ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt Nam và thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 -2/1000 [1], [2], [3]. KHM – VM cần được điều trị toàn diện, bắt đầu từ những tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình và kéo dài trong suốt 20 năm đầu của cuộc đời [4]. Dị tật bẩm sinh KHM-VM gây ra những biến đổi về giải phẫu môi, mũi, cung hàm trên và vòm miệng [5]. Điều trị cho các bệnh nhân KHM-VM cần có sự phối hợp toàn diện. Theo một số tác giả, tạo hình môi được thực hiện vào thời điểm 3 tháng tuổi và tạo hình vòm miệng vào thời điểm 18 tháng tuổi [6], [7], [8]. Tuy nhiên, trong quá trình phát triển thì sẹo sau mổ vùng vòm miệng có thể gây nên hạn chế sự mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang, làm tăng nguy cơ gây ra cắn chéo răng sau [9]. Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương đầy đủ [8], [10]. Sau phẫu thuật vẫn còn khe hở xương cung hàm và thiếu khối lượng xương hai bên bờ khe hở, nhiều trường hợp vẫn còn đường rò mũi miệng. Để phục hồi hình thái giải phẫu của xương hàm, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về việc ghép xương ổ răng: Năm 1908, Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm đồng thời với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng [11], [12], [13]. Năm 1972 Boyne và Sands lần đầu tiên thực hiện ghép xương mào chậu đóng kín khe hở cung hàm, bên cạnh đó còn có nhiều tác giả cũng sử dụng xương mào chậu để điều trị cho bệnh nhân có khe hở cung hàm như Waite và Kersten (1980), Abyholm, Bergland, Semb và cộng sự (1981), Olekas J và Zaleckas L (2003) [14], [15], [16]. Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM giúp đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm [16], [17]. Tuy nhiên nhiều tác giả cho thấy xảy ra sự tiêu xương tự thân sau ghép xương, điển hình như nghiên cứu của Merkx và cộng sự, sự tiêu xương sau ghép bắt đầu từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau ghép, các mảnh ghép bắt đầu tiêu đi và để lại các hốc rỗng [18]. Câu hỏi được đặt ra là: làm thế nào để giảm mức độ tiêu của xương ghép, sau ghép xương khe hở cung hàm? Đó chính là việc sử dụng xương tự thân phối hợp với các yếu tố tăng trưởng được chiết tách từ chính cơ thể của bệnh nhân [19], [20]. Đã có một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân phối hợp với huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng hoặc ghép xương tự thân phối hợp với xương nhân tạo và với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng như: Camilo Roldan và cộng sự (2004), Alireza Akbarzadeh và cộng sự (2009) [21], Eriko Marukawa và cộng sự (2011) [22], Chandan Gupta và cộng sự (2013) [23], Ruiter và cộng sự (2013) [24], Gholamreza Shirani và cộng sự (2017) [25]. Các nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu xương ghép trong quá trình lành thương đều giảm, khối lượng xương đạt được đã đáp ứng kỳ vọng của các nhà phẫu thuật khi có sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân [10], [26], [27]. Nhưng chưa có nghiên cứu một cách khoa học đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm“ với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân khe hở cung hàm có chỉ định ghép xương ổ răng tự thân tại Bệnh viện RHM TW HN và Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào tất cả bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng một bên, đến khám tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và Bệnh viện Răng Hàm Mặt - Trung ương Hà Nội, với chỉ định phẫu thuật ghép xương khe hở cung hàm.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Có khe hở cung hàm một bên chưa phẫu thuật, hoặc đã phẫu thuật nhưng còn thiếu xương.
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên sẽ tự nguyện tham gia nghiên cứu, trong khi bệnh nhân dưới 18 tuổi cần có sự đồng ý từ cha mẹ hoặc người giám hộ để tham gia.
- Bệnh nhân có viêm nhiễm tại chỗ khe hở cung hàm.
- Những bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật.
- Những bệnh nhân có bệnh toàn thân chưa đủ điều kiện phẫu thuật.
Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này được tiến hành từ tháng 9 năm 2014, đến tháng 09 năm 2019.
Nghiên cứu này được tiến hành tại Khoa Răng Hàm Mặt của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm Mặt thuộc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có so sánh với nhóm đối chứng.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân có khe hở hòm miệng toàn bộ một bên, những người đến khám, chẩn đoán và được chỉ định ghép xương tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, cũng như tại Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm Mặt, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều tự nguyện và đồng ý tham gia.
Mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân có khe hở hàm miệng toàn bộ một bên, được tác giả trực tiếp khám, chẩn đoán và thực hiện phẫu thuật ghép xương tại Khoa Răng Hàm Mặt của Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Khoa Phẫu Thuật Bệnh lý, Tạo Hình Hàm Mặt của Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội Tất cả bệnh nhân đều tự nguyện và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tính cỡ mẫu theo công thức:
+ n1 = Cỡ mẫu cho nhóm đối chứng
(Chỉ ghép xương mào chậu đơn thuần)
+ n2 = Cỡ mẫu cho nhóm nghiên cứu
(Có ghép xương mào chậu phối hợp với PRP)
+ p1 = Tỷ lệ bệnh nhân có tiêu xương trong nhóm ghép xương mào chậu đơn thuần (ước lượng khoảng 75%)
+ p2 = Tỷ lệ bệnh nhân có tiêu xương trong nhóm ghép xương mào chậu có phối hợp với PRP (ước lượng khoảng 50%)
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
Tất cả bệnh nhân được giải thích chi tiết về quy trình phẫu thuật và được tư vấn về việc có nên sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng hay không Cuối cùng, 74 bệnh nhân đã được chọn tham gia vào nghiên cứu, và họ được chia thành hai nhóm khác nhau.
