Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh động mạch vành (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, đái tháo đường trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh ở các nước phát triển và đang phát triển. Theo thông báo của Liên đoàn đái tháo đường thế giới ( IDF), năm 2017, trên toàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường và ước tính đến 2045 con số này là 629 triệu, tăng 48%. Ở Việt Nam, nếu như năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh đái tháo đường chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội Tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42% [9]. Đặc biệt, đái tháo đường týp 2 làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành lên 2-4 lần [31], [18]. Mặc dù ở các nước phát triển đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị và dự phòng bệnh động mạch vành, nhưng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vẫn còn cao [31]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối quan hệ mật thiết giữa đái tháo đường và bệnh động mạch vành. Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính cho sự hình thành và phát triển bệnh động mạch vành. Bệnh động mạch vành có thể xuất hiện sau đái tháo đường týp 2 một thời gian hoặc ngay khi chẩn đoán đái tháo đường týp 2. Theo nghiên cứu của Guzder và cộng sự, tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường đã có 20,1 % bệnh nhân có bệnh tim mạch và 14,2% có bệnh động mạch vành [48]. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao hơn bệnh nhân không đái tháo đường. Tuy nhiên sự gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường không chỉ đơn thuần do tăng đường huyết mà còn có sự phối hợp nhiều yếu tố khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì trung tâm, hút thuốc lá, micoalbumin niệu... Người ta thấy rằng các yếu tố nguy cơ này có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và có tác động cộng hưởng. Ngày nay, người ta đã thừa nhận rằng bệnh nhân đái tháo đường mà không có tiền sử bệnh tim, có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch như người không đái tháo đường nhưng có tiền sử nhồi máu cơ tim [11], [31]. Bệnh động mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh cảnh lâm sàng nặng và tỷ lệ tử vong cao [39]. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước cho thấy tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường nặng nề hơn, tổn thương đa nhánh với hình thái tổn thương phức tạp hơn bệnh nhân không đái tháo đường. Theo nghiên cứu của Waller và cộng sự trong một thiết kế nghiên cứu lớn ghi nhận có 90% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương hẹp nặng ít nhất một nhánh và 81% có tổn thương nặng ≥ 2 nhánh động mạch vành [96]. Ở Việt nam, nghiên cứu của Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự ở bệnh nhân đái tháo đường có 75,8% bệnh nhân có tổn thương ≥ 2 nhánh động mạch vành, đa số là tổn thương 3 nhánh chiếm 36,4% [10]. Hiện nay, chụp động mạch vành được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, là phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ hẹp về mặt giải phẩu của động mạch vành. Chụp động mạch vành giúp đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX, một thang điểm giúp người thầy thuốc có thể đưa ra cách thức điều trị tối ưu cho mỗi bệnh nhân: điều trị nội khoa đơn thuần, đặt stent hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [42]. Ở Việt Nam với sự phát triển của đời sống xã hội và sự già hóa dân số, bệnh động mạch vành và đái tháo đường càng trở nên vấn đề được quan tâm hơn. Việc tìm hiểu đặc điểm tổn thương động mạch vành cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh động mạch vành” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh động mạch vành. 2. Tìm mối liên quan và tương quan giữa mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX với thời gian mắc bệnh đái tháo đường, HbA1C và microalbumin niệu. 

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ THỊ XUÂN VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO THANG ĐIỂM SYNTAX Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ BỆNH MẠCH

VÀNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đái tháo đường týp 2 3

1.2 Bệnh động mạch vành 4

1.3 Chụp động mạch vành 26

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Xử lý số liệu 45

2.4 Đạo đức nghiên cứu 45

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung 46

3.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành 55

3.3 Mối liên quan và tương quan 61

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung 64

4.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành 74

4.3 Mối liên quan và tương quan 80

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS 10

Bảng 2.1 Phân độ tăng huyết áp của Hội THA Việt nam 2018 37

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn béo phì của TCYTTG dành cho người châu Á 38

Bảng 2.3 Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu 39

Bảng 2.4 Cách tính điểm SYNTAX 42

Bảng 2.5 Hệ số tổn thương theo tính chất 44

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 46

Bảng 3.2 Tình hình phân bố theo nhóm tuổi giữa 2 nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.3 Phân bố theo giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.4 Triệu chứng đau ngực giữa hai nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.5 Huyết áp trung bình của hai nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.6 Tỷ lệ béo phì của hai nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.6 Tần suất hút thuốc lá giữa hai nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm máu của hai nhóm nghiên cứu 52

Bảng 3.8 Tỷ lệ Microalbumin niệu của hai nhóm nghiên cứu 52

Bảng 3.9 Phân bố các yếu tố nguy cơ trong từng nhóm 53

Bảng 3.10 Mức độ kiểm soát đường huyết của nhóm ĐTĐ 54

Bảng 3.11 Số nhánh ĐMV tổn thương của hai nhóm nghiên cứu 55

Bảng 3.12 Tỷ lệ tổn thương các nhánh ĐMV 56

Bảng 3.13 Tỷ lệ mức độ hẹp ĐMV giữa 2 nhóm nghiên cứu 57

Bảng 3.14 Tính chất tổn thương ĐMV ở hai nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.15 Điểm SYNTAX trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.16 Phân bố theo từng nhóm điểm SYNTAX của hai nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.19 Tương quan giữa các yếu tố nguy cơ mạch vành và điểm SYNTAX 62Bảng 4.1 Tỷ lệ ( % ) tăng huyết áp giữa nhóm ĐTĐ có bệnh mạch vành vàkhông ĐTĐ có bệnh mạch vành trong các nghiên cứu 67Bảng 4.2 Nồng độ cholesterol và triglycerid máu ở một số nghiên cứu 70Bảng 4.3 Số nhánh trung bình ĐMV bị tổn thương có ý nghĩa giữa hai nhómĐTĐ và không ĐTĐ trong một số nghiên cứu 75Bảng 4.4 Tỷ lệ ( % ) tổn thương 3 nhánh ĐMV giữa 2 nhóm trong các nghiên cứu 75

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên 7

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hoành 8

Hình 1.3 Thang điểm SYNTAX 30

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của hai nhóm nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 48

Biểu đồ 3.3 Phân bố tính chất cơn đau ngực của hai nhóm 50

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ MAU (+) của hai nhóm nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ các yếu tố nguy cơ của hai nhóm 54

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ tổn thương số nhánh ĐMV của hai nhóm 56

Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm SYNTAX trung bình của hai nhóm nghiên cứu .59 Biểu đồ 3.8 Phân bố theo mức điểm SYNTAX của hai nhóm nghiên cứu 60

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa điểm SYNTAX với thời gian phát hiện ĐTĐ 62

Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa thang điểm SYNTAX với HbA1C 63

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa điểm SYNTAX với Microalbumin niệu 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, đái tháo đường trở thành vấn đề sức khỏe toàncầu, tỷ lệ mắc bệnh đang tăng nhanh ở các nước phát triển và đang phát triển.Theo thông báo của Liên đoàn đái tháo đường thế giới ( IDF), năm 2017, trêntoàn thế giới có 424,9 triệu người bị bệnh đái tháo đường và ước tính đến 2045con số này là 629 triệu, tăng 48% Ở Việt Nam, nếu như năm 1990 của thế kỷtrước, tỷ lệ bệnh đái tháo đường chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì nghiên cứu năm

2012 của Bệnh viện Nội Tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháođường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42% [9] Đặc biệt, đái tháođường týp 2 làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành lên 2-4 lần [31], [18] Mặc

dù ở các nước phát triển đã có những tiến bộ vượt bậc trong điều trị và dự phòngbệnh động mạch vành, nhưng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh động mạchvành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 vẫn còn cao [31]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối quan hệ mật thiết giữa đáitháo đường và bệnh động mạch vành Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chínhcho sự hình thành và phát triển bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành cóthể xuất hiện sau đái tháo đường týp 2 một thời gian hoặc ngay khi chẩn đoánđái tháo đường týp 2 Theo nghiên cứu của Guzder và cộng sự, tại thời điểmchẩn đoán đái tháo đường đã có 20,1 % bệnh nhân có bệnh tim mạch và 14,2%có bệnh động mạch vành [48]

Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao hơnbệnh nhân không đái tháo đường Tuy nhiên sự gia tăng nguy cơ bệnh độngmạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường không chỉ đơn thuần do tăng đườnghuyết mà còn có sự phối hợp nhiều yếu tố khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipidmáu, béo phì trung tâm, hút thuốc lá, micoalbumin niệu Người ta thấy rằng cácyếu tố nguy cơ này có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và có tác động cộnghưởng Ngày nay, người ta đã thừa nhận rằng bệnh nhân đái tháo đường màkhông có tiền sử bệnh tim, có nguy cơ tử vong vì bệnh tim mạch như ngườikhông đái tháo đường nhưng có tiền sử nhồi máu cơ tim [11], [31]

Bệnh động mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh cảnh lâmsàng nặng và tỷ lệ tử vong cao [39] Các nghiên cứu trên thế giới và trong nướccho thấy tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường nặng nề hơn,tổn thương đa nhánh với hình thái tổn thương phức tạp hơn bệnh nhân không đáitháo đường Theo nghiên cứu của Waller và cộng sự trong một thiết kế nghiêncứu lớn ghi nhận có 90% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương hẹpnặng ít nhất một nhánh và 81% có tổn thương nặng ≥ 2 nhánh động mạch vành[96] Ở Việt nam, nghiên cứu của Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự ở bệnh nhânđái tháo đường có 75,8% bệnh nhân có tổn thương ≥ 2 nhánh động mạch vành,

đa số là tổn thương 3 nhánh chiếm 36,4% [10]

Hiện nay, chụp động mạch vành được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán bệnh động mạch vành, là phương pháp tốt nhất để đánh giá mức độ hẹp vềmặt giải phẩu của động mạch vành Chụp động mạch vành giúp đánh giá mức độtổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX, một thang điểm giúpngười thầy thuốc có thể đưa ra cách thức điều trị tối ưu cho mỗi bệnh nhân: điềutrị nội khoa đơn thuần, đặt stent hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [42]

Ở Việt Nam với sự phát triển của đời sống xã hội và sự già hóa dân số,

bệnh động mạch vành và đái tháo đường càng trở nên vấn đề được quan tâmhơn Việc tìm hiểu đặc điểm tổn thương động mạch vành cũng như các yếu tốnguy cơ liên quan cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh động mạch vành” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bệnh động mạch vành.

2 Tìm mối liên quan và tương quan giữa mức độ tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX với thời gian mắc bệnh đái tháo đường, HbA1C

và microalbumin niệu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa với đặctrưng bởi tăng glucose máu mãn tính, đề kháng insulin và thiếu insulin ở nhiềumức độ khác nhau ĐTĐ týp 2 thường không được chẩn đoán nhiều năm trướcđó do biểu hiện lâm sàng kín đáo Nên khi chẩn đoán thường có những biếnchứng nặng nề, trong đó biến chứng tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 2- 4lần, trong đó chủ yếu là bệnh động mạch vành (ĐMV) [39] [51]

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng không ngừng trong suốt nhiều năm quatrên toàn thế giới, với tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở độ tuổi 20-79 tuổi Theo WHO2016: đến 2014 số người lớn mắc bệnh đái tháo đường trên toàn cầu là 422 triệungười và ước tính đến 2030 là 439 triệu người, tốc độ tăng từ 4,7% vào năm

1980 đến 8,5% vào năm 2014, sự gia tăng chủ yếu ở các nước thu nhập vừa vàthấp Ở Quata tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khoảng 20,2%, ở Mỹ tỷ lệ này khoảng12,3% [31], [51] Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc khu vực TâyThái Bình Dương, là vùng có tốc độ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên Thế Giới với ướctính năm 2013 khoảng 3,2 triệu người mắc bệnh, chiếm tỷ lệ 5,37% [51]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của Hội Đái tháo đườngHoa Kỳ (ADA) cập nhật năm 2019 [23] có 4 tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu đói ≥126 mg/dL (≥7mmol/L) hoặc

- Glucose 2 giờ ≥200 mg/dL (≥11,1mmol/L) khi làm test dung nạp glucose hoặc

- HbA1C ≥6,5% (48mmol/mol) hoặc

- Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu hoặc tăngglucose máu trầm trọng kèm xét nghiệm glucose máu ngẫu nhiên ≥200mg/dL(≥11,1mmol/L).

Chẩn đoán được xác định với 2 lần xét nghiệm khác nhau đối với 3 tiêuchuẩn đầu và chỉ cần 1 lần xét nghiệm đối với tiêu chuẩn cuối Chúng tôi chọntiêu chuẩn glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7 mmol/l, được xét nghiệm ít nhất 2lần [22]

1.1.4 Phân loại ĐTĐ týp 2

Áp dụng một số tiêu chuẩn phân loại của nhóm nghiên cứu chiến lược vềĐTĐ týp 2 Châu Á- Thái Bình Dương năm 2005 [27], bao gồm:

- Bệnh thường khởi phát sau tuổi 40

- Thường có béo phì

- Khởi bệnh kín đáo, phát hiện tình cờ, tiến triển từ từ

- Rất hiếm nhiễm toan ceton

- Biến chứng xảy ra chậm, biến chứng mạch máu lớn chiếm ưu thế

- Tiết insulin bình thường hoặc giảm nhẹ

- Thường tổn thương thụ thể insulin

- Không có kháng thể kháng đảo

có cùng chung một cơ chế là gây mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim.Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh ĐMV là do xơ vữa động mạch làm hẹphay tắc nghẽn động mạch làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim [46].

1.2.2 Dịch tễ học bệnh động mạch vành

BMV là bệnh lý tim mạch thường gặp, là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu trên thế giới Theo WHO: tử vong do bệnh ĐMV năm 2002 là 7,1 triệungười, dự kiến năm 2020 là 11,1 triệu người Ở các nước phát triển BMV lànguyên nhân hàng đầu gây thương tật và tử vong Tại Hoa Kỳ, dựa trên dữ liệu

từ NHANES 2011 đến 2014, ước tính có 16,5 triệu người Mỹ ≥ 20 tuổi cóbệnh mạch vành Tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành giảm 34,4% từ năm 2005đến năm 2015, với dự đoán tiếp tục giảm (giảm 27% vào năm 2030) [30].Hiện tại ước tính có khoảng 7 triệu người đang mắc bệnh ĐMV và hàng năm cóthêm khoảng 350.0000 người bị cơn đau thắt ngực mới và có thêm 1,5 triệungười mới mắc nhồi máu cơ tim (NMCT) do xơ vữa ĐMV và số người chết dobệnh ĐMV khoảng 500.000 người [70], [46]

Ở Việt Nam, bệnh mạch vành có xu hướng gia tăng nhanh chóng và trởthành một vấn đề được quan tâm bởi toàn xã hội Nghiên cứu của NguyễnLân Việt và cộng sự năm 2008 tại Viện Tim Mạch Việt Nam trong thời gian 5năm từ 2003-2007 cho thấy tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng lên rõ rệt(11,2% năm 2003 tăng lên 24% trong năm 2007) [14]

Theo Tổ chức Y tế thế giới ( 1985) với nhiều nghiên cứu về BMV trênbệnh nhân ĐTĐ đã ghi nhận bất thường điện tim là 17,8 % ở nam và 22,8% ở

nữ, trong đó NMCT là 8,3%, đau thắt ngực là 7,4 % ở nam và 12,4 ở nữ [12]

Jubkin (1988) ghi nhận tỷ lệ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

là 35-44%, so với 24,7% nhóm chứng [12]

Nguyễn Hải thủy, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2002) tầm soát vềbệnh ĐMV ở 490 bệnh nhân ĐTĐ tại Huế bằng điện tâm đồ ghi nhận bất

thường bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ 14.27%, trong đó chủ yếu là thiếu máu cơ timthể im lặng típ I chiếm 82.84% [12].

