Giáo trình Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh ngoại khoa - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Mục tiêu của giáo trình là giúp các bạn có thể trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, và hướng điều trị một số bệnh ngoại khoa. Phân tích được ý nghĩa của phân loại người bệnh, biện pháp xử trí trong quá trình chăm sóc người bệnh ngoại khoa và chuyên khoa hệ ngoại. Phân loại, phát hiện xử trí và chăm sóc được người bệnh ngoại khoa. Lập được KHCS sức khoẻ người lớn bệnh ngoại khoa theo quy trình điều dưỡng.

GIỚI THIỆU HỌC PHẦN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN

BỆNH NGOẠI KHOA Đối tượng: Cao đẳng điều dưỡng

- Số tiết:

+ Lý thuyết: 30 tiết (2 tiết lên lớp/ tuần )

+ Lên lớp: 28 tiết

+ Kiểm tra, đánh giá: 2 tiết

+ Tự học: 60 tiết

- Thời điểm thực hiện: Học kỳ IV

- Điều kiện tiên quyết: Điều dưỡng cơ sở, lý sinh, giải phẫu sinh lý, hóa sinh, dược lý,

chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh nội khoa, chăm sóc người bệnh cấp cứu – chăm sóc tích cực

3 Phân loại, phát hiện xử trí và chăm sóc được người bệnh ngoại khoa

4 Lập được KHCS sức khoẻ người lớn bệnh ngoại khoa theo quy trình điều dưỡng

5 Rèn luyện cho sinh viên có được sự cảm thông, chia sẻ với người bệnh và gia đình người bệnh trong quá trình chăm sóc

6 Nhận thức được tầm quan trọng của học phần để áp dụng vào thực tiễn lâm sàng

NỘI DUNG HỌC PHẦN

1 Vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa 3

2 Chăm sóc người bệnh trước mổ, sau mổ 9

3 Chăm sóc người bệnh gây mê, gây tê 21

4 Chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa cấp 34

5 Chăm sóc người bệnh thủng dạ dày - tá tràng 41

8 Chăm sóc người bệnh sỏi tiết niệu 66

9 Chăm sóc người bệnh chấn thương thận, bàng quang 76

10 Chăm sóc người bệnh u xơ tuyến tiền liệt 83

11 Chăm sóc người bệnh gãy xương 88

12 Chăm sóc người bệnh chấn thương cột sống 96

13 Chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não 104

- Điều kiện dự thi: Sinh viên không tham gia đủ 80% số tiết học LT trên lớp thì

không được thi lần đầu và điểm thi kết thúc học phần = 0, sinh viên nghỉ có phép không được thi lần 1, khi đủ điều kiện dự thi được thi lần 2 tính điểm lần 1

- Điểm đánh giá quá trình và điểm thi kết thúc học phần làm tròn đến một chữ số thập phân

- Điểm học phần làm tròn đến phần nguyên

- Cách tính điểm: Điểm thường xuyên X 10% + Điểm định kỳ X 20% + Điểm thi kết thúc HP X 70%

BÀI 1 VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI KHOA

MỤC TIÊU

1 Trình bày được vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa

2 Phân tích được những yêu cầu của người điều dưỡng ngoại khoa

NỘI DUNG

1 Đại cương

Trong bệnh viện chuyên khoa ngoại hay khoa ngoại thuộc các bệnh viện đa khoa công tác chữa bệnh chủ yếu là phẫu thuật, do đó có những đặc điểm như phải mổ những người bệnh cấp cứu rất khẩn trương, phải bảo đảm tuyệt đối vô khuẩn trong các phẫu thuật

và thủ thuật ngoại khoa, đồng thời phải sử dụng và bảo quản nhiều máy móc, y cụ, dụng cụ hiện đại để thực hiện các kỹ thuật hiện đại

Do tính chất đó, người điều dưỡng ngoại khoa cần đạt các yêu cầu đặc biệt sau đây

- Phải tinh thông nghiệp vụ, thành thạo tay nghề, làm tốt các kỹ thuật ngoại khoa

- Thực hiện khẩn trương, tháo vát, chính xác và nghiêm túc các y lệnh của thầy thuốc

- Thường xuyên có ý thức và tác phong vô khuẩn trong khi thực hiện các kỹ thuật

và chăm sóc người bệnh

- Theo dõi và chăm sóc người bệnh để phát hiện những biến chứng và diễn biến của bệnh, giúp thầy thuốc xử trí kịp thời, đồng thời cộng tác với thầy thuốc để nhận định tình trạng người bệnh và giải quyết các yêu cầu của người bệnh

2 Vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa

Trong khoa ngoại có nhiều bộ phận khác nhau, mỗi bộ phận có một nội dung cộng tác riêng Do đó vai trò người điều dưỡng cộng tác ở mỗi bộ phận cũng khác nhau Nhưng

dù công tác có khác nhau, vẫn phải tập trung đảm bảo nhiệm vụ chính là:

- Thực hiện các y lệnh điều trị của người thầy thuốc

- Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh và đánh giá kết quả chăm sóc đó

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình họ về các vấn đề liên quan đến bệnh để phục hồi sức khoẻ cho người bệnh

2.1 Tiếp đón người bệnh

- Thái độ của người điều dưỡng phải vui vẻ, hoà nhã, gần gũi, thân mật giúp đỡ người bệnh đến khám bệnh, giới thiệu với người bệnh về bệnh viện, khoa phòng

- Khẩn trương chuẩn bị cho thầy thuốc tiến hành khám bệnh và cộng tác với thầy thuốc cùng khám (nếu cần)

- Đối với người bệnh cấp cứu, cần phải chuẩn bị nhanh chóng dụng cụ, thuốc men, cùng thầy thuốc tiến hành hồi sức tại chỗ để cứu chữa người bệnh

- Đối với người bệnh được lưu lại theo dõi, người điều dưỡng phải tiến hành theo dõi chu đáo về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, các triệu chứng lâm sàng và báo cáo lại cho thầy thuốc những diễn biến của người bệnh

- Đối với người bệnh được vào viện, tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ, người điều dưỡng cần phải chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ, phải trực tiếp đưa người bệnh vào khoa điều trị

- Đối với người bệnh đến làm tiểu phẫu, bó bột, cần niềm nở tiếp đón, khẩn trương tiến hành các thủ thuật hoặc hẹn và căn dặn người bệnh chu đáo

2.2 Chuẩn bị người bệnh trước mổ

Việc chuẩn bị cho người bệnh mổ tuỳ thuộc vào chương trình mổ hoặc tổ chức cơ quan của vùng cần mổ Có hai loại chính : Mổ theo kế hoạch và mổ cấp cứu

- Động viên an ủi người bệnh, tìm hiểu tâm sinh lý, hoàn cảnh gia đình và kinh tế, giải thích các thắc mắc lo âu của người bệnh

- Theo dõi tình trạng diễn biến của người bệnh, báo cáo kịp thời cho thầy thuốc biết

và phát hiện các biến chứng xảy ra (nếu có)

- Theo dõi hàng ngày về mạch, nhiệt độ, huyết áp, cân nặng, nhịp thở, nước tiểu, phân để nắm vững tình trạng của người bệnh

- Tuỳ theo từng bệnh mà người điều dưỡng còn phải thực hiện theo dõi những yêu cầu riêng của thầy thuốc

- Thực hiện nghiêm chỉnh các y lệnh điều trị và thủ thuật cho người bệnh trong những ngày trước khi mổ

- Chú ý theo dõi vấn đề ăn uống và giấc ngủ của người bệnh, động viên để người bệnh ăn uống tốt

- Chuẩn bị cho người bệnh làm các xét nghiệm cần thiết, cho người bệnh đi khám các chuyên khoa theo yêu cầu của thầy thuốc

- Chuẩn bị đầy đủ các hồ sơ bệnh án, giấy tờ khám bệnh có tính pháp lý, xét nghiệm,

X quang và các thủ tục hành chính khác: Địa chỉ của người bệnh phải được ghi rõ ràng

và tỷ mỷ

- Tiến hành vệ sinh vùng mổ, cạo lông, tóc, thay quần áo và thực hiện y lệnh tiền

mê cho người bệnh

2.3 Theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ

2.3.1 Theo dõi, chăm sóc trong 24 giờ đầu sau mổ

- Cần động viên an ủi người bệnh, có thái độ nhẹ nhàng, thông cảm với sự đau đơn của người bệnh

- Nâng đỡ người bệnh để nằm theo tư thế thích hợp để người bệnh đỡ đau, dễ thở, thoải mái

- Tiếp tục theo dõi tình trạng toàn thân của người bệnh, ý thức, sắc mặt, mạch, huyết

áp, nhịp thở, nhiệt độ theo y lệnh cụ thể

- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn Kiểm tra 15 phút/lần, 30 phút/lần, 1giờ/lần cho tới khi dấu hiệu sinh tồn ổn định, tuỳ theo tình trạng nặng nhẹ của người bệnh

- Theo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra của người bệnh Kiểm tra y lệnh và tốc

độ truyền để đảm bảo cho người bệnh được truyền đúng dịch và đúng tốc độ

- Theo dõi và chăm sóc các ống dẫn lưu phải đảm bảo không bị gập và tắc Phải giữ ống được thông và vô khuẩn, các ống được cố định tránh tụt và di động Theo dõi số lượng, tính chất dịch thoát ra

- Theo dõi vết mổ, băng và phát hiện kịp thời những biến chứng và báo ngay cho thầy thuốc

- Tiếp tục thực hiện các y lệnh về hồi sức, theo dõi và chăm sóc sau mổ, theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ

- Đề phòng các biến chứng có thể xảy ra ngay sau khi mổ:

+ Nôn: Nếu người bệnh nôn, phải để nghiêng đầu cho nôn ra khay quả đậu, lau chùi sạch sẽ đờm dãi và chất nôn

+ Ngất: Do nôn, người bệnh có thể bị ngất, mạch mất, huyết áp tụt, cần phát hiện sớm để báo ngay cho thầy thuốc xử lý kịp thời

+ Ngạt: Do tụt lưỡi ra sau hoặc tắc đờm dãi, hay liệt cơ hô hấp, phải phát hiện ngay Móc sạch đờm dãi, di vật, hà hơi thổi ngạt, hô hấp nhân tạo hoặc làm hô hấp viện trợ, thở

ô xy

+ Shock: Thường do chảy máu cấp sau mổ, mạch nhanh, huyết áp tụt, xem ngay băng, vết mổ và ống dẫn lưu, phát hiện ngay và báo cáo bác sỹ để hồi sức tuần hoàn khẩn cấp, kịp thời

- Thực hiện nghiêm chỉnh, kịp thời các y lệnh về hồi sức, theo dõi và chăm sóc sau mổ:

+ Truyền máu: Truyền dịch, trợ lực trợ tim

+ Thở oxy: Cần phải lưu ý lưu lượng oxy và lượng nước trong bình ẩm phải luôn luôn đủ và vận hành máy thở an toàn cho người bệnh, phát hiện kịp thời những hoạt động không bình thường của máy thở Biết kỹ thuật hút và nguyên tắc hút đờm dãi trên người bệnh có máy thở Biết sử dụng máy và theo dõi bão hoà oxy máu, tuỳ theo tình trạng hô hấp của người bệnh mà theo dõi lượng oxy trong máu 30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần

+ Ủ ấm: Đắp chăn cho người bệnh hay chườm lạnh nếu người bệnh sốt cao

- Người điều dưỡng phải báo cáo kịp thời những diễn biến của người bệnh cho thầy thuốc biết

- Khi người bệnh gần tỉnh, hay giãy giụa, người điều dưỡng phải chăm sóc chu đáo

- Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu, tập ho, khạc, nhổ, chú ý vệ sinh răng miệng và xoa bóp tay chân

2.3.2 Theo dõi chăm sóc người bệnh trong những ngày sau

- Theo dõi tình trạng toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và các diễn biến của người bệnh nếu có

- Theo dõi số lượng nước tiểu, đánh trung tiện (nếu người bệnh mổ về bụng), sau khi đánh trung tiện được cho người bệnh ăn uống

- Theo dõi ống dẫn lưu, chỉ rút ống dẫn lưu khi có chỉ định của bác sỹ

- Theo dõi người bệnh ngồi dậy, tập cử động tay chân, tập đi men quanh giường

- Rửa mặt, đánh răng, súc miệng, lau người, vệ sinh vùng sinh dục tiết niệu cho người bệnh

- Thực hiện các y lệnh về điều trị, ăn uống và chăm sóc, chú ý xoay trở người bệnh

đề phòng loét, viêm phổi nếu người bệnh nằm lâu

2.4 Chuẩn bị cho người bệnh xuất viện

Người điều dưỡng cần phải làm:

- Căn dặn người bệnh về các chế độ sau khi ra viện: Chế độ nghỉ ngơi, làm việc, chế

độ ăn uống tẩm bổ, kiêng khem

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách xử trí khi bị đau, cách thay đổi tư thế

- Chế độ sinh hoạt hàng ngày, đặc biệt về giữ gìn giấc ngủ

- Cách giữ gìn và bảo vệ vết mổ

- Các triệu chứng báo hiệu về những biến chứng có thể xảy ra

- Cách tập luyện để hồi phục dần các chức năng sinh lý

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện đơn thuốc và các lời khuyên của thầy thuốc sau khi ra viện

- Chuẩn bị các giấy tờ, hướng dẫn cho người bệnh thanh toán và làm các thủ tục ra viện

Quy trình điều dưỡng ngoại khoa

Sơ đồ 1.1 Quy trình điều dưỡng ngoại khoa

3 Mục tiêu của điều dưỡng ngoại khoa

- Giúp bệnh nhân hiểu rõ cuộc mổ mà họ chịu đựng và những gì có thể xảy ra sau

đó

- Đánh giá chắc chắn rằng: Bệnh nhân có tình trạng tâm sinh lý và thể chất tốt để chịu đựng cuộc mổ

- Ngăn ngừa và phát hiện sớm các tai biến sau mổ

- Hoàn trả, phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân tốt nhất, đem đến sự tự phục vụ cho chính sức khoẻ bệnh nhân

- Quy trình làm việc của điều dưỡng ngoại khoa:

