Đề tài nghiên cứu về phương thức chi trả bảo hiểm y tế theo mục lục ngân sách

Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các phương thứcthanh toán đang áp dụng có tác động như thế nào đế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA

Khoa dược

BÀI TIỂU LUẬN

BỘ MÔN: BẢO HIỂM Y TẾ Giảng viên: Đoàn Anh Dũng

Đề tài: Nghiên cứu về phương thức chi trả bảo hiểm y

Mục lục

Lời cảm ơn 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

Tổng quan 5

I Bảo hiểm y tế 5

1 Khái niệm về bảo hiểm y tế 5

2 Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội 7

3 Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội 10

4 Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam 11

II Phương thức chi trả bảo hiểm y tế theo mục lục ngân sách 14

1 Phương thức chi trả bảo hiểm y tế 14

2 Các phương thức thanh toán chi phí DVYT trên thế giới 17

3 Phân tích phương thức theo mục lục ngân sách (Line-item budget) 18

4 Thực trạng áp dụng PTTT theo mục lục ngân sách tại Việt Nam 22

Kết luận 23

Lời cảm ơn

Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Trường Đại học

Phenikaa đã đưa môn học Bảo hiểm Y tế vào trương trình giảng dạy.

Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến giảng viên bộ môn – thầy

Đoàn Anh Dũng đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức quý báu cho em

trong suốt thời gian học tập vừa qua Trong thời gian tham gia lớp học

Kỹ năng giao tiếp của cô, em đã có thêm cho mình nhiều kiến thức bổ ích, tinh thần học tập hiệu quả, nghiêm túc Đây chắc chắn sẽ là những kiến thức quý báu, là hành trang để em có thể vững bước sau này.

Bộ môn Bảo hiểm Y tế là môn học thú vị, vô cùng bổ ích và có tính

thực tế cao Đảm bảo cung cấp đủ kiến thức, gắn liền với nhu cầu thực tiễn của sinh viên Tuy nhiên, do vốn kiến thức còn nhiều hạn chế và khả năng tiếp thu thực tế còn nhiều bỡ ngỡ Mặc dù em đã cố gắng hết sức nhưng chắc chắn bài tiểu luận khó có thể tránh khỏi những thiếu sót và nhiều chỗ còn chưa chính xác, kính mong cô xem xét và góp ý để bài

tiểu luận của em được hoàn thiện hơn.

Em xin chân thành cảm ơn!

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương thức thanh toán là một trong năm công cụ (bao gồm: Tài chính, Phương thức thanh toán, Cung ứng dịch vụ, Quản lý nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) điều hành quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế

Phương thức thanh toán có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế, với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp

Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các phương thứcthanh toán đang áp dụng có tác động như thế nào đến chất lượng dịch vụ

y tế, những tác động tích cực nào cần được phát huy và những tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp dụng những phương thức thanh toán tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả dịch vụ y tế ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng dịch vụ y tế

Để làm rõ những vấn đề này, em xin chọn đề tài tiểu luận “Nghiên cứu về phương thức chi trả bảo hiểm y tế theo mục lục ngân sách”

Tổng quan

I Bảo hiểm y tế

1 Khái niệm về bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế xã hội là chương trình Bảo hiểm y tế do nhà nước tổ chức thực hiện, trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi khám chữa bệnh được hưởng không theo mức đóng góp mà theo nhu cầu khám chữa bệnh Đây là định nghĩa được sử dụng trong các tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng như Ngân hàng Thế giới và Tổ chức Lao động quốc tế

Thẻ BHYTXH Việt Nam

Quỹ Bảo hiểm y tế xã hội được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ Chương trình Bảo hiểm y tế xã hội được thực hiện bắt buộc theo luật định,nên còn gọi là Bảo hiểm y tế bắt buộc Nguồn tài chính từ quỹ Bảo hiểm y tế xã hội được coi là nguồn tài chính công, có vai trò đặc biệt quan trọng để bảo đảm công bằng trong đóng góp tài chính y tế thông qua cơ chế chia sẻ rủi ro

