hợp đột quỵ não thay đổi trong khoảng 20-184 /100.000 dân. Ở Châu Á, tỷ lệ này rất cao, chiếm khoảng 287 đến 1642 /100.000 dân. TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư. Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ tử vong do đột quỵ trên toàn quốc, tuy nhiên theo một số thống kê của một số bệnh viện ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, có khoảng 6,6% đến 18% bệnh nhân đột quỵ bị tử vong trong giai đoạn cấp của bệnh. Ngoài ra nhóm bệnh lý này để lại di chứng nặng nề làm suy giảm chất lượng cuộc sống, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội [16], [22], [25], [83], [91], [101]Xuất phát từ mức độ trầm trọng của TBMMN, trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu về TBMMN ở cả hai miền và đặc biệt nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN như: Lê Quang Cường [9],[10], Nguyễn Đức Hồng [24], Mai Nhật Quang [45], Bùi Thị Lan Vi [65]... Việc xác định các yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMMN như: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, các bệnh tim mạch, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá… vấn đề dự phòng các yếu tố nguy cơ của TBMMN là chính, là then chốt của mỗi cộng đồng và từng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra TBMMN.Tổ chức Y tế thế giới đã khẳng định: tai biến mạch máu não là một trong những bệnh có khả năng dự phòng hiệu quả. Ảnh hưởng tương đối của từng yếu tố nguy cơ trên TBMMN đã được khẳng định qua các nghiên cứu dịch tễ tiền cứu được thực hiện đa trung tâm và nhiều nước trên thế giới [83],[86], [91] và cùng với những thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát đã chứng minh tính hiệu quả của việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ trong phòng ngừa TBMMN[22], [21],[28],[52], [93], [95].Tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não. Nhưng các số liệu thu được của các tác giả không hoàn toàn giống nhau, điều này do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Để hiểu rõ hơn các yếu tố nguy cơ của TBMN ở người Việt Nam trên 60 tuổi và xác định yếu tố nguy cơ nào là quan trọng nhất đối với mỗi thể của TBMMN (xuất huyết não và nhồi máu não), từ đó có hướng dự phòng thích hợp. Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não từ 60 tuổi trở lên tại Viện Lão Khoa Trung Ương. Mục tiêu nghiên cứu:1. X¸c ®Þnh c¸c yÕu tè nguy c¬ ë bÖnh nh©n TBMMN tõ 60 tuæi trë lªn.2. T×m hiÓu mèi liªn quan gi÷a c¸c thÓ TBMMN víi mỗi yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân trên.

ĐẶNG VIẾT THU

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TỪ 60 TUỔI TRỞ LÊN

TẠI VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự, cấp bách của y họcđối với mọi quốc gia Tai biến mạch máu não còn gọi là đột quỵ: gồm nhồimáu não và chảy máu não Đây là bệnh lý thường gặp, chiếm trên 50% cácbệnh lý thần kinh và là một vấn đề sức khỏe cộng đồng chủ yếu trong cả cácnước phát triển và các nước đang phát triển Tỉ lệ mắc TBMMN khác nhautùy thuộc từng quốc gia, từng dân tộc Ở các nước phương Tây, số trườnghợp đột quỵ não thay đổi trong khoảng 20-184 /100.000 dân Ở Châu Á, tỷ lệnày rất cao, chiếm khoảng 287 đến 1642 /100.000 dân TBMMN là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư ViệtNam chưa có số liệu thống kê chính thức về tỷ lệ tử vong do đột quỵ trên toànquốc, tuy nhiên theo một số thống kê của một số bệnh viện ở Hà Nội và thànhphố Hồ Chí Minh, có khoảng 6,6% đến 18% bệnh nhân đột quỵ bị tử vongtrong giai đoạn cấp của bệnh Ngoài ra nhóm bệnh lý này để lại di chứng nặng

nề làm suy giảm chất lượng cuộc sống, để lại gánh nặng cho gia đình và xãhội [16], [22], [25], [83], [91], [101]

Xuất phát từ mức độ trầm trọng của TBMMN, trong những năm gần đây

có nhiều công trình nghiên cứu về TBMMN ở cả hai miền và đặc biệt nghiêncứu về các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN như: Lê Quang Cường[9],[10], Nguyễn Đức Hồng [24], Mai Nhật Quang [45], Bùi Thị Lan Vi[65] Việc xác định các yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMMN như: Tănghuyết áp, rối loạn lipid máu, các bệnh tim mạch, cơn thiếu máu não cục bộthoáng qua, đái tháo đường, nghiện rượu, nghiện thuốc lá… vấn đề dự phòngcác yếu tố nguy cơ của TBMMN là chính, là then chốt của mỗi cộng đồng vàtừng cá thể, nhằm hạn chế tần suất xảy ra TBMMN

Tổ chức Y tế thế giới đã khẳng định: tai biến mạch máu não là một trongnhững bệnh có khả năng dự phòng hiệu quả Ảnh hưởng tương đối của từng

yếu tố nguy cơ trờn TBMMN đó được khẳng định qua cỏc nghiờn cứu dịch tễtiền cứu được thực hiện đa trung tõm và nhiều nước trờn thế giới [83],[86],[91] và cựng với những thử nghiệm lõm sàng cú kiểm soỏt đó chứng minhtớnh hiệu quả của việc điều chỉnh yếu tố nguy cơ trong phũng ngừaTBMMN[22], [21],[28],[52], [93], [95].

Tuy đó cú nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về cỏc yếu tố nguy cơ của taibiến mạch mỏu nóo Nhưng cỏc số liệu thu được của cỏc tỏc giả khụng hoàntoàn giống nhau, điều này do đối tượng nghiờn cứu khỏc nhau Để hiểu rừ hơncỏc yếu tố nguy cơ của TBMN ở người Việt Nam trờn 60 tuổi và xỏc định yếu

tố nguy cơ nào là quan trọng nhất đối với mỗi thể của TBMMN (xuất huyếtnóo và nhồi mỏu nóo), từ đú cú hướng dự phũng thớch hợp Xuất phỏt từ điều

đú, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài: “Nghiờn cứu một số yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhõn tai biến mạch mỏu nóo từ 60 tuổi trở lờn tại Viện Lóo Khoa Trung Ương.

Mục tiờu nghiờn cứu:

1 Xác định các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMMN từ 60 tuổi trở lên

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các thể TBMMN với mỗi yếu tố nguy cơ ởnhúm bệnh nhõn trờn

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý mạch máu não:

Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch: hệ động mạch cảnh trong ởphía trước và hệ động mạch thân - nền ở phía sau Hai hệ nối với nhau ở nềnnão bởi vòng Willis

Hình 1.1 Đa giác willis 1.1.1 Hệ tuần hoàn phía trước (hệ động mạch cảnh trong)

 Đoạn ngoài sọ

Động mạch cảnh trong bắt đầu từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung,

ở phía bên của cổ, gần chỗ dưới góc hàm đi lên nền sọ, dọc theo bờ trước của cơ

ức - đìn - chũm Động mạch cảnh trong ở đoạn cổ ngoài sọ không có ngành bên

 Đoạn trong sọ

Động mạch cảnh trong đi vào sọ, qua xương đỏ tới xoang hang, vàokhoang dưới nhện tách ra động mạch mắt tưới máu cho nhãn cầu và tận cùngbởi bốn nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạchmạc trước và động mạch thông sau

Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ chia ra ba đoạn (C1, C2, C3) có thểthăm dò bằng siêu âm Doppler xuyên sọ: đoạn C3 đi trong xoang hang; đoạn

C2 sau khi ra khỏi xoang hang đến chỗ tách ra động mạch mắt; đoạn C1 từ sauchỗ tách ra động mạch mắt đến tận cùng động mạch nóo trước và động mạchnão giữa

1.1.1.1 Động mạch não trước:

Đi ra phía trước trong, tới mặt trong của thùy trán Hai động mạch nãotrước lúc đú rất gần nhau và được nối bằng một ống ngang, đú là động mạchthông trước Sau đú động mạch não trước đi lên mặt trong của bán cầu, làmthành một đường cong lõm hướng ra sau, lượn theo thể chai, tới một phần basau của thể chai thì động mạch đi vào rãnh chai-viền và tới bờ trên của não.Động mạch não trước được chia ra hai đoạn A1 và A2: đoạn A1 tính từchỗ xuất phát của động mạch não trước đến chỗ xuất phát của động mạchthông trước; đoạn A2 tínhtừ sau chỗ nối của động mạch thông trước Siêu âmDoppler xuyên sọ thăm dò được đoạn A1 qua cửa sổ thái dương

Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực vỏ, dưới vỏ gồm:

- Mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh

- Bờ trên và một giải mỏng của mặt ngoài các bán cầu

- Phần trong của mặt dưới thùy trán

- 4/5 trước của thể chai, vách trong suốt, mép trắng trước

Động mạch não trước tưới máu cho một khu vực sâu qua động mạchHeubner, chi phối các vùng:

- Đầu của nhân đuôi

- Phần trước của bèo nhạt

- Nửa dưới cánh tay trước của bao trong

- Vùng dưới đồi phía trước

1.1.1.2 Động mạch não giữa:

Đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếpchuyển tiếp trán - thái dương, tới cực ngoài của thùy đảo Tiếp sau đó đi lên,vùi sâu vào rãnh Sylvius

Động mạch não giữa được chia ra hai đoạn M1 và M2: đoạn M1 tính từchỗ xuất phát của động mạch não giữa đến chỗ tách ra ngành đầu tiên; đoạn

M2 tính từ sau chỗ xuất phát của ngành bên đầu tiên ra xa Trên siêu âmDoppler xuyên sọ thăm dò được đoạn M1 và M2 qua cửa sổ thái dương

- Động mạch não giữa tưới máu cho khu vực vỏ, dưới vỏ, gồm:

+ Phần lớn mặt ngoài bán cầu, trừ cực trước và bờ trên (thuộc độngmạch não trước) cực sau hồi thái dương ba và các hồi tiếp sau (thuộc độngmạch não sau)

+ Phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo

+ Chất trắng lân cận nhất là một phần của tia thị giác

- Động mạch não giữa tưới máu cho khu vực sâu, bao gồm: phần lớn cácnhân thể vân (bèo sẫm, phần ngoài của bèo nhạt, đầu và thân của nhân đuôi);bao trong (phần trên của cánh tay trước và sau bao trong), bao ngoài và váchtrong tường

1.1.1.3 Động mạch mạch mạc trước:

Là một động mạch dài và nhỏ, nó đi ra phía sau, vòng quanh cuống nóo

đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài Nó tưới máu cho:

- Giải thị giác, thể gối ngoài

- Phần trong của bèo nhạt, đuôi của nhân đuôi và nhân hạnh nhân

- Phần trước của vỏ hồi hải mã lân cận

- Cánh tay sau và đoạn sau bèo của bao trong

- Một số nhánh đi tới đám rối mạch mạc, một số nhánh (không thườngxuyên) tới cuống não

1.1.1.4 Động mạch thông sau:

Rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau Độngmạch thông sau cho các nhánh tới:

- Đồi não, vùng dưới đồi (vùng phễu - củ)

- Đùi sau của bao trong, thể Lyus và chân cuống não

1.1.2 Hệ tuần hoàn phía sau (hệ động mạch đốt sống - thân nền)

Bao gồm hai động mạch đốt sống hợp thành động mạch thân - nền và từ

đú cho ra các động mạch não sau

1.1.2.1 Động mạch đốt sống

Động mạch đốt sống tách ra từ động mạch dưới đòn chui vào lỗ mỏmngang (Foramen transversum) đốt sống cổ VI và lỗ mỏm ngang 6 đốt sống cổtrên Động mạch vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt sống cổ I, sau đó đilên trên ra phía trước và vào trong, chui qua màng đội chẩm và qua lỗ lớn củaxương chẩm vào hộp sọ, hợp với động mạch đốt sống bên đối diện ở phíadưới cầu não tạo nên động mạch thân - nền

Các nhánh của hai động mạch đốt sống, động mạch thân - nền cấp máucho tuỷ sống, hành tuỷ, cầu não, trung não, tiểu não, phần sau của đồi thị,thuỳ chẩm và mặt dưới trong của thuỳ thái dương

1.1.2.2 Động mạch thân nền

Trong sọ, hai động mạch đốt sống hợp thành thân động mạch thân -nền,động mạch thân- nền tiếp tục chia thành hai động mạch não sau cấp máu chothùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác Động mạch thân - nền cho ra nhiềungành bên như động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và độngmạch tiểu não dưới cấp máu nuôi tiểu não Các ngành khác thuộc động mạchthân- nền là động mạch tai trong, động mạch mạch mạc sau và các nhánh cấpmáu cho hành tủy, cầu não và cuống não

Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch thân nền tạo nênthành phần của đa giác Willis vòng nối giữa hệ tuần hoàn phía trước và phíasau của não

Động mạch não sau chia ra hai đoạn (đoạn P1 và P2): đoạn P1 tính từ chỗtách ra của động mạch thân- nền tới chỗ tiếp giáp với động mạch thông sau,đoạn P2 tính từ chỗ nối của động mạch thông sau ra ngoại vi Trên siêu âmDoppler xuyên sọ thăm dò được đoạn P1 và đoạn P2 qua cửa sổ thái dương

1.1.3 Các vòng nối động mạch:

Các vòng nối động mạch được chia thành ba mức khác nhau:

+ Mức thứ nhất: vòng nối giữa động mạch cảnh trong, động mạch đốt

sống và động mạch cảnh ngoài

+ Mức thứ hai (đa giác Willis): là hệ thống độc đáo duy nhất của cơ thể.

Nó nối các động mạch não lớn với nhau qua các động mạch thông ở nền não,động mạch thông trước nối hai động mạch não trước (nhánh tận của độngmạch cảnh trong phải và trái)

+ Mức thứ ba: hệ thống nối ở vỏ não Tất cả các mạch máu não đều có

hai ngành nông và ngành sâu Ngành nông tưới máu cho vỏ não, ngành sâutưới máu cho nhân xám nền sọ Vùng giáp ranh giữa hai khu vực rất nghèomáu, nên khi có tắc mạch lớn thì vùng này bị ảnh hưởng trước

1.1.4 Lưu lượng máu não:

Là lưu lượng máu qua não trong đơn vị thời gian một phút Bình thườnglưu lượng máu não là 750 ml, gần bằng 14% lưu lượng máu qua tim Lưulượng tuần hoàn não trung bình (cho cả chất xám và chất trắng) là 49,8ml/100gam/phút

Lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám là 79,7 ml/100gam/phút, lưulượng tuần hoàn não cho chất trắng là 20,9 ml/100gam/phút Lưu lượng tuầnhoàn cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm Lưu lượng tuầnhoàn não thay đổi theo tuổi, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não lớn hơn

ở người lớn Khi lớn lên lưu lượng máu não hạ dần, đến 15 tuổi bằng lưulượng tuần hoàn ở người lớn, tuổi càng cao lượng máu não càng giảm, ngườitrên 60 tuổi lưu lượng máu não chỉ còn 36 ml/100gam/phút

1.1.4.1 Cơ chế tự điều hồ lưu lượng máu não (hiệu ứng Bayliss):

Ở người bình thường lưu lượng máu não luôn luôn cố định Lưu lượngnày sẽ không biến đổi theo lưu lượng tim Khi có huyết áp cao máu lên nãonhiều thì các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và ngược lại khi huyết áp hạ cácmạch lại giãn ra để máu lên não đủ hơn Cơ chế điều chỉnh này sinh ra từ cơtrơn thành mạch tuỳ thuộc vào huyết áp trong lòng mạch, cơ chế này mất tácdụng sẽ xảy ra tai biến khi có sự đột biến của huyết áp

Thành mạch bị tổn thương ảnh hưởng đến sự vận mạch (xơ cứng mạch,thói hoá thành mạch, dị dạng mạch…) Các nghiên cứu cho rằng nếu chỉ cóhuyết áp tăng cao nhưng thành mạch còn tốt cũng không gây được tai biến

Ngược lại thành mạch xơ, thêm huyết áp tăng cao thì nguy cơ tai biến mạchtăng lên bảy lần.

