Kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi

Kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi

KẾT HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Cho đến nay, phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương thức được chọn trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Các phẫu thuật tối thiểu như cắt phân thùy, cắt giới hạn đều hạn chế, do bởi tính tái phát tại chỗ cũng như tỷ lệ sống còn kém Công trình này muốn nêu lên đặc điểm lâm sàng và giá trị của kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại BV Chợ Rẫy

Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) tại BV Chợ Rẫy, trên 7295 BN bị ung thư phổi nằm viện, chúng tôi có 1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật Trong đó chỉ có 722 BN được chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi tại khoa Ngoại lồng ngực, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số BN ung thư phổi đến viện Đỉnh cao từ 50-70 tuổi Nam gần gấp 3 lần nữ mà 98% BN nam hút thuốc lá 90% BN đến viện trong giai đoạn muộn Chỉ có 2,5% BN là tình cờ đi khám, phát hiện bệnh, đa số thuộc giai đoạn sớm Ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60%

so với 40% Kết hợp với hóa hoặc/và xạ trị sau mổ mang lại kết quả khả quan với

tỷ lệ sống còn 5 năm của giai đoạn sớm, I và II từ 39% lên 53%; của giai đoạn III

cắt rộng bao gồm cắt thành khối phổi và các cấu trúc bị xâm lấn cũng được đồng thuận Tại BV chúng tôi, kết hợp đa mô thức cả phẫu, hóa lẫn xạ trị đã mang lại kết quả thuận lợi hơn phẫu thuật đơn thuần, nhất là giai đoạn sớm

ABSTRACT

COMBINED MULTIMODALITY IN THE TREATMENT FOR NON-SMALL CELL LUNG CANCER, AT CHO RAY HOSPITAL IN 9 YEARS (1999-2007) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 134 - 142

Objective: Untill now, surgical resection is the treatment for early stage non-small cell lung cancer Lobectomy is the procedure of choice Lesser resection like segmentectomy or wedge excision are not indicated due to a hight local recurrence rate and poorer long term survival The purpose of this study was designed the clinic aspect and management, associated multi modality in the treatment non-small cell lung cancer in our service at ChoRay hospital

Methods and results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, at ChoRay hospital, we are 7295 hospitalized lung cancer but have 1041 patients were operated and only 722 resectale lung cancer, 9.9% of all cases in our thoracic and cardio-vascular department male is approsche 3 times more than memale 98% smoking on the men 90% All of them were in the late stage There were only 2.5% patients occasually found on a chest X-ray obtained when goes to the physician, most of them is in the early stage Right lung cancer is more than the

left, 60% and 40% Combined multimodality post-operative were better than only operation, with the results 5 years survival from 39% to 53% in the stage I, II; and from 0% to 2% in the stage III

Conclusion: Complete surgical resection is considered the treatment of choice for individual with stage IA, IB, IIA, IIB (and selected IIIA), offers the best long-term pronosis Standard operation include lobectomy, bilobectomy and pneumonectomy Extended resections includes removal of the lung and involved structure is advised With the combined chemotherapy and/ with radiotherapy is better than only operation, especially in the early stage, in our service

do ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến và ung thư đại trực tràng cộng lại

Ngày nay, người ta bắt đầu hiểu rõ những thay đổi ở cấp phân tử của ung thư phổi, chiến lược hóa trị hoặc các phương thức khác sẽ nhằm vào sự biến đổi di truyền trong chính khối ung thư… Nhiều nghiên cứu tiền cứu trên thế giới đang được thực hiện nhằm nâng cao kiến thức và đánh giá các điều trị kết hợp đa mô thức trên bệnh lý này

Công trình này nhằm ghi nhận đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị đa mô thức (phẫu, hóa và xạ trị) ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại BV Chợ Rẫy trong 9 năm qua

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi loại trừ các ung thư tế bào nhỏ, và chia làm 2 lô:

Phẫu trị đơn thuần: 218 BN, chủ yếu trong 5 năm đầu (1999-2003)

Điều trị kết hợp đa mô thức: 504 BN, chủ yếu trong 4 năm sau này (2004-2007) Phương tiện chẩn đoán

- Tất cả BN đều có chụp CT scan, đối chiếu với lâm sàng và nội soi với KQ GPBL trước mổ

- Có 31 trường hợp chẩn đoán lâm sàng là ung thư phổi nhưng KQ sinh thiết qua nội soi phế quản trước mổ là viêm mãn tính không đặc hiệu, giải phẫu bệnh vẫn là viêm không đặc hiệu, chúng tôi quyết định mổ thám sát đại thể, cắt thùy KQ GPBL sau mổ là ung thư, chúng tôi vẫn lấy số liệu ấy

Định giai đoạn của một ung thư phổi: ung thư phổi có thể chia làm 3 nhóm:

- Nhóm bệnh khu trú (G/đ I,II): u hoàn toàn nằm trong phổi có chỉ định phẫu thuật cắt trọn

-Nhóm bệnh tiến triển: *U tiến triển tại vùng mà có di căn hạch trung thất cùng bên (N2), Giai đoạn IIIA; hoặc *xâm lấn các cấu trúc của trung thất (T4No-1-2Mo), gđ IIIB Những u này có thể mổ cắt bỏ; tuy nhiên, chỉ với phẫu thuật đơn thuần thì không thể khống chế được các ổ di căn vi thể tại chỗ hoặc toàn thân mà phải điều trị hỗ trợ

- Bệnh đã di căn: giai đoạn IV

Điều trị: Chúng tôi chia làm 2 lô điều trị như trên, không có BN điều trị hỗ trợ trước mổ, mà chỉ có sau mổ Chúng tôi không chủ trương mổ triệt để cho BN ở giai đọan IIIB và IV

TƯ LIỆU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, trong 9 năm, từ tháng 1/1999 đến tháng 11/2007, trên 7295 BN bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, được xác định trên CT scan hoặc/và giải phẫu bệnh qua nội soi, qua sinh thiết xuyên thành, chúng tôi có

1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 14,27% Trong đó chỉ có 722

BN được chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số

BN ung thư phổi đến viện

5% 31-40

583

8% 41-50

1259

17% 51-60

1757

24% 61-70

1945

27%

Yếu tố nguy cơ

Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi được mổ cắt thùy tại khoa ngoại lồng ngực BVCR cho thấy:

nữ ung thư phổi có hút thuốc lá

Cơ hội phát hiện bệnh

2,5%

có biểu hiện LS

7114

97,5%

Chỉ có 2,5% BN là tình cờ phát hiện bệnh, đa số thuộc giai đoạn I và II

•Trong 9 năm qua, 7295 BN ung thư phổi đến viện, thì đã có đến 6573 BN không còn mổ triệt để được nữa, chiếm tỷ lệ 90% Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn quá trễ, không còn chỉ định mổ, như BN đã có khàn giọng, HC chèn ép TM chủ trên, đã có tràn dịch màng phổi, hoặc HC Horner…

•Mặc dù đã được lọc trước khi nhập viện chọn mổ tại Khoa Ngoại lồng ngực BVCR, nhưng đã có đến 44% (319/ 722BN) ở giai đoạn trể không thể mổ triệt để,

BN biểu hiện lâm sàng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, đau ngực, khó thở …

Vị trí ung thư phổi

Khảo sát trên 722 BN được cắt thùy cho thấy: K phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 439

BN (60%) so với 283 BN (40%) P< 0,05

Bảng 4

Phổi (phải)

N= 439

- Trong 107 BN ung thư thùy dưới, có 1 BN u khu trú ở S6 và 4 BN dưới dạng NPĐĐ

- Nếu chỉ tính 1 bên phổi (trái): ung thư thùy trên chiếm đa số 60% (P< 0,005) Thương tổn giải phẫu bệnh

Trên 722 mẩu KQ GPBL cho thấy:

Phổi (phải)

N= 439

Tỷ lệ

Cắt thùy trên

Đại đa số các trường hợp, dựa trên CT scan Tuy nhiên quyết định cắt thùy, cắt liên thùy hoặc cắt toàn bộ phổi còn phải căn cứ trên đại thể lúc mở ngực

Theo dõi sau mổ

•Trên 129 BN trong lô cắt phổi đơn thuần, theo dõi được:

- 38 BN ở g/đ I và II: 7 BN (18%) sống thêm 2 năm; 16 BN (42%) sống thêm 3 năm; 15 BN (39%) sống thêm 5 năm

- 91 BN ở g/đ III: 63 BN (69%) sống thêm 1 năm; 26 BN (29%) sống thêm 2 năm;

2 BN (2%) sống thêm 3 năm và không có BN nào sống được 5 năm

•Trên 312 BN trong lô điều trị kết hợp đa mô thức, theo dõi được:

- 93 BN ở g/đ I và II: 4 BN (4%) sống thêm 2 năm; 40 BN (43%) sống thêm 3 năm; 49 BN (53%) sống thêm 5 năm

- 219 BN ở g/đ III: 126 BN (57%) sống thêm 1 năm; 76 BN (35%) sống thêm 2 năm; 13 BN (6%) sống thêm 3 năm và 4 BN (2%) sống thêm 5 năm

Như vậy với BN cắt phổi kèm theo điều trị kết hợp đa mô thức đều cho kết quả sống còn 5 năm của g/đ I VÀ II tốt hơn phẫu thuật đơn thuần (P< 0,05) Tỷ lệ sống còn ở G/đ III vẫn cho thấy khá hơn, mặc dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (P> 0,001)

Biến chứng và tử vong trong và sau mổ

Tử vong 24 trường hợp sau mổ, chiếm tỷ lệ 3,3%, trong đó:

-Chủ yếu là do biến chứng viêm phổi suy hô hấp sau mở ngực(18 BN)

-Bệnh lý nền của người nhiều tuổi kết hợp (6 BN)

BÀN LUẬN

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ chiếm gần 80% các loại ung thư phổi(6,18,17)

Đặc điểm của bệnh nhân

Về nguyên nhân

Thuốc lá rõ ràng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ung thư phổi 98% BN nam hút thuốc lá trong lần nghiên cứu này Những yếu tố khác gồm chất thải công nghiệp (như thạch miên, thạch tín, chất hữu cơ …), ô nhiễm không khí, môi trường thì chúng tôi chưa đánh giá được

Sự phát triển và thay đổi về mô học ở phổi do hút thuốc tuần tự như sau: Sự tăng sinh tế bào đáy, phát triển dần những nhân quái, kèm theo hiện tượng tầng hóa và chuyển sản gai, hình thành Carcinôm tại chỗ, và sau cùng là carcinôm xâm lấn(14)

Tuổi và giới

• Trong công trình này, đỉnh cao là 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%

Theo Rush thì tuổi cao nhất là 60-70(18,17)

• Tỷ lệ nam của chúng tôi nhiều hơn nữ 72% so với 28% (nam gần gấp 3 lần nữ), một điều khác biệt với các công trình của các tác giả Theo Rush, ở các quốc gia Bắc Mỹ và Châu Au thì tỷ lệ ấy là 1,5/ 1 Tần suất và tử vong ung thư phổi giảm

đã phản ảnh việc giảm hút thuốc lá trong 30 năm qua, nhưng số phụ nữ hút thuốc

lá lại không giảm(14,18,17)

Đặc điểm bệnh học và vị trí khối u

•Khảo sát của chúng tôi: ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60%) so với 40%

So với công trình của Putnam(14) thì 55% bên phải, so với 45% bên trái

•Trong nghiên cứu này, nếu chỉ tính 1 bên phổi (phải): ung thư thùy dưới chiếm đa

số, 62,5%, thùy trên 30% và chỉ tính 1 bên phổi (trái) thì ung thư thùy trên chiếm

đa số 60%

Nhưng theo Putnam và Cs thì thư phổi thường ở bên phải nhiều hơn bên trái và gặp ở thùy trên nhiều hơn thùy dưới(14)

Khảo sát giải phẫu bệnh của ung thư phổi

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm 80% tổng số ung thư phổi) bao gồm: ung thư tế bào gai, ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào lớn(6)

-Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, chúng tôi có 76% là ung thư tuyến và 18,5% là ung thư tế bào gai So với các tác giả, có sự chênh lệch

So với công trình của Van Schil(21) thì ung thư tuyến là 74,4% và ung thư tế bào gai là 18%, loại tế bào lớn là 4,5%, loại tế bào khó phân biệt là 2%

-Theo Putnam và Scagliotti(14,19) thì Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 45% trong tổng số ung thư phổi, 75% ở ngoại vi, di căn sớm hơn là ung thư tế bào gai Ung thư biểu mô tế bào gai chiếm 30% trường hợp U thương to, 2/3 ở trung tâm, di căn trễ hơn loại tuyến nhưng thường xâm lấn hạch

Biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu muộn

• BN ung thư phổi mà có lói ngực, ho ra máu, chán ăn, sút cân, khó thở…thường trễ Tràn dịch dịch màng phổi có máu chứng tỏ ung thư xâm lấn màng phổi Dịch

tái lập nhanh sau khi rút, tiên lượng càng xấu Nếu có khàn giọng hoặc có HC chèn ép TM chủ trên thường không còn chỉ định mổ(14,18,17)

• 90% BN của chúng tôi đều ở giai đoạn muộn, không còn chỉ định mổ lý tưởng nữa

Một ung thư phổi có triệu chứng thì thường là ở giai đoạn tiến triển (III và IV), bởi

vì nhu mô phổi không có đầu tận thần kinh, cho nên khi u phát triển đến 1 kích thước to nào đó thì mới có TC và nếu tắc nghẽn phế quản (gốc hoặc thùy), điều đó

có nghĩa là tình trạng nặng(14)

• Ung thư phổi ở giai đoạn sớm, thường tình cờ phát hiện qua phim chụp X quang ngực khi khám định kỳ Trên thực tế, tầm soát những BN có nguy cơ cao bằng xét nghiệm tìm tế bào học trong đàm hoặc X quang phổi thì rất khó phát hiện khối u nhỏ, phải cần đến CT scan độ phân giải cao Đó là vấn đề bị hạn chế(14,18,17) Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Về mặt kinh điển

*Điều trị bao gồm phẫu thuật khi u còn khu trú *Hóa trị cho các trường hợp đã có

di căn và xạ trị dùng để ngăn chận sự phát triển trên các trường hợp không thể mổ Phương thức điều trị ban đầu của ung thư phổi giai đoạn tiến triển là kết hợp hóa-

xạ, sẽ cho kết quả tốt hơn là chỉ hoá hoặc chỉ xạ trị đơn thuần(14)

- Gần đây, các tác giả đang tiến hành đánh giá kết hợp hóa, xạ, và phẫu trị đối với ung thư phổi ở giai đoạn tiến triển(17, 20,22)

Tại sao phải cắt thùy phổi và nạo hạch

- Trên những BN mổ ung thư phổi, sự hiện diện của hạch di căn đã giảm tỷ lệ sống còn xuống gần 50%, nếu so sánh với nhóm BN không có hạch di căn… và phẫu thuật nạo hạch triệt để đã nâng tỷ lệ này lên có ý nghĩa(9)

- Khảo sát bản đồ hạch cho thấy các nhóm hạch từ 1-12 (là các hạch trung thất đến hạch thùy) có thể phát hiện lúc phẫu thuật, nên nạo lấy triệt để giúp gia tăng tỷ lệ sống còn(10) Nhưng với các nhóm hạch còn lại (13, 14) là hạch phân thùy và hạ phân thùy sẽ được lấy đi nếu cắt thùy phổi trong ung thư phổi nguyên phát Như vậy, với 1 ung thư phổi, nếu vì lý do kích thước nhỏ mà cắt hình chêm hoặc cắt không điển hình là một mối nguy hại về sau(5,14,18) Phẫu thuật cắt trọn đã đem đến KQ mỹ mãn cho các BN ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn T1N0 và T2N0 là 74% và 61%, trong khi nếu chỉ có xạ trị BN giai đoan I, kết quả tốt chỉ có 23%(15) Bệnh ở G/đ di căn thường tiên lượng xấu và không nên phẫu thuật(3)

- Có nhiều bàn cãi về hạch trung thất, bởi vì đó là một dấu hiệu tiên lượng rất xấu Bất cứ hạch trung thất nào > 1cm đều có nguy cơ ác tính cao Do tiên lượng xấu của nhóm hạch N2 cho nên chỉ định mổ trên BN nhóm này rất hiếm, nghĩa là nếu

có hạch trung thất trên CT (N2) thì nên nội soi trung thất xem có di căn hạch không để tránh cuộc mổ bất lợi cho BN, vì đã là giai đoạn IIIA rồi(21)

Kết quả điều trị nói chung còn kém Ngay cả ở giai đoạn sớm thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm của IB là 55%, của IIA là 50% và của IIB là 40% Ở một số BN, kết hợp phẫu-hóa-xạ trị cho tỷ lệ sống còn tốt hơn là đơn trị(14)

Phẫu thuật và tỷ lệ sống còn

Theo Putnam(14):

*Ở giai đoạn sớm (I, II) và g/đ sớm của IIIA (T3N1) thì cắt thùy kèm nạo hạch vừa là điều trị tối ưu vừa định giai đoạn chính xác Chỉ định cắt thùy luôn là phương thức chọn lựa khi u còn trong thùy phổi(7,16)

*Ở giai đoạn tiến triển (IIIA (N2), IIIB, IV):

Bệnh ở gđ IIIA: khi chẩn đoán mô học xác định là N2 có nghĩa là u ở giai đoạn tiến triển nặng và có thể đã âm thầm di căn rồi Như vậy phẫu thuật cắt thùy và lấy hạch trung thất thì chỉ phong tỏa tại chỗ mà thôi

-Trước đây, một khi tiền phẫu xác nhận có di căn hạch trung thất thì không mổ,

BN đươc chỉ được xạ trị và chỉ 5-15% BN được cứu sống

-Trong 15 năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy hóa hoặc hóa-xạ trị, kết quả cho thấy nếu được cắt trọn, hiệu quả đến 30% các trường hợp Theo Rusch(17,18), thì cần điều trị đa mô thức cho tất cả BN từ giai đoạn IIIA (N2) trở đi

Bệnh ở G/ đ IIIB: khi có hạch ở trung thất đối bên (N3), không thể điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật Mặc dù chưa có chứng cứ cải thiện rõ rệt, nhưng ngày nay các tác giả chủ trương kết hợp điều trị đa mô thức (hoá-xạ) hỗ trợ để cải thiện tỷ lệ sống còn

Bệnh đã di căn (Giai đoạn IV)

Trong một số trường hợp, với ung thư nốt đơn độc nguyên phát, kèm theo nốt di căn não, chẵn hạn: thì vẫn nên mổ cắt nốt ấy trong phổi và não, với hiệu quả 10-15% (18,17) K phổi, dù ở gđ tiến triển, thấy còn mổ được thì cứ mổ để lấy khối u, giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và thời gian sống thêm của BN