Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng theo các thang dự đoán và cận lâm sàng D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi .... 99 4.6 Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG

CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp

Mã số: 62.72.20.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS TRẦN VĂN NGỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2013

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Lê Thượng Vũ

Trang phụ bìa TRANG

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xii

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu Sinh lý Hệ Động mạch Phổi 4

1.2 Định nghĩa Thuyên tắc phổi 4

1.3 Sinh lý bệnh Thuyên tắc phổi 5

1.4 Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của Thuyên tắc phổi 5

1.5 Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các các xét nghiệm chẩn đoán trong Thuyên tắc phổi 6

1.6 Các phương tiện chẩn đoán Thuyên tắc phổi 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh 38

2.3 Phương pháp lấy mẫu 38

2.4 Cỡ mẫu 38

Chương 3: KẾT QUẢ 57

3.1 Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu 57

3.2 Đặc điểm các bệnh nhân TTP 59

3.3 Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến 67

3.4 Giá trị các thang dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA 69

3.5 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP 73

3.6 Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi 75

3.7 Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng 78

Chương 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu 84

4.2 Đặc điểm các bệnh nhân TTP 86

4.3 Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến: 88

4.4 Giá trị các thang dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA 92

4.5 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP 99

4.6 Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi 103

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO 121 Tiếng Việt 121

Tiếng Anh Error! Bookmark not defined Tiếng Pháp Error! Bookmark not defined

PHỤ LỤC 138 Phụ lục 1: Biểu đố Fagan 138 Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiến cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi 139 Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu 143 Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp Thuyên tắc phổi 144 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Từviết

tắt

Anh

disease

ANH-VIỆT

thông số…)trong luận án này TTP Thuyên tắc phổi hoặc tắc động mạch phổi Pulmonary

embolism TTP1 Tên thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng

mắc thuyên tắc phổi được đề nghị qua nghiên cứu

WellsĐG Thang Wells đơn giản có điểm cắt bằng 2

nghĩa là có 2 kết quả với tổng điểm Wells nguyên thủy: “ít khả năng mắc TTP” (kết quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc TTP” (kết quả dương tính): 2

Simplified Wells score

WellsNT2 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt

bằng 2 nghĩa là hai kết quả “nguy cơ thấp mắc TTP” (kết quả âm tính) với tổng điểm Wells nguyên thủy < 2; “nguy cơ không thấp mắc TTP” 2 (kết quả dương tính)

Original Wells score

WellsNT4 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt

bằng 4 nghĩa là hai kết quả “ít khả năng mắc TTP” với tổng điểm Wells nguyên thủy <4 (kết quả âm tính); “nhiều khả năng mắc TTP”: 4 (kết quả dương tính)

Original Wells score

1

Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng chẩn đoán

TTP của các biểu hiện lâm sàng[200] 13

Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[71] 20

Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến [107] 22

Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati[106],[108] 24

Bảng 1.5: Vai trò chẩn đoán D-dimer trong loại trừ TTP ở các bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp đến trung bình 28

Bảng 2.1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) [40] 55

Bảng 2.2: Lý giải kết quả của tỉ số khả dĩ 56

Bảng 3.1: Phân bố biểu hiện lâm sàng chính ở các bệnh nhân nghiên cứu 59

Bảng 3.2: Vị trí cục huyết khối gần nhất trên chụp cắt lớp đa đầu dò 60

Bảng 3.3: Xét nghiệm thêm dành cho các bệnh nhân nguy cơ lâm sàng cao và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò âm tính 61

Bảng 3.4: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có TTP và không TTP trong nhóm nghiên cứu 63

Bảng 3.5: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TTP 64

Bảng 3.6: So sánh các biến định lượng ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer 65

Bảng 3.7: So sánh các biến định tính ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer 66

Bảng 3.8: Giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng 67

Bảng 3.11: Các phép dự đoán lâm sàng có kết quả khác biệt đáng kể ở bệnh nhân

có và không TTP 69Bảng 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) theo ROC với các thang dự đoán 70Bảng 3.13: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức 71Bảng 3.14: Giá trị tiên đoán dương của các thang ở các nhóm bệnh nhân 72Bảng 3.15: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau 73Bảng 3.16: D-dimer và log10(D-dimer) ở các nhóm bệnh nhân có và không TTP 73Bảng 3.17: Các điểm cắt của D-dimer và các giá trị chẩn đoán khác nhau 74Bảng 3.18: Số và tỉ lệ bệnh nhân (n (%)) được loại trừ TTP khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau 76Bảng 3.19: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP 77Bảng 3.20: Tỉ lệ bỏ sót(%) và khoảng tin cậy 95% khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP 77Bảng 3.21: Mô hình hồi quy logistic rút ra từ nghiên cứu 78Bảng 3.22: Hệ số điểm các biến và các điểm cắt của các thang TTP1 cho phép chẩn đoán TTP 80

Bảng 4.3: Các giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng 89Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn 93Bảng 4.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y văn 94Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TTP trong các nhóm) của các thang qua các nghiên cứu 95Bảng 4.7: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau 96Bảng 4.8: So sánh các đặc tính của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP 98Bảng 4.9: So sánh diện tích dưới đường cong của D-dimer qua các nghiên cứu 100Bảng 4.10: Tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp nguy cơ mắc TTP thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm tính qua các thang ở điểm cắt 500ng/mL 104Bảng 4.11: Tỉ lệ bỏ sót TTP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa đầu dò 105Bảng 4.12: Kết quả bỏ sót TTP tương ứng với các điểm cắt D-dimer khác nhau

và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP khác nhau 110

1

Hình 1.1: Xẹp phổi dạng đĩa 15

Hình 1.2: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3) 16

Hình 1.3: Quá trình hình thành D-dimer 27

Hình 1.4: Xạ hình tưới máu phổi với kết quả “nguy cơ cao có TTP” 29

Hình 1.5: Tắc bán phần TM đùi chân trái do huyết khối trên 1 bệnh nhân TTP 31 Hình 1.6: Chụp mạch máu cắt lớp cho phép nhìn thấy cục huyết khối 32

