Khảo sát nồng độ CA 19 9, CA 72 4 và CEA ở các bệnh nhân có bệnh lý gan mật tại bệnh viện bạch mai năm 2020

Kháng nguyên nhóm máu CA 19-9, CA 72-4 và CEA là những marker quan trọng trong chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa: tụy, đường mật, đại trực tràng, dạ dày… Công dụng chính của các dấu ấn si

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ NHƯ

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CA 19-9, CA 72-4 VÀ CEA

Ở CÁC BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ VỀ GAN MẬT

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: HOÀNG THỊ NHƯ

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CA 19-9, CA 72-4 VÀ CEA

Ở CÁC BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ VỀ GAN MẬT

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA: QH.2015.Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: TS.BS ĐÀO HUYỀN QUYÊN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: TS VŨ THỊ THƠM

Hà Nội -2021

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS Đào

Huyền Quyên và TS Vũ Thị Thơm đã tận tình hướng dẫn, cho em những nhận xét quý

báu và chỉnh sửa những sai sót trong quá trình thực hiện đề tài cũng như trong việc

hoàn thành khóa luận này

Em cũng xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Khoa Hóa sinh, Khoa Tiêu hóa bệnh

viện Bạch Mai cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã tạo điều kiện giúp đỡ

em trong quá trình thu thập số liệu

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo Trường, các thầy cô

trong Trường đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô

trong Bộ môn Y Dược học cơ sở đã dìu dắt, giúp đỡ và dạy em những bài học quý giá

trong suốt sáu năm học vừa qua

Cuối cùng em cũng xin cảm ơn gia đình, bạn bè - những người đã luôn ở bên

động viên và giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành khóa luận

Do thời gian và trình độ còn hạn chế, khóa luận không thể tránh khỏi những

thiếu sót Kính mong các thầy cô và các y bác sĩ chỉ bảo và đóng góp ý kiến để khóa

luận hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021

Sinh viên

Hoàng Thị Như

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ALT Alanine aminotransferase

AST Aspartate aminotransferase

Bilirubin TP Bilirubin toàn phần

Bilirubin TT Bilirubin trực tiếp

BMI Chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index)

BN Bệnh nhân

BYT Bộ Y Tế

CA 19-9 Carbohydrate antigen 19-9

CA 72-4 Carbohydrate antigen 72-4

CEA Carcinoembryonic antigen

WHO Tổ chức y tế thế giới (Wold Health Organization)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về các dấu ấn ung thư 3

1.1.1 Khái niệm các dấu ấn ung thư trong y học 3

1.1.2 Ứng dụng của các marker ung thư trong lâm sàng 4

1.1.3 Dấu ấn ung thư và các loại dấu ấn ung thư 6

1.2 Các dấu ấn ung thư buồng tiêu hóa: CA 19-9, CA 72-4 và CEA 9

1.2.1 Lịch sử phát triển của CA 19-9, CA 72-4, CEA 10

1.2.2 Đặc điểm chung và giải tham chiếu của CA 19-9, CA 72-4, CEA 11

1.2.3 Các phương pháp định lượng marker ung thư CA 19-9, CA 72-4, CEA 14

1.2.4 Một số yếu tố sinh bệnh học ảnh hưởng đến nồng độ CA 19-9, CA 72-4 và CEA 16

1.3 Một số nghiên cứu về CA 19-9, CA 72-4, CEA 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn cỡ mẫu 20

2.3.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp thu nhập số liệu 21

2.5 Phương pháp thu thập và bảo quản mẫu 21

2.6 Phương pháp phân tích CA 19-9, CA 72-4, CEA 22

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 22

2.8 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu 23

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 24

2.10 Các tiêu chuẩn được sử dụng trọng nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 27

3.2 Nồng độ CA 19-9, CA 72-4 và CEA ở các nhóm nghiên cứu 29

3.3 Nồng độ CA 19-9, CA 72-4, CEA và mối tương quan với một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh 32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 38

4.2 Nồng độ CA 19-9, CA 72-4 và CEA với các đặc điểm chung của đổi tượng nghiên cứu 39

4.3 Mối tương quan giữa các chỉ số marker ung thư và một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh trong nhóm bệnh nhân có bệnh lý gan mật 42

KẾT LUẬN 45

KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

Danh mục bảng

Bảng 1.1: Thực trạng việc ứng dụng dấu ấn ung thư 5

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu 21

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 3 nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu 27

Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số CA 19-9, CEA và CA 72-4 ở 3 nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.3: Mối tương quan chỉ số CA 19-9 ở 3 nhóm nghiên cứu với yếu tố tuổi, giới 30 Bảng 3.4: Mối tương quan chỉ số CA 72-4 ở 3 nhóm nghiên cứu với yếu tố tuổi, giới 31 Bảng 3.5: Mối tương quan chỉ số CEA ở 3 nhóm nghiên cứu với yếu tố tuổi, giới 32

Bảng 3.6: Đặc điểm tương quan giữa nồng độ CA 19-9 với các nhóm nguyên nhân và với một số chỉ số hóa sinh 33

Bảng 3.7: Đặc điểm tương quan giữa marker ung thư CA 72-4 với một số chỉ số hóa sinh 35

Bảng 3.8: Đặc điểm tương quan giữa marker ung thư CEA với một số chỉ số hóa sinh theo nguyên nhân gây bệnh 36

Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.3: Mối tương quan giữa nồng độ CA 19-9 với nồng độ Billirubin TP 34

Danh mục hình ảnh

Hình 1.1: Hình ảnh mô phỏng mô ung thư điển hình 3

Hình 1.2: Các loại dấu ấn ung thư lưu hành trong máu 7

Hình 1.3: Ứng dụng của một số dấu ấn ung thư trên các cơ quan 10

Hình 1.4: Nguyên lý sandwich của kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là bệnh lý ác tính gây ra bởi sự xuất hiện các tế bào bất thường, nhân lên

và phân chia mất kiểm soát, xâm lấn các mô xung quanh và có thể di căn xa Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới Theo thống kê của GLOBOCAN, năm 2020, tình hình mắc và tử vong do ung thư trên toàn thế giới đều có xu hướng tăng Tại Việt Nam, ước tính có 182.563 ca mới và 122.690 ca tử vong

do ung thư Tỷ lệ này cũng tương tự với nhiều quốc gia trên thế giới: Ý, Pháp, Mỹ Do

đó, quá trình phát hiện chẩn đoán sớm và điều trị ung thư là vô cùng quan trọng Chúng

ta cần một phương pháp dễ dàng thực hiện và nhanh chóng để tầm soát bệnh Trong đấy

có xét nghiệm định lượng của các marker ung thư đang ngày càng chiếm ưu thế trong sàng lọc bệnh nhân ung thư sớm