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y

tế, Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Khái niệm Bảo hiểm y tế ở đây được hiểu là Bảo hiểm y tế xã hội Bảo hiểm y tế toàn dân là chương trình Bảo hiểm y tế xã hội bao phủ được toàn bộ dân số Trong một số trường hợp, có thể công bố đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân khi tỷ lệ bao phủ dưới 100%, nhưng với điều kiện những người chưa có Bảo hiểm

y tế phải được bảo vệ trước rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính y tế an toàn khác

Bảo hiểm y tế thương mại, Bảo hiểm y tế tư nhân là hoạt động kinh doanh Bảo hiểm y tế vì lợi nhuận; mức phí Bảo hiểm y tế được xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của người hoặc

nhóm người tham gia Bảo hiểm y tế Khác với Bảo hiểm y tế xã hội, quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế thương mại tùy thuộc vào mức phí Bảo hiểm y tế đã đóng

Nhà nước thường không tổ chức kinh doanh loại hình Bảo hiểm y tế thương mại mà để cho tư nhân kinh doanh, nên còn gọi

là Bảo hiểm y tế tư nhân Bảo hiểm y tế thương mại là hình thức Bảo hiểm y tế tự nguyện, nên ở một số nước, Bảo hiểm y tế

thương mại còn được gọi là Bảo hiểm y tế tự nguyện

2 Vai trò và ý nghĩa của BHYT xã hội

Việc chi trả cho DVYT nói chung có thể chia làm hai loại: Chitrả trước và chi trả trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng DVYT Trong

đó, hình thức chi trả trước có thể thực hiện qua việc đóng thuế hoặc đóng phí tham gia BHYT xã hội Ngân sách nhà nước

(NSNN) thu từ thuế hoặc nguồn thu BHYT xã hội sẽ được dùng

để chi trả cho các DVYT cung cấp cho người tham gia đóng góp khi có nhu cầu sử dụng

Theo phương thức này, nguồn lực và rủi ro của các thành viên tham gia được gom lại, do đó giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân trước nguy cơ tổn thất tài chính do ốm đau, bệnh tật

Nguyên tắc của phương thức tài chính này là đóng góp theo khả năng và hưởng thụ theo nhu cầu WHO đã tỏ rõ quan điểm

ủng hộ các hệ thống tài chính y tế dựa trên cơ chế chi trả trước, coi đây là lựa chọn hàng đầu nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàndân Hệ thống y tế dựa trên thuế hoặc BHYT xã hội giúp giảm thiểu việc chi trả trực tiếp của hộ gia đình khi phải sử dụng

DVYT, bảo vệ người dân trước rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do phải chi trả quá lớn khi đau ốm, đồng thời loại bỏ rào cản về tài chính giúp tăng khả năng tiếp cận sử dụng DVYT khi cần cho người dân

Nghị quyết số 58.33 của Đại Hội đồng Y tế thế giới lần thứ 57

đã khẳng định chi trả trước và chia sẻ rủi ro là nguyên tắc cơ bản trong thiết lập cơ chế bảo vệ trước các nguy cơ về tài chính cho CSSK Nghị quyết này đã kêu gọi các nước thành viên của WHO xây dựng hệ thống tài chính y tế dựa trên chi trả trước nhằm chia

sẻ rủi ro, bảo vệ người dân trước các chi phí y tế thảm họa và nguy cơ rơi vào đói nghèo do chi trả DVYT khi đau ốm

Ngày 24/5/2011, WHO lại có Nghị quyết số 64.9 về xây dựng

hệ thống tài chính y tế bền vững theo phương thức chi trả trước nhằm thực hiện mục tiêu CSSK toàn dân Theo đó, để tiến tới mục tiêu CSSK toàn dân, các quốc gia có thể dựa vào tài chính từ thuế hoặc BHYT xã hội Một số chuyên gia cho rằng so với

phương thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT xã hội minh bạch, rõ ràng hơn khi người tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng như gói quyền lợi mình được hưởng

Ngoài ra, thông qua BHYT xã hội, gánh nặng chi phí y tế không chỉ tập trung vào nhà nước mà chia sẻ cho các tổ chức và

cá nhân trong xã hội Đây chính là lý do khiến lãnh đạo chính phủcác nước ngày nay ngày càng quan tâm hơn đến việc phát triển hệthống BHYT xã hội Khoảng một phần hai các nước công nghiệp

đã chọn BHYT xã hội làm phương thức cung cấp tài chính y tế Mặc dù vậy, vẫn có nhiều ý kiến cho rằng BHYT xã hội hay tài chính dựa vào thuế đều có hạn chế nhất định, do đó nên theo hướng kết hợp cả hai phương thức tài chính này nhằm đạt CSSK toàn dân

Tuy nhiên, thực tế tại các nước đang phát triển cho thấy việc thiết lập một hệ thống y tế dựa trên thuế không hề đơn giản do tỷ

lệ người lao động khu vực phi chính thức (không có lương) khá cao, tính tuân thủ đối với quy định nộp thuế hạn chế trong khi năng lực của hệ thống quản lý và thu thuế còn yếu Mặt khác, BHYT xã hội là phương thức trong đó áp dụng chế độ BHYT bắt buộc đối với mọi người dân, thông thường trước tiên là trong khu vực lao động chính thức hưởng lương

Như vậy, việc mở rộng BHYT xã hội ra khu vực lao động phi chính thức là một vấn đề bức thiết để thực hiện BHYT toàn dân nhưng cũng đầy khó khăn, thách thức khi một tỷ lệ lớn người lao động thuộc khu vực phi chính thức tại các nước có thu nhập thấp

và trung bình Trong bối cảnh đó, một lựa chọn khác được đưa ra

là BHYT cộng đồng, tức là hình thức BHYT tự nguyện tổ chức tại cộng đồng dân cư.

3 Những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội

Cũng như các loại hình bảo hiểm khác, BHYT xã hội cũng phải tuân thủ nguyên lý số đông hay nguyên tắc về tính cộng đồngtrong tổ chức thực hiện nhằm chia sẻ rủi ro khi không may bị ốm đau, bệnh tật Ngoài ra, BHYT xã hội còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệuquả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thương mại)

a) Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận

BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác Theo đó, mọi nguồn thu của quỹ BHYT xã hội, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí KCB cho cộng đồng tham gia BHYT

b) Đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa những nhóm người tham gia BHYT

- Nhóm người khỏe, có nguy cơ bệnh tật thấp hỗ trợ nhóm người yếu, có nguy cơ mắc bệnh cao

- Nhóm có thu nhập cao hỗ trợ nhóm người có thu nhập thấp

và nhóm người còn đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ cho nhóm người chưa hoặc không còn ở độ tuổi lao động, v.v…

c) Đóng góp theo thu nhập, sử dụng dịch vụ y tế theo nhu cầu

Theo đó, mức đóng BHYT xã hội của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ Mức hưởng BHYT xã hội theo mức

độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT xã hội

d) Chi trả trước

Theo đó, người tham gia BHYT xã hội có trách nhiệm đóng góp trước vào quỹ BHYT khi chưa ốm đau để được hưởng quyền lợi khi bị đau ốm

4 Chính sách BHYT xã hội ở Việt Nam

So với Luật BHYT hiện hành (năm 2008), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có một số điểm quan trọng có tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tính bền vững của quỹ BHYT để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, cụ thể như sau:

Một là, quy định bắt buộc tham gia BHYT: Đây là một trong

những giải pháp đột phá hết sức quan trọng thể hiện quyết tâm chính trị nhằm thúc đẩy thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần của Hiến pháp 2013 và Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị Nhà nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ phận người dân tham gia BHYT, cũng như cơ chế chính sách về giá DVYT để thúc đẩy toàn dân tham gia BHYT

Hai là, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi,

đến người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

Ba là, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT:

Việc sửa đổi bổ sung Luật lần này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT đối với một số đối tượng chính sách

