Giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu, chăm sóc tích cực và chăm sóc người cao tuổi - Trường Cao đẳng Y tế Ninh Bình

Mục tiêu của giáo trình là giúp các bạn có thể trình bày được nhận định, phân loại, xử trí ban đầu người bệnh cấp cứu và người bệnh chăm sóc tích cực. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, nguyên tắc xử trí một số trường hợp cấp cứu nguy kịch, cấp cứu đặc biệt và chăm sóc tích cực; nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng, điều trị và phòng bệnh đối với một số bệnh nội khoa của người cao tuổi. Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh cấp cứu, chăm sóc tích cực và người cao tuổi bệnh nội khoa.

GIỚI THIỆU HỌC PHẦN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU,

CHĂM SÓC TÍCH CỰC VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI

CAO TUỔI Đối tượng : Cao đẳng điều dưỡng chính quy

- Điều kiện tiên quyết: Sinh lý bệnh, Dược lý, Điều dưỡng cơ bản

- Thời điểm thực hiện: Học kỳ 4

3 Trình bày được kế hoạch chăm sóc người bệnh cấp cứu, chăm sóc tích cực và người cao tuổi bệnh nội khoa

4 Giải thích và phân tích được ý nghĩa của phân loại người bệnh, biện pháp cấp cứu ban đầu trong quá trình cấp cứu và chăm sóc người bệnh

5 Nhận định, phân loại được các trường hợp cấp cứu nguy kịch và cấp cứu đặc biệt

6 Lập, vận dụng được kế hoạch chăm sóc khi chăm sóc người bệnh cấp cứu và chăm sóc tích cực và chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi theo quy trình điều dưỡng

7 Thực hiện được một số kỹ năng điều đưỡng trong chăm sóc người bệnh cấp cứu, nguy kịch và chăm sóc tích cực

8 Rèn luyện được tác phong nhanh nhẹn, khẩn trương, chính xác, sự tự tin, tính thận trọng khi phân loại, xử trí, cấp cứu người bệnh

9 Thực hiện được thái độ nhẹ nhàng, cảm thông, chia sẻ với người bệnh và gia đình người bệnh trong quá trình cấp cứu và chăm sóc người bệnh

NỘI DUNG HỌC PHẦN

1 Nhận định và phân loại người bệnh cấp cứu và nguy kịch 3

3 Xử trí và chăm sóc người bệnh ngừng tuần hoàn 18

5 Chăm sóc người bệnh hôn mê 30

Kiểm tra thường xuyên

13 Những biến đổi cơ thể ở người cao tuổi và cách chăm sóc 70

16 Chăm sóc người bệnh trào ngược dạ dày – thực quản 103

Kiểm tra định kỳ

ĐÁNH GIÁ:

- Điều kiện dự thi: Sinh viên không tham gia đủ 80% số tiết học lý thuyết trên lớp thì không được thi lần đầu và điểm thi kết thúc học phần = 0 Nếu sinh viên nghỉ học có phép, sẽ thi lần 2 tính điểm lần 1

- Điểm đánh giá quá trình và điểm thi kết thúc học phần làm tròn đến một chữ số thập phân

- Điểm học phần làm tròn đến phần nguyên

- Công thức tính:

- Điểm học phần = (Điểm kiểm tra thường xuyên + Điểm kiểm tra định kỳ x 2) x

Bài 1

NHẬN ĐỊNH VÀ PHÂN LOẠI NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các khái niệm cấp cứu, thảm họa, điều dưỡng thảm họa

2 Trình bày được các thông số cần thiết để phân loại người bệnh cấp cứu, phân loại nạn nhân trong cấp cứu thảm họa

3 Phân biệt được điều dưỡng cấp cứu trong bệnh viện và điều dưỡng cấp cứu thảm họa

4 Phân loại được đối tượng người bệnh cấp cứu và nguy kịch

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Tình trạng cấp cứu là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân mà các chức năng sống của người bệnh hiện tại đang bị đe dọa, đòi hỏi phải có sự can thiệp nhanh chóng, chính xác của y tế nếu không có sự can thiệp này người bệnh sẽ tử vong hoặc có nguy cơ

tử vong cao

Phân loại người bệnh đến cấp cứu là một đánh giá lâm sàng nhanh để đưa ra hướng giải quyết Việc phân loại này có thể đánh giá sơ bộ, ở mức chính xác cho phép xác định mức độ ưu tiên cấp cứu cho người bệnh đến khám cấp cứu và thường do các điều dưỡng có kinh nghiệm tại khoa cấp cứu thực hiện

Khái niệm phân loại người bệnh đến cấp cứu theo mức độ ưu tiên cấp cứu được áp dụng rộng rãi cho người bệnh đến khám cấp cứu tại các khoa cấp cứu ở Mỹ và Châu Âu từ những năm 50 do có một thực tế được thấy ở các phòng cấp cứu tại thành phố lớn là: các phòng cấp cứu luôn phải xử trí một số lượng lớn người bệnh đến cấp cứu hàng ngày với các mức độ cấp cứu khác nhau Việc áp dụng phân loại người bệnh cấp cứu tại các đơn vị Cấp cứu hiện đã được chấp nhận rộng rãi tại các khoa cấp cứu ở nhiều nước trên thế giới, nhất là khi các Khoa Cấp cứu được tổ chức tốt với các bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa cấp cứu tham gia trực trở thành tiêu chuẩn quốc gia

2 PHÂN LOẠI NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG CẤP CỨU

Phân loại người bệnh mới đến phòng khám cấp cứu tại các bệnh viện đặc biệt là ở các bệnh viện lớn là một hoạt động chuyên môn hàng ngày tại các phòng khám cấp cứu và các khoa cấp cứu

Dưới đây là quy trình phân loại người bệnh cấp cứu tại các cơ sở cấp cứu theo tài liệu của Mỹ và Châu Âu, quy trình này hiện tại đang được áp dụng tại khoa cấp cứu của bệnh viện Bạch Mai

2.1 Các thông số cần thiết để phân loại cấp cứu

- Lý do đến khám cấp cứu

Nhân viên khoa cấp cứu phải thống nhất và chuẩn hóa các lý do thường gặp khiến người bệnh đến khám cấp cứu, phân loại cấp cứu theo cấp độ các lý do khám cấp cứu thành:

+ Lý do khám cấp cứu thực sự

+ Lý do có nguy cơ cao

+ Lý do cần coi là cấp cứu

- Thu thập các chức năng sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2…

- Dáng vẻ chung: Tình trạng thể lực, da niêm mạc, tình trạng mất nước

- Khả năng đi lại: Người bệnh không thể đi lại được là có nguy cơ cao trong tình trạng cấp cứu

2.2 Người tiến hành phân loại cấp cứu và việc bố trí nhân sự

Khi người bệnh đến khám cấp cứu thường được các bác sỹ chuyên khoa cấp cứu; bác sỹ đa khoa hoặc các điều dưỡng có kinh nghiệm tiến hành phân loại cấp cứu Tại các nước phát triển thường do Điều dưỡng chuyên khoa có kinh nghiệm, được huấn luyện tốt tại các phòng tiếp đón cấp cứu Ở các bệnh viện huyện, thị nhỏ hơn việc phân loại thường được các Điều dưỡng trực chung tiến hành và các Điều dưỡng này sẽ trở thành người phân loại cấp cứu chuyên trách mỗi khi có người bệnh đến khám cấp cứu mỗi giờ

2.3 Các thang điểm phân loại người bệnh cấp cứu

Việc phân loại cấp cứu người bệnh theo các thang điểm 3 bậc, 4 bậc Bảng thang điểm 5 bậc của Canada hiện nay có nhiều ưu điểm chính xác, dễ sử dụng, được áp dụng ở nước chủ nhà và nhiều nước trên thế giới

2.3.1 Thang điểm 3 bậc

Bảng 1.1: Thang điểm 3 bậc

Bậc Tên gọi Thời gian đợi điều trị/

Đánh giá lại Ví dụ

1 Khẩn cấp (đỏ) Ngay lập tức/ Liên tục Cơn đau ngực do tim

2 Cấp cứu (vàng) < 2h/30 phút Đau bụng, gãy xương hở

3 Không cấp cứu (Xanh) > 2h/ 1-2h Ban đỏ

2.3.2 Thang điểm 4 bậc

Bảng 1.2: Thang điểm 4 bậc

Bậc Tên gọi Thời gian đợi điều trị Ví dụ

2 Cấp cứu không trì hoãn Càng sớm càng tốt 15-30 phút Viêm phổi thở nông

3 Cấp cứu có trì hoãn 30 – 60 phút Gãy cổ xương đùi

tiết niệu

2.3.3 Bảng thang điểm 5 bậc của Canada

Bảng 1.3: Thang điểm 5 bậc

Bậc Thời gian chờ khám Ví dụ

2 Ngay lập tức (Điều dưỡng), < 15 phút (Bác sĩ) Quá liều thuốc

Loạn thần cấp

4 < 60 phút

Chấn thương nhẹ Đau vừa

Đau tai

5 < 2h

Đau nhẹ Nôn / ỉa chảy đơn thuần không mất nước > 2 tuổi

2.4 Phân loại theo nhóm bệnh cấp cứu

- Nhóm 1 ( cấp cứu rõ ràng): Phải tiến hành thăm khám càng sớm càng tốt

- Nhóm 2 (nguy cơ cấp cứu cao): Đòi hỏi thăm khám và nhận định chuyên khoa cấp cứu

- Nhóm 3 (có nguy cơ cấp cứu): Là khả năng một tình trạng cấp cứu sắp xảy ra hay đang bị che đấu cần theo dõi, phải khám và nhận định mỗi khi đi buồng không kể lần khám sàng lọc ban đầu Các người bệnh này có thể gửi thăm khám chuyên khoa nếu cần

2.5 Các trường hợp dễ bị sai sót trong nhận định cấp cứu cần lưu ý

- Đang có thai

- Người bị ngược đãi/ bỏ rơi

- Người bệnh tâm thần

- Người già, trẻ nhỏ

- Người có nhiều bệnh đi kèm

- Người suy giảm miễn dịch

- Người say rượu/ nghiện rượu

- Người bệnh quay lại khám cấp cứu trong vòng 24h

- Người bệnh không rõ chẩn đoán

- Người bệnh được coi là giả vờ, Hysteria

- Người bệnh “quen”

2.6 Các nhận định trong ngộ độc cấp

2.6.1 Hỏi

- Hỏi gia đình người bệnh về tất cả các thuốc đã uống hay tiêm

- Hỏi gia đình, nhân viên y tế về thuốc, đơn thuốc đã có ở nhà, ở phòng khám và khám trên người bệnh tìm những thuốc nghi ngờ, số lượng thuốc đã dùng