Kháng nguyên nhóm máu CA 19-9, CA 72-4 và CEA là những marker quan trọng trong chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa: tụy, đường mật, đại trực tràng, dạ dày… Công dụng chính của các dấu ấn sinh học này là trong chẩn đoán ung thư cũng như đánh giá phản ứng với hóa trị và xác định tiên lượng cũng như dự đoán sự tái phát của khối u Đã có nhiều tiến bộ liên quan đến các kết quả cụ thể về ung thư trong những thập kỉ gần đây Các dấu ấn sinh học hiệu quả là một công cụ đầy hứa hẹn có thể có tác động tích cực và chắc chắn sẽ có vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân ung thư [20] Tuy nhiên, những dấu hiệu này cũng có những hạn chế đáng kể như thiếu độ nhạy, kết quả âm tính giả trong một số nhóm máu nhất định, cũng như tăng dương tính giả trong một số bệnh lý hoặc khi có vàng da tắc nghẽn [10] Có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, các marker ung thư: CA 19-9, CA 72-4, CEA có thể tăng lên trong một số trường hợp lành tính, nhưng sự tăng cao của các marker này có thể gây ra nỗi sợ hãi về ung thư và các xét nghiệm, can thiệp tiếp theo không cần thiết

CA 19-9 là chất chỉ điểm khối u tăng cao trong các bệnh lý ác tính tuyến tụy hoặc đường mật và nó đã được coi là một xét nghiệm đáng tin cậy để phát hiện bệnh lý

ác tính đường mật Những nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng CA 19-9 là một chất hỗ trợ hữu ích trong chẩn đoán ung thư đường mật, tuy nhiên nó không đặc hiệu cho bệnh lý ác tính này [35] Đã có những nghiên cứu trên thế giới về mức độ tăng CA 19-9 trong huyết tương bệnh lý gan như: nghiên cứu của đại học Catania- Ý (2013) về

nồng độ CA 19-9 trên bệnh nhân viêm gan mãn, xơ gan do virus viêm gan B và C [11];

Theo một nghiên cứu của Hàn Quốc (2020) CA 19-9 có thể tăng cao hoặc dương tính

giả trong một số bệnh lý tiêu hóa không ác tính: viêm gan virus, xơ gan, bệnh lý gan tự

miễn[40] hay nghiên cứu của đại học Temple- Hoa Kì (2012) ghi nhận CA 19-9 tăng

cao trong bệnh lý viêm gan C [70]

CA 72-4 cũng đã được tìm hiểu trong nhiều nghiên cứu trên thế giới: CA 72-4 có

thể tăng trong bệnh lý lành tính Nghiên cứu của Xueshan Bai và cộng sự (2019) CA

72-4 tăng cao trong bệnh lý gout [81], CA 72-4 tăng cao liên quan tình trạng nhiễm H.P

không ác tính, loét dạ dày, viêm dạ dày teo [33] Nghiên cứu tại Boston cho biết CA

72-4 tăng liên qaun đến bệnh lý viêm tụy, u tụy lành tính [9]

Mức độ kháng nguyên CEA huyết tương có thể là một dấu hiệu của bệnh lý ác

tính Thật vậy, mức CEA tăng cao là một yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân ung thư đại trực

tràng [24] Tuy nhiên cũng có những yếu tố di truyền quyết định mức độ CEA cũng có

mặt trong những người khỏe mạnh [48] CEA tăng cao hơn đối với nam giới, người hút

thuốc và người cao tuổi [32], những bệnh lý lành tính: xơ gan, viêm gan, viêm tụy, viêm

ruột… [30]

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát nồng độ CA 19-9, CA 72-4 và

CEA ở các bệnh nhân có bệnh lý gan mật tại bệnh viện Bạch Mai năm 2020” với 2 mục

tiêu:

• Mục tiêu 1: Khảo sát được nồng độ CA 19-9, CA 72-4, CEA trên các

bệnh nhân có bệnh lý gan mật

• Mục tiêu 2: Bước đầu đánh giá được mối liên quan giữa nồng độ CA

19-9, CA 72-4, CEA với một số chỉ số hóa sinh trên các bệnh nhân có bệnh lý gan mật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về các dấu ấn ung thư

1.1.1 Khái niệm các dấu ấn ung thư trong y học

Một dấu ấn sinh học là một đặc trưng của một bệnh, được đo khách quan và được đánh giá như một chỉ điểm của quá trình sinh học thông thường, quá trình bệnh học, hoặc sự đáp ứng với điều trị

Dấu ấn ung thư là những sản phẩm của khối u hoặc của cơ thể chủ tạo ra để đáp ứng lại sự có mặt của khối u trong cơ thể Các dấu ấn này thường được sử dụng để đánh giá sự khác biệt giữa mô khối u và mô lành hoặc xác định sự tồn tại của khối u căn cứ vào các kết quả xét nghiệm máu hoặc các dịch tiết [6]

Về mô bệnh học, mô ung thư được chia thành 3 thể dựa vào mức độ biệt hóa: (1) thể biệt hóa, (2) thể kém biệt hóa, (3) thể chưa biệt hóa [31] Dấu ấn ung thư có thể là yếu tố bản chất hóa sinh hay miễn dịch của từng giai đoạn phát triển và biệt hóa của khối u, như là dấu hiệu sinh học của một khối u [27]

Hình 1.1: Hình ảnh mô phỏng mô ung thư điển hình [41]

Một mô ung thư điển hình bao gồm các tế bào ung thư, mô kẽ và mạch ung thư trông giống như một bào thai như Hình 1.1 Bao gồm 3 thành phần: Chất chỉ điểm khối

u cụ thể của khối u (kháng nguyên thai nhi), chất chỉ điểm khối u liên quan đến khối u (kháng nguyên trên nhau thai) và chất chỉ điểm khối u liên quan đến tăng trưởng (mạch máu ung thư)

Có một số dấu ấn ung thư đặc hiệu đối với từng loại ung thư nhất định song cũng

có những dấu ấn lại thấy ở một số loại ung thư Do vậy các dấu ấn này không được sử dụng để chẩn đoán ung thư Tuy nhiên, thường nồng độ các dấu ấn này trong máu cao phản ánh mức độ hoạt động của khối u cũng như thể tích khối u [34]

Một dấu ấn ung thư lý tưởng trên lâm sàng phải là dấu ấn đặc hiệu với một loại ung thư nhất định, đồng thời dấu ấn này phải có độ nhạy đủ để có thể phát hiện những khối u nhỏ giúp cho việc chẩn đoán sớm hoặc sàng lọc Tuy nhiên, trên thực tế có rất ít các dấu ấn đặc hiệu cho một loại ung thư riêng biệt (tumor- specific marker) mà đa số các dấu ấn được biểu hiện ở các khối u khác nhau trên cùng một mô (tumor- associated marker) [6] Các dấu ấn này thường được phát hiện với lượng cao ở mô ung thư hoặc trong máu của bệnh nhân ung thư so với mô của khối u phì đại lành tính hoặc trong máu của người bình thường Các dấu ấn ung thư còn có giá trị trong việc đánh giá sự tiến triển của bệnh cũng như theo dõi hiệu quả điều trị bệnh [20]

1.1.2 Ứng dụng của các marker ung thư trong lâm sàng

Các dấu ấn ung thư có thể được sử dụng phục vụ chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi hiệu quả điều trị cũng như phục vụ cho liệu pháp điều trị đích Dấu ấn ung thư phải được sản xuất bởi các tế bào khối u và có thể phát hiện được ở trong các dịch cơ thể Các dấu ấn này phải không có mặt ở người khỏe mạnh hoặc ở mô phì đại lành tính Vì vậy mà các dấu ấn ung thư này có thể được sử dụng để chẩn đoán cho từng cá thể hoặc dung để sàng lọc trong cộng đồng Các dấu ấn ung thư mà có mặt ở cả mô lành, mô phì đại lành tính và mô ung thư, không có đủ độ đặc hiệu thì sẽ không được sử dụng trong sàng lọc ung thư Tuy nhiên, trong một số trường hợp nếu tỷ lệ mắc ung thư cao trong một số cộng đồng dân cư thì có thể ứng dụng các dấu ấn này để sàng lọc trong cộng đồng Ví dụ như việc sử dụng AFP để sàng lọc ung thư gan nguyên phát ở Trung Quốc

và Alaska [59] Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) kết hợp với siêu âm giúp chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt

Thực trạng việc ứng dụng dấu ấn ung thư:

Bảng 1.1: Thực trạng việc ứng dụng dấu ấn ung thư [6]

Hạn chế Các dấu ấn phải tăng nhanh ở giai đoạn đầu của quá

trình phát sinh và phát triển khối u Trong khi đa số dều xuất hiện ở giai đoạn muộn

Đa số các dấu ấn đều không đặc hiệu đối với một thể loại ung thư cụ thể (PSA) do vậy hay tạo nên dương tính giả

Sàng lọc nếu được tiến hành thì phải triển khai được ở cộng đồng dân cư

Tiên lượng Hạn chế Đa số các dấu ấn đều có giá trị tiên lượng song độ

chính xác thì không cao và không đảm bảo được việc điều trị can thiệp

Tiên đoán đáp

ứng điều trị

Quan trọng

Mặc dù các dấu ấn ung thư có giá trị tiên đoán đáp ứng điều trị nhưng có rất ít dấu ấn đạt được yêu cầu này Ví dụ: thụ thể hormon Steroid có giá trị trong việc tiên đoán đáp ứng với kháng estrogen và Her-2/neu ứng dụng tiên đoán đáp ứng với Herceptin ở bệnh nhân ung thư vú

Phân loại giai

đoạn phát triển

khối u

Hạn chế Tương tự như mục tiêu “tiên lượng” bởi lẽ các số liệu

thu được đều không đủ tin cậy để có thể phân định chính xác giai đoạn phát triển của khối u trừ khi số liệu đó phản ánh thể tích khối u

Phát hiện khối

u tái phát hoặc

Chưa rõ ràng

Mặc dù việc sử dụng các dấu ấn sinh học để phát hiện ung thư tái phát hết sức quan trọng song còn nhiều hạn

thoái triển chế do:

- Thời gian ngắn (tính theo tuần hoặc tháng) nên không phản ánh đúng hiệu quả;

- Các phương pháp điều trị bệnh tái phát ít hiệu quả

- Một số nhóm bệnh nhân biểu hiện các dấu hiệu ung thư không rõ ràng nên khó đánh giá;

- Trong một số trường hợp, các dấu ấn ung thư cung cấp thông tin không chính xác (sự tăng và giảm không tương đồng với mức độ phát triển khối u) dẫn đến chỉ định điều trị không đúng (không đủ liều hoặc quá liều)

Định vị khối u

và định hướng

điều trị phóng

xạ

Hạn chế Chỉ một số dấu ấn có giá trị cho mục đích sử dụng

này, song vào thời điểm hiện tại sự thành công còn nhiều hạn chế

Theo dõi hiệu

quả điều trị

Quan trọng

Sử dụng các dấu ấn ung thư theo dõi hiệu quả điều trị

là phương pháp hết sức quan trọng, chi phí thấp và là biện pháp thăm dò không xâm lấn

1.1.3 Dấu ấn ung thư và các loại dấu ấn ung thư

Máu có thể được tách thành các phần nhỏ khác nhau để làm giàu cho các dấu ấn sinh học liên quan đến khối u Từ phần tế bào đơn nhân, các tế bào khối u tuần hoàn (CTC) có thể cung cấp thông tin về gen, RNA và protein về khối u Từ huyết tương hoặc huyết thanh, các nucleotide tự do của tế bào và các exosome cung cấp các dấu ấn DNA, RNA, protein của tế bào ung thư Các tiểu cầu khối u (TEP) mang thông tin bổ

sung về vị trí của khối u trong mRNA của chúng [36]

Hình 1.2: Các loại dấu ấn ung thư lưu hành trong máu [36]

• Dấu ấn ung thư bản chất enzyme

Các dấu ấn ung thư bản chất là enzyme là nhóm đầu tiên được phát hiện Sự tăng hoạt độ các enzyme này chính là dấu hiệu xác định sự tổn tại của khối u [6]

Trong một số trường hợp, sự thay đổi hoạt độ hoặc trọng lượng phân tử của enzyme và isozym không đủ đặc hiệu và độ nhạy để chẩn đoán ung thư Ví dụ trường hợp ngoại lệ này là PSA PSA có hoạt tính protease nhẹ và trình tự acid amin thuộc nhóm serinprotease của gia đình kallikerin PSA được biểu hiện ở các mô bình thường, phì đại lành tính và mô ung thư tuyến tiền liệt Chấn đoán sớm ung thư tiền liệt tuyến chủ yếu dựa vào nồng độ kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt trong máu [60]

Các enzyme tồn tại ở nồng độ cao trong tế bào Đa số các enzyme đều không đặc hiệu cho một cơ quan nhất định nào do vậy các enzyme này thường chỉ là các dấu ấn ung thư không đặc hiệu Sự tăng nồng độ enzyme có thể là tín hiệu của ung thư di căn [6]

• Dấu ấn ung thư bản chất là hormone

Sự sản xuất hormone ở bệnh nhân ung thư liên quan đến 2 con đường riêng biệt: (1) mô nội tiết sản xuất một lượng dư thừa hormone; (2) hormone được sản xuất bởi mô không phải của tuyến nội tiết (hội chứng lạc chỗ) [6], ví dụ một nghiên cứu Ấn Độ cho kết quả về hormone vỏ thượng thận được sản xuất bởi tế bào ung thư biểu mô tuyến của phổi [22] Chính vì vậy, việc một hormone nào đó tăng cao không đưa ra một chẩn đoán riêng biệt nào vì hormone có thể được sản xuất bởi nhiều loại tế bào khác nhau

• Dấu ấn ung thư bản chất là kháng nguyên bào thai

Đây là những kháng nguyên bào thai được sản xuất trong quá trình phát triển của thai nhi Những protein này tồn tại ở nồng độ cao trong huyết tương thai nhi nhưng giảm dần và mất hẳn sau khi sinh Ở những bệnh nhân ung thư thì những protein này lại tái xuất hiện do một số gen lại được hoạt hóa trở lại do sự chuyển dạng ác tính của tế bào [27]

• Dấu ấn ung thư bản chất là cytokeratin

Cytokeratin là một nhóm lớn với khoảng gần 20 protein khác nhau tạo nên bộ khung của tế bào biểu mô Cytokeratin có thể chia thành 2 nhóm: Type 1 bao gồm những protein acid, nhỏ hơn và Type 2 gồm những protein trung tính hoặc kiềm, lớn hơn Protein thuộc nhóm Cytokeratin được sử dụng trên lâm sàng là tissue polypeptide antigen (TPA), tissue polypeptide- specific antigen (TPS), và cytokeratin 19 fragments (CYFRA 21-1) [6]