Khi huyết áp trung bình thấp dưới 60 mmHg hoặc cao hơn 150 mmHgthì lưu lượng máu não sẽ tăng hoặc giảm theo lưu lượng tim (mất hiệu ứngBayliss) Vì vậy trong việc điều trị duy trì huyết áp ở mức ổn định hợp lý làhết sức quan trọng

Huyết áp trung bình (HATB) được coi là huyết áp để đẩy máu lên não,huyết áp trung bình được tính theo công thức:

HA tâm thu- HA tâm trương

HATB = + HA tâm trương

3

1.1.4.2 Các cơ chế khác tham gia sự điều hồ lưu lượng máu não:

 Sự điều hồ về chuyển hoá:

Quan trọng là áp lực riêng phần của CO2 (PaCO2) nếu tăng trong máu sẽlàm giãn mạch, nếu giảm trong máu thì gây co mạch và cũng chỉ có tác động

ở các mạch nhỏ Phân áp Oxy (PaO2) có tác dụng ngược với CO2, khi O2 trongmáu động mạch giảm thì lưu lượng tuần hoàn tăng và ngược lại Ở người bìnhthường, nếu thở gấp kéo dài sẽ có sự giảm áp lực CO2 do CO2 trong máu bịđào thải ra nhiều và cung lượng máu não giảm 30%, ngược lại cho thở O2nguyên chất không làm hạ lưu lượng máu não quá 12%

 Sự điều hồ thần kinh giao cảm của mạch máu:

Kích thích thần kinh giao cảm cổ làm giảm cung lượng máu não cùngbên đồng thời làm giảm sự điều hồ của các mạch liên quan đến sự biến đổiPaCO2 Cắt bỏ thần kinh giao cảm không làm thay đổi khẩu kính các độngmạch nội sọ Thần kinh phó giao cảm không thấy tác dụng rõ với điều hồcung lượng máu não

1.2 Tai biến mạch máu não và phân loại các thể tai biến mạch máu não:

1.2.1 Khái niệm tai biến mạch máu não:

Tai biến mạch máu não là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy rađột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa Các triệu chứng tồntại quá 24 giờ hoặc dẫn tới tử vong, do nguồn gốc mạch máu không dochấn thương (WHO)

1.2.2 Phân loại các thể tai biến mạch máu não:

Chia làm hai loại là nhồi máu não và xuất huyết não

 Nhồi máu não

Định nghĩa và phân loại nhồi máu não:

Định nghĩa: nhồi máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng

tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não

Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện độtngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người.Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạhuyết áp động mạch nặng nề hay ngưng tim) thường gây ra ngất hoặc tử vong,nhưng ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra ởvùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não

Phân loại nhồi máu não: hiện nay có nhiều cách phân loại:

- Phân loại các thiếu máu cục bộ não chính dựa trên sinh lý bệnh học,chia làm bốn loại Trên cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị taibiến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10 172" của Hoa Kỳ (TOAST) -Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy

Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim

Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn

Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ

Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác và chưa rõ

- Phân loại lâm sàng theo Dự án Tai biến mạch máu não ở Cộng đồngOxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP) dựavào mối liên quan lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim chụpcắt lớp vi tính não hoặc chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại :

Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu một

phần hệ động mạch cảnh

Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu toàn bộ

động mạch não giữa

Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết

Loại 4: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hoặc nhồi máu hệ động mạch

sống - nền

- Phân loại theo ICD – X: Tai biến mạch máu não được xếp vào haichuyên khoa: Bệnh thần kinh (Kí hiệu là G) và bệnh tim mạch (Kí hiệu là I).G46: Hội chứng mạch máu não trong bệnh mạch máu não

G 46.0: Hội chứng động mạch não giữa

G 46.1: Hội chứng động mạch não trước

G 46.2: Hội chứng động mạch não sau

G 46.3: Hội chứng tai biến mạch máu não thân não

G 46.4: Hội chứng tai biến mạch máu não tiểu não

G 46.5 và G 46.6: Các hội chứng ổ khuyết

- Tại phần bệnh tim mạch:

I 62.1: Nhồi máu não

I 62.2: Nhồi máu do huyết khối động mạch não trước

I 62.3: Nhồi máu do tắc động mạch não trước

I 62.4: Nhồi máu do tắc hoặc hẹp không xác định của động mạch não trước

I 62.5: Nhồi máu do huyết khối động mạch não

I 62.6: Nhồi máu năo do tắc động mạch não

I 62.7: Nhồi máu không xác định tắc hoặc hẹp động mạch não

I 62.8 Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não

I 62.9 Nhồi máu não khác

 Chảy máu não

Định nghĩa và phân loại xuất huyết não.

Định nghĩa: chảy máu não là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não

chảy vào tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra cáctriệu chứng thần kinh tương ứng

Phân loại xuất huyết não:

- Chảy máu dưới nhện là nguyên nhân của 5-10% các TBMMN, ở nữthường nhiều hơn nam (1,5-2,1 lần) Rối loạn thường có biểu hiện nhức đầu,nôn, rối loạn ý thức Chảy máu dưới nhện có thể nguyên nhân do vỡ túi phìnhmạch trong sọ (60%), dị dạng động mạch não (5%) hoặc các nguyên nhânkhác như bệnh nấm, xơ vữa động mạch, chấn thương, phẫu thuật, viêm mạch,không rõ nguyên nhân (30%)

- Chảy máu trong não: được định nghĩa như một sự tràn ngập máu trongnão Chảy máu não tăng huyết áp nguyên phát là chảy máu não không dochấn thương phổ biến nhất chiếm khoảng 60% các chảy máu trong não

- Chảy máu não thất: chảy máu não thất nguyên phát hiếm gặp vàthường do nguyên nhân dị dạng mạch máu não hoặc u đám rối màng mạch.Lâm sàng của chảy máu vào não thất nguyên phát dẫn đến mất ý thức độtngột mà không có thiếu hụt thần kinh khu trú (hôn mê chu kỳ, cơn co giậttăng trương lực toàn thể có xảy ra ở bệnh nhân chảy máu) Hầu hết các bệnhnhân chảy máu trong não thất đều cần được điều trị nội khoa.

1.3 Chẩn đoán tai biến mạch máu não.

- Chẩn đoán tai biến mạch máu não (TBMMN) dựa vào lâm sàng vàchẩn đoán hình ảnh Để chẩn đoán các yếu tố nguy cơ của TBMMN cũngphải dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác Các dấu hiệu

lâm sàng:

- Có phải là TBMMN: bệnh mạch máu khởi phát đột ngột (ngay tức khắctrong một vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày) kèm theo có các triệuchứng thần kinh khu trú Trong tiền sử bệnh nhân có thể có một số yếu tốnguy cơ

- TBMMN là chảy máu não hay nhồi máu não: các thống kê cho thấynhồi máu não chiếm 80-85% TBMMN nói chung, chảy máu não và chảy máudưới nhện chiếm 15-20% Dựa vào một số dấu hiệu lâm sàng như : tam chứngchảy máu (nhức đầu, nôn, rối loạn ý thức), dấu hiệu màng não (gáy cứng, dấuKernig), có thể hướng tới chẩn đoán chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện,nhưng để chẩn đoán xác định phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não

- Nếu là nhồi máu não thì xác định tổn thương thuộc khu vực cấp máucủa động mạch nào và tìm nguyên nhân của thiếu máu cục bộ

- Nếu là chảy máu não thì cũng phải xác định vị trí và nguyên nhân củachảy máu não

Các xét nghiêm:

Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá rất cần thiết trong chẩn đoán

TBMMN:

Các xét nghiệm thường quy :

- Công thức máu, Hematocrit

- Urê máu, đường máu, điện giải đồ, lipid máu, acid uric máu

- Chỉ số đông máu toàn bộ

- Chụp X quang tim phổi

- Ghi điện tâm đồ

- Xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận

- Xét nghiệm nước tiểu

- Xét nghiệm: HbA1C

- Siêu âm tim

Chụp cắt lớp vi tính não : Chụp cắt lớp vi tính sọ não cần được thực

hiện đầu tiên để chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu não và chảy máu não

Đối với nhồi máu não, trên phim chụp chụp cắt lớp vi tính biểu hiệnbằng vùng giảm tỷ trọng tương ứng với vị trí động mạch cấp máu, vùng nàythường xuất hiện khoảng 12 đến 48 giờ sau TBMMN và rõ nhất từ ngày thứ

ba đến ngày thứ tám do phù não Sau đó phù não giảm dần và từ tuần thứhai đến tuần thứ ba có thể có hiện tượng “sương mù” do tác dụng của thựcbào và tuần hoàn tại chỗ nên rất khó phân biệt nhu mô não bị tổn thương donhồi máu não với nhu mô não bình thường trên phim chụp CLVT não vì cócùng tỷ trọng Cuối tuần lễ thứ ba, ổ nhồi máu hình thành khoang dịch vàsau tuần lễ thứ năm di chứng dịch hoá vĩnh viễn

Đối với chảy máu não, trên phim chụp CLVT não biểu hiện bằng hìnhảnh tăng tỷ trọng của khối máu tụ trong nhu mô não hoặc tăng tỷ trọng củacác khoang dịch như khoang dưới nhện và các não thất Các giai đoạn chảymáu não qua hình ảnh chụp CLVT não diễn ra như sau:

+ Từ 1 đến 6 giờ đầu: ổ máu tụ dần co lại, phù xung quanh ổ máu tụ bắtđầu phát triển

+ Từ 7 đến 72 giờ: hình ảnh tăng tỷ trọng của ổ máu tụ rõ hơn tổ chứcnão bình thường, phù não xung quanh ổ máu tụ rõ rệt

