Giáo trình Chăm sóc sức khỏe phụ nữ, bà mẹ và gia đình - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Mục tiêu của giáo trình là giúp các bạn có thể trình bày được những dấu hiệu sinh lý của người phụ nữ trước, trong và sau khi sinh; Trình bày được triệu chứng, cách chăm sóc 1 số trường hợp bệnh lý trong thai kỳ, 1 số bệnh phụ khoa thường gặp ở phụ nữ. So sánh được sự khác nhau giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong 1 số cấp cứu sản phụ khoa từ đó có kế hoạch theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử trí kịp thời.

GIỚI THIỆU HỌC PHẦN CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ, BÀ MẸ VÀ

GIA ĐÌNH Đối tượng: Cao đẳng điều dưỡng

3 So sánh được sự khác nhau giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong

1 số cấp cứu sản phụ khoa từ đó có kế hoạch theo dõi, chăm sóc, phát hiện và xử trí kịp thời

4.Giải thích được ảnh hưởng của yếu tố nội tiết thai nghén đến bà mẹ khi có thai

và sinh đẻ

5 Thực hiện được 1 số thủ thuật trong chăm sóc sức khỏe phụ nữ trước, trong và sau khi sinh

6 Lập được kế hoạch chăm sóc 1 số bệnh lý sản-phụ khoa thường gặp

7 Tư vấn được cách thực hiện 1 số BPTT/KHHGĐ cho sản phụ cũng như khách hàng khi có nhu cầu

8 Nhận thức được tầm quan trọng của công tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ,

bà mẹ và gia đình là nền tảng chăm sóc sức khỏe trẻ em từ đó vận dụng các kỹ năng tư vấn trong chăm sóc sản-phụ khoa và KHHGĐ

NỘi DUNG HỌC PHẦN

1 Hiện tượng thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng 3

4 Đỡ đẻ thường 26

Bài 1 HIỆN TƯỢNG THỤ TINH SỰ PHÁT TRIỂN CỦA

TRỨNG VÀ PHẦN PHỤ CỦA TRỨNG

MỤC TIÊU

1 Trình bày được sự thụ tinh, đặc điểm và sự phát triển của tinh trùng, noãn bào

2 Trình bày được sự di chuyển và làm tổ của trứng

3 Trình bày được sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng qua hai thời kỳ

- Nơi sinh sản ra tinh trùng: Tinh trùng được tạo ra từ tinh hoàn Trong tinh hoàn

có các ống sinh tinh Trong các ống sinh tinh có tinh nguyên bào Sau nhiều lần phân chia (phân bào) tinh nguyên bào trở thành tiền tinh trùng và cuối cùng trở thành tinh trùng 23X hoặc 23Y

+ Chiều dài của tinh trùng: 65 micromet

+ Tỷ lệ hoạt động lúc phóng tinh trên 80%

+ Tốc độ di chuyển mỗi phút từ 1,5mm - 2,5mm

+ Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ từ 2-3 ngày + Tỷ lệ tinh trùng dị dạng < 10%

1.2 Noãn bào

- Nơi sinh sản ra noãn: Buồng trứng sinh sản ra noãn Từ những tế bào mầm của buồng trứng, noãn nguyên bào được hình thành Noãn nguyên bào có 46XX nhiễm sắc thể, qua 2 lần phân bào để trở thành noãn trưởng thành Có 23 X nhiễm sắc thể

Hình 1.2 Sự phân chia của noãn bào và tinh trùng

- Số lượng: Buồng trứng của một em bé gái mới đẻ từ 200.000-500.000 bọc noãn nguyên thuỷ Nhưng từ lúc dậy thì đến lúc mãn kinh chỉ có 400-500 bọc noãn trưởng thành, còn phần lớn là thoái hoá và teo đi

- Cấu tạo: Noãn bào trưởng thành có đường kính từ 100 micromet- 150 micromet Ngoài cùng là màng trong suốt, ở giữa có nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên, xung quanh noãn bào có các tế bào hạt bao bọc

Hình 1.3.Cấu tạo của noãn bào

- Đời sống của noãn: 12 - 24h sau phóng noãn

1.3 Sự phóng noãn và thụ tinh

Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh, một noãn bào trưởng thành nằm trong bọc Graaf, Bọc Graaf vỡ, noãn bào được phóng ra ngoài Khi đó loa vòi trứng đã đón sẵn, hứng lấy noãn và hút vào vòi trứng Nếu có tinh trùng ở trong âm đạo, tinh trùng di chuyển nhanh về phía cổ tử cung và lên buồng tử cung, vào vòi trứng để gặp noãn Hiện tượng thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài của vòi trứng

Tinh trùng vây quanh noãn, tiết ra men Hyaluzonnidaza để phá lớp tế bào hạt và màng trong suốt rồi chui vào trong lòng noãn Thường một tinh trùng chui vào noãn, chỉ

có đầu còn lại còn các phần khác sẽ tiêu đi Sự kết hợp nhân sẽ sảy ra Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể Y, tế bào hợp nhất sẽ mang XY( thai trai) Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, tế bào hợp nhất sẽ mang XX (thai gái)

Hình 1.4 : Sự thụ tinh ở vòi trứng

2 Sự di chuyển của trứng

Noãn sau khi đã thụ tinh gọi là trứng Trứng từ 1/3 ngoài vòi trứng di chuyển trong vòi trứng về làm tổ ở buồng tử cung Sự di chuyển này chủ yếu nhờ nhu động của vòi trứng Thời gian di chuyển từ 1/3 ngoài vòi trứng đến buồng tử cung khoảng 4-7 ngày Trong thời gian di chuyển, trứng phân bào rất nhanh Từ một tế bào mầm, phân chia thành 2, rồi thành 4 tế bào mầm bằng nhau Sau đó lại phân chia tiếp thành 8 tế bào mầm( trong đó 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ) Sau nhiều lần phân chia sẽ trở thành một phôi dâu có 16 tế bào( vào ngày thứ 6, thứ 7 kể từ khi phóng noãn)

Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh bao quanh lớp tế bào mầm to, tạo thành lá nuôi Lá nuôi sau này sẽ phát triển thành trung sản mạc có tác dụng nuôi dưỡng thai Các tế bào mầm to ở giữa trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển thành thai nhi

Hình 1.5 Sự di chuyển và phát triển của trứng

- Trong vòi trứng noãn được thụ tinh thành hợp tử (trứng) vừa di chuyển vừa phân chia thành một phôi dâu(1-4)

- Niêm mạc tử cung đã phát triển đầy đủ để trứng làm tổ

3 Sự làm tổ

Trứng vào đến buồng tử cung, tiếp xúc với niêm mạc tử cung từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 Lúc này niêm mạc tử cung phát triển đầy đủ (ngoại sản mạc) để nhận trứng làm tổ Trứng tiết ra chất men làm tiêu l phần biểu mô của niêm mạc tử cung để tiến vào sâu niêm mạc Sau 12 ngày trứng làm tổ xong, trung sản mạc đã biệt hoá thành 2 lớp tế bào (Hội bào, Tế bào Langhans) và hình thành những gai rau đầu tiên

Trứng làm tổ ở đáy và mặt sau nhiều hơn mặt trước tử cung

Hình 1.6 Sự làm tổ của trứng

1 Cực tơ huyết 2 Trung sản mạc

3 Tổ chức tử cung 4 Nụ bào thai

5 Ống tuyến 6 Sản bào

7 Cơ tử cung

4 Sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng

Sau khi thụ tinh, trứng phân chia rất nhanh để tạo thành thai và phần phụ của thai

- Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm 2 thời kỳ

+ Thời kỳ sắp xếp tổ chức: Từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ 2 + Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: Từ tháng thứ 3 đến khi đủ tháng

4.1 Thời kỳ sắp xếp tổ chức

4.1.1 Sự hình thành bào thai: Bào thai hình thành từ tế bào mầm to

- Vào ngày thứ 6, thứ 7( kể từ khi thụ tinh) lớp tế bào mầm to biệt hoá thành lá thai trong, sau này sẽ hình thành nên hệ tiêu hoá, hệ hô hấp

- Đến ngày thứ 8 tiếp tục biệt hoá thành lá thai ngoài, sau này hình thành hệ thống thần kinh và da

