KHẢO SÁT KỸ THUẬT SỬ DỤNG THIẾT BỊ MDI CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC LA GI NĂM 2020

MDI là dụng cụ hít thường được sử dụng cho các bệnh nhân mắc hen phế quản và COPD, một nghiên cứu tại anh cho thấy với những người trên 70 tuổi thì có đến 15,8 % có sử dụng thiết bị hít tại nhà trong đó 42,8% đang sử dụng thiết bị MDI. Tuy được sử dung rộng rãi như vậy nhưng có rất nhiều bệnh nhân không thể xịt đúng kỹ thuật mặc dù đã được huấn luyện trước đó 25. Việc sử dụng bình xịt định liều MDI đúng làm tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị bệnh hen và COPD. Điều này chứng tỏ là kỹ thuật hít đúng làm bệnh nhân thấy hiệu quả trong điều trị và tuân thủ điều trị nhiều hơn 20. Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng đúng dụng cụ này còn thấp, Chaicharn Pothirat et al (2016) tỉ lệ sử dụng không đúng đới với MDI là 52,8% ở 108 bệnh nhân hen phế quản Chiang Mai, Thailand. Tỉ lệ này tăng lên với 68% ở bệnh nhân không được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa hô hấp có thời gian làm việc dưới 2 năm, sau khi được huấn luyện thì tỉ lệ này giảm xuống còn 32,1% 3. Tác giả này cũng thực hiện một nghiên cứu về kĩ thuật hít ở 103 bệnh nhân COPD Chiang Mai, Thái Lan năm 2014, cho thấy 72,4% thực hiện sai ít nhất 1 động tác đối với MDI, sau khi được huấn luyện thì tỉ lệ này giảm xuống còn 48,1% 4. Điều này chứng tỏ việc huấn luyện cải thiện kĩ năng sử dụng bình xịt MDI góp phần về chất lượng điều trị bệnh hen và COPDĐiều dưỡng là người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân nhiều nhất, việc tư vấn và hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng bình xịt đúng là cần thiết. Nên kĩ năng sử dụng bình xịt của điều dưỡng cũng là yếu tố gián tiếp ảnh hưởng đến chất lượng điều trị hen và COPD. Ravish Manmohan Kshatriya , Yoshaan Joshi , Somashekhar Nimbalkar (2019) mức độ thành thạo của y tá 21,8% và sau khi huấn luyện 36,8% 4. Điều này cho thấy rằng mức độ thành thạo của y tá rất thấp và chưa được quan tâm một cách đúng mực đến vấn đề này.Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi là Bệnh viện hạng 2, tham gia vào việc chẩn đoán và điều trị hen và COPD. Trong năm 2018, chúng tôi có thực hiện 3 buổi huấn luyện về kỹ năng này cho điều dưỡng tại bệnh viện. Kế hoạch 2020, bệnh viện thành lập phòng khám hen và COPD. Nên việc chuẩn bị các kỹ năng này cho nhân viên y tế là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Khảo sát kỹ thuật sử dụng thiết bị MDI của Điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa khu vực La Gi năm 2020”. Nhằm đánh giá mức độ thành thạo của điều dưỡng một cách tổng quan nhất về kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít bằng MDI, góp phần đưa ra một cách nhìn khách quan cho mục tiêu lâu dài của chúng tôi là nâng cao chất lượng và hiệu quả quản lý hen, COPD. Để thưc hiện mục tiêu lâu dài, chúng tôi đặt ra các mục tiêu cụ thể như sau:1.Xác định các lỗi điều dưỡng dễ mắc phải của kỹ thuật sử dụng bình xịt MDI2.Đánh giá mức độ thành thạo của điều dưỡng về kỹ thuật sử dụng bình xịt MDI3.Mô tả một số đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu

SỞ Y TẾ TỈNH BÌNH THUẬNBỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC LA GI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT KỸ THUẬT SỬ DỤNG THIẾT

BỊ MDI CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC LA GI NĂM 2020

Chủ nhiệm đề tài: Bùi Hoàng NamĐơn vị thực hiện: Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

BÌNH THUẬN, NĂM 2020

SỞ Y TẾ TỈNH BÌNH THUẬNBỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC LA GI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT KỸ THUẬT SỬ DỤNG THIẾT

BỊ MDI CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN

ĐA KHOA KHU VỰC LA GI NĂM 2020

Chủ nhiệm đề tài: Bùi Hoàng Nam, Bệnh viện đa khoa khu vực

La Gi

Thành viên tham gia

1 Trần Anh Thuần, Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

2 Huỳnh Lê Sơn, Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

BÌNH THUẬN, NĂM 2020

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

1 Tên đề tài: KHẢO SÁT KỸ THUẬT SỬ DỤNG THIẾT BỊ MDI CỦAĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC LA GINĂM 2020