• Dấu ấn ung thư bản chất là carbohydrat

Các dấu ấn ung thư bản chất carbonhydrat là: (1) kháng nguyên bề mặt tế bào hoặc bề mặt khối u; (2) sản phẩm bài tiết bởi các tế bào khối u [6] Kháng thể đơn dòng

đã được tạo ra để phát hiện các dấu ấn này [27] Các dấu ấn ung thư thuộc nhóm này thường đặc hiệu hơn các dấu ấn bản chất là enzyme hay hormone Các dấu ấn ung thư bản chất là carbonhydrat có thể là chất nhầy mucin có trọng lượng phân tử cao hoặc kháng nguyên nhóm máu

CA 15-3, CA 54-9 và CA 27.29 là glycoprotein mucin có trọng lượng phân tử cao được biểu hiện ở các tế bào biểu mô động vật gọi là episialin Kháng nguyên episialin lưu hành là phân tử không đồng nhất Kỹ thuật xác định CA 15-3, CA 54-9 và

CA 27.29 là kỹ thuật phát hiện các vị trí nhận biết kháng nguyên khác nhau trên phân tử episialin Các dấu ấn này được sử dụng đối với ung thư vú [6, 27]

• Dấu ấn ung thư bản chất là kháng nguyên nhóm máu

Kháng nguyên nhóm máu bản chất là carbon hydrat được nhân biết bởi kháng thể đơn dòng được sử dụng làm dấu ấn ung thư trong đó có: CA 19-9, CA 50, CA 72-4, và

CA 24-2

• Dấu ấn ung thư bản chất là các protein

Các protein này không phải là enzyme, không phải là hormone và không có hàm lượng cao carbonhydrat [6] Tuy nhiên cần có nhiều nghiên cứu nữa để có thể khẳng định tính ứng dụng của các dấu ấn này trên lâm sàng

• Dấu ấn ung thư bản chất là các thụ thể và một số loại khác

Các dấu ấn ung thư khác bao gồm: catecholamine, polyamine, acid syalic liên quan với lipid và các thụ thể được sử dụng trên lâm sàng với mức độ giá trị khác nhau Các thụ thể có lẽ là các dấu ấn được sử dụng thành công nhất trên lâm sàng trong nhóm các dấu ấn này

• Dấu ấn ung thư bản chất là gen

Sự phát triển của khối u là hậu quả của sự biến đổi gen trong tế bào Sự biến đổi gen này làm thay đổi sự chuyển dạng của tế bào, biến một số tế bào lành thành tế bào ung thư [6] Chính vì vậy, việc đánh giá sự thay đổi về nhiễm sắc thể trong ung thư là một định hướng mới, một cách nhìn nhận mới về dấu ấn ung thư, khác với hướng tiếp cận về các dấu ấn ung thư trong huyết tương mà chúng ta đang làm

Có 2 nhóm gen có vai trò trong việc phát sinh và phát triển ung thư: gen ung thư (oncogene) là gen hoạt hóa TB và gen át chế ung thư (supresogen) Các oncogene được hoạt hóa bởi các đột biến (ĐB điểm, đột biến thêm/ xóa đoạn gen, đột biến chuyển đoạn hoặc đảo đoạn

• Các dấu ấn hỗn hợp khác: như dấu ấn tăng sinh mạch, acidnucleic trong

hệ tuần hoàn, tế bào ung thư trong hệ tuần hoàn

1.2 Các dấu ấn ung thư buồng tiêu hóa: CA 19-9, CA 72-4 và CEA

Hình 1.3: Ứng dụng của một số dấu ấn ung thư trên các cơ quan

1.2.1 Lịch sử phát triển của CA 19-9, CA 72-4, CEA

Nỗ lực đầu tiên được biết đến để tìm dấu hiệu cho bệnh lý ác tính đã được thực hiện cách đây 2000 năm và được mô tả trong một trang giấy cói của Ai Cập, nơi ung thư vú được phân biệt với viêm vú [66] Dấu hiệu khối u đầu tiên trong y học hiện đại được xác định bởi Bence-Jones, người phát hiện ra kết tủa nhiệt trong mẫu nước tiểu bị axit hóa của bệnh nhân mắc chứng “ Mollities oseum” [66] Năm 1965, Gold và cộng sự

đã phân lập một phân tử glycoprotein từ các mẫu bệnh phẩm ung thư ruột kết ở người

và do đó phát hiện ra “kháng nguyên khối u” đầu tiên, sau đó được xác định là khấng nguyên phôi sin hung thư (CEA) Ngày nay, thực sự có hàng trăm chất chỉ điểm khối u,

đã có nhiều nỗ lực mở rộng định nghĩa để phù hợp với nhóm khối u được xác định đang

mở rộng nhanh chóng điểm đánh dấu [68]

CA 19-9 là một kháng nguyên carbohydrate ban đầu được xác định bởi một kháng thể đơn dòng của chuột được tạo ra chống lại một dòng tế bào ung thư biểu mô trực tràng ở người [43] Kể từ khi ra đời vào giữa những năm 1980 của thế kỷ 20, xét nghiệm CA 19-9 đã nâng cao kỳ vọng chẩn đoán sớm hơn và theo dõi chính xác một số bệnh lý ác tính Sau gần 30 năm, các bằng chứng hiện có đã khẳng định tính phù hợp và hữu ích của việc xác định mức độ CA 19-9 như một chỉ số tiên lượng và như một công

cụ đáng tin cậy để theo dõi ung thư tuyến tụy và đường tiêu hóa, nhưng những lo ngại

đã được đặt ra về các ứng dụng của nó trong tầm soát, đó là thực sự không được khuyến cáo, và trong chẩn đoán các khối u ác tính, do một số tác động làm hạn chế độ đặc hiệu

và không đủ độ nhạy của dấu hiệu này [21]

CA 72-4 lần đầu tiên được mô tả vào đầu những năm 1980 như là một kháng nguyên mới phản ứng với kháng thể của chuột được tạo ra bởi những con chuột đã được miễn dịch với các phần làm giàu màng của tế bào ung thư vú di căn ở người[14]

1.2.2 Đặc điểm chung và giải tham chiếu của CA 19-9, CA 72-4, CEA

• Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9)

CA 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) là một oligosaccharide có trọng lượng phân

tử cao (> 1triệu Dalton), là một glycoprotein mucin kết nối với nhóm máu [54], có trong biểu mô dạ dày, ruột non, ruột già, gan và tụy của thai nhi [6] Vai trò sinh học chính xác của CA 19-9 vẫn còn mù mờ, nhưng nó có thể phá vỡ sự kết dính của tế bào và thúc đẩy sự xâm lấn và di căn của khối u thông qua việc liên kết với các thụ thể bề mặt tế bào E-selectin và P-selectin nằm trên tế bào nội mô CA 19-9 cũng có thể thực thi quá trình sinh ung thư bằng cách kích hoạt quá trình apoptosis của các tế bào T đã hoạt hóa [18] Ở người lớn CA19-9 chỉ có một lượng nhỏ trong số cơ quan như: Tụy, túi mật, ống dẫn mật, dạ dày, ruột kết, nội mạc tử cung, tuyến tiền liệt, tuyến nước bọt [62] CA 19-9 là marker đầu tiên của ung thư tụy CA 19-9 là chất chỉ điểm khối u huyết tương được sử dụng phổ biến nhất và tốt nhất để chẩn đoán ung thư tuyến tuỵ ở bệnh nhân có triệu chứng và điều trị theo dõi ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tụy [67] CA 19-9 cũng là marker hữu ích trong chẩn đoán ung thư đường mật, ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày và ung thư gan [62] CA 19-9 cũng tăng trong một số bệnh lý đường tiêu hóa lành tính như: viêm gan, xơ gan, viêm tụy… Chỉ số CA 19-9 ở người bình thường dao động ở mức <37 UI/mL (kit thử của Abbott), thay đổi theo từng phương pháp định lượng và giới hạn tham chiếu Thời gian bán hủy của CA 19-9 là 0,5-4,5 ngày [72]

