Hình 1.6 PET/CT của bệnh nhân UTTG tái phát Hình 1.7 Con đường tín hiệu MAPK Hình 1.8 Con đường tín hiệu đột biến gen BRAF V600E trong ung thư tuyến giáp... Danh mục bảng Bảng 3.1 Phân b
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi có xét nghiệm gen BRAF V600E
Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới Đặc Điểm Nam Nữ
Nhận xét : Tỷ lệ nữ chiếm 79%, nhiều hơn số bệnh nhân nam 3,7 lần Trong số
81 ca bệnh được nghiên cứu, tuổi trung bình mắc bệnh là 36,73 ± 5,5 Tuổi nhỏ nhất mắc bệnh là 23
Biểu đồ 3.1 Lý do vào viện
Nhận xét: Ung thư tuyến giáp thường diễn biến mà không có các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, phần lớn bệnh nhân ung thư tuyến giáp đều vô tình phát hiện bệnh khi khám sức khỏe, tỷ lệ lên đến 51,9%
Hạch cổ Đau Nuốt vướng
3.1.2 Đặc điểm mô bệnh học
Bảng 3.2 Đặc điểm vị trí lấy mẫu bệnh phẩm
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 74/81 bệnh nhân (91,4 %) lấy mẫu bệnh phẩm từ khối u tuyến giáp
Chỉ có 8,6% bệnh nhân lấy mẫu bệnh phẩm từ hạch di căn Không có trường hợp nào lấy mẫu bệnh phẩm từ tổ chức di căn xa
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm mô bệnh học
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có mô bệnh học là ung thư tuyến giáp biểu mô nhú (chiếm 96,3%); 2,6% là thể nhú biến thể nang Chỉ có 3 bệnh nhân (chiếm 3,7%) có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang
Thể nhú Thể nhú nang Thể nang
3.1.3 Đặc điểm giai đoạn tiến triển khối u
Bảng 3.3 Đặc điểm tiến triển khối u Đặc điểm tiến triển Số bệnh nhân
Xâm lấn ngoài tuyến giáp
Khu trú trong tuyến giáp 50 61,7
Có di căn hạch cổ 31 38,3
Giai đoạn bệnh theo AJCC
Nhận xét: Trong số 81 bệnh nhân nghiên cứu, có 35 bệnh nhân u thùy Phải tuyến giáp (chiếm 43,2%), 31 bệnh nhân có khối u ở thùy Trái tuyến giáp (chiếm 38,3%) 13,6% bệnh nhân có u ở cả 2 thùy tuyến giáp U xuất hiện ở eo tuyến giáp với tỷ lệ thấp (4,9%) Khối u tuyến giáp có kích thước trung bình 9,1 mm Trong đó, khối u có kích thước dưới 1cm khá cao, lên tới 65,4%, bên cạnh đó, chỉ có 6/81 trường hợp khối u có kích thước lớn hơn 2cm chiếm 7,4%
Về độ tiến triển của khối u, 31/81 bệnh nhân, chiếm 38,3% bệnh nhân có khối u xâm lấn ra tổ chức ngoài tuyến giáp 38,3% bệnh nhân có di căn hạch, 2 bệnh nhân (chiếm 2,5%) có di căn xa Trong số 81 bệnh nhân nghiên cứu, chỉ có 2 bệnh nhân ung thư tuyến giáp giai đoạn II, chiếm 2,5% tổng số bệnh nhân Vị trí di căn được thể hiện trong bảng dưới đây
Bảng 3.4 Vị trí di căn hạch, di căn xa
Vị trí di căn Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Di căn hạch cổ cùng bên 19 61,3
Di căn hạch cổ đối bên 2 6,5
Nhận xét: Trong nghiên cứu của tôi, 31 bệnh nhân được ghi nhận có di căn hạch, trong đó chủ yếu là di căn hạch cùng bên (61,3%) Chỉ một lượng nhỏ bệnh
32 nhân (chiếm 6,5%) di căn hạch đối bên Đối với những trường hợp có di căn xa, vị trí di căn ở cả 2 trường hợp đều tại phổi
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng theo độ tuổi Độ tuổi Nam n(%)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm 20-29 tuổi có giới tính nam chiếm tỷ lệ khá lớn, lên tới 63,6%, đồng thời, tỷ lệ T3/4 ở nhóm này cũng lên tới 45,4% Tỷ lệ di căn hạch cao nhất ở nhóm 20-29 và thấp nhất ở nhóm 40-44 Tỷ lệ đột biến cao nhất ở nhóm 40-44 tuổi (71,4%)
3.1.4 Phương pháp và kết quả điều trị