2.6.2 Nhận định những biểu hiện bệnh nặng phục vụ cho phát hiện bệnh và chăm sóc người bệnh kịp thời

- Hôn mê: hay gặp trong ngộ độc thuốc ngủ, thuốc an thần hoặc nhóm Opi, có thể

do hậu quả của thiếu oxy, suy hô hấp, hạ đường huyết, toan chuyển hóa…

- Suy hô hấp: Biểu hiện thở chậm hoặc thở quá nhanh, tím môi, tím toàn thân hay gặp trong ngộ độc cấp hoặc do hậu quả của một bệnh lý cấp tính

- Co giật: Cần cấp cứu nhanh vì nhanh dẫn đến thiếu oxy gây tổn thương não không phục hồi, tiêu cơ vân, suy thận cấp

- Hạ huyết áp: gặp trong ngộ độc cấp hoặc do hậu quả của việc thiếu oxy Giảm thể tích tuần hoàn cần nhanh chóng truyền dịch và thuốc vận mạch

- Rối loạn nhịp tim nguy hiểm: cơn nhịp chậm, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất…

- Vô niệu

2.6.3 Phát hiện các dấu hiệu đặc trưng

- Đồng tử:

+ Đồng tử co gặp trong: Ngộ độc phospho hữu cơ, cacbamat…

+ Đồng tử giãn gặp trong: Ngộ độc Amphetamin, cocain và chế phẩm Ngộ độc Dopamin, atropin, belladon…

+ Rung giật nhãn cầu gặp trong: Ngộ độc Bacbiturat, ngộ độc rượu etanol, bọ cạp cắn

- Da:

+ Màu đỏ tím và khô gặp trong: Ngộ độc khí CO, axit Boric, bỏng hóa chất … hay hậu quả do giãn mạch

+ Tái xanh và ẩm gặp trong: Ngộ độc Opiates, rượu phenothiazine

+ Tím gặp trong: Thiếu oxy, ngộ độc sắn

- Mùi vị trong chất nôn

2.6.4 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm cơ bản

+ Ure, creatinin đánh giá chức năng thận

+ Các men gan: AST, ALT, tỉ lệ prothrompin

+ Điện giải: Ca, Na, K, Cl, P…

+ Điện tâm đồ, điện não đồ

+ Đo áp lực khí máu

+ Đo áp lực thẩm thấu

- Xét nghiệm độc chất (các cơ sở có phòng xét nghiệm độc chất)

3 CẤP CỨU THẢM HỌA

3.1 Khái niệm thảm họa

Theo định nghĩa của Liên hợp quốc: “ Thảm họa là sự tàn phá trầm trọng vượt quá năng lực đối phó ở khu vực hiện tại, là sự tàn phá nghiêm trọng vận hành xã hội mang đến những tổn thất lớn về người, về của, về môi trường trên phạm vi rộng”

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: “ Thảm họa là hiện tượng đột nhiên, gây ra thiệt hại nặng nề đối với môi trường sống, cần có sự trợ giúp từ khu vực ngoài vùng thảm họa”

Từ các định nghĩa trên thì thảm họa là các hiện tượng tự nhiên dị thường hoặc những

sự kiện mà hành vi của con người là nguyên nhân, là các thiệt hại mang lại những ảnh hưởng to lớn đến sinh mạng hoặc sức khỏe, cuộc sống của mọi người ngoài ra còn ảnh hưởng đến tinh thần con người

Đối với những thiệt hại này, khu vực gặp thiệt hại tự đối phó sẽ gặp khó khăn nên phải cần những chi viện từ những vùng khác không bị thiệt hại

Việt Nam cũng là nước do vị trí địa lý, đặc điểm địa hình và khí hậu nên cũng thường sảy ra các thảm họa tự nhiên như lũ quyét, lũ lụt, bão, gió lốc, hạn hán … thảm họa nhận tạo (do con người) như dịch bệnh, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn cháy nổ…

3.2 Điều dưỡng thảm họa

Là các hoạt động được tiến hành trên các cơ sở sử dụng tri thức và kỹ thuật riêng của việc xử trí để đạt mục đích cao nhất là cung cấp cách xử trí và chăm sóc tốt nhất cho nhiều người bị nạn

Hoạt động này được triển khai với mục đích giảm sự thiệt hại tới mức thấp nhất tới tính mạng, sức khỏe của người bị thảm họa trên cơ sở hợp tác với các lực lượng cứu trợ khác

3.3 Nhận định và phân loại nạn nhân

Khi thảm họa xảy ra việc tiến hành phân loại nạn nhân là việc phát hiện nhanh các nạn nhân trong tình trạng nghiêm trọng trong toàn bộ nạn nhân có mặt tại hiện trường để phân loại nạn nhân thành các nhóm để ưu tiên điều trị và vận chuyển Vì vậy cần có những nhận định khẩn trương, phân loại tốt giúp cải thiện tiên lượng Các nhận định dựa vào các thông số sau:

- Tình trạng hô hấp: Còn thở hay không thở

- Tình trạng tuần hoàn: Dấu hiệu tưới máu tốt hay không tốt

- Tình trạng ý thức của nạn nhân

- Khả năng còn tự đi lại của nạn nhân

Các nạn nhân phải được đeo thẻ phân loại, màu thẻ này được đeo vào chân, tay hay

cổ nạn nhân:

- Đỏ: Cần ưu tiên cấp cứu

- Vàng: Nhóm chờ đợi

- Xanh lá cây: Có thể theo dõi, ít nguy cơ bất thường

- Đen: Chết hay bị thương rất nặng không hy vọng sống sót

Bảng 1.4 Bảng phân loại nạn nhân trong cấp cứu thảm họa

Thứ tự ưu

tiên

Màu xác định Phân loại Tình trạng nạn nhân

Cấp 1 Đỏ Nhóm điều trị ưu tiên cao nhất Tình trạng nguy hiểm đến tính mạng cần điều trị khẩn cấp

Cấp 2 Vàng Nhóm chờ điều trị Tính mạng không bị đe dọa nếu điều trị chậm vài giờ, dấu

hiệu sinh tồn ổn định Cấp 3 Xanh Nhóm chờ bảo lưu Nạn nhân tự đi được có thể điều trị ngoại trú Cấp 4 Đen Nhóm tử vong Nạn nhân đang mất dần phản ứng với sự sống hoặc đã tử

vong

Việc phân loại tại hiện trường sảy ra thảm họa cho các nạn nhân được coi là bị thương nặng và không còn hi vọng sống sót là vấn đề khó nhất, nó phụ thuộc vào năng lực và đạo đức của nhân viên y tế Phải lưu ý là các nạn nhân được xếp vào nhóm này là quá nặng, không còn một nỗ lực hay phương tiên y học nào có thể hồi sức để cứu sống họ

LƯỢNG GIÁ Khoanh tròn vào chữ cái đầu câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi dưới đây

Câu 1: Tình trạng cấp cứu là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân mà chức năng sống của người bệnh hiện tại:

A đang bị đe dọa

B đòi hỏi có sự can thiệp của y tế

C không nằm trong giới hạn bình thường

D cần can thiệp ngay của y tế

Câu 2: Đối tượng phân loại người bệnh cấp cứu ở các bệnh viện tuyến huyện là:

A bác sỹ đa khoa

B điều dưỡng có nhiều kinh nghiệm

C điều dưỡng trực chung

D 5 bậc

Câu 4: Người bệnh A đến khoa cấp cứu trong tình trạng đau ngực ở bên trái, huyết áp 80/60 mmHg, mạch 100 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút Là điều dưỡng làm việc ở khoa cấp cứu nếu gặp tình huống này anh/chị phân loại người bệnh ở mức độ cấp cứu nào theo thang điểm 4 bậc?

A Màu đỏ

B Màu vàng

C Màu xanh

D Màu đen

Bài 2

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SHOCK

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và cách xử trí

các trường hợp shock

2 Giải thích được hậu quả của shock

3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh shock

4 Rèn luyện được tác phong nhanh nhẹn, khẩn trương, chính xác và kỹ năng làm việc nhóm khi cấp cứu người bệnh shock

Tình trạng shock dẫn đến một vòng luẩn quẩn nếu không được tháo gỡ sẽ gây ra

hậu quả cuối cùng là do tế bào bị huỷ hoại dần do thiếu oxy gồm:

+ Ở thận: Hoại tử vỏ thận, suy thận cấp tính

+ Ở gan: Hoại tử giữa múi gan, suy gan cấp tính

+ Ở tụy: Hoại tử tế bào tụy, suy tụy

+ Ở tim: Giảm cung lượng tim

+ Ở não: Giảm tuần hoàn não, rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê

+ Rối loạn đông máu (hội chứng đông máu nội mạch rải rác)

1.3 Các triệu chứng chung của shock

- Tụt huyết áp

+ Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg

+ Hoặc huyết áp giảm 30 - 40mmHg so với con số trước khi có shock

- Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức:

+ Vật vã, giẫy giụa, lơ mơ do giảm lưu lượng tuần hoàn não

+ Đái ít, số lượng nước tiểu dưới 30ml/giờ

+ Đầu chi lạnh

Shock giảm thể tích tuần hoàn là tình trạng giảm đột ngột thể tích máu lưu hành gây

ra giảm tưới máu ở phạm vi tế bào (thiếu oxy tế bào) và gây rối loạn chuyển hóa tế bào

2.1.2 Nguyên nhân

- Chảy máu trong: Vỡ gan, vỡ lách, dập phổi, vết thương sâu, chảy máu dạ dày, ruột

- Tan máu cấp tính do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp tính, truyền nhầm nhóm máu

- Mất huyết tương: Các trường hợp bỏng rộng

- Bệnh cấp cứu nhiễm khuẩn, nhiễm độc, không được ăn uống

- Liệt thần kinh do đứt tủy sống

- Ỉa chảy cấp tính gây mất nước nặng

2.1.3 Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ theo nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn người bệnh có các triệu chứng khác nhau

- Do mất máu:

+ Có thể gặp trong các trường hợp chảy máu trong

+ Có thể chảy máu rõ như nôn ra máu, ỉa phân đen, chảy máu âm đạo, đứt mạch máu

+ Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ

+ Chóng mặt, ù tai, vật vã, rối loạn ý thức

+ Da niêm mạc nhợt nhạt, đầu gối có mảng tím nếu mất máu nhiều

+ Rối loạn hô hấp, thở nhanh, tím môi, đầu chi

+ Khát nước, đái ít, vô niệu

- Do mất huyết tương hoặc mất nước:

Ngoài các triệu chứng gốc: như đã trình bày ở trên người bệnh còn có biểu hiện của rối loạn nước, điện giải

2.1.4 Xét nghiệm

- Số lượng hồng cầu giảm mạnh

- Hemotocrit giảm

- Mức độ mất máu:

+ Shock nhẹ: Mất máu 10 - 25% thể tích tuần hoàn

+ Shock vừa: Mất máu 25 - 35% thể tích tuần hoàn

+ Shock nặng: Mất máu 35 - 50% thể tích tuần hoàn

- Trường hợp shock do mất nước nặng: Có biểu hiện rối loạn nước, điện giải

2.1.5 Biến chứng

- Suy thận cấp tính

- Xung huyết phổi hoặc suy hô hấp cấp tính tiến triển

- Suy tim

- Hoại tử tế bào gan

- Tuỵ phù hoặc hoại tử

- Hoại tử các tuyến nội tiết (tuyến yên)

2.1.6 Xử trí

- Nội khoa

+ Truyền dịch

• Dung dịch Glucose 5%

• Dung dịch Natri clorua 90/00

• Ringer lactat

• Natri bicarbonat 140/00 (trong sốc nhiễm toan do mất HCO3-)

• Haesteril

+ Truyền huyết tương

+ Truyền máu

+ Thuốc

• Dopamin

• Dobutamin

+ Thở oxy hoặc thông khí nhân tạo

- Ngoại khoa: Giải quyết các ổ chảy máu tùy trường hợp

+ Cắt dạ dày

+ Cắt lách

+ Khâu gan

+ Khâu mạch máu

2.2 Shock nhiễm khuẩn

2.2.1 Khái niệm

Shock nhiễm khuẩn là tình trạng shock gây nên thường do các nội độc tố và các hợp chất cấu trúc ở vỏ vi khuẩn gram âm

2.2.2 Điều kiện xuất hiện

- Các nhiễm khuẩn khu trú hoặc toàn thân hay gặp là do vi khuẩn gram âm

+ Đường tiết niệu: sỏi, các thủ thuật, phẫu thuật

+ Tiêu hoá: viêm đường mật, viêm ruột thừa, phẫu thuật

+ Sinh dục: đẻ, sảy thai, nạo phá thai

+ Tĩnh mạch: thăm dò huyết động, truyền dịch

+ Da: viêm, loét

- Trong các thủ thuật cấp cứu

- Các trường hợp nhiễm khuẩn máu

- Cơ địa làm cơ thể suy yếu

2.2.3 Triệu chứng lâm sàng

- Sốt cao, rét run (có khi hạ thân nhiệt)

- Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, kẹt, giao động

- Mảng tím ở đầu gối, ngón tay

- Chân tay lạnh

- Nước tiểu ít

- Thở nhanh

- Ý thức còn, giẫy giụa, lo âu

- Đau cơ, có khi cứng hàm

2.2.4 Biến chứng

Có thể gây nên rất nhiều các biến chứng nguy hiểm như

- Tan máu

- Hạ đường máu

- Giảm bạch cầu

- Urê máu, điện giải đồ

+ Haesteril, các dung dịch cao phân tử

+ Dung dịch Natri clorua 90/00

+ Dung dịch glucose 5%, Ringer lactat

+ Lựa chọn kháng sinh tuỳ theo đường vào của ổ nhiễm khuẩn

+ Khi có kết quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh theo kháng sinh đồ

- Các biện pháp khác

+ Người bệnh hôn mê

• Ăn qua sonde

- Nhồi máu cơ tim

- Chấn thương tim

- Các bệnh cơ tim

- Tổn thương van tim cấp tính (rách đứt van tim, dây chằng, cột cơ tim)

- Rối loạn nhịp tim

- Tràn dịch, tràn máu màng ngoài tim cấp tính (hội chứng ép tim)

- Nhồi máu phổi

2.3.3 Triệu chứng

- Huyết áp tụt

- Mạch nhanh, nhỏ, không đều

- Loạn nhịp tim

- Đái ít

- Da xanh tái, lạnh

- Vật vã, kích thích (do thiếu oxi não)

2.3.4 Xét nghiệm

Ngoài các xét nghiệm chung cho shock cần thực hiện thêm các xét nghiệm:

- Điện tâm đồ

- Siêu âm tim

- Định lượng các men:

+ CK, CK - MB (nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim trong ngày đầu tiên)

+ GOT, GPT trong 1 - 2 ngày đầu

- Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

2.3.5 Xử trí

- Thở oxy, đặt nội khí quản, thở máy

- Đặt Cetheter tĩnh mạch trung tâm

- Chống đau ngực

- Chống rối loạn nhịp tim

- Một số thuốc thường sử dụng

+ Natri nitropussit truyền tĩnh mạch

+ Phentolamin truyền tĩnh mạch

+ Thuốc giảm đau, gây mê: Morphin, codein…

+ Thuốc gây tê: Procain, Xylocain…

+ Thuốc để chẩn đoán: Thuốc cản quang có iod

+ Vacxin

+ Một số thuốc khác: Viên sắt, iod

+ Hormon: Insulin, ACTH

+ Các chế phẩm của máu: Glubin, huyết tương, hồng cầu, tiểu cầu

- Nhóm 2: do nọc côn trùng (Nọc ong, nọc rắn, nọc bọ cạp)

- Nhóm 3: một số loại thức ăn: Hải sản, thủy sản, nhộng, trứng, dứa, phấn hoa…

- Sau khi loại trừ các loại shock khác phải nghĩ đến shock phản vệ

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng

- Diễn biến nhẹ:

+ Người bệnh lo lắng, sợ hãi

+ Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn

+ Mẩn ngứa; phù Quincke

+ Ho, khó thở

+ Đau bụng, đại tiểu tiện không tự chủ

+ Huyết áp giảm nhẹ, nhịp tim nhanh

- Diễn biến trung bình:

+ Người bệnh hoảng hốt, choáng váng

+ Nổi mày đau khắp người

+ Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên

+ Cho người bệnh nằm tại chỗ

+ Thuốc Adrenalin là thuốc cơ bản để chống shock phản vệ:

• Adrenalin ống 1mg/1ml, tiêm ngay dưới da khi có sốc phản vệ với liều 1/2

- 1 ống cho người lớn

• Không quá 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml + 9ml nước cất = 10ml) rồi tiêm 0,1ml/kg

• Hoặc Adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em và người lớn

+ Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10 - 15 phút/ lần cho tới khi huyết áp trở về bình thường

+ Nếu shock quá nặng có thể tiêm dưới da adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1/10) hoặc qua tĩnh mạch hoặc bơm qua nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp

+ Ủ ấm, nằm đầu thấp, đo huyết áp 10 - 15 phút/ lần

- Ở nơi có điều kiện kỹ thuật:

+ Chống suy hô hấp:

• Thở oxy

• Bóp bóng

• Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

• Truyền tĩnh mạch chậm aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc Terbutalin

+ Truyền tĩnh mạch adrenalin để duy trì huyết áp ở mức bình thường, tốc độ điều chỉnh theo huyết áp người bệnh có thể từ 1 đến 2 mg/giờ

+ Các thuốc khác:

• Methylprednisolon 1 - 2mg/kg/24 giờ

• Truyền dung dịch cao phân tử và Natri clorua 90/00 tốc độ truyền điều chỉnh theo áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường

• Diphenhydramin 1mg/kg (hoặc promethazin 0,5 - 1mg/kg) tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

+ Điều trị phối hợp:

• Uống than hoạt nếu shock qua đường tiêu hoá

• Băng ép phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc

+ Tiết niệu: Số lượng, màu sắc, tính chất của nước tiểu

+ Người bệnh bị bỏng: Vị trí, diện tích của vết bỏng…

+ Người bệnh có các ổ nhiễm khuẩn

+ Người bệnh có thực hiện các thủ thuật cấp cứu

+ Người bệnh có các vết thương về mạch máu…

3.2 Chẩn đoán chăm sóc

3.2.1 Người bệnh lo lắng hốt hoảng do bị shock

3.2.2 Người bệnh thiếu oxy tổ chức do shock

3.2.3 Người bệnh nguy cơ suy hô hấp do shock

3.2.4 Người bệnh nguy cơ bị thiếu hụt dinh dưỡng do bị shock

3.2.5 Người bệnh không tự chăm sóc cho bản thân do bị shock

3.2.6 Người bệnh và gia đình thiếu kiến thức về bệnh

3.3 Lập kế hoạch chăm sóc

3.3.1 Giảm lo lắng và hốt hoảng cho người bệnh

3.3.2 Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan

3.3.3 Phòng chống suy hô hấp cho người bệnh

3.3.4 Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

3.3.5 Chăm sóc toàn thân cho người bệnh

- Điều dưỡng luôn có mặt để theo dõi, động viên người bệnh

3.4.2.Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan

- Cầm máu (nếu chảy máu)

- Nằm đầu thấp để bảo đảm tuần hoàn não

- Hồi phục khối lượng tuần hoàn: truyền dịch, truyền máu, phụ giúp bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để bù nước, điện giải và đánh giá tiến triển của shock

- Theo dõi liên tục các thông số sau

+ Huyết áp, mạch

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 15 phút/ lần khi làm xét nghiệm và 1 đến 3 giờ/ lần trong quá trình điều trị

+ Theo dõi nước tiểu từng giờ

+ Đo thân nhiệt 2 đến 3 giờ/ lần

+ Đặt sonde bàng quang để theo dõi lưu lượng nước tiểu, tiên lượng shock

+ Đặt ống thông dạ dày trong trường hợp nghi ngờ mất máu do chảy máu dạ dày để theo dõi, điều trị

3.4.3 Làm thông thoáng đường hô hấp

- Hút đờm dãi, đặt canuyn để phòng tụt lưỡi

- Cho thở oxy

- Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản, thở máy trong các trường hợp shock nặng

- Thực hiện y lệnh thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác

- Theo dõi liên tục nhịp thở, SpO2

3.4.4 Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Tùy theo tình trạng người bệnh có thể nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mạch hoặc nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

- Chế độ ăn đảm bảo cung cấp 2000- 2500 calo/ngày, ăn nhạt nếu người bệnh bị bệnh tim mạch, khi chế biến thức ăn cần chú ý những loại thức ăn người bệnh bị dị ứng

3.4.5 Chăm sóc toàn thân cho người bệnh

- Vệ sinh thân thể cho người bệnh tại giường

- Khi người bệnh ổn định hướng dẫn người bệnh tự vệ sinh bản thân

3.4.6 Giáo dục sức khỏe

- Hướng dẫn người bệnh cách đề phòng shock

- Hướng dẫn người bệnh tránh các loại thực phẩm có thể gây ngộ độc, gây shock

- Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn

- Thực hiện chế độ ăn phù hợp với tình trạng bệnh

- Kiểm tra sức khỏe định kỳ

3.5 Đánh giá chăm sóc

3.5.1 Người bệnh yên tâm phối hợp trong khi điều trị

3.2.2 Đảm bảo tuần hoàn tới các cơ quan trong cơ thể (mạch, huyết áp, nhiệt độ nằm trong giới hạn bình thường, số lượng nước tiểu > 1,5 lít/24h)