Hình 1.7: Hình tái tạo mặt phẳng trán cho thấy tắc các nhánh phân thùy hai bên 33

Hình 1.8: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh vùng khuyết thuốc trong lòng mạch 34

Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dò Somaton Sensation 4, Siemens 40

Hình 3.1: Đường cong ROC của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng 71

Hình 3.2: Đường cong ROC của D-dimer 74

Hình 3.3: Đường cong ROC của thang TTP1 dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng 82

Hình PL4.1: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có tắc hoàn toàn một nhánh động mạch phổi do một cấu trúc đậm độ cản quang thấp 144

thuốc tạo một góc nhọn 144Hình PL4.3: Hình ảnh thuyên tắc động mạch phổi thấy rõ qua các hình tái tạo coronal và sagital 145Hình PL4.4: Phân tích kết quả so sánh cửa số trung thất có cản quang và cửa số nhu mô tương ứng thấy động mạch tháp đáy trái nằm cận phế quản tháp đáy không bắt cản quang do thuyên tắc (phân biệt với tĩnh mạch phổi không bắt cản quang gần bên) 146Hình PL4.5: Cục huyết khối trung tâm 146

1

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi theo các nhóm tuổi 57

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu 58

Biểu đồ 2.1: Biểu đồ Fagan 138

STT Tên sơ đồ Trang 1 Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer 11

Sơ đồ 1.2: Phác đồ đề nghị chẩn đoán TTP không nguy cơ tử vong cao (không tụt huyết áp và không choáng) 35

Sơ đồ 1.3: Phác đồ chẩn đoán được đề nghị cho bệnh nhân nghi TTP nguy cơ tử vong cao (TTP có tụt huyết áp hoặc choáng) 36

Sơ đồ 2.1: Các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị trong nghiên cứu 51

Sơ đồ 2.2: Tiếp cận chẩn đoán TTP theo định lý Bayes 53

Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định 59

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp trên thế giới[54] Tại Hoa kỳ, thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch: mỗi năm có 100 000 trường hợp tử vong[57] Thuyên tắc phổi có tử suất cao (26-58%) nhưng có thể giảm đáng kể (2-15%) sau điều trị[173] Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP không phải do điều trị không hiệu quả mà do không được điều trị vì không được chẩn đoán trước đó[56] Chính vì vậy, chẩn đoán chính xác để tiến hành điều trị là hết sức quan trọng

Trong thực tế lâm sàng, thuyên tắc phổi lại là bệnh khó chẩn đoán do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu[110] Tại Thụy điển, trên 2356 ca tử thiết được thực hiện năm 1987, thuyên tắc phổi được coi là nguyên nhân chính hoặc góp phần gây tử vong cho 13,1% trường hợp trong khi chỉ có 2% trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng[137] Như vậy 5/6 các trường hợp thuyên tắc phổi đã bị

bỏ sót trên lâm sàng Mặc dầu gần đây độ nhạy của chẩn đoán đã được cải thiện đáng kể, thuyên tắc phổi cũng vẫn là một trong 3 bệnh bị bỏ sót thường nhất trên các bệnh nhân được tử thiết trong khoảng thời gian 1997-2006 tại Thụy sĩ[186]

Dù ngày nay đã có nhiều phương tiện chẩn đoán khác nhau có thể được sử dụng, người ta thường khuyến cáo dùng các phác đồ chẩn đoán sử dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi vì phương pháp này sẵn có, nhanh chóng và cải thiện được việc bỏ sót TTP[154] Các phác đồ này thường bao gồm việc lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), D-dimer và chụp cắt lớp vi tính

ĐẶT VẤN ĐỀ

hệ động mạch phổi để chẩn đoán TTP[23],[32] Tuy nhiên, hiện có rất nhiều thang điểm tiếp cận nguy cơ lâm sàng khác nhau[51],[115]: như thang điểm Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa một trong những cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer được sử dụng cũng như tần suất TTP tại địa phương[51],[115]

Tại Việt Nam, mới đây bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM), một thể khác của bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK: gồm cả thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch ngoại biên) đã được chứng minh là có tần suất không khác các nước phương Tây[5],[20] TTP vốn trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[6],[9],[10],[12],[16],[22],[24] Tuy nhiên, cũng như trên thế giới, TTP tại Việt Nam thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ[1],[8],[13],[17],[24] Các báo cáo về TTP được chẩn đoán ở Việt Nam cho đến hiện tại chủ yếu là các báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại các bệnh viện, trung tâm lớn[7],[13],[21] Về vai trò xét nghiệm chẩn đoán TTP, chỉ mới một nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với thang Wells nguyên thủy 2 mức điểm cắt 4 (WellsNT4) trên một số ít bệnh nhân[3] Nghiên cứu này vì thế chưa cho biết liệu còn thang điểm dự đoán nguy

cơ lâm sàng nào tốt hơn không, thang điểm nào phù hợp với các tuyến chăm sóc bệnh nhân TTP khác nhau tại Việt Nam cũng như điểm cắt D-dimer nào nên được sử dụng[3] Thêm vào đó, hướng dẫn chung về cách tiếp cận chẩn đoán TTP tại Việt Nam là chưa có[2],[4],[11],[15] Người bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt D-dimer sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và D-dimer có hiệu quả chẩn

đoán tốt nhất[171],[205] Vì vậy một nghiên cứu về cách tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy cơ lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng là

cần thiết Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

2 Xác định giá trị của D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

3 Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang

dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

4 Đề nghị một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ ĐỘNG MẠCH PHỔI

Động mạch phổi chia các nhánh theo các phế quản, luôn đi sát các phế quản dẫn máu đến trung tâm các tiểu thùy, từ đây máu qua hệ mao mạch thực hiện quá trình trao đổi khí rồi vào các tĩnh mạch nằm ở ngoại vi các tiểu thùy[131] Đặc điểm quan trọng này không những giúp đảm bảo vai trò trao đổi khí cho hệ tuần hoàn phổi còn giúp nhận diện động mạch phổi trên các xét nghiệm hình ảnh học[206] Nhìn chung, các nhánh động mạch phổi thùy trên nằm trong và trên các phế quản; các nhánh động mạch phổi thùy dưới nằm trên

và ngoài các phế quản tương ứng[206]

1.2 ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI

Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi Thuyên tắc phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới[56] Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi khác không do huyết khối gồm: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc khí, thuyên tắc ối… ít gặp hơn, thường xảy ra trong những bối cảnh riêng biệt, và không là đối tượng quan tâm của nghiên cứu này[126] Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh gọi chung là bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK)[110],[173]

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.3 SINH LÝ BỆNH THUYÊN TẮC PHỔI

1.3.1 Nguồn gốc cục huyết khối

Khoảng 65-90% TTP xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch (TM) chi dưới[72] Phần còn lại có thể xuất phát từ các tĩnh mạch chậu, thận, chi trên hoặc

từ tim phải[57] Hầu hết huyết khối tĩnh mạch chi dưới gây thuyên tắc phổi là huyết khối TM chậu đùi[56] Hầu hết huyết khối thành lập tại chỗ máu chảy chậm như các van tĩnh mạch hoặc các chổ chia đôi Khoảng 50 tới 80% huyết khối TM chậu, đùi và khoeo xuất phát bên dưới TM khoeo (TM cẵng chân) và to dần lên trên[57] Song chỉ khoảng 20-30% huyết khối TM cẵng chân tiến triển lên trên, đa phần còn lại tự tan[110] Huyết khối tĩnh mạch gần không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[36] Nhiều bệnh nhân thuyên tắc phổi siêu âm không phát hiện huyết khối tĩnh mạch chân do nó đã di chuyển lên phổi[36]

1.3.2 Hệ quả tim và huyết động của thuyên tắc

Mức tắc giường mạch phổi và tình trạng hệ tim phổi từ trước là hai yếu tố chính quyết định các hậu quả huyết động của thuyên tắc phổi[38],[57] Ở các bệnh nhân không bệnh tim phổi từ trước, tắc trên 50% giường mạch sẽ gây giảm cung lượng tim, tăng áp phổi do tắc cơ học và do co mạch bởi các hoá chất trung gian[57] Ở các bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước các hậu quả này thường xảy

Dalen ghi nhận tần suất tử vong và tần suất TTP tái phát do nếu TTP không điều trị là 30%[58] Kết quả này dựa trên báo cáo của Barritt và Jordan cộng với bốn nghiên cứu khác Trong báo cáo của Barritt và Jordan[35], không bệnh nhân nào trong nhóm điều trị kháng đông tử vong trong khi nhóm không điều trị có 26% bệnh nhân tử vong do TTP và thêm 26% bệnh nhân nữa tái phát TTP (tổng cộng 52% bệnh nhân) Calder cho rằng các tần suất này có thể thấp hơn trên các bệnh nhân ngoại trú đến khám cấp cứu[48] Tuy nhiên, Calder cũng xác nhận là TTP

có khuynh hướng tái phát và gây tử vong, dù tần suất này có thể khác biệt trên những dưới nhóm bệnh nhân khác nhau[48] Huyết khối tĩnh mạch gần không điều trị có 10% nguy cơ gây tử vong do thuyên tắc phổi và ít nhất 50% nguy cơ thuyên tắc phổi hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát[84],[100] Có thể nói, tái phát

và gây tử vong là thuộc tính quan trọng của bệnh thuyên tắc huyết khối[108] 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRONG THUYÊN TẮC PHỔI

1.5.1 Nghiên cứu độ chính xác (accuracy study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi

Trong đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán, nghiên cứu độ chính xác được

sử dụng thường nhất[167],[189] Các nghiên cứu độ chính xác được thiết kể để xác định các đặc tính của một xét nghiệm chẩn đoán (độ nhạy và độ đặc hiệu) bằng cách so sánh xét nghiệm này với các tiêu chí chẩn đoán tham khảo (còn được gọi là tiêu chuẩn vàng)[32] Từ những năm 1960, tiêu chuẩn vàng xâm lấn trong chẩn đoán TTP là chụp mạch máu phổi cản quang[120],[135].Vì xét nghiệm này xâm lấn, năm 2006, nghiên cứu Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) II sử dụng một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán tham khảo (tiêu chuẩn vàng) với xét nghiệm nòng cốt là xạ hình thông khí

tưới máu để đánh giá chụp cắt lớp mạch máu phổi[176] Năm 2007, Hội Chẩn đoán Hình ảnh Fleischner và năm 2008, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng chụp cắt lớp đa đầu dò làm xét nghiệm không xâm lấn nòng cốt chẩn đoán TTP[32],[154] Nhiều nghiên cứu từ 2007 đến nay đã sử dụng chụp cắt lớp vi tính làm tiêu chuẩn vàng không xâm lấn chẩn đoán TTP[118],[68],[78],[77],[3] ,[128] Các phương tiện chẩn đoán TTP đã được đánh giá qua các nghiên cứu này gồm các thang Wells, thang Geneva nguyên thủy, thang Geneva cải tiến…; D-dimer; kết hợp các thang với D-dimer…v.v [3],[118],[68],[78],[77], [25],[105],[128]

Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, nghiên cứu độ chính xác còn cho phép xác địnhtỉ số khả dĩ (likelihood ratio), giá trị tiên đoán âm (negative predictive value), giá trị tiên đoán dương (positive predictive value)[117] Trong đó, các đặc tính của xét nghiệm chẩn đoán không phụ thuộc vào tần suất TTP là độ nhạy

và độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dương (likelihood ratio positive hay LR(+)) và tỉ số khả dĩ âm (likelihood ratio negative hay LR(-))[159] Giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm ngược lại phụ thuộc vào tần suất TTP trong nhóm nghiên cứu[159]

Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác là số bệnh nhân có TTP theo tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (âm giả) trong số bệnh nhân được phân loại là không TTP (âm tính) theo phương tiện chẩn đoán được khảo sát Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác = 1 – giá trị tiên đoán âm[171]

1.5.2 Nghiên cứu kết cục (outcome study) trong đánh giá các phương tiện chẩn đoán thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi khó chẩn đoán nên ban đầu được chẩn đoán hầu hết qua

tử thiết[56] Từ 1963, chụp mạch máu phổi quy ước được xem là tiêu chuẩn

vàng chẩn đoán TTP[56] Để biết các xét nghiệm có có còn bỏ sót TTP, người ta không thể dựa chỉ vào nghiên cứu tử thiết vì nghiên cứu kiểu này không cho thông tin về TTP bỏ sót ở những bệnh nhân chưa tử vong Một hướng nghiên cứu được áp dụng rộng rãi trong TTP là nghiên cứu kết cục (outcome study)[20] Dựa vào đặc điểm hay tái phát của bệnh (lên đến 52% nếu không điều trị)[56], các biến cố BTTHK (gồm cả TTP và HKTM) sau thời điểm khảo sát trong vòng

1 năm được xem là biến cố BTTHK tái phát[81] Trên những bệnh nhân trước đó không được chẩn đoán TTP và vì vậy không được điều trị, biến cố BTTHK tái phát trong thời gian này được xem là bằng chứng của bỏ sót TTP[39] Lẽ dĩ nhiên, biến cố BTTHK tái phát xảy ra càng gần sau thời điểm khảo sát càng giúp nghĩ nhiều đến bỏ sót[81] Vì vậy, các nghiên cứu kết cục thường được thực hiện bằng cách theo dõi tần suất BTTHK trong 3 tháng ở bệnh nhân không điều trị[147],[148] Tóm lại, theo dõi kết cục bệnh nhân có thể cho biết liệu phương pháp chẩn đoán bỏ sót nhiều hay ít[19]

Ngay cả tiêu chuẩn vàng chụp mạch máu quy ước cũng có bỏ sót Xét nghiệm này đã được chứng minh là ít bỏ sót với một phân tích gộp trên 1050 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ bỏ sót là 1,7% (giới hạn trên độ tin cậy 95% là 2,7%)[190] Kể từ đó, các phương tiện chẩn đoán nào được chứng minh là có tần suất BTTHK sau 3 tháng theo dõi không quá 1-2% (giới hạn trên độ tin cậy 3-4%) được coi là bỏ sót chấp nhận được, tương tự chụp mạch máu quy ước[19],[155],[126],[127] Phương tiện phác đồ chẩn đoán này qua đó sẽ được

kết luận là phương tiện tốt để chẩn đoán TTP: ít bỏ sót TTP hay nói cách khác

là thuyên tắc phổi được loại trừ một cách an toàn

1.5.3 Các phương pháp nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán TTP của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer

Các xét nghiệm chẩn đoán riêng rẽ như các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng [63],[121] hoặc D-dimer [68] đều có các nghiên cứu độ chính xác

và nghiên cứu kết cục chứng minh hiệu quả chẩn đoán TTP

Kết hợp của 2 phương tiện chẩn đoán này cũng từng được đánh giá qua 2 phương pháp Gupta, Yin và Hoàng Bùi Hải sử dụng nghiên cứu độ chính xác [3],[79],[205] Các tác giả khác sử dụng nghiên cứu kết cục [111],[144],[148],[204]

Tuy kết hợp 2 phương tiện chẩn đoán nhị giá sẽ cho 4 kết quả, nhưng các tác giả chỉ quan tâm kết quả 2 phương tiện chẩn đoán này cùng âm (thang dự đoán cho kết quả âm tính tức “nguy cơ thấp/ít khả năng TTP” và D-dimer âm tính) [111],[144],[148],[204] (Sơ đồ 1.1) Kết quả này có thể giúp loại trừ TTP khi cho nguy cơ mắc TTP sau test đủ thấp (<3%) [51] Hoặc, nói cách khác, để

có thể loại trừ TTP, giá trị tiên đoán âm khi 2 phương tiện cùng âm cần lớn hơn 97% [99] Tỉ lệ bỏ sót trong các nghiên cứu độ chính xác bằng 1- giá trị tiên đoán âm vì vậy cần thấp hơn 3%[46] Vì vậy, khi đánh giá kết hợp thang dự đoán và D-dimer, người ta quan tâm đến tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng 2 phương tiện cùng âm để loại trừ TTP và mong tỉ lệ bỏ sót này < 3%[89]

Ba kết quả còn lại của kết hợp không giúp chẩn đoán xác định và đòi hỏi phải làm thêm xét nghiệm hình ảnh học [144] Việc sử dụng chụp cắt lớp như một xét nghiệm hình ảnh học thay thế chụp mạch máu phổi quy ước đã giúp các bệnh nhân tránh khỏi bị xét nghiệm xâm lấn[19]

Tuy nhiên, chụp cắt lớp cũng có các ảnh hưởng không mong muốn như phí tổn cao, có liều chiếu xạ cao và phơi nhiễm cản quang iốt (có thể gây các biến chứng có tần suất thấp như phản ứng dị ứng và suy thận do thuốc cản quang)[147] Như vậy, nhìn chung, càng phải gửi ít bệnh nhân đi làm xét nghiệm hình ảnh học càng tốt[150] Muốn gửi ít bệnh nhân đi làm xét nghiệm hình ảnh học, số bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp các thang dự đoán âm tính (nguy cơ mắc TTP lâm sàng thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính phải càng cao[116] Như vậy bên cạnh tỉ lệ bỏ sót, người ta thường quan tâm đến số bệnh nhân được loại trừ nhờ phối hợp này[129] Số bệnh nhân được loại trừ bằng 2 phương tiện cùng âm càng lớn, càng tốt[192]

Tóm lại, để đánh giá hiệu quả chẩn đoán loại trừ TTP của kết hợp thang

dự đoán và D-dimer người ta khảo sát tỉ lệ bỏ sót và tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP khi hai phương tiện này có kết quả cùng âm (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP

và D-dimer âm tính)[171]

Sơ đồ 1.1: Các phương pháp đánh giá bỏ sót của kết hợp giữa các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP và D-dimer

Nghi TTP

Lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test theo các thang dự đoán

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test dương tính (nguy cơ không thấp/nhiều khả năng TTP)

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng

trước test âm tính (nguy cơ

khối: Âm

thật-Không bỏ sót

Nguy cơ mắc TTP lâm sàng

trước test âm tính (nguy cơ

mắc TTP sau test không thấp

Liệu có bỏ sót?

Nghiên cứu kết cục BTTHK tái phát trong 3 tháng

Không BTTHK:

Không bỏ sót

Có BTTHK:

Bỏ sót TTP Nghiên cứu độ chính xác

1.6 CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

1.6.1 Các phương tiện chẩn đoán TTP bên giường bệnh: các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng riêng rẽ

Những phương tiện đánh giá TTP bên giường bệnh bao gồm các yếu tố thuận lợi, các triệu chứng cơ năng và thực thể, XQN, điện tâm đồ, khí máu động mạch, độ chênh oxy phế nang động mạch, phân suất khoảng chết phế nang[173] Các triệu chứng và các xét nghiệm này không đủ nhạy để loại trừ cũng như không đủ đặc hiệu để chẩn đoán xác định[180] Chính vì vậy, trong thực tế, chúng được xem như là những phương tiện đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TTP trước test hoặc xác suất lâm sàng mắc TTP trước test (pre-test clinical probability)[110] Nguy cơ lâm sàng mắc TTP này không những giúp quyết định xét nghiệm kế tiếp nào được sử dụng mà còn giúp lý giải các kết quả xét nghiệm chẩn đoán xác định TTP[32]

1.6.1.1 Các yếu tố thuận lợi

Trên lâm sàng, các yếu tố thuận lợi của bệnh thuyên tắc huyết khối là những đầu mối đầu tiên gợi ý chẩn đoán bệnh lý thuyên tắc huyết khối[31] Các yếu tố thuận lợi không đủ nhạy để loại trừ chẩn đoán TTP[38] Trong nghiên cứu International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER), TTP vô căn hoặc không có yếu tố thuận lợi chiếm 20% bệnh nhân [73]

Ngoài tiền căn bệnh thuyên tắc huyết khối từ trước, hai yếu tố thuận lợi thường giúp nghĩ đến TTP nhiều nhất là ung thư và mới được phẫu thuật gần đây[31] Giá trị chẩn đoán của hai yếu tố thuận lợi được chứng thực với tỉ số khả

dĩ dồn (pooled likelihood ratio) của ung thư tiến triển và phẫu thuật gần đây lần lượt lớn hơn 1 là 1,74 và 1,63[200]

Trên thực tế lâm sàng, các yếu tố thuận lợi góp phần quan trọng trong đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TTP trước test[31] Các thang điểm đã được lượng giá đều có các thành tố là các yếu tố thuận lợi như thang Geneva cải tiến[112], Wells[198]

1.6.1.2 Biểu hiện lâm sàng

Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng chẩn đoán TTP của các biểu hiện lâm sàng[200]

Phân loại LR(+) LR(-) Bệnh thuyên tắc huyết khối từ trước Tiền căn 1,47

Việc đánh giá bệnh nhân dựa trên biểu hiện lâm sàng là tối quan trọng trong việc lý giải các xét nghiệm chẩn đoán và lựa chọn chiến lược chẩn đoán thích hợp[20] Trong vài nghiên cứu, đau ngực hoặc khó thở, hoặc thở nhanh hiện diện ở hơn 90% bệnh nhân TTP[63],[115] Do vậy, trong 90% trường hợp, người ta nghi ngờ TTP khi có các triệu chứng cơ năng như khó thở, đau ngực hoặc ngất, đơn lẻ hoặc phối hợp[43]

Các biểu hiện lâm sàng giúp chẩn đoán TTP gồm: ngất, choáng, hiện diện HKTM sâu, sưng chân, khó thở đột ngột, ho ra máu và khám thấy chân đau[42] Các triệu chứng giúp ít nghĩ TTP là không khó thở đột ngột, không có bất kỳ khó thở và không có thở nhanh[200] Các tỉ số khả dĩ dồn (pooled likelyhood ratio) trong một nghiên cứu phân tích gộp được trình bày (bảng 1.2)[200] Như vậy, các triệu chứng cơ năng và thực thể không cho phép chẩn đoán xác định hoặc loại trừ TTP[90] Tuy vậy, triệu chứng cơ năng và thực thể thường giúp lượng giá nguy cơ lâm sàng mắc TTP trước test[19]

1.6.1.3 X quang lồng ngực

X quang lồng ngực là một trong các xét nghiệm hình ảnh đầu tiên được thực hiện và là một xét nghiệm thiết yếu với bệnh nhân nghi ngờ TTP[173] Trước hết, X quang lồng ngực giúp loại trừ một số bệnh cảnh lâm sàng có biểu hiện giống TTP như tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, suy tim xung huyết, viêm phổi thùy hoặc tràn dịch màng phổi lượng nhiều[64] Ở một số bệnh nhân

có bệnh cảnh lâm sàng ban đầu không rõ ràng, X quang lồng ngực có thể là đầu mối đầu tiên gợi ý TTP (10% bệnh nhân)[151]

X quang lồng ngực bình thường không giúp loại trừ TTP Khoảng 16-29% bệnh nhân TTP có XQN bình thường [44] Các biểu hiện X quang của TTP hoặc của nhồi máu phổi đều không đặc hiệu [75] Worsley [203] cũng nhận thấy các

biểu hiện dù thường gặp nhất như xẹp phổi, hình mờ chủ mô phần thấp của phổi

và tràn dịch màng phổi hay là những biểu hiện ít gặp hơn như gù Hampton hoặc dấu Fleishner đều có tần suất tương đồng ở 2 nhóm Chỉ có dấu giảm mạch máu khu trú của Westermark là thường gặp hơn ở bệnh nhân TTP so với các bệnh nhân nghi ngờ nhưng biểu hiện này lại không thường gặp[181],[203]

Do XQN có độ đặc hiệu và độ nhạy không cao nên không giúp loại trừ cũng như không giúp chẩn đoán xác định TTP[44] Tuy vậy, XQN là một xét nghiệm thường quy, có thể làm tại giường được thực hiện ở hầu hết các bệnh nhân nghi TTP[27] X quang lồng ngực cùng với các đặc điểm lâm sàng góp phần xác định nguy cơ lâm sàng mắc TTP trước test[201] Việc đánh giá nguy

cơ trước test này sẽ được tiến hành theo lượng giá dựa trên kinh nghiệm bởi các thầy thuốc lâm sàng[185] hoặc theo các thang lượng giá như Wells[199], PISA của Miniati[123] và Geneva[201]

Hình 1.1: Xẹp phổi dạng đĩa

1.6.1.4 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ là một trong những xét nghiệm đầu tiên thực hiện trên bệnh nhân khó thở và hết sức thiết yếu trên bệnh nhân đau ngực ví dụ giúp loại trừ nhồi máu cơ tim[37] Trên một số lượng bệnh nhân lớn đến Cấp cứu, Marchick ghi nhận S1Q3T3, nhịp không xoang, T đảo ngược ở V1-V2, V1-V3 hoặc V1-V4; blốc nhánh phải không hoàn toàn, tim nhanh là các biểu hiện giúp chẩn đoán TTP.[87]

Hình 1.2: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3)

Vai trò điện tâm đồ trong chẩn đoán thì khiêm tốn [157],[160] (độ nhạy [178],[181],[45] và đặc hiệu [45] không đủ cao) Chính vì vậy, điện tâm đồ được dùng như là xét nghiệm cận lâm sàng bước một [66] hay còn gọi là bên giường bệnh phối hợp với các xét nghiệm bên giường bệnh khác như X quang và khí máu giúp lượng giá nguy cơ lâm sàng của TTP[139],[170] Các biểu hiện điện tâm đồ góp phần xác định nguy cơ mắc TTP trong các thang điểm lượng giá

nguy cơ lâm sàng [134],[122],[183]

1.6.2.Các phương tiện chẩn đoán TTP bên giường bệnh: các đăc điểm lâm sàng và cận lâm sàng phối hợp trong các phép dự đoán nguy cơ lâm sàng

1.6.2.1.Ý nghĩa của việc sử dụng nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test

Mặc dù các triệu chứng cơ năng thực thể và các xét nghiệm thông thường

có độ nhạy và độ đặc hiệu giới hạn, sự phối hợp các biến số này lại có thể giúp

phân tầng các bệnh nhân nghi ngờ TTP thành nhiều nhóm có nguy cơ lâm sàng mắc TTP trước test khác nhau[187] Có 2 cách phối hợp các biến số này (1) dựa trên kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng [77],[89],[123] hoặc (2) dựa vào sự sử dụng các thang điểm chẩn đoán(clinical prediction rule = clinical prediction score)[60],[120],[125] Điều này đã trở thành 1 bước then chốt trong mọi phác

đồ chẩn đoán TTP[32],[93],[101] Tầm quan trọng của việc sử dụng các phép dự đoán lâm sàng trong đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TTP trước test của BTTHK được nhấn mạnh trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 1529 bệnh nhân liên tiếp được khám ở 117 khoa Cấp cứu[163] Nghiên cứu này cho thấy khi chẩn đoán được tiến hành một cách không phù hợp, các bệnh nhân nghi ngờ TTP sẽ có kết cục kém hơn có ý nghĩa thống kê: nguy cơ BTTHK là 7.7% ở những bệnh nhân chẩn đoán được tiến hành một cách không thích hợp so với 1.2% ở các bệnh nhân mà chẩn đoán được loại trừ dựa trên các tiêu chí được thế giới công nhận giá trị[163] Trong nghiên cứu này, việc không sử dụng các phép dự đoán lâm sàng dẫn đến với tăng nguy cơ chẩn đoán không phù hợp gấp 2 lần [163]

Các thang điểm nguy cơ lâm sàng mắc TTP trước test giúp phân tầng bệnh nhân qua đó định hướng chỉ định các xét nghiệm kế tiếp[32] Sự phân tầng xét nghiệm theo nguy cơ lâm sàng đã chứng tỏ làm giảm chi phí do các xét nghiệm xâm lấn hoặc mắc tiền được giảm thiểu[146] Bên cạnh đó, nguy cơ (xác suất) sau test phụ thuộc không những vào các đặc tính của test (xét nghiệm) sử dụng

mà còn phụ thuộc vào nguy cơ (xác suất) lâm sàng trước test[159]

Có nhiều phép dự đoán đã được công nhận giá trị [56],[60],[67],[120],[125] và các hướng dẫn khuyến cáo đánh giá nguy cơ lâm sàng mắc TTP ở mỗi bệnh nhân nghi TTP trước khi tiến hành thêm bất kỳ xét nghiệm nào [43],[97],[152],[154],[182]

1.6.2.2 Các phép dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng trước test

Nguy cơ lâm sàng mắc TTP có thể dự đoán theo kinh nghiệm hoặc thang điểm[30] Các phương pháp dự đoán nguy cơ lâm sàng thường dùng nhất sẽ được trình bày dưới đây Một số thang ít được sử dụng hơn như PERC, Charlotte[82],[83] …phát triển và áp dụng chỉ riêng cho các bệnh nhân ngoại trú nên sẽ không được trình bày

Dự đoán theo kinh nghiệm

Phương pháp đơn giản nhất là lượng giá nguy cơ mắc TTP bởi chính các bác

sĩ lâm sàng vì không cần nhớ các tiêu chí, điểm số[173] Các thầy thuốc lâm sàng thường sử dụng các yếu tố thuận lợi, các dấu hiệu sinh tồn, bệnh sử và các triệu chứng, các xét nghiệm ĐTĐ, X quang, khí máu động mạch có điển hình cho TTP không, các chẩn đoán khác có thể giải thích toàn bộ bệnh cảnh của bệnh nhân hay không để lượng giá khả năng có TTP trên lâm sàng[95]

Các nghiên cứu viên trong nghiên cứu Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) và các tác giả khác đã chứng tỏ lượng giá lâm sàng là khả thi [71],[79],[80],[100],[114] Có 3 phát hiện chính trong nghiên cứu PIOPED: (i) phân loại bệnh nhân ra 3 nhóm nguy cơ lâm sàng mắc TTP là khá chính xác, tỉ lệ TTP gia tăng theo nhóm nguy cơ lâm sàng mắc TTP (thấp, 9%; trung bình, 30%; cao, 68%); (ii) 90% bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng mắc TTP thấp hoặc trung bình (không cao); và (iii) tuy xạ hình phổi có cùng một biểu hiện, xác suất TTP sau test thay đổi đáng kể phụ thuộc vào nguy

cơ lâm sàng mắc TTP trước test[99],[112],[156] Một nghiên cứu phân tích gộp cũng xác nhận hiệu quả của lượng giá theo kinh nghiệm[53] Giới hạn chính của lượng giá lâm sàng hoàn toàn là thiếu chuẩn hoá và không thể truyền dạy được[115] Những khuyết điểm khác bao gồm (1) sự phụ thuộc vào kinh nghiệm

và quá trình đào tạo của thầy thuốc lâm sàng [49],[90]; (2) khác biệt đáng kể giữa các thầy thuốc lâm sàng về nguy cơ lâm sàng mắc TTP[53] và (3) xác suất được ước lượng thường có khuynh hướng trung bình (ít bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ mắc TTP cao hoặc thấp vốn giúp ích nhiều hơn cho việc chẩn đoán)[38],[178]

thập Khi sử dụng thang, thầy thuốc sử dụng bệnh sử, khám lâm sàng, XQN,

ĐTĐ và các xét nghiệm máu cần thiết để chẩn đoán TTP[173] Chính vì vậy, mặc dù các tiêu chí có vẻ như hoàn toàn lâm sàng, thang vẫn tính đến các đặc điểm cận lâm sàng thông qua tiêu chí “chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP”[173]

Tuy nhiên, các tác giả có quan điểm khác nhau về tính tái lặp của thang Wells hay tiêu chí “chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP” Runyon cho rằng tính tái lặp giữa những người dùng được biết là không tốt [165] Ngược lại, Wolf[202] và Rodger[161] đã chứng tỏ tính tái lặp tốt (reproducibility) và sự thống nhất trung bình đến khá giữa những người cho điểm khác nhau Khác với lượng giá theo kinh nghiệm, Penaloza cũng chứng minh thang ít phụ thuộc vào quá trình đào tạo của thầy thuốc [140] Thang Wells nhìn chung giúp phân loại hơn 50-65% bệnh nhân vào nhóm nguy cơ lâm sàng thấp[127],[174]

Bảng 1.2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[71]

Wells nguyên thuỷ

Wells đơn giản

Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc

Kết quả điểm thang Wells là tổng điểm các thành phần

 Thang Wells nguyên thủy (WellsNT) tính từ 7 thông số, có giá trị định lượng từ 0-13,5 Thang nguyên thủy có nhiều cách phân tích kết quả:

 Thang Wells nguyên thủy 3 mức (thang WellsNT26) chia làm 3 mức nguy cơ mắc TTP lâm sàng (3 biến định tính) bằng 2 điểm cắt 2 và 6: nguy cơ thấp với điểm Wells nguyên thủy tổng cộng:<2; trung bình: 2-6

điểm Wells nguyên thủy tổng cộng: < 2; “nguy cơ không thấp mắc TTP”2 (kết quả dương tính)

 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt bằng 4 (WellsNT4) nghĩa là hai kết quả “ít khả năng mắc TTP”(pulmonary embolism (PE) unlikely)với điểm Wells nguyên thủy tổng cộng<4 (kết quả âm tính);

“nhiều khả năng mắc TTP”(pulmonary embolism (PE) likely): 4 (kết quả dương tính)

 Thang Wells đơn giản (WellsĐG) có các hệ số đơn giản là một, có giá trị định lượng từ 0-7 Sau khi cộng điểm, cách phân loại cũng đơn giản: “ít khả năng mắc TTP” (kết quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc TTP” (kết quả dương tính): 2

Thang Geneva Wicki và cộng sự rút ra một phép dự đoán khả năng mắc TTP từ những bệnh nhân khoa cấp cứu (thang Geneva)[201] Phép dự đoán Geneva nguyên thuỷ sử dụng kết quả XQN và phân tích khí máu động mạch khi bệnh nhân không thở oxy[201] Cả hai xét nghiệm này dường như là yếu tố tiên lượng mạnh của thuyên tắc phổi Điểm này rốt cuộc là hạn chế của phép dự đoán này[173] Thật vậy, trong một nghiên cứu xác định giá trị của phép dự đoán[52], kết quả khí máu động mạch không hiện diện ở 20% bệnh nhân vì các thầy thuốc cho rằng tình trạng bệnh nhân không nặng đến nỗi phải làm xét nghiệm xâm lấn này hoặc ngược lại, khi bệnh nhân nặng có suy hô hấp thì đã thở oxy sẵn nên khí máu động mạch không thực hiện được[52]

Bảng 1.3: Thang Geneva cải tiến [107]

Phẫu thuật hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng +2

Thang cũng có thể phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm nguy cơ (thang 3 mức): thấp với điểm

từ 0-3; trung bình với điểm từ 4-10 và cao với điểm ≥ 11 như trình bày trong bảng Thang cũng có thể được phân loại thành 2 mức: nguy cơ thấp: < 4; nguy cơ không thấp  4

Trong một nghiên cứu về quy trình chẩn đoán TTP dựa trên thang Geneva nguyên thuỷ, thầy thuốc được cho phép bỏ qua kết quả của thang điểm trong trường hợp kết quả này không phù hợp với đánh giá lâm sàng của họ: điều này xảy ra trong khoảng 20% bệnh nhân[52] Lý do chính bào chữa cho việc bỏ qua kết quả phép dự đoán là bệnh nhân có các yếu tố thuận lợi hoặc triệu chứng lâm sàng không nằm trong các tiêu chí chẩn đoán của phép dự đoán mà được các

thầy thuốc coi là quan trọng (ví dụ bệnh sử bay máy bay đường dài, đang mang thai)[52]

Thang Geneva cải tiến được sử dụng ở châu Âu[112] Thang đơn giản, chỉ gồm những tiêu chí khách quan có thể cộng điểm mà không cần thầy thuốc [154],[155] Thang được chứng thực giá trị trên bệnh nhân nội và ngoại trú dù là không rộng rãi bằng thang Wells[51]

Thang PISA của Miniati[123],[125]

Các thang PISA của Miniati có rất nhiều (trên 10) biến số, gồm cả những biến

số XQN và điện tâm đồ[123] Đây là điểm khác biệt quan trọng và là ưu và khuyết điểm của thang Thang sử dụng minh bạch các biến ĐTĐ và XQN khác với thang Wells khuyến cáo nên áp dụng cận lâm sàng khi đánh giá tiêu chí

“chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP” mà không nói rõ nên dùng biến ĐTĐ và XQN nào[173] Các bất thường ECG, XQN được biết là có thể đặc hiệu nhưng kém nhạy là một trong các nguyên nhân làm các tiêu chí X quang bị lược bỏ trong thang PISA cải tiến[122] Tuy có ưu điểm tương tự thang Wells là có thể

áp dụng trên các bệnh nhân vừa nội trú vừa ngoại trú, thang PISA ít bằng chứng hơn vì ít được lượng giá ngoài ở các trung tâm khác hơn[104],[106] Do giữ nhiều biến trong bảng tiên lượng, điểm PISA được biết là cho kết quả rất tốt[121] Tuy nhiên thang có quá nhiều biến số, hệ số lẻ, tính toán phải dùng máy tính Điều này ngăn cản việc áp dụng thang một cách rộng rãi trên lâm sàng[20] Cách tính điểm: Đầu tiên tính tổng Tổng = tất cả các hệ số khi biến có hiện diện được cộng và cuối cùng là cộng thêm hằng số Nguy cơ lâm sàng mắc TTP ước lượng là 1/(1+ e(- tổng)) Thang cũng có thể được phân loại thành 2 mức: nguy cơ thấp khi nguy cơ mắc TTP < 10%; nguy cơ không thấp 10%

Bảng 1.4: Thang PISA của Miniati[106],[108]

1.6.2.3 Một số thuộc tính chung của các thang dự đoán nguy cơ mắc TTP

Tính chính xác

Tính an toàn và chính xác của các thang dự đoán đã được chứng thực trong các nghiên cứu kết cục lớn hoặc các nghiên cứu phân bố ngẫu nhiên có đối chứng[173] Trong đó, các thang là một phần của quy trình chẩn đoán được sử dụng [28],[158],[204]

Giá trị tiên lượng dương của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng

Cũng giống lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng theo kinh nghiệm, các thang giúp phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ mắc TTP với tỉ lệ bệnh nhân có TTP tăng dần[140],[173] Dẫu sử dụng thang nào đi nữa, tỉ lệ bệnh nhân

có TTP là khoảng 10% (4–15%) trong nhóm nguy cơ mắc thấp, 30% (22–38%) trong nhóm trung bình và 65% (59–98%) trong nhóm nguy cơ mắc cao [173]

Độ nhạy và độ đặc hiệu

Thang Wells nguyên thủy ở điểm cắt 2 nhạy hơn thang này ở điểm cắt 4 (độ nhạy lần lượt 84%(ĐTC95% 78-89%) so với 60%(ĐTC95% 49-69%))[67],[173] Vì thế, thang Wells nguyên thủy ở điểm cắt 2 kém đặc hiệu hơn thang này ở điểm cắt 4 (độ đặc hiệu lần lượt 58%(ĐTC95% 53-65%) so với 80%(ĐTC95% 75-84%))[51],[173] Thang Wells đơn gián cho kết quả độ nhạy

và độ đặc hiệu trung bình (lần lượt 65%(ĐTC95% 58-72%) và 70%(ĐTC95% 67-74%)}[51],[173] Thang PISA với điểm cắt 0,1 cũng rất nhạy (95%) nhưng kém đặc hiệu (38%)[124],[173]

Các vấn đề thực tế của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng

Hạn chế của các thang điểm so với lượng giá lâm sàng là việc khó nhớ các tiêu chí của các thang, số điểm cho từng tiêu chí và điểm cắt để phân các bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ mắc TTP khác nhau[112] Người ta đã cố gắng đơn

giản hoá các thang dự đoán lâm sàng cho chẩn đoán TTP[63] Ví dụ, thang Wells có dạng 2 mức thay vì 3 mức[71] Một cách đơn giản hoá khác là cho một điểm cho tất cả mọi tiêu chí mặc dù chúng có điểm khác nhau trong những thang nguyên thuỷ[60] Phương pháp này đã được chứng tỏ là không làm thay đổi tính chính xác của cả thang Well và thang Geneva cải tiến [55],[86]

Việc sử dụng các phương tiện ghi nhớ có thể có ích khi áp dụng các thang vào thực tiễn lâm sàng Ví dụ người ta có thể chuẩn bị các hướng dẫn in sẵn gồm sẵn các thang để tiếp cận chẩn đoán TTP hoặc cài đặt các thang như một phần mềm tính toán y khoa vào trong các máy cá nhân [143]

1.6.3 Các xét nghiệm giúp xác định/loại trừ TTP

1.6.3.1 D-dimer

D-dimer huyết tương, vốn là một sản phẩm thoái giáng của fibrin, đã được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều năm qua[45],[162] Nồng độ D-dimer gia tăng trong huyết tương khi có cục máu đông cấp bởi sự hoạt hoá đồng thời quá trình đông máu và ly giải fibrin[41] Ít khi nào có TTP và huyết khối tĩnh mạch sâu cấp mà nồng độ D-dimer bình thường nên giá trị tiên đoán âm của D-dimer rất cao[166] Mặc dù D-dimer rất đặc hiệu cho fibrin, nhưng độ đặc hiệu của fibrin cho bệnh thuyên tắc huyết khối rất thấp vì fibrin được tạo ra bởi rất nhiều tình trạng như ung thư, viêm, nhiễm, hoại tử, bóc tách động mạch chủ[205] Vì thế D-dimer không hữu ích để xác nhận TTP[116]