+ Nhận định, đánh giá bệnh

Nhận định/Đánh giá tình trạng người bệnh

Chuẩn bị người bệnh trước mổ

Chăm sóc người bệnh trong mổ

Chăm sóc người bệnh sau mổ

Phục hồi chức năng

Giáo dục sức khoẻ và chuẩn bị người bệnh ra viện

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

+ Chăm sóc bệnh nhân trong thời gian mổ

+ Chăm sóc và hồi sức sau mổ

+ Phục hồi chức năng sau mổ

+ Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và chuẩn bị ra viện

4 Những yêu cầu của người điều dưỡng ngoại khoa

- Tinh thông nghiệp vụ, thành thạo tay nghề, thao tác kỹ thuật chính xác:

+ Luôn có tinh thần học tập nghiệp vụ, nâng cao tay nghề, và những hiểu biết

về bệnh lý, cách chăm sóc theo dõi người bệnh

+ Luôn rèn luyện tay nghề, thủ thuật, kỹ thuật điêu luyện và chính xác + Nghiêm túc và khẩn trương thực hiện các y lệnh

+ Theo dõi tỷ mỷ, ghi chép đầy đủ, nhậy cảm phát hiện các diễn biến và biến chứng của người bệnh

- Có ý thức và tác phong vô khuẩn trong mọi kỹ thuật và chăm sóc người bệnh

+ Luôn tự giác chấp hành kỷ luật vô khuẩn, có ý thức giữ gìn vô khuẩn cho mình và cho người bệnh

+ Thực hiện tuyệt đối vô khuẩn trong mọi thủ thuật thao tác và trong việc chuẩn bị các dụng cụ và vật liệu

+ Thực hiện nghiêm chỉnh các chức trách và quy tắc chuyên môn

- Giúp đỡ thầy thuốc trong việc phát hiện, theo dõi và chăm sóc người bệnh:

+ Theo dõi tỷ mỷ, chính xác, phát hiện kịp thời, chu đáo

+ Tranh thủ từng phút, từng giờ, để cứu chữa nạn nhân

+ Bình tĩnh, không hoang mang hốt hoảng trong những trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến cùng

+ Không ngại khó khăn vất vả, nguy hiểm, bẩn thỉu đối với người bệnh, tất

cả vì người bệnh mà cứu chữa

+ Nhanh nhẹn, tháo vát, làm việc có sáng tạo, thông minh hợp đồng chặt chẽ, không máy móc, ỷ nại

- Có lòng thương yêu người bệnh cao độ, thực hiện lời dạy của Bác Hồ "Lương y như từ mẫu":

+ Nêu cao trách nhiệm trước người bệnh, không để xảy ra những thiếu sót, tai nạn do thiếu tinh thần trách nhiệm

+ Gần gũi, thương yêu người bệnh, động viên, an ủi, thông cảm với sự đau đớn của người bệnh

+ Hiểu rõ vai trò và trách nhiệm vinh quang của mình trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ và hạnh phúc của nhân dân

LƯỢNG GIÁ Chọn ý trả lời đúng nhất trong các câu sau:

Câu 1: Mục tiêu của người điều dưỡng ngoại khoa là:

A Ngăn ngừa và phát hiện sớm các tai biến sau mổ

B Ngăn ngừa tai biến có thể sảy ra với người bệnh

C Phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến

D Phát hiện các tai biến và biết cách xử trí

Câu 2: Công việc đầu tiên trong quy trình điều dưỡng ngoại khoa là:

A Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

B Chăm sóc bệnh nhân trong thời gian mổ

C Phục hồi chức năng sau mổ

D Nhận định, đánh giá bệnh

Câu 3: Khi bệnh nhân ra viện người điều dưỡng phải:

A Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc tại nhà

B Yêu cầu người bệnh tuân thủ chế độ nghỉ ngơi

C Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân

D Dặn người bệnh đến khám lại

Câu 4: Khi người bệnh trong cơn nguy kịch người điều dưỡng cần:

A Bình tĩnh, hoang mang hốt hoảng trong những trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến cùng

B Chấn tĩnh lại, hoang mang hốt hoảng trong những trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến cùng

C Bình tĩnh, không hoang mang hốt hoảng trong những trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến cùng

D Chấn tĩnh bản thân, không nên hoang mang hốt hoảng trong những trường hợp người bệnh nguy kịch phải khẩn trương cứu chữa đến cùng

Câu 5: Người điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh cần

A Có lòng thương yêu người bệnh cao độ

B Có tình thương yêu con người

C Có lòng thương vô hạn

D Có sự quý trọng người bệnh

BÀI 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRƯỚC MỔ, SAU MỔ

MỤC TIÊU

1 Phân biệt được mổ theo kế hoạch và mổ cấp cứu

2 Trình bày được công việc chuẩn bị người bệnh trước mổ

3 Trình bày được cách chăm sóc người bệnh sau mổ

- Do đó phải tiến hành chuẩn bị người bệnh trước khi mổ thật tốt, coi đó là một việc hết sức quan trọng của cả quá trình phẫu thuật

- Người điều dưỡng giữ vai trò chủ yếu trong việc chuẩn bị người bệnh trước khi mổ nhằm mục đích giúp cho người bệnh yên tâm sẵn sàng chấp nhận cuộc mổ Chăm sóc, theo dõi và chuẩn bị trước mổ thật tốt góp phần vào sự thành công của cuộc mổ

- Có hai loại chính: Mổ có chương trình (mổ theo kế hoạch) và mổ cấp cứu

2 Chuẩn bị người bệnh mổ theo kế hoạch

Loại mổ này sau khi hội chẩn người có trách nhiệm chỉ định mổ sẽ sắp xếp thời gian lịch mổ ngày nào, ai mổ, phương thức mổ Mổ theo kế hoạch gồm các loại bệnh cần mổ

có thể để thời gian nhất định mà không ảnh hưởng đến tình trạng bệnh

2.1 Chuẩn bị tinh thần cho người bệnh

2.1.1 Đối với người bệnh

- Trong những ngày trước khi mổ, người điều dưỡng phải gần gũi an ủi, giải thích cho người bệnh an tâm, gây cho người bệnh một niềm lạc quan, tin tưởng vào chuyên môn, giải thích cho người bệnh biết mục đích, lợi ích của việc phẫu thuật

- Cần tìm hiểu những lo lắng, thắc mắc của người bệnh, phản ảnh cho bác sỹ và cùng bác sỹ giải quyết cho người bệnh an tâm

- Không được cho người bệnh biết tính mạng nguy kịch của bệnh mà sinh ra lo lắng

sợ hãi Tuyệt đối không được giải thích những điều gì mà bác sỹ không cho phép

2.1.2 Đối với thân nhân của người bệnh

- Cần giải thích kỹ lưỡng, nói rõ bệnh tình của người bệnh cho người nhà biết, không giấu giếm những tiên lượng xấu, kể cả khả năng có thể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

- Mặt khác cũng cần phải tranh thủ sự đồng tình của gia đình kêu gọi họ quan tâm, chia xẻ, động viên người bệnh, cùng hợp tác trong việc chuẩn bị bệnh nhân để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành phẫu thuật

2.2 Chuẩn bị thể chất bệnh nhân

2.2.1 Hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ bệnh án phải có đủ tất cả các loại giấy tờ có tính pháp lý, cần khai thác kỹ quá trình diễn biến của người bệnh, đặc biệt chú trọng đến các triệu chứng cơ năng và toàn thể, cần hỏi kỹ tiền sử của bệnh, ghi đầy đủ quá trình diễn biến bệnh tật Địa chỉ của người bệnh phải ghi rõ ràng, chính xác

- Giấy cam kết chấp nhận phẫu thuật của bệnh nhân hoặc của thân nhân

- Điều dưỡng phải kiểm tra sức khoẻ của người bệnh:

+ Kiểm tra chiều cao, cân nặng: Cần phải cân người bệnh trước khi mổ vì là cần thiết cho việc dùng thuốc hồi sức cho người bệnh sau này

+ Xem người bệnh có các vấn đề đặcbiệt như hen phế quản, dị ứng thuốc, bệnh tim mạch, cao huyết áp, HIV hoặc mắc các bệnh truyền nhiễm không

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Huyết áp, nhiệt độ, Nhịp thở

+ Theo dõi số lượng nước tiểu trong 24 giờ, bình thường trong 24 giờ một người đái

từ 1,2 lít đến 2,5 lít

+ Theo dõi phân: Số lần trong ngày, số lượng và màu sắc phân

+ Theo dõi nôn: Nếu người bệnh nôn thì phải theo dõi số lần nôn, số lượng nôn, chất nôn, màu sắc

- Trong quá trình theo dõi, người điều dưỡng báo cáo kịp thời những diễn biến của người bệnh cho bác sỹ biết để xử trí

- Tất cả những theo dõi hàng ngày phải ghi đầy đủ vào hồ sơ bệnh án, giúp cho bác

sỹ chẩn đoán bệnh và tiên lượng sau này

2.2.2 Chuẩn bị các xét nghiệm cận lâm sàng

Tìm trứng ký sinh vật trong phân

Tìm các tế bào bất thường trong phân (hồng cầu, bạch cầu )

Thăm do một số chức năng cần thiết

+ Thăm dò chức năng gan:

Định lượng Cholestanl

Transaminaza SGOT, SGPT

Photphataza kiềm, Bilirubin, Prothrombine

Siêu âm gan mật

+ Thăm dò chức năng thận:

Urê niệu, Urê máu, Creatinin máu, Creatinin niệu

X quang : Chụp thận không chuẩn bị

Chụp thận tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch

+ Thăm dò một số chức năng khác:

X quang: Chiếu hay chụp tim phổi

Tim mạch: Điện tâm đồ não đồ

Giáp trạng: Đo chuyển hóa

Thần kinh: Điện hoá cơ bản

+ Một số các xét nghiệm đặc biệt: Chụp vi tính cắt lớp (CT Scaner), chụp cộng hưởng từ (MRI)

2.2.3 Khám các chuyên khoa cần thiết

- Khám tai mũi họng: Phát hiện những viêm nhiễm mà điều trị trước khi mổ, vì nếu

có viêm nhiễm mà mổ thì có thể có những tai biến sau này

- Khám tim mạch: Để đề phòng các biến chứng có thể xảy ra trong khi mổ hoặc sau

mổ

- Khám thần kinh: Phát hiện những rối loạn tâm thần có liên quan và ảnh hưởng tới phẫu thuật

- Khám da liễu: Phát hiện các bệnh ngoài da, cần phải điều trị trước khi mổ

2.3 Theo dõi và chăm sóc người bệnh trước khi mổ

2.3.1 Theo dõi và chăm sóc

- Theo dõi người bệnh về mặt tâm lý, phát hiện sự lo lắng, động viên, an ủi bệnh nhân, người điều dưỡng phải gần gũi, thái độ nhẹ nhàng, chân thực gây cho bệnh nhân tin tưởng vào chuyên môn

- Để người bệnh được nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh những xúc động, lo âu Khuyên không hút thuốc và không cho uống rượu (kể cả các thứ rượu thuốc)

- Hướng dẫn cho người bệnh cách thở sâu, tập ho, cách khạc nhổ hướng dẫn cách ngồi tựa bằng kê các gối, hướng dẫn trở mình và vận động sau mổ để giúp cho sự hồi phục nhanh chóng của người bệnh và đề phòng những biến chứng

- Bệnh nhân được tắm rửa sạch sẽ, cắt móng tay, móng chân, vệ sinh răng miệng, mũi họng, mặc quần áo sạch của bệnh viện

- Chuẩn bị da vùng để mổ, làm sạch sẽ da vùng mổ bằng chất sát khuẩn, cạo hết lông

ở vùng mổ song lưu ý không để xây sát da vì dễ bị vi khuẩn xâm nhập, do đó có quan điểm cho rằng không nên cạo lông vùng mổ và chỉ cạo khi cần thiết

- Thủ thuật: + Thụt tháo hàng ngày, đối với bệnh nhân mổ đại tràng

+ Thụt rửa âm đạo đối với bệnh nhân mổ sa sinh dục

- Chuẩn bị chế độ ăn uống cho người bệnh trước khi mổ:

+ Đảm bảo cho người bệnh ăn uống tốt, cho ăn chế độ bồi dưỡng tăng prrotit, như tăng thịt cá, trứng trong các bữa ăn hàng ngày, nhất là những người bệnh thiếu máu Đối với những người bệnh không ăn được qua đường miệng báo cáo bác sỹ để cho ăn theo đường khác như cho ăn bằng đường ống qua dạ dày, truyền dịch

+ Đảm bảo lượng nhất định các loại vitamin trong hoa quả và rau xanh

+ Đối với người bệnh thiếu máu, người bệnh mổ nhiều lần, cần thiết phải truyền máu trước, tuỳ theo mức độ cơ thể truyền một hay hai lần trước khi mổ ( do bác sỹ quyết định)

2.3.2 Dự phòng các biến chứng

Để hạn chế những biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ, cần phải điều trị dự phòng trước

2.3.2.1 Đối với người bệnh có bệnh tim

Cho ăn chế độ kiêng muối, hạn chế nước

Vệ sinh răng miệng tốt

Lợi tiểu và trợ tim (Digitalin, Coramin )

Điều trị tốt các bệnh phụ: Mũi, họng, hô hấp

2.3.2.2 Đối với người bệnh có bệnh thận

Cho ăn chế độ kiêng muối, hạn chế nước

Lợi tiểu tốt

Cho kháng sinh (Penixilin )

2.3.2.3 Đối với người bệnh có bệnh gan

Cho ăn chế độ tăng protit, hạn chế lipit

Cho vitamin B12, vitamin K

Axít glutamic

2.3.2.4 Đối với người bệnh có bệnh tiêu hoá

Cho thụt tháo phân hàng ngày, một tuần trước khi mổ

Cho kháng sinh – Clorocit Sulfaguanidin (ganidan)

2.4 Chuẩn bị người bệnh một ngày trước khi mổ và ngày mổ

2.4.1 Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, điều dưỡng phải ghi chép đầy đủ vào hồ sơ

2.4.2 Chế độ ăn uống

- Trước ngày mổ người bệnh ăn nhẹ buổi sáng: Cháo bột, miến, súp rau, khoai, sữa, buổi chiều uống nước đường hoặc truyền dịch

- Nhịn ăn uống hoàn toàn 6 - 8 giờ trước mổ

- Đối với người bệnh mổ đường tiêu hoá có thể có chỉ định thụt tháo hoặc rửa dạ dày

2.4.3 Chế độ vệ sinh toàn thân và da vùng mổ

- Cho tắm nước nóng hay lau người sạch sẽ

- Bỏ lại các tư trang và răng giả ( gửi lại người nhà hoặc kho)