Bảng 3.6 Đặc điểm về phương pháp và kết quả điều trị
Phương pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 50 61.7
Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch
Phẫu thuật cắt bỏ một thùy giáp 0 0 Điều trị bằng I-131
Không 17 21 Điều trị thay thế hormone 81 100
Kết quả xạ hình tuyến giáp sau phẫu thuật 60
Không còn tổ chức giáp 15 18,5
Còn tổ chức giáp tại giường tuyến giáp 45 55,6
Nhận xét: Phẫu thuật hiện là phương pháp đầu tay trong điều trị ung thư tuyến giáp, 100% bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật, trong đó 50/81 bệnh nhân, chiếm 61,7% bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, 8,3% bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ giáp kết hợp nạo vét hạch cổ Liệu pháp thay thế hormone được chỉ định điều trị ở 100% bệnh nhân ung thư tuyến giáp Điều trị bằng I-131 được chỉ định điều trị ở 79% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến giáp.
Tình trạng đột biến gen BRAF V600E trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi
3.2.1 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E
Nhận xét: trong số 81 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dưới 45 tuổi, có 52 bệnh nhân phát hiện đột biến gen BRAF V600E, chiếm 64% tổng số bệnh nhân
3.2.2 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và một số đặc điểm lâm sàng
3.2.2.1 Mối liên quan đột biến gen và BRAF V600E với đặc điểm nhân khẩu
Không đột biến 36% Đột biến BRAF
Không đột biến Đột biến BRAF V600E
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E và đặc điểm nhân khẩu Đặc điểm Đột biến gen BRAF V600E n(%) p BRAF (-) n)
Nhận xét: Trong số bệnh nhân mắc đột biến gen BRAF V600E, đột tuổi trung bình phát hiện là 37,31 ± 5,436, giới tính nữ (40/52) Chưa phát hiện mối liên quan mang ý nghĩa thống kê giữa đột biến gen và yếu tố dịch tễ như tuổi, giới tính
3.3.2.2 Mối liên quan giữa đột biến gen và vị trí lấy mẫu bệnh phẩm
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đột biến gen và vị trí lấy mẫu
Vị trí lấy mẫu Đột biến gen BRAF V600E n(%) p
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đột biến BRAF
V600E với vị trí lấy mẫu với p> 0,05
3.3.2.3 Mối liên quan giữa đột biến gen và mô bệnh học
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đột biến gen và mô bệnh học
Mô bệnh học Đột biến gen BRAF V600E n (%) p BRAF (-) n)
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đột biến
BRAF V600E với kết quả mô bệnh học với p>0,05
3.3.2.4 Mối liên quan giữa đột biến gen và đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF V600E với tiến triển khối u tuyến giáp Đặc điểm Đột biến gen BRAF V600E n(%) p
BRAF (+) nR Kích thước khối u (cm) 0,98 (0,1-4,0) 0,88 (0,1-4,0) 0,865
Xâm lấn ngoài tuyến giáp
Giai đoạn bệnh theo AJCC
Nhận xét: Dựa vào số liệu chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân đột biến và không đột biến gen BRAF V600E một số đặc điểm giai đoạn bệnh, kích thước khối u, số lượng u, di căn hạch hay di căn xa Tuy nhiên, nhận thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng đột biến gen với
37 độ xâm lấn ra ngoài tuyến giáp với p=0,004 Bên cạnh đó, so sánh giai đoạn phát triển khối u giữa hai nhóm bệnh nhân nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa với p
3.3.2.4 Mối liên quan giữa đột biến BRAF V600E với phương pháp điều trị