3.2.3 Duy trì hô hấp cho người bệnh (nhịp thở bình thường, SpO 2 >90%)

3.2.4 Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

3.2.5 Người bệnh được chăm sóc vệ sinh tốt không bị các biến chứng

3.2.6 Người bệnh và gia đình được tư vấn về tình trạng bệnh

LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi dưới đây:

Câu 1: Trong các thuốc sau đây, thuốc cơ bản để chống shock phản vệ là:

A Methylprednisolon

B Promethazin

C Adrenalin

D Dung dịch Natriclorua 90/00

Câu 2: Liều lượng và cách dùng Adrenalin mũi tiêm thứ nhất, ngay khi xảy ra shock phản

vệ ở người lớn là:

A tiêm tĩnh mạch 1/2 - 1 ống 1mg/1ml

B tiêm dưới da 1/2 - 1 ống 1mg/1ml

C tiêm bắp thịt 1/2 - 1 ống 1mg/1ml

D tiêm dưới da không quá 0,3ml

Câu 3: Nguyên nhân của shock giảm thể tích tuần hoàn là:

A chảy máu đường tiêu hoá trên

C bù lại khối lượng tuần hoàn đã mất

D xử trí nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn

Câu 5 Hành động đầu tiên trong cách xử trí người bệnhshock phản vệ là

A duy trì tuần hoàn

B ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên

C duy trì hô hấp

D xử dụng thuốc Adrenalin

Câu 6: Điều dưỡng cần để người bệnh bị shock giảm thể tích tuần hoàn ở tư thế

A nằm ngửa đầu thấp

B nằm tư thế nghiêng an toàn

C nửa nằm nửa ngồi

D ngồi buông thõng chân

Bài 3

XỬ TRÍ VÀ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NGỪNG TUẦN HOÀN

MỤC TIÊU

1 Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng người bệnh ngừng tuần hoàn

2 Phân tích được cách xử trí người bệnh ngừng tuần hoàn

3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh ngừng tuần hoàn

4 Rèn luyện được tác phong nhanh nhẹn, khẩn trương, chính xác, tranh thủ từng

phút và có kỹ năng làm việc nhóm khi xử trí và chăm sóc người bệnh ngừng tuần hoàn

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG:

- Ngừng tuần hoàn là ngừng hoạt động có hiệu quả của tim về phương diện huyết

động thể hiện bằng mất mạch

- Ngừng tuần hoàn có thể xảy ra bất cứ nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện, tại

các khoa phòng Nguyên nhân ngừng tuần hoàn rất nhiều, thậm chí có trường hợp không

rõ nguyên nhân

2 NGUYÊN NHÂN

Người bệnh ngừng tuần hoàn có các nhóm nguyên nhân sau 2.1 Ngoại khoa

- Tai nạn gây mê hoặc mất máu nhiều

- Đa chấn thương gây chấn thương sọ não và shock

2.2 Nội khoa

Có rất nhiều nguyên nhân đặc biệt là

- Do bệnh lý tim: rối loạn nhịp tim, dùng thuốc điều trị suy tim và rối loạn nhịp tim

không đúng cách

- Do phản xạ: một số thủ thuật ở vùng cổ, hầu, họng, tầng sinh môn, hậu môn

- Do tai biến mạch máu não, gây tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở, ngừng

tim

- Do các tai nạn, nhiễm độc: Điện giật, ngộ độc cá nóc, thuốc trừ sâu …

- Do rối loạn điện giải nặng, rối loạn kiềm toan

- Do suy hô hấp

3 TRIỆU CHỨNG

- Hôn mê đột ngột

- Không bắt được mạch ở các động mạch lớn như động mạch bẹn động mạch cảnh

- Ngừng thở hoặc thở ngáp vì ngừng thở hẳn thường xảy ra sau ngừng tuần hoàn

khoảng 45-60 giây

- Da nhợt nhạt hoặc tím tái (Da nhợt nhạt nếu thiếu máu cấp, da tím ngắt nếu có suy

hô hấp cấp)

- Đồng tử giãn to, dấu hiệu này xảy ra sau khi ngừng tuần hoàn khoảng 30-40 phút

chứng tỏ não đó bắt đầu bị tổn thương

- Thấy máu không chảy khi đang phẫu thuật

- Hai triệu chứng cơ bản để xác định có ngừng tuần hoàn là:

+ Hôn mê đột ngột

+ Không sờ thấy mạch đập ở các động mạch lớn

4 XỬ TRÍ

- Mục đích hồi sinh là nhanh chóng phục hồi lại tuần hoàn và hô hấp hữu hiệu chống lại quá trình bệnh lý cơ bản thiếu oxy bảo vệ não, đồng thời phát hiện và giải quyết nguyên nhân cơ bản gây ra ngừng tuần hoàn

- Nguyên tắc: Nhanh chóng, khẩn trương tranh thủ từng phút để cứu người bệnh vì não chỉ chịu đựng quá trình thiếu oxy tối đa trong vòng 4-5 phút

4.1 Các bước cấp cứu ngừng tuần hoàn

4.1.1 Khai thông đường thở

- Làm nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở

- Đặt người bệnh trên nền phẳng cứng, ưỡn cổ, nếu nghi ngờ chấn thương cột sống thì chỉ nâng hàm dưới

- Móc sạch đờm dãi và các chất tiết họng miệng

4.1.2 Hỗ trợ hô hấp

- Thổi ngạt miệng – miệng

- Bóp bóng Ambu, đặt nội khí quản, thở máy

4.1.3 Hỗ trợ tuần hoàn

- Bắt động mạch cảnh trong 10 giây, nếu không có mạch đập tiến hành ép tim ngoài lồng ngực

- Cầm máu nếu có vết thương chảy máu

- Đầu thấp nếu có shock

- Nếu không có mạch cảnh tiến hành ép tim ngoài lồng ngực

+ Khi có 1 người cấp cứu vừa ép tim, vừa thổi ngạt: 30 lần ép tim/2 lần thổi ngạt + Khi có 2 người cấp cứu một người ép tim và một người bóp bóng: 4-5 lần ép tim/1 lần bóp bóng

4.1.4 Phá dung tim

- Sử dụng máy sốc điện để phá dung tim (nếu có)

4.2.Thời gian và kết quả cấp cứu

4.2.1.Thời gian cấp cứu

Cấp cứu người ngừng tuần hoàn cho tới khi người bệnh tim đập lại, hô hấp trở lại Nếu sau 60 phút người bệnh tim không đập, phổi không tự thở thì có thể ngừng cấp cứu

4.2.2 Kết quả cấp cứu

Kết quả cấp cứu phụ thuộc:

- Tình trạng bệnh, nguyên nhân

- Thời gian phát hiện ngừng tuần hoàn

- Thời gian từ khi ngừng tuần hoàn tới khi bắt đầu cấp cứu

- Các tình huống xẩy ra:

+ Tim đập lại, hô hấp tự nhiên phục hồi tuy vậy vẫn có nguy cơ ngừng tuần hoàn tái phát và cần tiếp tục theo dõi hô hấp và duy trì huyết áp Chú ý tìm và điều trị nguyên nhân + Tim không đập lại dù cấp cứu đúng quy cách

5 CHĂM SÓC

5.1 Nhận định chăm sóc

- Hỏi người nhà người bệnh để biết triệu chứng và nguyên nhân

- Tinh thần: Người bệnh tỉnh hay không?

- Trạng thái ý thức của người bệnh

- Mầu sắc da niêm mạc: Da xanh, da tím tái …

- Kiểm tra mạch xem mạch còn đập hay không? Bắt động mạch cảnh, động mạch bẹn

- Kiểm tra xem người bệnh còn thở hay không?

- Quan sát lồng ngực xem có di động hay không?

- Kiểm tra đồng tử xem đồng tử có giãn hay không?

- Khám toàn thân tìm các tổn thương khác như: vết thương mạch máu, vết thương ngực…

5.2 Chẩn đoán chăm sóc

5.2.1 Người bệnh ngừng tuần hoàn, ngừng hô hấp

5.2.2 Thiếu máu tổ chức do người bệnh bị ngừng tuần hoàn

5.2.3 Người bệnh lo lắng hốt hoảng, sợ hãi do bị ngừng hô hấp, do chấn thương… 5.2.4 Người bệnh không tự chăm sóc cho bản thân

5.2.5 Người bệnh và gia đình thiếu kiến thức về bệnh

5.3 Lập kế hoạch chăm sóc

5.3.1 Hồi sinh tim phổi cho người bệnh

5.3.2 Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan

5.3.3 Giảm lo lắng, hốt hoảng cho người bệnh

5.3.4 Chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh người bệnh

5.3.5 Giáo dục sức khoẻ

5.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

5.4.1 Hồi sinh tim phổi cho người bệnh

- Cầm máu nếu người bệnhcó vết thương mạch máu gây mất máu cấp

- Làm nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở

- Cho nạn nhân ngửa đầu ra phía sau hoặc đặt tư thể nằm ngửa ưỡn cổ để giải phóng khối lưỡi

- Móc sạch đờm dãi và các chất tiết họng miệng

- Hô hấp nhân tạo miệng- miệng hay miệng - mũi: thổi 3-> 5 cái sau đó bắt mạch bẹn hay mạch cảnh

- Phụ giúp bác sỹ đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản khi có chỉ định

- Ép tim ở 1/3 dưới xương ức Mỗi lần ép làm xương ức lún xuống 0, 5->1 cm

- Tiến hành đồng thời hồi sinh tim và phổi tới khi tim người bệnh đập trở lại

- Để người bệnh ở tư thế thích hợp khi tim đập trở lại

5.4.2 Tăng cường tuần hoàn tới các cơ quan

- Để người bệnh tư thế đầu thấp hoặc đầu bằng

- Thiết lập các đường truyền tĩnh mạch, hoặc phụ giúp bác sỹ đặt carather tĩnh mạch trung tâm

- Thực hiện y lệnh thuốc và các xét nghiệm đầy đủ và chính xác

- Đặt sonde bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu

- Đặt ống thông dạ dày theo dõi tình trạng chảy máu dạ dày, nuôi dưỡng người bệnh

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 30p/lần, 1h/lần, 3h/lần tuỳ thuộc tình trạng người bệnh

- Theo dõi số lượng nước tiểu từng giờ

- Theo dõi tình trạng mất máu ( theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, số lượng máu chảy, tính chất của máu, màu sắc của da, niêm mạc…)

- Khi theo dõi có các dấu hiệu bất thường phải thông báo ngay cho bác sỹ biết

5.4.3 Giảm lo lắng, hốt hoảng cho người bệnh

- Người điều dưỡng cần có thái độ nhẹ nhàng, ân cần, nhiệt tình, chu đáo chăm sóc

người bệnh

- Thông báo, giải thích người bệnh biết về tình trạng ngừng tuần hoàn, nguyên nhân, cách điều trị và kế hoạch chăm sóc cho người bệnh và kết quả đã đạt được để người bệnh yên tâm tuân thủ theo chế độ điều trị và chăm sóc