+ Từ 4 đến 7 ngày đầu: có sự tiêu máu từ ngoại vi vào trung tâm cụcmáu, phù não rõ

+ Từ 7 đến 28 ngày: phù não giảm dần sau tuần thứ hai và hiệu ứngchoán chỗ cũng giảm dần

+ Sau 1 tháng: phù não xung quanh ổ máu tụ không c̣òn nữa, kích thước

Chụp cộng hưởng từ sọ não:

Đối với chảy máu não thì chụp cộng hưởng từ không tỏ ra ưu thế hơnchụp cắt lớp vi tính não Đối với nhồi máu não, chụp cộng hưởng từ phát hiện

được ổ nhồi máu giai đoạn sớm biểu hiện bằng giảm tín hiệu ở thì T1 và tăngtín hiệu ở thì T2 Vì vậy, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thường được chỉ định

để khảo sát vùng hố sau hoặc TBMMN giai đoạn sớm Chụp cộng hưởng từmạch máu là kỹ thuật không xâm lấn có thể khảo sát được các mạch máutrong sọ và ngoài sọ cũng như tuần hoàn tĩnh mạch Kỹ thuật này có thể xácđịnh được các dị dạng túi phình động mạch trong sọ

Siêu âm Doppler mạch máu ngoài sọ: giúp phát hiện các trường hợp

hẹp và tắc các động mạch cảnh đoạn ngoài sọ, đặc biệt là các trường hợp tắcmạch cảnh không triệu chứng

Siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não:

để đánh giá tình trạng chức năng của các mạch máu não, đây là phương phápkhông nguy hại, rẻ tiền, có thể tiến hành kỹ thuật để theo dõi bệnh nhân nhiềulần, có thể làm ngay tại giường cho bệnh nhân

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VÀ NGUYÊN NHÂN

(Theo tổ chức y tế thế giới năm 1994)

Đột ngột xuất hiện triệu chứng thần kinh

95% 5%: không do mạch máu

Do mạch máu - Cơn động kinh

- U

- Mất Myelin 15% xuất huyết

- Xuất huyết trong não

- Xuất huyết dưới màng nhện

- Xuất huyết dưới màng cứng

- Xuất huyết ngoài màng cứng

Thiếu máu não cục bộ 85%

Bệnh xơ Các động mạch Tắc mạch do tim Các nguyên nhân ít gặp

cứng mạch não: xuyên (hốc não) - Rung nhĩ - Bóc tách mạch

Xơ vữa mạch nhỏ - Bệnh van - Viêm động mạch

nội sọ - Huyết khối van - Đau nửa đầu.

1.4 Các yếu tố nguy cơ của TBMMN:

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN, được chia thành hai nhóm:nhóm không thể thay đổi được và nhóm có thể thay đổi được

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, địa dư, khí hậu, thời tiết

 Tuổi: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, TBMMN có chiều hướng

tăng theo lứa tuổi, tuổi càng cao có nguy cơ mắc bệnh nhiều, cứ mười năm tỷ

lệ mắc bệnh này sẽ tăng gấp đôi Nghiên cứu của Đinh Văn Thắng (2007)[49] có tuổi trung bình chung TBMMN 66,36 ± 12,34 Theo Hồng Khánh vàcộng sự [34], TBMMN tăng rõ rệt theo tuổi, chủ yếu từ 50 tuổi trở lên, đặcbiệt ở tuổi 60 - 70, nam chiếm ưu thế hơn nữ, đặc biệt là thể xuất huyết nãonam/nữ là 1,63; thể nhồi máu não nam/nữ là 1,19 [32]

 Giới: Đột quỵ não hay gặp ở nam nhiều hơn nữ Tỷ lệ mới mắc

TBMMN phụ thuộc vào tuổi và đa số ở nam cao hơn nữ; tuy nhiên, ở lứa tuổi

35 - 44 và trên 85 tuổi, tỷ lệ mới mắc ở nữ hơi cao hơn nam Nghiên cứu củatác giả Nguyễn Văn Chương [7] và Đinh Văn Thắng (2007) [49] nghiên cứutại Hà Nội có tỉ lệ nam và nữ lần lượt là 54,3% và 45,7% (tỉ lệ nam/nữ là1,1/1) Việc dựng thuốc chống thụ thai và có thai cũng làm tăng tỷ lệ mới mắcTBMMN ở phụ nữ trẻ [89] Năm 2002, theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỷ lệ tửvong ở phụ nữ da trắng là 53,4/100000 và 71,8/100000 ở phụ nữ da đen, trongkhi tử vong ở nam da trắng là 54,2/100000 và ở nam da đen là 81,7/100000[85], [89]

Nghiên cứu của Minnesota Heart Study ở cho thấy tỷ lệ chết trên từngnhóm tuổi ở nữ thấp hơn nam giới nhưng tỷ lệ chết do TBMMN hằng năm ởphụ nữ cao hơn nam (thống kê của AHA ở Mỹ năm 2004 có tỷ lệ chết ở nữ là61%), lý giải điều này do tuổi thọ phụ nữ thường cao hơn nam giới [86]

 Chủng tộc: So với người da trắng, những người da đen có tỉ lệ chết

do TBMMN cao hơn Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người

da đen cao hơn người da trắng 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ [86] Các nguyênnhân gây ra sự khác biệt này có thể do khác nhau về tỷ lệ béo phì, tăng huyết

áp và đái tháo đường giữa hai nhóm người này Tuy nhiên, chỉ số hiện mắccủa yếu tố nguy cơ tăng không có nghĩa là nguy cơ mắc TBMMN tăng Trongmột điều tra toàn quốc về sức khoẻ và dinh dưỡng, nghiên cứu dịch tễ của Mỹ(NHEFS), ở cùng độ tuổi như nhau, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở người da đengấp 1,98 lần so với người da trắng [91] Ở các nước phương Đông, tỉ lệ bệnh

lý mạch vành thấp, song tỷ lệ TBMMN lại cao Tăng huyết áp gặp ở các nướcphương Đông thường liên quan đến ăn nhiều muối, yếu tố di truyền, trong khimức lipid thấp có thể là do ăn ít chất mỡ và đạm Bệnh lý mạch máu não làmột trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Nhật Bản trong vòng

ba thập kỷ lại đây kể từ sau thế chiến thứ hai và cơ chế có lẽ là do chảy máunão [95]

 Các yếu tố di truyền: tiền sử bố mẹ mắc TBMMN đều làm tăng

nguy cơ mắc bệnh này ở con cái Các bất thường về di truyền có thể làm bộc

lộ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tănghomocystein máu, rối loạn đông máu Giảm nồng độ Protein C và Protein S,đột biến yếu tố V Leiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơhuyết khối tĩnh mạch Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứngmoyamoya, loại sản sợi cơ… đều có yếu tố gia đình chiếm từ 10 - 20% cáctrường hợp[72]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

 Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong TBMMN Khităng HA thì thành mạch dễ bị thói hoá, đàn hồi kém, lớp áo giữa bị tổn

thương hình thành các túi vi phình mạch, khi có HA tăng đột ngột do nhiềunguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi phình mạch đó, gây ra hiện tượngchảy máu não Mặt khác tăng HA thúc đẩy xơ vữa động mạch, tạo điều kiệnhình thành cục máu đông gây tắc mạch não [81], [87] Ngày nay người tathấy tăng huyết áp có mối liên quan chặt chẽ, thường xuyên và bền vững vớiTBMMN Các nghiên cứu cho kết quả khi tăng huyết áp tối đa và tối thiểu làcác nguy cơ độc lập gây ra TBMMN Khi huyết áp > 160/90 mmHg sẽ làmtăng nguy cơ TBMMN gấp 4 lần so với người có huyết áp bình thường Kếtquả rút ra từ các nghiên cứu dịch tễ học đều chỉ ra cả huyết áp tâm thu lẫnhuyết áp tâm trương đều có vai trò trong việc gây ra TBMMN Nghiên cứuIST (International Stroke Trial) cho thấy 54% bệnh nhân TBMMN có tănghuyết áp tâm thu >160mmHg và thấy có mối liên hệ chặt chẽ giữa tỷ lệ mớimắc TBMMN với huyết áp tâm trương [86] Ngoài ra, tình trạng tăng huyết

áp >160mmHg còn là yếu tố nguy cơ quan trọng trong TBMMN tái phát Khihuyết áp tâm trương giảm xuống 5 đến 6mmHg sẽ giảm nguy cơ TBMMNxuống 42% Việc điều trị giảm huyết áp làm giảm đáng kể TBMMN từ 3,8%xuống 2,7% hằng năm và tỷ lệ tàn phế xuống 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16%

so với nhóm chứng [24], [81], [87], [96] Có nhiều ý kiến khác nhau về vai tròhuyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trong bệnh TBMMN Kết quả thấy ởnhững bệnh nhân đã có tăng huyết áp tâm thu >160mmHg, nguy cơ bịTBMMN không tăng theo độ trầm trọng của huyết áp tâm trương Mặt khác,khi tăng huyết áp tâm trương (95mmHg trở lên), tỷ lệ mắc TBMMN vẫn tănglên theo độ trầm trọng của huyết áp tâm thu [24], [59], [65],