2 Chủ nhiệm đề tài: Bùi Hoàng Nam

3 Đơn vị: Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

4 Danh sách thành viên:

- Trần Anh Thuần – Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

- Huỳnh Lê Sơn – Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

5 Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 3 năm 2020 đến tháng 10 năm 2020

6 Mục tiêu nghiên cứu:

- Mô tả một số đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu

- Xác định các lỗi điều dưỡng dễ mắc phải của kỹ thuật sử dụng thiết bịMDI

- Đánh giá mức độ thành thạo của điều dưỡng về kỹ thuật sử dụng thiết

bị MDI

7 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

8 Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 64 điềudưỡng khảo sát về kỹ tthuật sử dụng MDI Năm 2018,có 37người đã tham gia huấn luyện và 27 người chưa tham gia.Qua đó, chúng tôi đã rút ra một số kết luận như sau:

- 73.4% điều dưỡng nhận biết đúng dụng cụ

- 84.4% điều dưỡng thực hiện sai ít nhất 1 lỗi kỹ thuật

- 42.2 % súc miệng sau khi hít

- 48.6% các điều dưỡng tham gia huấn luyện có mứcthành thạo kỹ năng ở mức khá và tốt, 25.9% ở nhóm

- Các lỗi sai phổ biến của điều dưỡng phổ biến là: 1) không đồng bộ giữa hít và xịt, 82.8% (2) không thở ra trước khi hít vào,70.3% (3) Không nín thở trên 10s, 64.1% (4) không súc miệng sau khi hít,57.8%.

9 Kết luận:

Trên 80% điều dưỡng thực hiện sai ít nhất 1 lỗi về kĩ năng hít MDI.Việc tập huấn cho điều dưỡng trong năm 2018 của chúng tôi cho thấy khicác điều dưỡng tham gia tập huấn có kĩ năng tốt hơn Do đó chúng tôi kiênnghị cần phải tăng cường đào tạo kĩ năng MDI và đánh giá hàng năm vềmức độ thành thạo đề cải thiện kỹ năng sử dụng và hướng dẫn sử dụngMDI

Bình Thuận,ngày 10 tháng 10 năm2020

CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

Bùi Hoàng Nam

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả của đề tài

“Khảo sát kỹ thuật sử dụng thiết bị MDI của Điều dưỡng tạiBệnh viện đa khoa khu vực La Gi năm 2020” hoàn toàn trung thực,không sao chép, chưa từng được sử dụng trong bất kỳ nghiên cứu nào, cácnguồn tài liệu tham khảo đều được trích dẫn đầy đủ Nếu phát hiện có sự saochép hay không trung thực chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Nhóm nghiên cứu:

Bùi Hoàng Nam Trần Anh Thuần Huỳnh Lê Sơn

MỤC LỤC

TrangBáo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp cơ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

BVĐKKV Bệnh viện đa khoa khu vực

CC-HSTC-CĐ Cấp cứu – Hồi sức tích cực – Chống độc

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Tran g

Bảng 2.1 Lưu lượng có thể tạo hiệu quả lâm sàng của

Bảng 2.2 Lựa chọn dụng cụ hít dựa vào xu hướng hít và

khả năng phối hợp đồng bộ ấn và hít của

Bảng 2.3 Các loại thuốc sử dụng thiết bị MDI tại

Bảng 2.4 Các lỗi sai đối với dụng cụ MDI 11

Bảng 3.2 Phân loại và thang điểm đánh giá kĩ năng MDI 16Bảng 4.1 Phân bố tần số và tỉ lệ giữa nhận biết dụng cụ

Bảng 4.8 Phân bố thao tác thực hiện đúng so với tiền

Bảng 4.9 Phân bố và mối tương quan giữa mức độ

thành thạo với trình độ học vấnBảng

4.11

Phân bố và mối tương quan giữa mức độ thành thạo với thời gian làm việc 34Bảng 4.12 Phân bố và mối tương quan giữa mức độ

Bảng

4.13

Phân bố và mối tương quan giữa mức độ thành thạo với tiền sử huấn luyện 35Bảng

4.14

Phân bố và mối tương quan giữa mức độ thành thạo với tiền sử hướng dẫn 36Bảng 5.1 Tỉ lệ đồng bộ giữa hít và xịt ở một số nghiên

Bảng 5.2 Lỗi dễ mắc phải của điều dưỡng BVDKKV La

Bảng 5.3 Tỉ lệ thành thạo kỹ năng MDI ở một số nghiên

Bảng 5.4 Kết quả thao tác thực hiện đúng của chúng

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

MDI là dụng cụ hít thường được sử dụng cho các bệnhnhân mắc hen phế quản và COPD, một nghiên cứu tại anhcho thấy với những người trên 70 tuổi thì có đến 15,8 % có

sử dụng thiết bị hít tại nhà trong đó 42,8% đang sử dụngthiết bị MDI Tuy được sử dung rộng rãi như vậy nhưng córất nhiều bệnh nhân không thể xịt đúng kỹ thuật mặc dù đãđược huấn luyện trước đó [25] Việc sử dụng bình xịt địnhliều MDI đúng làm tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị bệnh hen vàCOPD Điều này chứng tỏ là kỹ thuật hít đúng làm bệnhnhân thấy hiệu quả trong điều trị và tuân thủ điều trị nhiềuhơn [20] Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng đúngdụng cụ này còn thấp, Chaicharn Pothirat et al (2016) tỉ lệ

sử dụng không đúng đới với MDI là 52,8% ở 108 bệnh nhânhen phế quản Chiang Mai, Thailand Tỉ lệ này tăng lên với68% ở bệnh nhân không được điều trị bởi các bác sĩ chuyênkhoa hô hấp có thời gian làm việc dưới 2 năm, sau khi đượchuấn luyện thì tỉ lệ này giảm xuống còn 32,1% [3] Tác giảnày cũng thực hiện một nghiên cứu về kĩ thuật hít ở 103bệnh nhân COPD Chiang Mai, Thái Lan năm 2014, cho thấy72,4% thực hiện sai ít nhất 1 động tác đối với MDI, sau khiđược huấn luyện thì tỉ lệ này giảm xuống còn 48,1% [4].Điều này chứng tỏ việc huấn luyện cải thiện kĩ năng sửdụng bình xịt MDI góp phần về chất lượng điều trị bệnh hen

và COPD

Điều dưỡng là người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhânnhiều nhất, việc tư vấn và hướng dẫn cho bệnh nhân sửdụng bình xịt đúng là cần thiết Nên kĩ năng sử dụng bình

chất lượng điều trị hen và COPD Ravish ManmohanKshatriya , Yoshaan Joshi , Somashekhar Nimbalkar (2019)mức độ thành thạo của y tá 21,8% và sau khi huấn luyện36,8% [4] Điều này cho thấy rằng mức độ thành thạo của

y tá rất thấp và chưa được quan tâm một cách đúng mựcđến vấn đề này

Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi là Bệnh viện hạng 2,tham gia vào việc chẩn đoán và điều trị hen và COPD.Trong năm 2018, chúng tôi có thực hiện 3 buổi huấn luyện

về kỹ năng này cho điều dưỡng tại bệnh viện Kế hoạch

2020, bệnh viện thành lập phòng khám hen và COPD Nênviệc chuẩn bị các kỹ năng này cho nhân viên y tế là rất cầnthiết Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Khảo sát kỹthuật sử dụng thiết bị MDI của Điều dưỡng tại bệnh viện đakhoa khu vực La Gi năm 2020” Nhằm đánh giá mức độthành thạo của điều dưỡng một cách tổng quan nhất về kỹthuật sử dụng dụng cụ hít bằng MDI, góp phần đưa ra mộtcách nhìn khách quan cho mục tiêu lâu dài của chúng tôi lànâng cao chất lượng và hiệu quả quản lý hen, COPD Đểthưc hiện mục tiêu lâu dài, chúng tôi đặt ra các mục tiêu cụthể như sau:

1.Xác định các lỗi điều dưỡng dễ mắc phải của kỹthuật sử dụng bình xịt MDI

2.Đánh giá mức độ thành thạo của điều dưỡng về kỹthuật sử dụng bình xịt MDI

3 Mô tả một số đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu

2 Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

2.1 TỔNG QUAN CÁC THUỐC DÙNG ĐƯỜNG HÍT

Có rất nhiều dụng cụ cung cấp thuốc qua đường xông, híttạm thời được chia làm các loại như sau: (1) loại dụng cụ xịtthuốc có dùng chất đẩy hoặc dùng lực nén của lò xo; (2) Loạidụng cụ hít bột khô không có chất đẩy; (3) Máy phun khídung

2.1.1 Nguyên lý lắng đọng thuốc ở đường hô hấp.

Sự lắng đọng thuốc ở đường hô hấp sẽ phụ thuộc 3 yếu tố

là công thức hoá học của thuốc, đặc tính kỹ thuật của dụng cụ

và kỹ thuật hít của bệnh nhân Về nguyên lý, thuốc sử dụngqua đường hít sẽ bám vào niêm mạc đường hô hấp theo 3 cơchế chính: va chạm do lực quán tính, lắng tụ do trọng lực và

va chạm do chuyển động Brown (hình 1)

Hình 1: Ba cơ chế động học liên quan đến sự lắng đọng của hạt thuốc ở đường hô hấp [15]

Khi hạt thuốc được đưa ra khỏi dụng cụ chứa thuốc (do có lựcđẩy từ dụng cụ xịt/phun thuốc hay do lực hút của bệnh nhânvới bình hít bột khô) thì tuỳ theo kích thước và tốc độ nó sẽ cógia tốc hay lực quán tính khác nhau Những hạt thuốc nào cókích thước càng lớn hay tốc độ càng nhanh thì lực quán tínhcàng mạnh Những hạt thuốc này khi đến những chỗ cầnchuyển hướng của luồng khí hít vào (ở những chỗ cong haychỗ phân chia của cây hô hấp) sẽ bị lực quán tính kéo hạtthuốc di chuyển theo hướng cũ nên không kịp chuyển hướng

do đó sẽ va chạm vào thành của đường hô hấp chặn phíatrước (xem hình 1)[13] Khoảng 90% thuốc bám vào niêm mạccủa đường hô hấp theo cách này và phần lớn thuốc bị bámdính ở chỗ chuyển hướng đầu tiên là vùng hầu họng Nhữnghạt thuốc có kích thước nhỏ hơn hay tốc độ di chuyển chậm

hơn sẽ có lực quán tính thấp do đó dễ dàng chuyển hướng khicần và có khả năng đi sâu vào các đường dẫn khí nhỏ hơn ởngoại biên Tuy nhiên, khi càng vào sâu, tốc độ của hạt thuốccàng giảm cho đến khi gia tốc của hạt thuốc không thắng nổitrọng lực thì hạt thuốc sẽ bị rớt xuống do trọng lực khoảng 9%thuốc lắng đọng ở niêm mạc đường hô hấp theo cơ chế này

và xảy ra trong giai đoạn bệnh nhân hít vào chậm hay nínthở.[13] Còn lại những hạt thuốc do kích thước quá nhỏ nên

có trọng lượng thấp sẽ di chuyển sâu vào các phế quản tậnhay phế nang và chuyển động hỗn loạn trong đó theo chuyểnđộng Brown Tại đây, một số hạt sẽ dính vào niêm mạc đường

hô hấp do va chạm (1% lượng thuốc lắng đọng theo cơ chếnày) số còn lại bị đưa trở lại ra khỏi đường hô hấp khi bệnhnhân thở ra Đối với những hạt thuốc có kích thước trongkhoảng 1–10 µm thì chỉ có 2 cơ chế là quán tính và trọng lực

Cơ chế thứ 3, chuyển động Brown, chỉ áp dụng cho những hạt

có kích thước < 1 µm[13] và do vậy không có vai trò nhiềutrong cơ chế lắng đọng thuốc đường hít

Khi hít đúng kỹ thuật chỉ có10-40% thuốc đi được vào nơi cóthể tạo ra hiệu quả điều trị (niêm mạc phế quản và phế nang)còn 60-90% thuốc sẽ đính vào vùng hầu họng sau đó đượcnuốt vào đường tiêu hoá và chỉ gây tác dụng phụ mà không

có tác dụng chính (hình 2)

Hình 2: Tỷ lệ lắng đọng thuốc trong cơ thể khi sử dụng thuốc xông-hít[16]

Nguồn Tayab et al Expert Opin Drug Deliv 2005:2(3):519-532

Để lượng thuốc đi vào đường hô hấp tối đa và có thể tạo rahiệu quả điều trị tối ưu, các yếu tố như kích thước hạt thuốc,lực hít (lưu lượng hít) hay cách hít của bệnh nhân và kháng trởcủa dụng cụ hít cần phải được xem xét

2.1.2 Lắng đọng thuốc phụ thuộc vào kích thước hạt.

Như đã đề cập ở phần trên, những hạt có kích thước <1 µm cókhả năng chui sâu và đường dẫn khí ngoại biên hay phế nanghoặc bị thở ra ngoài ở thì thở ra, những hạt có kích thước 1–5

µm sẽ lắng đọng ở đường dẫn khí lớn hay ở các phế quản dẫncòn những hạt có kích thước >5 µm có xu hướng lắng đọng ởvùng hầu họng[15] Do vậy một dụng cụ được cho là tốt khitạo ra phần lớn các hạt thuốc có kích thước nhỏ (1-5 µm) vìnhững hạt này sẽ có cơ hội đi vào những vùng chứa các thụthể tiếp nhận thuốc