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành [73]

Hệ ĐMV người được chia thành hai động mạch lớn, hay còn gọi là cácđộng mạch thượng tâm mạc, và các mạch máu nhỏ hơn, hay còn gọi là các vimạch

1.2.3.1 ĐMV trái

Sau khi chạy một đoạn ngắn (1 - 3 cm) giữa động mạch (ĐM) phổi vànhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước(ĐMLTTr) và ĐM mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái, trong 1/3

số trường hợp có sự chia thành 3 nhánh (thay vì chia thành 2 nhánh), nhánhđó gọi là nhánh phân giác, tương ứng với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTrcung cấp máu cho thành trước bên

ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phânthành những nhánh vách và nhánh chéo

- Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất, số lượng và kíchthước nhánh vách rất thay đổi nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách rathẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ

- Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1 - 3 nhánh chéo.Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trườnghợp có động mạch liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn

ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưunăng hay không của ĐMV phải, động mạch mũ cho 2 - 3 nhánh bờ cung cấpmáu cho thành bên của thất trái, trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ cóthể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC

tr íc

H×nh 1: Gi¶i phÉu §MV nh×n mÆt tr íc bªn

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên

Nguồn: theo Netter F.H (1995) [73]

1.2.3.2 Động mạch vành phải (Right Coronary Artery - RCA)

Xuất phát từ xoang valsalva phải, chia 2 nhánh: xuống sau phải (RightPosterior Descending Artery - RPD) hoặc nhánh liên thất sau (PosteriorInterventricular) và nhánh sau bên phải (Right Postero - Lateral Artery) haynhánh quặt ngược thất sau (Retro Ventricular Posterior), chia 3 đoạn I, II, III

- Nhánh nón (Conus Artery):tạo tuần hoàn bàng hệ khi LAD bị tắc và cấpmáu cho vùng nón ĐMP

- Nhánh nút xoang nhĩ (Sinoatral Node Artery): cung cấp máu cho nútxoang và 2 nhĩ

- Nhánh thất phải hay nhánh bờ nhọn (Acute Marginal Branches): cungcấp máu cho thành trước và thành bên thất phải

- Động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery - PDA): cấp máucho phần dưới, vách liên thất và kết nhánh với các nhánh vách trên

Động mạch quặt ngược thất (Posterior Left Ventricular Branches PLV): cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp.

-TM nhÜ tr¸i

TM tim lín

§M mò Xoang vµnh

§M vµnh ph¶i

§M liªn thÊt sau

hghhhjjjnvnnfjgjgjgjjggj gjg

Nót xoang

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hoành

Nguồn: theo Netter F.H (1995) [73]

1.2.4 Phân loại và chẩn đoán bệnh động mạch vành [7], [13]

- NMCT có ST chênh lên

- HCVC không có ST chênh lên: bao gồm NMCT không có ST chênh lên

và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ)

- Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn ĐTN như thắt lại, nghẹt, rát,

bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khóthở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút, có thể dài hơn nhưng khôngquá 20 phút Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là do gắngsức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì tìm những nguyên nhân khácngoài tim

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố: (1) đau thắt chẹn sau xương

ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc khi xúccảm; (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrats

- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên

- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.Phân mức độ đau thắt ngực theo CCS (Canadian Cardiovascular Society –Hiệp hội Tim mạch Canada)

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS [44]

III

- Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường

- ĐTN khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1tầng gác

IV - Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN

- ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

- Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thấttrái, blốc nhánh, hội chứng tiền kích thích

Chụp cắt lớp vi tính (CTVT)

- Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của ĐMV

- Đặc biệt, các thế hệ máy chụp nhiều lớp cắt (multiple slice) có thể dựng

hình và cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng như vôi hoáĐMV.

Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ (NPGS).

- Cách làm: dùng gắng sức thể lực cho bệnh nhân đạp xe hoặc chạy trênthảm chạy có điều chỉnh tốc độ

- NPGS là một thăm dò rất quan trọng giúp chẩn đoán xác định, tiênlượng NPGS còn giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhânĐTNÔĐ, nhất là sau NMCT

- NPGS giúp đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh ĐMV

Siêu âm tim.

Giúp đánh giá rối loạn vận động vùng các thành thất trái, chức năng tim,bệnh kèm theo (van tim, màng ngoài tim, cơ tim )

Siêu âm tim gắng sức

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể dự đoán vùng cơ tim thiếu máu

và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương Siêu âm tim gắng sức có thể làm vớigắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin) Tuy nhiên, kết quảcủa thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âmtim và đôi khi khó khăn do hình ảnh mờ

Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức.

Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắnvới cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật SPECT (SinglePhoton Emission Computed Tomography) Vùng tưới máu cơ tim và đặc biệt làkhi gắng sức (bằng thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bịtổn thương Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này là 89% và 76%, giảm

ở những bệnh nhân béo phì, hẹp cả 3 nhánh ĐMV, blốc nhánh trái, nữ giới béo,hay có bệnh phổi )

Các thăm dò không chảy máu trên có những hạn chế nhất định, khả năng

chẩn đoán chưa cao (độ nhạy và độ đặc hiệu chưa cao) hoặc không đánh giáđược chính xác vị trí và mức độ tổn thương cụ thể của ĐMV.

Chụp động mạch vành qua da.

- Chụp ĐMV qua da là phương pháp giúp chẩn đoán xác định hẹp ĐMV,chẩn đoán về mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV Chụp ĐMV ởbệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể

- Chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ĐMV

- Ở hầu hết các trường hợp bệnh ĐMV, nguyên nhân là do mảng xơ vữagây hẹp lòng ĐMV Nếu mảng xơ vữa gây hẹp < 50% khẩu kính lòng ĐMV thì

hệ thống ĐMV có cơ chế điều chỉnh, vẫn đáp ứng đủ nhu cầu oxy cho tế bào cơtim lúc gắng sức hay stress Nhưng nếu mảng xơ vữa gây hẹp ≥ 50% khẩu kínhĐMV, khi gắng sức hay stress, dòng chảy ĐMV không cung ứng đủ nhu cầuchuyển hoá tế bào cơ tim, gây ra thiếu máu cơ tim, trên lâm sàng biểu hiện cơnđau thắt ngực

1.2.4.3 Hội chứng vành cấp

Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định

ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm

vì có thái độ xử trí như nhau Chúng cũng có mức độ nguy hiểm không kém gìNMCT cấp có ST chênh lên, nếu không được phát hiện và có thái độ xử trí đúngcách thì tiên lượng rất xấu, phần lớn sẽ tiến tới NMCT cấp, có thể xảy ra đột tử

Tính chất cơn đau ngực của ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lêntương tự nhau Hội chứng ĐMV cấp được coi là NMCT không ST chênh lênnếu có tăng troponin, được coi là ĐTNKÔĐ nếu troponin không tăng

ĐTNKÔĐ có 3 biểu hiện chính, bao gồm:

- ĐTN khi nghỉ: ĐTN xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- ĐTN mới xuất hiện: ĐTN mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theophân độ CCS trở lên.

- ĐTN gia tăng: ở các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTN trước đó, màđau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực(nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở lên)

Tuy nhiên ở người già, đặc biệt là phụ nữ có tuổi có hội chứng ĐMVcấp có thể biểu hiện bằng đau ngực không điển hình

- Đánh giá mức nguy cơ hội chứng ĐMV cấp (theo khuyến cáo 2008của Hội Tim mạch Việt Nam)

Phối hợp bệnh sử, khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, xét nghiệm cácmen tim để đánh giá nguy cơ tử vong và các biến cố thiếu máu cơ tim không

tử vong gồm: NMCT mới hay tái phát, ĐTNKÔĐ, đau thắt ngực cần phảinhập viện và/hoặc tái tưới máu động mạch vành cấp cứu

Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên:

Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau (theokhuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008):

1 Đau thắt ngực điển hình, kéo dài > 30 phút, dùng các thuốc dãn vànhkhông đỡ

2 Điện tâm đồ có sóng ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạongoại vi hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp và/hoặc cóbiểu hiện blốc nhánh trái mới hoàn toàn

3 Tăng men tim CK-MB ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên giá trị bình thườngĐịnh nghĩa nhồi máu cơ tim

Định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim (năm 2012)

Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học (khuyếnkhích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất

có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo thamchiếu), và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim

2 Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốcnhánh trái mới phát hiện

3 Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

4 Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rốiloạn vận động vùng

5 Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc

mổ tử thi

- Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và códấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên điện tâm đồ hoặc blốc nhánh tráimới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học,hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

- NMCT do can thiệp mạch vành qua da được định nghĩa đồng thuậnkhi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở cácbệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên)hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặcđang giảm Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (1) triệuchứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (2) dấu thiếu máu cục bộ cơ timmới trên ĐTĐ hoặc (3) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủthuật hoặc (4) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ timsống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

- NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạchvành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèm theo tănghoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99%bách phân vị của giới hạn trên

- NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng

sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở cácbệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạntrên) Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau:

+ Sóng Q bệnh lý hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện, hoặc

+ Bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặctắc mới của mạch vành, hoặc

+ Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống cònhoặc mới có rối loạn vận động vùng

- Bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường không có triệu chứng, chođến khi bị NMCT hoặc đột tử do tim xảy ra Rối loạn nhịp tim, suy tim rấtthường gặp [36] Mặt khác, trên lâm sàng, bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐthường gặp 3 tình huống sau: thiếu máu cơ tim im lặng, hội chứng mạch vànhcấp và nhồi máu cơ tim im lặng [93]

1.2.5 Các thể lâm sàng bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường

Ngoài các thể lâm sàng về ĐMV, bệnh nhân ĐTĐ thường gặp các thể thiếumáu cơ tim im lặng và nhồi máu cơ tim im lặng [12]

1.2.5.1 Thiếu máu cơ tim im lặng (TMCTIL)

Bệnh nhân không có triệu chứng đau thắt ngực, chỉ được phát hiện tình cờbằng điện tâm đồ hay Holter, xét nghiệm sinh học

Theo Cohn PF (1999) TMCTIL có 3 týp :

- Týp 1: Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và cũng không có tiền sửNMCT hay đau thắt ngực trước đó

- Týp 2: Bệnh nhân không coa triệu chứng lâm sàng sau khi đã NMCT trước đó

- Týp 3: Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng sau khi có những giaiđoạn có cơn đau thắt ngực và những giai đoạn khhong đau thắt ngực xen kẽtrước đó

1.2.5.2 Nhồi máu cơ tim im lặng

Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện NMCT tình cờ bằngđiện tâm đồ và men tim Nhồi máu cơ tim im lặng thường liên quan đến tổnthương thần kinh thực vật Thể này có tỷ lệ tử vong cao

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ ( YTNC) bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [47] [68]

Tầm quan trọng của các YTNC tim mạch truyền thống trong biến chứngtim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ đã được chứng minh từ rất lâu trong nghiên cứuUKPDS góp phần khẳng định mối liên quan giữa các biến chứng với béo phì, rốiloạn lipid máu, tăng huyết áp trên ĐTĐ Đồng thời, đây cũng chính là các chỉ sốmục tiêu điều trị nền tảng trong tất cả các khuyến cáo điều trị bao gồm ESC-EASD [48], [82]

1.2.6.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một bệnh kèm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là yếu tốnguy cơ chính cho cả bệnh lý tim mạch xơ vữa và biến chứng vi mạch ảnhhưởng lên diễn biến và tiên lượng bệnh ĐTĐ, như tử vong sớm, bệnh tim mạch,biến chứng vi mạch, điều trị kiểm soát tốt huyết áp sẽ cải thiện các diễn biến xấunày Tăng huyết áp tâm thu đơn độc là một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vànhchính ở mọi lứa tuổi, cả ở nam và nữ [31]

Nghiên cứu Whitehall ở Anh theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong dobệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có THA nhiều hơn, tần suất THA ở ĐTĐtýp 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ THA nguyên phát phát triểnthành ĐTĐ là do rối loạn thành phần tổ chức cơ vân (nhiều mỡ và giảm cácsợi co cơ nhạy cảm chậm với insulin), giảm lưu lượng máu đến tổ chức cơlàm mạch máu phì đại, thưa thớt, co mạch và rối loạn đáp ứng điều hòa hậuthụ thể đối với insulin [12]

1.2.6.2 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ chính và nguyên phát ở người bị bệnhtim do xơ vữa và thậm chí là điều kiện quyết định xảy ra trước khi các yếu tốnguy cơ khác xuất hiện [55] Nghiên cứu FIELD, ACCORD trên bệnh nhânĐTĐ cho thấy tỷ lệ các biến cố tim mạch cao đáng kể trong nhóm rối loạn lipidmáu (LDL.C ≥ 2,6 mmol/L, TG ≥ 2,3 mmol/L và HDL.C ≤ 0,88 mmol/L) [33].Phân tích gộp 14 thử nghiệm lâm sàng trên 18.686 bệnh nhân ĐTĐ, thời giantheo dõi 4,3 năm, kết quả giảm 9% tử vong do mọi nguyên nhân và 21% biến cốmạch máu chính khi giảm mỗi 1 mmol/L LDL.C Bên cạnh đó, trên đối tượngĐTĐ týp 2 có nồng độ LDL.C đạt mục tiêu vẫn tồn tại nguy cơ tim mạch cao cóliên quan với nhiều yếu tố bao gồm tăng nồng độ các protein giàu TG, giảmHDL.C và các phân tử LDL tỷ trọng thấp Điều này đưa đến mục tiêu giảm nguy

cơ tồn dư trên ĐTĐ týp 2 thông qua giảm TG < 2,2 mmol/L và/hoặc tăngHDL.C ≥ 1 mmol/L, đã được chứng minh qua nghiên cứu FIELD và ACCORD[33], [59] [85]

Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ thường có bất thường về chấtlượng lipoprotein liên quan tới đề kháng insulin Rối loạn lipid máu ở bệnhnhân ĐTĐ có đặc trưng là tăng triglycerid và nồng độ HDL-C huyết tươngthấp Nồng độ LDL-C ở người kháng insulin không khác biệt với người cònnhạy insulin Tuy nhiên có sự thay đổi chất lượng trong hạt LDL là hạt LDLnhỏ hơn dễ bị oxy hóa làm cho quá trình XVĐM sẽ mạnh hơn LDL kíchthước nhỏ, đậm đặc ngấm vào thành động mạch nhanh hơn và kết lại tớiprotein glycat hóa hơn so với các hạt LDL lớn hơn [59]

1.2.6.3 Tuổi và giới tính

Tuổi là YTNC tim mạch mạnh nhất không thể thay đổi, sự gia tăng nguy cơmắc bệnh tim mạch là liên tục và tiển triển ở cả nam và nữ [31] Theo thời gian,cùng với sự gia tăng của tuổi thọ và tuổi bệnh (thời gian phát hiện bệnh), tỷ lệ tử

vong, tình trạng suy giảm chức năng, phối hợp nhiều bệnh lý đi kèm như THA,bệnh mạch vành và đột qụy ngày càng tăng cao ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ lớntuổi Bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi mặc dù thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ngắn nhưngcó thể đã có nhiều biến chứng Nguyên nhân có thể là trước khi được chẩn đoánĐTĐ, bệnh nhân đã có nhiều năm tăng glucose máu trước đó gây ra các biếnchứng mãn tính Tuy nhiên, cũng trên đối tượng lớn tuổi này cũng có thể thật sựmới mắc bệnh nên cũng có rất ít hay có thể chưa xảy ra các biến chứng Đã cónhiều nghiên cứu với thời gian theo dõi kéo dài nhiều năm trên số lượng lớnbệnh nhân ĐTĐ, từ đó hình thành nên các mô hình tiên đoán nguy cơ tim mạchcó giá trị rất cao như Framingham, UKPDS hay ADVANCE [20] [81].

1.2.6.4 Hút thuốc lá

Là YTNC quan trọng nhất có thể thay đổi được Trong nghiên cứuINTERHEART, tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở những người hút thuốc lá (trên 20 điếu/ngày) tăng gấp 6 lần ở nữ và 3 lần ở nam so với những người không hút thuốc lá[92] Bên cạnh đó, bằng chứng cho thấy ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của việchút thuốc thụ động Một sự thay đổi song song giữa catecholamine trong huyếttương do tác động của nicotin của thuốc lá và huyết áp, cùng với rối loạn thụ thểcủa bộ phận cảm nhận phản xạ áp lực, đã được mô tả có liên quan đến hút thuốc.Thật vậy, đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành và chứng minh rằng hútthuốc lá không những có mối liên quan đến nguy cơ bệnh tật trong dân số chung

mà còn làm tăng các nguy cơ bệnh tim mạch, tử vong sớm và tăng tỷ lệ biếnchứng mạch máu nhỏ trên đối tượng ĐTĐ [33] Nghiên cứu được tiến hành trênngười hút thuốc lá mắc bệnh ĐTĐ týp 2 mới được chẩn đoán cho thấy bỏ hútthuốc lá có liên quan chặt chẽ với sự cải thiện các chỉ số chuyển hóa, giảm huyết

áp và albumin niệu sau 1 năm [33]

1.2.6.5 Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực đóng vai trò quan trọng giúp kiểm soát glucose máu vàliên quan với biến chứng tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ Ngoài ra, hoạt động thể

lực giúp giảm khoảng 0,6% HbA1C, từ đó góp phần giảm các biến cố tim mạch

và biến chứng mạch máu nhỏ Phân tích gộp 23 nghiên cứu cho thấy, nhóm cóthời gian hoạt động thể lực kéo dài > 150 phút mỗi tuần làm giảm đến 0,9%HbA1C so với nhóm hoạt động thể lực < 150 phút mỗi tuần chỉ giảm được 0,4%HbA1C [48] Duy trì hoạt động thể lực đều không những góp phần làm giảm cácyếu tố nguy cơ tim mạch, mà còn giúp giảm cân, nâng cao chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh [33] Tuy nhiên, trước khi tham gia hoạt động thể lực, bệnh nhânĐTĐ cần phải được tiến hành đánh giá tầm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ timmạch cũng như nguy cơ bệnh mạch vành, bệnh lý võng mạc, biến chứng thầnkinh ngoại biên, biến chứng thần kinh tự động vì những biến cố tim mạch nguyhiểm có thể xảy ra khi bệnh nhân gắng sức Điều quan trọng là duy trì đều đặnhoạt động thể lực giúp cải thiện nhạy cảm insulin và giảm đáng kể các biếnchứng tim mạch [33]

1.2.6.7 Glucose máu và HbA1c

Theo kết quả nghiên cứu Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)khi tăng glucose đói 1mmol/l và HbA1C 1% sẽ tăng nguy cơ các biến cố tim

mạch 4,5% lên 9% và sự tương quan này là độc lập không liên quan đến cácyếu tố nguy cơ tim mạch khác Tuy nhiên các nghiên cứu Funagata DiabetesStudy và Framingham tiếp theo cho thấy mức tăng glucose máu 2 giờ sau ăn vàHbA1C có liên hệ mật thiết với tăng nguy cơ bệnh tim mạch hơn là glucose đói

và nồng độ glucose 2 giờ sau ăn là một YTNC trực tiếp và độc lập [48] Tỷ lệ tửvong tăng khi có sự gia tăng glucose 2 giờ sau ăn Nghiệm pháp dung nạpglucose bằng đường uống cung cấp thêm thông tin chẩn đoán và phát hiện rốiloạn dung nạp glucose là những người có nguy cơ tử vong cao Những dữ liệunày đã góp phần ủng hộ mạnh mẽ quan điểm tăng glucose sau ăn là một yếu tốquyết định quan trọng của bệnh tim mạch [45], [48].Tăng nồng độ glucose sau

ăn có thể làm tổn thương tế bào nội mô của thành mạch máu Cơ chế này baogồm hoạt hóa protein kinase C, gia tăng bộc lộ các phân tử bám dính, tăng độbám và thu nhận bạch cầu, tăng sản xuất các chất tăng sinh như endothelin, tăngsinh tế bào nội mô, tăng tổng hợp collagen IV và fibronectin, giảm sản xuất NO,tăng stress oxy hóa và phản ứng viêm Glucose sau ăn có liên quan chặt chẽ vớiIMTc [45] Tóm lại, glucose sau ăn có giá trị tiên đoán nguy cơ bệnh tim mạchtốt hơn so với glucose đói, có liên quan với rối loạn chuyển hóa, chức năng củamạch máu và góp phần gia tăng mguy cơ tim mạch [45] Ngoài ra, nghiên cứuUKPDS cho thấy, giảm 1% HbA1C sẽ góp phần làm giảm 25% nguy cơ biếnchứng mạch máu nhỏ, góp phần vào giảm nguy cơ tương đối với mức HbA1C <7,5% và mỗi 1% HbA1C giảm góp phần làm giảm 14% thiếu máu cục bộ cơ tim

và tử vong do mọi nguyên nhân trên bệnh nhân ĐTĐ Đặc biệt, nồng độ glucosemáu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose có giá trị tiên đoán biến cố timmạch, thậm chí hơn cả mức glucose đói Kết quả thử nghiệm PROACTIVE,giảm HbA1C góp phần làm giảm 16% kết cục tim mạch như tử vong, nhồi máu

cơ tim và đột qụy Thêm vào đó, các nghiên cứu VADT, ACCORD,ADVANCE cũng đã kết luận giảm 1% HbA1C sẽ góp phần vào giảm 15% nguy

cơ tương đối nhồi máu cơ tim không tử vong [48]

1.2.6.8 Microalbumin niệu

Đạm niệu vi lượng hay microalbumin niệu là sự hiện diện của albumintrong nước tiểu, đánh dấu sự xáo trộn trong chức năng tế bào nội mô vi cầu thậnvới đơn vị thường dùng là mg/24 giờ và μg/phút, thường được chuẩn hoá theog/phút, thường được chuẩn hoá theothể tích nước tiểu bằng cách đo đồng thời creatinin trong nước tiểu [24], [74] Cómối liên quan chặt chẽ giữa microalbumin niệu và biến chứng tim mạch trênbệnh nhân ĐTĐ týp 2 [74], Nghiên cứu HOPE đã chứng minh rằngmicroalbumin niệu làm gia tăng biến cố tim mạch chính với nguy cơ tương đối

là RR 1,83 (95% KTC: 1,64-2,05), trong đó nguy cơ ở người ĐTĐ là 1,97 (95%KTC 1,68-2,31) cao hơn so với người không mắc bệnh ĐTĐ [38] Kết quả từ cácnghiên cứu lớn như IDNT, RENAAL, PREVEND đã chứng minh được vai trònguy cơ tim mạch của microalbumin niệu trên bệnh nhân ĐTĐ [74], [45] Ngoài

ra, đối với bệnh nhân THA, có mối liên quan chặt chẽ giữa microalbumin niệu vớiHATT, béo phì cũng như đề kháng insulin, hút thuốc lá hay dấu hiệu tổn thương

cơ quan đích, chỉ số khối cơ thất trái, CRP [38] Sự hiện diện của microalbuminniệu là một dấu hiệu dự đoán tổn thương thận rất có giá trị và nguy cơ tim mạchtrên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA Sinh bệnh học giải thích vẫn còn chưa rõnhưng giả thuyết là có liên quan đến rối loạn chức năng nội mô, phản ứng viêmhay có thể do bất thường của hệ Renin Angiotensin Aldosteron [45]

1.2.6.9 Protein phản ứng C độ nhạy cao (Hs-CRP)

Trong phản ứng viêm, gan sản xuất CRP đáp ứng với cytokin (IL-6, IL-1,TNF“) Viêm liên quan với biến cố tim mạch đã được chứng minh trong cácnghiên cứu Thông qua dấu chỉ điểm Hs-CRP đánh giá tình trạng viêm ở mức độthấp với phương pháp đo lường có độ nhạy cao và hiện nay thường được ápdụng trong thực hành lâm sàng Các dữ liệu gần đây cho thấy đối tượng có nồng

độ HsCRP cao có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ trong tương lai [45] Hs-CRP là yếu

tố đại diện cho tình trạng rối loạn chức năng nội mô và được ứng dụng xét

nghiệm phổ biến ở bệnh nhân THA và ĐTĐ Hs-CRP có liên quan với khánginsulin, chỉ số huyết áp tâm thu, áp lực mạch, THA và các dấu hiệu rối loạn chứcnăng nội mô khác

1.2.6.10 Đề kháng insulin

Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường týp 2, có

tỷ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn người bình thường Bản thânngười bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim mạch Ngay cảkhi lượng đường trong máu chỉ mới tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạchcũng cao hơn Những người đái tháo đường týp 2 thường có nồng độ insulintrong máu cao, và kèm theo tình trạng kháng insulin Đái tháo đường và khánginsulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọngcholesterol tạo mảng vữa xơ động mạch Hậu quả là thúc đẩy quá trình xơ vữa

và các biến chứng của nó

Trên thực tế, giảm cân nặng và tập luyện có khả năng thúc đẩy quá trình sửdụng đường và giúp chúng ta ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự xuất hiện củabệnh đái tháo đường Việc điều trị khống chế tốt đường huyết sẽ làm giảm đáng

kể nguy cơ bệnh tim mạch

1.2.7 Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Về hình thái giải phẩu, bệnh ĐMV trên bệnh nhân ĐTĐ có những đặc điểmkhác biệt với bệnh nhân không ĐTĐ

1.2.7.1 Kích thước mạch máu

Kích thước của hệ ĐMV có mối liên quan với chỉ số khối cơ thể và cókhuynh hướng nhỏ hơn ở phụ nữ Một nghiên cứu đã ghi nhận các mạch máucủa hệ ĐMV ở 3982 bệnh nhân ĐTĐ có kết quả chụp ĐMV bình thường có kíchthước nhỏ hơn đáng kể so với nhóm chứng [32]

Kích thước mạch máu nhỏ làm tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện sauphẩu thuật bắc cầu nối ĐMV Kích thước mạch máu nhỏ cũng làm tăng nguy cơtái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da [69]

1.2.7.2 Số nhánh ĐMV tổn thương:

Trên bệnh nhân ĐTĐ, có nhiều mạch máu bị tổn thương và nhiều đoạnĐMV bị tổn thương hơn ở bệnh nhân không bị ĐTĐ ở cùng độ tuổi Vì thế, cácbệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp sau khi điều trị tiêu sợi huyết cũng cầnphải được chụp mạch vành để đánh giá và quyết định điều trị các tổn thươngĐMV [62]

Số nhánh mạch máu bị tổn thương có giá trị tiên đoán tỷ lệ mắc bệnh và tỷ

lệ tử vong do bệnh mạch vành [62] Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng bệnhnhân ĐTĐ có tần suất BMV đa nhánh cao hơn [67]

1.2.7.5 Tuần hoàn bàng hệ

Sự hình thành tuần hoàn bàng hệ là một cơ chế bảo vệ quan trọng của tim,đáp ứng với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim nặng, qua trung gian nội mạc.Quá trình này đã được chứng minh là bị suy giảm trên bệnh nhân ĐTĐ [76]

1.2.7.6 Vôi hóa động mạch vành

Quá trình xơ vữa ĐMV diễn ra song song với quá trình vôi hóa Cả hiệntượng đề kháng insulin lẫn ĐTĐ típ 2 đều có gia tăng đến điểm vôi hóa ĐMV,

được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy Giá trị của việc định lượng mức

độ vôi hóa ĐMV trong lượng định nguy cơ vẫn còn tiếp tục nghiên cứu Tuynhiên việc can thiệp một tổn thương ĐMV vôi hóa sẽ có tỷ lệ thành công thấp vàtăng nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch chính [18]

1.2.7.7 Mức độ tổn thương ĐMV trên bệnh nhân ĐTĐ

Trên thực tế tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ thường được quan tâm đến

2 thể loại chính là: bệnh động mạch vành lớn (ĐMV thượng tâm mạc) và bệnhđộng mạch vành nhỏ (ĐMV dưới thượng tâm mạc và nội mạc) Khác với ngườikhông bị ĐTĐ, bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường đa dạng và trảiqua hai giai đoạn liên tiếp và tác động lên nhau, gồm bệnh mạch vành lớn (giaiđoạn tiền ĐTĐ) và bệnh vi mạch vành (giai đoạn ĐTĐ) Thương tổn ĐMV ởngười ĐTĐ có một số khác biệt đáng kể như: tuổi xuất hiện tổn thương sớm, bịnhiều ĐM hơn, xảy ra nhiều vị trí trên cùng mạch máu bị tổn thương, hiện tuợngcanxi hóa trong các mảng xơ vữa thường gặp hơn, hiện tượng tái cấu trúc thấp,

tỷ lệ tái hẹp sau nong mạch vành cao và thời gian tái hẹp nhanh hơn ở nhómbệnh nhân không có ĐTĐ [43]

Mức độ nặng của bệnh ĐMV được xác định dựa vào sự lan rộng của mảng

xơ vữa trên hệ ĐMV và số lượng các tổn thương hẹp có ý nghĩa

Nhiều nghiên cứu cho kết quả ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương ĐMVnặng hơn và phức tạp hơn [62], [70], [71], [95]

Nghiên cứu CASS ( Coronary Artery Surgery Study), tiến hành trên 15.000bệnh nhân, phân tích đa biến cho thấy có mối tương quan độc lập trung bìnhgiữa ĐTĐ và độ nặng bệnh ĐMV [18]

Triệu chứng đau thắt ngực ổn định thường xảy ra khi có sự hình thành mảng

xơ vữa gây tắc nghẽn lòng ĐMV trến 70% Khi chụp mạch vành tổn thương nàyđược quan sát rất rõ ràng, Tuy nhiên các mảng xơ vữa gây hẹp từ mức độ nhẹđến trung bình lại có liên quan đến hội chứng mạch vành cấp nhiều hơn Điều

này có thể giải thích là do các tổn thương gây hẹp nhẹ và trung bình xuất hiệnvới tần suất cao hơn và các tổn thương gây hẹp mới hình thành có lõi giàu lipid

và vỏ bao xơ mỏng nên dễ vỡ Điều này gợi ý rằng hình thái tổn thương nhiềunhánh và lan tỏa sẽ có tiên lượng nặng hơn những tổn thương hẹp nặng nhưngkhu trú [62], [78]

Nhiều nghiên cứu có kết quả là bệnh nhân ĐTĐ có số lượng các tổn thươnghẹp có ý nghĩa nhiều hơn Đồng thời, bệnh mạch vành trên bệnh nhân ĐTĐ có tổnthương lan tỏa và kèm mức độ xơ vữa mạch máu nhiều hơn Bệnh mạch vành trênbệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao hơn trên bệnh nhân không ĐTĐ [77]

Bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh tim thiếu máu cục bộ nhiều hơn bệnh nhân không

bị ĐTĐ có cùng mức độ bệnh ĐMV ngoại tâm mạc Đây là những bất thường về

vi tuần hoàn vành Vì cơ tim sử dụng oxy trong tuần hoàn vành với hiệu năngcao, nên sự tiêu thụ oxy trong cơ tim chủ yếu được quyết định trong lưu lượngvành [12]

Ngoài những bất thường về mặt chức năng, vi tuần hoàn vành, ở bệnh nhânĐTĐ còn có những bất thường về mặt giải phẩu học tương tự như những cơquan đích khác bị ảnh hưởng của ĐTĐ Ảnh hưởng nhiều nhất là lớp đáy ở vimạch dày lên, ảnh hưởng đến việc cung cấp oxy và chất dinh dưỡng do cơ tim.Những thay đổi mô học liên quan đến thời gian bị ĐTĐ chứ không liên quan đến

độ nặng của bệnh

Các nghiên cứu trong nước và thế giới cho thấy tổn thương ĐMV ở bệnhnhân ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh phức tạp, lan tỏa và hẹp nặng và tăng độvôi hóa mạch máu, giảm tuần hoàn bàng hệ.Với những điểm khác biệt này cóliên quan đến tiên lượng xấu hơn sau can thiệp ĐMV trên bệnh nhân ĐTĐ Bệnh

vi mạch ở tuần hoàn vành cũng là một vấn đề phổ biến trên BN ĐTĐ, với nhữngbất thường về giải phẩu lẫn sinh lý Những thay đổi đông máu, tiêu sợi huyết tựnhiên và chức năng tiểu cầu đều là những đặc điểm của ĐTĐ

Một khảo sát đa trung tâm ở châu Âu cho thấy, trong tất cả bệnh nhân nhồimáu cơ tim (NMCT) cấp đã có 19- 23% đã biết đái tháo đường týp 2 trước đó vàkhi làm nghiệm pháp dung nạp gluocse cho những người không biết ĐTĐ trướcđó thì kết quả là 25% ĐTĐ týp 2 và 40% rối loạn dung nạp glucose [93] Bệnhmạch vành ở người ĐTĐ cao gấp 2- 4 lần so với người bình thường và lànguyên nhân gây tử vong của 75% bệnh nhân, trong đó 30%-50% tử vong vìNMCT Tỷ lệ đột tử và tử vong do BMV gặp ở người ĐTĐ cao hơn so vớingười không ĐTĐ, hơn nữa ở giai đoạn sớm sau NMCT tỷ lệ tử vong ở bệnhnhân ĐTĐ cũng cao hơn không ĐTĐ [12]

1.3 CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng để đánh giá toàn bộ hệ độngmạch vành về mặt hình thái Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sửdụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng độngmạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăngsáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệđộng mạch vành như hẹp, tắc, bóc tách, huyết khối [3]

Chụp và can thiệp động mạch vành qua da (PCI –percutaneous coronaryintervention) là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xácđịnh chính xác động mạch thủ phạm gây nhồi máu cơ tim cũng như cho phépcan thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi

cơ tim tổn thương [3]

1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định chụp động mạch vành [2] ,[3]

1.3.1.1 Chỉ định

- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

- Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

- Đau thắt ngực ổn định: chụp động mạch vành nhằm xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặcngười bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệu chứng

- Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đãbiết trước có bệnh mạch vành

- Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ởngười lớn tuổi (nam >45, nữ > 50)

- Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải timmạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành

- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện

- Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làmcầu nối chủ-vành

- Suy tim không rõ nguyên nhân

- Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành đượcphát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

- Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, blocknhĩ-thất…)

- Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cao, kếthợp thăm dò khác,…)

1.3.1.2 Chống chỉ định [2], [3]

Các trường hợp chống chỉ định chụp mạch vành: gần như không có chốngchỉ định tuyệt đối với chụp động mạch vành, chỉ lưu ý những chống chỉ địnhtương đối như: người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng, người bệnh cótiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang, hay người bị suy thận nặng

+ Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối

+ Dòng chảy sau

+ Tuần hoàn bang hệ

+ Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC, Thang điểm Leaman, ,SYNTAX…

1.3.3 Thang điểm SYNTAX

1.3.3.1 Các phân loại tồn tại trước khi có thang điểm SYNTAX.

Thang điểm SYNTAX được phát triển dựa theo các phân loại đã tồn tạitrước đó như:

- Phân loại của AHA về các đoạn cây động mạch vành từ nghiên cứuARTS (Arterial Revascularization Therapies Study) [57]

- Thang điểm Leaman [66]

- Hệ thống phân loại tổn thương của ACC/AHA [84]

- Hệ thống phân loại tắc hoàn toàn [50]

- Hệ thống phân loại của Duke và ICPS cho tổn thương chia đôi [61]

- Sự hỏi ý kiến các chuyên gia.

Mỗi một loại phân loại tập trung vào một chức năng và đặc điểm giảiphẫu của các tổn thương Vì thế sự phát triển của một hệ thống phân loạichung cho tất cả mọi người, tất cả các nước để tính toán cho tất cả các loại tổnthương khác nhau là hết sức cần thiết

1.3.3.2 Thang điểm SYNTAX

Thang điển SYNTAX ra đời năm 2005 có giá trị trong tiên lượng sớm và dựbáo nguy cơ dài hạn độc lập ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da.Cách tính điểm theo thang điểm SYNTAX dựa trên mức độ nghiêm trọngcủa tổn thương dẫn đến đường kính lòng động mạch vành bị thu hẹp và dựa theolượng máu bình thường đổ về thất trái của từng đoạn động mạch vành Trongtrường hợp hệ thống động mạch vành ưu thế phải, động mạch vành phải sẽ cungcấp khoảng 16% và động mạch vành trái trước sẽ cung cấp khoảng 84% lưulượng máu tới thất trái Trong lưu lượng máu mà động mạch vành trái cung cấpcho thất trái (84%) thì 66% là từ động mạch liên thất trước và 34% là từ độngmạch mũ Như vậy, thân chung cung cấp gấp 5 lần, động mạch liên thất trướcgấp 3,5 lần và động mạch mũ gấp khoảng 1,5 lần lưu lượng máu tới thất trái sovới động mạch vành phải [14]

Nếu hệ thống ĐM vành ưu thế trái, thân chung cung cấp 100% lưu lượngmáu tới thất trái ĐM vảnh phải cung cấp máu tới thất trái thông qua ĐM mũ.Như vậy, ĐM liên thất trước cung cấp 58% (3,5 lần) và ĐM mũ cung cấp 42%(2,5 lần) trong tổng dòng máu đến thất trái

Theo thang điểm Syntax, ĐMV được chia làm 16 đoạn:

Hình 1.3 Thang điểm SYNTAX [44]

A ĐMV trái ưu thế; B ĐMV phải ưu thế

Trên website của Syntax score có hỗ trợ phần mềm tính điểm online thuậntiện của các nhà nghiên cứu và các y bác sĩ sử dụng để đánh giá mức độ tổnthương động mạch vành Sau khi lựa chọn số vị trí tổn thương động mạch vành,lựa chọn tiếp theo tính chất thương tổn, huyết khối, vôi hóa, độ dài,… phần mềm

sẽ cho tổng số điểm và ước tính tỷ lệ các biến cố chính sau một năm giữa phẫuthuật và can thiệp [44]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tổn thương động mạch vành ở bệnhnhân đái tháo đường nặng nề hơn, tổn thương đa nhánh với hình thái tổn thươngphức tạp hơn bệnh nhân không đái tháo đường [1], [5], [17], [24]

Theo nghiên cứu của Waller và cộng sự ( 1980) trong một thiết kế nghiêncứu lớn ghi nhận có 91% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương hẹpnặng ở ít nhất một nhánh và 80% có tổn thương nặng ≥ 2 nhánh động mạchvành [96].

Nghiên cứu của Peter Ammann và cộng sự (2004) nghiên cứu 461 bệnhnhân ĐTĐ có bệnh ĐMV và 5.593 bệnh nhân không ĐTĐ có bệnh ĐMV đã kếtluận: tỷ lệ tăng huyết áp, không đau ngực và đau ngực không điển hình ở nhómĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ có ý nghĩa, tổn thương 3 nhánh ĐMV ở nhómĐTĐ cao hơn có y nghĩa so với nhóm không ĐTĐ (44.7% so với 25.4%; P<0.0001) [24]

Theo nghiên cứu của BARI ( 2000) cũng cho thấy số nhánh ĐMV bị tổnthương ở nhóm ĐTĐ týp 2 cao hơn nhóm không ĐTĐ và hình thái tổn thươngphức tạp hơn ở nhóm ĐTĐ týp 2 [52]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Hồ Anh Bình, Nguyễn Hải Thủy, Trần Thị Vui, Nguyễn Cửu Lợi,

Huỳnh Văn Minh (2002), chụp ĐMV chọn lọc 24 bệnh nhân ĐTĐ type 2ghi nhận tổn thương nhánh liên thất trước chiếm tỉ lệ 91,67%, trong đó kiểu A có

tỷ lệ 45,84%, kiểu B 20,83%, kiểu C 25% theo phân loại của ACC/AHA kèmtình trạng tắc hoặc bán tắc chiếm 25%, tổn thương động mạch mũ chiếm tỷ lệ50% Tổn thương một nhánh 29,17%, trên hai nhánh 70,83% Tổn thương độngmạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 đa dạng liên quan đến nhiều nhánh [1]Nghiên cứu của Trần Thị Huỳnh Nga và cộng sự (2006) nghiên cứu trên