- Vào tuần lễ thứ 3 phát triển thêm lá thai giữa, sau này hình thành nên hệ cơ, xương, tuần hoàn, tiết niệu và tổ chức liên kết

- Bào thai cong hình con tôm, về phía bụng của bào thai phát sinh ra nang rốn có vai trò dinh dưỡng cho bào thai Từ các cung động mạch của thai, các mạch máu phát

ra đi vào nang rốn, lấy các chất dinh dưỡng về nuôi thai, đó là hệ tuần hoàn thứ nhất hay

hệ tuần hoàn nang rốn

- Về sau ở phía bụng và đuôi của bào thai mọc ra một túi khác gọi là nang niệu Trong nang niệu có phần cuối của động mạch chủ Trong thời kỳ sắp xếp tổ chức, hệ tuần hoàn nang niệu chỉ mới bắt đầu hoạt động Thời kỳ rau toàn diện

Hình 1.7 Sự hình thành bào thai

1 Buồng ối 6 Lớp thai trong

2 Nội sản mạc 7 Nang niệu

3 Lớp thai ngoài 8 Tế bào langhans

4 Chân giả 9 Mạch của hệ tuần hoàn thứ nhất

5 Hội bào 10 Nang rốn

Cơ tử cung

4.2.1 Sự phát triển của thai

Trong thời kỳ này bài thai gọi là thai nhi, nó đã có đủ các bộ phận chỉ còn việc lớn và hoàn chỉnh tổ chức mà thôi Cũng trong thời kỳ này hệ tuần hoàn nang rốn teo

đi, hệ tuần hoàn nang niệu thay thế, rồi cuối cùng hệ tuần hoàn nang niệu cũng teo đi, chỉ còn lại các mạch máu đó là động mạch và tĩnh mạch rốn

4.2.2 Sự phát triển của phần phụ

Hình 1.9 Sự phát triển của phần phụ

1 Ngoại sản mạc tử cung rau 2 Tua rau

3 Trung sản mạc phát triển 4 Nội sản mạc

5 Trung sản mạc đã teo mỏng 6 Thai

7 Ngoại sản mạc trứng đã teo mỏng 8 Buồng ối

9 Ngoại sản mạc tử cung đã teo mỏng

Hình 1.10 Dinh dưỡng nuôi thai

1 Ngoại sản mạc 2 Gai bám

3 Gai dinh dưỡng 4 Tĩnh mạch rốn

5 Tĩnh mạch tử cung 6 Cơ tử cung

7 Động mạch tử cung 8 Hồ huyết

từ các nhánh của động mạch chảy tới Sau khi trao đổi dinh dưỡng máu lại theo tĩnh mạch tử cung về tuần hoàn mẹ

Ngoại sản mạc : Ngoại sản mạc teo mỏng dần chỉ còn ngoại sản mạc tử cung – rau phát triển và bị đục thủng thành các hồ huyết chứa máu để dinh dưỡng cho thai

LƯỢNG GIÁ

1 Trình bày định nghĩa sự thụ tinh, đặc điểm và sự phát triển của tinh trùng, noãn bào

2 Trình bày sự thụ tinh, sự di chuyển và làm tổ của trứng

3 Trình bày sự phát triển của trứng và phần phụ của trứng qua hai thời kỳ

* Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ câu 4 đến câu 6:

4 Trong thời gian di chuyển trứng phân bào rất nhanh theo:

Bài 2 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI

MỤC TIÊU

1 Trình bày được những thay đổi về nội tiết của người phụ nữ khi mang thai

2 Trình bày được thay đổi bộ phận sinh dục của người phụ nữ khi mang thai

3 Trình bày được sự thay đổi ngoài bộ phận sinh dục ở bà mẹ khi mang thai

NỘI DUNG

1 Thay đổi về nội tiết

1.1 HCG (Human chorionic gona dotrpin- Hormon sinh dục rau thai)

- Nguồn gốc: Do rau thai tiết ra cụ thể là trung sản mạc tiết ra (tế bào Lannghans)

- Sự thay đổi của HCG trong thời kỳ thai nghén

+ Hai tuần lễ sau khi thụ thai, lượng HCG trong cơ thể người phụ nữ đã

có thể phát hiện được bằng phương pháp miễn dịch

+ HCG tăng cao vào ngày thứ 60 - 80 của quá trình mang thai Sau đó HCG giảm dần, sau đẻ 7 ngày HCG trong huyết thanh và nước tiểu (-) Nếu thai chết HCG(-) sau 1-2 tuần lễ

- Các phương pháp phát hiện HCG: HCG do rau thai tiết ra sẽ vào máu và đào thải qua nước tiểu: Có thể phát hiện HCG bằng phương pháp sinh vật: Dựa trên tác dụng làm thay đổi bộ phận sinh dục của một số động vật (Thỏ cái tơ và ếch đực)

- Vai trò của HCG:

+ Duy trì sự hoạt động của hoàng thể thai nghén

+ Để điều chỉnh sản xuất Estrogen của rau và ngăn chặn các phản ứng miễn dịch mẹ đối với thai

1.2 HPL (Lactogen rau thai): Cũng do rau thai tiết ra, có vai trò điều chỉnh dinh dưỡng

của người mẹ để phục vụ dinh dưỡng cho thai

1.3 Estrogen

Giúp cho cơ tử cung phát triển, cổ tử cung mềm ra, làm cho tuyến vú phát triển

và làm tăng giữ nước trong cơ thể

1.4 Progesteron : Làm giãn và mềm cơ tử cung, niệu quản, dạ dày

2 Thay đổi bộ phận sinh dục

2.1 Thay đổi ở tử cung

- Trong lượng: Khi chưa có thai trọng lượng tử cung khoảng 50-60g Vào cuối thời kỳ thai nghén tử cung cân nặng khoảng 1000gam Trọng lượng tử cung tăng là do: Tăng tạo sợi cơ mới, tăng sinh mạch máu, cơ tử cung giữ nước, sợi cơ phình đại

* Dung tích:

+ Khi chưa có thai buồng tử cung có dung tích 4-5ml, khi có thai ở tháng cuối dung tích buồng tử cung đạt tới 4-5 lít

+ Chiều sâu buồng tử cung từ 7cm, tăng lên tới 32cm

* Hình thể: 3 tháng đầu tử cung hình tròn, 3 tháng giữa tử cung hình trứng, 3

tháng cuối hình dáng tử cung phù hợp với tư thế thai nhi trong buồng tử cung

* Vị trí: Tháng thứ nhất tử cung nằm trong tiểu khung, từ tháng thứ 2 cứ mỗi

tháng tử cung cao trên trên khớp vệ 4cm

* Cấu tạo:

+ Phúc mạc phì đại và giãn dần, dễ bóc tách ở phần eo tử cung

+ Cơ tử cung: Bề dày từ 1cm, tăng lên 2,5cm ở tháng thứ 4, vào cuối thời

kỳ thai nghén bề dày lớp cơ từ 0,5-1,0cm

+ Niêm mạc phát triển thành nội sản mạc

* Mật độ: Tử cung mềm ra khi có thai

* Cơ tử cung khi có thai có khả năng co bóp và co rút rất lớn

2.2 Thay đổi ở eo tử cung

- Eo tử cung giãn dần từ 0,5cm đến 10cm và rất mềm

- Phúc mạc phủ eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách

2.3 Thay đổi ở cổ tử cung

- Cổ tử cung mềm và tím lại

- Chất nhầy cổ tử cung đặc và quánh lại

2.4 Thay đổi ở âm hộ, âm đạo

- Âm hộ có những tĩnh mạch giãn rộng, ứ máu dưới da, cơ tầng sinh môn và âm

hộ tím lại

- Niêm mạc âm đạo tím, thành âm đạo dầy lên làm âm đạo dễ giãn rộng

- Khí hư có thể tăng lên, màu trắng đục

- PH âm đạo trở nên acid hơn (5-6)