Nồng độ CA19-9 trong huyết tương có được sử dụng để phân giai đoạn trước phẫu thuật, đánh giá khả năng cắt bỏ và tiên lượng ung thư đường mật, cũng như chẩn đoán khối u tái phát [72] Trong ung thư tuyến tụy, CA19-9 đã được báo cáo là có độ nhạy 70% đến 80% và độ đặc hiệu 80% đến 90% trong chẩn đoán khối u trong khi ở ung thư đường mật không có tiền sử viêm đường mật thì độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 77,9% và 76,3% [28, 35] Độ nhạy của CA 19-9 trong chẩn đoán phân biệt và

theo dõi người bệnh ung thư tụy từ 70-87 UI/ml, không có mối liên quan giữa kích thước khối u với nồng độ CA 19-9 Tuy nhiên nồng độ CA 19-9 huyết tương ở mức ≥

1000 UI/mL thường có di căn xa Độ đặc hiệu của CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư đường mật trong gan từ 50-75% [72]

Tuy nhiên, bởi vì mức độ CA19-9 cũng có thể tăng lên ở nhiều điều kiện, độ chính xác chẩn đoán của chất chỉ điểm đánh dấu như vậy là giảm đáng kể Một số nguyên nhân tăng nồng độ CA 19-9 không phải ung thư: viêm túi mật, sỏi ống mật chủ,

xơ gan, xơ hóa thành nang, viêm gan, viêm tụy…[35] Nguyên nhân giảm nồng độ CA 19-9: điều trị có hiệu quả ung thư nguyên phát hoặc cắt bỏ được hoàn toàn khối u Những yếu tố khác góp phần thay đổi nồng độ CA 19-9: nồng độ CA 19-9 tăng lên ở bệnh nhân có vàng da, tắc mật, bệnh nhân có kháng nguyên nhóm máu Lee A-B sẽ không tổng hợp được CA 19-9 [54]; nồng độ Billirubin, Triglycerid máu[46]…

• Carbohydrate antigen 72-4 (CA 72-4)

CA 72-4 là tên viết tắt của kháng nguyên carbohydrate 72-4 hoặc kháng nguyên ung thư 72-4 (cancer antigen 72-4) Kháng nguyên ung thư CA72-4 được tìm thấy trên

bề mặt của nhiều loại tế bào như: tế bào buồng trứng, vú, đại tràng, tụy [56] Đặc biệt tế bào ung thư biểu mô dạ dày có khả năng chế tiết CA 72-4 cao hơn so với các cơ quan khác, các nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng mức CA72-4 tăng ở 29,9% (829/2774) bệnh nhân ung thư dạ dày và tăng lên khi bệnh tiến triển [69]

CA 72-4 thường được dùng như một gợi ý trong chẩn đoán ung thư dạ dày, buồng trứng, đại trực tràng, một số ung thư đường tiêu hóa hoặc phần phụ khác Để khẳng định bệnh nhân có mắc ung thư hay không, bên cạnh xét nghiệm máu, phải sử dụng thêm các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết… CA 72-4 cũng được sử dụng để theo dõi việc đáp ứng điều trị của bệnh nhân ung thư, xác định giai đoạn và tiên lượng cho bệnh ung thư [69] CA 72-4 được dùng để theo dõi ung thư tái phát Sau phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, nếu tái phát, mức độ CA 72-4 tăng trong 70% các trường hợp, trong khi CA 19-9 chỉ tăng trong 50% và CEA chỉ tăng trong 20% các trường hợp tái phát Trong ung thư buồng trứng tái phát sau phẫu thuật, Ca 72-4 tăng trong 40% các trường hợp, trong khi CA 12-5 tăng trong 60% các trường hợp [64, 69] Các phát hiện từ các nghiên cứu ở bệnh nhân ung thư dạ dày ủng hộ giả thuyết rằng việc sử dụng kết hợp các chất chỉ điểm khối u trong huyết tương có thể làm tăng tiện ích của chúng trong thực

hành lâm sàng Joypaul và cộng sự phát hiện ra rằng CA 72-4 và CA 19-9 có độ nhạy

là 42 và 46% để phát hiện UT dạ dày trước phẫu thuật, nhưng độ nhạy kết hợp cho cả hai là 63%[64] Marrelli và cộng sự phát hiện rằng độ nhạy trong 75 trường hợp tái phát

từ 133 bệnh nhân ung thue dạ dày đã trải qua phẫu thuật có khả năng chữa khỏi là 44% đối với CEA, 56% đối với CA 19-9 và 51% đối với CA 72-4, trong khi sử dụng kết hợp CEA , CA 19-9 và CA 72-4 tăng độ nhạy lên 87%, đạt 100% ở những bệnh nhân có mức độ tiền phẫu tích cực[58] Họ cho rằng lý do giải thích cho sự kết hợp CEA, CA 19-9 và CA 72-4 có độ nhạy cao hơn so với các dấu ấn sinh học riêng biệt là do CEA,

CA 19-9, và CA 72-4 ở bệnh nhân ung thư dạ dày ít có sự đồng xuất hiện hơn

Giá trị bình thường của CA 72-4 trong huyết tương là ≤ 6,9 U/mL[33] CA 72-4

có thể tăng cả trong một số bệnh lành tính ví dụ như: trong viêm tụy (3%), xơ gan (4%), bệnh phổi (17-19%), bệnh khớp (21%), bệnh phần phụ (0-10%), bệnh buồng trứng lành tính (3-4%), kén buồng trứng (25%), bệnh tuyến vú (10%), các bệnh đường tiêu hóa lành tính (5%) Tuy nhiên, khi kết hợp CA 72-4 với một số dấu ấn ung thư khác như CEA hoặc CA 19-9, độ đặc hiệu lâm sàng trong các bệnh ác tính cũng tăng lên đáng kể [49]

• Carcino embryonic antigen (CEA)

CEA là một glycoprotein, trong lượng phân tử 150-300 kDa, có 45-55% carbohydrat, được phát hiện bởi Gold và Freeman năm 1965 [25] CEA là một thành viên họ immunoglobulin, là phối tử E- và L- selectin đóng vai trò như một phân tử kết dính giữa các tế bào [73] CEA ban đầu được coi là một chất chỉ điểm khối u cụ thể cho ung thư đại tràng, nhưng sau đó người ta đã chứng minh rằng CEA huyết tương có thể được phát hiện trong tất cả các bệnh ung thư hệ tiêu hóa có nguồn gốc nội bì [26] Thuật ngữ “ kháng nguyên carcinoembryonic” được đặt ra bởi vì CEA có sẵn trong các

mô tiêu hóa của phôi và thai nhi [16]

CEA thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng Điều này dựa trên thực tế

là CEA được biểu hiện đáng kể trong các khối u và tiết ra trong hệ tuần hoàn máu, trong khi nó hiếm khi được tìm thấy trong các mô bình thường và được tiết ra với số lượng thấp trong huyết tương của những người khỏe mạnh trưởng thành CEA chủ yếu được

sử dụng như một chất chỉ điểm khối u huyết tương trong giai đoạn trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư ruột kết, nhưng nồng độ CEA tăng lên

cũng được chứng minh trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa, buồng trứng, đường tiết niệu, vú, phổi và thể tủy [19, 29, 52]

Vì CEA cũng được sản xuất ở một số trường hợp phì đại lành tính ( dương tính giả) và ngược lại CEA cũng không được sản xuất ở một số trường hợp ung thư ( âm tính giả) nên dấu ấn này không được sử dụng để sàng lọc ung thư Xét nghiệm CEA có thể giúp xác định giai đoạn ung thư trên lâm sàng [69] Sự tăng một cách ổn định nồng độ CEA từ 5-10 lần ở bệnh nhân gợi ý đến ung thư đại trực tràng, nhưng cũng có thể là loại hình ung thư khác Với ung thư đại trực tràng, nồng độ CEA có giá trị trong việc xác định giai đoạn tiến triển bệnh CEA tăng 28% tương ứng với giai đoạn Duke A của ung thư đại trực tràng CEA tăng 45% thì tương đương với giai đoạn Duke B Nồng độ CEA

ở bệnh nhân trước khi điều trị có giá trị tiên lượng bệnh, đặc biệt là đánh giá mức độ di căn CEA là phần tử có vai trò trong kết dính tế bào nên có giá trị trong việc đánh giá sự xâm lấn và di căn của tế bào khối u [15, 38]

Sau khi điều trị thành công lần đầu, nồng độ CEA giảm Khi bệnh ổn định thì nồng độ CEA không thay đổi và khi CEA tăng thì đồng nghĩa với việc bệnh tái phát Khoảng thời gian kể từ khi CEA bắt đầu tăng đến khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thường là 5 tháng Thường có thể dung thủ thuật mở bụng để khẳng định sự tái phát của bệnh và độ chính xác thường trên 90% các trường hợp CEA là dấu ấn có giá trị quan trọng trong theo dõi di căn trong suốt quá trình điều trị và diễn biến bệnh [38, 64]

CEA còn có giá trị theo dõi ung thư vú, phổi, dạ dày và ung thư tụy Đối với ung thư vú, tăng CEA liên quan đến sự di căn Ung thư vú phát hiện sớm, còn khư trú thì nồng độ CEA không tăng CEA là dấu ấn quan trọng với việc theo dõi ung thư vú di căn trong quá trình điều trị và để phát hiện sự di căn của ung thư phổi và xương [29, 45] Với ung thư phổi, CEA có giá trị chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ Dấu ấn này còn có giá trị theo dõi ung thư phổi [29]

Ở quần thể người khỏe mạnh, giới hạn trên của CEA là 2,5 ng/mL đối với người không hút thuốc và là 5 ng/mL đối với người hút thuốc [44] Để so sánh nồng độ CEA thì việc định lượng dấu ấn này phải được tiến hành bởi cùng kĩ thuật CEA tăng trong một số trường hợp bệnh lý lành tính như: áp xe gan, viêm đường mật, viêm tụy, loát đại tràng, xơ gan rượu [51] …

1.2.3 Các phương pháp định lượng marker ung thư CA 19-9, CA 72-4, CEA

Các marker ung thư CA 19-9, CA 72-4, CEA được định lượng bằng phương pháp miễn dịch Bản chất của xét nghiệm miễn dịch là sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể Sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể phụ thuộc vào cấu trúc bề mặt của kháng nguyên và kháng thể Sự kết hợp này xảy ra giữa một phần rất giới hạn giữa phân tử kháng nguyên (nhóm quyết định) và một phần rất giới hạn của phân tử kháng thể (trung tâm hoạt động)

CA 19-9, CEA được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich sử dụng công nghệ hóa phát quang hay điện hóa phát quang, CA 72-4 được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich sử dụng công nghệ điện hóa phát quang Các marker

có trong mẫu thử đóng vai trò kháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể, kháng thể thứ nhất là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng CA 19-9 hay CEa, CA 72-4 đánh dấu biotin, kháng thể thứ hai là kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng marker UT đánh dấu ruthenium (chất có khả năng phát quang) tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich Cường độ phát quang tỷ lệ thuận với nồng độ CA 19-9 hay CEA, CA 72-4 có trong mẫu thử

Hình 1.4: Nguyên lý sandwich của kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang [78]

1.2.4 Một số yếu tố sinh bệnh học ảnh hưởng đến nồng độ CA 19-9, CA 72-4 và CEA

• Một số yếu tố sinh bệnh học ảnh hưởng đến nồng độ CA 19-9

Vai trò chẩn đoán của CA 19-9 như một xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý ác tính đường mật chưa được xác định rõ ràng, bởi như các phương pháp chẩn đoán khác, công

cụ của CA 19-9 có một số hạn chế gây nhiễu Thứ nhất, tăng CA 19-9 dương tính giả trong một số tình trạng bệnh gan lành tính (viêm dường mật, viêm gan mạn, suy gan cấp) [35, 55, 57, 74] Tăng CA 19-9 dương tính giả theo một số báo cáo, còn có thể gặp trong bệnh nhân u nang nội mạc tử cung, uống nhiều trà đen [63] Ngoài ra còn một số bệnh lý lành tính ngoài gan như bệnh phổi không ác tính: bệnh phổi kẽ, xơ phổi liên quan đến collagen, viêm tiểu phế quản và giãn phế quản [17, 42] Tuy vậy, nguyên nhân phổ biến nhất của dương tính giả CA 19-9 vẫn là tình trạng tăng Billirubin huyết tương (cụ thể hơn là vàng da tắc nghẽn) [46] CA 19-9 còn được chứng minh tăng cao trong bệnh lý tuyến giáp, đái tháo đường và bệnh lý phụ khoa, bệnh lý miễn dịch

Lý do tăng CA 19-9 trong bệnh lành tính có thể được giải thích bởi một số cơ chế Trước hết tình trạng viêm, tăng sinh các mô không phải khối u, chẳng hạn như viêm tụy, viêm đường mật, giãn phế quản, xơ phổi vô căn, u nang buồng trứng và lạc nội mạc tử cung có thể làm tăng CA 19-9 CA 19-9 cũng tăng lên do vàng da tắc nghẽn

và viêm phế quản vì sự bài tiết CA 19-9 bị chặn lại trong các bệnh này Cơ chế cuối cùng là khi có trục trặc về chuyển hóa như viêm gan, đái tháo đường và viêm cầu thận mãn tính [82]

Một nghiên cứu dịch tễ trước đây chỉ ra rằng nồng độ CA 19-9 và HbA1c có tương quan lẫn nhau và CA 19-9 tăng tỉ lệ thuận với lượng đường trong máu Do đó, một lượng bệnh nhân nhất định mắc ĐTĐ có tăng CA 19-9 huyết tương Ngoài ra, hoạt tính miễn dịch của CA 19-9 cao ở các vùng viêm gan như tế bào ống mật và tế bào gan