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa đột biến gen BRAF với phương pháp điều trị Đặc điểm Đột biến gen BRAF V600E n(%) p
Tổng liều điều trị (mCi)
Nhận xét: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượt điều trị bằng
I-131, tổng liều điều trị I-131 giữa 2 nhóm đột biến và không đột biến gen BRAF với p>0,05
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTTG dưới 45 tuổi có xét nghiệm gen
Ung thư tuyến giáp có thể gặp ở nhiều độ tuổi khác nhau, tuổi mắc bệnh được coi là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh từ những năm 1960, bởi lão hóa là suy giảm sinh lý không thể tránh khỏi và là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư [46] Trong phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC lần thứ 8, bệnh nhân dưới 55 tuổi được xem là yếu tố nguy cơ thấp, tiên lượng tốt Tuy nhiên, trong giới hạn đề tài này, chúng tôi sử dụng mức 45 tuổi theo AJCC lần thứ 7 để phân loại bệnh nhân dưới 45 tuổi với mô bệnh học biệt hóa tốt phân loại thành 2 giai đoạn bệnh, giai đoạn I với ung thư chưa di căn xa và giai đoạn II với trường hợp có di căn xa [38] Trong nghiên cứu này, với 81 bệnh nhân UTTG cho thấy độ tuổi trung bình phát hiện bệnh ở độ tuổi dưới 45 là 36,73 ± 5,51 Số liệu này cũng khá tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới, như nghiên cứu của Yi Lu và cộng sự (2020) trên
1896 bệnh nhân dưới 45 tuổi, độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh là 35,7± 6,5 tuổi [63] Các số liệu này cũng phù hợp với một nghiên cứu khác của Adam và cộng sự (2015) thống kê dựa trên nguồn dữ liệu quốc gia Hoa Kỳ (NCDB, SEER database) cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 34 ± 7 tuổi[57] hay nghiên cứu của Sung và cộng sự (2017) cho kết quả tương tự 36,2 ± 7,4 [42]
Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 79% nhiều gấp 3,7 lần số bệnh nhân nam Tỷ lệ cách biệt giới tính trong nghiên cứu này tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân nữ gấp 3 lần bệnh nhân nam theo thống kê của Fugazzola và cộng sự ( dựa trên số liệu của Mạng lưới ung thư Châu Âu (ENCR), hay trên nghiên cứu của Zheng và cộng sự trên 512 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ giới tính là 3,03 [15][26] Một nghiên cứu khác của Meiling Huang (2018) với 2490 bệnh nhân tại Trung Quốc cũng cho tỷ lệ 3,03 [52] Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu khác, tỷ lệ này lại cao hơn rất nhiều, nghiên cứu của Mohamed Adam (2015), hay một nghiên cứu trong nước của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2018) ở cùng độ tuổi, đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ gấp 6 lần bệnh nhân nam [2][45]
Về lý do phát hiện bệnh, hình 3.2 cho thấy phần lớn bệnh nhân UTTG phát hiện bệnh một cách vô tình, không có triệu chứng biểu hiện bệnh (51,9%) Một số khác phát hiện khi khối u đã lớn, có các biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận như thực quản, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược gây ra các triệu chứng như
39 đau, khó thở, nuốt vướng, nói khàn, sau đó là các biểu hiện toàn thân Điều này cho thấy vai trò quan trọng của khám sàng lọc tuyến giáp tại cộng đồng và khám định kỳ tuyến giáp cho những đối tượng có nguy cơ cao, nhằm phát hiện và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm
4.1.2 Đặc điểm mô bệnh học