- Thường xuyên có mặt bên cạnh người bệnh để giảm bít lo lắng cho người bệnh

- Thực hiện y lệnh thuốc an thần (nếu có)

- Động viên gia đình tích cực chăm sóc và an ủi người bệnh để người bệnh yên tâm, tin tưởng vào kết quả điều trị

5.4.4 Chăm sóc toàn diện cho người bệnh

- Thực hiện và hướng dẫn người nhà người bệnhcách chăm sóc thân thể cho người

bệnh như vệ sinh răng miêng, tắm ngay tại giường cho người bệnh

- Thực hiện nuôi dưỡng người bệnh qua đường truyền hoặc qua ống thông dạ dày Khi nuôi dưỡng người bệnh qua ống thông cần chú ý đảm bảo chắc chắn ống thông vào tới dạ dày tránh các biến chứng cho người bệnh

- Hướng dẫn cho người bệnh, người nhà biết cách chăm sóc khi về gia đình Cách

đề phòng sảy ra ngừng tuần hoàn, cách xử trí khi gặp trường hợp người khác bị ngừng tuần hoàn

5.4.5 Giáo dục sức khỏe

- Giải thích cho người bệnh, người nhà biết nguyên nhân gây ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách đề phòng, xử trí khi gặp người bị ngừng

hô hấp, ngừng tuần hoàn

- Hướng dẫn người bệnh, người nhà cách chăm sóc khi ra viện

5.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Người bệnhngừng tuần hoàn được chăm sóc tốt khi:

5.2.1 Người bệnh các dấu hiệu sinh tồn trở về bình thường

5.2.2 Người bệnh đảm bảo tuần hoàn tới các cơ quan (Huyết áp, mạch, nhiệt độ, áp lực tĩnh mạch trung tâm trở về bình thường, số lượng nướ tiểu > 1,5 lit/24 giờ

5.2.3 Người bệnh yên tâm điều trị

5.2.4 Người bệnh được chăm sóc vệ sinh tốt không bị các biến chứng

5.2.5 Người bệnh và gia đình có kiến thức về bệnh

LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất cho các sau:

Câu 1: Ngừng tuần hoàn thường sảy ra ở

A bất cứ nơi nào

B trong bệnh viện

Câu 6: Mục đích của xử trí ngừng tuần hoàn là:

A nhanh chóng hồi phục lại tuần hoàn và hô hấp

B phát hiện và giải quyết nguyên nhân gây ra ngừng tuần hoàn

C duy trì chức năng sống cho người bệnh, phát hiện và giải quyết nguyên nhân gây ra ngừng tuần hoàn

D nhanh chóng hồi phục lại tuần hoàn - hô hấp, phát hiện và giải quyết nguyên nhân

gây ra ngừng tuần hoàn

Câu 7: Nguyên tắc của cấp cứu ngừng tuần hoàn là:

A Nhanh chóng

B Khẩn trương

C Nhanh chóng, khẩn trương, tranh thủ từng phút để cấp cứu bệnh nhân

D Có thái độ phù hợp với tình trạng của bệnh nhân

Câu 8: Biện pháp kiểm soát đường thở là:

A Cho người bệnhnằm ngửa đầu ra phía sau, hoặc nằm nghiêng an toàn, làm nghiệm pháp Heimlich

B Cho người bệnhnằm ngửa đầu ra phía sau, làm nghiệm pháp Heimlich, móc sạch đờm dãi và các dịch tiết trong họng

C Làm nghiệm pháp Heimlich, móc sạch đờm dãi và các dịch tiết trong họng

D Cho người bệnh nằm ngửa đầu ra phía sau, hoặc nằm nghiêng an toàn, làm nghiệm pháp Heimlich, móc sạch đờm dãi và các dịch tiết trong họng

Câu 9: Vị trí ép tim khi cấp cứu người lớn bị ngừng tuần hoàn là

A 1/3 dưới của xương ức

B 1/2 dưới của xương ức

C 1/3 trên của xương ức

D 1/2 trên của xương ức

Câu 10: Độ lún của lồng ngực khi ép tim đạt yêu cầu là:

A 1.5 – 2cm

B 1 – 2cm

C 0,5 – 1cm

D 1 – 1,5cm

2 Giải thích được phác đồ điều trị và dự phòng người bệnh tai biến mạch máu não

2 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não

3 Thể hiện được thái độ nhẹ nhàng, cảm thông, chia sẻ với người bệnh và gia đình người bệnh trong quá trình cấp cứu và chăm sóc người bệnh

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Tai biến mạch máu não hay đột quỵ não, theo Tổ chức Y tế Thế giới là: “Phát triển nhanh các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn cục bộ hoặc lan tỏa chức năng não, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có biểu hiện của nguyên nhân khác ngoài nguyên nhân mạch máu”

- Dịch tễ học:

+ Mặc dù số tử vong do đột quỵ có giảm trong vài năm qua, nhưng nó vẫn là nguyên nhân đứng thứ 3 gây tử vong ở Mỹ (sau bệnh tim mạch và ung thư) Mỗi năm nước Mỹ có thêm khoảng nửa triệu người bị đột quỵ và trên 50% số này có tăng huyết áp

+ Ở Việt Nam số người bị đột quỵ ngày càng tăng, đa số xảy ra ở người lớn tuổi, nhưng cũng có khi xảy ra ở người trẻ tuổi, nam mắc nhiều hơn nữ từ 10% đến 15% Có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào nhưng bị nhiều hơn ở người trên 45 tuổi và tăng hơn ở người trên

máu Tắc mạch có thể do: Cục máu đông hình thành tại chỗ, thường do vữa xơ động mạch

não Hoặc cục máu đông từ nơi khác đến động mạch não, hay gặp trong các bệnh tim, đặc biệt là các bệnh tim có loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ), hoặc nhiễm khuẩn như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Chảy máu não (xuất huyết não): do vỡ mạch máu não gây chảy máu vào trong tổ chức não, chảy máu não thường xảy ra trên cơ sở vỡ túi phồng hoặc vỡ dị dạng mạch máu não

Đột quỵ có thể là nhồi máu não hay xuất huyết não nhưng đều gây ra cùng một hậu quả là làm cho tế bào não bị đói oxy và dinh dưỡng, dẫn tới chết tế bào não từ đó dẫn đến mất chức năng não tương ứng

2.2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính: Túi phồng hoặc dị dạng mạch não có trước Tăng huyết

áp Đái tháo đường (tiểu đường) Bệnh tim đặc biệt bệnh tim có rung nhĩ

Các yếu tố nguy cơ khác: Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được: lạm dụng rượu thuốc lá, béo phì, lối sống trì trệ, sang chấn tinh thần, mức cholesterol máu cao, Triglycerit

máu cao, tiền sử đột quỵ… tiêm chích heroin Yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh được: Tuổi cao, giới tính, gia đình

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ theo động mạch não bị tổn thương và vùng não do động mạch đó chi phối mà các thiếu hụt chức năng thần kinh có thể khác nhau Bệnh cảnh điển hình thường xảy ra ở một người lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp hoặc vữa xơ động mạch và có thể có bệnh tiểu đường:

- Người bệnh có thể xuất hiện những dấu hiệu cảnh báo như

+ Đột ngột tê yếu nửa mặt hoặc tê yếu 1 tay hoặc 1 chân

+ Đột ngột rối loạn về giọng nói

+ Đột ngột rối loạn về nhìn

+ Đột ngột mất thăng bằng

+ Đột ngột đau đầu dữ dội mà không có nguyên do từ trước

- Những biểu hiện rõ rệt của rối loạn hoặc mất chức năng não

+ Liệt nửa người bên trái hoặc bên phải do tổn thương bán cầu đại não phải hoặc bán cầu đại não trái

+ Liệt nửa mặt cùng bên hoặc khác bên so với liệt nửa thân với các biểu hiện như miệng méo, nhân trung lệnh về bên lành, nước miệng chảy ra bên liệt

+ Rối loạn ngôn ngữ: có thể thất ngôn, khó nói, nói ngọng, thất đọc (nếu tổn thương vùng tiếng nói trên bán cầu đại não trái)

+Rối loạn về nuốt: nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu, tổn thương dây IX, X, XI, không nhai được nếu tổn thương dây V

+ Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, bí ỉa

+ Rối loạn nhận thức: lũ lẫn, thờ ơ, suy giảm trí nhớ

- Trường hợp nặng

+ Hôn mê dễ gây tắc đờm, tụt lưỡi

+ Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp

+ Hô hấp: hút đờm dãi, đặt nội khí quản, thở máy

+ Tim mạch: duy trì mạch huyết áp ổn định, cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100 mmHg để đảm bảo cung cấp máu cho não

+ Chống phù não và tăng áp lực nội sọ: Dung dịch mannitol 20% truyền nhanh tĩnh mạch

- Điều trị đặc hiệu: tùy theo nguyên nhân và loại đột quỵ

+ Thuốc tiêu huyết khối với những trường hợp đột quỵ do tắc mạch và không có nguy cơ chảy máu

+ Phẫu thuật lấy máu tụ với một số trường hợp xuất huyết não có chỉ định

- Tăng cường chăm sóc và nuôi dưỡng

- Giải quyết các biến chứng: nhiễm trùng, loét

- Một số thuốc hỗ trợ:

+ Thuốc chống đông (heparin, aspirin ): trường hợp tắc mạch máu não

+ Thuốc giãn cơ trơn mạch máu não: nimodipin, cavinton

+ Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng tổ chức não: cerebrolysin, nootropyl, tanakan

4.2 Giai đoạn ổn định

Chủ yếu là điều trị phục hồi chức năng nhằm cải thiện khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực cho người bệnh

5 PHÒNG BỆNH

- Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ cao gây đột quy như tăng huyết áp, đái tháo đường

và các bệnh tim mạch nói chung

- Kểm soát phát hiện các trường hợp dị dạng mạch não hoặc túi phồng để chủ động can thiệp trước khi biến chứng vỡ vào tổ chức não

- Ngăn ngừa đột quị do tắc mạch bằng phát hiện và điều trị sớm bệnh van tim, rung nhĩ, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác như: bỏ thuốc lá, kiềm chế trọng lượng, điều chỉnh rối loạn lipid máu

- Hạn chế diễn biến xấu khi tai biến mạch não xảy ra: nhận biết được các dấu hiệu cảnh báo, rút ngắn thời gian được khẳng định chẩn đoán và được điều trị

- Giáo dục thanh niên không tiêm chích ma túy để ngăn ngừa đột quỵ do nghẽn mạch

6 CHĂM SÓC

6.1 Nhận định chăm sóc

Điều dưỡng cần khai thác người bệnh (nếu còn tỉnh), người nhà người bệnh và các nguồn thông tin khác để có một lịch sử bệnh chi tiết có thể biết được vùng não bị tổn thương và cả nguyên nhân của đột quỵ nữa

Cần lần lượt thu thập các thông tin về:

- Mức độ tỉnh táo (ý thức) của người bệnh

- Các dấu hiệu sinh tồn

- Phát hiện các thiếu sót về nói, nghe, nhìn, đọc, viết

- Khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực?

