TỔNG QUAN CÁC KỸ THUÂṬ GHI TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM

Tương quan giữa hàm dưới với hàm trên được phânthành: - Tương quan định hướng Orientation relations: dùng để thiết lâ ̣p mối tương quangiữa hàm trên với hô ̣p sọ.. Trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Chuyên đề: PHỤC HÌNH

TỔNG QUAN CÁC KỸ THUẬT GHI TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM TRONG PHỤC HÌNH

TOÀN HÀM

CẦN THƠTHÁNG 9-2021

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự thành công của hàm giả toàn hàm đòi hỏi cần phải đạt được các yếu tố bao gồm: sựổn định; khả năng lưu giữ, nâng đỡ; tính thẫm mỹ; ảnh hưởng phát âm và sự thoải máicủa bê ̣nh nhân Sự ổn định của hàm giả bị ảnh hưởng bởi tương quan giữa nền hàm với

mô bên dưới, phần bề mă ̣t nền hàm mở rô ̣ng, biên giới nền hàm liên hê ̣ với cơ và tươngquan khớp cắn [1], [2]

Những bê ̣nh nhân mất răng toàn bô ̣ có cảm thụ thần kinh cơ kém để điều hướng hàmdưới đến vị trí tương quan trung tâm mong muốn; do đó viê ̣c phục hồi cho những bê ̣nhnhân này đòi hỏi mô ̣t vị trí tương quan giữa hai hàm có thể lă ̣p lại, ghi nhâ ̣n và học hỏiđược [3]

Nguyên tắc khớp cắn lý tưởng được áp dụng đối với cả bê ̣nh nhân còn răng và bê ̣nhnhân mất răng Tuy nhiên, ở phục hình hàm giả toàn hàm đòi hỏi cần có sự khác biê ̣tvề khớp cắn vì các răng giả không tiếp xúc với xương như các răng thâ ̣t Vì vâ ̣y, mô ̣tkhớp cắn được chấp nhâ ̣n về mă ̣t sinh lý học có thể không được ứng dụng trong phụchình hàm giả toàn hàm Nếu các răng đối của hàm giả toàn hàm tiếp xúc nhau mô ̣t cáchđồng thời ở cả hai bên khi chúng tiếp xúc ở bất kỳ vị trí nào trong phạm vi chuyển

đô ̣ng chức năng của hàm dưới sẽ góp phần tạo ra sự ổn định cho hàm giả Mô ̣t khớpcắn cung cấp sự tiếp xúc đồng đều như vâ ̣y chỉ có thể được phát triển hài hòa với tươngquan trung tâm [4]

Nhiều bác sĩ phục hình thừa nhâ ̣n viê ̣c ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm là thách thứcquan trọng nhất trên lâm sàng khi điều trị cho những bê ̣nh nhân mất răng Có rất nhiềutài liê ̣u y văn ghi chép tỉ mỉ về tương quan trung tâm trong phục hình mất răng toànhàm [5] Các tài liệu về tương quan trung tâm cùng với viê ̣c chuyển tương quan nàysang giá khớp bán điều chỉnh hoặc điều chỉnh toàn phần được xem là bước quan trọngnhất, góp phần hỗ trợ chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và chế tạo hàm giả toàn hàm,giúp cải thiê ̣n chức năng, thẩm mỹ khuôn mặt, phát âm và duy trì hệ thống miê ̣ng – hầu[6]

Tương quan trung tâm tạo ra sự tranh cãi nhiều hơn bất kỳ nghiên cứu về vấn đề nàokhác liên quan đến lĩnh vực nha khoa Sự không thống nhất này tồn tại bởi vì tươngquan trung tâm được xem là cơ sở của các nguyên tắc trong nha khoa và lòng tin về tấtcả các kỹ thuâ ̣t khác nhau Để bắt đầu bất kỳ mô ̣t điều trị nha khoa nào đều cần phảighi lại tương quan trung tâm với sự hướng dẫn hàm dưới đến hàm trên mô ̣t cách thíchhợp, hài hòa với các cơ vận động, cơ biểu lô ̣ cảm xúc bao gồm cả khớp thái dương hàmvà các cấu trúc xương Điều này giúp cho các cấu trúc xương, các mô cơ khỏe mạnh vàphát triển [6] Tuy nhiên cho đến nay không có bất kỳ lý thuyết hay mô ̣t kỹ thuâ ̣t đơn lẻnào được chấp nhâ ̣n sử dụng rô ̣ng rãi Theo thời gian, các lý thuyết và thuâ ̣t ngữ khácnhau được đề xuất thêm, trong số chúng mô ̣t số được chấp nhâ ̣n và mô ̣t số được sửađổi [5]

Đánh giá tổng quan lược sử các tài liê ̣u nha khoa cho thấy có rất nhiều kỹ thuật, triết lývà vật liệu có thể được dùng để ghi lại tương quan giữa hai hàm Việc ghi nhâ ̣n tươngquan trung tâm, lệch tâm của hàm dưới và hàm trên có thể được thực hiện bằng nhiềukỹ thuật khác nhau như kỹ thuâ ̣t ghi bằng sáp cắn, kỹ thuâ ̣t ghi đồ hình trongmiê ̣ng/ngoài miê ̣ng, phương pháp ghi chức năng, kỹ thuâ ̣t ghi sử dụng hình ảnh Xquang, các phép đo dựa trên các mốc giải phẫu và đánh giá trên máy tính tương quanhai dựa vào hệ thống theo dõi vâ ̣n đô ̣ng hàm dưới Lý do chính của việc ghi lại tươngquan giữa hai hàm ở tất cả các tương quan trung tâm và lệch tâm là để thiết lập lạitương quan giữa hai hàm không bị lỗi [6]

Gần đây, công nghê ̣ chế tạo và thiết kế dưới sự hỗ trợ của máy tính (CAD/CAM) làcũng đã được ứng dụng như mô ̣t công cụ hiê ̣u quả và tiết kiê ̣m thời gian để chế tạohàm giả toàn hàm, bao gồm cả viê ̣c ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm khi so sánh với cácphương pháp thông thường khác [7] Bài chuyên đề này giúp cung cấp cái nhìn tổngquan về các kỹ thuâ ̣t sử dụng ghi tương quan trung tâm trong phục hình toàn hàm baogồm cả các kỹ thuâ ̣t đã và đang được sử dụng từ lâu và ứng dụng các kỹ thuâ ̣t mới vớisự hỗ trợ của công nghê ̣ kỹ thuâ ̣t số để ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm có đô ̣ chính xáccao

II TỔNG QUAN

1 TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM

1.1 Định nghĩa và sự thay đổi định nghĩa về tương quan trung tâm

Tương quan giữa hàm trên với hàm dưới, nó bao gồm bất kỳ tương quan nào về mă ̣tkhông gian giữa hàm trên đối với hàm dưới, bất kỳ mối quan hê ̣ bất định (infiniterelationships) nào giữa hàm dưới đối với hàm trên (The Glossary of ProsthodonticTerms 8th edition – GPT8) [8] Tương quan giữa hàm dưới với hàm trên được phânthành:

- Tương quan định hướng (Orientation relations): dùng để thiết lâ ̣p mối tương quangiữa hàm trên với hô ̣p sọ

- Tương quan theo chiều dọc (Vertical relations): tương quan theo chiều dọc được dùngđể thiết lâ ̣p góc đô ̣ mở của hàm và chiều cao mă ̣t Nó được phân thành: kích thước dọcở tư thế nghỉ và kích thước dọc ở tư thế cắn khớp

- Tương quan theo chiều ngang (Horizontal relations): dùng để thiết lâ ̣p tương quantheo chiều trước sau và sang bên giữa hai hàm Trong tương quan này, phân thànhtương quan trung tâm (Centric relation ) và tương quan lê ̣ch tâm (Eccentric relations)(chuyển đô ̣ng đưa hàm ra trước và sang bên)

Định nghĩa theo ấn bản thứ 9 của bảng chú giải thuâ ̣t ngữ phục hình (The Glossary ofProsthodontic Terms 9th edition – GPT9) [9]: tương quan giữa hàm trên và hàm dưới làtương quan không phụ thuô ̣c vào sự tiếp xúc răng, trong đó lồi cầu ở vị trí trước nhấtvà trên nhất so với sườn sau của lồi khớp Ở vị trí này, hàm dưới bị giới hạn chỉ thựchiê ̣n chuyển đô ̣ng quay đơn thuần Từ vị trí tương quan tự nhiên và sinh lý này, bê ̣nh

nhân có thể thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng theo chiều thẳng đứng, sang bên và ra trước.Đây là mô ̣t vị trí có thể lă ̣p lại được và rất hữu ích về mă ̣t lâm sàng [9].