Về đặc điểm về vị trí lấy mẫu
100% các mẫu bệnh phẩm đều được thu thập sau khi phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần tuyến giáp, có hoặc không kèm theo nạo vét hạch Ở giai đoạn sớm, chưa có di căn, khối u được lấy từ vị trí nguyên phát Ở giai đoạn muộn, khi đã có di căn hạch, mẫu bệnh phẩm có thể lấy từ khối u nguyên phát tại tuyến giáp hoặc từ hạch di căn Đối với xét nghiệm đột biến gen BRAF, giá trị của xét nghiệm là như nhau ở cả 2 loại mẫu bệnh phẩm tuyến giáp hoặc hạch di căn [7]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với cỡ mẫu hạn chế nên chỉ gặp một số thể mô bệnh học thông thường Tất cả 81 bệnh nhân trong nghiên cứu đều là ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa với tỷ lệ mô bệnh học thể nhú chiếm phần lớn, lên đến 96,3% Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2018) và nghiên cứu của Ngô Thị Minh Hạnh (2019) lần lượt là 93,7% và 96,1% [5,6] hay nghiên cứu nước ngoài như nghiên cứu của Iwadate M và cộng sự (2020) với tỷ lệ UTBMTG thể nhú chiếm 98,6% [59] hay với nghiên cứu của Huang và cộng sự (2018), tỷ lệ UTTGBM thể nhú cũng chiếm một tỷ lệ lớn lên đến 98,8% [52]
4.1.3 Đặc điểm giai đoạn tiến triển của bệnh
Về vị trí khối u Vị trí khối u là một trong những yếu tố để quyết định phẫu thuật cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuyến giáp Trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy tỷ lệ ung thư tuyến giáp xuất hiện ở cả hai thùy chiếm tỷ lệ nhỏ, chỉ 13,6%
Tỷ lệ này cũng tương tự với báo cáo của Yi Lu (2020), trong 1896 bệnh nhân ông quan sát, cho thấy 15,3% số bệnh nhân có ung thư ở cả 2 thùy giáp [63] hay trong nghiên cứu của Sung và cộng sự (2017) thống kê cho thấy 17,1% bệnh nhân dưới
45 tuổi có khối u ở 2 bên thùy tuyến giáp [42] Tuy nhiên với nghiên cứu khác của Huang và cộng sự (2018) với các bệnh nhân tại Đông Bắc Trung Quốc, cho thấy lượng bệnh nhân dưới 45 tuổi có khối u ở cả hai thùy tuyến giáp cao tới 40,3 %
Về kích thước khối u Cũng như tất cả các loại ung thư khác, kích thước khối u tăng lên, tiên lượng bệnh cũng xấu hơn Hầu hết các hệ thống tiên lượng bệnh đều đưa kích thước khối u là một trong những yếu tố tiêu chuẩn tiên lượng bệnh Trong phân loại AMES, những khối u ≥ 5cm được coi là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong của bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước trung bình của khối u là 0,9±0,78 cm, có 53 bệnh nhân có khối u < 1cm, chiếm 65,4%, có 2 bệnh nhân có khối u > 4cm, chiếm 2,5% Nghiên cứu của Sung và cộng sự (2017), kích thước khối u trung bình là 1,6±1,1cm hay trong nghiên cứu của Iwadate và cộng sự (2020) là 1,5± 0,89cm với 27,5% bệnh nhân có khối u ≤ 1cm; 2,2% khối u > 4cm [42,59] Celik và cộng sự (2020) thống kê 56,3% bệnh nhân có vi ung thư, 1,6% bệnh nhân có khối u > 4cm [23] Kích thước trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với kích thước trung bình của các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ các bệnh nhân có khối u vi ung thư với kích thước
0,05) Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác trên thể giới lại chứng minh được mối liên quan giữa mô bệnh học với đột biến gen BRAF V600E Theo Huang và cộng sự (2018), trong số 1145 bệnh nhân dương tính với BRAF V600E (trong số 1708 bệnh nhân) tại Trung Quốc có tới 99,17% trường hợp là UTBMTG thể nhú, p