2.1.3 Lắng đọng thuốc dựa vào lưu lượng hít vào của bệnh nhân.

Lưu lượng hít vào hay lực hít vào đóng vai trò rất quan trọngtrong việc đưa thuốc vào đường hô hấp Về nguyên tắc, đốivới những dụng cụ xịt hay phun thuốc thì bệnh nhân cần hítvào chậm và sâu với lưu lượng khoảng 30 lít/phút còn đối vớinhững dụng cụ không tự đưa thuốc ra khỏi dụng cụ như dạngbình hít bột khô thì bệnh nhân cần hít vào mạnh và sâu ngay

từ đầu với lưu lượng 30-90 lít/phút

Lưu lượng hít vào 30 lít/phút có thể thực hiện được khi bệnhnhân hít vào chậm trong thời gian 4-5 giây ở người lớn Sở dĩ

có được sự tương đồng giữa lưu lượng và thời gian như vậy vìsau khi thở ra hết sức (làm trống phổi) rồi hít vào hết sứcbệnh nhân sẽ huy động được một thể tích khí gọi là dung tíchsống (VC hay vital capacity) Dung tích này ở người lớn trungbình là 2,5 lít Với tốc độ hít chậm 30 lít/phút hay 0,5 lít/giâythì trong 5 giây người hít sẽ hít khí đầy phổi (2,5 lít) Do vậynếu suy ngược lại, người hít vào liên tục trong 5 giây mà khíđầy phổi (không còn khả năng hít thêm được nữa) thì lưulượng hít vào trung bình sẽ là 30 lít/phút Ở trẻ em thời gianhít vào để đạt lưu lượng này là 2-3 giây Để có lưu lượng hítvào cao hơn, bệnh nhân phải hít đầy phổi trong thời gian ngắnhơn

Với thuốc dạng xịt, nếu hít vào nhanh sẽ làm tăng lực quántính của hạt thuốc nên làm tăng nguy cơ lắng đọng thuốc ởvùng hầu họng và giảm cơ hội thuốc đi sâu vào đường dẫn khíngoại biên Một nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình (phổinhân tạo) cho thấy khi tăng lưu lượng hít vào từ 30 lên 180 l/p

thì số lượng thuốc lắng đọng trong phổi giảm đi một phầnba[19] Thực tế có một tỷ lệ rất cao bệnh nhân hen hay COPD

có xu hướng hít quá nhanh với dụng cụ xịt thuốc MDI và nhưvậy sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc hít dạng này[20,21] Dovậy, với thuốc dạng xịt, cần hít thuốc chậm để giảm tác dụngphụ ở vùng hầu họng và tăng lượng thuốc vào phổi Sự lắngđọng thuốc sẽ tăng hơn nữa khi bệnh nhân nín thở khoảng 10giây sau khi đã hít vào tối

2.1.4 Lắng đọng thuốc phụ thuộc vào kháng lực của dụng cụ hít

tạo ra chất lượng hạt thuốc ở bình hít dạng bột khô Khánglực đó theo thứ tự từ thấp lên cao là MDI/respimat, accuhaler,turbohaler và handihaler Với dụng cụ có kháng lực càng caothì đòi hỏi người dùng phải hít càng mạnh để đem thuốc vàođường hô hấp Nếu sử dụng cùng một lực hít thì với dụng cụ

có kháng lực thấp hơn sẽ tạo ra lưu lượng hít vào cao hơn Dovậy, khi sử dụng bình xịt MDI hay respimat người bệnh cầngiảm tốc độ hít (hít chậm 4-5 giây) vì nếu không thì lưu lượnghít vào qua các dụng cụ này sẽ quá cao làm tăng lực quántính của hạt thuốc và đưa đến tăng tác dụng phụ tại vùng hầuhọng và giảm tác dụng chính ở đường hô hấp Tuy nhiên đâylại là một trong những sai sót rất hay gặp khi sử dụng 2 loạidụng cụ này[17,22,23]

DPI có kháng trở cao hơn nên bệnh nhân cần phải có một lựchít đủ mạnh để có thể lấy thuốc ra khỏi dụng cụ và đồng thờitạo ra lưu lượng hít vào vừa đủ để đưa thuốc vào phổi Khảnăng tạo ra lưu lượng phù hợp khi dùng những dụng cụ này cóthể khó khăn đối với một số bệnh nhân như người có tắc

nghẽn nặng, trẻ em quá nhỏ hay người lớn tuổi[24] Do vậy cóđến 4.9, 14.2 và 57% bệnh nhân COPD có lưu lượng hít không

đủ mạnh khi dùng các dụng cụ Accuhaler, Turbohaler vàHandiHaler[20]

2.1.5 Các tiêu chuẩn lựa chọn dụng cụ hít.

Một trong những yếu tố để xác định bệnh nhân có hít đúng kỹthuật được hay không là xem khả năng tạo ra lưu lượng hítvào (cách hít) và khả năng ấn hít đồng bộ của họ