- Da vùng mổ: Cạo lông, tóc bằng dao cạo tránh gây xây sát da vùng mổ

- Rửa sạch vùng da bằng xà phòng và nước chín

- Sát khuẩn vùng mổ bằng cồn 700 hoặc ête

- Băng vô khuẩn da vùng mổ

2.4.4 Thực hiện các thủ thuật cần thiết

- Rửa dạ dày (đối với người bệnh mổ dạ dày)

- Thụt tháo: Nên thụt trước khi mổ 3 - 4 giờ Thụt bằng dung dịch mặn đẳng trương

- Thông đái: Nên thông đái vô khuẩn trước khi mổ 1 giờ

2.4.5 Thực hiện thuốc: Trước khi ngủ cho người bệnh uống thuốc an thần hay thuốc ngủ 2.4.6 Chuyển người bệnh lên phòng mổ (sáng hôm mổ)

- Trước khi chuyển người bệnh lên phòng mổ, người điều dưỡng phải kiểm tra lại dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở Kết quả phải ghi vào hồ sơ bệnh án

- Đeo bảng tên vào tay người bệnh

- Thay quần áo theo quy định cho bệnh nhân mổ

- Kiểm tra đầy đủ lại hồ sơ

- Phải chuyển bằng cáng Chuyển nhẹ nhàng, êm dịu, tuyệt đối không được để người bệnh tự đi (kể cả trường hợp đi đái, đi ỉa), đảm bảo cho người bệnh ấm áp trong khi chuyển

- Bàn giao bệnh nhân với điều dưỡng phòng mổ

3 Chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu

- Trong ngoại khoa có nhiều bệnh cần phải mổ cấp cứu Đối với những bệnh này,

cần phải tranh thủ từng phút, từng giờ để cứu chữa

- Do đó công tác chuẩn bị cho phẫu thuật sẽ không đạt được yêu cầu hoàn chỉnh Người bệnh ở trong tình trạng nặng, không có thời giờ để hồi sức chu đáo Nhưng cũng phải chuẩn bị tối thiểu, để đạt những yêu cầu cần thiết cho phẫu thuật

- Hồi sức: Hồi sức ngay bằng truyền máu, truyền dịch, thở oxy, hút dạ dày, chống sốc

- Theo dõi:

+ Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, ghi đầy đủ vào hồ sơ bệnh án, có trường hợp

cứ 15 - 30 phút phải lấy huyết áp và mạch một lần

+ Các chất bài tiết của người bệnh (nôn, phân, nước tiểu) về số lượng và màu sắc, giữ lại và báo cáo cho bác sỹ xem

- Làm các xét nghiệm cơ bản: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, urê huyết, nhóm máu Thời gian máu đông, thời gian máu chảy

- X quang cần thiết: Ổ bụng cấp cứu, tim phổi

- Hướng dẫn rõ ràng, cụ thể những việc cần phối hợp giữa người bệnh và nhân viên

y tế, những việc người bệnh cần phải thực hiện trong suốt thời gian điều trị trước mổ, trong khi chuẩn bị mổ và sau khi mổ

- Đặc biệt sau khi thụt tháo người bệnh cần phải làm theo sự hướng dẫn của điều dưỡng để cho cuộc mổ tiến hành có kết quả cao

B Chăm sóc người bệnh sau mổ

- Công tác theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ là hết sức quan trọng, mặc dù phẫu thuật viên giỏi, có kinh nghiệm nhưng việc theo dõi và chăm sóc sau mổ của người điều dưỡng không tốt thì kết quả sẽ bị hạn chế, thậm trí có những biến chứng mà không phát hiện kịp thời còn nguy hại tới tính mạng người bệnh

- Việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ phải do điều dưỡng viên có kinh nghiệm có khả năng phát hiện những thay đổi tình trạng của người bệnh Việc chăm sóc cần phối hợp với bác sỹ để đưa lại sự an toàn cho người bệnh

- Do đó công việc theo dõi và chăm sóc sau mổ sẽ góp phần quan trọng vào sự thành công của phẫu thuật

1 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

1.1 Chăm sóc người bệnh ngay sau mổ

1.1.1 Chuẩn bị buồng hậu phẫu

- Buồng hậu phẫu ở sát phòng mổ, thoáng, yên tĩnh và có đủ ánh sáng: nhiệt độ phòng từ 200C đến 220 C

- Buồng hậu phẫu phải có đầy đủ các trang thiết bị cần thiết trợ giúp cho việc hồi sức cấp cứu người bệnh: Ambu, máy thở, phương tiện đo huyết áp tĩnh mạch trung ương,

Monitoning và có đủ các dụng cụ thông thường như: Máy đo huyết áp, nhiệt kế, bơm kim tiêm, túi đựng nước tiểu, khay quả đậu, chai dẫn lưu các giấy tờ cần thiết cho việc theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ

1.1.2 Di chuyển người bệnh từ phòng mổ sang phòng hậu phẫu

- Mục đích trong phòng hậu phẫu là theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng trong giai đoạn giữa mê và tỉnh Người điều dưỡng phải luôn có mặt và theo dõi sát sao

- Người điều dưỡng phải kiểm tra HA, mạch, nhịp thở trước khi rời phòng mổ, nếu

HA ổn định (100/80 mmHg), thở không khò khè, không có co kéo và có y lệnh của bác sỹ gây mê hồi sức mới chuyển

- Di chuyển người bệnh cẩn thận, nhẹ nhàng, không thay đổi tư thế đột ngột khi người bệnh còn mê vì dễ gây tụt huyết áp Đặt người bệnh nằm thẳng, đầu nghiêng về một bên để phòng nôn Tránh không làm chỗ mổ bị tổn thương An toàn cho người bệnh bằng cách dùng dây buộc ngay trên đầu gối và khuỷu tay

- Khi di chuyển nhân viên gây mê phải đi phía đầu người bệnh, điều dưỡng đi phía cuối đều phải quan sát và theo dõi đề phòng người bệnh nôn, ngất, hay sốc

- Đắp chăn ấm cho người bệnh, áo ướt phải thay Cố định tốt các dây truyền và ống dẫn lưu

- Ngay sau khi đón người bệnh từ phòng mổ về, người điều dưỡng phòng hậu phẫu cùng người điều dưỡng phòng mổ phải lượng giá ngay về các chỉ số sinh tồn, đánh giá tình trạng người bệnh và bàn giao cụ thể mọi vấn đề liên quan của người bệnh

- Ngay sau mổ, các chỉ thị của bác sỹ phải được thực hiện ngay Không bỏ người bệnh chưa tỉnh nằm một mình, người điều dưỡng phải luôn có mặt bên cạnh để theo dõi và chăm sóc

* Cần lưu ý :

+ Để tránh tụt lưỡi ra sau khi người bệnh còn mê, nên đặt ống Mayo

+ Để tránh tắc đờm dãi : Lau sạch hoặc dùng máy hút, hút sạch đờm dãi

+ Để tránh trào ngược dịch dạ dày vào khí quản : Để người bệnh nằm thẳng nhưng nghiêng đầu

- Theo dõi vẻ mặt và ý thức có sự biến đổi hay không vẻ mặt xanh tím hay đỏ, ý thức

có bị rối loạn, lo lắng hoặc mất ý thức không

- Theo dõi biên độ, tần số thở để phát hiện suy hô hấp Nếu người bệnh thở nhanh, nông, tím tái có thể là một trong những lý do sau đây:

Tái Cura (thuốc giãn cơ) gây liệt cơ hô hấp

- Tư thế bệnh nhân sau mổ tuỳ theo tính chất phẫu thuật, phương pháp gây mê, gây

tê và tình trạng sau mổ mà đặt theo tư thế thích hợp nhất để hạn chế các biến chứng và làm cho bệnh nhân dễ chịu thoải mái

- Tuỳ theo từng loại phẫu thuật:

+ Phẫu thuật bụng, nằm ngửa, thẳng đầu nghiêng một bên để phòng nôn hay tụt lưỡi Riêng mổ viêm phúc mạc: Nằm tư thế nửa người để mủ dồn xuống Douglas và dẫn lưu ra ngoài

+ Phẫu thuật ngực: Tư thế Fowler

+ Phẫu thuật thận: Nằm nghiêng về phía thận mổ, co một hay hai chân

- Tuỳ theo phương pháp gây mê, gây tê:

+ Gây mê: Đặt nằm ngửa, nằm thẳng hoặc nằm nghiêng Có khi cho nằm tư thế Fowler

+ Gây tê: Thường nằm ngửa, thẳng trong 24 giờ Nếu thuốc tê có tỷ trọng nhẹ hơn nước não tuỷ thì cho nằm đầu thấp, nếu thuốc tê có tỷ trọng cao hơn nước não tuỷ thì cho nằm đầu cao hoặc cho gối cao hơn một chút

- Tuỳ theo tình trạng người bệnh:

+ Người bệnh sau mổ ổn định: Cho nằm thẳng, ngửa, đầu kê gối mỏng

+ Sau mổ có biến chứng: Chảy máu, người bệnh thiếu máu, sốc cho nằm thẳng, đầu không gối và kê cao chân giường (Tư thế Trendelenburg)

+ Người bệnh mắc bệnh tim, bệnh phổi, người già tốt nhất tư thế Fowler

b Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

- Theo dõi mạch: Cứ 15 phút/lần trong 3 giờ đầu, nếu không có biến chứng thì 30 phút/lần trong 24 giờ

- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp 15 phút/lần trong 3 giờ đầu, nếu không có biến chứng thì ở những giờ sau cứ 30 phút - 60 phút / lần

- Thường sau mổ mạch hơi nhanh nhỏ, HA hơi giảm nhưng mạch nhanh không quá

100 lần/phút, HA tối đa không thấp quá 100 mmHg

Khi mạch nhanh nhỏ, yếu : HA tụt hoặc kẹt thường do chảy máu trong, do sốc sau

mổ Tất cả biến đổi về mạch, huyết áp cần phải theo dõi sát và kịp thời báo cáo bác sỹ

c Theo dõi và chăm sóc hô hấp

- Luôn duy trì đường thở thông Nếu người bệnh khó thở, da tím tái, hơi thở khò khè cần phải chú ý các nguyên nhân:

- Tắc nghẽn do ứ đọng đờm dãi

- Tụt lưỡi

- Khó thở do tái Cura

Xử lý: + Hút đờm dãi, lau sạch đờm dãi

+ Giữ và đẩy hàm dưới ra phía trước Đặt Mayo

+ Đặt đầu nằm nghiêng tránh chất nôn trào ngược vào khí phế quản

+ Liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ cần phải hô hấp viện trợ, thở oxy và báo bác sỹ

Những người bệnh cần có sự hô hấp hỗ trợ như thở oxy qua mặt nạ hoặc qua ống thông thì phải lưu ý lượng oxy và lượng nước trong bình ẩm phải luôn luôn đủ và vận hành máy thở an toàn cho người bệnh, phát hiện kịp thời những hoạt động không bình thường của máy thở Biết kỹ thuật hút và nguyên tắc hút đờm dãi trên người bệnh có máy thở Biết

sử dụng máy và theo dõi bão hoà oxy máu, tuỳ theo tình trạng hô hấp của người bệnh mà theo dõi lượng oxy trong máu 30 phút/lần hoặc 1 giờ/lần

d Theo dõi nhiệt độ

- Ngay sau khi người bệnh về giường phải lấy nhiệt độ ngay xem thân nhiệt có thấp không, nếu thân nhiệt thấp thì sưởi ấm cho bệnh nhân

- Sau mổ thân nhiệt thường tăng đôi chút vào ngày thứ nhất và thứ hai do phản ứng

cơ thể,do bù nước không đủ hoặc do chấn thương mất máu sau phẫu thuật Nhưng từ ngày thứ ba trở đi nếu thân nhiệt tăng 39 – 400 C thì phải nghĩ đến nhiễm khuẩn, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, viêm đường tiết niệu

- Các trường hợp mổ sọ não, giáp trạng nhiệt độ có thể tăng và đặc biệt là mổ trẻ em người bệnh sốt cao nhưng không phải do nhiễm khuẩn Cần xử trí nhanh để hạ nhiệt độ xuống : Chườn lạnh, thụt APC, tiêm an thần

e Theo dõi phản ứng của người bệnh

- Vật vã kích thích : Do đau, phản ứng của cơ thể phục hồi sau khi dùng thuốc mê, duy trì ở một tư thế quá lâu, bí đái

- Xử lý: Cho thuốc giảm đau, thay đổi tư thế, kiểm tra băng xem có chặt quá không, kích thích cho người bệnh đi tiểu như chườm nóng tầng sinh môn hoặc thông đái khi thật cần thiết

- Rét run: Do lạnh đối với người bệnh có thời gian mổ lâu, truyền máu, truyền dịch hay do phản ứng thuốc

- Xử lý:

* Sưởi ấm, ngừng truyền, chống sốc

* Thực hiện y lệnh thuốc: Nghiêm túc, chính xác, khẩn trương

* Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ: Tất cả lượng nước tiểu phải được ghi vào sổ theo dõi, nếu lượng nước tiểu thải ra dưới 30 ml/giờ sau 2 giờ liền phải báo cáo

* Chăm sóc các ống dẫn lưu: Ống dẫn lưu phải được thông, vô khuẩn, các ống được

cố định tránh tụt và di động, theo dõi số lượng, tính chất dịch chảy ra

* Chăm sóc và theo dõi băng vết mổ: Quan sát băng vết mổ có máu chảy ướt băng không, nếu ướt ít có thể đắp thêm băng, ướt nhiều phải báo bác sỹ Khi thay băng phải tuyệt đối tôn trọng nguyên tắc vô trùng Cắt chỉ vết mổ cho người bệnh khi có chỉ định

* Tập vận động cho người bệnh tại giường: Co duỗi chi, gấp duỗi các ngón chân, tay, xoa bóp chi cho người bệnh

* Làm các xét nghiệm theo y lệnh: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, urê máu

g Theo dõi các biến chứng ngay sau phẫu thuật

- Ngạt: Do tắc đường hô hấp, tụt lưỡi, khó thở nhanh nông, vẻ mặt xanh tím

Xử lý: Nhanh chóng loại trừ các nguyên nhân gây tắc như lau hút đờm dãi, lấy dị vật Kéo lưỡi ra đặt Mayor, hô hấp viện trợ hay cho thở oxy

- Sốc sau mổ: Chảy máu sau mổ do tụt chỉ cầm máu, chảy máu ở vết mổ

Biểu hiện: Mạch nhanh, HA tụt, nhịp thở nhanh nông, da lạnh và tái, nhiệt độ giảm

