BÀI GIẢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Vũ Đình Hòa BM Dược lâm sàng... Phân tích được biện pháp lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp căn cứ trên chỉ định ưu tiên và đối tượng bện

Trang 1

SỬ DỤNG THUỐC TRONG

ĐIỀU TRỊ

BM Dược lâm sàng

Trang 2

TT Nội dung LT

1 SDT trong ĐT tăng huyết áp 3

3 SDT trong ĐT rối loạn lipid máu 3

4 SDT trong ĐT hen phế quản và COPD 5

5 SDT trong ĐT loét dạ dày tá tràng 3

7 SDT trong ĐT bệnh lý cầu thận 3

9 SDT trong ĐT đái tháo đường 4

10 SDT trong ĐT viêm khớp dạng thấp 3

11 SDT trong ĐT nhiễm khuẩn hô hấp 3

12 SDT trong ĐT viêm gan virus 5

Lý thuyết SDT trong ĐT

Trang 3

Thực tập SDT trong ĐT

Bài 1

+ Giới thiệu qui trình phân tích ca

+ Tìm kiếm các Hướng dẫn điều trị (HDĐT) sử dụng để phân tích các ca lâm sàng trong các bài thực hành

Bài 2 đến bài 16

Phân tích ca lâm sàng cụ thể: Mỗi tổ sinh viên thực hành kỹ năng tìm kiếm, đọc hiểu

HDĐT và phân tích ca lâm sàng trên 3 bệnh lý cụ thể Mỗi bệnh lý thực tập trong 5 buổi

- Ca lâm sàng bệnh lý tim mạch

- Ca lâm sàng bệnh lý hô hấp

- Ca lâm sàng bệnh lý tiêu hóa

- Ca lâm sàng bệnh lý thận tiết niệu

- Ca lâm sàng bệnh lý cơ xương khớp

- Ca lâm sàng bệnh lý nội tiết

- Ca lâm sàng bệnh lý nhiễm trùng

Trang 4

Đánh giá toàn phần

Cách lượng giá học phần:

• Đánh giá điểm 03 bài thực hành

• Thi hết học phần: Hình thức thi Tự luận, được

sử dụng tài liệu

Cách tính điểm:

Thi hết học phần: (60 %)

Trang 5

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Vũ Đình Hòa

BM Dược lâm sàng

Trang 6

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được chiến lược quản lý bệnh nhân tăng

huyết áp

2 Trình bày được áp dụng điều trị, các ưu nhược điểm

của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính: Lợi tiểu, chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển,

ức chế thụ thể angiotensin

3 Phân tích được biện pháp lựa chọn thuốc điều trị

tăng huyết áp căn cứ trên chỉ định ưu tiên và đối

tượng bệnh nhân khác nhau

Trang 7

DỊCH TỄ TĂNG HUYẾT ÁP

Trên thế giới

Tại Hoa Kỳ: 50 triệu người tăng HA (trên 300 triệu) Các nước phát triển: 20-25%

Các nước đang phát triển: 11-15%

Toàn thế giới: 1 tỷ người tăng HA (1)

Trang 8

DỊCH TỄ TĂNG HUYẾT ÁP

Liên quan đến tử vong của 7.1 triệu người/năm

(Tương đương 20000 người/ngày = 100 tai nạn máy

Biến chứng của Tăng huyết áp trầm trọng!!!

Ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, kinh tế…

JNC 7, 2004

Trang 9

ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp là tình trạng huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm

trương > 90mmHg

(Ngưỡng huyết áp 140/90 mmHg được căn cứ từ các thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành trước đây cho thấy các bệnh nhân sẽ có lợi ích (về tỉ lệ biến cố tim

mạch, tử vong…) từ việc điều trị hạ huyết áp xuống

dưới ngưỡng này)

Trang 11

Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát

thận cấp hoặc mạn tính; Hẹp động mạch thận; U tủy thượng thận; Cường aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn); Hội chứng

Cushing; Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên; Hẹp eo động mạch chủ…

tăng huyết áp thứ phát: kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc

cảm/thuốc nhỏ mũi…

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA- Bộ Y tế, 2010

=> Loại trừ các nguyên nhân giúp điều trị triệt để tăng huyết áp thứ phát

Trang 12

Liên quan giữa mức HA và biến cố tim mạch

Nghiên cứu Framingham – biến cố tim mạch và Huyết áp

Trang 13

Liên quan giữa huyết áp và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch

Thử nghiệm MRFIT

Tuy nhiên chỉ số HA không phải là tất cả

Trang 14

ĐÁNH GIÁ TĂNG HUYẾT ÁP

Đánh giá ban đầu bệnh nhân tăng huyết áp cần:

1 Xác định bệnh nhân tăng HA bằng đo HA

2 Xác định các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ

Trang 15

QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP

1 Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp

2 Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ

3 Tư thế đo chuẩn

4 Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay)

5 Bơm hơi thêm 30mmHg sau khi không còn thấy mạch đập Xả hơi với tốc độ 3mmHg/nhịp đập

2-6 Không nói chuyện khi đang đo huyết áp

7 Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau

8 Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi

đã nghỉ trên 5 phút Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng

9 Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp)

10 Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg không làm tròn số quá hàng đơn vị

Trang 16

Huyết áp tối ưu Huyết áp bình thường Huyết áp bình thường cao

< 120

120 – 129

130 – 139

và và/hoặc và/hoặc

< 80

80 – 84

85 – 89

Tăng huyết áp độ 1 Tăng huyết áp độ 2 Tăng huyết áp độ 3

140 – 159

160 – 179

≥ 180

và/hoặc và/hoặc và/hoặc

90 – 99

100 – 109

≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA- Bộ Y tế, 2010

Trang 17

MỘT SỐ LƯU Ý VỚI KẾT QUẢ ĐO HUYẾT ÁP

1 HA đo ngoại trú có thể khác so với HA tại phòng khám:

Hiệu ứng áo choàng trắng (13%) Hiệu ứng tăng huyết áp ngoài phòng khám (13%)

2 HA đo ngoại trú có tương quan tốt hơn với tổn thương cơ quan đích, biến cố tim mạch và tử vong so với HA tại phòng khám

3 NHƯNG, Huyết áp đo tại phòng khám mới là tiêu chuẩn để chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Trang 18

MỘT SỐ LƯU Ý VỚI KẾT QUẢ ĐO HA

Holter huyết áp 24 giờ:

Huyết áp dao động theo từng thời điẻm đo Huyết áp về đêm thấp hơn

Huyết áp tăng thêm khoảng 5% khi tỉnh dậy

Trang 19

YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

Các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM)

- Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph

- Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi)

- Thừa cân/béo phì; béo bụng

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Uống nhiều rượu, bia

- Ít hoạt động thể lực

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả …

Trang 20

Xác định xem liệu có các tổn thương cơ quan đích không

Các XN CLS nhằm

Trang 21

CHIẾN LƢỢC QUẢN LÝ

BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Trang 22

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

MỨC ĐỘ THA

NGUY CƠ TIM MẠCH

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

CHIẾN LƢỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

Trang 23

THA

Độ 1

(HATTh 140-159 và/hoặc

HATTr 90-99)

THA

Độ 2

(HATTh 160-179 và/hoặc HATTr 100-109)

THA

Độ 3

(HATTh ≥ 180 và/hoặc HATTr ≥ 110) Không có YTNCTM

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN

QUYẾT ĐỊNH DÙNG THUỐC

2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension

Trang 24

Đích HA: 140/90 mmHg! (có thể khác với một số đối tượng)

2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN

QUYẾT ĐỊNH DÙNG THUỐC

Trang 25

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

JNC 8 - 2014

THA và > 18 tuổi Điều chỉnh lối sống

> 60 tuổi < 60 tuổi ĐTĐ ĐTĐ Đặc điểm BN

Đích HA (mmHg)

Lợi tiểu, CCB, ACEI, ARB (đơn độc hoặc phối hợp)

ACEI, ARB (đơn độc hoặc phối hợp) Chọn thuốc

A Tăng liều thuốc 1 tối đa trước khi thêm thuốc 2

B Thêm thuốc 2 trước khi thuốc 1 đạt liều tối đa

C Khởi đầu bằng phối hợp hai thuốc

Chiến lược kiểm

soát HA bằng

thuốc

Tăng giám sát và tuân thủ Tăng liều, phối hợp thêm thuốc THA hàng 1 Tăng giám sát và tuân thủ

Phối hợp thuốc THA thay thế (hàng 2)

Trang 26

CHIẾN LƢỢC KHÔNG DÙNG THUỐC

Trang 27

Thay đổi lối sống:

(Giảm cân, thay đổi chế

độ ăn, giảm ăn muối,

Trang 28

• Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no

• Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

• Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

• Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) - 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

• Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

• Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

• Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý Tránh bị lạnh đột ngột

THAY ĐỔI LỐI SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ THA

Hướng dẫn của Bộ Y Tế 2010

Trang 29

ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ

Trang 30

JNC 8 - 2014

Đích HA (mmHg)

soát HA bằng

thuốc

Trang 31

• JNC VII: < 140/90 , với đái tháo đường (ĐTĐ) hay bệnh thận mãn (BTM)

< 130/80

• AHA/ACC 2007: với “nguy cơ cao” gồm bệnh tim mạch (BTmạch), BTM,

ĐTĐ hoặc điểm nguy cơ 10 năm Framingham >10% < 130/80

• ADA ĐTĐ < 130/80

• WHO/ISH < 140/90 , với ĐTĐ, BTmạch và BTM < 130/80

• N/DOQI 2004 BTM < 130/80

• ESH-ESC 2003 với ĐTĐ, BTmạch và BTM ít nhất phải < 130/80

ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ

Quan điểm của các hướng dẫn điều trị cũ!

Thống nhất: BN có ĐTĐ, BTM, BTmạch cần hạ HA

<130/80 mmHg

Trang 32

Thử nghiệm ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)

TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Years Post-Randomization

Tỉ lệ gặp biến cố tim mạch

HR = 0.88 95% CI (0.73-1.06)

=> Điều trị hạ huyết áp tích cực không làm giảm biến cố tim mạch và tử vong!!!

Trang 33

Bệnh nhân có huyết áp đích thấp hơn (130/80)

chí có kết quả xấu hơn

TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trang 34

TĂNG HUYẾT ÁP KÈM BỆNH THẬN MẠN

Bệnh nhân có huyết áp đích thấp hơn (130/80):

NHƯNG khi có protein niệu (>300mg/dL) bệnh nhân có huyết áp đích thấp hơn (130/80) về lâu dài có sẽ lợi hơn đối với chức năng thận

Trang 35

TĂNG HUYẾT ÁP VỚI BỆNH NHÂN CAO TUỔI (>80 tuổi)

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy bệnh nhân điều trị với ngưỡng huyết áp cao hơn lại có tỉ lệ sống sót dài hơn

Nghiên cứu STOP-2: giảm thời gian sống sót ở bệnh nhân điều trị có HATTh dưới 140mmHg!

Nghiên cứu HYVET (peridopril/idapamid vs

placebo) đích huyết áp 150 mmHg (đạt

143mmHg) cho thấy giảm hầu hết các biến cố tim mạch

Đích HA 140/90 liệu có phù hợp?

Trang 36

ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ-Các cập nhật mới

JNC8 2014

Các Hướng dẫn

điều trị đang đưa ra các đích huyết áp khác nhau với các đối tượng khác nhau

Trang 37

ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ-Các cập nhật mới

Với người cao tuổi: Huyết áp đích có thể được

cân nhắc ở mức trên 140/90 (ví dụ 150/90)

Với bệnh nhân có ĐTĐ hoặc BTM không protein niệu: Huyết áp đích được cân nhắc ở mức trên 130/80 (tùy các hướng dẫn khác nhau có thể

khác nhau)

Với bệnh thận mạn có protein niệu: Khuyến cáo đích huyết áp 130/80

Trang 38

ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRI Đồng thuận của Hội tim mạch Việt Nam

Trang 39

LỰA CHỌN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA

Trang 40

JNC 8 - 2014

Đích HA (mmHg)

soát HA bằng

thuốc

Trang 41

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Có rất nhiều thuốc có tác dụng điều trị THA, tuy nhiên tùy theo hiệu quả trên HA cũng như tác dụng làm giảm biến cố tim mạch mà chọn ra thuốc được ưu tiên sử dụng…

Trang 42

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

4 Chẹn thụ thể của angiotensin

Tranh cãi hiện nay tập trung vào nhóm chẹn beta giao cảm JNC8 không khuyên

ưu tiên lựa chọn chẹn beta do chẹn beta có tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, NMCT và đột quỵ lớn hơn so với nhóm ARB và một số nhóm khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác) Tuy nhiên, ESC/ESH 2013, sau khi rà soát bằng chứng, vẫn cho rằng không đủ căn cứ để loại chẹn beta ra khỏi nhóm các thuốc được ưu tiên trong điều trị THA

Trang 43

ĐẶC TÍNH CỦA 5 NHÓM THUỐC ƢU TIÊN (hàng 1)

TRONG ĐIỀU TRỊ THA

Trang 44

Các thuốc lợi tiểu dùng điều trị THA

Phân nhóm Tên thuốc Liều thường dùng

(mg/ngày)

Thời gian tác dụng (h)

Chlorothiazid Cyclothiazid Cyclopenthiazid Hydrochlorothiazid Hydroflumethazid Polythiazid

Trichlormethiazid

125-500 12,5-25 12,5 -50 1-2 0,125-0,25 12,5-25 12,5-25 1-2 1-4

12-18 12-18 6-12 18-24 6-12 16-24 12-24 24-48

24 Tương tự

Thiazid

Cholorthalidon Indapamid Metolazon

12,5 - 50 1,5 - 2,5 2,5 – 5,0

0,5 - 2

20 – 80 2,5-10

5-10 50-100

25 - 100

50 – 100

6-24

24 3-5 ngày

8 - 12

Trang 45

ƢU NHƢỢC ĐIỂM CỦA THUỐC LỢI TIỂU

• Các thử nghiệm lâm

sàng cho thấy làm giảm nguy cơ gặp bệnh tim mạch và tử vong

• Giá thành rẻ

• Cần phải giám sát các

tác dụng bất lợi trên Kali máu, đường

huyết và lipid máu

• Với liều cao, có nguy

cơ gây tăng đường huyết và các bệnh chuyển hóa khác

Trang 46

Các thuốc chẹn kênh canxi dùng điều trị THA

Phân nhóm Tên thuốc Liều thường dùng

(mg/ngày)

Số lần dùng/ngày

DHP

Amlodipin Felodipin Isradipin Isradipin tác dụng kéo dài Nicardipin tác dụng kéo dài Nifedipin tác dụng kéo dài*

Nisoldipin

2,5-10 5-20 5-10 5-20 60-120 30-90 10-40

* Nifedipin tác dụng kéo dài có nhiều hàm lượng và kỹ thuật bào chế khác nhau, loại

đề cập đến trong bảng này là viên 30mg kéo dài tác dụng 24 giờ

Trang 47

ƢU NHƢỢC ĐIỂM CỦA THUỐC CHẸN KÊNH CANCI

• Thuốc DHP CCB tác dụng kéo dài

giảm biến cố tim mạch và tử

vong

• Có tác dụng chống đau thắt ngực

• Có lợi với các bệnh nhân chống

chỉ định với thuốc khác (gout-lợi

tiểu, COPD và chẹn beta)

• ALLHAT: Amlodipin có tác dụng

tương đương chlorthalidon và

vượt trội so với beta blocker

• NDHP CCB hay gây bất thường dẫn truyền thần kinh tim

• NDHP CCB có thể có tác dụng xấu trên suy tim

• CCB tác dụng ngắn không nên dùng trong điều trị tăng huyết áp

• Liều cao dễ gây phù

• ALLHAT: Amlodipin làm tăng suy tim so với chlorthalidone

Trang 48

Các thuốc ức chế men chuyển dùng điều trị THA

Thuốc Chất có

hoạt tính Tỷ lệ T/P* Liều thường dùng

Nhóm 1: tương tự captopril

Captopril Captopril - 25-50mg/lần, 2 -3lần/ngày

Nhóm 2: Tiền thuốc (Prodrug)

-

- 50-80 75-100

50 50-60

- 50-90

12,5-25mg/lần, 2 lần/ngày 7,5-30mg/ngày, 1-2 lần/ngày 5-20mg/ngày, 1-2 lần/ngày 10-80mg/ngày, 1 lần/ngày 4-8mg/ngày, 1 lần/ngày 10-80mg/ngày, 1-2 lần/ngày 2,5-10mg/ngày, 1-2 lần/ngày 3-6mg/ngày, 1 lần/ngày

0,5-4mg/ngày,sau 4mg x 2 lần/ngày

Nhóm 3: tan trong nước

Lisinopril Lisinopril - 10-40mg/ngày, 1 lần/ngày

* Tỷ lệ T/P: tỷ lệ đáy(trough)/đỉnh (peak) - được tính bằng sự giảm HA tại thời điểm đáy (cuối khoảng đưa liều)/ sự

giảm HA tại thời điểm đỉnh (tương ứng với đỉnh tác dụng của thuốc) Theo Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của

Mỹ (FDA), tỷ lệ này ≥ 50% là đạt yêu cầu

Định dạng
Số trang	76
Dung lượng	2,32 MB