- Ăn uống: nuốt có khó, nghẹn, sặc hay không? tình trạng dinh dưỡng?

- Tình trạng bài tiết: bí đái, bí đại tiện, tiểu tiện không tự chủ?

- Phát hiện các yếu tố nguy cơ

- Trình độ học vấn? hoàn cảnh kinh tế? mối quan hệ gia đình? điều kiện sống và làm việc

- Tham khảo các kết quả cận lâm sàng đã có và thực hiện đầy đủ và nhanh chóng các thăm dò cận lâm sàng để đánh giá tình trạng người bệnh, đặc biệt là các chẩn đoán hình ảnh giúp xác định loại đột quỵ là chảy máu hay nhồi máu não

- Khi chức năng sống của người bệnh được kiểm soát và thời gian cho phép khai thác chi tiết thêm về tiền sử, diễn biến bệnh và các yếu tố khác như: Trình độ học vấn, hoàn cảnh kinh tế, mối quan hệ gia đình, điều kiện sống và làm việc

6.2 Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các thông tin thu được qua phần nhận định, có thể đưa ra một số chẩn đoán chăm sóc cho người bệnhTBMN là:

6.2.1 Giảm tưới máu não do giảm dòng máu tới não hoặc do tăng áp lực nội sọ

6.2.2 Nguy cơ bị các biến chứng như: bội nhiễm, loét ép, teo cơ cứng khớp do giảm vận động hoặc phải nằm tại giường

6.2.3 Giảm hoạt động thể lực và khả năng tự chăm sóc do liệt, do giảm nhận thức 6.2.4 Giảm thông tin bằng lời nói do tổn thương vùng tiếng nói ở vỏ não

6.2.5 Nuốt khó do yếu cơ, do giảm phản xạ nuốt

6.2.6 Rối loạn đại tiểu tiện do mất phản xạ và do rối loạn nhận thức

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

Các mục tiêu chăm sóc cần đạt được là:

6.3.1 Duy trì được dòng máu não thỏa đáng cho người bệnh

6.3.2 Người bệnh sẽ không bị các biến chứng (bội nhiễm, loét ép )

6.3.3 Người bệnh sẽ dần dần cải thiện được khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc được bản thân

6.3.4 Người bệnh sẽ cải thiện được khả năng thông tin bằng cách thay đổi phương pháp thông tin và luyện tập phục hồi được tiếng nói

6.3.5 Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh

6.3.6 Người bệnh sẽ đại, tiểu tiện được bình thường

6.4 Thực hiện chăm sóc

6.4.1 Duy trì dòng máu não thỏa đáng (đặc biệt là trong giai đoạn cấp)

+ Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh nằm đầu cao khoảng 300 nhằm làm tăng dẫn lưu tĩnh mạch não, giảm bớt áp lực nội sọ tạo điều kiện tốt cho tưới máu não

+ Trong khi chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho người bệnh như:

Tránh để người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ

Hạn chế ho của người bệnh

Giữ bệnh phòng tuyệt đối im lặng

+ Theo dõi sát ý thức theo thang điểm Glasgow, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn ít nhất là 4 giờ/ 1 lần Với người bệnh tai biến mạch máu não có tăng huyết áp cho phép giữ huyết áp ở mức khoảng 150/100 mmHg để duy trì áp lực tưới máu não

+ Thực hiện y lệnh một cách khẩn trương và chính xác:

Hồi sức hô hấp và tuần hoàn

Chống phù não và tăng áp lực nội sọ

Thuốc chống đông trong trường hợp tắc mạch máu não

Thuốc giãn mạch não, thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não

6.4.2 Đề phòng và giải quyết biến chứng

- Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2 giờ/1 lần, không được để người bệnh nằm quá lâu ở một tư thế dẫn đến không có tuần hoàn nuôi dưỡng vùng da bị đè ép

- Chăm sóc tại chỗ loét (nếu đó bị loét) bằng: kháng sinh, đắp đường hoặc mật ong cho vùng da bị loét Đặc biệt lưu ý giữ cho vùng da tổn thương khô và sạch

6.4.3 Cải thiện khả năng hoạt động thể lực và tránh các biến chứng do nằm bất động

- Tập vận động với các nguyên tắc sau:

Luyện tập thụ động nếu mất hoàn toàn vận động (giai đoạn đầu), luyện tập chủ động khi đã hồi phục một phần (giai đoạn ổn định)

Luyện tập tất cả các cơ và các khớp bên liệt, tuần tự từ gốc đến ngọn kể cả ngón tay ngón chân

Vận động tất cả các động tác mà khớp đó có thể vận động, tuỳ theo mỗi khớp như:

co, duỗi, dạng, khép và quay, mỗi động tác của khớp làm 5 -10 lần

Luyện tập ngày 2 đến 3 lần, xa các bữa ăn

- Cung cấp cho người bệnh các phương tiện hỗ trợ như ghế ngồi, xe đẩy, gậy chống, hướng dẫn người bệnh và gia đình họ cách sử dụng

- Chú ý cách vận chuyển người bệnh để hạn chế tiêu hao năng lượng cho điều dưỡng và tránh biến chứng (ngã, gẫy xương ) cho người bệnh

Các can thiệp chăm sóc trên nếu được thực hiện triệt để người bệnh sẽ phục hồi khả năng vận động, tránh được các biến chứng do bất động (thoái khơp, cứng khớp, loét ép, viêm phổi )

6.4.4 Cải thiện khả năng tự chăm sóc

Các hoạt động tự chăm sóc bao gồm: vệ sinh răng miệng, mặc quần áo, trang điểm

- Muốn phục hồi khả năng tự chăm sóc nên khuyến khích người bệnh tự làm càng nhiều càng tốt, chỉ trợ giúp khi người bệnh không tự làm được

- Hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc mình (cách mặc quần áo, vệ sinh cá nhân )

- Cung cấp cho người bệnh các phương tiện trợ giúp: ghế ngồi đại tiện, gậy chống,

xe lăn

+ Cung cấp một chế độ ăn đủ năng lượng để người bệnh có thể tập luyện

- Cải thiện khả năng giao tiếp

+ Trước hết cần thay đổi cách trao đổi thông tin với người bệnh bằng các phương pháp thông tin không lời qua dùng hình ảnh, chữ viết, ra hiệu nếu không liệt tay

+ Sau đó là luyện tập phát âm: nguyên tắc là luyện từng từ, cụm từ; câu ngắn, câu dài hơn, ví dụ như:

Điều dưỡng ngồi đối diện với người bệnh

Phát âm chậm rãi, rõ ràng từng từ rồi dần dần là cụm từ, câu và để người bệnh nhắc lại

Luyện tập nhiều lần trong ngày

6.4.5 Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh

- Đối với những trường hợp hôn mê hoặc nguy cơ bị sặc thức ăn vào đường thở phải cho ăn qua ống thông dạ dày

- Khi người bệnh có thể nuốt được cần trợ giúp một cách phù hợp để đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân

+ Tư thế cho ăn: cho người bệnh ăn ở tư thế ngồi trên giường hoặc trên ghế tựa cho khỏi ngã để người bệnh dễ nuốt và thức ăn dễ xuống dạ dày hơn

+ Chọn thức ăn:

Lựa chọn thức ăn mềm và đặc như cháo, súp đặc

Không ăn thức ăn dạng lỏng khi người bệnh có biểu hiện sặc, trừ khi phải ăn qua sonde

Thức ăn phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối về thành phần, đủ năng lượng, ăn làm nhiều bữa

+ Cách cho ăn:

Đưa miếng thức ăn vào sâu trong khoang miệng về bên không liệt

Động viên người bệnh cố gắng ăn hết khẩu phần, tạo không khí thoải mái trong khi

ăn

+ Hàng ngày luyện tập, xoa các cơ ở mặt (cơ cắn, cơ nhai, cơ cổ) giúp cho sự phục hồi các cơ tham gia động tác nhai nuốt

6.4.6 Giúp người bệnh đại tiện, tiểu tiện bình thường

- Lập lại phản xạ đại tiểu tiện cho người bệnh bằng cách

Cứ 4 giờ một lần cho ngồi bô tiểu tiện

Mỗi ngày một lần ngồi bô đại tiện vào đúng giờ đại tiện để hình thành từ trước khi bị tai biến

- Khuyến khích người bệnh ăn các thức ăn có nhiều chất xơ và uống đủ nước để gây cảm giác đầy trực tràng và bàng quang

- Luyện tập ngày nhiều lần bài tập cơ thắt bàng quang và trực tràng

- Kích thích bàng quang và hậu môn bằng tay có đeo găng hoặc bằng nhiệt, bằng thuốc đặt hậu môn

- Thông đái và thụt tháo nếu cần thiết

- Chú ý khi phải đặt thông đái:

Phải đảm bảo vệ sinh tuyệt đối, tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

Cần chú ý kẹp ống và tháo nước tiểu theo giờ nhất định không để nước tiểu tự chảy

rỉ rả ít một, nhằm tạo được phản xạ đầy bàng quang để người bệnh tự tiểu được sau này khi rút ống

6.5 Đánh giá chăm sóc

6.5.1 Đảm bảo dòng máu não cho người bệnh

6.5.2 Người bệnh không bị các biến chứng (bội nhiễm, loét ép )

6.5.3 Người bệnh dần dần cải thiện được khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc được bản thân

6.5.4 Người bệnh cải thiện được khả năng thông tin bằng cách thay đổi phương pháp thông tin và luyện tập phục hồi được tiếng nói

6.5.5 Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh

6.5.6 Người bệnh đại, tiểu tiện được bình thường

LƯỢNG GIÁ Chọn một câu trả lời đúng nhất cho các sau:

Câu 1 Nguyên nhân chính của biến chứng loét ép ở người bệnh tai biến mạch máu não là:

A Dinh dưỡng vùng da đó kém

B Vệ sinh vùng da đó kém

C Mất sự toàn vẹn da do trầy xước

D Không thay đổi tư thế cho người bệnh

Câu 2 Để đề phòng loét ép cho người bệnh tai biến mạch máu não, điều dưỡng cần thay đổi tư thế cho người bệnh

A Không quá 2 giờ/lần B Từ 3 đến 4 giờ/lần

C Từ 4 đến 6 giờ/lần D Ngày 2 lần

Câu 3 Cách tốt nhất để phòng chống loét cho người bệnhTBMN là

A Nằm đệm hơi B Nằm đệm mút

C Nằm đệm nước D Nằm giường lò xo

Câu 4 Các biện pháp để hạn chế và ngăn ngừa các biến chứng cho người bệnhTBMN như: bội nhiễm, teo cơ, cứng khíp, loét, NGOẠI TRỪ

A Đảm bảo chế độ dinh dưỡng thật đầy đủ cho người bệnh

B Tích cực luyện tập cho người bệnh

C Đảm bảo chế độ vệ sinh thật tốt cho người bệnh

Bài 5

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và cách đánh giá mức độ hôn mê

2 Giải thích được các biến chứng sảy ra ở người bệnh hôn mê

3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh hôn mê

4 Thể hiện được thái độ nhẹ nhàng, cảm thông, chia sẻ với người bệnh và gia đình người bệnh trong quá trình chăm sóc người bệnh

- Mất vận động tự chủ - Tim còn đập

2 PHÂN BIỆT NGẤT VỚI HÔN MÊ

- Ngất: Trong ngất không những người bệnh mất liên hệ với ngoại giới mà mất cả

sự sống và dinh dưỡng cho nên người bệnh ngừng tim, ngừng thở tạm thời

- Ngất thường là thời gian không kéo dài hoặc là người bệnh tỉnh lại, hoặc sẽ chết hẳn

3 NGUYÊN NHÂN

Ngoài các trường hợp hôn mê do nguyên nhân đã rõ ràng, dễ biết như: hôn mê sau chấn thương sọ não, hôn mê tận cùng, trước khi hấp hối của các trường hợp nặng do bất cứ bệnh gì

Còn lại hôn mê được chia làm 3 nhóm

3.1 Hôn mê có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Liệt nửa người, hội chứng màng não, cơn co giật.v.v gồm:

3.1.1 Hôn mê có liệt nửa người

- Chảy máu não

- Tắc mạch máu não

3.1.2 Hôn mê có hội chứng màng não

- Chảy máu màng não

3.2 Hôn mê có sốt, nhưng không có triệu chứng thần kinh chỉ điểm

Các bệnh nhiễm khuẩn nặng nổi bật, ở nước ta còn chú ý đến sốt rét ác tính

3.3 Hôn mê không có sốt, không có dấu hiệu thần kinh chỉ điểm

- Đái tháo đường

- Hôn mê do ure máu cao

- Hôn mê gan

- Hôn mê do ngộ độc thuốc ngủ, thuốc trừ sâu

4 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HÔN MÊ TRÊN LÂM SÀNG

4.1 Theo kinh điển: (chia 4 độ)

Độ I: Lờ đờ, phản ứng không thức tỉnh với kích thích

Độ II: Không có phản ứng thức tỉnh, có phản ứng vận động phù hợp

Độ III: Hôn mê sâu, phản ứng vận động dập khuôn hay không có, có rối loạn thần kinh thực vật

Độ IV: Hôn mê quá giai đoạn hồi phục, tê liệt thần kinh thực vật

4.2 Bảng điểm Glasgow (Tối đa 15 điểm)

Bảng điểm Glasgow mới đầu được dùng cho người bệnh hôn mê do chấn thương sọ não Nay được áp dụng trong hôn mê do các nguyên nhân khác nữa và đánh giá được mức

độ cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn loại kinh điển

Nội dung bảng điểm Glasgow gồm:

- Cho điểm bằng đáp ứng mở mắt:

- Cho điểm bằng đáp ứng với tiếng nói:

+ Trả lời có định hướng tốt nhất 5 điểm

+ Trả lời không phù hợp 3 điểm

+ Không hiểu người bệnh nói gì 2 điểm

- Cho điểm bằng đáp ứng vận động:

+ Định khu khi gây đau 5 điểm

+ Co chi lại khi gây đau 4 điểm

(Tỉnh táo hoàn toàn: 15 điểm Hôn mê sâu: 3 điểm)

5 CÁC BIẾN CHỨNG XẢY RA Ở NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ

- Tắc nghẽn đường hô hấp

- Bội nhiễm

- Loét mục

- Teo cơ cứng khớp

- Huyết khối tĩnh mạch sâu thường ở chi dưới dễ gây tắc động mạch phổi

- Rối loạn bài tiết

- Mất nước

- Suy kiệt

6 CHĂM SÓC

Khi tiếp nhận một người bệnh hôn mê, người điều dưỡng phải xác định tình trạng người bệnh và đặt ra được yêu cầu chăm sóc nhằm:

- Ngăn chặn tử vong

- Duy trì hô hấp, tuần hoàn, bài tiết

- Phòng ngừa biến chứng

- Phục hồi chức năng

- Giáo dục sức khoẻ và các biện pháp tự theo dõi, chăm sóc cho gia đình sau khi xuất viện

- Các dấu hiệu sinh tồn

- Những rối loạn chức năng

- Khai thác tiền sử bệnh qua người nhà

- Người điều dưỡng thu thập mọi giấy tờ, y bạ có liên quan đến người bệnh để giúp quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc

- Tham khảo các kết quả cận lâm sàng

6.2 Chẩn đoán chăm sóc

6.2.1 Người bệnh hôn mê

6.2.2 Người bệnh có nguy cơ bị các biến chứng do hôn mê

6.2.3 Người bệnh có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng

6.2.4 Người bệnh không tự chăm sóc được do bị hôn mê

6.2.5 Gia đình lo lắng về tình trạng hôn mê của người bệnh

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc

6.3.1 Duy trì chức năng sống

6.3.2 Ngăn ngừa và xử trí các biến chứng cho người bệnh

6.3.3 Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

6.3.4 Đảm bảo vệ sinh cho người bệnh

6.3.5 Giáo dục sức khoẻ

6.4 Thực hiện chăm sóc

6.4.1 Các biện pháp chăm sóc duy trì chức năng sống

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, độ hôn mê Tùy mức độ và tình trạng bệnh mà có kế hoạch theo dõi 15 phút; 30 phút; 1 giờ hoặc 3 giờ một lần

+ Theo dõi nước tiểu 24 giờ để có kế hoạch bù nước và điện giải và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước ra vào của cơ thể

+ Phải ghi vào các phiếu theo dõi, thấy bất thường phải thông báo ngay cho bác sỹ + Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác:

- Duy trì lưu thông đường hô hấp:

+ Đặt người bệnh nằm tư thế dẫn lưu

+ Hút đờm dãi khi tăng tiết

+ Đặt canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi

+ Thở oxy khi có tím tái

+ Thay đổi tư thế nằm 1 giờ/ 1 lần

+ Nếu hôn mê sâu có đặt nội khí quản, hút đờm dãi và hỗ trợ hô hấp khi cần thiết

- Duy trì tuần hoàn:

+ Duy trì dịch truyền

+ Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

+ Thực hiện thuốc và các xét nghiệm theo y lệnh của thầy thuốc để tìm và giải quyết nguyên nhân gây hôn mê

6.4.2 Các biện pháp chăm sóc ngăn ngừa và xử trí các biến chứng

- Phòng chống loét:

+ Cho người bệnh nằm đệm hoặc phao chống loét

+ Nếu không có đệm nước phải giữ cho ga giường khô, sạch, không có nếp nhăn + Trở mình cho người bệnh 2 giờ/ lần

+ Khi có vết trợt da: điều trị ngay, tránh để nhiễm khuẩn và loét

• Bôi thuốc hoặc chất làm sạch da (Rivanol)

• Dùng đệm kê thích hợp + Khi có loét:

• Cắt lọc phần tế bào hoại tử, làm sạch vết loét

• Đảm bảo vô khuẩn

• Áp dụng một số biện pháp vật lý trị liệu để làm lành vết loét

• Chăm sóc đến khi vết loét đầy và kín miệng

- Chăm sóc mắt:Chống khô giác mạc và tổn thương do va chạm (do người bệnhkhông còn phản xạ chớp mắt)

+ Nhỏ mắt theo y lệnh

+ Khép mi, đậy gạc sạch lên hai mắt

- Duy trì bài tiết:

+ Đặt sonde dẫn lưu nước tiểu tránh làm bẩn và ướt da và tránh nhiễm trùng ngược dòng

+ Chống táo bón

- Duy trì thân nhiệt:

+ Ủ ấm nếu hạ thân nhiệt

+ Hạ nhiệt nếu có sốt cao

- Chống ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối: Tập vận động thụ động, xoa bóp cho người bệnh

- Chăm sóc các khớp: Tập vận động cho các chi trên, chi dưới theo tầm vận động của các khớp

6.4.3 Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Nuôi dưỡng:

+ Cho ăn:

• Cho người bệnh ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá 200ml, mỗi lần cách nhau 3 giờ

• Bổ xung thêm các Vitamin A, B, C

• Chú trọng Protid bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5g/kg

• Lượng calo 30 - 50 calo/kg thể trọng

• Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối các thành phần dinh dưỡng + Cho uống:

Lượng nước cho uống được tính như sau:

Vnu = Vnt + (300 hoặc 500) ml - Vdt Trong đó: Vnu = số ml nước uống trong ngày

Vnt = thể tích nước tiểu/24 giờ tính bằng ml Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml (500ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấp)

- Chăm sóc tâm lý:

+ Dù cho người bệnh hôn mê sâu cũng nên hỗ trợ kích thích não bằng cách:

• Nói với người bệnh

• Gọi tên

• Sờ lên da + Nhắc nhở người nhà tăng cường liên hệ giao tiếp với người bệnh để tăng cường cảm giác hồi tỉnh

6.4.4 Đảm bảo vệ sinh cho người bệnh

- Chăm sóc răng miệng:

+ Vệ sinh răng miệng ngày 2 lần

+ Có thể dùng glycerin hoặc nước chanh làm ẩm niêm mạc miệng

- Vệ sinh thân thể:

+ Lau người, rửa bộ phận sinh dục sau khi đi đại tiểu tiện hàng ngày

+ Thay ga giường, thay quần áo ngày 1 lần

+ Nên tắm toàn thân và gội đầu tại giường 3 ngày/1lần vào buổi chiều Nếu trời lạnh thì ủ ấm cho người bệnh

6.4.5 Giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập

+ Hướng dẫn gia đình người bệnh biết chế độ chăm sóc và vệ sinh hàng ngày + Chế độ ăn uống và dùng thuốc hàng ngày: ăn đủ lượng và chất, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ nếu có

+ Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều

6.5 Đánh giá chăm sóc

6.5.1 Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tỉnh

6.5.2 Người bệnh không bị mắc các biến chứng

6.5.3 Người bệnh được nuôi dưỡng đảm bảo, không sụt cân

6.5.4 Người bệnh được vệ sinh tốt

6.5.5 Gia đình người bệnh yên tâm, cộng tác với nhân viên y tế khi chăm sóc người bệnh

LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu sau:

Câu 1: Người bệnh hôn mê không được thay đổi tư thế sẽ bị tai biến

A Loét ép

B Viêm phổi

C Teo cơ cứng khíp

D Bội nhiễm

Câu 2: Nguyên nhân người bệnh hôn mê co giật, không có sốt

A Xuất huyết não

B Xuất huyết màng não

C Viêm màng não

D Hạ glucose máu

Câu 3: Nguyên nhân người hôn mê co giật kèm theo sốt

Bài 6

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHÙ PHỔI CẤP

MỤC TIÊU

1 Trình bày được khái niệm, nguyên nhân, triệu chứng người bệnh phù phổi cấp

2 Phân tích tiến triển, biến chứng và xử trí phù phổi cấp

3 Giải thích được hậu quả của phù phổi cấp

4 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh phù phổi cấp

5 Rèn luyện được tác phong nhanh nhẹn, khẩn trương, chính xác, sự cảm thông, chia sẻ và kỹ năng làm việc nhóm khi cấp cứu và chăm sóc người bệnh phù phổi cấp

- Ngộ độc: monoxyd carbon, heroin

- Tai biến trong các thủ thuật: Thông tim, chọc dịch màng phổi

- Tai biến trong truyền dịch

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Khó thở xuất hiện đột ngột rất nhanh, da tái, người bệnh vã mồ hôi, đầu chi lạnh, vật vã, hoảng hốt, thở nhanh nông tần số 50-60 lần/ phút, không nằm được, ho khan lúc đầu sau khạc ra bọt mầu hồng (thường xuất hiện về ban đêm)

- Nghe phổi thấy ran ẩm hai bên phổi, lúc đầu ở hai đáy phổi sau đó lan dần ra khắp hai phổi

3.2 Cận lâm sàng

- Hút đờm dãi bọt hồng trong miệng, mũi Thường có giá trị chuẩn đoán nguyên nhân và chuẩn đoán phân biệt

- Điện tâm đồ: Để tìm nguyên nhân

- X quang phổi: Hai phổi mờ hình cánh bướm

- Khí máu: Để đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị

- Siêu âm tim

4 TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG

Cơn phù phổi cấp không được điều trị sớm, kịp thời sẽ làm cho người bệnh nhanh chóng bị ngạt thở và không có sự trao đổi khí ở phổi, dần dần sẽ dẫn đến tử vong do suy hô

hấp cấp

5 XỬ TRÍ

- Đặt người bệnh ngồi (hoặc nửa nằm nửa ngồi), thõng chân

- Thở oxy 6-8 lít/ phút qua xông mũi hoặc qua mặt nạ

- Băng ép gốc của ba chi, thay đổi luân phiên 15lần/ phút

- Morphin 0,01g tiêm tĩnh mạch

- Lasix 20mg/ống, tiêm tĩnh mạch hai ống15-30 phút/lần

- Thuốc khác:

+ Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch

+ Dobutamin truyền tĩnh mạch nếu có suy tim cấp

Nếu phù phổi nặng, không đáp ứng điều trị như trên: Bóp bóng qua mặt nạ, sau đó đặt nội khí quản và thở máy

- Điều trị nguyên nhân

6 CHĂM SÓC

6.1 Nhận định

- Tình trạng ý thức: Tỉnh, vật vã hoặc hôn mê

- Tình trạng hô hấp: Nhịp thở nhanh nông, SpO2 giảm, tím, khạc bọt hồng, ran ẩm hai phổi

- Hỏi tiền sử và hoàn cảnh xuất hiện cơn khó thở

- Tình trạng tim mạch: Mạch? huyết áp?, quan sát người bệnh tìm triệu chứng suy tim, bệnh tim

- Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

- Tình trạng vệ sinh của người bệnh

- Sự hiểu biết của người bệnh về bệnh phù phổi cấp

6.2 Chẩn đoán chăm sóc

6.2.1 Người bệnh khó thở do thanh dịch tràn vào phế nang

6.2.2 Người bệnh hốt hoảng, sợ hãi do khó thở đột ngột

6.2.3 Người bệnh có nguy cơ bị mắc các biến chứng do phù phổi cấp

6.2.4 Người bệnh nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng

6.2.5 Người bệnh không tự vệ sinh cá nhân được

6.2.6 Người bệnh và gia đình thiếu hiểu biết về bệnh

6.3 Kế hoạch chăm sóc

6.3.1.Trấn an sự sợ hãi

6.3.2 Chống ngạt thở

6.3.3 Đề phòng cho người bệnh không bị mắc các biến chứng

6.3.4 Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

6.3.5 Đảm bảo vệ sinh cho người bệnh

6.3.6.Giáo dục sức khoẻ

6.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

6.4.1 Trấn an sự sợ hãi

- Để người bệnh ở phòng yên tĩnh, thoáng mát

- Động viên và giải thích cho người bệnh yên tâm

- Thái độ người Điều dưỡng phải bình tĩnh, quan tâm đến người bệnh, động tác nhanh nhẹn, chính xác

- Thường xuyên có mặt bên người bệnh để người bệnh yên tâm

6.4.2 Chống ngạt thở

- Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp thường để người bệnh tư thế ngồi (hoặc nửa nằm nửa ngồi), buông thõng chân

- Thở oxy 6-8 lít/ phút qua xông mũi hoặc qua mặt nạ

- Hút đờm dãi bọt hồng trong miệng, mũi

- Băng ép gốc của ba chi, thay đổi luân phiên 15phút/lần

- Thực hiện y lệnh thuốc theo đúng chỉ định

+ Morphin 0,01g tiêm tĩnh mạch

+ Lasix 20mg/ống, tiêm tĩnh mạch hai ống 15-30 phút/lần

+ Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch

+ Dobutamin truyền tĩnh mạch

- Nếu phù phổi nặng, không đáp ứng điều trị như trên:

- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết: Điện giải đồ, khí máu động mạch

6.4.3 Đề phòng cho người bệnh không bị mắc các biến chứng

- Phòng chống nhiễm khuẩn: Khi thực hiện các thủ thuật phụ bác sỹ cũng như các

kỹ thuật chăm sóc phải tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn, phải phát hiện sớm các biểu hiện nhiễm khuẩn để xử trí kịp thời

- Dự phòng tắc mạch: Xoa bóp, vận động tay, chân nguyên tắc tại giường khi tình trạng đã ổn định

- Theo dõi sát tình trạng khạc bọt hồng, nhịp thở, huyết áp, nhịp tim, số lượng nước tiểu cho người bệnh

- Theo dõi tình trạng phù, cân nặng cho người bệnh

- Thực hiện chính xác các y lệnh điều trị nguyên nhân dẫn đến người bệnh bị phù phổi cấp

- Nhanh chóng chuẩn bị đầy đủ các phương tiện để cấp cứu cho người bệnh khi có biến chứng suy hô hấp

6.4.4 Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

- Khi hết cơn cấp, đảm bảo dinh dưỡng tối thiểu 2000 calo/ngày, thức ăn đảm bảo hợp vệ sinh, ăn thức ăn mền dễ tiêu hóa, ăn thức ăn có nhiều nước

- Nước uống cần phải dựa vào số lượng nước tiểu của người bệnh có được để đưa vào cơ thể người bệnh

- Duy trì cân bằng lượng nước đưa vào bằng lượng nước đưa ra

- Cho người bệnh ăn theo chế độ ăn bệnh lý khi có các bệnh lý khác kèm theo

- Tránh cho người bệnh sử dụng các chất kích thích như rượu, bia

6.4.5 Đảm bảo vệ sinh cho người bệnh

- Hướng dẫn người nhà và làm vệ sinh thân thể cho người bệnh đảm bảo vệ sinh cho người bênh

- Thường xuyên động viên giải thích cho người bệnh, người nhà họ yên tâm hợp tác trong điều trị và chăm sóc vệ sinh tốt cho người bệnh

6.4.6 Giáo dục sức khỏe

- Giải thích cho người bệnh biết thế nào là phù phổi cấp, các biến chứng, nguyên

nhân gây bệnh

- Hướng dẫn người bệnh đề phòng bệnh không tái phát

- Giải thích cho người bệnh và gia đình biết cơn phù phổi cấp không được điều trị sớm, kịp thời sẽ làm cho người bệnh nhanh chóng bị ngạt thở và không có sự trao đổi khí

ở phổi, dần dần sẽ dẫn đến tử vong do suy hô hấp cấp

- Hướng dẫn người bệnh và gia đình chế độ vận động, chế độ ăn uống của người bệnh cho phù hợp với tình trạng bệnh

6.5 ĐÁNH GIÁ

Người bệnh phù phổi cấp được chăm sóc tốt khi:

6.5.1 Người bệnh yên tâm điều trị, hợp tác tốt với nhân viên y tế

6.5.2 Cải thiện tốt tình trạng hô hấp: SpO 2 > 90%, nhịp tim, huyết áp ổn định

6.5.3 Người bệnh không bị mắc các biến chứng hoặc các biến chứng được phát hiện và

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu sau:

Câu 1: Nguyên nhân gây phù phổi cấp là:

A Bệnh nhồi máu cơ tim

B Bệnh tràn dịch màng phổi

C Truyền dịch quá nhanh

D Tràn khí màng phổi

Câu 2: Cơn phù phổi cấp không điều trị nhanh chóng sẽ gây ra tình trạng:

A Trụy tim mạch

B Suy hô hấp

C Suy tim

D Xẹp phổi

Câu 3: Khi cấp cứu người bệnh phù phổi cấp điều dưỡng cần để người bệnh ở tư thế

A.Tư thế đầu cao

B Thư thế đầu bằng

C Tư thế nửa nằm nửa ngồi chân buông thõng

D Tư thế nửa nằm nửa ngồi

Câu 4: Lưu lượng oxy cho người bệnhphù phổi cấp thở qua mặt nạ là:

A 6 -8 lít/phút

B 1 lít/phút

C 3 lít/phút

D 5- 6 lít /phút

Câu 5: Mục đích băng ép 3 chi trong xử trí phù phổi cấp là:

A Giảm khối lượng tuần hoàn về tim

B Giảm khối lượng tuần hoàn về phổi

C Giảm lưu thông tuần hoàn trog cơ thể

D Giảm gánh nặng cho tim

3 Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

4 Rèn luyện được tác phong nhanh nhẹn, khẩn trương, chính xác, sự cảm thông, chia sẻ và kỹ năng làm việc nhóm khi cấp cứu và chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim

Tăng huyết áp Tăng lipid máu Tăng đường máu Thuốc lá

Béo phì Stress Trì trệ vận động

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Cơn đau ngực: Là triệu chứng lâm sàng sớm nhất và rất quan trọng cho việc chẩn đoán NMCT Cơn đau ngực trong NMCT chính là cơn đau thắt ngực điển hình nhưng có cường độ dữ dội hơn, thời gian kéo dài hơn có thể hàng giờ, hàng ngày, nằm nghỉ và ngậm thuốc không hết đau

- Đa số các trường hợp xảy ra ở một người bệnh trước đó có đau nhiều lần, nhưng cũng có khi xảy ra ở một người bệnh mà trong tiền sử chưa hề có cơn đau

- Các triệu chứng kèm theo: