Đánh giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: PHÙNG THẾ THÔNG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ SẮT QUA XÉT NGHIỆM SẮT VÀ FERRITIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN C

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: PHÙNG THẾ THÔNG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ SẮT QUA XÉT NGHIỆM SẮT VÀ FERRITIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN

MẮC BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

(NGÀNH Y ĐA KHOA)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: PHÙNG THẾ THÔNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ SẮT QUA XÉT NGHIỆM SẮT VÀ FERRITIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN

MẮC BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

(NGÀNH Y ĐA KHOA) Khóa: QH.Y.2015

Người hướng dẫn: TS.BS Nghiêm Trung Dũng

ThS.BS Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội – 2021

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu cùng thầy cô giảng viên Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành khóa luận này

Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới TS.BS Nghiêm Trung Dũng, ThS.BS Huỳnh Thị Nhung – những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận

Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, các cô chú, anh chị đang công tác tại các khoa phòng, đặc biệt là Trung tâm Thận – Tiết niệu – Lọc máu đã tạo điều kiện giúp đỡ để em thu thập số liệu cho nghiên cứu này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Đại học

Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt những năm theo học tại trường

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ, động viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này

Xin chân thành cảm ơn!

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn 3

1.2 Một số thuật ngữ khác 3

1.2.2 Bệnh thận giai đoạn cuối 3

1.2.1 Suy thận mạn 4

1.3 Phân loại bệnh thận mạn 4

1.4 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận mạn 4

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng 4

1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng 7

1.5 Chuyển hóa sắt trong cơ thể 8

1.5.1 Vai trò và nhu cầu, phân bố của sắt trong cơ thể 8

1.5.2 Quá trình hấp thu và vận chuyển sắt 10

1.5.3 Điều hòa chuyển hóa sắt 12

1.5.4 Thiếu máu thiếu sắt trong bệnh thận mạn 13

1.6 Các nghiên cứu đánh giá thiếu máu và dự trữ sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn trên thế giới và trong nước 15

1.6.1 Các nghiên cứu quốc tế 15

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước 16

CHƯƠNG 2 17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 17

2.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cách chọn mẫu 19

2.4 Công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập thông tin 19

2.4.1 Nội dung nghiên cứu: 19

2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 20

2.5 Xử lý số liệu 20

2.6 Đạo đức nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 23

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 23

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử 24

3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 25

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 26

3.2 Đặc điểm xét nghiệm sắt và ferritine huyết thanh 28

3.3 Liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh, ferritine huyết thanh và một số yếu tố 30

3.3.1 Liên quan giữa nồng độ sắt và ferritine huyết thanh 30

3.3.2 Liên quan giữa nồng độ sắt và nồng độ ferritine huyết thanh và mức độ thiếu máu 30

3.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritine và một số yếu tố khác 32

CHƯƠNG 4 39

BÀN LUẬN 39 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi nồng độ sắt, ferritin

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 40 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 42 4.2 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố khác 45 4.2.1 Mối liên quan giữa sắt và ferritin huyết thanh 45 4.2.2 Mối liên quan giữa nồng độ sắt, nồng độ ferritin và mức độ thiếu máu 45 4.2.3 Liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin và albumin máu 46 4.2.4 Liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và PTH 47 4.2.5 Liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin huyết thanh và ure, creatinine máu và mức lọc cầu thận 48 KẾT LUẬN 49

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi nồng độ sắt, ferritin huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế 49

2 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố khác 49

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính 4

Bảng 1.2 Dữ trữ sắt trong cơ thể người 10

Bảng 2.1 Phân loại thiếu máu 17

Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp theo VNHA/VSH 2018 18

Bảng 2.3 Phân loại mức độ sắt huyết thanh 18

Bảng 2.4 Phân loại mức độ ferritin huyết thanh 19

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới 23

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.3 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của 25

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân tăng huyết áp 26

Bảng 3.5 Mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.6 Các chỉ số máu ngoại vi 27

Bảng 3.7 Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin 27

Bảng 3.8 Giá trị xét nghiệm nồng độ sắt và ferritine, transferrin, TSAT huyết thanh theo giới 28

Bảng 3.9 Phân loại nồng độ sắt huyết thanh 28

Bảng 3.10 Phân loại nồng độ Ferritine huyết thanh 29

Bảng 3.11 Thiếu sắt tương đối và thiếu sắt chức năng 29

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritine huyết thanh 30

Bảng 3.13Mối liên quan giữa nồng độ sắt và một số chỉ số huyết học 30

Bảng 3.14 Mối liên quan của ferritine với các chỉ số huyết học 31

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và mức độ thiếu máu 31

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo nhân hem trong hemoglobin và myoglobine 9

Hình 1.2 Sự hấp thu và vận chuyển sắt trong cơ thể 12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới 24

Biểu đồ 3.2 Đồ thị tương quan giữa sắt và albumin 34

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ tương quan giữa nồng độ sắt và PTH 35

Biểu đồ 3.4 Đồ thị tương quan giữa ferritin và albumin 37

Biểu đồ 3.5 Đồ thị tương quan giữa ferritin và PTH 38

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

CKD (Chronic kidney disease) Bệnh thận mạn

GRF (Glomerular filtration rate) Mức lọc cầu thận

IRP (Iron regulatory protein) Protein điều hòa sắt

TSAT (Transferrine saturation) Độ bão hòa transferrine

CMP (chronic musculoskelctal pain) Đau cơ xương mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease, CKD) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến, không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng mà còn gây tốn kém về kinh tế do chi phí điều trị và theo dõi lâu dài Bệnh thường ít được phát hiện hoặc chỉ phát hiện khi đã có triệu chứng trên lâm sàng và ở giai đoạn muộn Một trong các biểu hiện trên lâm sàng của bệnh là tình trạng thiếu máu, suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng trầm trọng [1] Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong bệnh thận mạn có thể do giảm khả năng tổng hợp erythropoietin (EPO), đời sống hồng cầu giảm và sự xuất hiện một số yếu tố ức chế EPO trong máu… [2] Tình trạng thiếu máu càng làm tăng tỉ

lệ tử vong và nguy cơ nhiễm trùng[3] Thiếu máu trong bệnh thận mạn thường kèm theo thiếu sắt do nhiều nguyên nhân như giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất máu do xuất huyết, lấy máu xét nghiệm, tăng nồng độ các yếu tố như hepcidine làm hạn chế khả năng hấp thu sắt… Việc kiểm soát tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân CKD đòi hỏi một sự cân bằng thích hợp giữa việc kích thích tạo hồng cầu và duy trì đủ lượng sắt để sản xuất hemoglobin một cách tối ưu [3] [4] Bổ sung sắt không đúng đôi khi dẫn đến tình trạng quá tải sắt và các bệnh lí khác Như vây, đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính là rất cần thiết

Ở Việt Nam, trên thực hành lâm sàng, việc đánh giá thiếu sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn thường sử dụng các chỉ số như sắt huyết thanh, ferritin huyết thanh và transferrin huyết thanh Ngoài ra một số các chỉ số khác như độ bão hòa transferrin cũng đã được Hội Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị thiếu máu bằng các chế phẩm của EPO kết hợp bổ sung sắt

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá tình trạng dự trữ sắt nhưng chủ yếu ở nhóm đối tượng bệnh nhân mắc bệnh thận

giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi nồng

độ sắt, ferritin huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố khác

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn [5]

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn dưới đây:

• Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo tồn tại kéo dài

≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:

Tổn thương nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

• Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73 m2 da, kèm theo hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận

Những bệnh nhân sau khi đươc ghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn tính, được thêm ký hiệu T (Transplantion) trong khi tiến hành phân loại

1.2 Một số thuật ngữ khác

1.2.2 Bệnh thận giai đoạn cuối

Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease – ESDR) được coi là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn Bình thường một số các độc tố được đào thải qua thận Khi thận suy yếu, các chất này tích tụ lại trong máu cùng với nước và tình trạng rối loạn điện giải Trên lâm sàng biểu hiện hậu quả cuối cùng

là hội chứng ure máu cao (Uremic Syndrome) Hội chứng ure máu cao là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thể hiện tình trạng rối loạn chức năng tất

1.2.1 Suy thận mạn

Cần phân biệt rõ bệnh thận mạn tính và suy thận mạn Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục các nephron về cả số lượng và chức năng Như vậy định nghĩa bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạn tương ứng bệnh thận mạn ở các giai đoạn III, IV và V (mức lọc dưới 60ml/phút)

1.3 Phân loại bệnh thận mạn

Sau khi chẩn đoán xác định cần chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn để

có thể đưa ra chiến lược điều trị cho người bệnh, đồng thời có thể theo dõi và đánh giá quá trình tiến triển của bệnh Việc chẩn đoán giai đoạn cần tiến hành khi chức năng thận thường đã ổn định hoặc không/ít thay đổi trong vòng 3 tháng

Hội Thận học Hoa Kì chia mức độ của bệnh thận mạn ra làm 5 mức độ dựa trên mức lọc cầu thận:

Bảng 1.1 Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính

Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m2)

1.4 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận mạn

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng [2, 5]

Các nephrone khi bị tổn thương nặng sẽ không đảm bảo được chức năng sinh lý, bất kể tổn thương khởi phát ở cầu thận hay hệ mạch thận, tổ chức ống

kẽ thận… Số lượng các nephrone nguyên vẹn còn lại sẽ thực hiện chức năng thận Khi có quá ít các nephrone tham gia dẫn đến việc thực hiện chức năng thận không đảm bảo, xuất hiện rối loạn hằng định nội môi như rối loạn nước và điện giải, các triệu chứng ở các cơ quan khác tuần hoàn, hô hấp, về tiêu hóa, thần kinh

1.4.1.1 Các triệu chứng do rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

Đái nhiều do số lượng nephrone còn lại quá ít, mỗi nephrone phải chịu một tải thẩm thấu quá cao gây đái thẩm thấu

Phù trong bệnh thận mạn có thể do giữ natri hoặc do nhiều yếu tố kết hợp như suy tim, ảnh hưởng của hội chứng thận hư hoặc các yếu tố nội tiết khác [6] Trong bệnh thận mạn do viêm thận – bể thận mạn tình trạng phù xuất hiện ít hơn, thường ở những bệnh nhân suy thận nặng