2.5 Buồng trứng - vòi trứng

- Buồng trứng khi có thai cũng xung huyết, to và nặng lên

- Vòi trứng khi có thai cũng có thể xung huyết và giãn ra

3 Thay đổi ở ngoài bộ phận sinh dục ở bà mẹ khi có thai

3.1 Ở da: Xuất hiện các vết sạm ở mặt, đường thẳng trên và dưới rốn có màu nâu Hai

bên hố chậu và mặt trong đùi có các vết rạn

- Cơ thẳng to, cơ chéo và các cân cũng giãn rộng

3.2 Ở vú

- Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên

- Núm vú to lên và nâu sẫm Quầng vú sẫm màu, có các hạt Mongomery nổi lên

- Hệ thống tĩnh mạch dưới da vú phát triển và nổi rõ

- Trong những tháng đầu hoặc những tháng cuối có thể gặp hiện tượng tiết sữa non

3.3 Thay đổi trong hệ thống tuần hoàn

- Thay đổi về máu

+ Khi có thai khối lượng máu tăng lên khoảng 50% nhưng chủ yếu là tăng huyết tương vì vậy hồng cầu hơi giảm, tỷ lệ huyết sắc tố giảm, độ nhớt của máu giảm

+ Bạch cầu từ 8.000-16.000

- Can xi và Fe huyết thanh giảm, dự trữ kiềm giảm

- Nhịp tim tăng thêm 10-15 nhịp/ phút, cung lượng tim tăng

- Huyết áp không tăng và mạch tăng nhẹ (5-6l/p), trục tim xoay dần sang trái và lên cao

- Giãn tĩnh mạch chi dưới do tĩnh mạch chủ dưới bị chèn ép

- Số lượng máu đến tử cung tăng (bình thường 75ml/p đến tuần thứ 35-40 có thể tăng lên 5000ml/p)

3.4 Thay đổi về hô hấp

- Cơ hoành bị đẩy lên cao

- Tăng đáng kể thể tích khí lưu thông, giảm thể tích khí dự trữ thở ra

- Tần số thở: Tăng vừa phải, thở nhanh và nông

3.5 Thay đổi về tiết niệu

- Lưu lượng máu qua thận tăng, độ lọc máu ở cầu thận tăng

- Đài bể thận, niệu quản giãn và giảm nhu động

- Bàng quang dễ bị kích thích, chèn ép gây nên đái rắt hoặc bí đái

3.6 Thay đổi về hệ tiêu hoá

- Do giảm Canci huyết, làm mất Canci của răng, dễ bị sâu răng

- Nghén trong 3 tháng đầu

- Có thể gặp cơn đau dạ dày, đôi khi có cảm giác bỏng rát

- Ruột giảm trương lực nên dễ bị táo bón

3.7 Các thay đổi khác

- Các xương mềm, dễ bị loãng xương, các khớp ngấm nước nên mềm ra, cột sống đoạn thắt lưng và cổ cong ra trước nhiều hơn

- Thai phụ có những thay đổi về cảm xúc, tâm lý

- Trọng lượng tăng trung bình (10 - 14 kg)

LƯỢNG GIÁ

1 Trình bày những thay đổi về nội tiết của người phụ nữ khi mang thai

2 Trình bày thay đổi bộ phận sinh dục của người phụ nữ khi mang thai

3 Trình bày sự thay đổi ngoài bộ phận sinh dục ở bà mẹ khi mang thai

* Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ câu 4 đến câu 6:

4.Khi có thai dấu hiệu sinh tồn nào không được phép tăng

Bài 3 KHÁM THAI - ĐĂNG KÝ VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán thai nghén 20 tuần đầu

2 Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán thai nghén sau 20 tuần

3 Trình bày được 9 bước khám thai,cách tính tuổi thai và dự kiến ngày sinh

4 Trình bày được tầm quan trọng của việc quản lý thai nghén

NỘI DUNG

1 Đại cương

Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu và sinh lý Dựa vào những thay đổi này chúng ta có thể chẩn đoán sớm, phân loại và theo dõi sự phát triển của thai đồng thời phát hiện sớm các nguy cơ để xử lý kịp thời

Người ta chia thời kỳ thai nghén làm 2 giai đoạn 20 tuần đầu và 20 tuần cuối Khám thai 20 tuần ta phát hiện những thay đổi do thai nghén gây nên Đó là những thay đổi sinh lý của người mẹ không phải là dấu hiệu trực tiếp của thai nhi nên các dấu hiệu này được gọi là triệu trứng nghi có thai

Để phát hiện thai 20 tuần đầu ngoài các dấu hiệu lâm sàng cần dựa vào triệu chứng cận lâm sàng để giúp cho chẩn đoán xác định

Khám thai 20 tuần cuối lúc này thai nhi đã lớn, thai cử động, nghe được tim thai Những dấu hiệu này là triệu chứng chắc chắn để chẩn đoán có thai và việc chẩn đoán có thai 20 tuần cuối thuận lợi hơn

Khám thai còn là công việc quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ

và thai nhi trước khi sinh

2 Các dấu hiệu chẩn đoán thai 20 tuần đầu: (4,5 tháng đầu)

-Vú: Xuất hiện sớm, có giá trị ở người con so: 2 bầu vú to lên nhanh, xung quanh núm vú quầng thâm và có hạt Mongomery nổi rõ

- Âm hộ thâm, âm vật tím, âm đạo và cổ tử cung tím và mềm

- Thân tử cung: Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng có giá trị chẩn đoán thai nghén:

+ Eo tử cung, cổ tử cung (CTC) mềm từ lỗ ngoài đến thân tử cung, khi khám thấy CTC và thân tử cung không dính liền nhau mà là hai khối riêng biệt (dấu hiệu Hegar) Cách phát hiện dấu hiệu Hegar: Tử cung ngả trước ngón tay trong âm đạo đặt vào túi cùng trước, tử cung ngả sau ngón tay trong âm đạo đặt vào túi cùng sau, tay nắn ngoài thành bụng thấy tay trong âm đạo, nhưng thực tế lâm sàng không nên tìm dấu hiệu này

vì dễ gây sẩy thai

+ Thân tử cung to không đều, to theo đường kính trước sau nhiều hơn so với đường kính ngang, nắn thấy tử cung hình tròn (dấu hiệu Noble) Cách phát hiện dấu hiệu Noble: Tay trong âm đạo đặt vào túi cùng bên kết hợp với tay nắn ngoài thành bụng thấy thân tử cung tròn, tháng thứ 2 tử cung to bằng quả cam nhỏ, tháng thứ 3 tử cung cao trên

vệ 7-8cm phát hiện thai nghén 20 tuần đầu nếu chưa rõ hẹn sau 2 tuần đến khám lại hoặc ta có thể dựa vào cận lâm sàng để phát hiện và phân biệt những trường hợp thai bệnh lý

2.3 Cận lâm sàng

Khi có thai do sự phát triển của trứng, gai rau tiết ra HCG, Estrogen tăng tiết nhiều so với khi không có thai Dựa vào sự xuất hiện của HCG khi có thai người ta làm các xét nghiệm để phát hiện thai nghén

+ Phản ứng miễn dịch

- Quicksticks (+): Có thai

+ Siêu âm

Hình ảnh túi ối, thai nhi trong buồng tử cung

3 Các dấu hiệu chẩn đoán thai 20 tuần cuối: (4,5 tháng cuối)

3.1 Mục đích khám thai

- Phát hiện bất thường trong quá trình mang thai và trong lúc đẻ

- Tiên lượng cuộc đẻ

- Dự tính được ngày tháng đẻ

3.2 Trình tự khám thai: Qua 9 bước

3.2.1 Hỏi

- Ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng (tính ngày dương)

- Thai máy và thai đạp để xác định lưng và chi của thai

3.2.2 Khám sản khoa

* Nhìn: Tử cung hình trứng: Gặp trong ngôi dọc

Tử cung bè ngang : Gặp trong ngôi ngang

Tử cung hình trái tim: Gặp trong tử cung 2 sừng,

Nhìn bụng có đường nâu từ rốn đến bờ trên xương vệ Vết rạn thường có màu tím( ở người con so) và vết rạn màu trắng (ở người con dạ)

* Sờ nắn: Có giá trị rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng cuộc đẻ

+ Xác định các phần của thai nhi, ngôi, thế, độ lọt Nếu là đầu thai nhi: Cảm giác

khối tròn, rắn, danh giới rõ Nếu là mông thai nhi: Cảm giác1 khối tròn to hơn, mềm, di động ít hơn Xác định lưng: Là một diện phẳng nối liền giữa đầu và mông Xác đinh chi: Đối diện với lưng thấy lổn nhổn