+ Nhóm can thiệp gồm 39 bệnh nhân; là nhóm đối tượng được ghép xương mào chậu phối hợp với PRP.
+ Nhóm đối chứng gồm 35 bệnh nhân; là nhóm đối tượng chỉ ghép xương mào chậu đơn thuần.
Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập số liệu
Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 2.1: Bảng biến số mục tiêu 1
Tên biến số Định nghĩa biến số Loại biến số
Tuổi theo năm dương lịch
Khớp cắn Loại I/ II/ III Danh mục
Chỉnh nha Có/Không Nhị phân
Khám lâm miệng Có/ Không Nhị phân sàng Đặc điểm mọc R3 Đủ/ Không có/ Mầm Danh mục Đặc điểm mọc R2 Thiếu/ Đủ Danh mục
KHCH Đo trên phim CT- Conebeam, đơn vị mm Đo trên phim CT- Conebeam, đơn vị mm
Liên tục Đo đựa trên cận lâm sàng
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu.
Bảng 2.2: Bảng biến số mục tiêu 2
Tên biến số Định nghĩa biến số
Tuổi Tuổi theo năm dương lịch Liên tục
Giới Nam/ nữ Nhị phân Phỏng vấn Khớp cắn Loại I/ II/ III Danh mục
Chỉnh nha Có/Không Nhị phân
Khe hở cung hàm Trái/ phải Danh mục
Lỗ thông vòm miệng Có/ Không Nhị phân Đặc điểm mọc R3 Đủ/ Không có/ Mầm Danh mục Đặc điểm mọc R3 Đã mọc/ Chưa mọc Danh mục
Khám lâm sàng ngầm cho R3 trong 3 tháng SPT cho thấy các đặc điểm mọc, trong khi sau 6 tháng SPT, tình trạng mọc của R3 được đánh giá là đã mọc hoặc chưa mọc Đến 12 tháng SPT, danh mục đặc điểm mọc R3 ngầm tiếp tục được theo dõi để xác định tình trạng mọc của răng này.
Chiều dài KHCH Đo trên phim CT-
Chiều dài mảnh Đo trên phim CT- xương ghép sau
Liên tục Đo đựa trên cận lâm sàng
Chiều dài mảnh xương ghép sau
6 tháng Đo trên phim CT- Conebeam, đơn vị mm Liên tục
Chiều dài mảnh xương ghép sau
12 tháng Đo trên phim CT- Conebeam, đơn vị mm Liên tục
Lâm sàng 7 ngày SPT Tốt/ Xấu Danh mục
Mào chậu Đau 7 ngày SPT
Tê bì Đau khi vận động Có/ Không Nhị phân
Chảy máu sau phẫu thuật x
Phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm x x x
Các biến số theo dõi định kì sau phẫu thuật
Bảng 2.3: Các biến số cần thu thập sau phẫu thuật
Liền thương vết mổ Đường rò miệng-mũi x x x x Đánh giá liền thương bằng X-quang x x x
Chiều cao xương cung hàm x x x
Bệnh nhân sẽ được theo dõi lâm sàng trong giai đoạn sau phẫu thuật từ 7 đến 10 ngày cho đến khi cắt chỉ ra viện Trong thời gian này, bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng và chụp CT - Conebeam xương hàm trên để đánh giá kết quả sau phẫu thuật tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng Dựa vào tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương theo Lygidakis (2013) và Semb G (2014), chúng tôi đã xây dựng các bảng tiêu chí đánh giá kết quả sau ghép xương hàm tại các thời điểm 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
Liền thương vết mổ Liền thương Không liền thương
Lỗ thông mũi miệng Đóng kín Chưa đóng kín
Rò dịch Không Có Đánh giá bằng X-quang Liền xương Viêm xương
Phục hồi hình thái giải phẫu cung hàm Phục hồi Không phục hồi
Tiêu chí đánh giá kết quả.
Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 7 ngày
Chảy máu sau phẫu thuật Không Có
Liền thương vết mổ Liền thương Không liền thương
- Tốt: bệnh nhân không sốt, vết mổ không chảy máu, vết mổ liền tốt không sưng nề hay rò dịch mủ.
- Xấu: bệnh nhân sốt kéo dài, vết mổ chảy máu thứ phát, vết mổ sưng nề và rò dịch mủ [62], [63].
Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 3 tháng
Vết mổ liền tốt, không có rò mủ, và xương không bị thải loại là những dấu hiệu tích cực cho quá trình hồi phục Bệnh nhân có lỗ thông mũi miệng đã được đóng kín, khối lượng xương ghép đầy đủ và hình thái giải phẫu của cung hàm vùng ổ răng đã được phục hồi X-quang cho thấy xương ghép không bị tiêu đi và liền tốt với xương xung quanh hai bên bờ khe hở.
Vết mổ có dấu hiệu xấu như lỗ rò dịch mủ và sự đào thải xương ghép Bệnh nhân có lỗ thông mũi miệng vẫn gặp tình trạng thức ăn và nước chảy lên mũi Hình ảnh X-quang cho thấy xương ghép bị tiêu đi gần hết hoặc hoàn toàn.
- Sự đóng kín của lỗ thông mũi miệng: bệnh nhân không còn bị thức ăn, nước uống lên mũi Khám lâm sàng thấy đường rò được đóng kín.
Sự mọc răng nanh chưa xuất hiện trên vùng xương ghép liên quan đến mầm răng nằm trong khe hở hoặc bên bờ khe hở, đã di chuyển vào vùng xương ghép, trong khi răng đã mọc trên sống hàm Việc xác định tình trạng này được thực hiện thông qua khám lâm sàng và chụp X-quang, với khoảng cách tính từ rìa cắn tới sống hàm.
Sự tiêu xương ghép được đánh giá thông qua việc đo chiều cao xương cung hàm tại vị trí ghép bằng CT-Cone beam sau 3 tháng phẫu thuật Vị trí đo được xác định tại đường giữa khe hở cung hàm, tính từ bờ xương cung hàm phía nền mũi đến bờ sống hàm phía dưới Mức độ tiêu xương được tính bằng cách so sánh chiều cao đo được trước phẫu thuật với chiều cao đo được sau 3 tháng Ngoài ra, cần so sánh mức độ tiêu xương giữa phương thức ghép xương mào chậu đơn thuần và ghép xương mào chậu kết hợp với PRP.
* Sau phẫu thuật 6 tháng, 12 tháng
Sự mọc răng của răng nanh diễn ra khi mầm răng xuất hiện ở vùng khe hở hoặc hai bên bờ khe hở, di chuyển vào vùng xương ghép Răng nanh được xác định đã mọc trên sống hàm thông qua các phương pháp khám lâm sàng và X-quang, được tính bằng khoảng cách từ rìa cắn tới sống hàm.
Sự tiêu xương ghép được đánh giá qua việc đo chiều cao xương cung hàm tại vị trí ghép bằng CTCB sau phẫu thuật 6 và 12 tháng Vị trí đo chiều cao được xác định tại đường giữa khe hở cung hàm, tính từ mặt bên các răng liền kề, đo từ bờ xương cung hàm phía nền mũi tới bờ sống hàm phía dưới Mức độ tiêu xương được tính bằng cách so sánh chiều cao đo trước phẫu thuật với chiều cao tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật Đồng thời, cần so sánh mức độ tiêu xương giữa phương thức ghép xương mào chậu đơn thuần và ghép xương mào chậu phối hợp với PRP Cuối cùng, đánh giá mảnh xương ghép còn lại theo phân loại Bergland hoặc Kinderland.
Thang điểm Chiều cao xương ghép
I Được gần như chiều cao cần bù
II Chỉ được ắ chiều cao cần bự
III Dưới ắ chiều cao cần bự
IV Chỉ còn cầu xương
Bảng 2.7: Bảng phân loại Kindelan
Thang điểm Chiều cao xương ghép
* Phương pháp đo chiều cao khe hở xương cung hàm (H) trước phẫu thuật:
Chiều cao trung bình cần đo của khe hở xương cung hàm được xác định bởi hai chỉ số: h1 và h2 Trong đó, h1 là chiều cao xương cung hàm tại bờ khe hở bên lành, đo từ mào xương cung hàm tới giới hạn cuối cùng phía nền mũi Còn h2 là chiều cao xương cung hàm tại bờ khe hở bên khe hở, cũng tính từ mào xương cung hàm tới giới hạn cuối cùng phía nền mũi (hình 2.1).
Hình 2.1: Vị trí đo chiều cao và rộng của khe hở
* Phương pháp đo chiều rộng khe hở xương cung hàm (W) trước phẫu thuật:
Chiều rộng trung bình của khe hở xương cung hàm được ký hiệu là W Trong đó, w1 là chiều rộng xương cung hàm được đo từ mào xương cung hàm trên bờ khe hở bên lành tới mào xương cung hàm trên bờ khe hở bên bệnh Còn w2 là chiều rộng xương cung hàm được đo tại bờ khe bên lành tới bờ khe hở bên bệnh, ở giới hạn cuối cùng của xương cung hàm phía nền mũi (hình 2.1).
Theo dõi sau phẫu thuật là quá trình quan trọng, trong đó bệnh nhân sẽ được theo dõi lâm sàng từ khi phẫu thuật đến khi cắt chỉ và ra viện, thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày Bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng và thực hiện chụp CT - Conebeam xương hàm trên để đánh giá tình trạng sức khỏe tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật.