Bốn là, mở thông tuyến KCB BHYT: Cùng với việc cải cách

thủ tục, quy trình KCB, đây là quy định hết sức quan trọng tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các DVYT Từ ngày 01/01/2016 sẽ mở thông tuyến KCBBHYT giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh Mở thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong phạm vi cả nước đối với người thuộc hộ gia đình nghèo và

người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện

KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm

vi cả nước

Năm là, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT:

Luật vẫn thống nhất nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung,

thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, bảo đảm thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng

Ngoài những điểm mới quan trọng như trên, để khắc phục những bất cập trong tổ chức thực hiện, Luật bổ sung đối tượng thuộc lực lượng quân đội và công an tham gia BHYT, bổ sung quyền lợi đối với trẻ em dưới 6 tuổi Đồng thời Luật cũng quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong tổ chức thực hiện chính sách, đặc biệt là:

(i) Trách nhiệm của Bộ trưởng Bộ Y tế trong việc quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trêntoàn quốc, quy định Gói DVYT cơ bản do BHYT chi trả, ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT;

(ii) Trách nhiệm Ủy ban nhân dân cấp xã trong việc lập danh sách

để cấp thẻ BHYT cho các đối tượng, lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh; (iii) Trách nhiệm của BHXH Việt Nam trong việc kiểm tra, rà soát để tránh trùng thẻ BHYT cho các đối tượng, tổ chức để người dân có thể tiếp cận và đóng BHYT theo hộ gia đình đượcthuận lợi tại tất cả các địa bàn trên phạm vi cả nước

II Phương thức chi trả bảo hiểm y tế theo mục lục ngân sách.

1 Phương thức chi trả bảo hiểm y tế

Phương thức chi trả được các học giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính,

Phương thức chi trả, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) Thông qua tác động khuyến khích về tài chính và phi tài chính, PTTT có thể làm thay đổi hành vi của các tổ chức và cá nhân cung ứng dịch

vụ và người sử dụng dịch vụ Đáng chú ý là tác động khuyến khích đó có thể làm nảy sinh tình trạng mà các nhà kinh tế gọi

là “rủi ro đạo đức” (“moral hazard”), khi bên có ưu thế về thôngtin có động cơ hành động theo hướng làm lợi cho bản thân bất

kể hành động đó có thể làm hại cho bên kém ưu thế thông tin Các ưu đãi được tạo ra bởi PTTT và sự đáp ứng của cơ sở cung ứng dịch vụ đối với những ưu đãi đó, hệ thống thông tin

quản lý để hỗ trợ các PTTT và cơ chế trách nhiệm được thiết lập giữa cơ sở cung ứng dịch vụ và người mua dịch vụ có thể cóảnh hưởng sâu sắc đến cách thức phân bổ các nguồn lực CSSK

và các dịch vụ được cung cấp PTTT sẽ giúp đạt được mục tiêu chính sách y tế bằng cách khuyến khích khai thác các DVYT cần thiết cho người bệnh, các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao

và cải thiện sự công bằng, đồng thời thúc đẩy việc sử dụng hiệuquả và hiệu suất các nguồn lực một cách thích hợp và tiết kiệm chi phí

Cải thiện chất lượng DVYT được coi là biện pháp tích cực

để nâng cao hiệu suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao Mặt khác, các công cụ tài chính, đặc biệt

là PTTT cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt quan trọng khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng DVYT

Để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, cần áp dụng các PTTT với các yếu tố khuyến khích hợp lý, nhằm sử dụng nguồnlực theo cách công bằng và với hiệu quả cao nhất, đồng thời tạođộng lực để hạn chế các “rủi ro đạo đức”, “hớt váng”, thu phí không chính thức của người bệnh và hướng việc cung ứng dịch

vụ tới các mục tiêu bao phủ về chiều rộng, chiều sâu cũng như bảo vệ tài chính trong CSSK Ngoài ra, PTTT cần đáp ứng các yêu cầu kiềm chế gia tăng chi phí không hợp lý, trong đó có sự