Các triệu chứng hạ natri máu do giảm tái hấp thu ở ống thận, xuất hiện khi mức lọc cầu thận dưới 20ml/phút, bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng như nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi, dau đầu, u ám…Các triệu chứng này cũng thường xuất hiện khi bệnh nhân có hội chứng ure máu cao, do đó cần đặt ra chẩn đoán phân biệt để có thể điều trị cho bệnh nhân một cách phù hợp

Tăng kali máu là rối loạn điện giải hay gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, nguy cơ tăng kali máu tăng lên khi bệnh nhân có mức lọc cầu thận suy giảm, bắt đầu từ GFR <75 mL/phút/1,73 m2 Kali máu tăng cao đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng bệnh nhân do xuất hiện các biến chứng về nhịp tim Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng tăng kali máu là do giảm mức lọc cầu thận, do tăng nhập kali, toan chuyển hóa, sử dụng các thuốc làm tăng kali máu như ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu giữ kali [7] Đối với CKD tiến triển thì lại thấy tần suất xảy ra ít hơn, chỉ khoảng 1,8%

ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận <30 mL/phút/1,73 m2, tuy nhiên trong một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng kali máu nặng có thể

Tăng nồng độ ion H+, pH máu giảm dấn đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, nguyên nhân chủ yếu do khả năng đào thải các acid cố định của thận giảm cùng với dự trữ kiềm giảm Nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân CKD thường nhẹ đến trung bình, nồng độ bicarbonate (HCO3-) huyết thanh dao động trong khoảng 12 đến 23 mEq/L [10] Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn có nhiễm toan chuyển hóa mãn tính thường có mức lọc cầu thận thấp hơn so với bệnh nhân không có nhiễm toan chuyển hóa [11]

1.4.1.2 Thiếu máu

Tình trạng này thường xuất hiện sớm trong suy thận mạn, chức năng thận càng suy giảm thì mức độ thiếu máu càng nặng Nguyên nhân là do khả năng tổng hợp EPO suy giảm, đời sống hồng cầu giảm, xuất hiện các yếu tố làm ức chế hoạt tính của EPO, mất sắt do chảy máu mạn tính liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu…[12, 13]

1.4.1.3 Tăng huyết áp

Mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và tăng huyết áp rất phức tạp và làm tăng khả năng xuất hiện các biến chứng về tim mạch và mạch máu não Tăng huyết áp không được kiểm soát làm quá trình suy thận mạn xảy ra nhanh hơn, mặt khác chính bệnh thận mạn lại là một trong những nguyên nhân phố biến gây ra tăng huyết áp Sinh lý bệnh tăng huyết áp trong trường hợp này do nhiều yếu tố với các cơ chế bệnh sinh khác nhau: thừa dịch ngoại bào làm tăng thể tích tuần hoàn, tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, suy giảm chức năng nội mạch, thay đổi hoạt tính hoạt động hệ renin – angiotensin – aldosterone, cường cận giáp thứ phát hoặc tăng nồng độ các độc tố trong máu do suy thận mạn tính…[2, 14]

1.4.1.4 Suy tim

Suy tim thường xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh thận mạn, do tình trạng tăng huyết áp, giữ muối nước và thiếu máu Nhiều năm gần đây suy tim

trở thành nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân CKD hàng đầu và số lượng bệnh nhân CKD có suy tim đang tăng dần lên [15, 16]

1.4.1.5 Cường cận giáp trạng thứ phát

Các triệu chứng cường cận giáp trên lâm sàng thường rất khó phát hiện,

có thể có một số triệu chứng như xương dễ vỡ hoặc dễ gãy do loãng xương, đau xương hoặc đau khớp, nôn, buồn nôn, mệt, suy yếu nhiều, sỏi thận…Cơ chế chính là do thận giảm sản xuất 1,25 – dihydroxycholecalcierol làm giảm calci và tăng phospho máu [2] Điều trị cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chủ yếu là biện pháp dinh dưỡng, bổ sung các chất chứa phosphate, vitamin D, thuốc calcimimetic…với mục đích là ức chế hoạt động của hormone PTH tuyến cận giáp [17, 18]

1.4.1.6 Các biểu hiện lâm sàng khác

Ngoài ra bệnh nhân mắc bệnh thận mạn còn một số triệu chứng khác như viêm thần kinh ngoại vi, xuất huyết, ngứa…

1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng

Công thức máu: Các chỉ số như số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin huyết

thanh tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận

Mức lọc cầu thận giảm: Mức lọc cầu thận giảm từ từ theo thời gian, mức độ

suy thận càng nặng thì mức lọc cầu thận càng giảm

Sinh hóa máu

o Nitơ phi protein máu tăng: Ure và creatinine máu phản ánh mức độ

suy thận Ure máu thường phụ thuộc chế độ ăn và quá trình thoái hóa protein trong cơ thể nên creatinin máu thường được xem là một chỉ số đáng tin cậy hơn Ngoài ra acid uric máu cũng tăng

o Kali máu tăng: Đợt cấp của bệnh thận mạn tính làm cho khả năng đào

o Rối loạn canxi và phospho máu: Mức độ suy thận càng nặng thì nồng

độ phospho máu càng tăng và canxi máu càng giảm; khi phát hiện tăng canxi máu cần phải xem bệnh nhân có khả năng mắc cường cận giáp trạng thứ phát hay không

o pH máu giảm: pH máu ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn sẽ

giảm, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu Xuất hiện những biểu hiện này bệnh nhân có chỉ định lọc máu cấp cứu

Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:

o Thể tích nước tiểu: Đái ít hoặc vô niệu thường gặp trong đợt cấp hoặc

giai đoạn cuối của bệnh thận mạn

o Protein niệu: Thường phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh thận mạn

Nếu do viêm thận bể thận mạn thì protein niệu chỉ trên dưới 1g/24h trong khi do viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường cao hơn, trong khoảng 2-3 g/24h Đặc biệt trong bệnh thận mạn kèm hội chứng thận hư thì protein niệu sẽ tăng cao

o Hồng cầu trong nước tiểu: Đái máu thường do sỏi thận tiết niệu Một

nguyên nhân khác là viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu nhưng khi đã có suy thận mạn thì tỷ lệ đái máu ít hơn

o Ure và creatinin niệu giảm: Bệnh thận mạn tiến triển càng về những

giai đoạn cuối thì nồng độ ure và creatinin niệu càng thấp

1.5 Chuyển hóa sắt trong cơ thể

1.5.1 Vai trò và nhu cầu, phân bố của sắt trong cơ thể [19]

Con người đã biết sắt có những vai trò quan trọng đối với sức khỏe và bệnh tật từ rất lâu Năm 1932, sắt đã được chứng minh qua thực nghiệm có vai trò với quá trình tổng hợp hemoglobin và vận chuyển oxy Ion Fe được tạo phức

ở trung tâm Protoporphyrine IX và luôn luôn ở trạng thái Fe2+, liên kết với O2

hoặc CO2 và vận chuyển chúng đến nơi cần trao đổi khí [20]

Hình 1.1 Cấu tạo nhân hem trong hemoglobin và myoglobine [21]

Ngoài ra sắt còn có vai trò quan trong trong hoạt động của ty thể, tổng hợp và sửa chữa vật chất di truyền như DNA [22]

Nhu cầu sắt trong cơ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: tuổi, giới, trạng thái sinh lý như kinh nguyệt… Người trưởng thành tích trữ trung bình khoảng từ 1 – 3 g sắt trong cơ thể và nhu cầu sắt để tạo hồng cầu trung bình 20 – 25 mg/ngày Lượng sắt mất qua các đường mồ hôi, chất thải như phân và nước tiểu, các tế bào biểu mô da và niêm mạc bong ra ước tính khoảng 1 mg/ngày Đặc biệt đối với phụ nữ tiền mãn kinh, lượng sắt mất thêm trong chu

kì kinh nguyệt khoảng 2 mg/ngày Tuy nhiên, cơ thể có thể tái sử dụng một lượng lớn sắt từ việc phân hủy hồng cầu già; lượng sắt còn lại được cung cấp bởi quá trình tiêu hóa thức ăn mặc dù nó chiếm tỷ lệ thấp chỉ khoảng 5 – 35% tùy thuộc vào dạng sắt [20] [23]

Sự phân bố của sắt trong cơ thể con người được thể hiện trong Bảng 1.2

Bảng 1.2 Dữ trữ sắt trong cơ thể người [24]

Nam (mgFe/kg)

1.5.2 Quá trình hấp thu và vận chuyển sắt [20] [25]

Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành

tá tràng và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non Sắt trong thức ăn khi xuống niêm mạc đường tiêu hóa được hấp thu dưới hai dạng: dạng gắn với hem và dạng không gắn hem trong đó dạng sắt không liên kết thường bị ảnh hưởng bởi các chất khác trong thức ăn như các chất xơ, oxalate, phosphate Acid dạ dày cũng có vai trò quan trọng trong việc hấp thu sắt ở niêm mạc ruột do làm giảm độ pH ở đoạn tá tràng và các chất khử sắt có điều kiện chuyển Fe3+ thành Fe2+, sau đó vận chuyển qua màng tế bào niêm mạc ruột

Sắt gắn dạng hem ở trong thức ăn cũng được vận chuyển qua mảng đỉnh tế bào niêm mạc ruột, cơ chế hiện nay chưa rõ Trong tế bào ruột, hem được chuyển hóa bới emzyme heme – oxygenase 1 và giải phóng ion Fe2+ Quá trình

hấp thu sắt dưới dạng này không bị ảnh hưởng bởi lượng acid dạ dày hay các chất ức chế như polyphenol, phytate Ở màng đáy tế bào niêm mạc ruột, protein ferroportin-1 vận chuyển sắt vào máu [26]

Sắt được vận chuyển bởi transferrine – một loại protein do gan sản xuất Trong nhiều năm, transferrine huyết tương được biết đến như một nhân tố trung tâm trong quá trình chuyển hóa và cung cấp nó đến các mô cơ quan khác trong

cơ thể Gần đây có nhiều nghiên cứu cho rằng chúng phối hợp với hepcidine (một peptide khác có nguồn gốc từ gan) để điều hòa lượng sắt toàn cơ thể [27]