Kỹ thuật ghép xương có sử dụng PRP
Quy trình kỹ thuật ghép xương cho bệnh nhân ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng đều tương đồng trong giai đoạn tạo nền nhận xương ghép và kỹ thuật lấy xương ghép Tuy nhiên, nhóm can thiệp có thêm quy trình chuẩn bị huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng, kết hợp với xương ghép để nâng cao hiệu quả điều trị.
2.6.1 Chỉ định chỉ và chống chỉ định
Tất cả bệnh nhân có sức khỏe tốt và đủ điều kiện để thực hiện gây mê nội khí quản đều không mắc các bệnh lý toàn thân có thể gây ra tai biến trong quá trình phẫu thuật.
- Đã được tạo hình khe hở môi, vòm miệng toàn bộ Còn khe hở hoặc thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở.
- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng không có bệnh lý gì.
- Vùng dự kiến lấy xương ghép không có bất thường về giải phẫu và không có bệnh lý.
- Bệnh nhân có điều kiện toàn thân không cho phép gây mê nội khí quản.
- Vùng miệng nói chung, hay tại chỗ vùng khe hở ổ răng đang viêm nhiễm.
- Vùng dự kiến lấy xương ghép có bất thường về giải phẫu và bệnh lý.
* Chuẩn bị trước phẫu thuật.
- Vệ sinh răng miệng, chữa các răng bệnh lý trong miệng.
- Gây mê toàn thân cùng với có đặt ống nội khí quản qua mũi.
- Bộ phẫu thuật tạo hình xương.
- Máy quay ly tâm và bộ dụng cụ lấy máu quay ly tâm để chia tách PRP (New-PRP pro Kit – Công ty TNHH Geneworld, TP HCM, Việt Nam).
* Kỹ thuật a.Tạo nền nhận xương ghép.
Chúng tôi sử dụng quy trình kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm chuẩn theo Peter E.L (2004) [63], gồm các bước:
Bước 1: Gây tê tại chỗ để cầm máu
Hình 2.2: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình [90]
Sử dụng bơm tiêm nha khoa để gây tê tại chỗ với Lidocaine 2% có Adrenaline 1:100.000, tiến hành tiêm thuốc tê vào mô mềm dọc theo ngách tiền đình, chú ý không tiêm dưới màng xương và theo chiều rộng của vạt niêm mạc đã được thiết kế.
Bước 2: Đường rạch tạo vạt
Đường rạch tạo vạt từ ngách tiền đình hai bên bờ khe hở, kéo dài xuống giữa sống hàm và sang hai bên tới cổ răng, tiếp tục theo viền túi lợi bên ngoài của các răng Đường rạch này được mở rộng qua răng 4 hoặc 5 và hướng lên ngách tiền đình nhằm giảm căng cho bên khe hở Ở bên đối diện, đường rạch theo viền túi lợi qua các răng cửa giữa, cửa bên và răng nanh, rồi cũng hướng lên ngách tiền đình.
Hình 2.4: Sơ đồ đường rạch tạo vạt phía vòm miệng [65]
Sau khi rạch từ đường rạch trên sống hàm gần cổ răng bên cạnh hai răng ở hai bên khe hở, tiếp tục rạch theo đường viền túi lợi phía trong vòm miệng, cho đến khi đạt đến các răng hai bên khe hở, tương ứng với đường rạch phía tiền đình.
Hình 2.5: Đường rạch 2 bên bờ khe hở [90]
Bước 3: Bóc tách tạo vạt niêm mạc – màng xương
Bóc tách sát xương để tạo vạt niêm mạc bao gồm màng xương (cốt mạc) bắt đầu từ hai bên bờ khe hở phía ngoài, di chuyển theo đường viền cổ răng phía trước, và hướng lên ngách tiền đình Cần lưu ý khi thực hiện bóc tách vạt niêm mạc màng xương ở ngách tiền đình để tránh gây tổn thương đến vùng ghép xương và hốc mũi.
Hình 2.6: Bóc tách vạt niêm mạc tiền đình [90]
Tiếp theo, tiến hành bóc tách vạt niêm mạc màng xương ở vòm miệng, bắt đầu từ đường viền cổ răng trên sống hàm hai bên khe hở Hướng dẫn đi theo đường viền cổ răng sang hai bên phía trong và tiếp tục xuống dưới vùng vòm miệng cứng phía trước Cần lưu ý tránh gây tổn thương đến động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu khi thực hiện bóc tách vạt niêm mạc này.
Hình 2.7 Bóc tách vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng [65] Bước 4: Khâu tạo vạt nền chứa xương ghép
Khâu phục hồi niêm mạc màng xương phía vòm miệng là bước quan trọng để tạo nền cho xương ghép Kỹ thuật này sử dụng mũi khâu đơn với chỉ vicryl 3.0 hoặc 4.0, đảm bảo khâu kín và đủ độ bền để giữ vững xương ghép.