141 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh ĐMV qua chụp mạch máu kếtluận: Bệnh nhân ĐTĐ thường không biểu hiện đau ngực và ít khi có cơn đau thắtngực điển hình so với nhóm không ĐTĐ Tăng huyết áp thường đồng hiện diệnvới ĐTĐ đưa đến bệnh ĐMV nặng hơn Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐcó đặc trưng là tăng Triglycerid và giảm HDL-c Thương tổn ĐMV ở bệnh nhân

ĐTĐ có tính chất lan tỏa, phức tạp và nặng nề hơn so với nhóm không ĐTĐ:hẹp nhiều nhánh hơn (2,06 ± 0,95 so với 1,48 ± 1,1, p<0,05), phức tạp hơn với tỷ

lệ tổn thương típ C chiếm 63,3% so với 48,7%, p<0,05.) Mức độ xơ vữa lan tỏahơn với chỉ số Gensini cao hơn rất nhiều 38,08 ± 24,93 so với 29,2 ± 17,5 Chứcnăng tâm thu thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ cũng xấu hơn so với bệnh nhân khôngĐTĐ (56,8 ± 12,6% so với 62,4 ± 9,1%, p<0,05 [9]

Theo tác giả Phạm Mạnh Hùng và cộng sự (2003) cho thấy tổn thương 3nhánh ở nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ (64,7% so với 28,9%, p < 0,05)

và số nhánh trung bình tổn thương ở nhóm ĐTĐ cũng cao hơn với p<0,01 Về vịtrí tổn thương: vị trí tại lỗ và đoạn gần ở nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhómkhông ĐTĐ: 15,9% và 39,77% so với 7,45% và 26,6% (p<0,05) Ngược lại tổnthương đoạn xa thì nhóm không ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao hơn: 23,4% so với 9,1%(p<0,05) Tổn thương thân chung ở nhóm ĐTĐ 26,47% cao hơn nhóm khôngĐTĐ 9,21% (p<0,05) [5])

Nghiên cứu của Nguyễn Thái Yên và cộng sự ( 2013) nghiên cứu 50 bệnhnhân ĐTĐ týp 2 có hội chứng ĐMV cấp, kết quả: tổn thương ĐMV trên bệnhnhân ĐTĐ típ 2 có Hội chứng mạch vành cấp có những đặc điểm nổi bật: nhiềunhánh 80.0%, lan tỏa 78.0%, và xảy ra nhiều ở các nhánh nhỏ 58% Tổn thươngĐMLTT chiếm phần nhiều nhất, sau đó là ĐMV phải và cuối cùng là ĐM mũ.Lớn tuổi và tăng Triglyceride máu là những YTNC liên quan có ý nghĩa thống

kê với độ nặng của bệnh ĐMV trên bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 có Hộichứng mạch vành cấp [16]

Nghiên cứu của Võ Xuân Sang và Trương Quang Bình (2010) nghiên cứu

125 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh ĐMV kết quả: MAU ở bệnh nhân ĐTĐchiếm tỉ lệ khá cao 50,4%, MAU có liên quan với một số YTNC: Tuổi bệnh,ñường máu lúc ñói, HbA1c, creatinin máu, thuốc lá, tăng huyết áp [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV, được chụp ĐMV bằng máyDSA phát hiện có tổn thương ĐMV ( hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch ≥ 1nhánh ĐMV chính), đang điều trị nội trú tại Khoa Tim Mạch Bệnh viện ĐaKhoa Tỉnh Bình Định từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 5 năm 2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Nhóm bệnh: tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chụp ĐMV và phát hiện cótổn thương ĐMV ( hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch ≥ 1 nhánh ĐMV chính),đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Nhóm chứng: là những bệnh nhân không có ĐTĐ được chụp ĐMV và pháthiện có tổn thương ĐMV, đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân chụp ĐMV không có tổn thương hoặc tổn thương <50% đường kính lòng mạch

- Bệnh nhân tử vong trong những giờ đầu, chưa làm được phiếu nghiên cứu

- Những bệnh nhân có hồ sơ không đủ các dữ liệu nghiên cứu

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp: Cắt ngang mô tả có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện : chọn tất cả đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựachọn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đa KhoaTỉnh Bình Định trong thời gian từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu về tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng,xét nghiệm cận lâm sàng, kết quả đọc điểm SYNTAX theo mẫu bệnh án thiết

kế sẵn

- Hành chính: tên, tuổi và giới

- Bệnh nhân vào viện được hỏi kĩ về tiền sử bệnh tật (THA, ĐTĐ, rốiloạn lipid máu, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử đặt stent động mạch vành, tiền sửbệnh thận mạn tính, tiền sử đang dùng thuốc tại nhà) và bệnh sử (thời gianđau ngực, tính chất cơn)

- Bệnh nhân được khám lâm sàng khi nhập viện, lấy thông số nhịp tim,huyết áp, , cân nặng, chiều cao.đau, các triệu chứng đi kèm

- Bệnh nhân được ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nhập viện, làm xétnghiệm sinh hóa máu gồm: CK, CK – MB, Troponin T, Pro – BNP, CRP,cholesterol toàn phần, HDL - Cholesterol, LDL – Cholesterol, Triglycerid,Glucose đói, HbA1C, đo albumin niệu/Creatinine niệu

- Các thông số khác lấy từ thông tin bệnh án điều trị

2.2.5 Các biến số

2.2.5.1 Tuổi

- Tính theo năm sinh dương lịch của bệnh nhân

- Chúng tôi chia thành 5 nhóm tuổi: < 50 tuổi, 51 tuổi -55 tuổi, 56 tuổi - 60tuổi, 61tuổi – 65 tuổi và > 65 tuổi

- Mục đích xem nhóm tuổi nào có nguy cơ cao

2.2.5.2 Giới

- Mục đích xác định tỷ lệ nam nữ và có sự tương quan nào về hình thái tổnthương ĐMV ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 giữa hai giới

2.2.5.3 Hút thuốc lá

- Mục đích so sánh tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm ĐTĐ và nhóm không ĐTĐ

- Cách tiến hành: Phỏng vấn và đánh giá tình trạng hút thuốc lá

- Đánh giá: theo Hội Tim mạch/Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC-EASD)năm 2013, phân làm 2 nhóm, Không hút thuốc lá: khi thời gian ngưng hút thuốc

lá ≥ 12 tháng và có hút thuốc lá khi đang hút hay thời gian ngưng hút thuốc lá <

12 tháng [37]

2.2.5.4 Đái tháo đường

- Đối với bệnh nhân đã có tiền sử ĐTĐ dựa vào hỏi bệnh sử, thuốc điều trịĐTĐ đang dùng hoặc tiêm insulin

- Đối với BN chưa được chẩn đoán ĐTĐ, dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐ của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2019 [23] có 4 tiêu chuẩn sau:

- Glucose máu đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7mmol/L) hoặc

- Glucose 2 giờ ≥ 200 mg/dL ( ≥11,1mmol/L) khi làm test dung nạpglucose hoặc

- HbA1C ≥ 6,5% (48mmol/mol) hoặc

- Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng glucose máu hoặc tăng glucosemáu trầm trọng kèm xét nghiệm glucose máu ngẫu nhiên ≥ 200mg/dL(≥11,1mmol/L)

Chẩn đoán được xác định với 2 lần xét nghiệm khác nhau đối với 3 tiêuchuẩn đầu và chỉ cần 1 lần xét nghiệm đối với tiêu chuẩn cuối Chúng tôi chọntiêu chuẩn glucose máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7mmol/l, được xét nghiệm ít nhất 2lần [22]

- Chẩn đoán ĐTĐ týp 2: Áp dụng một số tiêu chuẩn phân loại của nhómnghiên cứu chiến lược về ĐTĐ týp 2 Châu Á- Thái Bình Dương năm 2005[27], bao gồm:

- Bệnh thường khởi phát sau tuổi 40