Transferrine có trọng lượng phân tử khoảng 76 kDa, thời gian bán hủy khoảng 8 - 10 ngày; mỗi phân tử transferrine có thể gắn 2 nguyên tử sắt và có khả năng gắn với nguyên tử mới sau khi giải phóng sắt cho mô hoặc cơ quan Lượng transferrine bão hòa sắt trong huyết thanh chiếm khoảng 30 – 35% lượng tranferrine của cơ thể và tỷ lệ này có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý khác nhau

Transferrine vận chuyển sắt được giải phóng từ hoạt động của đại thực bào tiêu hủy các hồng cầu già ở hệ liên võng nội mô và lượng sắt còn lại được hấp thu từ đường tiêu hóa Một số nghiên cứu chỉ ra rằng đại thực bào giải phóng sắt có quy luật trong ngày [28] Nguyên hồng cầu thông qua hệ thống receptor của transferrine trên bề mặt tế bào để lấy sắt tổng hợp hemoglobin Một số tế bào khác lấy sắt để tổng hợp nên các enzyme cần có coenzyme chứa sắt như catalase, peroxidase, monooxygenase, dioxygenase

Hình 1.2 Sự hấp thu và vận chuyển sắt trong cơ thể [29]

1.5.3 Điều hòa chuyển hóa sắt [30] [31] [32]

Tình trạng thừa sắt có thể gây nguy hiểm cho một số cơ quan khác như tim, gan và các cơ quan nội tiết như tụy Do đó, điều hòa cân bằng sắt trong cơ thể cần được kiểm soát chặt chẽ ở cả cấp độ tế bào và hệ thống Một số nghiên cứu chỉ ra vai trò này được thực hiện bởi protein hepcidine và hệ thống protein điều hòa sắt IRP1, IRP2 (IRP – iron regulatory protein) Hepcidine được kích thích bởi sự tăng hấp thu sắt và tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm cấp, dẫn đến

sự ức chế tái hấp thu, sử dụng sắt tại hệ liên võng nội mô thông qua tương tác với ferroportin ở màng đáy niêm mạc ruột [33] Khi cơ thể bị tan máu hoặc thiếu máu thì protein này bị ức chế, sắt được hấp thu trở lại để phục vụ nhu cầu tạo hồng cầu IRP là trung gian điều hòa sau phiên mã của các gen có liên quan đến quá trình hấp thụ, dữ trữ và giải phóng sắt; các gen này tổng hợp đoạn mARN chứa các yếu tố liên quan đến sắt (iron‐responsive elements: IREs) [34, 35]

1.5.4 Thiếu máu thiếu sắt trong bệnh thận mạn [19, 36]

Có nhiều yếu tố gây ra tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn trong đó sự giảm sản xuất erythropoietin của thận đóng vai trò trung tâm Bệnh thận mạn ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, trong đó có cơ quan tiêu hóa và tủy xương khiến cho quá trình hấp thụ, vận chuyển, dự trữ sắt bị rối loạn Ngoài

ra, các nguyên nhân khác gây ra tình trạng thiếu máu như giảm đáp ứng của tủy xương với EPO, sự gia tăng nồng độ các chất ức chế hấp thụ sắt trong máu, tình trạng cường cận giáp thứ phát [37]… Do bệnh thận mạn tiến triển trong một thời gian dài cùng với chế độ ăn hạn chế protein nên bệnh nhân thường đi kèm nguy cơ thiếu các chất dinh dưỡng là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu như protein, sắt, axit folic, vitamin B12…Biến chứng của bệnh thận mạn như tình trạng xuất huyết tiêu hóa cũng là yếu tố dẫn đến thiếu tháu thiếu sắt [38]

Thiếu máu thiếu sắt tăng khi mức độ suy thận tăng Người bệnh thường

có các triệu chứng như da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, giảm sút các hoạt động chức năng

Cần phân biệt giữa thiếu máu thiếu sắt tuyệt đối (dự trữ) và thiếu máu thiếu sắt tương đối (chức năng) Thiếu sắt tuyệt đối xảy ra khi cơ thể bị mất máu (ure huyết cao gây rối loạn chức năng tiểu cầu, tổn thương niêm mạc ruột mạn tính…) hoặc giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa dẫn đến kho dự trữ sắt trong cơ thể bị cạn kiệt và hệ quả là sự tổng hợp hồng cầu giảm Nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt tương đối là “sự phong tỏa sắt” của hệ thống liên võng nội mô được kích hoạt bởi tình trạng nhiễm trùng, viêm cấp…Việc sử dụng EPO ngoại sinh cũng gây bất tương xứng giữa nhu cầu sắt để tổng hợp hồng cầu và lượng sắt mà các kho dự trữ trong cơ thể có thể giải phóng, dẫn đến thiếu sắt tương đối [29, 39]

❖ Các marker đánh giá tình trạng dự trữ sắt tại Việt Nam hiện nay bao gồm:

- Nồng độ sắt huyết thanh: xét nghiệm sắt huyết thanh cho biết lượng sắt

sáng và thấp nhất vào buổi chiều do ảnh hưởng bởi chu kỳ đại thực bào giải phóng sắt từ hệ liên võng nội mô Thông thường, lấy máu sau ăn khoảng 5 – 9 giờ có thể cung cấp thông tin về nồng độ sắt trong huyết thanh bệnh nhân một cách tin cậy trong khi nhịn ăn từ 12 giờ trở lên có thể làm giá trị nồng độ sắt cao hơn mức bình thường [40] Giới hạn bình thường ở nam là 8,1 – 28,6 µmol/L, ở nữ là 5,4 – 28,6 µmol/L

- Nồng độ ferritine huyết thanh: Ferritine là protein dự trữ sắt chính trong

cơ thể Xét nghiệm ferritine trong máu là chỉ số chính thường được dùng trong đánh giá thiếu sắt tuyệt đối Tuy nhiên, sử dụng riêng lẻ xét nghiệm này có giá trị chẩn đoán hạn chế do chúng bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm của cơ thể Trên lâm sàng, nồng độ ferritine huyết thanh thường được kết hợp với độ bão hòa transferrine để chẩn đoán thiếu sắt tuyệt đối hay thiếu sắt chức năng Giá trị ferritine được khuyến cáo đo 3 tháng/1 lần ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn [41]

- Nồng độ transferrine: phản ánh tình trạng vận chuyển sắt trong cơ thể Khoảng 3 mg sắt (0,1% tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể) lưu thông trong huyết tương và liên kết với transferrin Xét nghiệm này thường tăng khi nhu cầu sử dụng sắt tăng (phụ nữa có thai) hoặc khi cơ thể thiếu sắt (chế độ ăn thiếu sắt, bệnh lý dạ dày gây giảm hấp thu sắt…), giá trị này giảm khi cơ thể thừa sắt hoặc rối loạn phân bố sắt Giá trị bình thường trong máu trong khoảng 204 – 360 mg/dL [41, 42]

- TSAT (Transferrin saturation, độ bão hòa transferrine): là tỷ số giữa sắt huyết thanh và tổng khả năng gắn sắt, trong đó tổng khả năng gắn sắt được tính bằng nồng độ transferrin nhân với hằng số 1389, giá trị bình thường của TSAT nằm trong khoảng giới hạn 20 – 50% TSAT thấp (<20%) kết hợp với ferritin huyết thanh thấp được chẩn đoán là thiếu sắt tuyệt đối TSAT thấp kết hợp với ferritin huyết thanh bình thường hoặc tăng cao

là chẩn đoán thiếu sắt chức năng [43]

1.6 Các nghiên cứu đánh giá thiếu máu và dự trữ sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn trên thế giới và trong nước

1.6.1 Các nghiên cứu quốc tế

Theo nghiên cứu của Tadashi Sofue và cộng sự (2020) tiến hành trên

31082 bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị ngoại trú cho kết quả nồng độ hemoglobin trung bình là 11,4 ± 2,1 g/dl ở bệnh nhân CKD giai đoạn 4 và 11,2

±1,8 g/dl ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5 Tỷ lệ thiếu máu là 40,1% ở bệnh nhân CKD giai đoạn 4 và 60,3% ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5 [44]

Israa Burhan Raoof và cộng sự (2020) nghiên cứu bệnh – chứng giữa 20 bệnh nhân chạy thận nhân tạo và 30 bệnh nhân nhóm chứng Kết quả cho thấy nồng độ sắt huyết thanh trung bình của nhóm bệnh là 11,6 ± 7,94 µmol / L (so với nhóm chứng là 21,3 ± 2,98 µmol / L; p = 0,021); ferritine huyết thanh trung bình 809,271 ± 281,44 ng/mL (so với nhóm chứng là 65,142 ± 12,253 ng/mL, p<0,001); khả năng gắn sắt toàn phần (Total iron-binding capacity, TIBC) trung bình là 38,5 ± 7,84 µmol/L (nhóm chứng 57,4 ± 6,19 µmol/L; p = 0,001) [45]

Năm 2017, một nghiên cứu trên nhóm thuần tập kéo dài 5 năm gồm

81864 bệnh nhân chạy thận nhân tạo của Kim Taehee với độ tuổi trung bình là

62 ± 15; kết quả nồng độ hemoglobin trung bình Hb (g/L) 112,4 ± 11,5; nồng độ ferritine trung bình là 268 (156–458) ng/mL Khả năng gắn sắt toàn phần (Total iron-binding capacity, TIBC) trung bình 226,81 ± 47,36 mg/dL Trong đó nhóm bệnh nhân có nồng độ ferritine cơ bản dưới 200 ng/mL chiếm 35,58% tổng số đối tượng nghiên cứu; nồng độ hemoglobin 113,5 ± 11 g/L và ferritine huyết thanh trung bình là 126 (86–163) ng/mL, TIBC trung bình 247,59 ± 44,34 mg/dL với p < 0,001 [46]

Năm 2009, Lillian A Rocha và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 96 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì, trong đó có 87% bệnh nhân đang điều trị

609 ± 305 ng/ml, trong đó có 1 bệnh nhân có nồng độ ferritin < 100 ng/ml, 42% đối tượng nghiên cứu có nồng độ ferritin từ 100 – 500 ng/ml và 57% bệnh nhân có chỉ số này > 500 ng/ml Nghiên cứu này cũng cho kết quả mối tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh với CRP (r=0.28, p=0.006) [47]

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

Nguyễn Thị An Thủy và cộng sự (2014) nghiên cứu 120 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 5 chưa điều trị thay thế cho kết quả nồng độ sắt trung bình là 13,87 ± 9,01 µmol/L Tỷ lệ BN có nồng độ sắt huyết thanh giảm là 17,5% Nồng đồ ferritin trung bình là 583,08 ± 375,8 ng/ml Có 13,3% BN có

dự trữ sắt thấp (nồng độ ferritin < 200 ng/mL) Nồng độ sắt và ferritin huyết thanh có mối tương quan thuận mức độ vừa theo phương trình tuyến tính: Ferritin = 10,739 * sắt + 434,175 với r = 0,349 và p< 0, 001 [48]

Hoàng Trung Vinh và cộng sự (2012) tiến hành nghiên cứu trên 131 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ và điều trị EPO kết hợp bổ sung sắt đường tĩnh mạch với độ tuổi trung bình là 44,7; kết quả cho thấy nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 538,73 ± 423,07 ng/ml trong đó có 22,1%

BN có giảm dự trữ sắt [49]

Năm 2013, Lâm Thành Vững nghiên cứu trên 44 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, điều trị thiếu máu với EPO kết hợp bổ sung sắt sucrose truyền tĩnh mạch Kết quả cho thấy thiếu máu trên cận lâm sàng là 72,7%, nồng độ hemoglobin máu trungbình: 10,6 ± 1,77 g/dl Dự trữ sắt giảm, ferritin huyết thanh là 256,6 ± 295,9 ng/mL, tỉ lệ thiếu sắt (ferritin < 100 ng/mL)

là 56.8% [50]

Năm 2010, Nguyễn Văn Tuyên tiến hành nghiên cứu trên 63 bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế cho thấy giá trị nồng độ sắt trung bình là 12,93 ± 7,14 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 575,14 ± 292,77

và thấy có mối tương quan giữa homocystein và sắt huyết thanh với r = 0,37 và

p < 0,05

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn của Hội Thận học Hoa Kì năm 2012 chưa điều trị thay thế thận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

o Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn đã điều trị EPO, các chế phẩm của sắt hoặc đã được truyền máu trong vòng 3 tháng trước đó

o Bệnh nhân điều trị thay ththận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng hoặc ghép thận

o Bệnh nhân bị bệnh máu kèm theo (đa u tuỷ xương, leukemia cấp, suy tủy xương, thiếu máu tan máu…)

o Bệnh nhân bị nhiễm virus: HIV, viêm gan virus B, C

o Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính

o Có thai

o Nghiện rượu

o Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu

- Phân loại thiếu máu dựa vào chỉ số Hemoglobin theo Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị bệnh Huyết học do Bộ Y Tế ban hành năm 2015

Bảng 2.1 Phân loại thiếu máu Phân loại Hemoglobin (g/l )

Thiếu máu vừa ≥ 60 - 89 Thiếu máu nặng ≥30 - 59 Thiếu máu rất nặng <30

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp

Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp theo VNHA/VSH 2018

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89

THA độ II 160 – 179 và/hoặc 100 – 109

❖ Xét nghiệm sắt huyết thanh theo tiêu chuẩn của labo sinh hóa Bệnh viện

❖ Phân loại ferritin theo guideline K/DOQI (2006) hướng dẫn thực hành

lâm sàng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn có bổ sung sắt

Bảng 2.4 Phân loại mức độ ferritin huyết thanh

Mức độ Ferritin (ng/ml)

Thấp < 200 Trung bình 200 - 500

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2019 - 5/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3.2 Cách chọn mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, thời gian tiến hành nghiên cứu thu thập được 122 đối tượng đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

2.4 Công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập thông tin

2.4.1 Nội dung nghiên cứu:

a Đặc điểm nhân trắc học

- Họ tên, tuổi, giới

- Tiền sử: Thu thập các thông tin về bệnh thận của BN và bệnh kèm theo, các phương pháp điều trị

b Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

❖ Lâm sàng:

+ Triệu chứng toàn thân: Chiều cao, cân nặng, nhịp tim, huyết áp, tình

+ Triệu chứng cơ năng: Tình trạng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, chuột rút, ngứa da, đau xương khớp, đau khớp, gãy xương

✓ Cận lâm sàng: Tất cả các xét nghiệm đều làm tại các labo xét nghiệm của Bệnh viện Bạch Mai

- Xét nghiệm huyết học: Số lượng hồng cầu (T/l), lượng huyết sắc tố (g/l), nồng độ hematocrit (%), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

- Xét nghiệm sinh hoá máu: Ure, creatinin, acid uric, protein, albumin, glucose, sắt, ferritin, GOT, GPT, CRP, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-

C, PTH, canxi, phospho

- Xét nghiệm nước tiểu: Định lượng protein/24h

- Tính mức lọc cầu thận: Trong nghiên cứu này, chúng tôi ước tính mức lọc cầu thận theo theo công thức MDRD (tính toán cụ thể dựa vào phần mềm trên máy vi tính)

eGFR (ml/phút/1,73 m2 da) = 175 × [sCr (mg/dl)]-1,154 × [tuổi (năm)]-0,203 × 0,742 [nếu là nữ] × (1,212 nếu là người da đen)

2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một bệnh án thống nhất phù hợp với câu hỏi nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và các thông tin

từ bệnh án điều trị của bệnh nhân

2.5 Xử lý số liệu

✓ Các số liệu thu nhập được xử lý theo thuật toán thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0

✓ Các test thống kê sử dụng:

Kiểm định Student đối với trường hợp so sánh hai trung bình

Kiểm định 2 đối với so sánh 2 tỷ lệ

Tính hệ số tương quan Pearsons, Spearman để so sánh giữa các biến khác nhau

tìm mối liên hệ giữa các biến Hệ số tương quan r có các mức sau đây:

- ׀r ׀ ≥ 0,7: Tương quan chặt chẽ

- 0,5 ≤ ׀r ׀ < 0,7: Tương quan khá chặt chẽ

- 0,3 ≤ ׀r ׀ < 0,5: Tương quan mức độ vừa

- ׀ < 0,3: Tương quan mức độ ít r ׀

Mô tả mối tương quan giữa 2 biến bằng biểu đồ chấm điểm và đường thẳng tương quan tuyến tính y = ax + b

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi sẽ thông báo rõ mục đích nghiên cứu với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sự đồng ý của họ

- Các số liệu được xử lý độc lập và tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính khách quan trong nghiên cứu và hạn chế ít nhất sai số trong nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị nội trú

Loại khỏi nghiên cứu

- Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng, mạch,

HA, phù, thiếu máu, chuột rút, ngứa da…

- Xét nghiệm: Huyết học, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu…

Mục tiêu 1

Mô tả đặc diểm lâm sàng,

cận lâm sàng, nồng độ sắt và

ferritin huyết thanh

Mục tiêu 2

Mối liên quan giữa sắt và ferritin huyết thanh với một

số yếu tố khác

Bệnh nhân đã điều trị thay thế: thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng,

ghép thận

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 122 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế, điều trị nội trú tại khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2019 đến tháng 5/2020 chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới

74 (60,7 %)

48 (39,3 %)

< 0,001

Tuổi 49,2 ± 17,41 50 ± 17,05 47,9 ± 18,07 0,521

Nhận xét: Trong 122 đối tượng nghiên cứu, nam chiếm tỷ lệ 60,7%, nữ chiếm

39,3%, tỷ lệ nam/nữ là 1,54 với p<0,001 Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 49,2 ± 17,4 với tuổi trung bình của nam là 50 ± 17,05, nữ là 47,9

± 18,07 với p = 0,521; sự khác biệt về tuổi ở hai giới không có ý nghĩa thống

kê

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Không phát hiện bệnh thận trước đó

Phát hiện bệnh thận trước vào viện

Tổng Không

điều trị

Tuân thủ điều trị

Không rõ điều trị hoặc điều trị không tuân thủ

Nhận xét: Trong 122 đối tượng nghiên cứu có 20,49 % bệnh nhân phát hiện và

được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn lần đầu; 79,51 % bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn trước đó trong đó có 22,13% bệnh nhân được chẩn

60.7 39.3

đoán nhưng không tiếp nhận điều trị, 31,15% bệnh nhân tuân thủ điều trị và yêu cầu tái khám của bác sĩ và 26,23% bệnh nhân không tuân thủ điều trị (bao gồm cả những bệnh nhân điều trị một số đợt nhưng sau đó không tái khám và điều trị tiếp) Đối với các bệnh nhân phát hiện tiền sử mắc bệnh thận mạn, thời gian phát hiện trung bình là 2 (0,75 – 3,94) năm

3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của

Nhận xét: Về các triệu chứng lâm sàng, triệu chứng hoa mắt chóng mặt chiếm

36,9% số bệnh nhân; phù chiếm 64,8 %, thiếu máu chiếm 94,3%, đau đầu 15,6%; các triệu chứng khác xuất hiện ít hơn như đau mỏi cơ 9,8%, đau/viêm

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân tăng huyết áp

Tổng số BN

Phân loại THA

Không THA

Bình thường cao

THA độ I THA độ

II

THA độ III

Nhận xét: Trong tổng số bệnh nhân của chúng tôi, tỷ lệ không tăng huyết áp

chiếm 18,9 %, huyết áp ở mức bình thường cao chiếm 15,6 % Tăng huyết áp độ I chiếm 39,3%, tăng huyết áp độ II chiếm 13,9 % và tăng huyết áp độ III

chiếm 12,3%

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.4.1 Mức lọc cầu thận

Bảng 3.5 Mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu

Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Tổng số

Mức lọc cầu thận trung bình: 6,89 (4,91 – 11,06) ml/phút/1,73m² Nhận xét: Mức lọc cầu thận trung bình là 6,89 (4,91 – 11,06) ml/phút/1,73m²;

trong đó bệnh nhân thuộc giai đoạn 3 chiếm 5,74%; giai đoạn 4 chiếm 11,87% và giai đoạn 5 chiếm 82,79%

3.1.4.2 Tổng phân tích tế bào máu ngoài vi

Bảng 3.6 Các chỉ số máu ngoại vi

Nhận xét: Các giá trị MCV, MCH, MCHC đều nằm trong khoảng giới hạn bình

thường Nồng độ hemoglobin trung bình là 85,8 ± 19,99 g/L Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu là thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

Bảng 3.7 Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin

Nhận xét: Thiếu máu nhẹ và vừa chiếm lần lượt 36,07% và 50,82%; thiếu máu

nặng chiếm 7,38% Chỉ có 5,74% bệnh nhân không có thiếu máu qua xét nghiệm nồng độ hemoglobin máu