Hình 2.8: Sau khâu đóng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng [65]
Xương ghép là xương xốp đã được xử lý, được đặt vào vùng khe hở ổ răng và trên vạt niêm mạc đã khâu kín Để đạt hiệu quả, xương ghép cần phủ kín khe hở với độ dày tương đương chiều dày xương ổ răng hai bên, đồng thời phải được nén chặt không có khoảng rỗng Sau đó, xương khối mỏng, bao gồm xương vỏ, sẽ được đặt lên bề mặt ngoài của xương xốp đã ghép, có kích thước phù hợp để che phủ khe hở và một phần xương ổ răng hai bên Cuối cùng, khối xương ghép này được cố định bằng vít hoặc nẹp vít để đảm bảo sự ổn định và ép chặt xương xốp bên trong.
Hình 2.9: Hình ảnh ghép xương [90]
Bước 6: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình
Sử dụng dao để rạch đứt màng xương của vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình, thực hiện đường rạch ngang ở phần niêm mạc di động Đường rạch này song song với ngách tiền đình, kéo dài từ bờ khe hở tới đường rạch chếch trên ở phía xa.
Hình 2.10: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình [90] Bước 7: Khâu phục hồi vết mổ
Khâu đóng vết mổ bắt đầu từ vùng sống hàm với khe hở, tiến hành đóng kín lớp niêm mạc màng xương mặt ngoài hai bên bờ khe hở hướng lên ngách tiền đình Tiếp theo, thực hiện khâu trên sống hàm để kết nối lớp niêm mạc phía vòm miệng với lớp niêm mạc phía ngách tiền đình Sau đó, khâu phục hồi đường viền túi lợi của các răng liên tiếp hai bên khe hở, đồng thời giúp đóng kín hai vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng và ngách tiền đình Cuối cùng, khâu niêm mạc ở đường rạch giảm căng phía ngách tiền đình hai bên khe hở, giúp giảm căng khi kéo vạt niêm mạc màng xương từ sau ra trước, đảm bảo vùng xương ghép được che phủ và đóng kín hoàn toàn.
Hình 2.11: Sau khi khâu phục hồi [90] b Kỹ thuật lấy xương ghép.
Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn xương ghép là xương mào chậu Chúng tôi sử dụng kỹ thuật lấy xương mào chậu của Michael (2002)
Quy trình thực hiện bao gồm ba bước chính: Bước 1 là rạch toàn bộ chiều dày da dọc theo đường giữa, cách gai chậu trước từ 1,5 đến 2 cm Bước 2 là bóc tách cơ để lộ màng xương vùng mào xương chậu Cuối cùng, Bước 3 là rạch màng xương và bóc tách màng xương ở ba phía: trong, trước và sau để bộc lộ mào xương chậu.
Bước 4 trong quy trình phẫu thuật liên quan đến đường rạch mào chậu là sử dụng lưỡi cắt xương để cắt ngang mào xương chậu từ ba phía: trong, trước và sau Sau đó, tiến hành tách mở mào xương chậu từ trong ra ngoài, giống như mở nắp hòm, nhằm giữ cho mào chậu không bị tách rời nhờ vào màng xương bên ngoài Quá trình này giúp bộc lộ xương xốp trong mào xương chậu.
Để lấy xương xốp từ mào chậu, đầu tiên, sử dụng mũi khoan hoặc đục nhỏ để lấy xương xốp, bao gồm cả vỏ xương và mặt trong của mào chậu Sau khi thu thập, xương được bảo quản trong cốc inox nhỏ với nước muối sinh lý để giữ ẩm Cuối cùng, đậy nắp mào chậu, đặt dẫn lưu và khâu phục hồi phần mềm.
* Chuẩn bị huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng
Máu toàn phần được lấy từ tĩnh mạch và thêm chất chống đông Citrate Phosphate Dextrose (CPD) với tỷ lệ 1ml CPD cho 5-10ml máu Sau đó, máu được quay ly tâm ở tốc độ 2000 vòng/phút trong 10 phút để tách các thành phần: hồng cầu ở dưới cùng, bạch cầu ở lớp giữa và huyết tương màu vàng rơm ở trên Huyết tương nghèo yếu tố tăng trưởng sẽ được loại bỏ, trong khi huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng được lấy ra và quay ly tâm lần hai ở tốc độ 1500 vòng/phút trong 8 phút Kết quả là huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng với nồng độ tiểu cầu cao được thu thập ở 2/3 dưới ống nghiệm và được trộn với vật liệu ghép.
Công cụ, quy trình thu thập số liệu
Nghiên cứu này áp dụng bệnh án nghiên cứu được thiết kế đặc biệt nhằm thu thập dữ liệu cần thiết để trả lời các câu hỏi nghiên cứu Bệnh án bao gồm ba phần chính.
- Thông tin chung: tuổi, giới, địa chỉ, người liên hệ…
- Các biến số, chỉ số trước phẫu thuật (Bảng 2.1)
- Các biến số, chỉ số sau phẫu thuật (Bảng 2.2)
* Quy trình thu thập số liệu:
Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn đều được mời tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân đồng ý sẽ được lập bệnh án và tiến hành thu thập thông tin cần thiết.