Xử lý: Để đầu thấp, đắp chăn, sưởi ấm, thở oxy, truyền máu theo y lệnh của bác sỹ

- Chảy máu: Chảy máu thường xảy ra khi HA được phục hồi, nguyên nhân do tụt chỉ cầm máu, vỡ mạch hoặc rối loạn cơ chế đông máu

Biểu hiện: Bệnh nhân bị sốc

+ Chảy máu vết mổ nhiều gây thay đổi huyết động

+ Chảy máu trong: Người bệnh đột ngột vật vã, bồn chồn, sốc, đau sâu, máu tươi chảy nhiều ra theo ống dãn lưu

Xử lý: Chống sốc, nằm đầu thấp, sưởi ấm, thở oxy, báo cáo bác sỹ Thực hiện y lệnh truyền dịch, truyền máu, tiêm trợ tim, trợ lực Kiểm tra vết mổ thấy chảy máu thì băng ép cầm máu Các trường hợp chảy máu trong có thể phải mổ để cầm máu

Ngoài ra còn thường gặp các triệu chứng khác tuỳ theo từng loại phẫu thuật như : Thiếu dưỡng khí, nôn, nấc, ngất, nhức đầu, bụng chướng đau, dấu hiệu kiến bò

1.1.4 Chăm sóc người bệnh sau mổ ở những ngày sau

Lúc này người bệnh thường đã tỉnh , các phản xạ đã làm việc trở lại và dấu hiệu sinh tồn đã ổn định, trường hợp người bệnh có phẫu thuật phức tạp hoặc hậu phẫu nặng nề thường được giữ ở phòng hồi sức cho tới khi dấu hiệu sinh tồn ổn định

* Trước hết cần kiểm tra dấu hiệu sinh tồn: Tuỳ theo tình trạng người bệnh mà có thể theo dõi các chỉ sinh tồn là 1 giờ hay 3 giờ/lần

* Kiểm tra ý thức bệnh nhân: Tỉnh hay lo lắng sợ hãi, đặc biệt đối với người già có thể gặp lũ lẫn

Xử lý: Theo dõi sát người bệnh, động viên an ủi bệnh nhân Có thể dùng thuốc an thần

* Thực hiện các y lệnh thuốc của bác sỹ: Tiêm kháng sinh, truyền dịch tiêm thuốc trợ tim, trợ lực Đối với người già, người bệnh có bệnh tim cần điều chỉnh tốc độ truyền

* Theo dõi lượng dịch vào và lượng dịch ra của người bệnh

- Lượng dịch vào: Hầu hết người bệnh sau mổ phải truyền dịch để bù vào lượng nước, lượng máu đã mất

Người điều dưỡng phải theo dõi dấu hiệu mất nước: khô niêm mạc miệng, khát, đàn hồi da giảm, nước tiểu ít và đặc Cần phải truyền bù đủ nước và điện giải, nếu người bệnh tỉnh và khát thì dùng khăn thấm nước đẻ lau quanh miệng hoặc nhỏ vài giọt nước vào miệng, có thể cho người bệnh ngậm một cục nước đá nhỏ Khi có nhu động ruột cho người bệnh uống ít một và tăng dần cho đến khi uống bình thường

Tuy nhiên cần theo dõi sát để tránh truyền thừa nước cho người bệnh

- Lượng dịch ra: Đó là lượng nước thoát ra theo đường mồ hôi và nước tiểu Nước tiểu phải đựng vào bô để ghi chép số lượng và màu sắc hàng ngày, nếu bí đái cần phải cho người bệnh ngồi dậy sớm, chườm ấm vùng tầng sinh môn hoặc châm cứu, chỉ đặt thông niệu đạo - bàng quang khi thật cần thiết

* Theo dõi tình trạng ổ bụng: Bụng có chướng hay không Thường có chướng nhẹ

do liệt ruột sau mổ Nên đặt thông dạ dày và thông hậu môn Trong quá trình theo dõi nếu người bệnh đau bụng và có dấu hiệu co cứng thành bụng thì phải báo bác sỹ ngay

* Theo dõi ống dẫn lưu: Cho người bệnh nằm nghiêng về phía mang ống dẫn lưu để dịch dễ chảy ra ngoài, không để gập tắc ống dẫn lưu, kiểm tra chân ống có chảy máu không Dây ống phải để trong lọ vô khuẩn Hàng ngày ghi chép đầy đủ số lượng, màu sắc của dịch Nếu có dịch bất thường chảy ra phải báo bác sỹ Chỉ rút ống dẫn lưu khi có chỉ định

* Theo dõi và chăm sóc vết mổ

- Phát hiện sớm sự nhiễm trùng của vết thương : Như đỏ ở chân chỉ, đau nhiều tại vết mổ, sưng, nóng, đỏ, đau nơi vết mổ và người bệnh sốt

- Chảy máu tại vết mổ ít thì băng ép, nếu chảy nhiều phải báo bác sỹ

- Các vết mổ khâu kín và khô Người bệnh không sốt, không đau tại vết mổ thường

7 ngày sau cắt chỉ

- Đối với vết mổ để hở phải thay băng hàng ngày và theo dõi sự tiến triển của vết thương, báo cáo tình trạng vết thương sau mỗi lần thay băng

* Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Đối với mổ ngoài ổ bụng: Khi người bệnh tỉnh cho ăn uống nhẹ ngay như uống nước đường, sữa Sau 8 giờ người bệnh có thể ăn uống bình thường được

- Đối với phẫu thuật ổ bụng: Khi chưa có trung tiện thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nếu có trung tiện ở ngày đầu tiên cho ăn chất lỏng, sữa loãng, nước hoa quả và ăn đặc dần ở những ngày sau, chỉ cho ăn trở lại bình thường khi người bệnh đã đại tiện được

* Theo dõi trung tiện, đại tiện của bệnh nhân: Sau phẫu thuật bụng người bệnh thường bị liệt ruột cơ năng, làm khó chịu, chướng bụng, khó thở

- Thông thường sau mổ từ 24 đến 48 giờ thì có trung tiện, nếu muộn quá 72 giờ mà vẫn không có cần báo bác sỹ cho xử trí như đặt thông hậu môn trực tràng Nếu người bệnh tỉnh tốt nhất vẫn là cho người bệnh dậy sớm giúp cho nhu động ruột chóng hồi phục

- Sau khi nhu động ruột được phục hồi đến ngày thứ 3 - 4 người bệnh có thể đại tiện được Qua ngày thứ năm mà không đại tiện thì mới báo thầy thuốc để xử trí: cho thuốc nhuận tràng hay thụt nhẹ bằng nước ấm

* Theo dõi đau sau mổ:

- Do hết tác dụng của thuốc mê, thuốc tê, người bệnh đau tăng lên khi ho hoặc khi nôn Trước hết phải giải thích cho người bệnh, nếu không đỡ đau có thể dùng thuốc giảm đau

- Khi người bệnh đau bụng, sốt, khám có điểm đau khu trú ở bụng, co cứng thành bụng phải báo cáo bác sỹ

* Giúp người bệnh vận động sớm sau mổ:

- 2 - 3 giờ đầu sau mổ giúp người bệnh trở mình trên giường Sau 24 giờ có thể cho người bệnh ngồi dậy, vỗ lưng, tập ho, cho hít thở sâu để tránh liệt ruột, viêm phổi, tránh loét

- Ở những ngày sau giúp người bệnh đi lại quanh giường sau đó có thể cho đi lại quanh phòng bệnh

- Đối với người bệnh có bệnh suy tim, suy hô hấp không nên đi lại gắng sức

* Giúp người bệnh vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể: Để đề phòng viêm tuyến mang tai, viêm phổi

* Theo dõi các biến chứng muộn sau mổ: Bí đái, viêm phổi, loét, nhức đầu, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm tĩnh mạch, tắc mạch (tắc mạch phổi, tắc mạch ở tim, tắc mạch não, nhồi máu cơ tim), sẹo lồi

2 Hướng dẫn người bệnh và gia đình khi ra viện

- Hướng dẫn cho người bệnh và gia đình những điều cần phải làm sau khi ra viện

- Hướng dẫn tận tình cho người bệnh và gia đình cách chăm sóc người bệnh

- Hướng dẫn cho người bệnh đầy đủ về sử dụng thuốc tại gia đình

- Hướng dẫn cho người bệnh đầy đủ chế độ ăn uống, tập luyện, nghỉ ngơi và lao động cho phù hợp với bệnh của người bệnh

- Hướng dẫn việc cần thiết khi đến khám lại : Đúng hẹn, mang các giấy tờ cần thiết

LƯỢNG GIÁ Chọn một câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi từ 1 đến câu 14

Câu 1: Di chuyển bệnh nhân sau mổ

A Cần nhẹ nhàng

B Khi bệnh nhân đã tỉnh hẳn

C Đặt bệnh nhân nằm đầu cao

D Khi huyết áp lớn hơn 70 mmHg

Câu 2: Phương pháp xử lý khi bệnh nhân bị nôn sau mổ

A Đặt bệnh nhân nằm đầu ngửa

B Cho bệnh nhân ngồi dậy

C Cho bệnh nhân nằm sấp

D Cho bệnh nhân nằm đầu nghiêng về 1 bên

Câu 3: Biến chứng xảy ra trong 24 giờ đầu sau mổ là:

A Tắc ruột dính

B Chảy máu

C Viêm phổi

D Viêm đường tiết niệu

Câu 4: Việc làm đúng nhất khi bệnh nhân bí tiểu tiện sau mổ là:

A Chườm lạnh vùng hạ vị nếu không được thông đái cho bệnh nhân

B Chườm nóng vùng hạ vị nếu không được thì thông đái cho bệnh nhân

C Thông đái cho bệnh nhân

D Tiêm thuốc lợi tiểu

Câu 5: Cách xử trí tốt nhất cho bệnh nhân bị bí đại tiện sau mổ là:

A Cho bệnh nhân uống nhiều nước

B Cho bệnh nhân ăn nhiều tinh bột

C Thụt tháo cho bệnh nhân với áp lực nhẹ

D Cho bệnh nhân ăn thức ăn có tính chất nhuận tràng

Câu 6: Thời gian để chẩn đoán bệnh nhân bị bí đại tiện sau mổ là:

A Không đại tiện từ 2 ngày trở lên sau khi mổ

B Không đại tiện từ 3 ngày trở lên sau khi mổ

C Không đại tiện từ 4 ngày trở lên sau khi mổ

D Không đại tiện từ 5 ngày trở lên sau khi mổ

Câu 7: Thời gian chẩn đoán bệnh nhân bí tiểu tiện sau mổ là:

A Trên 6 giờ không đái

B Trên 12 giờ không đái

C Trên 18 giờ không đái

D Trên 24 giờ không đái

Câu 8: Phương pháp xử lý khi vết mổ bị nhiễm trùng là:

A Thay băng + cắt chỉ ngày thứ 5

B Thay băng + tách vết mổ

C Cắt chỉ + tách vết mổ

D Thay bằng + cắt chỉ sớm

Câu 9: Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ là:

A Uống nước đường ngay sau khi mổ

B Cho ăn cơm khi có trung tiện

C Cho ăn từ lỏng tới đặc khi có trung tiện

D Cho ăn từ lỏng tới đặc khi có đại tiện

Câu 10: Giúp bệnh nhân cao tuổi sau mổ vùng bụng vận động sớm để

D Tránh nôn trào ngược vào đường thở

Câu 12: Rút ống thông mũi - dạ dày ở bệnh nhân sau mổ khi:

A Bệnh nhân sốt cao

B Bệnh nhân có trung tiện

C Bệnh nhân có đại tiện

Câu 14: Triệu chứng nhiễm trùng vết mổ là:

A Sốt cao, đau bụng nhiều

B Sốt, nôn

C Sốt, bụng chướng

D Sốt, đau vết mổ

BÀI 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÂY MÊ, GÂY TÊ

MỤC TIÊU

1 Trình bày được mục đích tiền mê, nguyên tắc dùng thuốc tiền mê

2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước gây mê, trong gây mê, sau gây

mê

3 Trình bày được các phương pháp gây tê, và các thuốc tê đang sử dụng

4 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh trước, trong và sau khi gây tê, dự phòng được các biến chứng sau khi gây tê

NỘI DUNG

A GÂY MÊ

Gây mê là phương pháp làm mất hoàn toàn ý thức, cảm giác, phản xạ, vận động tạo điều kiện cho phẫu thuật tiến hành một cách tốt nhất, đảm bảo được tính mạng người bệnh trong lúc phẫu thuật

1 Các loại thuốc dùng trong gây mê

1.1 Thuốc tiền mê

1.1.1 Mục đích dùng thuốc tiền mê

- Giúp bệnh nhân an thần, giảm chuyển hoá cơ bản do đó giảm lượng thuốc mê cần thiết

- Làm giảm phản xạ nguy hiểm (nôn, co thắt khí phế quản, phản xạ phó giao cảm)

- Giảm tác dụng xấu của thuốc mê, giảm bài tiết đờm rãi

1.1.2 Nguyên tắc dùng thuốc tiền mê

- Kết hợp dùng 3 loại: An thần + giảm đau + kháng cholim

- Liều và thuốc phải cân nhắc cho phù hợp với thể trạng và yêu cầu phẫu thuật

- Tiêm bắp thịt 45 phút, tiêm tĩnh mạch 15 phút trước khi mổ, tiêm tại phòng tiền

mê và theo dõi đề phòng các biến chứng sau khi tiền mê

- Luôn luôn nhớ những trường hợp chống chỉ định và khi đã tiêm thuốc rồi thì không sửa đuợc sai lầm

1.1.3 Các thuốc dùng trong tiền mê

a Nhóm á phiện (opioids)

- Bao gồm mocphinclohydrat, pethidin, fentanyl, sufentariloitrate, alfentamil, có tác dụng làm giảm đau, an thần giảm liều thuốc mê

- Tác dụng bất lợi là hạn chế hô hấp nên không dùng ở:

* Trẻ em dưới 6 tuổi và người lớn trên 60 tuổi

* Các phẫu thuật não bộ, bệnh nhân suy hô hấp CO2 tăng, áp suất nội sọ tăng

* Các bệnh nhân có bệnh phổi phế quản mãn tính

* Phóng thích histamin gây giãn mạch ngoại biên tụt huyết áp vì vậy bệnh nhân hen

và co thắt tiểu phế quản không dùng dẫn chất thuốc phiện

* Co cơ Oddi không dùng trong phẫu thuật đường mật

- Có tác dụng giảm nhu động ruột, dễ làm táo bón liệt ruột ở hậu phẫu

b Nhóm thuốc kháng cholin (benladon alkaloid)