+ Thứ tự: Nắn cực dưới, cực trên và hai bên tử cung

Hình 3.1 Sờ nắn xác định các cực của thai nhi

* Đo chiều cao tử cung, vòng bụng ( Đo bằng thước dây )

Hình 3.2 Đo chiều cao tử cung(CCTC) và đo vòng bụng( VB)

Đo để ước tính sơ bộ trọng lượng của thai nhi: Dựa vào công thức

4

( P: Là trọng lượng tính bằng gam) Viết tắt: CCTC: Chiều cao tử cung

VB : Vòng bụng

+ Sai số phụ thuộc:

* Nghe tim thai: Bằng ống nghe gỗ sản khoa, tim thai nghe rõ nhất ở mỏm vai,

+ Sản phụ đẻ con dạ, tim thai nghe rõ khi thai 4,5 tháng

+ Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ thường tiếng tim thai nghe rõ nhất khi thai 6 tháng, tần số 120 - 160 l/p, nhịp đều rõ, khi nghe cần phân biệt với động mạch chủ bụng và tiếng thổi của động mạch tử cung bằng cách bắt mạch quay, tiếng này sẽ trùng với tiếng của mẹ

+ Vị trí nghe tim thai: Xác định ngôi thai

 Tim thai ngang rốn: Ngôi ngang

- Tính tuổi thai, tính ngày tháng đẻ:

* Tính tuổi thai: Có 5 cách tính

- Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Dựa theo chiều cao tử cung:

Tuổi thai ( p)= - +1 (đơn vị tính bằng tháng)

4

- Dựa vào ngày giao hợp

- Dựa vào ngày thai máy

- Siêu âm

* Tính ngày tháng đẻ:

Ngày đẻ : Bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng cộng với 10

Tháng đẻ: Nếu tháng của chu kỳ kinh cuối cùng là tháng 1, 2, 3 thì cộng với 9, nếu là tháng 4 trở đi thì trừ đi 3 sẽ ra tháng đẻ

Ví dụ: Ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối là 03/11/2000 thì ngày đẻ sẽ vào ngày 13/8/2001

Hình 3.3 Xét nghiệm nước tiểu 3.2.4 Khám toàn thân:

- Thiếu máu: Thai 20 tuần cuối biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt biểu hiện mẹ

bị thiếu máu do thai nghén

- Phù: Thai 20 tuần cuối phù nhẹ 2 chi dưới, cần xét nghiệm Protein trong nước tiểu :

- Đo huyết áp: Đo 1 tay

+ Hoặc huyết áp tối đa trên 30 mmHg, tối thiểu tăng trên15 mmHg so với huyết áp khi chưa có thai là có tăng huyết áp

3.2.5 Kiểm tra và tiêm phòng uốn ván:

- Bà mẹ mang thai lần1: Tiêm phòng 2 mũi uốn ván, mũi 1 cách mũi 2 là 1 tháng

và mũi thứ 2 cách lúc đẻ ít nhất là 2 tuần

Tiêm càng sớm càng tốt, nhưng tiêm tốt nhất là vào tháng thứ 4 và tháng thứ 5

- Bà mẹ mang thai lần 2: Tiêm nhắc lại 1 mũi uốn ván

3.2.6 Giáo dục sức khoẻ

3.2.7 Cung cấp thuốc thiết yếu: Uống viên sắt phòng thiếu máu

3.2.8 Ghi sổ và phiếu khám thai

3.2.9 Kết luận và đề xuất phương hướng xử trí

4 Những nguy cơ đe dọa thai nghén

4.1 Nguy cơ về phía mẹ:

- Chiều cao < 145cm, cân nặng < 35kg

- KXC hẹp, lệch, méo, thai phụ gù, vẹo

- Thai phụ đẻ con so >35 tuổi

- Đẻ nhiều lần  4 lần

- Tiền sử lần đẻ trước: Sẩy thai, thai chết trong tử cung, chửa trứng, chửa ngoài

tử cung, nhiễm độc thai nghén , Foorxep, mổ lấy thai, đẻ ngôi ngược, chảy máu sau đẻ,

- Đa ối, thiếu ối, đa thai, thai kém phát triển

- Ngôi thai bất thường

5 Tầm quan trọng của quản lý thai nghén

5.1 Lợi ích của việc đăng ký thai nghén sớm :

- Thai ngoài kế hoạch được giải quyết sớm sẽ dễ dàng an toàn

- Thai có nguy cơ xử trí sớm

- Thai trong kế hoạch có thời gian chăm sóc theo dõi chu đáo

- Thai phụ đến sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào kết quả tư vấn của cán bộ y tế cơ sở

5.2 Số lần khám thai : Tối thiểu một thai phụ khám thai 3 lần, có điều kiện khám thai

5 lần, 3 tháng cuối mỗi tháng khám một lần

- Khám thai lần 1: Vào tuần lễ thứ 8

+ Phân loại để quản lý thai nghén

+ Hướng dẫn vệ sinh thai nghén

+ Hẹn lần khám thai thứ 2

+ Tiêm phòng AT

Mũi 1: Cách mũi thứ hai 4 tuần

Mũi 2: Cách trước đẻ ít nhất 2 tuần

Tuy nhiên nên tiêm các mũi vào tháng thứ 4 và thứ 5 hoặc tháng thứ 5 và tháng thứ

1 mũi vào lần khám thứ 1

 Có thai 2 lần mà lần 1 tiêm đủ 2 mũi, thì lần 2 chỉ cần tiêm nhắc lại 1 mũi

- Khám thai lần 2: Vào tuần lễ 20

+ Xác định và đánh giá sự phát triển của thai + Đáng giá toàn thân

+ Phát hiện thai không bình thường + Hướng dẫn khám thai lần sau và chế độ vệ sinh khi thai nghén

+ Kiểm tra tiêm phòng AT

- Khám thai lần 3 :Vào tuần thứ 36 Nếu có điều kiện tháng thứ 9 khám thai 2 lần

Tóm lại:

Khám thai và quản lý thai nghén là công việc quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và thai nhi trước khi sinh Công tác quản lý thai nghén tốt là tuỳ thuộc kết quả giáo dục của cán bộ y tế cơ sở

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

1 Chăm sóc thai phụ 20 tuần đầu

1.1 Nhận định

- Tiền sử:

+ Bệnh tật: Trước khi có thai sản phụ có mắc bệnh toàn thân

+ Sản khoa: thai lần mấy? nếu là thai lần hai trở lên khi chăm sóc cần chú

ý hỏi tiền sử những lần có thai trước

Hỏi ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, sau chậm kinh thai phụ có nghén không? nghén như thế nào?

- Thai phụ đau bụng? đại tiểu tiện? dịch âm đạo?

- Dấu hiệu toàn thân: Da niệm mạc, mạch, huyết áp, nhịp thở

- Hạn chế thăm âm đạo khi thai dưới 20 tuần, những trường hợp cần thiết mới thăm âm đạo Khám âm đạo cần lưu ý đảm bảo vô khuẩn, nhẹ nhàng

Âm hộ tím, âm đạo tím, xem có nhiều dịch âm đạo không? cổ tử cung tím, mềm, thân tử cung mềm, cao trên vệ? hai phần phụ?

- Các xét nghiệm: Máu, nước tiểu, siêu âm xác định buồng ối, tim thai

1.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Mệt mỏi do thiếu hụt năng lượng, nôn, không ăn được

- Nguy cơ nhiễm khuẩn do sức đề kháng giảm, tăng tiết dịch

- Tình trạng phát triển thai

- Chuẩn bị phương tiện

1.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm mệt mỏi

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn

- Theo dõi tình trạng phát triển của thai

- Chuẩn bị phương tiện phụ giúp bác sỹ trong thăm khám và điều trị

1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Thai phụ mệt mỏi do thiếu hụt năng lượng, sợ cơm, buồn nôn, không ăn được

+ Chế độ ăn ít một, loãng, nhiều bữa, dễ tiêu nhiều năng lượng, tăng đạm Nếu nôn nhiều cho ăn loãng, lạnh: Sữa đá, nước hoa quả Thai phụ thích ăn gì cho thai phụ ăn thức ăn đó (hợp khẩu vị thai phụ)

+ Thai phụ được nghỉ ngơi thoải mái, yên tĩnh, thoáng mát về mùa hè, ấm

về mùa đông

+ Quan sát sắc mặt, da, niêm mạc, phù

+ Đếm mạch, đo huyết áp, đo nhiệt độ, đếm nhịp thở 3lần/24h Nếu huyết

áp tăng >140/90mmHg cần giải thích cho thai phụ chuyển tuyến trên điều trị, vì huyết cao sẽ có nguy cơ sản giật

+ Đếm số lần nôn, chất nôn trong 24h + Thực hiện y lệnh (nếu có)

- Nguy cơ nhiễm khuẩn do sức đề kháng giảm, tăng tiết dịch

Để giảm nguy cơ :

+ Theo dõi dịch âm đạo: Số lượng, màu sắc, mùi: 3 lần/ 24h Nếu ra dịch nhiều có mùi hôi hoặc ngứa âm hộ cần đến cơ sở y tế khám và điều trị

+ Rửa bộ phận sinh dục 3 lần/ 24h, đặc biệt lưu ý sau mỗi lần đại tiểu tiện phải rửa âm hộ bằng nước sạch, lau khô Tuyệt đối không được thò tay vào âm đạo vì

dễ sây sát và nhiễm khuẩn

+ Hàng ngày vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng + Những trường hợp nguy cơ: Như doạ sảy thai thai phụ cần kiêng giao hợp để đề phòng sảy thai

- Tình trạng phát triển của thai nhi:

+ Hỏi xem thai phụ còn nghén không? Còn nôn không?

+ Tử cung phát triển: Đo bề cao cao tử cung và đo vòng bụng

+ Hỏi xem thai phụ có mót tiểu tiện luôn không? có đại tiện táo không? có đau bụng ?

Sau thực hiện kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng cần đánh giá việc thực hiện

kế hoạch chăm sóc thai phụ, xem có những vấn đề gì bất thường ảnh hưởng đến thai nghén, người điều dưỡng cần báo cáo thầy thuốc kiểm tra và điều trị sớm Bản thân điều dưỡng nhận định lại thai phụ và lập kế hoạch chăm sóc tiếp

2 Chăm sóc thai phụ có thai sau 20 tuần

2.1 Nhận định

- Về tiền sử: Nhận định giống như nhận định 20 tuần đầu

- Thai lần này kinh cuối cùng? thai tính đến nay tuần thứ bao nhiêu? vào tháng thứ mấy thai phụ mệt mỏi hoặc buồn nôn, nôn Đến tháng thứ mấy thai máy, quá trình

có thai, thai phụ đã khám thai mấy lần? Thai phát triển bình thường hay không? có nhức đầu, hoa mắt chóng mặt, có đau bụng, ra huyết âm đạo không? Thai phụ đã tiêm AT chưa?

- Toàn trạng: Đo huyết áp, nhận định phù

- Sản khoa: Tử cung hình gì ? vết rạn nhiều ở đâu, bụng có sẹo mổ cũ không,

âm hộ rộng hay hẹp có giãn tĩnh mạch âm hộ không, cổ tử cung mở mấy cm ? đã xét nghiệm nước tiểu tìm Protein niệu chưa, đo chiều cao tử cung và vòng bụng, đo cơn co

tử cung, nghe tim thai

2.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Thai phụ lo lắng về cuộc đẻ

- Lo lắng về tình trạng phát triển của thai nhi

- Nguy cơ nhiễm khuẩn do sức đề kháng giảm, tăng tiết dịch âm đạo

- Nguy cơ nhiễm độc do thai nghén

- Xem hồ sơ bệnh án

2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm lo lắng cho thai phụ

- Theo dõi sát sự phát triển của thai nhi

- Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn

- Giảm nguy cơ nhiễm độc do thai nghén

- Xem hồ sơ bệnh án

2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Giảm lo lắng cho thai phụ : Động viên tinh thần để thai phụ yên tâm

+ Thai phụ có thai 20 tuần cuối muốn sinh đẻ mẹ tròn con vuông chúng ta giải thích cho thai phụ yên tâm Khám thai định kỳ tối thiểu 3-5 lần phát hiện những nguy

- Tình trạng thai

+ Quan sát hình dáng tử cung, đánh giá sơ bộ ngôi thai

+ Đo tử cung, vòng bụng, đánh giá tuổi thai, sự phát triển của thai

+ Xác định ngôi thai, các phần(cực) thai

+ Hướng dẫn thai phụ theo dõi cử động của thai: Cứ 12h có 12 cử động + Nghe tim thai: Tần số 120-160lần/ phút, cường độ mạnh hay yếu, nhịp

độ đều hay không đều

+ Dự tính ngày tháng đẻ, nơi đẻ

- Nguy cơ nhiễm khuẩn: Giảm nguy cơ

+ Quan sát xem có dịch âm đạo không, nếu có dịch ra nhiều cần chú ý màu sắc, mùi Người điều dưỡng cần mời thầy thuốc chuyên khoa khám hoặc chuyển lên tuyến trên xác định viêm nhiễm không

+ Rửa bộ phận sinh dục sau mỗi lần đại, tiểu tiện

+ Vệ sinh thân thể, vệ sinh răng, miệng

- Nguy cơ nhiễm độc :

+ Xác định xem thai phụ có phù không, nếu có phù xác định xem mức độ phù độ mấy? tính chất phù?

+ Cân nặng hàng tuần xem có tăng cân nhiều không? trung bình một tháng thai phụ có thể tăng 2000g

+ Đo lượng nước tiểu 24h, lấy mẫu nước tiểu xét nghiệm xem có Protein không? nếu có, phải mời thầy thuốc chuyên khoa phát hiện xem có phải tăng huyết áp

Chăm sóc hiệu quả:

Thai phát triển bình thường, bà mẹ khám thai định kỳ, tiêm phòng uốn ván đầy

đủ, tư vấn nơi đẻ an toàn Có thể phát hiện sớm bất thường để có hướng xử trí kịp thời Chăm sóc không hiệu quả:

Thai phát triển không bình thường, có thể có nguy cơ thai nghén cho mẹ và thai nhi

LƯỢNG GIÁ:

1 Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán thai nghén 20 tuần đầu

2 Trình bày được các dấu hiệu chẩn đoán thai nghén sau 20 tuần

3 Trình bày được cách tính tuổi thai, dự kiến ngày sinh, dự kiến nơi sinh cho thai phụ

* Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu sau từ câu 4-8:

8 Cách tính tuổi thai thường được áp dụng là:

A Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng

B Siêu âm

C Ngày giao hợp

D Ngày thai máy

E Đo bề cao tử cung

2 Trình bày được 6 điều kiện bắt tay vào đỡ đẻ

3 Trình bày được kỹ thuật đỡ đẻ thường ngôi chỏm

NỘI DUNG

Ngôi chỏm là ngôi thuận hầu hết là đẻ thường, người thầy thuốc cần biết chuẩn

bị và đỡ đẻ đúng kỹ thuật để đảm bảo an toàn cho mẹ và con

- Áo ,váy, khăn sạch cho sản phụ

- Bô vô khuẩn

- Ấm nhôm, khay quả đậu

- 5 kẹp kose: 3 có mấu, 2 không mấu

- 4 kéo (trong đó có một kéo thẳng đầu tù)

- 2 phẫu tích: 1 có mấu, 1 không mấu

- 1 kìm mang kim

- Bơm kim tiêm, kim bấm ối

- Gạc lau miệng, băng rốn, chỉ, gạc làm rốn sơ sinh

- Chỉ, kim khâu tầng sinh môn

- 7 xăng vô khuẩn, 3 đến 5 đôi găng

1.2 Chuẩn bị thai phụ

- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, sát khuẩn

- Trải săng dưới mông và trên bụng thai phụ

- Tư tưởng: Động viên thai phụ yên tâm, tin tưởng, phối hợp với thầy thuốc trong khi đỡ đẻ Hướng dẫn thai phụ cách rặn đẻ khi đủ điều kiện

1.3 Chuẩn bị cho người đỡ đẻ

- Mặc áo choàng, đội mũ, đeo khẩu trang

- Rửa tay vô khuẩn

- Đeo găng tay trước khi đỡ đẻ

- Tư thế: Người đỡ đẻ đứng giữa hai đùi của thai phụ, đứng hơi chếch về phía tay thuận

2 Các công việc phải làm trong gian đoạn mở cổ tử cung

Tuy giai đoạn này chưa phải can thiệp gì nhưng người đỡ đẻ phải luôn có mặt để theo dõi sản phụ:

- Tình trạng toàn thân của thai phụ

- Cơn co tử cung

- Nhịp tim thai

- Độ xoá và mở cổ tử cung

- Độ lọt của ngôi thai

- Tiến hành bấm ối khi cổ tử cung mở hết mà ối chưa vỡ

3 Điều kiện để tiến hành đỡ đẻ

Đỡ đẻ đúng lúc là rất cần thiết, người đỡ đẻ cần biết đỡ đẻ khi đã có đủ 6 điều kiện, nhằm đảm bảo an toàn cho mẹ và con

- Phần chỏm của thai đã lấp ló ra ngoài âm hộ

4 Đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu chẩm - chậu - trái - trước

4.1 Giúp cho đầu cúi

- Hướng dẫn thai phụ chỉ được rặn

khi có cơn co tử cung

- Trong mỗi cơn rặn, thầy thuốc

dùng tay thuận có lót gạc ở mô cái và các

ngón, tay kia vít vào vùng chỏm bằng các

đầu ngón tay 2.3.4.5 để chụm lại, cho tới

khi dưới chẩm của thai nhi đã tì ở bờ dưới

xương mu

4.2 Giúp cho đầu ngửa từ từ

- Tay thuận vẫn giữ tầng sinh môn để cho trán sổ chậm và tầng sinh môn có đủ thời gian giãn nở

- Tay kia hướng cho vùng trán và mặt ngửa từ từ để vùng mặt và cằm sổ

Hình 4.1: Giúp cho đầu cúi

- Đối với con so, tầng sinh môn

thường giãn nở kém cho nên khi đỡ đẻ,

người thầy thuốc có thể nghiêng cho

từng bướu đỉnh sổ một

- Khi trán sắp sổ, nếu có chỉ định

cắt tầng sinh môn cho khỏi rách đồng

thời nhắc thai phụ há miệng thở đều

không rặn nữa

- Sau khi mặt sổ hết thì nới lòng

bàn tay để đầu tự quay rồi phối hợp quay

tiếp về phía 3 giờ để thành trái ngang

- Lúc này, nhờ người phụ, dùng gạc lau

đờm dãi ở miệng trẻ (nếu đỡ đẻ một mình

thì phải tự lau đờm dãi cho trẻ sơ sinh)

hộ của mẹ đầu nghiêng về một bên Kẹp cắt rốn và chuyển bé về bàn làm rốn

Hình 4.3: Kéo đầu xuống đỡ vai trước Hình 4.4: Nâng đầu lên đỡ vai sau

Hình 4.2: Giúp cho đầu ngửa

Hình 4.5 Đỡ chân và mông Hình 4.6: Cặp cắt dây rốn

5 Đỡ đẻ ngôi chỏm lọt kiểu: chẩm - chậu - phải - trước:

(giống kiểu thế chẩm - chậu - trái - trước chỉ khác là sau khi đầu ngửa chẩm thai nhi tự quay hoặc phối hợp quay ngược chiều kim đồng hồ về phía 9 giờ để thành phải ngang) Cụ thể là:

5.1 Nếu đầu quay thành chẩm - mu

- Tiến hành như kiểu chẩm - chậu - trái - trước

5.2 Nếu đầu quay thành chẩm - cùng

- Giúp cho đầu ngửa: Người đỡ đẻ dùng tay thuận giữ tầng sinh môn, tay kia tác động vào vùng trán cho đầu ngửa (cách để tay giống như giúp cho đầu cúi trong đỡ đẻ chẩm - chậu - trái - trước) Cho đến khi đầu ngửa tới gốc mũi thì cố định tại đó

- Giúp cho đầu cúi và ngửa hết: Một tay vẫn giữ tầng sinh môn, tay kia giúp cho đầu cúi hết Sau khi đầu cúi hết, giúp cho đầu ngửa để cho mặt, cằm sổ hết Sau khi đầu

sổ xong, lau đờm dãi ở miệng trẻ, nới lỏng tay để đầu tự quay sau đó hai tay phối hợp

như đỡ đẻ kiểu chẩm - chậu - trái - trước

hộ của mẹ, đầu nghiêng về một bên, kẹp cắt rốn và chuyển bé về bàn làm rốn

LƯỢNG GIÁ:

1 Trình bày 6 điều kiện bắt tay vào đỡ đẻ

2 Trình bày kỹ thuật đỡ đẻ thường ngôi chỏm

* Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ câu 3-5:

C Đầu cúi và đầu ngửa

D Đầu ngửa và thì đẻ vai sau

E Đầu cúi và thì đẻ vai trước

5.Thì đẻ vai cổ đứa trẻ chịu được sức kéo là :

Bài 5 CHĂM SÓC HẬU SẢN THƯỜNG

MỤC TIÊU

1.Trình bày được 5 hiện tượng thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản

2 Trình bày được 4 hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản

3 Trình bày được kế hoạch chăm sóc sản phụ thời kỳ hậu sản

NỘI DUNG

1 Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý

1.1 Thay đổi ở tử cung

- Thân tử cung: Là nơi có nhiều thay đổi rõ nhất với 3 tính chất

+ Sự co cứng: Sau sổ rau, tử cung co cứng lại tạo thành một khối hình cầu, mật

độ chắc để thực hiện tắc mạch sinh lý, gọi là khối cầu an toàn, khối này tồn tại liên tục trong khoảng 2 giờ đầu

+ Sự co bóp: Sau đẻ tử cung có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài Vì vậy thỉnh thoảng sản phụ thấy có cơn đau được gọi là cơn đau sinh lý và sau mỗi cơn đau có ít máu, sản dịch bị tống ra ngoài

+ Sự co hồi: Sau đẻ, đáy tử cung cao trên vệ khoảng 13 - 15cm (Trung bình 14 cm) sau đó co dần lại, trung bình mỗi ngày co nhỏ lại 1cm, ngày đầu co nhanh hơn ngày sau

- Cơ tử cung: Sau đẻ, lớp cơ tử cung rất dầy nhưng dần dần mỏng đi do sự đàn hồi, co rút và thoái hoá của các sợi cơ

1.2 Thay đổi ở đoạn dưới và cổ tử cung

- Sau đẻ đoạn dưới tử cung xếp lại như đèn xếp và trở lại thành eo tử cung vào ngày thứ 4 -5 sau đẻ

- ống cổ tử cung được tái lập, lỗ trong đóng vào ngày thứ 5, lỗ ngoài đóng vào ngày thứ 12 sau đẻ

1.3 Thay đổi phúc mạc tử cung và niêm mạc tử cung

- Sau đẻ tử cung co lại, phúc mạc tử cung nhăn nhúm nhưng nhanh chóng trở

lại bình thường

- Niêm mạc tử cung bong ra và dần dần được tái tạo, sau đó khoảng 6 tuần niêm mạc tử cung được tái tạo hoàn toàn và có thể thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau

đẻ

1.4 Thay đổi âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

- Âm hộ ,âm đạo, tầng sinh môn giãn ra trong khi đẻ sẽ dần co lại và trở về bình thường sau 15 ngày

1.5 Thay đổi ở vú

- Hai vú to lên, các tuyến sữa phát triển để chế tiết sữa, trên lâm sàng gọi là hiện tượng xuống sữa

2 Những hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản

2.1 Sự co hồi tử cung

- Tử cung co lại mỗi ngày khoảng 1cm, ngày đầu nhanh hơn những ngày sau Sau

13 -15 ngày không sờ thấy tử cung trên khớp vệ nữa

- Sự co hồi tử cung phụ thuộc vào :

+ Con so nhanh hơn con dạ + Đẻ thường nhanh hơn đẻ khó và nhanh hơn mổ lấy thai

+ Cho con bú nhanh hơn không cho con bú

+ Tử cung bình thường nhanh hơn tử cung nhiễm khuẩn

+ Huyết loãng, huyết cục

+ Niêm mạc tử cung và niêm mạc đường sinh dục

+ Dịch tiết

- Số lượng :

+ Thay đổi tuỳ từng sản phụ, tuỳ thuộc sự co hồi tử cung

+ Ra nhiều trong ngày đầu, giảm nhanh và hết sau khoảng 2 tuần, không quá 3 tuần

- Màu sắc :

+ Ngày đầu đỏ, loãng, lẫn ít huyết cục

+ 2 ngày sau nhạt hơn ngày đầu

+ Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 màu lờ lờ máu cá

+ Từ ngày 8 trở đi là một ít thanh dịch trong

- Khi xuống sữa trên lâm sàng thấy hai vú căng tức, các tuyến sữa phát triển

3 Chăm sóc sản phụ trong thời kỳ hậu sản

3.1 Chăm sóc về tinh thần

- Sinh sản là một biến cố lớn về giải phẫu và tâm sinh lý, đặc biệt là tâm lý khi sinh con không theo ý muốn như sinh con một bề, con dị dạng hoặc con chết Cần phải giải thích những hiện tượng xấu sảy ra sau đẻ, động viên sản phụ một cách tế nhị nhất

3.2 Chế độ vệ sinh

- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài

+ Ngay sau đẻ: Rửa bộ phận sinh dục ngoài bằng nước sạch, chín, ấm về mùa đông, chú ý rửa phía trên xương mu, cả 2 đùi, hậu môn, đặc biệt không thụt vào âm đạo, sau đó dùng khăn vệ sinh sạch thấm khô

phụ tự làm lấy, hướng dẫn không ngồi vào chậu nước mà phải dùng ấm có vòi dội từ trên xuống, không thụt vào âm đạo vì cổ tử cung còn hé mở, nước sẽ vào buồng tử cung gây nhiễm khuẩn hậu sản

- Tắm rửa: Cần lau người vào ngày thứ 2 sau đẻ, nếu mùa hè, trời nóng có thể tắm nhanh trong buồng tắm bằng cách rội nước, nước ấm Sau khi tắm lau khô người, mặc quần áo ngay, trong thời kỳ hậu sản không tắm bằng cách ngâm mình trong bồn nước

- Vệ sinh vú:

+ Lau rửa vú hàng ngày bằng vải mềm, mỏng 1 lần/ ngày và trước mỗi lần cho con bú, không cần dùng xà phòng, nếu thấy có gì bất thường đến ngay thầy thuốc chuyên khoa khám

+ Cho con bú: Hướng dẫn bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ

- Điều kiện sinh hoạt: Phòng ở yên tĩnh, thoáng mát về muà hè, ấm về mùa đông, tránh gió lùa trực tiếp

3.3 Chế độ ăn uống

- Ngay sau đẻ: Nên cho sản phụ ăn sớm, ăn lỏng, dễ tiêu như cháo, phở để sớm

bù lại năng lượng đã mất trong cuộc đẻ

- Những ngày sau: Trong thời kỳ hậu sản và cả suốt thời kỳ cho con bú, nhu cầu

ăn uống cho bà mẹ tăng lên rất nhiều cả về số lượng, chất lượng và các Vitamin, chất khoáng vì:

+ Sữa mẹ là chất được tạo thành bởi đồ ăn thức uống

+ Năng lượng hao phí phải nuôi con

Do đó người mẹ cần phải ăn thêm ít nhất bằng 125% khẩu phần bình thường( ăn cho 2 người ) và tăng lượng hoa quả, tránh các chất kích thích như :Rượu, bia, thuốc lá, đặc biệt là các chất gây nghiện

3.4 Chế độ sinh hoạt, đi lại, nghỉ ngơi

- Ngay sau đẻ khoảng 2 giờ đầu: Nằm đầu thấp tại bàn đẻ, sau đó thay đổi tư thế,

có thể ngồi dậy từ từ

- Sau 6 giờ đi lại nhẹ nhàng trong phòng

- Nên bố trí ở yên tĩnh, thoáng mát về muà hè, ấm về muà đông

- Trong thời kỳ hậu sản không đi lại nhiều, ngồi xổm nhiều và đặc biệt là lao động sớm, dễ dẫn tới sa sinh dục

- Tạo điều kiện cho bà mẹ ngủ nhiều hơn bình thường, tránh thức khuya, tránh suy nghĩ buồn phiền sẽ ảnh hưởng tới bài tiết sữa

- Không giao hợp trong thời kỳ hậu sản vì dễ nhiễm trùng, sang chấn âm đạo gây chảy máu

- Mặc rộng rãi, thoải mái, sạch sẽ, dùng vải mềm, thoáng, tốt nhất là dùng hàng vải sợi bông, không nên đeo nịt vú chặt ảnh hưởng tới bài tiết sữa

- Vết khâu tầng sinh môn (Nếu có)

- Đại tiểu tiện

- Vệ sinh cá nhân

- Chế độ ăn uống

4.2 Chẩn đoán chăm sóc:

- Nguy cơ nhiễm khuẩn hậu sản

- Bất thường về bài tiết sữa và cách cho con bú

- Lo lắng co hồi tử cung không tốt

- Lo lắng về sản dịch ra nhiều hoặc không ra

- Lo lắng về vệ sinh cá nhân, ăn uống, đại tiểu tiện

- Chế độ luyện tập sau đẻ

4.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Theo dõi toàn trạng: Vẻ mặt, da niêm mạc, mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Theo dõi bài tiết sữa, vệ sinh vú, hướng dẫn cách cho con bú

- Theo dõi co hồi tử cung

- Theo dõi sản dịch

- Chăm sóc vết khâu tầng sinh môn ( Nếu có )

- Làm thuốc bộ phận sinh dục ngoài và vệ sinh cá nhân

- Theo dõi đại tiểu tiện

- Hướng dẫn chế độ ăn uống

- Luyện tập sau đẻ

4.3 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

4.3.1.Theo dõi toàn trạng

- Quan sát màu sắc da, niêm mạc, sắc mặt, tinh thần

- Hai giờ đầu sau đẻ lấy mạch, huyết áp 15 - 30 phút/1lần, 6 giờ sau lấy mạch, huyết áp 1 giờ/1 lần ghi phiếu theo dõi

- Những ngày sau lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp 2-3 lần/ ngày

- Trong 6 giờ đầu nếu mạch nhanh trên 90 lần/1 phút, huyết áp giảm < 90/60 mmHg là biểu hiện của Shock (sốc) mất máu Những ngày sau đó nếu nhiệt độ tăng chú

4.3.2 Theo dõi sự xuống sữa và chăm sóc

- Bình thường người con so bài tiết sữa nhiều vào ngày thứ 3 thứ 4

- Con dạ bài tiết sữa nhiều vào ngày thứ 2 thứ 3

- Sữa non có màu trắng đục hay màu vàng, trong sữa có nhiều Bilirubin nên có màu ánh vàng là bình thường

- Hướng dẫn bà mẹ dùng khăn sạch, ấm, lau sạch bầu vú, vắt bỏ vài giọt sữa đầu trước khi cho trẻ bú

- Cho bú từng bên, nếu một bên vú không đủ sữa sẽ cho bú sang vú bên kia

- Sau khi cho bú vú phải mềm đều, nếu có một vùng nào đó rắn hơn, nắn thấy căng chắc, đau tức, thường là tuyến vú đó bị tắc sữa cần chườm ấm và hút mạnh để chống tắc tia sữa

- Sau khi cho bú 1 hoặc 2 bên vú còn dư sữa thì nên vắt hết sữa để đảm bảo 3giờ sau sữa sẽ tiết dần, chống sự giảm tiết sữa

- Lau sach lại đầu vú, không được để sữa đọng ở đầu vú vì dễ nhiễm trùng gây viêm tắc tuyến vú

4 3.3 Theo dõi sự co hồi tử cung

- Ngay sau đẻ xác định khối cầu an toàn trong 2 giờ đầu, sau 2 giờ đánh giá co hồi tử cung, đánh giá lượng huyết ra âm đạo

- Những ngày sau đẻ: Bình thường mỗi ngày tử cung co hồi khoảng 1cm, những ngày đầu co nhanh hơn những ngày sau Đo chiều cao tử cung(CCTC) thường đo từ điểm giữa bờ trên khớp mu đến đáy tử cung Ngày đầu tử cung cao khoảng 15 cm, sau

2 tuần tử cung co xuống thấp sau xương vệ Trước khi đánh giá CCTC bao giờ cũng hướng dẫn sản phụ đi tiểu trước để bàng quang xẹp không đẩy tử cung lên cao đo sẽ không chính xác

- Tử cung sau đẻ co lại tạo một khối chắc, nếu nắn thấy mềm và đau thường là

có bế sản dịch phải báo bác sỹ ngay, nếu để lâu dễ nhiễm trùng tử cung

4.3.4.Theo dõi sản dịch

- Về số lượng, màu sắc, mùi của sản dịch

- Sản dịch chủ yếu là máu cục, nước ối còn lại trong buồng tử cung sau đẻ Ngày đầu sản dịch nhiều màu đỏ thẫm, mùi tanh nồng, những ngày sau lượng ít dần ,màu nhạt ,đến ngày thứ 15 sản dịch chỉ còn ít màu vàng dính, không hôi

- Nếu sản dịch có màu đỏ tươi là máu mới chảy ra, hay những ngày sau thấy màu hơi thẫm, đục hoặc hơi vàng có mùi hôi là sản dịch lẫn mủ Cần báo bác sỹ xử trí kháng sinh

4.3.5 Theo dõi vết khâu tầng sinh môn (nếu có)

Bình thường cảm giác đau sau khi khâu giảm dần, màu da chỗ khâu bình thường , nếu đau, nề và đỏ là nhiễm trùng vết khâu cần báo bác sỹ cắt chỉ cách mũi

Người mẹ có vết khâu TSM nên nằm giường không đệm Tránh ngồi nhiều vì vết khâu bị căng, đau

- Cắt chỉ vết khâu TSM vào ngày thứ 5, không nên để lâu vì dễ nhiễm trùng

- Trường hợp vết khâu bị phù nề, nhiễm trùng cắt chỉ cách mũi hay toàn bộ tuỳ chỉ định của Bác sỹ

4.3.6 Theo dõi đại tiểu tiện

- Thường sau 6 giờ sản phụ tự đi tiểu được và sau 24 giờ sản phụ tự đi đại tiện được (trước đẻ đã thụt, thông đái)

- Nếu sau 2 giờ chưa tự đi tiểu và có cầu bàng quang là bí đái phải kích thích bàng quang bằng cách cho sản phụ ngồi dậy, đi lại, xoa bóp hoặc chườm nóng ở vùng

hạ vị Nếu không được phải thông rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý, sau đó bơm

và lưu lại trong bàng quang khoảng 10ml đến 20ml dung dịch Glyxerin borique 15% để kích thích sự co bóp của bàng quang và sát khuẩn

- Nếu sau 72 giờ (3 ngày) chưa đại tiện được là táo bón, nên cho ăn nhiều hoa quả, thức ăn nhuận tràng, hoặc thụt tháo phân

- Theo dõi các dấu hiệu khác

4.3.7 Vệ sinh cá nhân: Vệ sinh cá nhân hàng ngày và đóng băng vệ sinh sạch

4.3.8 Chế độ ăn uống: Ăn cho 2 người, ăn cho mẹ và ăn cho con, ăn tăng về chất

lượng và số lượng, han chế các chất kích thích làm ảnh hưỏng đến bài tiết sữa nuôi con 4.3.9 Chế độ nghỉ ngơi luyện tập sau đẻ: sau đẻ các cơ thành bụng nhão cần luyện tập

sau đẻ , có thể nằm làm các động tác nhẹ nhàng giúp cho cơ thành bụng săn chắc

4.4 Đánh giá

- Bình thường: Không thiếu máu : Da, niêm mạc bình thường, không nhiễm trùng tử

cung , nhiệt độ <380C, TSM liền tốt, vú tiết sữa đều là tốt

- Bất thường:

- Tử cung co hồi chậm so với thời gian đẻ sản dịch hôi và màu không thuần nhất lẫn màu đỏ tươi hoặc màu vàng, mùi hôi phải báo bác sỹ ngay

LƯỢNG GIÁ:

1.Trình bày 5 hiện tượng thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản

2 Trình bày 4 hiện tượng lâm sàng trong thời kỳ hậu sản

3 Trình bày bước thực hiện kế hoạch chăm sóc sản phụ sau đẻ

* Chọn câu trả lời tốt nhất cho các câu từ 4-5 :

4 Thời kỳ hậu sản kéo dài :

5 Khối cầu an toàn sau đẻ sẽ mất đi sau:

Bài 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SẨY THAI

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại và nguyên nhân sẩy thai

2 Trình bày được triệu chứng, tiến triển, biến chứng và hướng xử trí sảy thai

3 Trình bày được kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sẩy thai

NỘI DUNG

1 Định nghĩa

Sẩy thai là trường hợp thai bị sẩy ra khỏi buồng tử cung trước lúc sống được

- Theo tuổi thai: Dưới 22 tuần

- Theo cân nặng: Dưới 1000g

3.1 Dọa sẩy thai

Là trường hợp thai và rau còn ở vị trí bám ở đáy tử cung

- Cơ năng:

+ Đau bụng: Đau nhẹ từng cơn hoặc không đau

+ Ra máu âm đạo: Ra ít, máu đỏ hoặc hơi sẫm

- Thực thể:

+ Cổ tử cung còn dài, đóng kín

+ Thân tử cung to phù hợp với tuổi thai

- Xét nghiệm:

+ Thử nước tiểu: Định lượng HCG (+)

+ Siêu âm: Có giá trị tiên lượng

3.2 Sẩy thai

Là trường hợp rau và thai đã dời khỏi chỗ bám ra đến cổ tử cung, sắp sẩy vào âm đạo

- Cơ năng:

+ Đau bụng: Đau từng cơn vùng hạ vị

+ Ra máu âm đạo: Ra nhiều, đỏ tươi, loãng lẫn máu cục, (máu đen thai chết)

- Thực thể

+ Người con so: Cổ tử cung có hình con quay, do rau và thai có thể đè vào

lỗ trong cổ tử cung, làm cho cổ tử cung xoá

+ Người con rạ: Cổ tử cung mở, có thể sờ thấy rau và thai thập thò lỗ cổ tử cung

+ Tử cung to phù hợp với tuổi thai

- Ra máu âm đạo, giảm dần

- Thăm âm đạo: Cổ tử cung đóng kín

- Thân tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai

4.2 Sẩy thai sót rau

- Cơ năng:

+ Có thể đau bụng từng cơn

+ Ra máu âm đạo ít một, kéo dài, lúc đỏ lúc sẫm màu

- Thực thể: Thăm âm đạo

+ Cổ tử cung hé mở

+ Thân tử cung to hơn bình thường

4.3 Sẩy thai băng huyết

- Ra máu âm đạo nhiều, màu đỏ tươi, có thể kèm theo choáng

- Thăm âm đạo:

+ Cổ tử cung hở

+ Thân tử cung to, mềm

4.4 Sẩy thai nhiễm khuẩn

- Toàn thân: Sốt cao, có thể có sốc nhiễm khuẩn

- Cổ tử cung hở

- Sản dịch ra hôi

- Tử cung hơi to, ấn đau

4.5 Sẩy thai liên tiếp

Là những trường hợp có tiền sử sẩy thai liên tiếp 2 lần trở lên

5 Chẩn đoán phân biệt

5.1 Giữa dọa sẩy và sẩy thai: Dựa vào triệu chứng cơ bản là thăm âm đạo

- Doạ sẩy thai: Cổ tử cung còn dài, đóng kín

- Sẩy thai: Cổ tử cung có hình con quay hoặc cổ tử cung hở, có thể có thai và rau thập thò lỗ cổ tử cung

5.2 Chửa ngoài tử cung (thể giả sẩy)

- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai

- Có khối cạnh tử cung

- Siêu âm  (+)

5.3 Chửa trứng

- Tử cung to hơn tuổi thai

- Thử nước tiểu, định lượng HCG tăng rất cao

- Siêu âm: Có hình ảnh tuyết rơi

5.4 Rối loạn kinh nguyệt

- Tiền sử rối loạn kinh nguyệt, tử cung kích thước bình thường

- Định lượng HCG (-)

6 Xử trí

6.1 Dọa sẩy thai

- Nghỉ ngơi tại giường

- Chế độ ăn bồi dưỡng tốt

- Hạn chế thăm khám

- Giảm co bóp tử cung