Bệnh nhân được phỏng vấn về các đặc trưng cá nhân như tuổi, giới tính, địa chỉ và thông tin liên hệ với người chăm sóc (cha, mẹ hoặc người thay thế) Ngoài ra, cần ghi nhận dấu hiệu cơ năng như tình trạng ăn uống có bị sặc hay không, nhằm phát hiện triệu chứng của biến chứng rò miệng - mũi sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi - vòm miệng Cuối cùng, thông tin về tiền sử phẫu thuật môi, vòm miệng, thời gian phẫu thuật và các bệnh toàn thân kèm theo cũng được thu thập để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
Trước khi tiến hành gây mê nội khí quản hoặc ghép xương, cần xác định xem bệnh nhân có mắc bệnh toàn thân nào có thể ảnh hưởng đến sự an toàn trong quá trình thực hiện các thủ thuật này hay không.
Đánh giá tình trạng thiếu xương vùng ổ răng bên khe hở và mức độ biến dạng cung hàm là rất quan trọng Cần xác định xem có tồn tại lỗ rò miệng mũi hay không, đồng thời ghi nhận sự hình thành và mọc răng của răng nanh và răng cửa bên bờ khe hở Ngoài ra, cần chú ý đến tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hai bên bờ khe hở và toàn bộ khoang miệng.
Phim Panorama (Panoramic radiography) được sử dụng trước phẫu thuật để đánh giá sự hình thành và mọc răng, cũng như tương quan giữa mầm răng chưa mọc và chân răng đã mọc ở hai bên bờ khe hở.
Phim CT-Conebeam đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá cấu trúc xương hai bên bờ khe hở, bao gồm độ rộng và chiều cao của khe hở xương cung hàm Nó được sử dụng trước và sau phẫu thuật ghép xương, đồng thời giúp theo dõi sự mọc răng của các răng chưa mọc trong vùng ghép xương sau phẫu thuật tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.
Giải thích mục đích và mời người bệnh tham gia vào nghiên cứu
Tiến hành thu thập các biến số ở mục tiêu 1 thông qua phỏng vấn, khám lâm sàng, cận lâm sàng
Ghép xương mào chậu + PRP
Nhóm đối chứng Ghép xương mào chậu đơn thuần Đánh giá lành thương 7 ngày SPT Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng định kì SPT 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
Hoàn thiện bệnh án nghiên cứu.
Hình 2.19: Quy trình thu thập số liệu
Xử lí và phân tích số liệu
+ Số liệu sau khi thu thập được kiểm tra, làm sạch bằng tay trong quá trình thu thập số liệu.
+ Số liệu được mã hóa, nhập bằng Excel 2016
+ Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0
Các biến phân bố chuẩn được xác định thông qua tần số quan sát, trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị tối thiểu và tối đa Để so sánh trung bình của các biến định lượng, có thể sử dụng kiểm định ANOVA hoặc t-test Đối với việc so sánh trước và sau, kiểm định t-test ghép cặp là phương pháp phù hợp.
Các biến định lượng không chuẩn được phân tích thông qua tần số quan sát, trung vị, khoảng tứ phân vị, giá trị tối thiểu và tối đa Để so sánh trung vị giữa các biến, có thể sử dụng các phương pháp như kiểm định Mann Whitney và kiểm định Kruskal Wallis.
Các biến định tính được thể hiện thông qua tần số và tỷ lệ phần trăm Để so sánh tỷ lệ giữa các biến, chúng ta sử dụng các phương pháp kiểm định như test χ² và test chính xác Fisher.
+ Mức ý nghĩa thống kê được lựa chọn mặc định là 95% (α=0,05)
Sai số và cách khắc phục
+ Sai số bỏ nghiên cứu.
+ Sai số nhập và xử lí số liệu.
+ Lựa chọn đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, xây dựng tiêu chuẩn lụa chọn cụ thể, rõ ràng.
+ Các biến số thu thập được xây dựng thành bệnh án nghiên cứu, các biến số chỉ số có định nghĩa, tiêu chuẩn phân loại rõ ràng.
+ Sai số đo lường có thể được khắc phục bằng cách đo lại nhiều lần rồi lấy trung binh cộng giữa các lần đo.
Sai số trong nghiên cứu có thể được khắc phục bằng cách thể hiện sự quan tâm đến bệnh nhân và duy trì liên lạc thường xuyên với cả bệnh nhân lẫn người giám hộ sau phẫu thuật.
+ Các bệnh án nghiên cứu được xem lại ngay sau khi thu thập, được chỉnh sửa bổ sung đầy đủ.
+ Làm sạch số liệu trước khi nhập
Nhập liệu được thực hiện hai lần, và sau đó tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên 20% số phiếu điều tra Hai bộ dữ liệu sẽ được xử lý độc lập, và kết quả sẽ được so sánh sau khi hoàn tất.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội thông qua theo quyết định số 158/HĐĐĐĐHYHN.
Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội đã thông qua đề cương nghiên cứu để đảm bảo tính khoa học và chất lượng trong các nghiên cứu.
- Những can thiệp này được thông báo, giải thích cho người bệnh hoặc người nhà hiểu rõ và đồng ý tham gia trong quá trình nghiên cứu.
- Những người không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong điều trị.
- Tất cả các số liệu thu thập và kết quả đảm bảo trung thực.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Một số đặc điểm chung
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Bảng trên biểu diễn tỉ lệ nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu Ở nhóm can thiệp, độ tuổi từ 8-12 chiếm 48,72%; độ tuổi trên 12 chiếm
Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm đối chứng ở độ tuổi từ 8-12 là 54,29% và trên 12 tuổi là 45,71%, cho thấy sự phân bố độ tuổi giữa hai nhóm là tương đương với p=0,63 (kiểm định χ2), không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê Điều này chỉ ra rằng số lượng bệnh nhân trên 12 tuổi có chỉ định ghép xương là tương đối lớn, mặc dù thời điểm lý tưởng để thực hiện ghép xương cho khe hở vòm là từ 8-12 tuổi.
Bảng 3.2 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng trên thể hiện tỉ lệ giới tính của các đối tượng nghiên cứu, cho thấy trong nhóm can thiệp, nam giới chiếm 53,85% và nữ giới chiếm 46,15% Trong khi đó, nhóm đối chứng có tỉ lệ nam giới là 77,14% và nữ giới là 22,86% Sự phân bố giới tính giữa hai nhóm này là khác nhau và có ý nghĩa thống kê với p=0,04 (kiểm định χ²).
Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỉ lệ nam giới mắc khe hở cung hàm cao hơn nữ giới Dữ liệu trong nghiên cứu cũng xác nhận xu hướng này.
3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng khớp cắn
Bảng trên chỉ ra rằng trong nghiên cứu, khớp cắn hạng III chiếm ưu thế ở cả hai nhóm, với tỷ lệ lần lượt là 51,28% ở nhóm can thiệp và 48,65% ở nhóm đối chứng Tỷ lệ khớp cắn hạng I ở nhóm can thiệp là 30,7% và ở nhóm đối chứng là 28,57% Khớp cắn hạng II có tỷ lệ thấp nhất, với 17,95% ở nhóm can thiệp và 25,71% ở nhóm đối chứng Tỷ lệ sai khớp cắn giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,72 (kiểm định χ2).
Không chỉnh nha Chỉnh nha
Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ chỉnh nha ở đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ cho thấy sự so sánh tỷ lệ chỉnh nha giữa hai nhóm nghiên cứu, với tỷ lệ bệnh nhân chỉnh nha ở cả hai nhóm tương đương nhau và cao hơn so với nhóm không chỉnh nha Cụ thể, tỷ lệ chỉnh nha ở nhóm can thiệp chiến là 82,05%, trong khi nhóm đối chứng đạt 82,86%.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm
Bảng trên cho thấy đặc điểm lâm sàng của khe hở cung hàm ở đối tượng nghiên cứu Cả hai nhóm đều có tỉ lệ khe hở bên phải cao hơn, lần lượt là 58,97% và 54,29%, trong khi khe hở bên trái chiếm 41,03% và 45,71% Tỉ lệ khe hở cung hàm giữa hai nhóm là tương đương, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,68 theo kiểm định χ²).
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng lỗ thông mũi miệng
*: Kiểm định Fisher’s exact test
Bảng trên trình bày đặc điểm lâm sàng của lỗ thông mũi miệng trong nghiên cứu Tỉ lệ khe hở cung hàm có lỗ thông mũi miệng ở nhóm can thiệp là 12,82%, trong khi ở nhóm đối chứng là 14,29% Tỉ lệ này ở cả hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể, với giá trị p là 0,56 theo kiểm định Fisher’s exact test.
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng răng nanh trước phẫu thuật
Bảng trên trình bày đặc điểm răng nanh của các đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật Trong nhóm can thiệp, tỷ lệ không có R3 là 23,07%, có mầm R3 là 28,21% và mọc đủ răng là 48,72% Đối với nhóm đối chứng, các tỷ lệ tương ứng là 20%, 22,86% và 52,7% Tỷ lệ R3 ngầm và không có R3 giữa hai nhóm nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,75 (kiểm định χ2).
Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng răng 2 trước phẫu thuật
Bảng trên trình bày đặc điểm răng 2 của các đối tượng nghiên cứu trước phẫu thuật, cho thấy nhóm can thiệp có 26 bệnh nhân thiếu răng 2, chiếm 58,97%, trong khi nhóm đối chứng có 18 bệnh nhân thiếu răng 2, chiếm 51,43% Tỉ lệ không có răng 2 ở hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,51) theo kiểm định χ².
3.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật
Bảng 3.8: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp
Trung bình Độ lệch chuẩn Min Max Độ dài khe hở (mm) 12,59 1,25 9,02 14,7 Độ rộng khe hở (mm) 8,61 1,17 6,59 10,72
Bảng trên cung cấp thông tin về kích thước trung bình của khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp trước phẫu thuật Chiều dài trung bình của khe hở là 12,59mm, với kích thước nhỏ nhất là 9,02mm và lớn nhất là 14,7mm Chiều rộng trung bình của khe hở là 8,61mm, trong đó kích thước nhỏ nhất là 6,59mm và lớn nhất là 10,72mm.
Bảng 3.9: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm đối chứng
Trung bình Độ lệch chuẩn Min Max Độ dài khe hở (mm) 12,39 1,29 8,9 14,58 Độ rộng khe hở (mm) 8,46 1,4 6,14 10,82
Bảng trên trình bày kích thước trung bình của khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp trước phẫu thuật, với chiều dài trung bình là 12,39mm, chiều dài tối thiểu là 8,9mm và tối đa là 14,58mm Bên cạnh đó, chiều rộng trung bình của khe hở cung hàm là 8,46mm, với chiều rộng tối thiểu là 6,14mm và tối đa là 10,82mm.
Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng
Biểu đồ 3.2: So sánh kích thước khe hở cung hàm ở 2 nhóm nghiên cứu
Biểu đồ cho thấy kích thước trung bình chiều dài và chiều rộng khe hở cung hàm ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu tương đồng Cụ thể, chiều dài khe hở cung hàm trung bình ở nhóm can thiệp là 12,59mm, trong khi ở nhóm đối chứng là 12,39mm Đối với chiều rộng khe hở, nhóm can thiệp có kích thước trung bình là 8,61mm, so với 8,46mm của nhóm đối chứng Sự tương đồng này giữa hai nhóm sẽ tạo thuận lợi cho việc so sánh hiệu quả sau phẫu thuật.
Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật
3.2.1 Đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật
Không có lỗ thông Còn lỗ thông Đóng lỗ thông
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp
Biểu đồ cho thấy tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp Trước phẫu thuật, có 5 bệnh nhân (12,82%) gặp tình trạng này Sau phẫu thuật, tỉ lệ đóng lỗ thông đạt 60%, trong khi 40% bệnh nhân vẫn chưa đóng lỗ thông.
Trước PT Sau 3th Sau 6th Sau 12th
Biểu đồ 3.4: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp
Biểu đồ cho thấy rằng sau 3 tháng phẫu thuật, 9,1% đối tượng trong nhóm can thiệp đã mọc răng nanh ngầm Tỷ lệ này tăng lên 54,55% sau 6 tháng và đạt 63,64% sau 12 tháng.
Không có lỗ thông Còn lỗ thông Đóng lỗ thông
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng
Biểu đồ minh họa tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng Trước phẫu thuật, có 5 bệnh nhân (14,29%) gặp phải tình trạng lỗ thông mũi miệng Sau phẫu thuật, tỉ lệ đóng lỗ thông tăng lên 60%, trong khi tỉ lệ chưa đóng lỗ thông là 40%.
Trước PT Sau 3th Sau 6th Sau 12th
Biểu đồ 3.6: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng
Biểu đồ thể hiện tỉ lệ mọc răng ngầm ở nhóm đối chứng trong 12 tháng theo dõi Sau 3 tháng phẫu thuật, 12,5% bệnh nhân đã mọc răng ngầm Tỉ lệ này tăng lên 50% sau 6 tháng và đạt 62,5% sau 12 tháng.
Bảng 3.10: Lâm sàng mọc răng nanh sau phẫu thuật Đặc điểm chung Nhóm can thiệp n (%)
Nhóm đối chứng n (%) p-value Đã mọc 1(9,1) 1(12,5)
*: Kiểm định Fisher’s exact test
Bảng trên trình bày tỉ lệ mọc răng 3 ngầm trong 12 tháng của các đối tượng nghiên cứu Sau 3 tháng, cả nhóm can thiệp và nhóm đối chứng đều ghi nhận 1 bệnh nhân mọc răng ngầm, với tỉ lệ lần lượt là 9,1% và 12,5% Đến tháng thứ 6 và tháng thứ 12, tỉ lệ mọc răng ngầm ở nhóm can thiệp cao hơn nhóm đối chứng, đạt 54,55% và 63,64% so với 50% và 62,5% Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p-value lớn hơn 0,05 theo kiểm định Fisher’s exact test.
3.2.2 Đánh giá kết quả cận lâm sàng
12,02 ± 1,17 Trung bình chiều dài xương ghép
Trung bình chiều dài khe hở
Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng
Biểu đồ 3.7 Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp
Biểu đồ cho thấy sự thay đổi trung bình và lệch chuẩn chiều dài xương ghép ở nhóm can thiệp trong 12 tháng theo dõi Chiều dài xương ghép có xu hướng giảm dần theo thời gian Cụ thể, sau 3 tháng phẫu thuật, chiều dài xương ghép trung bình đạt 14,54 ± 1,28 mm, cao hơn so với chiều dài khe hở trung bình là 12,59 mm Tuy nhiên, sau 6 tháng và 12 tháng, chiều dài xương ghép trung bình giảm xuống còn 12,01 ± 1,17 mm và 9,43 ± 0,92 mm, đều ngắn hơn chiều dài khe hở trung bình.
Bảng 3.11: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước- sau ở nhóm can thiệp
Chiều dài xương ghép M ± sd (mm) p-value Độ dài khe hở 12,59 ± 1,25 -
*: Kiểm định Wilcoxon test, **: Kiểm định t-test ghép cặp
Bảng dữ liệu cho thấy chiều dài xương ghép sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng Kết quả cho thấy chiều dài xương ghép tại các thời điểm tái khám đều khác biệt có ý nghĩa thống kê so với chiều dài mong muốn, với p