- Bao gồm Atropinsulfat và Scopolamin có tác dụng làm giảm tăng tiết ở miệng hầu

và các đường hô hấp trên, giảm phản xạ phó giao cảm với liều lớn

c Nhóm an thần

- Nhóm Bacbituric (Gardenal uống đêm trước mổ)

- Nhóm Butyrophenon (Droperidol) có tác dụng an thần, tăng cường tác dụng của á phiện và của thuốc mê, phong toả giao cảm chống buồn nôn kháng histamin

- Nhóm Benjodiazepin: Diazepam hiện nay được dùng phổ biến nhất Dùng để an thần , gây ngủ, chống lo âu, ngăn ngừa và điều trị kích thích thần kinh của thuốc tê

d Dùng thuốc tiền mê với trẻ em

- Trẻ sơ sinh: Dùng atropine 0.01-0,02 mg/kg tiêm bắp thịt (IM) hoặc tĩnh mạch (IV)

- Trẻ dưới 10kg: Atropine + Ketamine tiêm bắp thịt (liều Ketamine 4-6mg/kg cân nặng)

- Trẻ từ 1-3 tuổi: Dùng atropine + ketamine + diazepam hoặc domincum

- Diazepam hoặc domicum kết hợp với ketamine để tránh giấc mơ xấu

- Trẻ lớn: Atropine + diazepam + promethazine

1.2 Các loại thuốc mê

1.2.1 Thuốc mê đường hô hấp

- Diethyl ete nhỏ giọt hít thở, hiện nay ít được sử dụng

- Các thuốc dùng máy gây mê đường hô hấp

1.2.2 Thuốc mê đường tĩnh mạch

- Thiopental (Thiopentalum natrium, Pentothal sidium), là một chất bột màu vàng, khô, hoà tan trong nước, đóng lọ 0,5g và 1g và được giữ ở nơi khô mát Có tác dụng khởi

mê nhanh, gây mê ngắn, không có tác dụng giảm đau Biệt dược: Farmotal, Intraval

- Ketamin(ketamium: Calysol, ketalar, ketanest Thuốc được sử dụng rộng rãi trong gây mê có tác dụng giảm đau tốt, mất tri giác có tình trạng giữ nguyên tư thế, làm tăng lưu lượng máu lên não, tăng áp lực nội sọ, tăng chuyển hoá não nên không dùng trong các phẫu thuật sọ não, làm tăng nhẹ nhịp tim và huyết áp, gây ảo giác và những giấc mơ xấu triệu chứng này giảm nếu tiền mê bằng diazepam Thuốc không có tác dụng giãn cơ, tiêm tĩnh mạch với liều 2-3 mg/kg cân nặng tình trạng mê xảy ra sau 30 giây kéo dài 5- 15 phút , nếu cần mê kéo dài có thể nhắc lại

- Dipivan 1% (Propofol, Profol) ống 20ml = 200mg, thuốc ở dạng nhũ tương dầu trong nước đẳng trương màu trắng đục như sữa, dùng tiêm tĩnh mạch, truyền liên tục 4-12mg/kg/giờ hoặc tiêm nhiều lần, mỗi lần 2,5-5 ml để duy trì mê Liều khởi mê: 2-2,5 mg

kg, trên 55 tuổi cần giảm liều Pha duy nhất với Dextro 5% hỗn hợp ổn định trong 6 giờ, sau 6 giờ còn lại thuốc trong hỗ dịch cũng không dùng nữa Thuốc có tác dụng khởi mê nhanh khoảng 30 giây, êm dịu, gây mê nhanh Cũng như mọi loại thuốc mê khác, phải dùng thân trọng ở những bệnh nhân suy gan, tim, thận Diprivan làm giảm lưu lượng máu não, giảm áp lực nội sọ và chuyên hóa ở não, giảm áp lực nội sọ nhiều hơn ở bệnh nhân có áp

lực nội sọ cơ bản được tăng lên, phục hồi tri giác thường nhanh và bệnh nhân thấy nhẹ nhõm, không nhức đầu

1.3 Các loại thuốc giãn cơ

- Chia hai nhóm: Nhóm tranh chấp và nhóm khử cực

+ Nhóm khử cực(giãn cơ ngắn) Succinylcholin (Myorelaxin), sau khi tiêm 10-15 giây, giật cơ mặt, cổ và chi giật kéo dài 15-20 giây rồi các cơ giãn hoàn toàn và ngừng thở 5-7 phút Được dùng để đặt ống nội khí quản, hoặc trong các phẫu thuật nhỏ thời gian ngắn

Chống chỉ định khi bệnh nhân có tiền sử liên quan đến bệnh sốt cao ác tính hoặc bệnh nhân tăng kali máu Liều lượng 1,5-2mg/kg cân nặng

+ Nhóm tranh chấp (tác dụng dài):

* Gallamin (Flaxedil), tubocurarine chloride liệt cơ sau 1-2 phút tiêm tĩnh mạch

* Pancuronium bromid (Pavulon) đóng ống chứa 4mg, thuốc tác dụng nhanh sau 30-45 giây, tác dụng tối đa sau 3-5 phút và thời gian tác dụng kéo dài 30-45 phút, liều 0.07-0.1mg/kg

*Vecuronium bromid (Norcuron) đóng ống 4mg, liều khởi đầu 0,08-0,1mg/kg tác dụng giãn cơ nhanh sau 2-3 giây và kéo dài 20-30 phút,

*Tracrium(atracuriumbesylate) là thuốc không độc với tim gan, thận thường dùng để gây mê bệnh nhân có chức năng thận kém

2 Các phương pháp gây mê

- Gây mê đường hô hấp thường dùng chất lỏng bay hơi ở nhiệt độ thường: Narcotan, Fluothane, Isofluran

- Gây mê nội khí quản là dùng thuốc gây mê kết hợp với thuốc giãn cơ có hô hấp điều khiển Có thể gây mê đặt nội khí quản với giãn cơ hoặc gây tê để đặt nội khí quản, ống nội khí quản có thể đặt qua mũi hoặc qua mồm Có thể dùng đèn đặt ống nội khí quản hoặc đặt mò qua mũi tuỳ theo từng trường hợp

3 Chăm sóc bệnh nhân trước gây mê

- Bệnh nhân phải đồng ý mổ, người gây mê phải gây mê trước mổ, khám lại các cơ quan sinh tồn như:

+ Dấu hiệu sinh tồn

+ Phổi: Xquang lồng ngực, chức năng hô hấp nếu cần

+ Điện tim, chức năng tim, xét nghiệm về tim, nghe tim

+ Thận: Ure, creatinine, phân tích nước tiểu

+ Bù dịch đầy đủ, đặc biệt đối với bệnh nhân nhịn đói lâu hoặc mất khối lượng máu lưu hành

+ Tắm rửa vệ sinh toàn thân, cạo lông, rửa vùng mổ với các thuốc sát trùng, băng vùng định mổ, mặc quần áo sạch

+ Cho bệnh nhân đi tiểu trước mổ

+ Chuẩn bị tinh thần cho bệnh nhân trước mổ

+ Cho thuốc tiền mê

+ Căn dặn bệnh nhân về chế độ ăn uống, tất cả mọi trường hợp mổ

chương trình phải nhịn ăn:

* Phẫu thuật ngoài đường tiêu hoá thì đêm trước mổ đi đại tiện cho hết hoặc thụt tháo phân

* Phẫu thuật trên ruột non nhịn đói 6-12h trước mổ, nếu mổ đoạn hồi tràng cần thêm kháng sinh đường ruột

* Phẫu thuật trên ruột già:

Ngày một: Chế độ ăn ít bã + thuốc nhuận tràng

Ngày hai: Chế độ ăn ít bã + thuốc xổ + thụt tháo buổi tối bằng nước muối cho đến khi nước trong

Ngày ba: Chế độ ăn lỏng (nước đường) + thuốc xổ + kháng sinh dưỡng ruột + truyền dịch buổi chiều + đặt ống hút dạ dày suốt đêm

Ngày bốn: Mổ sáng

- Trường hợp mổ cấp cứu nếu bệnh nhân đã ăn trước khi xảy ra sự cố trong vòng 6

h phải rửa dạ dày(trừ trường hợp chẩn đoán có thủng đường tiêu hoá)

+ Căn dặn tháo bỏ tư trang quý giá cho người nhà giữ trước khi vào phòng mổ, tháo

bỏ răng giả hướng dẫn động viên an ủi người bệnh

+ Dự kiến phương pháp vô cảm

- Đề phòng các tai biến ngay sau khi tiêm thuốc tiền mê

+ Giảm hô hấp do dùng mocphin do vậy sau khi tiền mê phải theo dõi người bệnh

đề phòng suy hô hấp

+ Hạ huyết áp do thay đổi tư thế khi tiền mê dùng aminazin

4 Chăm sóc và theo dõi người bệnh gây mê

4.1 Đề phòng tai biến trong thời kỳ khởi mê

- Ngạt, ngừng thở, ngừng tim do lưỡi tụt, hoặc u đè vào khí quản hoặc dị vật khí quản, do đặt nội khí quản lâu, khó đặt nội khí quản Do vậy đối với những trường hợp tiên lượng đặt nội khí quản khó cần giải thích động viên cho bệnh nhân để phối hợp gây tê đặt nội khí quản

- Co thắt thanh quản, khí phế quản ở những bệnh nhân có tiền sử hen phế quản Do vật cần chuẩn bị sẵn các thuốc cắt cơn hen phế quản như Thiophyline, Salputamon khi tiến hành gây mê

- Nôn và hít chất nôn trong dạ dày vào phổi (H.C Mendeler) cần đảm bảo có dạ dày rỗng khi lên bàn mổ, trường hợp bệnh nhân có dạ dày đầy phải tiến hành đặt xông dạ dày hút trước khi gây mê nhất là bệnh nhân tắc ruột, hẹp môn vị, khi bệnh nhân vừa ăn phải tiến hành gây nôn hoặc phải rửa dạ dày

4.2 Chăm sóc bệnh nhân gây mê đặt nội khí quản không có sonde dạ dày

- Để tránh nguy cơ hít chất nôn, ta có thể dùng các biện pháp an toàn sau đây: + Dùng thủ thuật Sellick: Cho bệnh nhân thở đường khí 7-10 phút qua mặt nạ để có thêm dự trữ oxy sau đó cho bệnh nhân dùng Penocthel liều dẫn đầu và tiếp theo bằng liều giãn cơ ngắn Trong thời điểm này không rút thở đồng thời nhờ 1 người đứng ngoài dùng

2 ngón tay đè lên vòng nhẫn về phía cột sống với áp lực vừa phải, mục đích chèn thực quản không cho các chất trong dạ dày trào lên miệng Khi giãn cơ hô hấp đưa ống nội khí quản qua dây thanh âm đồng thời nhấc dây chèn thanh quản ra, bơm túi hơi để thở và duy trì

+ Phương pháp để đầu thấp: Cũng dẫn đầu như trên nhưng để đầu thấp hơn thân người 150 đặt nội khí quản xong, bơm túi hơi, giúp thở và quay bàn về vị trí bình thường Phương pháp này nếu bệnh nhân nôn sẽ chảy ra ngoài bớt nguy cơ hít ngược vào phổi, và

khi cần hút cũng dễ dàng đồng thời luôn đề phòng tình huống có thể xảy ra khi bệnh nhân nôn và chuẩn bị máy hút tốt kịp thời móc đờm rãi thức ăn cho bệnh nhân

- Trường hợp có chấn thương lồng ngực tràn khí màng phổi van hoặc vết thương ngực hở cần thăm khám phát hiện và đề nghị dẫn lưu màng phổi sau đó mới gây mê đặt nội khí quản

4.3 Chăm sóc đề phòng các tai biến do đặt ống nội khí quản

- Gẫy răng chảy máu lợi, xây sát niêm mạc họng do thao tác đặt ống thô bạo và trường hợp bệnh nhân bị móm phải lót một miếng gạc vào lợi khi đặt ống nội khí quản

- Đặt nhầm ống nội khí quản vào thực quản, để tránh tai biến này cần nhìn rõ hai dây thanh âm mới đặt ống nội khí quản và sau khi đặt xong cần ấn vào lồng ngực kiểm tra xem khí có phụt ra hay không, sau đó nghe phổi kiểm tra tiếng rì rào phế nang đều rõ hai bên phổi

- Đặt ống nội khí quản khá sâu vào bên phổi phải khi đó nghe phổi chỉ thấy ở bên phải còn bên trái thì không nghe thấy tiếng rì rào phế nang

- Không đặt được ống nội khí quản do khó đặt, những trường hợp khó đặt như bướu

cổ to, hầu cao, cổ ngắn, răng vẩu, gãy xương hàm trên, gãy xương hàm dưới, sẹo co kéo vùng cổ, cổ không ngửa được cần được tiên lượng trước để có phương pháp chiến thuật gây mê hợp lý

- Rơi răng giả, hoặc răng lung lay vào đường thở để tránh tai biến này cần bảo bệnh nhân tháo bỏ răng giả khi đi mổ và đề phòng răng lung lay có khả năng rơi vào đường thở khi gây mê đặt ống nội khí quản và khi rút ống nội khí quản

4.4 Theo dõi và chăm sóc trong khi gây mê

- Theo dõi nhịp thở của người bệnh hoặc theo dõi máy thở về biên độ, tần số, áp lực thở vào, thể tích lưu thông, đo độ bão hòa oxy trong máu mạch (SpO2)

- Theo dõi mạch, huyết áp động mạch đo ở khuỷu tay, hoặc đo huyết áp trực tiếp động mạch quay, theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung tâm, trong mổ tim hở có thể sử dụng máy tuần hoàn, hô hấp ngoài cơ thể

- Theo dõi sự mất máu, mầu sắc máu tại vết mổ, tình trạng da niêm mạc

- Theo dõi nước tiểu qua sonde bàng quang hàng giờ trong khi mổ ở trường hợp mổ lớn và người bệnh nặng, để có biện pháp hồi sức kịp thời

- Theo dõi tri giác người bệnh Hiện nay người gây mê thường dựa trên những phản ứng của bệnh nhân đối với kích thích phẫu thuật, người ta thường chia ra làm ba mức độ gây mê:

Độ mê nhẹ, mê không đủ để mổ

Độ mê phẫu thuật, mê đủ để mổ Quá liều thuốc mê, mê quá sâu

- Trong mổ nên duy trì thuốc mê đảm bảo bệnh nhân mê ở giai đoạn đủ để mổ (nằm yên, kích thước đồng tử bình thường và còn phản xạ với ánh sáng, thở đều, mạch và huyết

áp gần như bình thường) trong mổ luôn đánh giá nhu cầu của thuốc mê so sánh giữa cường

độ kích thích của phẫu thuật và quan sát mức độ phản ứng của bệnh nhân để giúp ta có thể ước lượng được nhu cầu của thuốc mê trong khi mổ Nếu mổ mà phản ứng của bệnh nhân gia tăng cần điều chỉnh hoặc gia tăng độ mê hoặc dùng thêm thuốc giảm đau giãn cơ Khi bệnh nhân đã ngủ mê rồi thường phải giảm nồng độ thuốc mê để tránh quá liều khi các mô

đã bão hòa thuốc mê Khi gây mê với ether, lúc đầu huyết áp sẽ tăng và thường ổn định, chỉ tụt khi mê quá sâu, nhưng với Halothan, Isofluorane huyết áp thường tụt là triệu chứng chủ yếu của thuốc mê, dù có dùng chung với N2O hay không

- Gây mê nhẹ huyết áp tăng vì đau Trong khi gây mê cần lưu ý đến những yếu tố chi giác, vận động, và khả năng phản xạ trong khi theo dõi phản ứng của bệnh nhân đối với những kích thích trong từng độ mê Thí dụ: Bệnh nhân thở mạnh, cử động, huyết áp tăng, mạch nhanh khi rạch da chứng tỏ độ mê chưa đủ Cần tránh đi đến độ mê khiến bệnh nhân chỉ còn phản xạ rất yếu Mê sâu bệnh nhân biểu hiện mạch yếu, đồng tử giãn rộng không

co với ánh sáng, tím tái , nguy hiểm, có thể tử vong

- Tuy có nhiều dấu hiệu lâm sàng khách quan phản ánh những phản ứng của người bệnh đối với tác dụng của thuốc mê, từ đó có cơ sở để xác định độ mê, nhưng trong thực tế không một dấu hiệu lâm sàng nào được coi là hoàn toàn đáng tin cậy để xác định thật đúng

độ mê ở người bệnh vì mọi dấu hiệu đều có thể thay đổi tuỳ theo từng người bệnh và tuỳ theo tính chất của thuốc mê được dùng Cần phải quan sát mọi dấu hiệu lâm sàng và tổng hợp mọi giá trị dấu hiệu lâm sàng đó, thường xuyên và thận trọng đánh giá được tương đối đúng đắn đúng độ mê trong suốt quá trình mê

- Dùng Monitor theo dõi điện tim đo khí máu (SpO2, Sa02), nhịp thở, huyết áp tuỳ theo từng trường hợp 5-15 phút/ lần Trong mổ phải đảm bảo duy trì mạch huyết áp bệnh nhân ổn định bằng các biện pháp hồi sức kịp thời và duy trì độ mê ở giai đoạn đủ để phẫu thuật Khi tiên lượng cuộc mổ còn 15-20 phút thì không dùng thuốc mê và thuốc giãn cơ chỉ chuyển bệnh nhân ra khỏi khoa gây mê hồi sức khi bệnh nhân đã thoát mê

4.5 Chăm sóc đề phòng các tai biến trong khi gây mê

- Ngạt do gấp ống nội khí quản (NKQ), đờm rãi, tụt ống NKQ ra ngoài khí quản, khi

đó sẽ thấy máu vết mổ màu tím đen, cần phải kiểm tra lại ngay đường thở của bệnh nhân một cách nhanh chóng, đảm bảo cho đường thở thông suốt

- Thiếu O2, thừa CO2 do van thở ra không tốt, hoặc do nguyên nhân máy thở (vôisoda không tốt khi gây mê trong hệ thống kín)

- Rối loạn tuần hoàn huyết áp tăng hoặc giảm, mạch chậm dưới 60 lần/phút, mạch nhanh, do vậy trong mổ cần thường xuyên theo dõi tình trạng tuần hoàn tuỳ trường hợp từ 3-5 phút/lần, khi mạch nhanh ngoài biện pháp dùng thuốc trợ tim ta có thể ấn nhãn cầu với

áp lực vừa phải làm mạch chậm lại

- Nấc do dạ dày căng chướng hoặc gây mê nông, do vậy cần hút dịch dạ dày hoặc tiêm thêm thuốc mê, thuốc giãn cơ

- Vỡ phế nang, rách khí phế quản, tràn khí phế mạc do áp lực trong phổi tăng đột ngột hoặc có bệnh phổi cũ như nang lao, tai biến này là do áp lực thở vào quá mạnh có thể

do bóp bóng thở quá mạnh, do vậy trong mổ nếu bệnh nhân thở máy thường duy trì áp lực thở vào là từ 10 đến 20 cm H2O nên trong mổ người điều dưỡng thường xuyên quan sát máy thở về chỉ số áp lực và đánh giá sự di chuyển của lồng ngực bệnh nhân

4.6 Đề phòng tai biến ngay sau khi gây mê

4.6.1 Điều kiện rút ống nội khí quản

- Có thể rút lúc bệnh nhân còn ngủ say hay đã có phản xạ tỉnh (phản xạ vùng thanh khí quản, ho, sặc, khó chịu với ống nội khí quản) Hô hấp và tuần hoàn ổn định, bệnh nhân

tự thở tốt Cho bệnh nhân thở oxy trước khi rút, hút sạch trong khí quản ra ống thông, với ống hút dài hơn ống thông, sau đó hút sạch trong miệng hầu, thời gian hút không quá 15 giây vừa hút vừa xoay nhẹ ống Nếu hút lâu sẽ lấy hết dưỡng khí của bệnh nhân gây nguy hiểm ngừng tim Sau khi hút cho bệnh nhân thở oxy 3-5 phút Chuẩn bị sẵn dụng cụ để đặt lại hay dụng cụ mở khí quản trong những trường hợp có nguy hiểm (khí quản bị xẹp liệt dây thanh âm)

- Rút nhẹ nhàng, rút xong phải quan sát kỹ bệnh nhân

- Nếu bệnh nhân bị co thắt thanh quản (biểu hiện khó thở, ngưng thở, tím tái ) cho

o xy bằng mặt nạ giúp thở ngay hoặc có thể cho giãn cơ nếu co thắt thanh quản nặng

4.6.2 Chăm sóc các tai biến sau gây mê

- Suy hô hấp do rút ống NKQ sớm, hoặc do tác dụng của thuốc opioids làm bệnh nhân không thở lại được mặc dù đã tỉnh Co thắt thanh quản sau khi rút ống NKQ, do vậy cần chuẩn bị sẵn:

+ Các thuốc cắt cơn hen phế quản để kịp thời điều trị cho bệnh nhân

+ Ngạt thở do lưỡi tụt gặp ở những bệnh nhân còn mê Phù thanh quản do đặt ống NKQ gây sước niêm mạc thanh quản, do vậy cần đề phòng khó thở cho người bệnh bằng cách cho thở o xy và theo dõi sát

+ Ngoài ra cần đề phòng các tai biến khác như tắc huyết khí do truyền dịch không theo dõi sát, tổn thương mặt khi úp mặt nạ phải cẩn thận, tổn thương thần kinh do bị co kéo căng hay chèn ép thần kinh cánh tay, do vậy trong mổ không nên để tay bệnh nhân dạng quá mức sinh lý bình thường hoặc tay bệnh nhân bị đè nén do phẫu thuật viên đè vào, và còn đề phòng các tai biến tổn thương liên quan đến tiêm truyền

Kết luận: Người điều dưỡng phải luôn luôn cảnh giác và ngăn ngừa đừng để biến chứng

sảy ra, muốn vậy cần phải làm tốt việc chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau mổ

B PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ

1 Khái niệm về gây tê

Gây tê là phương pháp làm mất cảm giác cục bộ của từng vùng bằng cách dùng các loại thuốc tê theo các phương pháp khác nhau, làm giảm đau nhưng bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo

2 Những phương pháp làm tê

2.1 Gây tê tại chỗ

- Hạ nhiệt độ: Dùng Kelene (Ethylclorua) phun lên bề mặt tổn thương, thuốc bay hơi

ở nhiệt độ thường, làm lạnh da và mất cảm giác đau tại chỗ phun thuốc tê Phương pháp này thường được dùng để chích nhọt áp xe ngoài da cho bệnh nhân

- Gây tê bề mặt: Dùng lidocain 10% gây tê niêm mạc bằng cách phun tê hoặc dùng cocain 1-2% đặt tê niêm mạc mũi trong mổ polyp mũi

- Tiêm các dung dịch thuốc tê theo từng lớp từ ngoài da vào trong (mũi kim đi trước con dao), dùng các loại thuốc như Lidocain, Novocain, Marcaine, không dùng Adrenanine pha vào dung dịch thuốc gây tê ở nơi có mạch máu tận cùng như đầu chi ( ngón tay, ngón chân…), vì có thể gây co mạch làm hoại tử đầu ngón

2.2 Gây tê vùng

Là tiêm thuốc vào mạng lưới thần kinh chi phối vùng mổ như: gây tê tuỷ sống, gây

tê ngoài màng cứng , gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê đám rối thần kinh cổ nông, gây tê thân thần kinh đùi, gây tê vùng quanh đốt sống cổ, gây tê tĩnh mạnh vùng

3 Các thuốc thường dùng

3.1 Cơ chế tác dụng của thuốc tê

Thuốc tê ngăn cản sự dẫn truyền luống thần kinh bằng cách nâng cao ngưỡng kích thích của màng tế bào, ngăn cản sự vận chuyển ion Na+ qua mạng tế bào, giảm khử cực tế bào cản trở sự hình thành điện thế tác động Thuốc có tác động trước hết đến thần kinh không có myelin rồi đến các sợi thần kinh có Myelin

3.2 Tính chất của một số thuốc tê thường dùng

- Cocain: Rất độc , không dùng để tiêm , chỉ làm tê bề mặt , tê niêm mạc với nồng

độ 2%, có tác dụng co mạch, hiện nay ít dùng

- Procain (Novocain): Có tác dụng tê nhanh sau khi tiêm, tác dụng gây tê vùng khoảng một giờ Nếu cho thêm Adrenanine gây tê vùng dùng nồng độ 2%, không có tác dụng gây tê niêm mạc

- Lidocain (Xylocaine) mạnh hơn novocain, dùng gây tê vùng nồng độ 2% , có tác dụng gây tê tại chỗ , gây tê bề mặt niêm mạc Thường dùng nồng độ 10% dưới dạng bình xịt, hoặc dưới dạng mỡ xylocain 2% bôi vào ống NKQ khi đặt ống qua mũi Thuốc tác dụng sớm sau khi tiêm và kéo dài một giờ Cũng có thể kéo dài 2-3 giờ nếu dùng chung với Adrenanine 1/200.000

- Pontocain (Tetracain, Amethocain) sau khi tiêm phải mất 10-15 phút mới có tác dụng, độc và mạnh hơn Lidocaine Dùng để tê niêm mạc nồng độ 1 – 2% (không dùng dung dịch có nồng độ lớn hơn 2% để làm tê niêm mạc hầu thanh quản vì dễ bị ngộ độc) Có thể dùng để gây tê tuỷ sống với liều từ 8 – 18mg, nồng độ 0,5% Hoặc gây tê ngoài màng cứng với liều 15-20ml với nồng độ 0,05 – 0,1 %

- Marcaine (Sensocaine) tên hoá học là (Bupivacaine hydrochloride) dùng cho gây

tê vùng hoặc gây tê tại chỗ

+ Gây tê tuỷ sống có hai loại :

Marcaine plaine (đồng tỷ trọng với dịch não tuỷ)

Marcaine heavy (tỷ trọng cao hơn dịch não tuỷ)

Thuốc đóng ống 4 ml (1ml = 5mg), dùng liều từ 0,2 – 0,4 mg/kg Liều dùng càng cao thì mức phóng bế vận động càng lớn

+ Marcaine dùng gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê đám rối thần kinh cổ nông, gây tê hậu nhãn cầu , gây tê tại chỗ , dùng loại ống nhựa 20ml, nồng độ 0,5% (1ml = 5 mg) thuốc có tác dụng gây tê dài Phóng bế gian sườn giảm đau từ 7-14 giờ và từ 3- 4 giờ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng Marcaine thích hợp cho việc phóng bế liên tục ngoài màng cứng , thời gian gây tê kéo dài khi gây tê pha thêm Adrenanine 1/200.000 hoặc Fentanyl Việc lựa chọn nồng độ 0,25 – 0,5% làm thay đổi mức phóng bế vận động Marcaine rất độc với tim mạch nhất là khi tiêm vào mạch máu có thể gây ngừng tim

- Dolargan (Pethidin, Dolosal…) thường dùng gây tê tuỷ sống, thuốc có tỷ trọng cao hơn dịch não tuỷ

- Ropivacain là loại thuốc tê mới Tác dụng gây tê dài hơn Marcaine nhưng độc tính hơn Marcainne

4 Các phương pháp gây tê tuỷ sống

4.1 Gây tê tuỷ sống (gây tê dưới màng nhện) Spinal Anesthesia

Là đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện để ngăn chặn tạm thời sự dẫn truyền thần kinh qua tuỷ sống

4.1.1 Chỉ định

- Gây tê mổ vùng dưới cơ hoành ngoài ổ bụng: Chi dưới, tiết niệu, phụ khoa, đáy chậu

- Mổ các cơ quan trong ổ bụng phía dưới rốn

4.1.2 Chống chỉ định gây tê tuỷ sống

+ Bệnh nhân không hợp tác

+ Bệnh nhân có huyết áp tối đa nhỏ hơn 90 mmHg Hoặc đang có sốc, hoặc huyêt áp cao quá 180mmHg + Rối loạn đông máu

+ Nhiễm trùng huyết

+ Nhiễm trùng da vùng lưng nơi chọc kim

+ Bện nhân có tiền sử bị liệt chi

+ Tăng áp lực nội sọ + Mạch chậm dưới 60lần/phút + Lao cột sống

+ Có suy hô hấp + Dị ứng với thuốc tê + Không có phương tiện hô hấp nhân tạo

+ Không nắm được kỹ thuật gây tê

4.1.3 Các thuốc dùng trong gây tê tuỷ sống

- Lidocain (Xylocain) 5% liều 2mg/kg (2ml), thời gian tê kéo dài 90- 120 phút Xylocain 1% liều 1mg/kg (5ml), thời gian tê kéo dài 60-90 phút

Xylocain 2% liều 2mg/kg (4ml), thời gian tê kéo dài 60-90 phút

- Dolargan liều 1,2-1,4 mg/kg, thời gian tê kéo dài 60-90 phút

- Marcain liều 0,2 – 0,25 mg/kg, thời gian tê kéo dài 90-120 phút

- Các thuốc gây tê trên có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp với các dẫn chất thuốc phiện như Fentanyl, Dolargan, Mocphin … làm giảm liều và độc tính của thuốc tê, kéo dài thời gian gây tê

4.1.4 Chăm sóc bệnh nhân gây tê tuỷ sống

- Trước gây tê: Phải thăm khám tiền mê đánh giá tình trạng bệnh nhân, động viên giải thích cho bệnh nhân đồng ý gây tê, làm tốt công tác chuẩn bị bệnh nhân trước mổ như

là bệnh nhân gây mê

- Sau gây tê: Người điều dưỡng phải theo dõi sát bệnh nhân liên tục trên Monitor theo dõi điện tim, nhip mạch , độ bão hoà O2 trong máu mạch (SpO2) nhịp thở, đề phòng các tai biến khi gây tê tuỷ sống như:

+ Suy thở: Do thuốc tê lên cao gây liệt các cơ hô hấp Khi gây tê với thuốc tê có tỷ

trọng cao hơn dịch não tuỷ mà đặt bệnh nhân đầu thấp, hoặc khi thuốc tê có tỷ trọng thấp hơn dịch não tuỷ mà đặt bệnh nhân đầu cao chân thấp thì thuốc tê lên cao phía đầu gây tê cao có thể ức chế cơ hoành làm bệnh nhân suy thở Vì vậy trong gây tê cần cho bệnh nhân thở O2 qua mũi, đặt tư thế bệnh nhân cần thận trọng và điều chỉnh tư thế thích hợp theo dõi sát mức tê theo sơ đồ cảm giác từng khoanh tuỷ

+ Trụy mạch do thần kinh giao cảm bị phong bế nhiều gây giãn mạnh cần dùng các thuốc nâng huyết áp (Ephedrin, Adrenalin, Noradrenalin …)

+ Buồn nôn và nôn do hạ huyết áp gây thiếu máu não, do phản xạ dây thần kinh X,

có thể trào ngược gây viêm phổi Cần chuẩn bị sẵn phương tiện hút chất nôn, nếu cần thì đặt nội khí quản hô hấp hỗ chợ

+ Rối loạn nhịp tim do vậy cần so sánh nhịp tim của bệnh nhân trước khi gây tê để sớm phát hiện kịp thời điều trị cho bệnh nhân loạn nhịp tim ( nếu mạch chậm dùng Atropin sulphat)

+ Bệnh nhân ngất xỉu khi mới trọc kim để tránh tai biến này cần giải thích cho bệnh nhân trước khi làm thủ thuật chỉ làm thủ thuật khi được sự đồng ý của bệnh nhân

+ Co giật do nhiễm độc, cần sử trí dùng Seduxen, Thiopental hoặc cho thuốc giãn

cơ đặt nội khí quản hô hấp nhân tạo

Lưu ý mặc dù là gây tê nhưng luôn chuẩn bị sẵn các phương tiện để chuyển sang phương pháp vô cảm gây mê nội khí quản để kịp thời cấp cứu bệnh nhân

Nhức đầu sau gây tê tuỷ sống tỷ lệ 20- 18% (do mất dịch não tuỷ, kim càng to khi chọc thì tỷ lệ đau đầu càng cao) Tốt nhất là dùng loại kim 25g – 29g hạn chế sự mất dịch

não tuỷ làm hạn chế đau đầu Khi gây tê mà bệnh nhân nằm nghiêng cong lưng nhiều sẽ hạn chế được sự thoát dịch não tuỷ ra ngoài và giảm tỷ lệ đau đầu Đau đầu kèm theo ù tai

do rối loạn tiền đình Cần chăm sóc bệnh nhân bằng cách:

+ Trong vòng 24 giờ đầu cho bệnh nhân nằm nghỉ trên giường, tăng cường truyền dịch bù khối lượng tuần hoàn làm tăng sản xuất dịch não tuỷ

+ Nếu bệnh nhân uống được thì cho bệnh nhân uống, ăn mềm cho nhuận tràng + Quấn băng buộc ép bụng làm căng các tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng hoặc cho nằm sấp kê gối bụng

+ Điều trị triệu chứng bằng cho thuốc giảm đau như Aspirin, phenaxetin, dùng phối hợp với Cafein 300 mg đường uống có thể cho thêm thuốc an thần họ benzodiazepines

- Bí đái: Sau mổ tỷ lệ là 20- 40%, do khi gây tê tuỷ sống thuốc tê gây rối loạn trương lực bàng quang Sau mổ cho bệnh nhân vận động sớm hoặc dùng biện pháp day soa vùng bàng quang chườm nóng nếu không có kết quả đặt dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo

- Đau lưng tại vị chí chọc kim gây tê người điều dưỡng cần động viên và dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân

- Nhiễm trùng vết chọc, gây viêm màng não sau gây tê tuỷ sống, bệnh nhân sẽ biểu hiện các triệu chứng như cổ cứng, sốt…

- Tổn thương tuỷ sống do chọc kim tỷ lệ 1/10.000 Bệnh nhân sẽ phàn nàn về sự dị cảm khi chọc kim thì cần thay đổi cách chọc giải quyết cho bệnh nhân hết dị cảm, để tránh tổn thương trong thần kinh

4.2 Gây tê ngoài màng cứng (Epidural, Peridural, Extradural, Anesthesia)

4.2.1 Chỉ định và chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng (NMC):

- Như gây tê tuỷ sống (ngoài ra có thể áp dụng giảm đau sau mổ, giảm đau trong bỏng, giảm đau trong đẻ con so) Bằng cách luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng (nơi rộng nhất là vùng thắt lưng ), và bơm thuốc định kỳ theo giờ (dùng bơm tiêm điện) vào khoang ngoài màng cứng

4.2.2 Thuốc dùng:Lượng thuốc dùng căn cứ vào mức cần gây tê(dựa vào sơ đồ phân bố cảm giác) thể tích thuốc tê được dùng là 1,5- 1,6 ml/scgment (phân đoạn tuỷ) có thể dùng một trong những loại thuốc sau:

+ Lidocain: 6mg/kg + Marcain: 1,25-1,5 mg/kg + Có thể kết hợp lidocain 4mg/kg + Marcain mg/kg có thể dùng đơn thuần thuốc tê hoạc phối hợp giữa thuốc tê với một loại opioids làm giảm liều thuốc tê, giảm liều thuốc tê, giảm độc tính của thuốc tê và thời gian gây kéo dài hơn

4.2.3 Chăm sóc bệnh nhân sau gây tê ngoài màng cứng, (NMC)

- Gây tê NMC phóng bế chậm và yếu hơn gây tê tuỷ sống, nếu phóng bê đến D1- D5 có thể làm chậm nhịp tim, tỷ lệ tai biến sau mổ ít hơn rất nhiều gây tê tuỷ sống (không

có nhức đầu, vì không làm thuốc dịch não tuỷ, ít bí đái sau mổ và không làm tổn thương tuỷ) Do đó sau gây tê phải theo dõi mức tê bằng phương pháp châm kim để có biện pháp

đề phòng và theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn: Nhịp thở, mạch, huyết áp 5 – 10 phút/lần

- Sẵn sàng các phương tiện để sử lý kịp thời khi HA tụt, mạch chậm thì sử lý nhu gây tê tuỷ sống (dùng các thuốc nâng mạch và co mạch làm tăng huyết áp)

- Đề phòng các tai biến khác:

Chọc thủng màng cứng mà không biết (đây là biến chứng nặng nhất có thể gây tử vong nếu không phát hiện kịp thời) Hoặc thuốc đi qua lỗ đã chọc thủng màng cứng của lần trước đó, thuốc sẽ vào khoang dịch tuỷ với liều lượng lớn gấp 6 lần liều thông thường của

gây tê tuỷ sống Bệnh nhân biểu hiện tức ngực, khó thở, thở chậm, ngừng thở, mạch giảm, huyết áp tụt, cần đặt nội khí quản (NKQ), hô hấp nhân tạo và hồi sức tuần hoàn Do đó phải

theo dõi bệnh nhân liên tục bằng monitor kịp thời xử trí các tình huống có thể xảy ra

- Khi tiến hành gây tê NMC chọc thủng màng cứng (dịch não tuỷ chảy ra), thì chuyển sang gây tê tuỷ sống hoạc gây mê Vì vậy người điều dưỡng phải luôn luôn chuyển bị các phương tiện để chuyển phương pháp vô cảm kịp thời và có phương tiện cấp cứu bệnh nhân tức thì

+ Đứt catheter vào khoang NMC do rút ngược catheter khi đang luồn trong kim + Không vô trùng gây viêm màng não tuỷ hoặc nhiễm trùng nơi trọc kim gây tê + Đau lưng do trọc kim to gây tổn thương dây chằng

4.3 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus block)

- Có các kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) như:

+ Kỹ thuật gây tê qua đường nách( Hirschel ) + Kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua đường trên đòn (Kulenkampff) + Kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua đường dưới đòn (Louisbazy) + Kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua đường giữa cơ bậc thang (Itersealone brachial plexus block)

- Cần chăm sóc đề phòng các biến chứng sau gây tê như:

+ Chọc vào mạch máu bơm thuốc tê vào mạch máu gây co giật vì vậy bao giời cũng phải hút thử bơm tiêm trước khi tiêm thuốc tê phòng bế thần kinh

+ Tràn khí màng phổi do trọc kim vào đỉnh phổi Biểu hiện bệnh nhân tức ngực, khó thở Do vậy sau gây tê cần theo dõi nhịp thở, quan sát tình trạng khó thở của bệnh nhân nếu

có, cũng như dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp kịp thời cấp cứu các tai biến có thể xảy

ra

+ Phóng bế hạch sao dẫn đến dấu hiệu Homers bao gồm thu hẹp đồng tử (Myosis), sụp mi mắt (Ptosis), giảm tiết mồ hôi (Anhidrosis) tỷ lệ khoảng 30 – 50% khi phóng bế qua đường cơ bậc thang

+ Phong bế thần kinh quặt ngược (Recurrent laryngeal nerve) 30- 50% khi phóng

bế qua đường cơ bậc thang, dẫn tới giọng khàn và giọng yếu, bệnh nhân thường phục hồi khi hết tác dụng phong bế

+Phong bế thần kinh hoành dẫn tới cảm giác nặng ở ngực cùng bên và có thể gây ra khó thở kết hợp với sự lo sợ thường xảy ra ở bệnh nhân không được tiền mê hoạc bệnh nhân có bệnh phổi

+ Ngoài ra có thể gặp các biến chứng khác như nhiễm trùng, tụ máu (Hematoma), tổn thương dây thần kinh

Chú ý: đối với gây tê NMC và gây tê đám rối thần kinh cánh tay thời gian tê kéo dài khi có

pha thêm adrenalin với tỷ lệ 1/200.000

4.4 Gây tê tĩnh mạch vùng (Intravenous regional anesthesia)

- Gây tê tĩnh mạch vùng là đưa thuốc tê vào hệ tĩnh mạch của một chi,

(có thể đã dồn hết máu) và tách khỏi tuần hoàn chung của cơ thể bằng một ga rô ở phía gốc chi Thuốc tê có tác dụng ứng chế dẫn chuyền cảm giác đau của phần chi dưới ga rô

- Thuốc tê Xyocain (Lidocain) 0,25- 0,5%

- Liều lượng chi trên dùng liều 3 mg/kg Chi dưới dùng liều 4mg/kg cả hai chi không dùng thuốc co mạch (Adrenalin)

- Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào kỹ thuật làm ga rô tốt và quấn băng esmarch chặt,

ở chi trên tỷ lệ thành công cao hơn chi dưới Điểm đầu tiên thuốc tê tác động

- Không gây tê tĩnh mạch cho bệnh nhân có chống chỉ định ga rô như (quá già, bệnh mạch máu, bệnh về xương….) Hoạc tháo ga rô nhanh, nên thuốc tê và các chất độc ùa vào máu có thể gây sốc, phải tháo ga rô từ từ và chỉ tháo sau khi tiêm thuốc tê ít nhất 15- 30 phút Sau khi tháo bỏ ga rô bệnh nhân có cảm giác chóng mặt, nếu ga rô đặt lâu bệnh nhân thấy đau tức mỏi (không nên để ga rô quá 90 phút)

4.5 Gây tê đám rối cổ nông

Chỉ định trong các phẫu thuật vùng cổ trước như mổ bướu cổ, mở khi quản… phóng

bế đám rối cổ nông dọc theo bờ ngoài của cơ ức đòn chân Sau gây tê bệnh nhân có thể mất tiếng tạm thời do tác dụng của thuốc tê, hoạc nóng bừng nửa mặt dấu hiệu Horner hoạc liệt cơ hoành làm bệnh nhân khó thở Trong khi mổ cần cho bệnh nhân thở oxy và phải theo dõi sát tình trạng bệnh nhân

LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất trong những câu sau:

1 Thuốc nào không thuộc nhóm benzodiazepinne

3 Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm

A- An toàn, ít gây tai biến

B- Dùng thuốc gây mê kết hợp với thuốc giãn cơ có hô hấp điều khiển

C- Chuẩn bị dụng cụ đơn giản hơn gây tê vùng

D- Dùng để giảm đau vùng cổ

4 Quyết định chọn một phương pháp vô cảm cần dựa vào:

A- Tình trạng của bệnh nhân

B- Tính chất của cuộc phẫu thuật

C- Phương tiện hiện có, kỹ năng của người gây mê

D- Gồm các câu A, B, C

5 Thuốc mê Ketamin là thuốc:

A- Chỉ dùng gây mê qua đường tiêm bắp thịt

B- Chỉ dùng gây mê qua đường tiêm tĩnh mạch

C- Có thể dùng gây mê qua đường tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch

D- Có thể dùng gây mê qua đường hô hấp

6 Thuốc nào dùng gây mê đường hô hấp:

A- Thiopental

B- Ketamin

C- Popol

D- Halothan

7 Tai biến của đặt nội khí quản nguy hiểm nhất là:

A- Phù nề thanh quản gây thiếu dưỡng khí trong khi gây mê

B- Đặt vào thực quản gây thiếu dưỡng khí trong khi gây mê

C- Thương tổn vòm họng

D- Gãy răng

8 Phát hiện ra tai biến đặt ống nội khí quản vào thực quản bằng cách:

A- Kiểm tra lượng khí trong hơi thở ra, nghe phổi kiểm tra

B- Kiểm tra độ bão hòa o xy trong máu mạch

C- Thấy vùng dạ dày căng phồng lên

D- Gồm các câu A, B, C

9 Đặt nội khí quản khi người bệnh có dạ dầy đầy để an toàn nhất cần:

A- Làm cho dạ dày rỗng

B- Để người bênh tư thế đầu thấp

C- Dùng động tác sellick để ngăn nôn

D- Để người bệnh tư thế đầu cao

10 Điều kiên để rút ống nội khí quản là:

A- Phải rút ống nội khí quản khi kết thúc phẫu thuật, khi người bệnh tỉnh táo

B- Chỉ rút khi chức năng hô hấp ổn định

C- Chỉ rút khi chức năng tuần hoàn ổn định trên 15 phút

D- Gồm các câu A, B, C

11 Mục đích dùng thuốc tiền mê là:

A- Giảm tác dụng bất lợi của thuốc mê, giảm tiết đỡm rãi Tạo điều kiện cho bệnh nhân tỉnh sớm sau mổ

B- Làm giảm phản xạ nguy hiểm (nôn, co thắt khí phế quản )

C- Giúp người bệnh an thần, giảm chuyển hóa cơ bản, giảm lượng thuốc mê cần thiết D- Gồm các câu A, B, C

12 Để tránh tai biến trào ngược trong khi gây mê cần phải cho bệnh nhân nhịn ăn trước khi

mổ với thời gian là:

B- Người bệnh mê nông

C- Dạ dày căng chướng, người bệnh mê nông

D- Thiếu oxy trong khi gây mê

BÀI 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

- Viêm ruột thừa cấp là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp

- Viêm ruột thừa hay gặp ở tuổi vị thành niên và người trưởng thành khoảng 1/3 số người bệnh viêm ruột thừa ở tuổi 17 đến 20 sau đó tần số này sẽ giảm dần Rất ít gặp viêm ruột thừa ở trẻ em dưới 3 tuổi và càng hiếm hơn ở trẻ em sơ sinh

- Bệnh cần được chẩn đoán sớm, giải quyết kịp thời để tránh biến chứng Hiện nay

tỷ lệ biến chứng viêm ruột thừa còn cao

- Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp thì phải mổ cấp cứu

- Người điều dưỡng ngoài chăm sóc tốt người bệnh còn phải tuyên truyền về bệnh

để hạ thấp tỷ lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp

2 Giải phẫu bệnh lý

Tuỳ theo diễn biến của bệnh có các thể viêm ruột thừa cấp sau

2.1 Viêm ruột thừa thể xuất tiết

- Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường mầu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn nghèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa không có áp xe

- Không có dịch trong phúc mạc nếu có dịch trong, vô trùng

2.2 Viêm ruột thừa mủ

- Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài Trong lòng ruột thừa có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa

- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn

2.3.Viêm ruột thừa hoại thư

- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vi thể thấy phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa

- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi khuẩn

2.4 Viêm ruột thừa thủng

- Thủng là hậu quả của hoạt tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa

- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú

3 Nguyên nhân

Viêm ruột thừa cấp thường ba nguyên nhân: Lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng và tắc nghẽn mạch máu

3.1 Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau

- Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang limphô

- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc dây chằng

3.2 Nhiễm trùng ruột thừa

- Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

- Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi khác như: Phổi, tai, mũi, họng … tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp

3.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

- Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn

- Nhiễm trùng: Do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của vi khuẩn viêm ruột thừa

4 Triệu chứng

4.1 Thể điển hình

4.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng vùng hố chậu phải: Đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa Nếu người bệnh đến muộn có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng Có một số trường hợp lúc đầu đau

ở vùng thượng vị hoặc đau ở quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hố chậu phải

- Rối loạn tiêu hoá

+ Nôn hoặc buồn nôn

+ Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng

4.1.2 Triệu chứng thực thể

- Nhìn bụng xẹp đi động theo nhịp thở

- Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: Khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các

cơ có chống lại tay thầy thuốc khám

- Điểm mác- Burney đau chói: Là điểm giữa đường nối từ gai chậu trước trên từ trên bên phải tới rốn

- Dấu hiệu Rowsing: Đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái

- Có triệu chứng tăng cảm giác da: Sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh cảm thấy đau

- Thăm trực tràng: Ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung

4.1.3 Triệu chứng toàn thân: Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện

- Mệt mỏi chán ăn

- Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có sốt nhẹ 3705 đến 3805, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trong trườn hợp số lượng bạch cầu không tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)

- Siêu âm

+ Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

4.2 Các thể lâm sàng khác

4.2.1 Thể theo vị trí

- Viêm ruột thừa sau manh tràng

- Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

- Viêm ruột thừa dưới gan

- Viêm ruột thừa trong tiểu khung

4.2.2 Thể theo cơ địa

- Trẻ em thường bú: Hiếm gặp

- Viêm ruột thừa ở trẻ em

- Viêm ruột thừa ở người già: Thường chẩn đoán khó khăn

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

4.2.3 Thể theo diễn biến

- Viêm ruột thừa diễn biến nhanh

- Viêm ruột thừa thể hoại thư

- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc

5 Diễn biến của viêm ruột thừa cấp

5.1 Đám quánh ruột thừa

- Ruột thừa bị viêm, nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng mo cau ranh giới không rõ

- Đây là trường hợp duy nhất không mổ cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi sau ba tháng hoạc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hoá thì mổ thoát

mủ

5.2 Áp xe ruột thừa

- Do ruột thừa viêm mủ được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có một khối mền

- Xử trí : Mổ dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

- Khi còn chưa chuẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp thì:

+ Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh

+ Không cho dùng thuốc giảm đau

+ Không thụt tháo phân cho người bệnh

- Khi đã chẩn đoán chắc chắn là viêm ruột thừa cấp phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt

+ Nhận định xem người bệnh có sốt không

+ Nhận định toàn trạng bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng, các chỉ số sinh tồn

7.1.2 Chẩn đoán chăm sóc

+ Người bệnh có đau bụng hố chậu phải liên quan đến viêm ruột thừa

+ Người bệnh có sốt liên quan đến nhiễm trùng

7.1.3 Lập kế hoạch chăm sóc

+ Giảm đau bụng cho người bênh

+ Hạ sốt cho bệnh nhân

+ Chuẩn bị người bệnh trước mổ

7.1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

+ Giảm đau bụng cho bệnh nhân:

Động viên an ủi bệnh nhân, giải thích bệnh viêm ruột thừa cho người bệnh và phải mổ Khi đã chẩn đoán xác định bệnh viêm ruột thừa dùng thuốc giảm đau cho người bệnh

+ Hạ sốt cho người bệnh:

Người bệnh chỉ hết sốt khi giải quyết được nguyên nhân (phẫu thuật cắt ruột thừa viêm), người điều dưỡng có thể chườm mát hoặc dùng thuốc hạ sốt cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật nhưng phải chú ý không dùng thuốc đường uống

+ Chuẩn bị người bệnh trước mổ đầy đủ như bệnh nhân mổ cấp cứu

* Với trường hợp không phải mổ: Đám quánh ruột thừa

- Giải thích kỹ tình trạng bệnh và động viên bệnh nhân an tâm điều trị

- Thực hiện y lệnh tiêm kháng sinh và các thuốc khác đã cho

- Theo dõi chặt chẽ các triệu chứng toàn thân, triệu chứng đau bụng, tình trạng thành bụng

- Thực hiện làm các xét nghiệm cần thiết: Máu, siêu âm…

- Hướng dẫn chế độ ăn uống và vận động

Sau khi khỏi, ra viện cần căn dặn bệnh nhân đến khám lại tại cơ sở y tế khi có đau lại ở hố chậu phải

7.1.5 Đánh giá

- Người bệnh được chuẩn bị trước mổ chu đáo, đầy đủ

- Người bênh yên tâm trước khi phẫu thuật

- Đối với những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hiểu rõ được bệnh tật của mình, hợp tác và yên tâm nằm điều trị, bệnh tiến triển tốt dần

7.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa

7.2.1 Nhận định

- Nhận định các dấu hiệu sinh tồn, toàn trạng người bệnh

- Bệnh nhân đau tại vết mổ không, mức độ đau, đã trung tiện chưa

- Bệnh nhân có chướng bụng không, vết mổ có chảy máu hay có dấu hiệu nhiễm trùng không

- Nhận định các ống dẫn lưu về: Số lượng, màu sắc và tính chất dịch qua ống dẫn lưu (nếu có)

- Nhận định về tinh thần, vận động, vệ sinh của người bệnh

7.2.2 Chẩn đoán chăm sóc

- Người bệnh đau tại vết mổ liên quan đến tổn thương cơ, thần kinh

- Nguy cơ chảy máu vết mổ

- Nguy cơ tắc ruột

- Người bệnh chưa được ăn uống do chưa có trung tiện

- Người bệnh vệ sinh và vận động kém liên quan đến đau

- Người bệnh và người nhà chưa hiểu biết về bệnh ruột thừa

7.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau, vệ sinh tại vết mổ cho người bệnh

- Phòng tránh nguy cơ chảy máu vết mổ

- Phòng tránh nguy cơ tắc ruôt

- Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh

- Tăng cường vận động và vệ sinh cho người bệnh

- Giáo dục sức khoẻ về bệnh viêm ruột thừa

7.2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Giảm đau, vệ sinh tại vết mổ cho người bệnh

+ Công việc đầu tiên của người điều dưỡng phải động viên an ủi bệnh nhân để giảm

lo lắng và giảm đau Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh và theo dõi diễn mức độ đau của bệnh nhân sau khi dùng thuốc, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

+ Thay băng kỳ đầu, thực hiện 24 giờ- 48 giờ sau mổ Cần vô khuẩn tuyệt đối, thực hiện dùng kháng sinh cho bệnh nhân nếu có chỉ định Vào ngày thứ 3-5 sau mổ: Cần hỏi bệnh nhân có đau nhức tại vết mổ, sốt Nếu có các dấu hiệu trên cần khám vết mổ Khi thấy vết mổ nhiễm trùng cần cắt chỉ ngắt quãng hoặc toàn bộ Cần lấy ngay dịch vết mổ gửi làm xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Đối với vết mổ tiến triển tốt không có nhiễm khuẩn cắt chỉ vào ngày thứ 7

- Phòng tránh nguy cơ chảy máu vết mổ

+ Chảy máu vết mổ thường xảy ra sau mổ rất sớm Khi chảy máu điều dưỡng dùng gạc oxy già ấn ngay vào chỗ chảy máu Nếu máu vẫn chảy nhiều điều dưỡng báo với bác

sỹ và ghi lại số lượng máu chảy ra và mạch, huyết áp bệnh nhân

- Phòng tránh nguy cơ tắc ruột

+ Thường xảy ra vào ngày thứ 4 sau mổ hay muộn hơn Bệnh nhân đau bụng, bụng chướng, bí trung đại tiện

+ Điều dưỡng theo dõi cơn đau

+ Qua sát tình trạng đau bụng, cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler giúp bệnh nhân đỡ khó thở

+ Điều dưỡng cho bệnh nhân ngồi dậy sớm, không cho bệnh nhân ăn uống gì

+ Đặt thông dạ dày hút dịch dạ dày, đặt thông đại tràng

- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

Khi bệnh nhân chưa được ăn uống thì nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch Hướng dẫn chế độ ăn uống sau khi bệnh nhân đã có trung tiện: Cho ăn cháo, súp, 2 ngày sau cho ăn uống bình thường Sau 6h, 8h nếu bệnh nhân không nôn nữa cho bệnh nhân uống nước

- Tăng cường vận động và vệ sinh cho bệnh nhân

Hướng dẫn tập vận động sớm sau mổ từ từ tăng dần: Trong vòng 6 giờ đầu sau mổ xoa bóp chân tay, co duỗi chân tay Sau 6-12 giờ đỡ cho bệnh nhân ngồi dậy Sau12-24 giờ cho bệnh nhân đi lại nhẹ nhàng, với mục đích tăng cường vận động, sớm có trung tiện, tránh biến chứng dính ruột cho bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân tập thở, khạc đờm tránh viêm nhiễm đường hô hấp sau mổ

Vệ sinh cá nhân và vệ sinh thân thể hàng ngày cho bệnh nhân

- Giáo dục sức khoẻ về bệnh viêm ruột thừa

Hướng dẫn chế độ ăn uống, vận động sau khi ra viện

Khi thấy dấu hiệu đau bụng, nôn, bí trung đại tiện cần đến viện khám lại

Tuyên truyền trong cộng đồng về bệnh lý viêm ruột thừa và thái độ xử trí

7.2.5 Đánh giá

- Bệnh nhân sau mổ viêm ruột thừa được chăm sóc tốt:

- Vết mổ tiến triển tốt không có biểu hiện nhiễm trùng, bệnh nhân ăn ngủ tốt, sức khoẻ đã hồi phục Bệnh nhân cùng người nhà đã có kiến thức cơ bản về bệnh viêm ruột thừa,

đã được hướng dẫn chế độ ăn và chế độ vận động sau khi ra viện

LƯỢNG GIÁ

Chọn ý trả lời đúng nhất từ câu 1 đến câu 10

1 Dịch trong ổ bụng đối với viêm ruột thừa mủ

D- Chuyển lên tuyến có điều kiện phẫu thuật

5 Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp ở tuyến có điều kiện phẫu thuật cần

A- Điều trị nội khoa

C- Viêm phúc mạc sau mổ

D- Chảy máu

7 Vết mổ không khâu da trong mổ viêm phúc mạc ruột thừa có tổ chức bản trọc tốt khi A- Nền màu trắng, dễ chảy rớm máu

B- Nền màu đỏ, dễ chảy rớm máu

C- Nền màu trắng, không chảy rớm máu

D- Nền màu đỏ, không chảy rớm máu

8 Ống dẫn lưu phòng ngừa sau mổ viêm phúc mạc ruột thừa thường rút muộn nhất sau thời gian

B- Dẫn lưu ổ áp xe ngoài ổ phúc mạc

C- Dẫn lưu ổ áp xe trong ổ phúc mạc

D- Dẫn lưu ổ áp xe sau ổ phúc mạc

10 Tính chất đau trong đám quánh ruột thừa là