 Đái tháo đường:

Ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều cho rằng đái tháođường (ĐTĐ) là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN Vẫn chưa cóbằng chứng rõ ràng mối liên quan kiểm soát tốt ĐTĐ sẽ giảm tỉ lệ mới mắc

TBMMN, nhưng dự phòng tốt tăng đường huyết thì có thể giảm tổn thươngnão giai đoạn cấp của tai biến [78], [93]

Nghiên cứu ở những nam giới Nhật Bản sống ở Ha - Oai thấy đái tháođường là nguyên nhân làm nguy cơ TBMMN do nghẽn tắc mạch tăng gấpđôi Nghiên cứu ảnh hưởng của đái tháo đường đối với TBMMN cho thấy đáitháo đường là yếu tố nguy cơ làm tăng 1,8 lần ở nam và 2,2 lần ở nữ [95] Đốivới TBMMN do nghẽn tắc mạch, ảnh hưởng của ĐTĐ (xác định bởi đườngniệu cao và đường máu cao trên 150mg/dl) lên nhóm nữ cao hơn so với nam

và là một yếu tố nguy cơ độc lập gây TBMMN ở những người phụ nữ caotuổi Người bị ĐTĐ týp 2 có tăng khả năng tạo xơ vữa mạch và tăng tỷ lệ hiệnmắc các yếu tố nguy cơ do xơ vữa như tăng huyết áp, béo phì và rối loạn lipidmáu Mặc dù từ lâu người ta cho rằng ĐTĐ phối hợp với tăng huyết áp sẽ làmtăng nguy cơ TBMMN nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy khống chế tốttăng huyết áp làm giảm rõ biến chứng TBMMN nhưng điều trị tốt ĐTĐ lạikhông có tác động rõ đến tỉ lệ TBMMN mà chỉ giảm các biến chứng vi mạchnhư bệnh cầu thận, bệnh lý võng mạc và bệnh thần kinh ngoại vi [73],[97]

 Các bệnh lý tim mạch:

Các bệnh tim gây tắc mạch não như: hẹp hai lá, rối loạn nhịp tim đặc biệt

là rung nhĩ, bệnh cơ tim là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của nhồi máu não

ở các nước đang phát triển Nghiên cứu của Mas và Cabanes thấy bệnh vantim chiếm khoảng 15 - 20% các trường hợp nhồi máu não Vai trò của bệnh lýtim dẫn đến TBMMN tăng dần theo tuổi Theo nghiên cứu ở Framingham,sau 36 năm thấy 80,8% TBMMN do tăng huyết áp, 32,7% do bệnh mạchvành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ có 13,6% không phải cácbệnh trên Người ta cho rằng nguy cơ TBMMN tăng trong bệnh lý tim mạch

có liên quan đến cơ chế lấp mạch hoặc biểu hiện bệnh lý thành mạch kết hợpvới một bệnh tim [72] Các bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim,

suy tim xung huyết, đau thắt ngực, dày thất trái kết hợp với yếu tố tuổi tác,tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ TBMMN [28] Các tác giả thấyrằng ở bệnh nhân rung nhĩ có hoặc không kèm bệnh lý van tim do thấp, nguy

cơ nhồi máu não tăng lên bốn đến năm lần [72], [86]

 Tiền căn TBMMN và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA)

Các bệnh nhân đã bị đột quỵ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong năm đầutiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm Theo kết quả nghiên cứu củaNguyễn Văn Chương thấy 23,2% trong số 150 bệnh nhân nghiên cứuTBMMN lần hai, trong đó bị trong năm đầu tiên là 17,12%, bị cùng bên vớilần đầu là 14,4% và bị bên còn lại là 8,8%; 1/4 - 1/3 số bệnh nhân có tiền sửTIA sẽ mắc đột quỵ trong năm năm đầu[7] Theo nghiên cứu của Ois Angel

MD và các cộng sự nhận xét và theo dõi 689 bệnh nhân bị TBMMN lần đầucho thấy kết quả từ 9,3% đến 16,1% số này bị đột quỵ não tái phát trong mốcthời gian theo dõi trong vòng 7 ngày đầu và 90 ngày[96] Nghiên cứu kết luậncác yếu tố độc lập có ý nghĩa thống kê liên quan với TBMMN tái phát là: thểtrạng yếu, TIA trong vòng 7 ngày, bệnh lý liên quan thiếu máu cục bộ độngmạch sống-nền, biểu hiện hẹp động mạch trong và ngoài sọ; cho nên đề nghịkhảo sát các động mạch này trên các bệnh nhân này là rất cần thiết sau khi bịTIA; TBMMN để dự phòng đột quỵ tái phát [77], [96]

 Rối loạn chuyển hoá lipid:

Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein vàđược chia làm ba loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL/LowDensity Lipoprotein) chiếm 40 - 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chếgây dày lớp áo trong của thành mạch Lipoprotein trọng lượng phân tử cao(HDL/High Density Lipoprotein) chiếm 17 - 23% các loại lipoprotein được

cho rằng có tác dụng bảo vệ thành mạch Triglycerid chiếm 8 - 12% các loạilipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch.

Có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa lipid và TBMMN đã đượcthực hiện từ năm 1930 Nghiên cứu của HHS (Helsinski Heart Studey, 1987),trên 1081 người tuổi từ 40 - 55 điều trị Gemifibrozil và giả dược theo dõi nămnăm thấy hạ lipid làm giảm 34% TBMMN Theo nghiên cứu tim mạch tạithành phố Copenhagen người ta nhận thấy khi tăng 1mmol/l HDL cholesterolthì giảm đột quỵ thiếu máu não được 47% [92]

Tăng triglycerid cũng là yếu tố có thể gây đột quỵ thiếu máu não Có sựliên quan giữa giảm cholesterol máu và tỉ lệ mới mắc chảy máu não Bằngchứng về mối liên quan giữa mức cholesterol thấp và đột quỵ thiếu máu nãokhông những được khẳng định ở phương Đông mà cả ở Hoa Kỳ trong thửnghiệm MRFIT với 90% số người tham gia là da trắng Ở những người cóhàm lượng cholesterol thấp dưới 160 mg/dl, yếu tố nguy cơ tương đối vớichảy máu não là 1,0 so sánh với những người có cholesterol mức độ cao hơnthì tỉ lệ này chỉ là 0,32 Khi tỉ lệ tử vong do chảy máu não được nghiên cứutrong mối liên quan với tăng huyết áp tâm trương thì người ta thấy chỉ có sựliên quan với mức huyết áp tâm trương trên 90mmHg Ở những người có mứccholesterol thấp dưới 160mg/dl, tỉ lệ tử vong là 23,07/10000 cao hơn so vớinhững người có hàm lượng cholesterol cao hơn (tử vong từ 0,09 đến4,83/10000) Sự phối hợp giữa huyết áp tâm trương tăng cao và lượngcholesterol máu thấp được một số tác giả giải thích là mức cholesterol thấp sẽlàm yếu đi nội mạc của mạch máu não dẫn đến chảy máu não khi huyết áptăng Do vậy, việc theo dõi cholesterol toàn phần và HDL định kỳ và kiểmsoát các yếu tố nguy cơ khác là rất cần thiết ở người lớn tuổi có nguy cơ độtquỵ thiếu máu não [13], [42], [47], [89],[92]

 Thuốc lá:

Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu cơ tim vàTBMMN Khi hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu, nhất làlàm giảm tỷ lệ cholesterol HDL Ngoài ra hút thuốc lá có thể làm tăng độ nhớtcủa máu, tăng Fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu [85]

Một nghiên cứu của tác giả Colditz [76] thấy rằng hút thuốc lá là yếu tốnguy cơ độc lập của TBMMN cả thể nhồi máu và chảy máu não Theo tổnghợp của tác giả trên thì một nghiên cứu sức khoẻ 120.000 y tá trong vòng támnăm tại Bệnh viện Hoàng Gia Anh, người ta thấy tỷ lệ TBMMN thể chảy máudưới nhện và nghẽn mạch não tăng rõ ở nhóm người hút thuốc lá Tỷ lệ chảymáu dưới nhện tăng theo mức độ hút thuốc lá và nhiều hơn hẳn ở nhóm hút