Những bệnh nhân có xu hướng hít vào nhanh thì có lẽ nên chỉđịnh DPI còn những người có xu hướng hít chậm mà có thểphối hợp ấn hít tốt thì dùng MDI hay respimat Nếu người có

xu hướng chậm mà không có khả năng ấn hít tốt thì có thể sửdụng MDI kết hợp buồng đệm (xem bảng 2) Trong trường hợp

có chỉ định cho bệnh nhân dùng bình hít dạng bột khô màkhông rõ bệnh nhân hít có đủ lực hay không thì có thể dùngdụng cụ thử để kiểm tra Ở Việt Nam hiện chỉ có một dụng cụthử duy nhất là Turbohaler Twister dùng để thử xem bệnhnhân có sử dụng được turbohaler hay không Dụng cụ nàyđược gắn còi bên trong và khi bệnh nhân hít được một lưulượng lớn hơn 30 lít/phút thì còi sẽ kêu Những bệnh nhân dù

đã cố gắng hết sức mà không hút kêu được dụng cụ này sẽkhông sử dụng được turbohaler Điều cần lưu ý rằng khôngphải lực hút của bệnh nhân luôn hằng định mà thay đổi theotình trạng bệnh của họ Có thể trong cơn hen nặng, nhữngngười trước đây sử dụng hiệu quả dụng cụ này (hút kêu còi)thì nay không sử dụng được hay ngược lại, một bệnh nhân ởmột giai đoạn nào đó không đủ lực để hít nhưng sau đó tìnhtrạng bệnh tốt hơn họ lại sử dụng được dụng cụ này Khi cho

bệnh nhân thử còi, chúng ta nên lưu ý tiếng còi phải kêu ngay

từ đầu của thì hít vào thì như thế mới là hít đúng kỹ thuật.Mặc dù đòi hỏi lực hút > 30 lít/phút và tốt nhất 60 lít/phútnhưng đa số bệnh nhân hen và COPD kể cả khi vào đợt cấpvẫn đủ sức để tạo ra lưu lượng hít vào này Các dụng cụ thử

để đánh giá lưu lượng hít vào tối thiểu của các loại bình hítbột khô khác hiện có trên nhiều nước như dụng cụ huấn luyệnhít Accuhaler của hang Vitalograph (Ennis, Ireland) với lưulượng tối thiểu 30 lít/phút Đối với dụng cụ MDI thì hiện códụng cụ còi 2 tiếng - 2-Tone Trainer® (Canday Medical Ltd,UK) giúp bệnh nhân tập hít đúng Hai loại dụng cụ thử nàyhiện chưa có tại Việt Nam

Trong thực tế, mặc dù bệnh nhân không thể tạo được lưulượng tối ưu nhưng nếu sử dụng đúng một dụng cụ nào đó thìvẫn có hiệu quả lâm sàng dù hiệu quả đó chưa phải là lớnnhất Như một ví dụ ở phần trên, trong một nghiên cứu khi lưulượng hít vào qua turbohaler là 36 lít/phút thì có 15% lượngthuốc vào phổi còn nếu lưu lượng tăng lên 56 lít/phút thì cóđến 28% lượng thuốc đi vào phổi.[10] Bảng 1 sau đây mô tả lưulượng hít vào có thể tạo ra hiệu quả lâm sàng của một số loạidụng cụ

Bảng 2.1 Lưu lượng có thể tạo hiệu quả lâm sàng của các loại dụng cụ hít.[27]

sàng

Turbohaler 30-90 lít/phút

Khi lựa chọn dụng cụ hít thích hợp cho bệnh nhân, rất nhiềuyếu tố được đem ra đánh giá trong đó có 2 yêu tố quan trongnhất là xu hướng hít nhanh (> 30lít/phút) hay chậm (< 30lít/phút) và khả năng phối hợp đồng bộ ấn và hít của bệnhnhân Bảng 2.2 mô tả sự lựa chọn dụng cụ xông hít thích hợpcho bệnh nhân dựa vào 2 tiêu chí này

Bảng 2.2 Lựa chọn dụng cụ hít dựa vào xu hướng hít

và khả năng phối hợp đồng bộ ấn và hít của bệnh nhân[28].

Hình 3: Cấu tạo bình xịt định liều (MDI)[1]

2.2.2 Ưu và nhược điểm.