Định nghĩa theo ấn bản thứ 5 của bảng chú giải thuâ ̣t ngữ phục hình (The Glossary ofProsthodontic Terms 5th edition – GPT5) [10]: là tương quan sinh lý sau nhất của hàmdưới đối với hàm trên, từ đó các chuyển đô ̣ng sang bên có thể được thực hiê ̣n Vị trínày có thể tồn tại với nhiều góc đô ̣ mở hàm khác nhau Lồi cầu chuyển đô ̣ng xungquanh mô ̣t trục bản lề nằm ngang (transverse horizontal axis)

Định nghĩa của Perter E Dawson: tương quan trung tâm đề câ ̣p đến mối tương quangiữa xương hàm dưới với hô ̣p sọ vì hàm dưới xoay xung quanh mô ̣t trục bản lề trướckhi lồi cầu thực hiê ̣n bất kỳ chuyển đô ̣ng tính tiền nào từ vị trí “trên nhất và giữa nhất”của nó Tương quan trung tâm không phụ thuô ̣c vào vị trí răng và kích thước dọc [11].Vị trí tương quan trung tâm không phụ thuô ̣c vào sự tiếp xúc hay lê ̣ch lạc của khớpcắn Đây là vị trí có thể cảm nhâ ̣n được trên lâm sàng khi hàm dưới được hướng dẫn vềvị trí trước nhất và trên nhất trong hõm khớp [12], [9], [13]

Định nghĩa về tương quan trung tâm đã được sửa đổi liên tục trong các tài liê ̣u y vănphục hình Định nghĩa được đưa ra đầu tiên ở trên (GPT9) đến nay vẫn nhâ ̣n được sựủng hô ̣ Định nghĩa thứ hai (GPT5) đã được sử dụng trước đây và các định nghĩa kháccũng đã được ghi nhâ ̣n Định nghĩa hiê ̣n tại đã làm sáng tỏ vị trí của lồi cầu trong hõmkhớp có ý nghĩa về mă ̣t lâm sàng trong khi ghi tương quan trung tâm Vị trí hàm dướilui sau nhất (Perter E Dawson) không được chấp nhâ ̣n vì nha sĩ phải sử dụng lực đểđạt được vị trí này và vị trí này có thể không thoải mái đối với bê ̣nh nhân [14]

1.2 Phân biê ̣t tương quan trung tâm với các khái niê ̣m lồng múi tối đa (Maximal intercuspal position – MIP), khớp cắn trung tâm (Centric occlusion – CO)

Lồng múi tối đa là sự lồng vào nhau hoàn toàn của các múi răng ở các răng đối nhau,

đô ̣c lâ ̣p với vị trí của lồi cầu hàm dưới, đôi khi nó được xem như là vị trí phù hợp nhấtcho các răng bất kể vị trí lồi cầu và được gọi là lồng múi tối đa

Khớp cắn trung tâm là khớp cắn của các răng đối tiếp xúc nhau ở vị trí tương quantrung tâm Vị trí này có thể trùng/không trùng với vị trí lồng múi tối đa.

Tương quan trung tâm là tương quan giữa xương với xương, trong khi lồng múi tối đavà khớp cắn trung tâm là tương quan giữa răng với răng [14]

1.3 Sự xem xét về mă ̣t giải phẫu ở tương quan trung tâm

Tương quan trung tâm đề câ ̣p đến vị trí và cả tình trạng của cụm đĩa khớp – lồi cầu Lồicầu có thể chuyển đô ̣ng quay tự do quanh mô ̣t trục cố định ở tương quan trung tâm với

đô ̣ mở hàm lên đến 20mm mà không di chuyển hoàn toàn ra khỏi vị trí tương đối củanó trong hõm khớp Phức hợp lồi cầu đĩa khớp được căn chỉnh thích hợp (alignedcondyle-disk) ở tương quan trung tâm có thể chống lại tải trọng tối đa của các cơ nângmà không có bất kỳ dấu hiê ̣u không thoải mái nào Tương quan trung tâm không liênquan đến răng, nó là vị trí của lồi cầu Nếu đĩa khớp không được căn chỉnh đúng, lồicầu sẽ không ở vị trí tương quan trung tâm Khi lồi cầu và đĩa khớp được căn chỉnhđúng cách, tất cả các tải lực sẽ được truyền qua cấu trúc vô mạch, ly tâm được thiết kếthích hợp cho viê ̣c tải trọng [5]

1.4 Các đă ̣c tính quan trọng của tương quan trung tâm

- Là mô ̣t tương quan xương, hơn nữa là vị trí tối ưu đối với sức khỏe, sự thoải mái vàchức năng của khớp thái dương hàm

- Là vị trí sau nhất của hàm dưới, lồi cầu ở vị trí tâ ̣n cùng xa nhất trong hõm khớp trongphạm vi cho phép của các cơ và dây chằng khớp thái dương hàm

- Ở tương quan trung tâm, lồi cầu bị giới hạn trong chuyển đô ̣ng quay đơn thuần màkhông có bất kỳ chuyển đô ̣ng nào khác Hàm dưới thực hiê ̣n chuyển đô ̣ng bản lề vớikhoảng cách khoảng 15 – 25mm trong mă ̣t phẳng dọc giữa

- Đây là vị trí có thể lă ̣p lại được và đóng vai trò hướng dẫn để phát triển khớp cắntrung tâm hàm giả

- Là điểm bắt đầu để sắp xếp các răng giả đạt được sự lồng múi tối đa ở hàm giả toànhàm

- Là vị trí bắt đầu từ đó các chuyển đô ̣ng lê ̣ch tâm có thể được ghi lại

- Phục vụ như là mô ̣t điểm tham chiếu bắt đầu phục hồi khớp cắn ở các trường hợp mất răng.

- Dùng như mô ̣t điểm tham chiếu để liên kết và định danh mô ̣t số vị trí khớp cắn củarăng hàm trên và hàm dưới

- Vị trí kết thúc của chu kỳ nhai là ở tương quan trung tâm Nó cũng là vị trí mà cácrăng hàm trên và hàm dưới lồng vào nhau trong quá trình nuốt

- Đây là tương quan giữa hàm trên và hàm dưới khi cả hai lồi cầu ở vị trí trục bản lề Tương quan trung tâm là mô ̣t vị trí chính xác mà ở đó chuyển đô ̣ng quay đơn thuần củalồi cầu được diễn ra Nói cách khác, đó là vị trí quá trình đóng hàm bản lề kết thúc [5]

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương quan trung tâm

- Khả năng phục hồi của mô nâng đỡ

- Tính ổn định của nền hàm

- Khớp thái dương hàm và cơ chế thần kinh cơ của nó

- Áp lực sử dụng trong quá trình lấy dấu

- Kỹ thuâ ̣t ghi tương quan trung tâm

- Kỹ năng của nha sĩ

- Sức khỏe và sự hợp tác của bê ̣nh nhân

- Tư thế bê ̣nh nhân

- Đă ̣c điểm và kích thước của phần xương ổ răng còn lại

- Tính chất và lưu lượng nước bọt

- Kích thước và vị trí của lưỡi [15]

1.6 Ý nghĩa của tương quan trung tâm

Rất nhiều hàm giả thất bại bởi vì khớp cắn không được xác định và phát triển hài hòavới vị trí tương quan trung tâm Đây là vị trí quan trọng nhất cần đạt được để thực hiê ̣nchế tạo hàm giả toàn hàm bởi vì những lý do sau:

- Tương quan trung tâm và lồng múi tối đa: ở bô ̣ răng tự nhiên, vị trí lồng múi tối đa cóthể không trùng với tương quan trung tâm Nhưng điều này không tạo ra bất kỳ thươngtổn nào bởi vì sự hiê ̣n diê ̣n của các thụ thể cảm thụ trong dây chằng nha chu hướng dẫntrực tiếp hàm dưới tránh xa sự hiê ̣n diê ̣n của các tiếp xúc khớp cắn lê ̣ch tâm ở tương

quan trung tâm về lồng múi tối đa Bởi vì có mô ̣t mẫu mô hình ghi nhớ như vâ ̣y nên nócho phép hàm dưới di chuyển từ tương quan trung tâm về lồng lúi tối đa và quay trở lạimà không có bất kỳ thương tổn hay cản trở nào Ở những bê ̣nh nhân mất răng toàn bô ̣,các thụ thể này bị mất lâu ngày cùng với sự mất răng, vì vâ ̣y chúng không thể giúptránh các tiếp xúc lê ̣ch tâm ở tương quan trung tâm Điều này dẫn đến sự chuyển đô ̣ngcủa nền hàm giả, sự di đô ̣ng của phần mô bên dưới và hướng dẫn hàm dưới ra xa khởiđường đi của nó Hơn nữa, ở bê ̣nh nhân mất răng toàn bô ̣, vị trí lồng múi tối đa phảitrùng với tương quan trung tâm.

- Tương quan trung tâm và trục bản lề nằm ngang: mẫu hàm trên được định hướng vớitrục bản lề bằng cách dùng cung mă ̣t để chuyển Trục này nằm ở vị trí biên sau nhất và

do đó viê ̣c ghi nhâ ̣n bằng cung mă ̣t sẽ được thực hiê ̣n ở tương quan trung tâm Hơnnữa, mẫu hàm dưới cũng được định hướng chính xác đối vởi trục mở của giá khớp chỉkhi nó được lên ở tương quan trung tâm

- Tương quan trung tâm và tương quan theo chiều dọc: vị trí tương quan trung tâm thayđổi theo sự biến đổi kích thước dọc Các tác đô ̣ng có hại của viê ̣c tăng/giảm kích thướcdọc đã được thảo luâ ̣n Hơn nữa, tương quan trung tâm phải được ghi nhâ ̣n ở vị trí kíchthước dọc đã được thiết lâ ̣p mà kích thước này là bình thường đối với mỗi người

- Có thể lă ̣p lại: bởi vì nó là mô ̣t vị trí biên nên nó có thể được ghi, lă ̣p lại và xác nhâ ̣ntrong mô ̣t khoảng thời gian dài Đó cũng là vị trí mà bê ̣nh nhân có thể học hỏi được,giúp họ tham gia và phản hồi ngược trở lại

- Sự thoải mái: hàm dưới quay trở lại vị trí này trong các chuyển đô ̣ng chức năng củanó, do đó đạt được sự thoải mái và thuâ ̣n lợi

- Dễ dàng chuyển đô ̣ng tự do: vị trí tham chiếu này cho phép dễ để di chuyển tới tất cảcác vị trí chuyển đô ̣ng tự do

- Có lợi cho sức khỏe: sẽ xuất hiê ̣n đau, sự thiếu toàn vẹn của khớp cắn, tính không ổnđịnh liên quan với các hàm giả tháo lắp không được tạo ra ở vị trí lồng múi tối đa trùngtương quan trung tâm [14]

1.7 Sự cần thiết của tương quan trung tâm

Nhiều bê ̣nh nhân mất răng lâu ngày có khuynh hướng đưa hàm dưới ra trước khi yêucầu đóng hàm, điều này sẽ gây thất bại cho viê ̣c phục hình các răng sau đã bị mất trong

mô ̣t khoảng thời gian dài [16]

1.8 Quan điểm đối với viê ̣c ghi tương quan trung tâm

- Quan điểm thứ nhất: viê ̣c ghi tương quan trung tâm nên được thực hiê ̣n với mô ̣t áplực tối thiểu để ngăn sự di chuyển của mô nâng đỡ bên dưới Mục đích chính củanguyên tắc này là sự tiếp xúc đồng đều của các răng đối nhau và tiếp xúc đồng thời ởlần tiếp xúc đầu tiên Sự tiếp xúc đồng đều của các răng sẽ không kích thích bê ̣nh nhânsiết chă ̣t răng và các cơ được thư giãn trong khoảng thời gian nghỉ giữa các lần nhai.Khớp cắn sẽ được kiểm tra ở tiếp xúc đầu tiên của các răng nếu tuân theo nguyên tắcnày

- Quan điểm thứ hai: tương quan trung tâm nên được ghi nhâ ̣n với mô ̣t áp lưc mạnh đểlàm dịch chuyển phần mô nâng đỡ bên dưới Mục đích của nó là tạo ra sự dịch chuyểncủa phần mô mềm tương tự như nó vẫn tồn tại khi đóng hàm với mô ̣t lực mạnh với cáchàm giả trong miê ̣ng bê ̣nh nhân Do đó, lực sẽ được phân bổ đều lên tất cả các mô nângđỡ bên dưới Nếu sự phân bố lực lên các mô mềm không đồng đều sẽ dẫn đến tiếp xúckhông đồng đều của các răng ở tiếp xúc đầu tiên Nếu theo quan điểm này, khớp cắnnên được kiểm tra dưới mô ̣t áp lực mạnh Để đạt được tương quan trung tâm chính xác,

bê ̣nh nhân phải được huấn luyê ̣n để đưa hàm dưới lui sau về vị trí tương quan trungtâm [5]

1.9 Các phương pháp đưa hàm dưới lui sau về vị trí tương quan trung tâm

Hàm dưới nên ở vị trí lui sau nhất khi ghi tương quan trung tâm Để đưa hàm dưới luisau có hai phương pháp gồm: phương pháp chủ đô ̣ng và phương pháp thụ đô ̣ng

- Phương pháp thụ động: (1) thư giãn, đưa hàm dưới lui sau và đóng hàm dưới lại trên

các răng sau; (2) đưa đầu lưỡi chạm vào đường viền sau nhất của nền hàm phía trêncho tới khi các vành cắn tiếp xúc nhau; (3) thực hiê ̣n đô ̣ng tác nuốt và đóng hàm; (4)thực hiê ̣n gõ nhẹ vành cắn hàm dưới Điều này tự đô ̣ng làm cho bê ̣nh nhân thực hiê ̣n

đô ̣ng tác đưa hàm dưới lui sau (5) đạt được cảm giác đẩy hàm trên ra ngoài và thực

hiê ̣n đóng hàm dưới lại trên các răng sau; (6) ngửa đầu ra sau trong khi thực hiê ̣n các

đô ̣ng tác trên; (7) đưa hàm dưới ra trước và lui sau lă ̣p đi lă ̣p lại sau đó giữ các ngóntay chạm nhẹ vào cằm; (8) ấn nhẹ vào sau đầu; (9) sử dụng giấy cắn Hicok (Hicokbite)

- Phương pháp chủ động: bê ̣nh nhân được hướng dẫn đưa hàm dưới lui sau dưới tác

đô ̣ng vâ ̣t lý của nha sĩ (1) Nha sĩ đă ̣t ngón cái và ngón trỏ của mình trên cằm bê ̣nh

nhân để tác đô ̣ng mô ̣t lực nhẹ nhàng theo hướng lui sau trong khi bê ̣nh nhân đóng hàmtrên vành cắn Điều này ngăn bê ̣nh nhân cử đô ̣ng đưa hàm ra trước (Hình 1A) (2) Nhasĩ xoa nắn cơ thái dương và cơ cắn để làm thư giãn chúng (3) Phương pháp hướng dẫnhai tay của Dawson: nha sĩ đứng phía sau bê ̣nh nhân, đă ̣t hai ngón cái ở phía trước vàcác ngón còn lại nằm phía dưới cằm của bê ̣nh nhân (Hình 1B) Bê ̣nh nhân được hướngdẫn mở và đóng hàm từ từ Khi bê ̣nh nhân đóng hàm, nha sĩ tác đô ̣ng mô ̣t lực nâng vớicác ngón còn lại và dùng hai ngón cái tác đô ̣ng lực lui sau, điều này giúp bê ̣nh nhânđóng hàm lại ở tương quan trung tâm (Hình 2) [14]

Hình 1 (A) Phương pháp đưa hàm dưới lui sau chủ động (B) Phương pháp hướng

dẫn hai tay của Dawson – vị trí các ngóng tay [14].

Hình 2 Phương pháp hướng dẫn hay tay của Dawson – hướng lực được áp dụng [14].

1.10 Những khó khăn trong viê ̣c đưa hàm dưới lui sau

- Về mă ̣t sinh lý học: bê ̣nh nhân không có khả năng làm theo hướng dẫn của nha sĩ.Giải quyết bằng các bài tâ ̣p kéo dãn cơ, tâ ̣p cho bê ̣nh nhân đóng mở miê ̣ng; có thể sửdụng các thiết bị ghi tương quan trung tâm,…

- Về mă ̣t sinh học: thiếu sự phối hợp giữa các nhóm cơ đối lâ ̣p; tương quan hai hàm

lê ̣ch tâm đã thành thói quen

- Về mă ̣t cơ học: các tấm nên hàm không khít sát Nền hàm nên được kiểm tra bằnggương soi trong miê ̣ng để đạt được sự khít sát phù hợp

1.11 Phương pháp ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm

Có ba yêu cầu cơ bản đối với viê ̣c ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm đó là: (1) ghi nhâ ̣nchính xác mối tương quan theo chiều ngang giữa hàm trên với hàm dưới; (2) tạo đượcsự cân bằng áp lực theo chiều dọc; (3) giữ các bản ghi không bị biến dạng cho đến khicác mẫu hàm được lên chính xác trên giá khớp [5]

1.12 Các phương pháp xác định tương quan trung tâm ở bê ̣nh nhân còn răng

- Tấm chă ̣n vùng răng trước.

- Khí cụ xóa ký ức cơ

- Pankey jig

- Lucia jig

- Thước lá

- Hê ̣ thống ức chế căng thẳng ức chế sinh ba nociceptive

- Sử dụng các best-bite

2 TỔNG QUAN CÁC KỸ THUẬT GHI TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM TRONG PHỤC HÌNH TOÀN HÀM

2.1 Phương pháp ghi trạng thái tĩnh

Các phương pháp này được thực hiê ̣n mà không cần dùng đến các chuyển đô ̣ng chứcnăng/chuyển đô ̣ng tự do của hàm dưới, nó còn được gọi là “ bản ghi trung tâm dự kiến”(tentative centric record) [14]

2.1.1 Lược sử tổng quan về phương pháp

Lược sử tổng quan các tài liê ̣u cho rằng kỹ thuật dùng sáp cắn kiểm tra trực tiếp là kỹthuật đầu tiên được sử dụng để ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm [17], kỹ thuật này cònđược gọi là phương pháp ghi sinh lý Nhận thức của bệnh nhân, xúc giác và thị lực củabác sĩ là điều kiê ̣n cần thiết để ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm được rõ ràng và chínhxác Kỹ thuật này được giới thiệu và mô tả bởi Pfaff, nha sĩ của Fredrick vào năm

1756 Đây là kỹ thuật ghi tương quan trung tâm duy nhất cho đến cuối thế kỷ 19 [18],[19] Kỹ thuật này còn được gọi là kỹ thuâ ̣t ghi tương quan hai hàm không chính xácbằng cách đặt một vật liệu nhiệt dẻo hoặc cứng, thường là sáp, hợp chất hoặc thạch caogiữa các vành cắn rồi hướng dẫn bệnh nhân cắn lên trên khối vật liệu Kỹ thuật này cònđược gọi là kỹ thuật Squash Bite

Năm 1923, Hanau đã xem xét và sửa đổi phương pháp cắn sáp trong miệng Ông chỉ rakhả năng biến dạng của mô chịu lực bên dưới – vùng nâng đỡ răng giả, có thể góp phầnlàm biến dạng bản ghi Sau này, ông ủng hộ rằng việc ghi tương quan hai hàm với kỹthuật không áp lực sẽ giảm thiểu sai số gây ra bởi khả năng biến dạng của mô Hanaucùng với các nhà nghiên cứu khác, đồng ý với triết lý “không áp lực” Tuy nhiên, mộtsố tác giả lại không đồng ý với triết lý của Hanau mà họ ủng hộ việc sử dụng triết lý áplực tối thiểu [20], [21] Đã có nhiều chỉ trích các bản ghi khoảng liên hàm bằng sáp cắnđối với viê ̣c ghi tương quan trung tâm

Năm 1932, Schuyler tuyên bố rằng các vật liệu ghi tương quan trung tâm nên có độ dàyđồng đều và sự chuyển động của vâ ̣t liê ̣u có thể là lý do dẫn đến các sai sót trong cácbản ghi khoảng liên hàm, điều này dẫn đến các lỗi sai về khớp cắn Ông gợi ý rằng cáchợp chất biến đổi nên được ưu tiên làm vật liệu ghi bởi vì nó có thể mềm đồng đều hơnvà không giải phóng ứng suất dẫn đến biến dạng nhiều như sáp Bản ghi khoảng liênhàm khi được đă ̣t trên vành cắn bằng sáp hoặc hợp chất biến đổi không đủ ổn định vàkhông gian thường dẫn đến sự xuất hiê ̣n lỗi

Simpson kết luận các bản ghi được thực hiện bằng sáp là không đạt yêu cầu, ông chỉ rarằng kỹ thuật hướng dẫn hàm dưới đóng lại, nâng cao lưỡi và để bệnh nhân nuốt khi

đóng hàm là không khoa học và luôn tiềm ẩn khả năng sai sót trong việc ghi tươngquan trung tâm

Payne và Hickey cho rằng thạch cao là vật liệu thích hợp nhất bởi vì độ cứng và thờigian làm viê ̣c của nó

Vào năm 1939, Wright đã mô tả thêm các yếu tố gây ra sự biến dạng của các bản ghikhoảng liên hàm bao gồm: màng phím nước bọt, sự khít của nền hàm giả, độ đàn hồicủa mô bên dưới và lực tác dụng trong khi thực hiê ̣n bản ghi Ông ủng hộ sử dụng kỹthuật ghi dùng áp lực để ghi tương quan trung tâm

Sau đó Brown vào năm 1954, đề xuất rằng tương quan trung tâm có thể thu được bằngcách cho bệnh nhân cắn lă ̣p lại vào vành cắn bằng sáp đã được làm mềm Hơn nữa, ôngcũng kết luận tương quan trung tâm thu được bằng các kỹ thuật này là do chuyển độngtheo thói quen của khớp chứ không phải tương quan trung tâm thực

Greene đã sử dụng một kỹ thuật mới để phá vỡ ký ức của các cơ và sau đó tiến hànhghi tương quan trung tâm; ông giữ hai hàm tách ra trong vài giây để làm mỏi các cơ vàsau đó hướng dẫn bệnh nhân cắn vào vành cắn để ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm Tiếpđó, ông tạo các đường định hướng và các rãnh trong vành cắn để định hướng lại chúngrồi lấy ra khỏi miệng Dần dần, quy trình này phát triển thành bản ghi khoảng liên hàmnhư chúng thường làm như ngày nay Một lượng nhỏ sáp, hợp chất, thạch cao, hợp chấtEugenol oxít kẽm, vật liệu lấy dấu đàn hồi được đặt giữa các vành cắn và bệnh nhânđược yêu cầu đóng hàm ở vị trí tương quan trung tâm [22], [23], [24].Những tiến bộthu được nhằm nỗ lực làm giảm hoặc tạo ra sự cân bằng về áp lực khớp cắn của cáctiếp xúc theo chiều dọc và chiều ngang

2.1.2 Lược sử vật liêu ghi tương quan trung tâm bằng phương pháp ghi trạng thái tĩnh

Có nhiều ý kiến liên quan đến vật liệu ghi dấu khớp cắn dùng làm bản ghi khoảng liênhàm Năm 1955, Trapozzano tuyên bố sáp được sử dụng như là một vật liệu được ưathích nhất để ghi tương quan trung tâm, ông gọi đó là “phương pháp kiểm tra – cắn”(“check-bite method”) để ghi tương quan trung tâm

Gysi trong nghiên cứu của mình, ông ấy đã chỉ ra rằng ông không bao giờ có được kếtquả đọc giống nhau trong khi ghi tương quan trung tâm từ cùng mô ̣t bê ̣nh nhân khithực hiê ̣n ghi vào các thời điểm khác nhau trong ngày Ông kết luâ ̣n sự phục hồi củasáp khi được làm nguô ̣i sẽ dẫn đến sự biến dạng

Shuyler cho biết rằng các bản ghi được thực hiê ̣n bằng hợp chất lấy dấu rất được quantâm, nhược điểm lớn nhất đó chính là đô ̣ cứng của hỗn hợp vâ ̣t liê ̣u có thể dẫn đến sựbiến dạng của bản ghi bởi vì sự tiếp xúc sớm hoă ̣c không đồng đều của các bề mă ̣tkhớp cắn và bởi vì đô ̣ dày không đồng đều của các vành cắn có thể làm xáo trô ̣n tươngquan bản nền hàm [21], [25]

2.1.3 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp ghi trạng thái tĩnh

2.1.3.1 Ưu điểm

- Đơn giản, không cần thêm trang bị hoă ̣c dụng cụ nào

- Tương quan trung tâm có thể ghi nhâ ̣n được trong 1 lần hẹn

2.1.3.2 Nhược điểm

- Có thể không chính xác do thiếu sự cân bằng về áp lực

- Khó khăn trong viê ̣c xác minh tính chính xác của bản ghi

- Không chính xác như phương pháp ghi đồ hình

2.1.4 Các phương pháp ghi trạng thái tĩnh

2.1.4.1 Phương pháp ghi với các vành cắn bằng sáp

Đây là mô ̣t trong những phương pháp thông dụng nhất để ghi tương quan trung tâm.Các vành cắn bằng sáp được cắt tỉa và thiết lâ ̣p kích thước dọc cắn khớp để đảm bảo sựtiếp xúc của vành cắn hàm trên với hàm dưới ở phía trước và phía sau Bê ̣nh nhân được

tâ ̣p luyê ̣n để đưa hàm dưới lui sau (dùng mô ̣t trong các phương pháp đã được mô tả ởtrên) Rất nhiều kiểu hướng dẫn khác nhau có thể được thực hiê ̣n, yêu cầu bê ̣nh nhânđóng hàm lại ở tương quan trung tâm và giữ ở vị trí này Các vành cắn được kết nối vàcố định lại với nhau, sau đó được lấy ra khỏi miê ̣ng bê ̣nh nhân và lên giá khớp [14].Các phương pháp được dùng để cố định vành cắn bao gồm:

- Phương pháp sử dụng nhiê ̣t: có thể dùng dao sáp nóng để hơ và làm chảy sáp ở vị trí

cần kết nối của các vành cắn Sử dụng dao sáp cẩn thâ ̣n để tránh làm bỏng môi má Chỉnên hơ nóng dao sáp vừa đủ để tránh làm chảy sáp quá mức [14] (Hình 3)

Hình 3 Dùng dao sáp hơ nóng làm chảy các vành cắn bằng sáp để cố định [14]

- Phương pháp sử dụng đinh ghim: các vành cắn có thể được cố định với nhau bằng

cách sử dụng định ghim Hơ nóng nhẹ các đinh ghim kim loại để kết nối các vành cắnở vùng phía bên [14]

Hình 4 Các đinh ghim được dùng ở cả hai bên để kết nối các vành cắn với nhau [14]

Ở cả hai phương pháp trên, các đinh ghim có thể được đă ̣t ở vành cắn hàm dưới ở vùngrăng tiền cối và nhô ra trước không quá 2mm so với bề mă ̣t khớp cắn đề ngăn cácchuyển đô ̣ng của nền hàm khi cố định (Hình 4).

Các phương pháp ở trên không được khuyến khích sử dụng bởi vì: có nguy cơ làmbỏng và tổn thương môi má, không tạo được áp lực cân bằng và khó khăn trong viê ̣cngăn các vành cắn chuyển đô ̣ng trong khi cố định

- Phương pháp tạo các khía và vết cắt khía (Nick and notch method): đây là phương

pháp thông dụng nhất để cố định các vành cắn bởi vì ít chống lại quá trình đóng hàmvà giải quyết được sự chuyển đô ̣ng trong quá trình cố định Sau khi các vành cắn đượclàm bằng phẳng, các khía (notch) chữ V được tạo thành ở vùng răng cối lớn vành cắnhàm trên để ngăn các chuyển đô ̣ng theo chiều trước sau Các vết khắc (nick) được tạo

ra phía trước các vết khía ở vùng răng cối nhỏ, không mở rô ̣ng hết chiều rô ̣ng của vànhcắn để ngăn chuyển đô ̣ng sang bên Mô ̣t rãnh (rough) được tạo ra ở vùng răng sau vànhcắn hàm dưới (Hình 5) Bê ̣nh nhân được luyê ̣n tâ ̣p đưa hàm lui sau về tương quan trungtâm và đóng hàm ở vị trí này Sáp mềm, hợp chất lấy dấu Eugenol oxít kẽm, thạch caonhanh đông và vâ ̣t liê ̣u cắn đàn hồi có thể được sử dụng làm vâ ̣t liê ̣u ghi dấu khoảngliên hàm Các vâ ̣t liê ̣u ghi dấu được đưa vào rãnh được tạo ra trên vành cắn hàm dưới(Hình 6A) Đưa các vành cắn vào miê ̣ng bê ̣nh nhân và hướng dẫn bê ̣nh nhân đưa hàmlui sau, đóng hàm Vùng phía trước vành cắn hàm trên và hàm dưới nên được quan sátthấy có sự tiếp xúc Khi vâ ̣t liê ̣u ghi đông cứng, cố định vành cắn và lấy ra khỏi miê ̣ng

bê ̣nh nhân (Hình 6B) [14]

Hình 5.Vết khắc và khía ở vành cắn hàm trên, rãnh ở vành cắn hàm dưới [14]

Hình 6 (A) Hợp chất lấy dấu Eugenol oxít kẽm được đưa vào rãnh, vết cắt và khía (B)

Lấy các vành cắn ra khi vật liê ̣u đông lại [14].

2.1.4.2 Phương pháp thực hiê ̣n bản ghi kiểm tra khoảng khớp cắn liên hàm

Như tên gọi của nó, những bản ghi này được dùng để xác minh lại tương quan trungtâm giữa hai hàm ở thời điểm thử/đeo hàm giả Nó cũng được sử dụng để kiểm trakhớp cắn của các răng trên hàm giả cũ Phương pháp này còn được gọi là phương phápsinh lý học (“physiologic” method) bởi vì cảm thụ của bê ̣nh nhân và cảm nhâ ̣n về xúcgiác là những yếu tố quan trọng nhất tạo nên sự chính xác cho bản ghi Các vâ ̣t liê ̣u ghiđược dùng cho phương pháp ghi trạng thái tĩnh cũng có thể được sử dụng cho thủ thuâ ̣tnày [14]

2.1.4.2.1 Kỹ thuâ ̣t

Sau khi các vành cắn được lên giá khớp với bản ghi ở trạng thái tĩnh, sắp xếp các rănggiả và chế tạo hàm giả mang thử cho bê ̣nh nhân Tại thời điểm thử hàm giả, nếu nha sĩcảm thấy cần phải xác minh lại tương quan trung tâm thì phương pháp này được thựchiê ̣n

Bê ̣nh nhân được yêu cầu tự đưa hàm dưới lui sau Hàm giả thử nghiê ̣m hàm trên đượcđưa vào miê ̣ng bê ̣nh nhân Các vâ ̣t liê ̣u ghi như Aluwax được đă ̣t lên trên bề mă ̣t khớpcắn của các răng giả của vành cắn hàm dưới (Hình 7 và Hình 8A) Bê ̣nh nhân được yêu

cầu đưa hàm dưới ra sau châ ̣m rãi và đóng hàm trên phần sáp cho đến khi có tiếp xúcrăng xảy ra, không nên cắn trên khối vâ ̣t liê ̣u (Hình 8B) Chờ cho vâ ̣t liê ̣u ghi đông lại,lấy bỏ hàm giả cùng với vâ ̣t liê ̣u ghi Hàm giả hàm trên được lấy ra khỏi bản ghi vàđược đă ̣t gắn với mẫu hàm trên đã được lên giá khớp Hàm giả hàm dưới và bản ghiđược đă ̣t ngược trở lại vào mẫu hàm dưới trên giá khớp Mở khóa cố định hướng dẫnngang lồi cầu trên giá khớp.

Nếu bản ghi tương quan trung tâm trước đó trùng với bản ghi kiểm tra, các thành phầnlồi cầu của giá khớp sẽ tiếp xúc ở điểm dừng tương quan trung tâm Các mẫu hàm trêngiá khớp không cần phải di chuyển để khít vào bản ghi kiểm tra Nếu như có bất kỳthành phần nào hoă ̣c cả hai thành phần lồi cầu của giá khớp không tiếp xúc ở điểmdừng tương quan trung tâm nó cho thấy rằng mô ̣t trong hai bản ghi là không chính xác

[14]

Hình 7 Aluwax sử dụng để thực hiê ̣n bản ghi kiểm tra khoảng khớp cắn liên hàm [14] Hình 8 (A) Aluwax được làm mềm và đặt lên trên hàm giả hàm dưới thử nghiê ̣m (B)

Bê ̣nh nhân được yêu cầu đưa hàm dưới lui sau và cắn lại Khi sáp cắn, lắp chuyển lên

trên giá khớp và xác nhận tương quan trung tâm [14].

2.1.4.2.2 Chỉ định

Người ta khuyên nên thực hiê ̣n bản ghi kiểm tra khoảng khớp cắn liên hàm để xácminh lại tương quan trung tâm ở các trường hợp: tương quan hai hàm có sự bất thường,

mô mềm di đồng và tăng sinh quá mức, lưỡi lớn, các chuyển đô ̣ng của hàm dưới khôngđược kiểm soát [14].

2.1.4.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng sự thành công bản ghi khoảng khớp cắn liên hàmCác yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của bản ghi bao gồm: tính nhất quán của vâ ̣tliê ̣u ghi được dùng, tương quan hai hàm theo chiều dọc được ghi chính xác, sự ổn địnhvà sự vừa vă ̣n của nền hàm [14]

2.1.4.2.4 Các đă ̣c điểm lý tưởng của vâ ̣t liê ̣u ghi dấu khoảng khớp cắn liên hàm

Vâ ̣t liê ̣u ghi dấu khoảng khớp cắn liên hàm lý tưởng có các đă ̣c điểm sau: sự thay đổivề không gian là tối thiểu sau khi đông cứng, có khả năng ghi chính xác, thao tác dễdàng, không gây ra tác đô ̣ng đối với các mô liên quan quá trình ghi, có thể kiểm chứngđược, cứng chắc sau khi đông cứng, lực cản được hạn chế trước khi đông cứng để tránhsự dịch chuyển của răng hoă ̣c hàm dưới trong quá trình đóng hàm

2.1.4.2.5 Các vâ ̣t liê ̣u thường sử dụng

Sáp nhạy cảm với kỹ thuâ ̣t và không cung cấp khả năng chống lại áp lực bởi vì chúngkhông được làm nguô ̣i mô ̣t cách đồng nhất Ưu điểm của sáp là chúng có khả năngcứng lại rất nhanh và viê ̣c ghi tương quan có thể được thực hiê ̣n ngay lâ ̣p tức Do đó,chúng chỉ được sử dụng ở những bê ̣nh nhân có tình trạng kiểm soát cơ kém

Hợp chất lấy dấu và Eugenol oxít kẽm thường được ưa chuô ̣ng vì chịu được áp lựcđồng nhất Nhược điểm của những vâ ̣t liê ̣u này là chúng tốn mô ̣t thời gian dài để thiết

lâ ̣p trạng thái của nó, do đó bất kỳ chuyển đô ̣ng nào xảy ra trong quá trình vâ ̣t liê ̣uđông cứng sẽ làm cho bản ghi dấu khớp cắn liên hàm mất giá trị

Bên cạnh đó còn sử dụng các vâ ̣t liê ̣u khác như thạch cao lấy dấu, cao su lấy dấu, polyether [26]

2.1.4.2.6 Các nghiên cứu liên quan đến bản ghi khoảng khớp cắn liên hàm

Năm 2007, Tripodakis và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu xác định độ chính xác sựphù hợp của bản ghi khoảng khớp cắn liên hàm trên mẫu hàm làm việc Kết quả sự có

mặt của vật liệu ghi tạo ra sự khác biệt theo chiều dọc về tương quan liên hàm giữa cácmẫu hàm [27].

Năm 2007, Dua thực hiê ̣n mô ̣t nghiên cứu đánh giá sự thay đổi về không gian diễn ra

giữa các loại vâ ̣t liê ̣u dùng ghi dấu khoảng khớp cắn liên hàm khác nhau trong mô ̣tkhoảng thời gian nhất định và khả năng chịu sức nén của vâ ̣t liê ̣u trong quá trình lênmẫu hàm trên giá khớp Silicone (Addtione silicone) cho thấy khả năng chịu nén và cótính ổn định về mă ̣t không gian cao hơn các loại vâ ̣t liê ̣u khác [27]

Cũng trong năm 2007, Kartikeyan thực hiê ̣n so sánh đánh giá sự ổn định về mă ̣t khônggian giữa 3 loại vâ ̣t liê ̣u ghi dấu khớp cắn liên hàm là Polyvinyl siloxane, Zinc oxideeugenol paste và Bite registration wax (Aluwax) Kết quả Polyvinyl siloxane đạt đượcsự ổn định về mă ̣t không gian tốt nhất Thời gian lên giá khớp lý tưởng đối với vâ ̣t liê ̣uPolyvinyl siloxane là dưới 24h còn đối với ZOE là 1 giờ [28]

Dixon và cộng sự đã so sánh và đo độ chính xác của nhựa nhiê ̣t dẻo, nhựa acrylic vàsilicon dùng ghi dấu khoảng khớp cắn liên hàm Họ sử dụng phương pháp đo đượcphát triển trên máy tính là axiograph để ghi lại các sai số vị trí trong ba mặt phẳng Cácsai số tạo ra ở nhóm silicone là ít hơn có ý nghĩa thống kê so với các lỗi tạo ra do nhựaacrylic và nhựa nhiệt dẻo [27]

Năm 1981, Balthazar-Hart đánh giá tính chính xác và đô ̣ ổn định về mă ̣t không giancủa bốn loại vâ ̣t liê ̣u ghi dấu khoảng khớp cắn liên hàm Kết quả hỗn hợp Eugenol oxítkẽm thể hiê ̣n sự ổn định về mă ̣t không gian trong khoảng thời gian 168 giờ và nó làloại vâ ̣t liê ̣u kém chính xác nhất trong số các vâ ̣t liê ̣u được kiểm tra Polyether là loại

vâ ̣t liê ̣u có đô ̣ chính xác và ổn định đứng thứ hai (đô ̣ co ngót là 0.3% sau 24h) Silicone(putty) không được khuyến khích sử dụng do không đạt được sự chính xác ban đầu vàbởi vì tốc đô ̣ co lại của chúng ngăn cản cho viê ̣c ghi dấu [29]

2.2 Phương pháp ghi chức năng

Phương pháp này sử dụng các chuyển đô ̣ng chức năng của hàm dưới để thực hiê ̣n ghitương quan trung tâm Bê ̣nh nhân được yêu cầu thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng biên như

đưa hàm ra trước và sang bên để xác định vị trí lui sau nhất của hàm dưới Tất cả cácphương pháp này đòi hỏi có mô ̣t bản ghi tương quan trung tâm ở trạng thái tĩnh đượcgắn trên giá khớp để chuẩn bị cho các thiết bị ghi Các vành cắn mới cùng với các thiếtbị ghi được tạo ra có chiều cao được gia tăng vì vâ ̣y kích thước dọc sẽ được xác địnhchính xác khi bê ̣nh nhân thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng chức năng và làm giảm dần chiềucao của vâ ̣t liê ̣u ghi dấu Các nền hàm cần yêu cầu phải rất ổn định Các phương phápghi chức năng không phổ biến như phương pháp ghi đồ hình có đô ̣ chính xác cao hơn[14].

2.2.1 Lược sử tổng quan phương pháp ghi chức năng

Phương pháp chức năng để ghi tương quan trung tâm được giới thiê ̣u vào năm 1910.Các kỹ thuâ ̣t này dựa trên nguyên tắc chuyển đô ̣ng của lồi cầu hàm dưới ở các tươngquan trung tâm và lê ̣ch tâm (chuyển đô ̣ng đưa hàm ra trước, lui sau, sang trái và sangphải)

Greene sử dụng kết hợp các vâ ̣t liê ̣u thạch cao, đá bọt, amalgam và đă ̣t chúng giữavành cắn hàm trên và hàm dưới, hướng dẫn hàm dưới thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng trungtâm và lê ̣ch tâm Các bản ghi này sẽ được chuyển sang giá khớp; giá khớp được thiết

lâ ̣p dựa trên hình mẫu chuyển đô ̣ng thu được từ phương pháp ghi chức năng

Năm 1923, Needle đã giới thiê ̣u ba đinh tán bằng kim loại, ba đinh tán này được gắnvào vành cắn hàm trên làm từ hợp chất lấy dấu Bê ̣nh nhân được yêu cầu thực hiê ̣n cácchuyển đô ̣ng hàm dưới, dựa trên các chuyển đô ̣ng này các đinh tán sẽ tạo các bản ghirãnh hình mũi tên ở trên vành cắn hàm dưới Các bản ghi được cố định trong miê ̣ng

bê ̣nh nhân, sau đó thiết lâ ̣p giá khớp với các rãnh chức năng thu được

House đã biến đổi kỹ thuâ ̣t của Needle, giới thiê ̣u bốn bút ghi để thực hiê ̣n bản ghiđiểm mũi kim Sau đó, Patterson giới thiê ̣u kỹ thuâ ̣t sử dụng sáp được biến đổi để ghitương quan trung tâm, các rãnh được tạo ra ở trên vành cắn hàm trên và hàm dưới.Thạch cao được trô ̣n với silic cacbua và hỗn hợp này được đưa vào các rãnh [21], [25].Các rãnh trên vành cắn sau khi được đổ đẩy vâ ̣t liê ̣u sẽ được đưa vào miê ̣ng bê ̣nh nhân.Tiếp theo đó, hàm dưới được hướng dẫn để thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng trung tâm và

lê ̣ch tâm cho đến khi thiết lâ ̣p được mô ̣t đô ̣ cong mong muốn của khối vâ ̣t liê ̣u Ưuđiểm chính của kỹ thuâ ̣t này là đảm bảo đô ̣ dày được đồng đều và tạo áp lực cân bằngtrong tất cả các chuyển đô ̣ng ngoại tâm(excursive movement)

Kỹ thuâ ̣t ghi chức năng biến đổi được giới thiê ̣u bởi Meyer vào năm 1934 Kỹ thuâ ̣tnày sử dụng sáp mềm để làm vành cắn, bề mă ̣t cắn của sáp được bao bởi mô ̣t lớp giấythiếc mỏng, sau đó bôi trơn và đă ̣t các vành cắn vào miê ̣ng bê ̣nh nhân Hàm dưới đượchướng dẫn thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng chức năng để tạo ra các đường chuyển đô ̣ng khihàm dưới di chuyển đến vị trí tương quan trung tâm và thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng lê ̣chtâm, sau đó tạo các dấu thạch cao từ vành cắn Các dấu thạch cao này như mô ̣t hướngdẫn để lên răng

Thiết bị Gnathodynamometer được giới thiê ̣u bởi Boos vào năm 1940 Thiết bị nàydùng để xác định lực cắn tối đa và ghi nhâ ̣n được trong mối tương quan theo chiềungang và chiều dọc giữa hai hàm Máy đo Biometer được gắn ở vành cắn hàm dưới với

mô ̣t điểm chịu lực trung tâm dựa vào mô ̣t tấm bản ghi được gắn với vành cắn hàm trên.Sử dụng thạch cao để ghi nhâ ̣n với máy do biometer bên trong miê ̣ng và đọc kết quảghi được trong khi bê ̣nh nhân cắn gắng sức Boos ủng hô ̣ viê ̣c ghi nhâ ̣n tương quan tâmnên được thực hiê ̣n dưới áp lực cắn để xác định sự di chuyển của các mô bên dưới tảitrọng cho khớp cắn trong khi thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng chức năng, trùng với áp lựcđược tạo ra trong quá trình ghi tương quan

Năm 1955, Shanahan giới thiê ̣u kỹ thuâ ̣t ghi sinh lý học, các côn sáp hình nón đượcgắn với vành cắn hàm dưới Bê ̣nh nhân được yêu cầu thực hiê ̣n đô ̣ng tác nuốt mô ̣t vàilần, trong khi thực hiê ̣n như vâ ̣y lưỡi sẽ tạo lực đưa hàm dưới về vị trí tương quantrung tâm Các côn sáp mềm sẽ được tạo hình trong quá trình thực hiê ̣n chuyển đô ̣ng và

do đó tương quan trung tâm sinh lý được ghi nhâ ̣n

Năm 1960, Martin Henry Berman đã thực hiê ̣n mô ̣t nghiên cứu đánh giá “Tính chínhxác của các bản ghi khoảng khớp cắn liên hàm” Ông kiểm tra khả năng kháng lại củacác vâ ̣t liê ̣u ghi nhâ ̣n khoảng khớp cắn liên hàm khác nhau Theo đó ông kết luâ ̣n tínhchính xác của các bản ghi khoảng khớp cắn liên hàm bằng sáp có vấn đề bởi vì sự biến

dạng và tính chất giải phóng ứng suất của nó Hợp chất Eugenol oxít kẽm có đă ̣c tínhchảy tốt, nó không kháng lại quá trình đóng hàm và có nhiều tính chất thuâ ̣n lợi để thuđược mô ̣t bản ghi khoảng khớp cắn liên hàm chính xác

Năm 1972, Kantor và cô ̣ng sự đã tiến hành nghiên cứu về các kỹ thuâ ̣t ghi tương quantrung tâm bằng cách xem xét bốn kỹ thuâ ̣t ghi tương quan trung tâm khác nhau baogồm phương pháp nuốt, kỹ thuâ ̣t sử dụng điểm hướng dẫn dưới cằm, phương pháp sửdụng điểm hướng dẫn dưới cằm với miếng chă ̣n răng cửa và kỹ thuâ ̣t hướng dẫn bằngtay ở cả hai bên Sau đó ông ấy kết luâ ̣n, sự dịch chuyển của bản ghi được tạo ra bằngkỹ thuâ ̣t hướng dẫn bằng tay ở cả hai bên là nhỏ nhất khi so sánh với các kỹ thuâ ̣t khác.Nhược điểm chính của viê ̣c sử dụng các kỹ thuâ ̣t ghi chức năng để ghi tương quantrung tâm đó là sự không ổn định của nền hàm có thể dẫn đế sự di chuyển của các bảnghi trong tất cả các chuyển đô ̣ng của hàm dưới, kết quả bản ghi tương quan trung tâmthu được không chính xác Sự dịch chuyển mô xảy ra bởi vì sự kháng lại với cácphương tiê ̣n ghi, thiếu sự kiểm soát thần kinh cơ hoă ̣c thiếu cân bằng về áp lực trongquá trình ghi tương quan lê ̣ch tâm dẫn đến sự không chính xác của các phương phápnày Bê ̣nh nhân cần có sự phối hợp thần kinh cơ tốt để tham gia thực hiê ̣n các phươngpháp ghi chức năng ghi tương quan trung tâm và có khả năng làm theo hướng dẫn củanha sĩ

Kỹ thuâ ̣t hướng dẫn bằng tay ở cả hai bên cho thấy khả năng tái tạo nhất quán và đượckhuyến nghị sử dụng để ghi tương quan trung tâm Phương pháp này được đề nghị bởiPeter Dawson vào năm 1974 [20], [21], [30]

Năm 1986, Lassila đã thực hiê ̣n nghiên cứu “So sánh năm loại vâ ̣t liê ̣u ghi khoảngkhớp cắn liên hàm” sử dụng silicone nă ̣ng, polyether, hợp chất lấy dấu Eugelnol oxítkẽm, oxít kẽm và eugelnol tự do, nhựa acrylic, sáp lá Theo đó, ông kết luâ ̣n sức khángban đầu của vâ ̣t liê ̣u ghi khoảng khớp cắn liên hàm khác nhau đối với lực đóng hàmthay đổi từ 0.5N đến 13.8N và tăng nhanh trong thời gian làm viê ̣c, được ghi nhâ ̣n ở tấtcả các loại vâ ̣t liê ̣u đàn hồi Sáp ở 60°C có sức kháng khoảng 7N Sự co lại về thể tíchtrong quá trình trùng hợp của các vâ ̣t liê ̣u đàn hồi là tổi thiểu về mă ̣t lâm sàng khi so

sánh với các vâ ̣t liê ̣u khác Sự ổn định về không gian của các vâ ̣t liê ̣u cứng như nhựaacrylic và hợp chất Eugenol oxít kẽm là rất tốt Các hợp chất đàn hồi duy trì được tínhchân thực trong mô ̣t thời gian tương đối dài khi được bảo quản trong các hô ̣p nhựa kín.Có rất nhiều ý kiến trái ngược nhau, những suy nghĩ và nhầm lẫn đã được thể hiê ̣ntrong các tài liê ̣u nha khoa, trong những trường hợp bất thường đòi hỏi cần phải có mô ̣tkỹ thuâ ̣t nhất định nào đó Trong mô ̣t phân tích cuối cùng người ta kết luâ ̣n rằng, kỹnăng của nhà lâm sàng và khả năng hợp tác của bê ̣nh nhân là những yếu tố quan trọngnhất để đảm bảo ghi nhâ ̣n tương quan trung tâm chính xác

2.2.2 Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp ghi chức năng

Phương pháp này có ưu điểm là kích thước dọc và tương quan trung tâm được xácđịnh Tuy nhiên nó có nhược điểm là kết quả ghi được có thể không chính xác do sựdịch chuyển của mô bên dưới nền hàm, sức cản của vâ ̣t liê ̣u ghi, thiếu sự cân bằng vềáp lực; bê ̣nh nhân phải có sự phối hợp thần kinh cơ tốt và có khả năng làm theo hướngdẫn [14]

2.2.3 Các phương pháp ghi chức năng

2.2.3.1 Phương pháp Needle – House

Đây là phương pháp thông dụng nhất được sử dụng trong kỹ thuâ ̣t ghi chức năng Cácvành cắn được làm bằng hợp chất lấy dấu Bốn quả bóng bằng kim loại hoă ̣c bút ghi

được gắn vào vùng răng nanh hoă ̣c răng cối của vành cắn hàm trên Các vành cắnđượcđưa vào trong miê ̣ng, bê ̣nh nhân được yêu cầu thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng chức

năng và các chuyển đô ̣ng giới hạn của hàm dưới với đầu bút ghi tiếp xúc vành cắn hàmdưới Chiều cao của vâ ̣t liê ̣u sẽ được giảm dần do các bút ghi cắt các rãnh trên vành cắnhàm dưới và bê ̣nh nhân được yêu cầu dừng các chuyển đô ̣ng khi đạt được chiều caokích thước dọc thích hợp Bút ghi tạo bản ghi có dạng hình kim cương trong khônggian ba chiều, nó có thể được chuyển sang giá khớp thích hợp để sao chép lại cácchuyển đô ̣ng này Điểm trước nhất của bản ghi biểu thị vị trí tương quan trung tâm vàcó thể được sử dụng để lên trên bất kỳ giá khớp nào [14] (Hình 9).

Hình 9 Phương pháp Needle – House: bút ghi (vành cắn hàm trên) cắt vành cắn hàm dưới tạo bản ghi có dạng hình kim cương P: chuyển động ra trước; LL: chuyển động

sang trái; RL: chuyển động sang phải; CR: tương quan trung tâm [14].

2.2.3.2 Phương pháp Patterson

Làm các vành cắn bằng sáp Tạo mô ̣t rãnh trên vành cắn hàm dưới và đổ đầy rãnh nàybằng hỗn hợp thạch cao trô ̣n với silic cacbua theo tỷ lê ̣ ngang nhau (Hình 10)

Các vành cắn được đưa vào trong miê ̣ng và bê ̣nh nhân thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng chứcnăng để tạo ra các đường cong bù trừ ở phần thạch cao trên vành cắn hàm dưới Khiđạt được kích thước dọc mong muốn, yêu cầu bê ̣nh nhân đưa hàm dưới lui sau, cố địnhcác vành cắn lại bằng đinh ghim [14]

Hình 10 Rãnh trên vành cắn hàm dưới để lưu giữ hỗn hợp thạch cao và silic cacbua [14] 2.2.3.3 Phương pháp Meyer

Meyer sử dụng sáp mềm để ghi lại các đường dẫn chuyển đô ̣ng và tương quan trung tâm[14]

2.3 Phương pháp ghi đồ hình

Phương pháp này được gọi như vâ ̣y vì chúng sử dụng các bản ghi hoă ̣c đồ thị để ghitương quan trung tâm Phương pháp ghi đồ hình bao gồm hai loại là bản ghi cungGothic và bản ghi máy vẽ truyền

Bản ghi cung Gothic ghi lại các chuyển đô ̣ng hàm dưới trong mô ̣t mă ̣t phẳng, bản ghimáy vẽ truyền ghi lại các chuyển đô ̣ng trong cả ba mă ̣t phẳng [14]

2.3.1 Tổng quan lược sử phương pháp ghi đồ hình

Thiết bị thực hiê ̣n bản ghi cung Gothic được sử dụng phổ biến trong kỹ thuật này.Thiết bị được gắn vào cung hàm trên và hàm dưới; hình dạng của bản ghi phụ thuộcvào các chuyển động trung tâm và lê ̣ch tâm tương đối của hàm dưới Nó cho thấy mốitương quan theo chiều ngang giữa hàm dưới với hàm trên Đỉnh của bản ghi được ghilại chính xác cho thấy mối quan hệ sau nhất của hàm dưới đối với hàm trên mà từ đócác chuyển động bên có thể được thực hiê ̣n Các phương pháp ghi đồ hình có thể sửdụng cả bản ghi trong miê ̣ng và ngoài miê ̣ng

Năm 1866, Balkwill chỉ ra rằng bản ghi cung Gothic phụ thuộc vào các chuyển độngkhác nhau của hàm dưới

Năm 1897, Heisse giới thiệu "bản ghi mũi kim" Gysi dùng thiết bị ghi ngoài miệng.Tấm bản ghi được phủ một lớp sáp và gắn vào vành cắn hàm dưới Một chốt có lò xo được gắn với vành cắn hàm trên Các vành cắn nên được làm với hợp chất biến đổi đểđạt được đô ̣ ổn định tốt hơn, giúp duy trì kích thước dọc cắn khớp Mô ̣t bản ghi tốt cóthể được ghi lại bằng cách hướng dẫn bệnh nhân giữ các vành cắn ở đỉnh của bản ghitrong khi các vết khắc đã được tạo trên vành cắn để tạo sự định hướng

Sears bôi trơn các vành cắn để giúp cho chuyển đô ̣ng hàm dưới được dễ dàng hơn Ôngđặt mô ̣t thiết bị ghi mũi kim trên vành cắn hàm dưới và tấm bản ghi ở vành cắn hàmtrên Ông cho rằng góc được tạo thành bởi kỹ thuật ghi này sẽ sắc nét hơn và đượcquan sát thấy mô ̣t cách dễ dàng

Năm 1927, Phillips quan sát thấy sự biến dạng của bản ghi mà nguyên nhân là dochuyển động của hàm dưới sang phải và trái Ông ấy đã giới thiệu phương pháp sửdụng một tấm bản ghi cho vành cắn hàm trên và một ổ bi ba đầu gắn trên một chiếc vítở vành cắn hàm dưới [30] Sự đổi mới này gọi là “điểm chịu lực trung tâm”

Stansbery sau đó đã giới thiệu một kỹ thuật mới hơn sử dụng tấm bản ghi cong có bánkính bốn inch tương ứng với đường cong Monson gắn ở vành cắn hàm trên Một vítchịu lực trung tâm được gắn vào tấm bản ghi của đường cong có bán kính ba inchngược hướng với đường cong Monson ở trên và được gắn vào vành cắn hàm dưới.Tiếp đó, thực hiê ̣n bản ghi ngoài miê ̣ng; một hỗn hợp thạch cao mỏng được đưa vàogiữa các vành cắn hàm trên và hàm dưới để tạo tương quan trung tâm hai mă ̣t lõm Năm 1929, Hall đã sử dụng phương pháp của Stansbery Ông thay thế thạch cao bằnghợp chất lấy dấu để thu được bản ghi tương quan trung tâm Sau đó, một phương phápghi đồ hình sử dụng điểm chịu lực trung tâm để tạo ra bản ghi cung Gothic

Tiếp đó, Hardy giới thiệu thiết bị ghi "Coble Balancer" và ông đã sửa đổi nó vào năm

1942 bằng cách tạo ra một chỗ lõm với gờ tròn ở đỉnh của bản ghi đã được thực hiê ̣n.Bệnh nhân được khuyên giữ điểm chịu lực ở chỗ lõm trong khi thạch cao được đưa vàogiữa các vành cắn để tạo ra một bản ghi tương quan trung tâm

Năm 1955, Pleasure sử dụng một đĩa nhựa và gắn nó vào mô ̣t tấm bản ghi có lỗ ở đỉnhcủa cung Gothic Bản ghi tương quan trung tâm được thực hiện mà không có bất kỳ sựthay đổi nào về kích thước dọc

Sau đó, Sears giới thiệu một thiết bị ghi để ghi lại đồng thời cả bản ghi trong và ngoàimiệng, thiết bị ghi này có ba chân với mô ̣t điểm chịu lực trung tâm trong miệng và haitấm bản ghi ngoài miệng [6]

2.3.2 Các phương pháp ghi đồ hình

2.3.2.1 Phương pháp sử dụng bản ghi cung Gothic

Ý tưởng này được đưa ra bởi Hesse (1897) và trở nên phổ biến bởi Gysi (1910) Nócòn được gọi bằng các thuâ ̣t ngữ “bản ghi đầu mũi tên” hoă ̣c “bản ghi đầu mũi kim”.Phương pháp sử dụng bản ghi cung Gothic bao gồm kỹ thuâ ̣t ghi trong miê ̣ng và ngoài

miê ̣ng Phương pháp ghi đồ hình với các thiết bị cơ học là phương pháp trực quanchính xác nhất để thực hiê ̣n bản ghi tương quan trung tâm Tuy nhiên, tất cả các bảnghi đồ hình không cần thiết phải chính xác [14]

2.3.2.1.1. Ý tưởng

Ý tưởng bao gồm mô ̣t bút ghi được gắn với mô ̣t vành cắn và mô ̣t tấm bản ghi được gắnvới vành cắn còn lại Bút ghi sẽ vẽ hoă ̣c đánh dấu các đường chuyển đô ̣ng lên tấm bảnghi khi hàm dưới thực hiê ̣n các chuyển đô ̣ng giới hạn từ tương quan trung tâm Bản ghithông thường sẽ có hình dạng của cung Gothic hoă ̣c đầu mũi tên nếu bê ̣nh nhân đượcluyê ̣n tâ ̣p di chuyển hàm dưới từ tương quan trung tâm ra trước và sang bên trái/phải(Hình 11) [14]

Hình 11 Hình vẽ bản ghi cho thấy vị trí tương quan trung tâm (centric position) và

các vị trí lê ̣ch tâm (eccentric positions) [14].

2.3.2.1.2. Các thành phần

Các bản ghi có thể được tạo ra bên trong hoă ̣c ngoài miê ̣ng Thiết bị ghi ngoài miê ̣nggồm mô ̣t thiết bị chịu lực trung tâm và mô ̣t thiết bị thực hiê ̣n bản ghi Thiết bị chịu lựctrung tâm gồm điểm chịu lực trung tâm và tấm chịu lực trung tâm Thiết bị thực hiê ̣nbản ghi bao gồm mô ̣t bút ghi và tấm bản ghi Bút ghi và tấm chịu lực trung tâm đượcgắn với vành cắn hàm trên, trong khi điểm chịu lực trung tâm và tấm bản ghi được gắnvới vành cắn hàm dưới (Hình 12A và Hình 12B)