25 điếu thuốc lá mỗi ngày Người ta cũng nhận thấy trong các nhóm hút thuốc

lá, dự có tính đến sự phối hợp với các yếu tố khác hay không, nguy cơ nghẽnmạch não vẫn tăng gấp hai lần so với những người không hút thuốc lá Trongnghiên cứu Framingham và trong nghiên cứu bệnh chứng ở New Zealand đềuthấy có mối liên quan giữa chảy máu dưới nhện do dị dạng mạch máu và hútthuốc lá ở cả nam và nữ Theo tác giả Haheim cho thấy ở bệnh nhân chảy máudưới nhện có tỉ lệ hút thuốc lá ở cao hơn so với nhóm đối chứng; yếu tố nguy

cơ tương đối ở những người hút thuốc lá và những người không hút thuốc lá2,7 lần ở nam và 3 lần ở nữ [85] Những tác giả này cho rằng, sở dĩ hút thuốc

lá làm tăng nguy cơ TBMMN là do làm tăng huyết áp tạm thời phối hợp với

xơ vữa động mạch [76], [85], [89]

 Lạm dụng rượu:

Đã có nhiều khảo sát mối liên quan giữa rượu với nguy cơ TBMMNnhưng thực tế trên mỗi bệnh nhân thì mối liên hệ này rất phức tạp và gâynhầm lẫn vì cộng thêm các yếu tố nguy cơ khác của TBMMN Có nhiều cách

bệnh nhân nói về số lượng rượu và nồng độ rượu mà họ uống vào như vàichén, vài ly, 1 chai nhỏ nên khó đánh giá lượng rượu uống vào, nhất là quathời gian dài Mặt khác, bệnh nhân thường có nhiều lý do nên hay che dấu vềlượng rượu họ uống vào; thói quen uống rượu của người bệnh có thể thay đổitheo thời gian Ngoài ra, lượng rượu khác nhau cũng có thể có ảnh hưởngkhác nhau.

Tại Việt Nam, đa số các nghiên cứu chỉ khảo sát bệnh nhân có thói quenuống rượu hay không, rất ít tác giả đề cập lượng rượu uống vào một cách cụthể mà chỉ khái quát là bệnh nhân nghiện rượu hay uống nhiều rượu Tỉ lệbệnh nhân uống rượu thay đổi từ 2,5% - 45,3% Nghiên cứu tại Huế có 2,5%bệnh nhân NMN và 6,6% bệnh nhân XHN nghiện rượu, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê về tỷ lệ uống giữa 2 thể đột qụy Nhìn chung, tỷ lệ người uốngrượu ở Việt Nam có thay đổi tùy vùng miền địa dư và tập quán xã hội nơi đó Hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới còn nhiều ý kiến khác nhau vì vaitrò của rượu đối với TBMMN Có tác giả thấy tỷ lệ tiêu thụ rượu tăng lên10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc TBMMN lên 29% và tăng tỷ lệ tửvong do TBMMN lên 16% Sau khi bị TBMMN đầu tiên thì việc lạm dụngrượu sẽ là nguy cơ của đột quỵ tái phát [103]

Nghiên cứu ở Framingham cũng cho thấy, uống rượu làm tăng nguy cơTBMMN, nhưng chỉ ở nam giới Có một số cơ chế giải thích tại sao uốngnhiều rượu là tiền đề dẫn đến TBMMN trong khi uống rượu ở mức độ trungbình lại làm giảm nguy cơ TBMMN Nghiện rượu nặng hay đi kèm vớinghiện thuốc lá nặng sẽ dẫn đến tăng hematorit máu Rối loạn nhịp tim (đặcbiệt là rung nhĩ) xảy ra ở những người uống rượu quá liều tạo ra cái mà người

ta gọi là "trái tim ngày nghỉ - Holiday heart" Ngộ độc rượu cấp ở nhữngngười trẻ tuổi là tiền đề cho TBMMN cả thể nghẽn mạch và thể chảy máu

dưới nhện Tăng lượng rượu tiêu thụ liên quan đến tăng huyết áp, hút thuốc,giảm cholesterol máu mà những yếu tố này là các yếu tố nguy cơ cho chảymáu trong não [83], [103].

 Béo phì:

Đánh giá là béo phì khi trọng lượng cơ thể lớn hơn bình thường 30%.Người ta cho rằng béo phì không trực tiếp gây TBMMN mà có lẽ thông quacác bệnh lý tim mạch Những kết quả nghiên cứu cho ý kiến trái ngược nhau, ởBắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu thì cho rằng béo phì là yếu tố nguy

cơ gây ra tất cả các thể TBMMN, còn ở Ấn Độ và Trung Quốc lại thấy ngượclại Những nghiên cứu gần đây cho rằng béo phì liên quan chặt chẽ với vữa xơđộng mạch [89], [95] Kết quả của nghiên cứu Nurses Health Study cho thấythừa cân nặng cũng như cũng như tăng cân sau 18 tuổi đều liên quan đến tăngnguy cơ nhồi máu não chứ không liên quan đến xuất huyết não So với nhóm

có BMI < 21 nguy cơ tăng thêm 1.8 lần ở nhóm BMI 27 – 28.9; 1.9 lần ởnhóm BMI 29 – 31.9 và 2.4 lần ở nhóm BMI >= 32[98]

 Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng:

Tổn thương hẹp động mạch cảnh không triệu chứng là một yếu

tố nguy cơ đối với TBMN – nguy cơ tai biến mạch máu não tăng lên theomức độ hẹp của động mạch cảnh [50].Trong trường hợp hẹp động mạch cảnhtrên 75% sẽ làm tăng nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và/hoặc TBMMNnói chung lên 10% (75% trong số này là tổn thương cùng bên [76] Theo cácnghiên cứu ở châu Âu, các bệnh nhân hẹp mạch cảnh dưới 75% đường kínhlòng mạch thì tư lệ mắc TBMN hàng năm là 1,3% và ở người bị hẹp trên 75%thì tư lệ TBMN là 3,3% Còn ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có triệuchứng liên quan với hẹp động mạch cảnh nặng trên 70% đường kính thì tư lệmắc TBMN hàng năm là 13% Với một nghiên cứu khác ở những bệnh nhânhẹp trên 60% đường kính động mạch cảnh, khi phÈu thuật khai thông động

mạch cảnh được tiến hành, tư lệ tử vong và tàn phế do phÈu thuật dưới 3%.Nguy cơ của bất kỳ đột quỵ hoặc tử vong trong não trong 30 ngày là 5,1%cho các bệnh nhân phÈu thuật và 11% nếu họ được điều trị bằng thuốc trong

5 năm Kết quả 66% nguy cơ được giảm ở nam là tư lệ thống kê có ý nghĩa,nhưng sự giảm không có ý nghĩa thống kê ở nữ Tư lệ tử vong và tàn phế dophẫu thuật đã cao hơn ở nữ và được xem như có lợi ích không rõ rệt ở nữ[68]

1.5 Dịch tể tai biến mạch máu não

1.5.1 Tình hình chung

TBMMN là nguyên nhân gây tử vong và gây tàn phế đứng hàng thứ hai

trên thế giới [86] Mỗi năm có khoảng 500.000 người mới mắc TBMMN vàkhoảng 200.000 người bị TBMMN tái phát Theo nghiên cứu của StrongHeart Study (SHS) ở Mỹ hằng năm, cứ mỗi 1000 người thì có khoảng 6,1nam giới và 6,6 nữ mới mắc TBMMN não và TBMMN tái phát Cứ mỗi 45giây, ở Hoa Kỳ lại có thêm 1 người mắc đột quỵ Nếu xét riêng nguyên nhângây chết thì TBMMN đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư(theo số liệu tử vong của NCHS) Năm 2005, có khoảng 5,7 triệu người chết

do TBMMN và 87% tỉ lệ tử vong này thuộc về các quốc gia có thu nhập trungbình và thấp Cứ mỗi 3-4 phút lại có 1 bệnh nhân chết do TBMMN Ước tính

số tử vong do TBMMN tới năm 2015 là 6.5 triệu người và 2030 là 7,8 triệungười Theo Arboix ở nhóm từ 45 – 64 tuổi, có 8% đến 12% bệnh nhân nhồimáu não và 38% bệnh nhân xuất huyết não bị tử vong trong vòng 30 ngày sau

bị TBMMN; tuổi trung bình tử vong do TBMMN là 79,6 tuổi[73]..

Thể nhồi máu não chiếm 87%, còn lại là xuất huyết não và chảy máudưới nhện Xuất huyết não chiếm gần 20% thể TBMM não ở các nướcphương Tây [91] Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đăng tỷ

lệ nhồi máu não gấp hai lần xuất huyết não[14], theo Nguyễn Văn Chươngcho thấy nhồi máu não chiếm 75,94%, xuất huyết não là 24,06%[7].

Gánh nặng và tiêu tốn kinh tế cho TBMM não rất cao, theo kết quảthống kê năm 2007, chi phí tiêu tốn cho điều trị và chăm sóc đột quỵ não lênđến 62,7 tỷ đô la Nghiên cứu trên dân số mắc TBMM não cho thấy trong 30ngày chăm sóc-điều trị chi phí tiêu tốn trung bình khoảng 13.019 đô la chođột quỵ mức độ vừa, chi phí lên đến 20.346 đô la/bệnh nhân khi bị TBMMnão mức độ nặng [83]

1.5.2 Sơ lược các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não:

1.5.2.1 Các nghiên cứu ở ngoài nước.

Nghiên cứu của Goldstein về nguy cơ TBMMN trên 400 người cho thấykhông có sự khác biệt về giới; tuổi trung bình mắc phải là 64,23 ± 13,29 tuổi.Nhóm tuổi mắc phải cao nhất ở nhóm 61-70 tuổi và 71-80 tuổi Tỷ lệ các yếu

tố nguy cơ của TBMMN trong nghiên cứu là tăng huyết áp chiếm 60,1%;bệnh tim thiếu máu cục bộ là 40,1%, hút thuốc lá 31,4%; tăng cholesterol máu29,1%, đái tháo đường 21,4%; lạm dụng rượu chiếm 11% các yếu tố nguy cơcòn lại là 1% Trong đó, tăng huyết áp, đái đường, tăng cholesterol máu, hútthuốc là các yếu tố nguy cơ quan trọng Tăng huyết áp, cơn thiếu máu nãothoáng qua, hút thuốc, lạm dụng rượu chiếm phần lớn ở nam giới[83]

Nghiên cứu của Jehangir Khan và cộng sự năm 2006 cho thấy tỷ lệ độtquỵ não ở nam 71,42%, nữ là 28,57% (Nam:nữ = 2,5:1) Tỷ lệ mắc phải ởnam cao hơn do kết hợp yếu tố đái tháo đường, hút thuốc và nhóm bệnh nhânnày phần lớn ở nhóm cao tuổi Nhóm tuổi mắc cao nhất từ 61 – 70 tuổi ở nam

và từ 51-60 tuổi ở nữ Trong đó, nhận xét kết quả từ CT scan thấy nhồi máunão chiếm 71,42%; chảy máu não chiếm 28,57% Yếu tố nguy cơ tăng huyết

áp chiếm hàng đầu với 51,04% Trong nhóm bị cao huyết áp, nhồi máu nãochiếm 70,6% và chảy máu não là 29,4% Yếu tố nguy cơ đái tháo đườngchiếm 33%; hút thuốc chiếm 27,5%; bệnh lý tim mạch 13,2%; rối loạn mỡmáu chiếm 9,9%[87].

Nghiên cứu của Wendel và cộng sự khảo sát trên nhóm tuổi từ 40-74 ghinhận ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp có nguy cơ TBMMN não gấp 1,8lần và nguy cơ sẽ tăng ít nhiều còn tùy thuộc với tuổi cao và giới tính; và báocáo khẳng định tăng huyết áp là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới xuất hiện độtquỵ Khi bệnh nhân có đái tháo đường thì nguy cơ đột quỵ não tăng gấp 2,2lần; loạn nhịp tim nói chung tăng nguy cơ TBMMN nhiều nhất, gấp 3,5 lần;riêng đối với bệnh nhồi máu cơ tim trước đó, tỷ lệ mắc TBMMN gấp 2,9 lần;các bệnh lý tim mạch khác tăng nguy cơ TBMMN lên 2,1 lần; có tiền sử cócơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5,2 lần; béo phìthừa cân nâng nguy cơ lên 1,7 lần và mối liên quan giữa hoạt động thể lựcthường xuyên với giảm nguy cơ TBMMN có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Mặtkhác, nghiên cứu chưa tìm thấy mối tương quan rõ ràng giữa số lượng điếuthuốc hút/ngày với nguy cơ TBMMN[105]

Chương trình “The Brain and Ageing program” của Hiệp hội nghiên cứuTBMMN não Sydney cho kết quả các yếu tố nguy cơ tương quan đặc biệt caođến mắc TBMMN là tiền sử mắc TBMMN, TIA trước đây (p<0,001); Rungnhĩ (p<0,001); tăng Homocystein máu (p<0,001); Tăng huyết áp (p=0,0015);đái tháo đường (p=0,006) Yếu tố tăng cholesterol (p=0,047); các yếu tố cònlại như đau thắt ngực, hút thuốc lá không có ý nghĩa thống kê[96]

Một nghiên cứu nhận xét trên 37.000 phụ nữ từ 45 tuổi trở lên kết luậnkhi có lối sống khỏe như không hút thuốc lá, uống rượu vừa phải, tập thể thao

thường xuyên và ăn uống khỏe mạnh sẽ làm giảm tất cả các yếu tố nguy cơNMN nhưng không có sự liên quan với giảm nguy cơ xuất huyết nóo [89]

1.5.2.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam.

Các công trình nghiên cứu về TBMMN ở Việt Nam khá nhiều, điểnhình như của tác giả Nguyễn Văn Đăng, Lê Đức Hinh, Lê Văn Thính, HồngKhánh, Phạm Gia Khải, Ngô Đăng Thục, Vũ Anh Nhị … đã đem lại cái nhìnkhá bao quát về tình hình dịch tễ TBMMN ở Việt Nam nói chung và các vùngmiền nói riêng Tiếp sau đó, có nhiều nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ củaTBMMN cũng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện tỉnh thành trong cả nướcnhư của tác giả Lê Quang Cường [9]; Nguyễn Đức Hồng (2004)[25]; Vi QuốcHồng (2001) [26]; Lê Ngọc Trọng (2003) [61]; Bùi Thị Lan Vi [65] Trong

đó, tỷ lệ % các yếu tố nguy cơ của TBMMN của tác giả có thể kể đến nhưtuổi trung bình của TBMMN theo Hồng Khánh là 62 ± 13 tuổi[34]; theo VũAnh Nhị tuổi trung bình TBMMN là 62.3 tuổi[43] Các nghiên cứu củaNguyễn Văn Chương (2004)[7], Lê Quang Cường [9], [12]; Nguyễn VănĐăng [14]; Lê Đức Hinh [20], [22]; Hồ Hữu Lương [40]; Mai Thị Phương

[44]; Trần Thuý Ngần (2004) [41]; Đặng Quang Tâm [46]; tác giả Trần Văn

Tuấn cho nhận xét giống nhau là nam giới mắc TBMMN nhiều hơn nữ[59] Tỷ

lệ nhồi máu não so với xuất huyết não theo Nguyễn Văn Đăng là 2.0[16]; theoNguyễn Văn Chương là 3.1[7] Yếu tố tăng huyết áp của TBMMN theo cácnghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng là 76.3%[16]; của Nguyễn Văn Chương là86%[7] Bệnh nhân TBMMN có tiền sử nghiện rượu theo Nguyễn Văn Đăng là19.6%[16]; theo Đặng Quang Tâm là 31.1% [46]

Các tác giả khác như Phan Thị Hường (2004) nghiên cứu yếu tố nguy cơcủa đột quỵ nhồi máu não cho thấy tuổi trung bình mắc phải là 70.83 ± 6.38;trong đó có 64.6% có tăng huyết áp; 65.8% bị rối loạn lipid máu; 6.2% bị đáitháo đường trước đó[27] Xét về hai yếu tố nguy cơ gặp cao nhất 73.8% cótăng huyết áp kèm đái tháo đường Nghiên cứu của tác giả Đặng Quang Tâm

về dịch tễ học của TBMMN ở Cần Thơ nhận thấy người bị tăng huyết áp dễmắc TBMMN gấp 48 lần so với người bình thường; người uống rượu có nguy

cơ mắc TBMMN gấp 2.7 lần người không uống rượu; có 43.2% bệnh nhânTBMMN có rối loạn lipid tăng LDL-C[46] Nghiên cứu của tác giả Trịnh TiếnLực nghiên cứu triệu chứng khởi phát và nguy cơ TBMMN cho kết quả có47.6% bệnh nhân đang bị tăng huyết áp trước đó và thời điểm đến viện củabệnh nhân đột quỵ não thường là muộn, góp phần khó khăn trong công tác cấpcứu và điều trị[39]

Nghiên cứu của Đinh Văn Thắng (2007) tại bệnh viện Thanh Nhàn HàNội cho kết quả loại đột quỵ nhồi máu não chiếm tỉ lệ cao 80,3%; tuổi trungbình mắc phải là 66.36 ± 12.34; tỷ lệ nam nữ trong xuất huyết não là 1.96,nam giới có nguy cơ xuất huyết não gấp 1.88 lần nữ giới; tỷ lệ nam nữ trongnhồi máu não là 1.08; Tỷ lệ TBMMN có tiền sử tăng huyết áp chiếm tới90.7%, trong đó sự khác biệt giữa nhóm TBMMN có tăng huyết áp giai đoạn

2 có khác biệt ý nghĩa thống kê với nhóm TBMMN kèm tăng huyết áp giaiđoạn 1; rối loạn lipid máu chiếm 43.6%; tiền sử TBMMN cũ chiếm 23.5%;tiền sử đái tháo đường trong nhóm nghiên cứu có tỷ lệ 21.9%[49]

Nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi (2004) tại khoa Nội Thần Kinh bệnhviện Chợ Rẫy cho kết quả tỷ lệ nhồi máu và xuất huyết não gần bằng nhau;không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai giới; tuổi trung bình mắc phải là62.3 tuổi và nhóm tuổi mắc TBMMN nhiều nhất từ 71-80 tuổi; yếu tố nguy

cơ tăng huyết áp của nhóm nhồi máu não là 72.3%; của nhóm xuất huyết não

là 75% Trong đó ở cả 2 thể TBMMN, tăng huyết áp giai đoạn 2 theo JNCVII chiếm xấp xỉ 50%; nhóm NMN có phì đại thất trái trên ECG là 31.1% và

ở nhóm XHN là 50%; Rối loạn lipid máu ghi nhận chủ yếu là tăngCholesterol toàn phần ở nhóm NMN là 74.8%, ở nhóm xuất huyết não là68.1%; có 58.1% bệnh nhân NMN có hút thuốc trong đó tỉ lệ cao nhất là

nhóm hút >10 điếu/ngày (33.3%); ở nhóm xuất huyết não có hút thuốc lá là51.9% và có sự tương quan giữa hút thuốc lá và TBMMN, mối tương quanthể hiện mạnh ở nhóm hút thuốc nhồi máu não (p=0,001) Về tiền căn TIA vàtiền căn TBMMN có 28,9% bị đột quỵ NMN tái phát và 7.8% tái phát lần thứba; ở nhóm XHN theo thứ tự là 14.6% và 2.1% và sự khác biệt này có ý nghĩathông kê (p=0.018); nhận thấy tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm 71-80 tuổi[65]

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là TBMMN, đang điều trị nộitrú tại khoa Tâm Thần kinh Bệnh viên Lão khoa Trung ương, trong thời gian

từ tháng 3 đến tháng 11 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên

- Dựa vào định nghĩa tai biến mạch máu não của Tổ chức Y Tế Thế giới

- Dựa vào tính chất lâm sàng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y Tế Thế giới:khởi phát đột ngột với các biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh khu trúhoặc toàn thể của não kéo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không cónguyên nhân nào rõ ràng ngoài tổn thương mạch máu não

- Hình ảnh học: CT scanner sọ não có hình ảnh nhồi máu não hoặc xuấthuyết não, các trường hợp bệnh khó chẩn đoán phải chụp cộng hưởng từ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tai biến mạch máu não do chấn thương

- Các trường hợp xuất huyết ở bệnh nhân u não

- Bệnh nhân không được khảo sát hình ảnh học cận lâm sàng đầy đủ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: sử dụng phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 125 bệnh nhân TBMMN

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TBMMN điều trị n«Þ trú tại khoaTâm thần kinh Viện Lão khoa Trung Ương Tất cả các bệnh nhân được khám

và hỏi bệnh d¹ theo mẫu bệnh án nghiên cứu dành riêng cho đề tài (xem phầnphụ lục) Trong đó, các tiêu chuẩn cụ thể cần quan tâm:

1 Tiêu chuẩn về chẩn đoán hình ảnh học: Chẩn đoán CMN và NMN:

- Chụp cắt lớp vi tính não: Bằng máy somatom Spirit 2 dãy của

hãng Simens, thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Lão khoaTrung Ương.Các bệnh nhân đưa vào nhóm nghiên cứu được chụp cắt lớp sọnão theo phương pháp cắt ngang song song theo đường chuẩn lỗ tai - đuôimắt, lớp cắt 3mm dưới tiểu não, 10mm trên lều tiểu não Kết quả chụp cắtlớp vi tính do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: CMN biểu hiện vùng tăng tư trọng thuầnnhất, có đậm độ Hounsfield từ 45 đến 90 đơn vị H (UH), có thể giảm tư trọngvùng xung quanh do phù não, chèn ép và có máu trong não thất NMN là vùnggiảm tư trọng có kích thước lớn hơn 1,5cm, thường xuất hiện sau 48h [60],[21]

- Chụp cộng hưởng từ: Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ trên máy

Magnetom C 0.35 Tesla (Siemens) tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh ViệnLão khoa Trung Ương Kết quả do các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hìnhảnh đọc

Hình ảnh học của TBMMN trên chụp cộng hưởng từ sọ não[97],[60]:

* Chẩn đoán tăng huyết áp:

Định nghĩa tăng huyết áp theo WHO-ISH: Tăng huyết áp là kkhihuyết áp tâm thu > 140 và hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg

Phân loại huyết áp theo JNC VII (2003) [67]

* Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới:

- Đường huyết lúc đói  1,26g/l (7mmol/l) ít nhất hai lần

- Đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làmnghiệm pháp dung nạp đường huyết 2h  2g/l (11,1 mmol/l)

* Rối loạn lipid máu: Là khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau:

- Tăng cholesterol máu: Khi cholesterol máu > 5,2 mmol/lit (

>200mg/dl)

- Tăng LDL - C: Khi LDL - C > 3,4mmol/l ( >130mg/dl)

- Tăng Triglycerid trong máu: Khi Triglcerid > 1,88mmol/l (

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán người nghiện rượu của Tổ chức Y tế Thếgiới [4] Bệnh nhân có 3 trong 6 biểu hiện sau:

1 Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

2 Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng

nh mức độ uống hàng ngày

3 Khi ngừng uống thì xuất hiện trạng thái cai, bệnh nhân uống rượu trởlại để né tránh hoặc giảm hội chứng cai rượu cấp.

4 Có bằng chứng về số lượng rượu ngày càng nhiều lên

5 Sao nhãng những thú vui trước đây, dành nhiều thời gian tìm kiếm vàuống rượu

6 Vẫn tiếp tục uống dù biết trước tác hại

7 *Phân loại BMI :

Dựa vào bảng phân độ béo gầy của Hiệp hội các Quốc gia

Đông Nam Á (ASEAN) [4]

* Siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ hai bên:

Để phát hiện chỗ tắc, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa.Kết quả siêu âm được bác sü chuyên khoa siêu âm đọc

* Siêu âm Doppler tim :

Để phát hiện bất thường van tim Thay đổi kích thước các buồng tim.Huyết khối trong bụng tim Kết quả siêu âm được bác sü chuyên khoa siêu âmđọc

chuẩn chẩn đoán của Walter T McNicholas, 2008 [104].

Làm điện não đồ giấc ngủ cho các bệnh nhân có các triệu chứng banđêm: ngáy to, thức giấc đêm vì cảm giác ngạt thở, khô cổ khi thức giấc và cáctriệu chứng ban ngày: Buồn ngủ quá nhiều ban ngày, mệt mỏi ban ngày, nhứcđầu buổi sáng

2.3 Xử lý số liệu:

 Số liệu được xử lý dựa vào phần mềm SPSS 16.0

 Phân tích đơn biến để đánh giá yếu tố nguy cơ của TBMN

 Phân tích thống kê đơn biến các biến số phân hạng bằng tính tần sốxuất hiện (frequency), tư lệ phần trăm xuất hiện (percentage) và vẽbiểu đồ hình cột (bar) hoặc biểu đồ hình tròn (pie)

 Phân tích thống kê đơn biến các biến số liên tục thì tính giá trị trungbình (mean), khoảng tin cậy 95% của giá trị trung bình (95% CI –Confidence Interval)

 Kiểm định mối liên quan giữa các thể TBMN với các yếu tố nguy cơbằng kiểm định 2.

 T – test để kiểm định với biến định lượng

 Tính tư suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (CI) bằng two – wayANOVA để xác định yếu tố nguy cơ quan trọng đối với mỗi thể TBMN

 p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

2.4 Khía cạnh đạo đức:

- Nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương của Trường Đại học Y Hà Nộicho phép nghiên cứu để đảm bảo tính khoa học và khả thi của nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện

- Các số lệu được thu thập trung thực, các kết quả được xử lý và phântích khoa học