Ưu điểm của MDI: dễ mang theo, khả năng phân bố đa liều,

ít nguy cơ nhiễm khuẩn

Nhược điểm: cần sự khởi động chính xác và phối hợp tốt giữa

động tác xịt thuốc với hít vào Có thể đọng thuốc ở miệng,họng sau xịt.[1]

2.2.3 Các loại thuốc sử dụng bình xịt MDI sử dụng tại bệnh viện La Gi

Bảng 2.3 Các loại thuốc sử dụng thiết bị MDI tại BVĐKKV La

GiBiệt dược Thành phần Loại chất đẩy

Seretide

Salmeterol Flionasonepropionate

Norflurane(HFA134a)

Berodual

Ipratropiumbromide Fenoterolhydrobromide

Norflurane(HFA134a)

Bước 2: Giữ dụng cụ hít bằng ngón trỏ và ngón cái, đáy

hướng lên trên, lắc trong vòng 5 giây

Bước 3: Ngồi thẳng lưng hoặc đứng, ngửa cổ ra sau

Bước 4: Thở ra hết sức

Bước 5: Ngậm kín ống ngậm

Bước 6: Ngón trỏ ấn mạch phần đáy để giải phóng thuốc,

đồng thời hít vào từ từ và sâu

Bước 7: Nín thở trong 10 giây, sau đó thở ra qua miệng

hoặc mũi

Bước 8: Đóng nắp dụng cụ, súc miệng sau khi hít

Hình 4: Các bước sử dụng dụng cụ MDI [1]Nhưng thao tác sai đối vời dụng cụ MDI.

Bảng 2.4 Các lỗi sai đối với dụng cụ MDI [1]

ST

Các lỗihaygặp

lệ thực tập sinh khuyên nên súc miệng sau khi sử dụng là69%, (4) Và 50% người tham giai không thể xác định thiết

Castel-Branco MM, Fontes A, Figueiredo IV(2015) thựchiện tại 4 nhà thuốc cộng đồng ở miền trung Bồ Đào Nha.Trên đối tượng sử dụng ống hít đã lâu, có 16 bệnh nhân sửdụng MDI (chiếm 16,8%) trong các loại dụng cụ hít Khiđược xác định lỗi dựa vào quy trình có sẵn thì 50% bệnhnhân không thở ra trước khi hít vào, 62% không nín thởtrong khoảng 10s sau khi hít vào, 37,5% không lắc thiết bị

chỉ có 1 người duy nhất là thành thạo về kỹ thuật hít ởdụng cụ này [11].

Pothirat C , Chaiwong W , Limsukon A (2016) Tỉ lệ sửdụng thiết bị MDI ở các bệnh nhân hen là 16% 50% bệnhnhân thực hiện sai ít nhất 1 lỗi hít, các lỗi thường mắc phải:37,5% bệnh nhân lắc dụng cụ trước khi sử dung, 21,4% không thở chậm

và sâu và không nín thở trên 10s sau khi hít vào [3]

Pothirat C , Chaiwong W , Limsukon A (2014) Nghiên cứutrên đối tượng mắc bệnh COPD thì tỉ lệ sử dụng MDI 22% Có đến 77,3%bệnh nhân không thực hiện đúng kỹ thuật, chỉ 52,3% lắc dụng cụ trước khi

sử dụng, 54,3% bênh nhân thở ra hết sức trước khi hít, 33,8% bệnh nhânnín thở trên 10s [4]

Lenney J et al( 1999) Khảo sát trên 100 người được đánh giá kỹ thuậthít sau khi dược huấn luyện sử dụng 7 loại dụng cụ hít Thì kết quả chothấy chỉ có 79% người có thể thực hiện tốt với MDI, thấp nhất trong 7 loạidụng cụ hít [30]

2.4.2 Việt Nam:

Nguyễn Thị Ngọc Tuyến và cộng sự (2011) Khi khảo sat kĩ thuật ởnhững người chăm sóc bệnh nhi thấy rằng có đến 87,83% thực hiện sai vớibình xịt MDI [2]

3.Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

3.2 Đối tượng nghiên cứu.

Là điều dưỡng hiện đang làm việc tại các khoa lâm sàngBệnh viện đa khoa khu vực La Gi: Khoa khám bệnh, Khoa CC –HSTC – CĐ, Khoa ngoại, khoa Nội TM-LH, Khoa Nội Tổng Hợp,Khoa Nhi, Khoa Nhiễm,

3.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Địa điểm: Bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

Thời gian nghiên cứu: 3/2020 – 10/2020

3.4 Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu:

3.4.1 Cỡ mẫu:

Áp dụng công thức

n =

Z2(1-

α ) * P * (1 –p)

Nh = n/

(1+(n/N))Trong đó:

n: cỡ mẫu khi quần thể > 10000 (≥ 236)

N: cỡ dân số quần thể ước tính (N = 85)

Số mẫu: Nh ≥ 62

3.4.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Điều dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có thể tham gia phỏng vấn trực tiếp

- Có đầy đủ sức khỏe thực hiện kĩ năng hít

3.4.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không thể tham gia phỏng vấn trực tiếp