ở vùng chuyển sản Trong bệnh gan tự miễn, tế bào ống mật tăng sinh dương tính với

CA 19-9 và kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh [71] Do đó, CA 19-9 có thể được sản xuất trong các tế bào này, dẫn đến tăng CA 19-9 huyết tương [40]

• Một số yếu tố sinh bệnh học ảnh hưởng đến nồng độ CA 72-4

CA 72 4 có thể tăng trong bệnh lý lành tính Nghiên cứu của Xueshan Bai và cộng sự (2019) CA 72-4 tăng cao trong bệnh lý gout [81], CA 72-4 tăng cao liên quan tình trạng nhiễm H.P không ác tính, loét dạ dày, viêm dạ dày teo [33] Nghiên cứu tại

Boston cho biết CA 72-4 tăng liên quan đến bệnh lý viêm tụy, u tụy lành tính [9] CA 72-4 tăng thoáng qua ở bệnh nhân tắc mật đã được khảo sát CA 72-4 có thể tăng cả trong một số bệnh lành tính ví dụ như: trong viêm tụy (3%), xơ gan (4%), bệnh phổi (17-19%), bệnh khớp (21%), bệnh phần phụ (0-10%), bệnh buồng trứng lành tính (3-4%), kén buồng trứng (25%), bệnh tuyến vú (10%), các bệnh đường tiêu hóa lành tính (5%)

• Một số yếu tố sinh bệnh học ảnh hưởng đến nồng độ CEA

CEA được nhiều nghiên cứu chỉ ra các yếu tố sinh bệnh học làm thay đổi nồng

độ CEA trong huyết tương bệnh nhân Touitou đã nghiên cứu và chỉ ra rằng CEA có tăng dương tính giả cho nhóm người cao tuổi khỏe mạnh và một số bệnh lý không ác tính [75] Một nghiên cứu khác của Trung Quốc (2014) lý giải sự tăng CEA do các yếu

tố di truyền quyết định trong dân số khỏe mạnh [24] CEA tăng cao hơn đối với nam gới, người hút thuốc và người cao tuổi [32], những bệnh lý lành tính: xơ gan, viêm gan, viêm tụy, viêm ruột…Vì CEA được chuyển hóa chủ yếu ở gan, rối loạn chức năng gan

và tắc mật có thể liên quan đến nồng độ CEA [30]

Thật vậy, từ năm 1976, chúng ta đã được biết, nồng độ CEA trung bình của người hút thuốc lá cao hơn so với người không hút thuốc, và nồng độ này sẽ giảm xuống sau thời gian bỏ thuốc ở nhóm hút thuốc lá [8] Hơn nữa, khi tình trạng hút thuốc được định lượng thêm bằng số lượng thuốc lá (gói mỗi năm), xu hướng liên quan giữa phân loại hút thuốc và mức CEA là có ý nghĩa thống kê Tiếp xúc lâu dài với các chất gây ung thư do hút thuốc lá góp phần gây ra nhiều loại bệnh ác tính, chẳng hạn như ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, ung thư tuyến tụy và ung thư miệng Người ta đã báo cáo rằng mức CEA tăng lên khi già đi ở dân số Pháp và Hà Lan [32, 75] Tuy nhiên, xu hướng nồng độ CEA cao hơn ở người lớn tuổi không cần thiết tương quan với nguy cơ mắc các bệnh không phải ung thư hoặc ung thư cao hơn Phát hiện của một nghiên cứu khác về mối liên hệ giữa mức CEA tăng cao và sự lão hóa ở nam giới từ khu vực Fangchenggang ủng hộ quan điểm rằng tuổi tác là một yếu tố độc lập ảnh hưởng đến mức CEA bất chấp sự chênh lệch về dân số và khu vực Điều thú vị là ở nam giới hút thuốc, sự đóng góp của tuổi tác vào nồng độ CEA đã giảm đi [48]

Nhiễm HBV có liên quan đến nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan Tuy nhiên, không có bằng chứng trực tiếp về mối liên quan giữa nhiễm HBV và các khối u ác tính

về tiêu hóa như ung thư tuyến tụy và ung thư đường tiêu hóa [7] Trong nghiên cứu của Trung Quốc (2014), phân tích thống kê cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nồng

độ CEA trong huyết tương giữa các nhóm dương tính hoặc âm tính với HbsAg [48] nhưng sự gia tăng mức CEA đã được tìm thấy ở những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu hoặc những bệnh nhân bị rối loạn đường hô hấp và hoặc đường tiêu hóa: viêm gan, xơ gan, áp xe gan, tắc nghẽn đường mật [12, 51, 53]

1.3 Một số nghiên cứu về CA 19-9, CA 72-4, CEA

Từ những năm 80 của thế kỉ trước, các nhà khoa học trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu tìm ra các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi của các kháng nguyên CA 19-9,

về tăng CA 19-9 trong bệnh lý đường mật”[76] Nghiên cứu của Đại học Catania- Ý (2012) về : Điều chỉnh giá trị CA 19-9 để dự đoán tỷ lệ ác tính trong vàng da tắc nghẽn: Ảnh hưởng của bilirubin và CRP)”[46] Nghiên cứu Đại học Chiết Giang- Trung Quốc (2012) :” Mức độ kháng nguyên CA 19-9 có liên quan đến giới tính và tuổi tác của dân

số Trung Quốc” [77]… và nhiều nghiên cứu khác

CA 72-4 cũng được rất nhiều nghiên cứu thực hiện Nổi bật là nghiên cứu của Trần Xuân Trường (2001) về “ Nồng độ chất chỉ điểm khối u CA 72-4 của người bình thường” [5]; hay nghiên cứu “ Vai trò của CA 72-4 trong chẩn đoán và theo dõi ung thư

dạ dày” của Hoàng Thu Hà [3] Ping-Jen Hu và cộng sự - Đài Loan(2019) về “ Đánh giá lâm sàng về CA 72-4 để sàng lọc ung thư dạ dày trong một quần thể khỏe mạnh: Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm” [33], hay nghiên cứu của Jinging Yang và cộng sự-

Trung Quốc (2019) về “ Khoảng tham chiếu cho CA 125, CA 15-3, CA 19-9, CA 72-4,

AFP, CEA, NSE và Cyfra 21-1”[80] Nghiên cứu của Tao Liang- Trung Quốc (2016) về

“ ý nghĩa lâm sàng và giá trị chẩn đoán CEA, CA 19-9, CA 72-4 huyết tương ở bệnh

nhân ung thư dạ dày”[49]

Những nghiên cứu về CEA như: Nghiên cứu “ Nhận định về xét nghiệm đồng

thời CA 72-4, CA 19-9 và CEA trong chẩn đoán ung thư dạ dày” [4]; Nghiên cứu của

Đại học Y Sofia- Bulgaria (2018) về “ Kháng nguyên Carbohydrate 19-9, kháng nguyên

Carcinoembryonic và kháng nguyên Carbohydrate 72-4 trong ung thư dạ dày”[44];

nghiên cứu của Jinging Yang và cộng sự- Trung Quốc (2019) về “ Khoảng tham chiếu

cho CA 125, CA 15-3, CA 19-9, CA 72-4, AFP, CEA, NSE và Cyfra 21-1”[80]; nghiên

cứu của MS Loewwenstein về “ Mức kháng nguyên CEA ở các tình trạng bệnh đường

tiêu hóa lành tính” [51] hay nghiên cứu của Seoul- Hàn Quốc (2017) “ Các yếu tố cần

điều chỉnh trong diễn giải các kháng nguyên tế bào ung thư trong huyết tương” [37]…

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân khám sức khỏe và bệnh nhân bệnh lý điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh lý viêm gan do virus: viêm gan virus B và C

- Bệnh lý viêm gan do nguyên nhân khác: do rượu, viêm gan tự miễn, ngộ độc…

- Bệnh lý xơ gan

- Bệnh lý tắc mật/ sỏi túi mật

• Nhóm 3: nhóm bệnh nhân có bệnh lý ác tính đường tiêu hóa đã được chẩn đoán

Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin hành chính (tuổi, giới) và đạt yêu cầu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhóm khám sức khỏe và nhóm bệnh lý gan mật có tiền sử ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

- Hồ sơ không đầy đủ thông tin hành chính, cận lâm sàng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: tháng 01/2020 đến tháng 9/2020

- Địa điểm: khoa Hóa sinh và khoa Tiêu hóa – bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn cỡ mẫu

Lấy mẫu nghiên cứu thuận lợi, trong thời gian nghiên cứu thu thập được 155 đối tượng đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

2.3.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

Một số biến số nghiên cứu được liệt kê trong Bảng 2.1 như sau:

Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu STT Biến số Định nghĩa Phân loại

biến

PP thu thập

Một số đặc điểm chung

1 Tuổi Tuổi tính theo năm dương

lịch Định lượng Hồi cứu

2 Giới Giới tính của bệnh nhân Định tính Hồi cứu

3 BMI Chỉ số khối cơ thể

BMI= cân nặng/ chiều cao2 Định lượng Hồi cứu

Một số chỉ số hóa sinh

4 Billirubin TP Nồng độ bilirubin toàn phần

trong huyết tương Định lượng Tiến cứu

5 Billirubin TT Nồng độ bilirubin trực tiếp

trong huyết tương Định lượng Tiến cứu

7 AST Hoạt độ AST trong huyết

tương Định lượng Tiến cứu

8 ALT Hoạt độ ALT trong huyết

tương Định lương Tiến cứu

9 Albumin Nồng độ Albumin trong huyết

tương Định lượng Tiến cứu

Một số marker ung thư

10 CA19-9 Nồng độ CA 19-9 trong huyết

tương Định lượng Tiến cứu

11 CA 72-4 Nồng độ CA 72-4 trong huyết

tương Định lượng Tiến cứu

12 CEA Nồng độ CEA trong huyết

tương Định lượng Tiến cứu

2.4 Phương pháp thu nhập số liệu

- Lập danh sách bệnh nhân khám sức khỏe và bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Tiêu Hóa- Bệnh viện Bạch Mai dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Thu thập số liệu trong hồ sơ bệnh án

- Lấy mẫu máu của bệnh nhân có trong danh sách

- Định lượng nồng độ các chỉ số hóa sinh: Billirubin TP, Billirubin TT, AST, ALT, Albumin, CA19-9, CA72-4, CEA trong huyết tương bệnh nhân đã thu được

- Thu thập số liệu kết quả hóa sinh đã định lượng

2.5 Phương pháp thu thập và bảo quản mẫu

- Lấy 3 ml máu tĩnh mạch vào ống chống đông Lithium heparin Máu không

vỡ hồng cầu

- Bệnh phẩm ổn định 30 ngày ở 2–8°C, 3 tháng ở -20°C

- Bệnh phẩm chỉ rã đông 1 lần và phải để bệnh phẩm đạt nhiệt độ phòng trước khi phân tích Để tránh hiện tượng bay hơi, bệnh phẩm, chất chuẩn, chất kiểm tra chất lượng nên phân tích trong vòng 2 giờ

2.6 Phương pháp phân tích CA 19-9, CA 72-4, CEA

CA 19-9, CA 72-4, CEA, được định lượng theo nguyên lý điện hóa phát quang trên hệ thống Roche cobass 8000

AST, ALT: Đo hoạt độ AST, ALT bằng phương pháp động học enzyme trên hệ thống Roche cobass 8000

Albumin được định lượng bằng phương pháp so màu trên hệ thống Roche cobass

8000

Bilirubin TP, Bilirubin TT được định lượng bằng phương pháp đo màu (đậm độ màu) trên hệ thống Roche cobass 8000

2.7 Sơ đồ nghiên cứu

Khảo sát nồng độ CA 19-9, CA 72-4 và CEA trên bệnh nhân có bệnh lý gan mật tại bệnh viện Bạch Mai năm 2020

2.8 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phần mềm Excel

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu

Mục tiêu 1: Tìm hiểu nồng độ CA19-9, CA72-4, CEA của bệnh nhân mắc bệnh lý

gan mật

Mục tiêu 2: Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ CA19-9, CA72-4, CEA với một số

chỉ số hóa sinh của bệnh nhân mắc bệnh lý gan mật

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh

nhân khám sức khỏe, bệnh nhân ung

thư và bệnh nhân điều trị nội trú tại

Khoa Tiêu Hóa- Bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 12/2019 đến tháng 9/2020

Lấy mẫu nghiên cứu thuận lợi, trong thời gian nghiên cứu thu thập được 155 đối tượng đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

Lấy máu, định lượng CA 19-9, CA 72-4, CEA, Billirubin TP, Bilirubin TT, AST, ALT,

Albumin huyết tương

Số liệu được thu thập, làm sạch và nhập bằng phần mềm Excel, sau đó được phân tích

bằng phần mềm SPSS

Kết quả nghiên cứu

- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS với các thuật toán: Kiểm định Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Chi-square test, T-test với 2 mẫuđộc lập, A NOVA một chiều, tương quan Pearson và hồi quy tuyến tính

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là một nghiên cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh

nhân, không vi phạm y đức

- Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và

nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế

- Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ

phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

- Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Khoa Hóa Sinh, Khoa Tiêu hóa, Phòng kế hoạch tổng hợp, Ban Giám đốc Bệnh viện

Bạch Mai

2.10 Các tiêu chuẩn được sử dụng trọng nghiên cứu

2.10.1 Viêm gan virus B

+ Lâm sàng: có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau ơ

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBC IgM (+) và HBsAg (+/-)

- Thể vàng da kéo dài:

+ Lâm sàng: có các triệu chứng lâm sàng giống như thể điển hình, kèm theo có ngứa Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+)

- Thể viêm gan tối cấp:

+ Lâm sàng: Người bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-BDc IgM (+), thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu

2.10.2 Viêm gan virus C

+ Triệu chứng lâm sàng tại gan và ngoài gan (tổn thương các hệ cơ quan khác: thận, tim mạch, da, cơ, khớp…)

+ Cận lâm sàng:

Siêu âm Chụp cắt lớp vi tính

Nội soi: giãn tính mạch thực quản, phình vị

2.10.4 Tắc mật

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng hội chứng vàng da tắc mật và cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh tìm được nguyên nhân tắc mật