- Không đủ sức khỏe để thực hiện kĩ thuật hít

3.5 Liệt kê và định nghĩa biến số:

3.5.1 Biến số độc lập:

3.5.1.1 Biến số về dân số - xã hội học:

Tuổi : là biến số rời rạc

Học vấn : là biến thứ tự gồm 3 giá trị (trung cấp, cao đẳng,

đại học)

Thời gian làm việc : là biến thứ bậc gồm 2 giá trị (≥ 5 năm,

< 5 năm)

Tiền sử MDI : là biến nhị giá có 2 giá trị

Có : là bản thân hay gia đình có người thân sử dụng MDI

Không : ngược lai

Hướng dẫn : là biến nhị giá có 2 giá trị

Có : đã từng hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng MDI

Không : ngược lại

Huấn luyện : là biến nhị giá gồm các giá trị

Có : Đã từng được hướng dẫn và tập huấn về kĩ năng sử dụngMDI

Không : ngược lại

3.5.1.2 Các biến số về kĩ năng sử dụng MDI :

Lắc thiết bị : là biến nhị giá (có, không)

Tháo nắp : là biến nhị giá (có, không)

Dụng cụ đứng thẳng và hướng lên trên : là biến nhị giá

(có, không)

Ngậm kín môi : là biến nhị giá (có, không)

Thở ra trước khi hít vào : là biến nhị giá (có, không)

Nín thở trên 10s : là biến nhị giá (có, không)

Đồng bộ giữa hít và xịt : là biến nhị giá (có, không)

3.5.2 Biến phụ thuộc :

Vệ sinh : Là biến nhị giá (có, không)

Nhận biết : Là biến nhị giá (có, không)

Mức độ thành thạo : Là biến thứ bậc gồm 3 giá trị (không

thành thạo, khá, tốt, được phân loại theo thang điểm đánh giáBảng 2.2)

Bảng 3.1 Phân loại mức độ thành thạoST

T

Mức độ thànhthạo

Điểm tươngứng

1 Không thành < 5 điểm

Bảng 3.2 Phân loại và thang điểm đánh giá kĩ năng MDI

- Được sự đồng ý của điều dưỡng tham gia

- Địa điểm : tại phòng họp bệnh viện đa khoa khu vực La Gi

- Phỏng vấn : theo bảng câu hỏi

- Đánh giá kĩ năng sử dụng MDI : quan sát và đánh giá theobảng kiểm (phụ lục 1)

3.6.2 Nhập số liệu và phân tích số liệu :

- Nhập và phân tích số liệu bằng phần mèm SPSS 20

- Biến định tính : tần suất, tỉ lệ, tỉ lệ cộng dồn, khoảng tin cậy95%

- Phân tích đơn biến cho thấy có mối liên quan giữa các biếnđịnh tính bằng phép kiểm X2

Kiểm định có ý nghĩa thống kê khi\ P < 0.05

Quy tình nghiên cứu :

Sơ đồ 3.1 Quy trình nghiên cứu

3.7 Sai lệch và phương pháp kiểm soát sai lệch :

- Sai lệch về lựa chọn :

o Điều dưỡng không trung thực về thông tin, tiền sử

khi phỏng vấn

o Khắc phục : Giải thích rõ mục đích nghiên cứu, kiếm

tra thông tin sau khi phỏng vấn, thiết lập danh sách

cụ thể để lựa chọn mẫu

- Sai lệch về thông tin:

o Điều dưỡng thực hiện kĩ năng không đầy đủ hay

chính xác

o Biện pháp khắc phục: Người quan sát và đánh giá kĩ

năng do 1 người thực hiện và có kĩ năng sử dụng tốtdụng cụ MDI

3.8 Đạo đức nghiên cứu:

- Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu quan sát khôngcan thiệp

- Các đối tượng tham gia phải đồng ý thực hiện phỏng vấn

và kĩ thuật

- Thông qua hội đồng khoa học Bệnh Viện Đa Khoa KhuVực La Gi

4.Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này, có 64 điều dưỡng đồng ý tham gia nghiêncứu:

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

< 25

tuổi (6.3

%)0

Kiểm định Chi - square

Biểu đồ 4.1 Tuổi và giới

Nhận xét:

 Nữ điều dưỡng chiếm tỉ lệ cao nhất với 79.7%

 81.3% các điều dưỡng nằm trong nhóm 25 – 34 tuổi Nhóm tuổi này chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 giới, 78.4% ở

nữ và 92.3% ở nam

 Độ tuổi trung bình là 30 ± 5.6 tuổi

 Kết quả này không có ý nghĩa về thống kê với p = 0.164

> 0.05

0 5 10

7

1

0 0

22

2

0

p = 0.430

Kiểm định Chi – square

Trung cấp Cao đẳng Đại học 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Kiểm định Chi – square

Biểu đồ: 4.4 Phân bố giữa giới và thời gian làm việc

Nhận xét: