Bệnh học nội khoa (Tập 2): Phần 2 - GS.TS. Ngô Quý Châu

Tiếp nội dung phần 1, Bệnh học nội khoa (Tập 2): Phần 2 cung cấp cho người học những kiến thức như: Hội chứng Sheehan; Bướu giáp đơn thuần; Bệnh cường giáp; Bệnh suy giáp; Đái tháo đường; Hạ glucose huyết; Hội chứng Cushing; Suy thượng thận mạn tính; Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn; Hội chứng rối loạn sinh tuỷ; Bệnh lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt;...Mời các bạn cùng tham khảo!

1 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh đái tháo nhạt

2 Trình bày được chẩn đoán xác định đái tháo nhạt

3 Trình bày được các nguyên nhân gây đái tháo nhạt

4 Trình bày được điều trị bệnh đái tháo nhạt

đa và áp lực thẩm thấu niệu < 100 mosmol/kg Với nồng độ ADH ở mức 5 pg/ml tương ứng với áp lực thẩm thấu máu 295 mosmol/kg Với áp lực thẩm thấu máu ở mức 295 mosmol/kg thì ngưỡng cảm giác khát bắt đầu xuất hiện và nước tiểu sẽ được cô đặc tối

đa với áp lực thẩm thấu niệu > 1000mosmol/kg Mức độ khát cũng bắt đầu xuất hiện ở ngưỡng áp lực thẩm thấu máu 295 mosmol/kg, mức độ khát tăng theo áp lực thẩm thấu máu và khát là cơ chế phòng vệ của cơ thể chống lại tình trạng ưu trương

Các thụ thể nhận biết áp lực thẩm thấu máu để điều hòa giải phóng ADH được cho là nằm cạnh các thụ thể kiểm soát ngưỡng khát và độc lập với nhau Vì vậy những bệnh nhân bị giảm tiết ADH đơn thuần do tổn thương thụ thể nhận biết áp lực thẩm thấu

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

máu hoặc do tổn thương thùy sau tuyến yên thì sẽ không bị mất nước nặng vì cơ chế khát vẫn được hoạt hóa Ngược lại những người bị tổn thương cả 2 vùng này sẽ không khát hoặc khát ít và có nguy cơ mất nước nặng

Nếu vì lý do nào đó mà thùy sau tuyến yên giảm hoặc không sản xuất ADH thì nước sẽ không được tái hấp thu tại ống thận gây ra đái tháo nhạt thể trung ương Ngược lại trong đái tháo nhạt thể ngoại vi (do thận) thì ADH vẫn được bài tiết nhưng do thiếu hụt cấu trúc hoặc tổn thương các receptor ở ống thận làm ADH không phát huy được tác dụng tái hấp thu nước tại đây

3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

 Tùy nguyên nhân gây bệnh mà khởi phát đột ngột hay từ từ

 Đái nhiều: được định nghĩa khi lượng nước tiểu 24h > 30 - 50ml/kg ở người lớn và > 100ml/kg ở trẻ em (đái nhiều khi lượng nước tiểu 24 giờ: > 100 – 110 ml/kg ở trẻ em dưới 2 tuổi, > 50ml/kg ở người lớn và trẻ trên 2 tuổi Số lượng nước tiểu có thể dao động từ trên 3 lít/ngày đến 40 lít/ngày tùy theo bệnh nhân, tiểu đêm nhiều, nước tiểu trong

 Khát dữ dội, uống nhiều cả ngày lẫn đêm: bệnh nhân luôn có cảm giác khát, uống nhiều nước đặc biệt là nước lạnh

 Bệnh nhân thường mệt nhưng thể trạng chung ít bị ảnh hưởng

 Khám có thể nhịp tim nhanh khi bị mất nước, yếu cơ do mất điện giải kali

 Khi lượng nước uống vào không đủ với lượng nước mất, bệnh nhân sẽ xuất hiện tình trạng mất nước Nếu tình trạng mất nước nặng có thể gây sốt, rối loạn tâm thần, mệt lả, tăng natri huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu, truỵ mạch và tử vong

 Hiếm gặp đái tháo nhạt không có cảm giác khát, nguyên nhân có thể do rối loạn chức năng của trung tâm khát vùng dưới đồi–yên, hoặc ở bệnh nhân mất ý thức như gây mê trong phẫu thuật, chấn thương sọ não

 Các triệu chứng của nguyên nhân gây bệnh như trong u vùng đưới đồi tuyến yên có biểu hiện rối loạn thị giác, hẹp thị trường, đau đầu, tăng tiết hoặc suy các tuyến Khi phối hợp cả thiếu ACTH và ADH thì triệu chứng đái tháo nhạt có thể bị che lấp (do glucocorticoids có tác dụng giúp thận thải nước tự do)

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

 Rối loạn về điện giải: Natri máu trong giới hạn bình thường hoặc tăng Có thể gặp hạ kali máu, tăng calci máu, đó có thể là hậu quả của đái tháo nhạt gây nên hoặc là nguyên nhân gây đái tháo nhạt nguồn gốc từ thận

 Tỷ trọng nước tiểu thấp thường thấp < 1,006 nhưng ít giá trị trong chẩn đoán vì ảnh hưởng bởi số lượng và kích thước các hạt trong nước tiểu (tỷ trọng nước tiểu bình thường từ 1,003 – 1,030)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 ALTT máu bình thường từ 283 – 293 mosmol/kg và ALTT niệu > 750 mosmol/kg Đo ALTT niệu một mẫu > 600mosmol/kg hoặc > 1000 mosmol/24 giờ thì chẩn đoán đái tháo nhạt do thẩm thấu (ure, natri, glucose, manitol…) ALTT máu bình thường hoặc cao (290 – 300 mosmol/kg) trong khi ALTT niệu thấp không tương xứng (thường < 300 mosmol/kg)

 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận: ure, creatinnin, glucose máu, protein, albumin máu, lipid máu…

 Nghiệm pháp nhịn khát: nghiệm pháp này thường được áp dụng để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt với chứng cuồng uống (cơ sở sinh lý là mất nước kích thích vùng dưới đồi bài tiết vasopressin, do đó làm giảm độ thanh thải tự do), cách tiến hành như sau:

 Chuẩn bị bệnh nhân:

Trước khi làm nghiệm pháp uống nước tự do trong đêm nếu tiểu hơn 2 lần/đêm

Từ nửa đêm không uống nếu tiểu 1 lần/đêm

Không uống rượu, trà, cà phê, không hút thuốc lá trong vòng 24 giờ trước khi làm nghiệm pháp

Bệnh nhân đã có các xét nghiệm: tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, điện giải đồ máu, protid máu, calci máu

Không tiến hành nghiệm pháp khi bệnh nhân có tăng natri máu ưu trương (Natri máu > 46 mmol/l)

 Thực hiện:

Nhịn uống từ 5h sáng, kéo dài 8– 10h

Kiểm tra mạch, HA, cân nặng 1h/lần

Đo lượng nước tiểu, ALTT niệu, tỉ trọng nước tiểu 1h/lần Khi ALTT niệu tăng không quá 30 mosmol/kg thì lấy máu xét nghiệm điện giải đồ, ALTT máu, định lượng ADH máu, sau đó tiêm bắp Minirin 2 g hoặc Minirin xịt 30 g

Tiếp tục theo dõi mạch, HA, cân nặng, thể tích nước tiểu, tỉ trọng, ALTT niệu 1h/lần trong vòng 2h sau tiêm

 Ngừng nghiệm pháp khi:

Cân nặng giảm > 5 % trọng lượng cơ thể

Biểu hiện mất nước nặng: mệt mỏi, tụt huyết áp

Khi lượng nước tiểu < 30 ml/h và tỉ trọng nước tiểu > 1,015

Tăng natri máu (≥ 146 – 150 mmol/l)

 Đánh giá kết quả

Nếu bệnh nhân cuồng uống thì khi hạn chế nước bệnh nhân sẽ tiểu ít đi, tỉ trọng nước tiểu tăng lên, áp lực thẩm thấu niệu tăng lên

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 Ngược lại nếu đái tháo nhạt thì bệnh nhân mặc dù hạn chế nước nhưng bệnh nhân vẫn tiểu nhiều, áp lực thẩm thấu niệu không tăng hoặc tăng rất ít, tỉ trọng nước tiểu không tăng: áp lực thẩm thấu niệu < 400 mosmol/kg với áp lực thẩm thấu máu > 300 mosmol/kg

 Đái tháo nhạt trung ương: sau khi tiêm Minirin, thể tích nước tiểu giảm rõ và

áp lực thẩm thấu niệu tăng > 600 mosmol/kg hoặc tăng ít nhất 50% so với giá trị áp lực thẩm thấu niệu trước khi tiêm

 Đái tháo nhạt do thận: sau tiêm Minirin, thể tích nước tiểu không giảm và áp lực thẩm thấu niệu không tăng

 Đo nồng độ ADH bằng phương pháp RIA: nên đo ở trạng thái bệnh nhân đứng, trong khi làm nghiệm pháp hạn chế nước, kết quả phân tích cùng ALTT máu:

 Đái tháo nhạt do thận: ADH bình thường hoặc tăng

 Đái tháo nhạt trung ương hoàn toàn: ADH giảm

 Đái tháo nhạt trung ương bán phần: ADH có thể tăng nhẹ

 Nghiệm pháp truyền muối ưu trương (ít sử dụng): để phân biệt cuồng uống đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương và đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận Nghiệm pháp này chống chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ tăng gánh thể tích: bệnh tim nền hoặc suy tim ứ huyết

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

 Đái nhiều trên 3 lít/24h, thường từ 5– 20 lít/24h

 Khát nhiều, uống nhiều

 ALTT máu > 300mosmol/kg

 ALTT niệu < 400mosmol/kg

 Nghiệm pháp nhịn khát không đáp ứng

4.2 Chẩn đoán phân biệt

 Đái tháo đường: vì bệnh nhân cũng có triệu chứng đái nhiều, khát, uống nhiều Chỉ cần xét nghiệm glucose huyết là có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng Trong bệnh đái tháo đường thì tỉ trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường

 Chứng cuồng uống (uống nhiều do tâm thần: Potomanie): do bệnh nhân có thói quen uống nhiều nước gây tiểu nhiều Các xét nghiệm cũng có tỉ trọng nước tiểu thấp, ALTT niệu thấp Chẩn đoán phân biệt dựa vào nghiệm pháp nhịn khát có đáp ứng tốt

 Đái nhiều sau mổ: thường do truyền quá nhiều dịch

 Đái nhiều ở giai đoạn hồi phục của suy thận cấp

 Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Manitol: bệnh nhân đã và đang dùng lợi tiểu

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

4.3.1 Đái tháo nhạt trung ương

Đái tháo nhạt trung ương: do tổn thương vùng dưới đồi - yên gây thiếu hụt hormon ADH Chẩn đoán xác định dựa vào nghiệm pháp vasopressin có đáp ứng tốt Khi chẩn đoán xác định đái tháo nhạt trung ương thì bắt buộc phải chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng dưới đồi tuyến yên để tìm các tổn thương

 Khối u hoặc thâm nhiễm ở dưới đồi tuyến yên chiếm 60% các nguyên nhân gây đái tháo nhạt, gồm có: u sọ hầu, khối u di căn từ nơi khác đến vùng dưới đồi yên như từ phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu cấp, bệnh lý u hạt như sarcoidose, u tế bào không bắt màu…

 Đái tháo nhạt do mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của tuyến yên do phẫu thuật tuyến yên - dưới đồi hoặc tia xạ vùng đồi - yên Phẫu thuật cắt thùy trước tuyến yên có thể xuất hiện đái tháo nhạt từ 1-6 ngày sau phẫu thuật và có thể tự khỏi sau vài ngày, nguyên nhân là do phù nề làm ức chế giải phóng các hormon thùy sau tuyến yên Phẫu thuật cắt thùy sau tuyến yên sẽ gây đái tháo nhạt vĩnh viễn

 Chấn thương sọ não có thể gây đái tháo nhạt do thoái hóa sợi trục vùng dưới đồi yên

 Đái tháo nhạt tự phát: thường gặp ở trẻ em, bệnh có tính chất gia đình, không phát hiện tổn thương dưới đồi yên, có thể do giảm số lượng tế bào thần kinh của nhân trên thị và nhân cạnh não thất bẩm sinh

 Nhiễm khuẩn: viêm não, lao, giang mai, nấm, toxoplasmose

 Bệnh tự miễn: phát hiện thấy có kháng thể kháng ADH trong 30% các trường hợp đái tháo nhạt không có nguyên nhân

 Hội chứng DIDMOAD hay Wolfram: đái tháo nhạt kết hợp đái tháo đường, teo gai thị và điếc do nguyên nhân thần kinh thính giác

 Bệnh lý mạch não: túi phình động mạch não, huyết khối, hội chứng Sheehan, tai biến mạch não

 Đái tháo nhạt ở phụ nữ có thai: bệnh có thể gặp ở 3 tháng cuối của thời kỳ mang thai do tăng nồng độ enzyme vasopressinase, enzyme này có tác dụng phân hủy hormon ADH

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

4.3.2 Đái tháo nhạt do thận (ngoại vi)

 Bẩm sinh: rối loạn hiếm gặp mang tính chất di truyền do đột biến thụ thể AVP (di truyền lặn qua nhiễm sắc thể X) hoặc trong kênh chuyển hóa nước của ống thận (di truyền lặn qua nhiễm sắc thể thường)

 Mắc phải: thường gặp nhiều hơn và đỡ nặng hơn:

 Do thuốc: lithium, aminoglycoside, cisplastin… các thuốc này làm giảm nhạy cảm của ống thận với ADDH do làm giảm số lượng các receptor

 Rối loạn điện giải: hạ kali máu, tăng calci máu làm giảm nhạy cảm của các receptor với ADH

 Bệnh thận mạn: Các bệnh ống kẽ thận mạn (thận đa nang, thận xốp vùng tủy), tắc nghẽn đường dẫn tiểu, hoại tử nhú thận…

 Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm đồng hợp tử và dị hợp tử

 Các bệnh hệ thống: sarcoidosis, đa u tủy xương, amyloidosis…

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Đái tháo nhạt thể trung ương

Nếu có nguyên nhân cần điều trị nguyên nhân là chính, ví dụ u vùng dưới đồi - yên thì có thể phải phẫu thuật

 Khi chẩn đoán xác định đái tháo nhạt thể trung ương thì phải điều trị hormon thay thế

 Bù nước bằng uống nước lọc và/hoặc truyền dịch nhược trương nếu mất nước nhiều

 Vasopressin: ngày dùng từ 10-20 UI, thời gian tác dụng của thuốc từ 3-6 giờ,

có thể tiêm dưới da từ 5-10 UI/lần, tiêm 3-4 lần/ngày, thuốc thường áp dụng cho các trường hợp nặng hoặc các trường hợp bị đái tháo nhạt có kèm theo các bệnh khác như: Hôn mê do chấn thương sọ não, phẫu thuật

 Demopressin: dễ sử dụng, thời gian tác dụng từ 12- 24 giờ, gây co mạch Dạng xịt mũi: mỗi lần xịt 10µg demopressin, 1 - 4 lần/ngày tùy đáp ứng lâm sàng Dạng tiêm dưới da: 1- 2µg, ngày tiêm 1-2 lần/ngày

Dạng uống Minirin 0,05 mg – 1,2 mg/ngày

Chú ý dùng khởi đầu từ liều thấp tăng dần theo đáp ứng lâm sàng Dùng liều thấp nhất mà người bệnh không có triệu chứng Cần theo dõi lượng nước tiểu, natri máu, tránh ngộ độc nước

 Lypresin: lọ 5ml (1ml có 50 UI), thời gian tác dụng 4-6 giờ, xịt mũi ngày 2-4 lần, mỗi lần 2-4 UI

 Vasopressin dầu: ống 5UI, dùng tiêm bắp sâu, ngày 1 lần, thời gian tác dụng 24 đến 72 giờ

 Một số bệnh nhân bị đái tháo nhạt thể trung ương có thể đáp ứng với một số thuốc sau:

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 Chlopropamid: thuốc có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat (AVP) từ tuyến yên và làm tăng tác dụng của AVP tại ống thận Thuốc viên có hai loại: 100mg và 250mg Liều điều trị từ 200-500 mg/ngày Thuốc bắt đầu tác dụng sau uống 2 giờ và kéo dài 24h Thuốc còn có tác dụng làm giảm cảm giác khát nên có tác dụng tốt trong điều trị bệnh đái tháo nhạt do tổn thương trung tâm khát ở não Thuốc có thể gây

hạ glucose huyết, do đó phải hết sức chú ý cho bệnh nhân ăn tăng bữa và tăng số lượng thực phẩm trong mỗi bữa ăn hằng ngày

 Clofibrat: thuốc có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat, viên 500mg, liều điều trị 500 mg/ngày, có thể kết hợp clofibrat với chlopropamid sẽ làm tăng tác dụng và tăng hiệu quả điều trị do làm tăng phóng thích ADH

 Carbamazepin: có tác dụng kích thích giải phóng vasopressin acetat, loại viên 200mg, liều điều trị 400-600 mg/ngày Vì thuốc có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay ít được dùng

5.2 Đái tháo nhạt do thận

 Đái tháo nhạt do thận cho tới nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, loại thuốc thường dùng là các chế phẩm Thiazides và các loại thuốc lợi tiểu thải muối, các thuốc này có tác dụng làm giảm mức lọc cầu thận và tăng tái hấp thu nước ở các ống thận

 Hydrochlorothiazid: viên 50mg, ngày 1-2 viên kết hợp hạn chế muối có tác dụng làm giảm thể tích lòng mạch và tăng tái hấp thu dịch ở ống lượn gần do đó hạn chế lượng dịch đến ống lượn xa, làm giảm lượng nước tự do và giảm số lượng nước tiểu

 Chlothalidon: viên 50mg, 1 viên/ngày

 Có thể kết hợp Indomethacin 100mg/ngày + Hydrochlorothiazid hoặc Indomethacin + demopressin Sự kết hợp này cũng có tác dụng tốt trong trường hợp đái tháo nhạt do thận vì làm giảm prostaglandin mà prostaglandin có tác dụng đối kháng với ADH ở ống góp nên có thể làm giảm nước tiểu

 Demopressin liều cao cũng có tác dụng tốt

 Nếu đái tháo nhạt do tăng calci máu hoặc hạ kali máu thì việc điều trị rối loạn điện giải sẽ hết đái tháo nhạt

 Ngừng các thuốc có thể làm giảm nhạy cảm ADH: Lithium, Demeclocyclin

6 TIÊN LƯỢNG

 Tùy vào nguyên nhân gây đái tháo nhạt

 Đái tháo nhạt thể trung ương xuất hiện sau phẫu thuật thuỳ trước tuyến yên hoặc phẫu thuật sọ não, bệnh có thể tự hết sau vài tuần Bệnh có thể xuất hiện vĩnh viễn khi cắt bỏ đuôi tuyến yên hoặc hoại tử đuôi tuyến yên

 Đái tháo nhạt trung ương thường nặng lên thoáng qua khi điều trị glucocorticoid liều cao

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dianosis and management of central diabitesinsipiduc in adults – Clinical endocrinology 2019 90: 23: 30

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HỘI CHỨNG SHEEHAN

Vũ Bích Nga

MỤC TIÊU

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng Sheehan

2 Trình bày được chẩn đoán xác định hội chứng Sheehan

3 Trình bày được điều trị hội chứng Sheehan

Tổn thương thiếu máu tuyến yên từ lâu đã được xem như là một nguyên nhân gây suy tuyến yên Năm 1914, Simmonds báo cáo tình trạng hoại tử tuyến yên ở một phụ nữ

có nhiễm trùng sản khoa nặng và năm 1937 Sheehan công bố mô tả kinh điển của ông về

sự xuất hiện hoại tử tuyến yên ở những trường hợp có băng huyết và trụy mạch khi đẻ Trong hội chứng Sheehan có thể gặp suy tuyến yên toàn bộ hoặc một phần tùy thuộc vào mức độ tổn thương Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sheehan có thể xuất hiện sớm ngay vài tuần sau sinh nhưng cũng có thể tiến triển chậm từ một vài năm đến nhiều năm với triệu chứng sớm là không tiết sữa sau sinh, không có kinh trở lại rồi

vô kinh thứ phát Hội chứng Sheehan nếu không được chẩn đoán sẽ có thể dẫn đến cơn suy thượng thận cấp, hôn mê do suy tuyến yên nặng… thậm chí tử vong

Tỷ lệ mắc hội chứng Sheehan khoảng 100 trường hợp/1 triệu sản phụ Hội chứng Sheehan ngày càng hiếm gặp ở những nước phát triển do lĩnh vực chăm sóc và quản lý thai tốt Tuy nhiên, ở những nước nghèo và những nước đang phát triển thì đây vẫn là một trong những nguyên nhân thường gặp gây suy tuyến yên Năm 1989, Cenac báo cáo hội chứng Sheehan gặp 15,4% các bệnh nội tiết được điều trị tại bệnh viện quốc gia Nigeria Scheeberg báo cáo có 4/35 trường hợp mất máu nặng có trụy mạch bị hội chứng Sheehan Tại Việt Nam, Nguyễn Khắc Liêu báo cáo 15% các trường hợp sốc mất máu sau đẻ có giảm tiết hormon hướng sinh dục Báo cáo tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai từ 1998-2002 gặp 28 trường hợp bệnh nhân bị hội chứng Sheehan với

độ tuổi từ 29-59 tuổi

2 SINH LÝ BỆNH

Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ với kích thước dọc 0,6 cm trước sau 0,8 cm và ngang là 1,3 cm Tuyến yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau đó là thùy trước và thùy sau Người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 0,5 – 0,9 g, tuyến yên ở nữ thường có kích thước lớn hơn Tuyến yên có liên quan mật thiết với vùng dưới đồi qua đường mạch máu và đường thần kinh đó là hệ thống cửa dưới đồi yên và bó sợi thần kinh dưới đồi yên Tuyến yên được nuôi dưỡng bởi hệ mạch cửa dưới đồi yên xuất phát từ động mạch tuyến yên trên tạo ra mạng mao mạch qua cuống tuyến yên tới thùy trước tuyến yên Hệ thống mao mạch này cung cấp khoảng 90% lượng máu cho thùy trước tuyến yên, lượng máu tại thùy trước tuyến yên là cao nhất cơ thể (0,8 ml/g/ph) Thùy sau tuyến yên được cung cấp bởi động mạch yên dưới Các hormon vùng dưới đồi được bài tiết qua mạng mao mạch lồi giữa theo hệ thống cửa dưới đồi yên xuống điều hòa bài tiết hormon thùy trước tuyến yên

Trong thời kỳ mang thai, tuyến yên tăng gấp 2 lần cả khối lượng và kích thước nên khi mất máu cấp trong cuộc đẻ, tuyến yên dễ bị hoại tử hơn ở những người mất máu không mang thai Ngoài ra, khi có thai, tuyến yên rất nhạy cảm với với tình trạng hạ oxy máu do tăng chuyển hóa và tăng estrogen làm tăng nhạy cảm với sự co thắt mạch máu Mặt khác khi có thai thùy trước tuyến yên phì đại nhưng vì nằm trong hố yên nên có tình trạng bị đè ép tương đối đồng thời nhu cầu về chuyển hóa và oxy tăng đòi hỏi tuyến yên phải được tưới máu nhiều hơn Chính vì vậy, tuyến yên rất dễ bị tổn thương khi có tình trạng tụt huyết áp kết hợp với co thắt động mạch tuyến yên dẫn tới giảm tưới máu tuyến yên Nếu tình trạng thiếu máu trên kéo dài sẽ dẫn tới hoại tử thùy trước tuyến yên

Suy tuyến yên có biểu hiện ở các mức độ khác nhau, 32% số phụ nữ bị chảy máu nặng sau đẻ, có thể gặp suy toàn bộ tuyến yên nhưng cũng có thể chỉ bị suy một phần Thùy trước tuyến yên nhạy cảm với sự phá hủy hơn thùy sau, nên thực tế lâm sàng thường gặp suy thùy trước tuyến yên Một số tác giả cho rằng, ngoài cơ chế trên còn có vai trò của hiện tượng đông máu rải rác trong lòng mạch cũng góp phần vào làm hoại tử tuyến yên

Trong giai đoạn sớm, khi hoại tử tuyến yên rộng thì tuyến yên có màu xám, giai đoạn muộn vùng thiếu máu hoại tử được thay thế dần dần bởi tổ chức xơ dẫn tới thùy trước tuyến yên bị xơ teo, rắn Nếu thùy trước tuyến yên bị teo nhiều dẫn tới hiện tượng

hố yên rỗng trên phim chụp MRI

Mức độ phá hủy tuyến yên quyết định tốc độ nhanh hay chậm sự biểu hiện suy chức năng tuyến yên Khi tuyến yên bị phá hủy > 80% mới có biểu hiện lâm sàng Suy thùy trước tuyến yên sẽ gây thiếu hụt một loạt các hormon và gây hậu quả nghiêm trọng cho cơ thể

3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sheehan xuất hiện sớm hay muộn phụ thuộc vào mức độ tổn thương thùy trước tuyến yên Hội chứng Sheehan thường được chẩn đoán muộn sau nhiều năm khi bệnh cảnh lâm sàng của suy đa tuyến đã rõ hoặc khi bệnh nhân có biến chứng cấp tính Chẩn đoán muộn là do đa số các trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển hình, nếu không chú ý khai thác tiền sử và thăm khám kỹ lưỡng thì dễ bị bỏ qua

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3.1.1 Triệu chứng thiếu hụt hormon hướng sinh dục (suy sinh dục)

Thường biểu hiện sớm trong số các triệu chứng lâm sàng của hội chứng Sheehan

 Mất kinh sau đẻ hoặc rối loạn kinh nguyệt, số lượng kinh giảm dần rồi mất kinh

 Giảm tình dục, vô sinh

 Giao hợp đau, teo bộ phận sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, môi lớn

 Vú teo Mất sữa sau sinh rất thường gặp và thường là dấu hiệu sớm, gợi ý

3.1.2 Triệu chứng thiếu hụt hormon hướng giáp (suy tuyến giáp)

 Chậm chạp, giọng nói thay đổi, nói khàn

 Rụng lông nách, lông mu, tóc rụng dễ gãy

 Chuột rút, co cứng cơ, giảm cơ lực

 Da khô mỏng, mịn, nhợt nhạt, lạnh Bộ mặt mệt mỏi, thờ ơ với nhiều nếp nhăn nhỏ quanh má và miệng, gày mòn, ít khi tăng cân

 Nhịp tim chậm, huyết áp tụt

 Táo bón

 Phù niêm (rất hiếm gặp)

 Thiếu máu do giảm erythropoietin gây giảm biệt hóa và trưởng thành của hồng cầu

3.1.3 Triệu chứng thiếu hụt hormon hướng thượng thận (suy thượng thận)

 Mệt mỏi, chán ăn, yếu cơ

 Huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế

 Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy

 Không xạm da, trái lại mất sắc tố da thậm chí ở những vùng có sắc tố tự nhiên như quầng vú, bộ phận sinh dục do giảm kích sắc tố (MSH), niêm mạc vẫn có mầu sắc bình thường

3.1.4 Triệu chứng thiếu hụt hormon tăng trưởng

 Rối loạn chuyển hóa: hạ glucose huyết, teo cơ, đồng hóa kém

 Ngoài ra bệnh nhân có thể có triệu chứng tâm thần: Lúc đầu, thường có biểu hiện thiếu sự quan tâm chậm chạp thờ ơ, hay quên, dần dần mất các phản ứng với ngoại cảnh, nặng có thể xuất hiện các ảo giác dạng tâm thần phân liệt

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

3.2.1 Giảm hormon sinh dục

 Nam giới nghi ngờ giảm hormon sinh dục trung ương chỉ định làm xét nghiệm testosterone, LH 8-10h sáng Nếu testosteron giảm và LH bình thường hoặc giảm thì

 Test GnRH không có tác dụng trong chẩn đoán suy sinh dục trung ương

 Ở phụ nữ mãn kinh mà xét nghiệm FSH, LH không tăng đủ để chẩn đoán suy sinh dục trung ương

 Prolactin máu giảm

 Estradiol, progesteron giảm

3.2.2 Giảm hormon tuyến giáp

 Xét nghiệm FT4, TSH được dung để đánh giá suy giáp trung ương Kết quả FT4 giảm dưới ngưỡng bình thường thấp, trong khi TSH giảm, bình thường hoặc tăng nhẹ giúp chẩn đoán suy giáp trung ương

 Khuyến cáo không sử dụng nghiệm pháp TRH trong chẩn đoán suy giáp trung ương

 Thiếu máu: bình sắc, hồng cầu to (thiếu B12, acid folic)

 Điện tim: nhịp chậm xoang, điện thế thấp, rối loạn tái cực, ST chênh xuống T âm

 Siêu âm tim: có thể có biểu hiện tràn dịch màng tim từ ít đến vừa, rất hiếm có dấu hiệu ép tim

3.3.3 Giảm hormon tuyến thượng thận

 Định lượng cortisol máu 8h – 9h sáng là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán suy thượng thận trung ương Định lượng cortisol ở thời điểm bất kỳ không được khuyến cáo trong chẩn đoán Cortisol máu 8h sáng < 83 nmol/L có giá trị chẩn đoán suy thượng thận trung ương và cortisol máu > 497 nmol/L loại trừ suy thượng thận trung ương

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 Cortisol máu 83 - 497 nmol/L, khuyến cáo làm nghiệm pháp Synacthen 250 g kích thích tuyến thượng thận để chẩn đoán suy thượng thận trung ương Tiến hành nghiệm pháp Synacthen 250 g: Định lượng cortisol, ACTH nền T0 Tiêm tĩnh mạch Synacthen 250 g, định lượng cortisol máu sau 30 phút và sau 1 giờ Đánh giá kết quả: sau nghiệm pháp cortisol máu đỉnh < 500 nmol/L chẩn đoán suy thượng thận trung ương

 Điện giải đồ: natri giảm

 Đường máu lúc đói thấp Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống thấp: giảm đường máu thứ phát

 Cortisol máu 8 giờ sáng thấp và kéo dài cả ngày

 17 hydroxysteroid và 17 cetosteroid niệu thấp

 Aldosteron máu bình thường

 ACTH giảm thấp

 Test động: test Synacthene nhanh không đáp ứng: sau tiêm 0,25mg synacthen immediat 30’ và 60’ thì cortisol máu không tăng hoặc tăng ít < 500pmol/l

3.3.4 Giảm hormon tăng trưởng

 Trường hợp nghi ngờ giảm hormon tăng trưởng như IGF-1 giảm so với tuổi và giới, bệnh nhân suy nhiều hormon tuyến yên, chỉ định làm test GHRH Xét nghiệm GH một mẫu không có ý nghĩa chẩn đoán

 Glucose huyết thấp

 GH huyết tương thấp

 Somatomedin C (IGF-1) giảm so với tuổi và giới

 Test Somatocrinin (GHRH): kích thích tiết GH, không có đỉnh tiết

 Test hạ glucose huyết bằng insulin ít sử dụng vì nguy cơ co giật và triệu chứng thần kinh thực vật, đặc biệt ở người cao tuổi

3.3.5 Các thăm dò cận lâm sàng khác (giúp chẩn đoán phân biệt)

 Soi đáy mắt, đo thị trường: bình thường

 Chụp XQ hố yên: hình dạng và kích thước bình thường

 MRI sọ não: có thể thấy:

 Hố yên rỗng (73,6%)

 Hố yên rỗng 1 phần (21%)

 Cuống yên dày (15,7%)

 Tuyến yên bình thường (5,2%)

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

4.1.1 Lâm sàng

 Nữ có tiền sử đẻ khó hoặc tai biến sau đẻ gây mất máu nhiều, tụt huyết áp và cần phải truyền máu

 Sau đẻ không có sữa, không có kinh trở lại, mệt mỏi, chán ăn và sút cân

 Rụng lông mu, lông nách

 Na máu giảm, glucose huyết giảm

 FT3, FT4 giảm, TSH giảm hoặc bình thường

 Cortisol 8 giờ sáng giảm, ACTH giảm

 FSH, LH giảm, estradiol, testosterone và progesteron giảm, prolactin giảm

 IGF-1 giảm so với tuổi và giới

 XQ hố yên và soi đáy mắt bình thường, thị trường bình thường, MRI có thể thấy hình ảnh hố yên rỗng

4.2 Chẩn đoán biến chứng

Diễn biến bệnh âm thầm không có triệu chứng lâm sàng trong nhiều năm, nặng lên khi có stress, nhiễm trùng, gây nhiều biến chứng: hạ glucose huyết, rối loạn nước điện giải, nặng là hôn mê do suy tuyến yên

4.2.1 Hôn mê do suy tuyến yên

Yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, chấn thương, ngoại khoa, stress, do thuốc gây rối

loạn nước điện giải

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

4.2.2 Cơn suy thượng thận cấp

 Mạch nhanh, HA tụt

 Nôn, ỉa chảy, đau bụng

 XN: Na thường giảm, K bình thường hoặc tăng, cortisol máu rất thấp

4.3 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt hội chứng Sheehan và các nguyên nhân khác gây suy thùy trước tuyến yên

4.3.1 Các nguyên nhân khác gây suy tuyến yên do tổn thương tại tuyến yên

 Do u tuyến yên kích thước lớn macroadenoma

 Phẫu thuật tuyến yên

 Xạ trị tuyến yên

 Hemochromatosis

 Viêm tuyến yên

 U không chế tiết (u tế bào kị màu): tiến triển nhanh

 Di căn ung thư vào tuyến yên (K vú, phổi, lympho)

 U chế tiết: chèn ép tuyến yên lành

 Hoại tử chảy máu khối u

 HC hố yên rỗng: túi thừa màng nhện trong tuyến yên

Để chẩn đoán phân biệt cần:

 Chụp hố yên thẳng nghiêng phát hiện khối u to: nếu u to lên trên cạnh xương bướm sẽ bị xói mòn mất mỏm yên trước Nếu u to xuống dưới thấy dẹt xương bướm khi chụp thẳng, hai đáy hố yên khi chụp nghiêng

 CT scanner có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá kích thước, thể tích, xâm lấn trên hố yên

 Cộng hưởng từ (MRI): xét nghiệm tốt để phát hiện u dưới đồi tuyến yên

 Nguyên nhân mạch máu: ngoài thời kỳ sau đẻ:

 Tụt huyết áp do chảy máu quá nhiều

 Quá liều thuốc chống đông

 Đái tháo đường (do viêm các mạch máu)

 Chấn thương sọ não Biểu hiện đột ngột, với đau đầu dữ dội Rối loạn thị lực Hội chứng màng não (+)

 Do điều trị: phẫu thuật, tia xạ

 Do thâm nhiễm: Hemochromatose

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 Do nhiễm trùng: lao, giang mai, áp xe (hiếm)

 Nguyên nhân khác: chán ăn tinh thần – nuôi dưỡng

 Viêm tuyến yên tự miễn (hiếm gặp)

4.3.2 Các nguyên nhân khác gây suy tuyến yên do tổn thương tại vùng dưới đồi

 Do u: u sọ hầu: hay gặp ở trẻ em, có thể gặp ở người lớn, bệnh lành tính Do phát triển túi thừa Rathke tồn tại từ bào thai

 XQ: nốt vôi hóa trong hoặc trên tuyến yên

 U khác: u thần kinh đệm, u tế bào hình sao, u mô bào

 Nguyên nhân mạch máu: giống tổn thương tuyến yên, chưa rõ nguyên nhân

 Do điều trị: điều trị corticoid dài ngày

 Thâm nhiễm: Sarcoidose Thâm nhiễm tế bào hình sao

 Nhiễm trùng: các nguyên nhân giống tại tuyến yên

4.3.3 Các nguyên nhân gây vô kinh sau đẻ

Bệnh nhân không có triệu chứng suy giáp, suy thượng thận, suy sinh dục Khám phụ khoa tìm nguyên nhân gây vô kinh thứ phát như: viêm vòi trứng, viêm dính niêm mạc tử cung

4.3.4 Chán ăn tâm căn

Người bệnh gầy mòn, không có triệu chứng suy giáp, không suy sinh dục

4.3.5 Suy giáp nguyên phát

 Chế độ ăn luôn đủ muối và đường

 Giáo dục bệnh nhân khi có triệu chứng mất bù cấp hoặc các yếu tố thuận lợi khác cần đến viện ngay, hoặc tăng liều hydrocortison

5.1 Điều trị thiếu hụt hormon thượng thận

 Điều trị suy thượng thận thứ phát giống suy thượng thận tiên phát, phải dùng glucocorticoid Liều thuốc tùy từng bệnh nhân, thường dùng là hydrocortison 10 - 20 mg/ngày hoặc prednisolon 5 – 7,5 mg/ngày (nếu không có hydrocortison), chia làm 2 lần, trong đó 2/3 vào buổi sáng, 1/3 vào buổi chiều hoặc chia làm 3 lần sáng, trưa và chiều Có thể sử dụng glucocorticoid tác dụng dài trong một số trường hợp nhất định hoặc không có sẵn hydrocortisone

 Bệnh nhân nên được sử dụng thuốc với liều nhỏ có hiệu quả để tránh cường cortisol do thuốc (hội chứng Cushing do thuốc) Tăng liều 2 - 3 lần so với bình thường khi bị ốm, có stress, nhiễm khuẩn, chấn thương hay phẫu thuật Sau đó, giảm liều dần khi hết stress Cần giáo dục bệnh nhân biết cách tăng liều khi có stress

 Bệnh nhân nghi ngờ cơn suy thượng thận cấp được điều trị bằng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch 50-100 mg

 Bệnh nhân thiếu hụt ACTH một phần chỉ cần bổ sung glucocorticoid khi có stress

 Khi bệnh nhân bị nôn, chưa đến được trung tâm cấp cứu, tiêm tĩnh mạch 100

mg hydrocortison - succinat sau đó vận chuyển bệnh nhân tới trung tâm cấp cứu

 Khi bệnh nhân phải phẫu thuật hoặc có stress kéo dài, điều trị liều glucocorticoid tương tự suy thượng thận tiên phát Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 100 mg hydrocortison - succinat trước phẫu thuật Sau đó, duy trì liều từ 50 - 100 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 24 giờ Liều giảm còn một nửa vào các ngày tiếp theo cho tới khi bệnh nhân uống được thì chuyển sang đường uống kèm theo bù đầy đủ dịch muối và đường đẳng trương

 Khác với bệnh nhân suy thượng thận tiên phát, bệnh nhân suy thượng thận thứ phát không phải dùng thêm các mineralocorticoid

 Nếu có điều kiện, bệnh nhân phải được theo dõi cortisol máu lúc 8 giờ và cortisol tự do trong nước tiểu/24 giờ để tránh gây điều trị glucocorticoid quá mức, đồng thời cũng phải theo dõi cân nặng, huyết áp, các dấu hiệu lâm sàng khác và điện giải đồ

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

máu để tránh điều trị quá liều glucocorticoid Không dùng các xét nghiệm ACTH, cortisol máu, cortisol nước bọt, cortisol nước tiểu để đánh giá liều glucocorticoid phù hợp hay không

 Bệnh nhân suy thượng thận phải được phát thẻ đeo và được điều trị ngay trong những trường hợp cấp cứu

5.2 Điều trị thiếu hụt hormon tuyến giáp

 Điều trị suy tuyến giáp thứ phát phải dựa vào biểu hiện lâm sàng và nồng độ T3, T4 trong máu Liều dùng khác nhau từng cá thể, thông thường dùng Levothyroxin với liều 1,6 g/kg/ngày Đáp ứng dựa vào theo dõi lâm sàng, tuổi và nồng độ FT4

 Bệnh nhân < 60 tuổi, có thể khởi đầu từ 50 -75µg/ngày, tăng dần 25 µg sau 6 –

8 tuần cho tới khi FT4 trở về bình thường Những bệnh nhân này thường có đáp ứng tốt

mà không có tác dụng phụ

 Với bệnh nhân > 60 tuổi, suy tuyến giáp trong một thời gian dài, không rõ có bệnh mạch vành hay không, liều khởi đầu nên là 25 µg/ngày để tránh làm nặng thêm các biểu hiện của tim mạch Nên tăng 25 µg sau 4 tuần điều trị nếu như không có các triệu chứng bất thường, sau đó tăng thêm 25 µg sau 6 – 8 tuần để đưa FT4 trở về giá trị bình thường

 Bệnh nhân được theo dõi liên tục mỗi tháng một lần trong 6 – 12 tháng để duy trì nồng độ FT4 bình thường Điều trị có tác dụng khi mất triệu chứng cơ năng: mệt, sợ lạnh, táo bón, nhịp tim trở về bình thường Không sử dụng xét nghiệm TSH để theo dõi điều trị

 Lưu ý: khi điều trị hormon tuyến giáp thay thế trong trường hợp do suy tuyến yên có thể làm suy thượng thận tăng lên ở những trường hợp suy thượng thận một phần

Do đó, phải điều trị suy tuyến thượng thận trước

5.3 Điều trị thiếu hụt hormon sinh dục

 Điều trị các hormon sinh dục là điều trị thay thế các steroid sinh dục và hồi phục lại khả năng sinh đẻ cho người < 50 tuổi Điều trị bằng estrogen và progesteron

 Ở nữ giới trong độ tuổi sinh đẻ được điều trị thay thế bằng estrogen-progestin

 Điều trị thay thế bằng estrogen rất quan trọng Điều trị đầy đủ estrogen có tác dụng duy trì các đặc tính sinh dục thứ phát như bôi trơn âm hộ, âm đạo…, phòng ngừa loãng xương, giảm hoặc mất các triệu chứng giãn mạch do đó giảm được triệu chứng bốc hỏa, cải thiện cuộc sống

 Điều trị bằng androgen: do thiếu hụt androgen của vỏ thượng thận và suy sinh dục làm cho người bệnh cảm thấy mệt mỏi, giảm cảm giác, giảm tình dục, do đó làm giảm chất lượng cuộc sống Những trường hợp này có thể điều chỉnh bằng liểu rất nhỏ androgen Thường dùng là testosteron enanthat liều trung bình 25 – 30 mg hằng ngày trong 4 - 8 tuần, với liều nhỏ này không gây tác dụng rậm lông

5.4 Điều trị thay thế các hormon khác

 Dùng GH có tác dụng cải thiện tinh thần cho bệnh nhân, cải thiện khối lượng xương và một số hoạt động chức năng Không khuyến cáo điều trị GH cho mọi bệnh nhân suy hormon tăng trưởng

 GH được tiêm dưới da 2-5 µg/ngày, liều điều chỉnh có thể tới 10µg/ngày Đáp ứng điều trị thông qua lượng IGF – 1 Liều khởi đầu 0,2-0,4 mg/ngày với bệnh nhân <

60 tuổi và 0,1-0,2 mg/ngày đối với bệnh nhân > 60 tuổi Mục tiêu điều trị là đưa IGF-1

về giá trị bình thường thấp

 Tác dụng phụ: tăng huyết áp, phù, liệt nhẹ, rối loạn dung nạp đường Giảm liều thuốc nếu bệnh nhân có biểu hiện tác dụng phụ

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

BỆNH TO CÁC VIỄN CỰC

Vũ Bích Nga, Lê Thanh Huyền

MỤC TIÊU

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh to các viễn cực

2 Trình bày được chẩn đoán xác định bệnh to các viễn cực

3 Trình bày được điều trị bệnh to các viễn cực

1 ĐẠI CƯƠNG

Bệnh to các viễn cực (Acromegalie) do tăng tiết quá mức hormon tăng trưởng GH

ở người trưởng thành gây ra các rối loạn chuyển hóa mạn tính Nếu tăng tiết quá mức hormon tăng trưởng xảy ra trước tuổi trưởng thành, khi các sụn liên hợp chưa cốt hóa, thì gây ra bệnh khổng lồ

Bệnh to các viễn cực xảy ra sau tuổi dậy thì thường diễn biến âm thầm, với thời gian muộn trung bình khoảng 10 năm từ khi khởi phát bệnh đến khi được chẩn đoán Tỷ

lệ mắc thấp trong cộng đồng 3 người/triệu dân/năm Gần đây do tình trạng lạm dụng hormon tăng trưởng (GH) của các vận động viên và bệnh nhân tìm thuốc ‘trẻ mãi không già’ dẫn đến tình trạng gia tăng bệnh to viễn cực vì dùng thuốc Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 20- 50 và gặp cả hai giới

Khoảng hơn 95% nguyên nhân thường gặp của bệnh to các viễn cực là do adenoma của tuyến yên (chiếm khoảng 25-30% các trường hợp khối u tuyến yên), hiếm gặp do bệnh lý vùng dưới đồi yên hoặc rất hiếm gặp ở các u ác tính ở tụy, phổi

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

To viễn cực thường là hậu quả của một u tế bào tuyến đơn dòng lành tính có nguồn gốc từ các tế bào ưa acid (somatotropin) ở thùy trước tuyến yên (adenoma tuyến yên tiết GH) Các tế bào này bình thường tiết hormon tăng trưởng (GH) Quá trình tiết

GH được kích thích bởi GHRH hay hormon gây giải phóng GH (GH Releasing Hormon) có nguồn gốc từ vùng dưới đồi và bị ức chế bởi cả somatostatin có nguồn gốc

từ vùng dưới đồi và IGF -1 hay yếu tố gây tăng trưởng giống insulin 1 (insulin-like growth factor 1) có nguồn gốc từ các mô ngoại biên Về mô học: theo WHO 2017 chia adenoma tuyến yên tiết GH thành các phân nhóm khác nhau về lâm sàng, hình thái và xét nghiệm: adenoma sản xuất GH hạt dày đặc hoặc thưa thớt, khoảng 15% là adenoma sản xuất hỗn hợp GH/Prolactin Một phần lớn các tác động của hormon tăng trưởng được trung gian qua IGF -1, yếu tố gây tăng trưởng và biệt hóa tế bào được sản xuất trong gan GH và IGF -1 gây tăng trưởng xương và sụn, gây giảm dung nạp glucose và các thay đổi trong chuyển hóa protein và lipid Sản xuất quá nhiều GH và tăng tổng hợp IGF -1 hậu quả sẽ gây ra các dấu hiệu lâm sàng như được đề cập trong chương này

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Hormon GH hay còn gọi là hormon hướng thân, là loại polypeptid gồm 191 acid amin Sau khi được bài tiết, GH sẽ kết hợp với thụ thể đặc hiệu ở màng tế bào cơ quan đích Các thụ thể đặc hiệu của GH có ở nhiều nơi: gan, tổ chức mỡ, thận, các tế bào miễn dịch, tế bào sụn, các hủy cốt bào Đặc biệt các thụ thể với GH của người chỉ nhận biết được GH đúng của người và vì vậy dùng GH động vật để điều trị sẽ không có tác dụng đối với các trường hợp lùn do thiếu GH

Tăng tiết GH sẽ tác dụng lên các cơ quan và tổ chức trong cơ thể:

 Kích thích sự tăng sinh tổ chức sụn và đầu xương, tăng hiện tượng cốt hóa màng ngoài xương Tác dụng của GH trên xương và sụn thấy rõ ở những nơi có nhạy cảm đặc biệt: xương hàm dưới, cung xương gò má, xương sườn, xương đòn Do tăng nhu cầu đối với calci, cơ thể cũng huy động calci từ mô liên kết cơ bản của xương, vì vậy cùng một lúc có hiện tượng dày màng xương lại có cả hiện tượng thưa xương trên cùng một xương Những tác dụng của GH lên quá trình tạo xương và sụn được cho là thông qua kích thích trực tiếp sinh IGF - 1 ở gan theo kiểu nội tiết tại mô

 Tăng khối lượng cơ, giảm khối lượng mỡ trong cơ thể, tất cả các phần mềm của cơ thể đều phát triển

 Tăng mức lọc cầu thận, tăng co bóp cơ tim

 Tăng glucose huyết do kháng insulin, tăng acid béo tự do

3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh được chẩn đoán thường do các triệu chứng lâm sàng gợi ý với sự thay đổi hình thể ngoài Triệu chứng thường diễn biến âm thầm, từ từ, xảy ra trước khi chẩn đoán nhiều năm, trung bình khoảng 10 năm

3.1.1 Triệu chứng do quá tiết GH và IGF -1

Những thay đổi về hình thể:

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 Cơ thể to, thô do các mô mềm dày và to ra, ngọn chi to ra: tay chân to, dày rộng làm người bệnh phải tăng cỡ nhẫn, găng tay, giầy, dép hàng năm Lồng ngực bệnh nhân hình thùng, xương ức nhô ra

 Thay đổi khuôn mặt điển hình: mặt thô, cung mày, gò má nhô, mũi to, răng cửa thưa, lưỡi to và dày, hàm dưới quá phát, giọng nói khàn

 Tăng tiết mồ hôi, gai đen, viêm dạ dày do tăng tiết acid

 Các triệu chứng ở các cơ quan: phì đại các cơ quan như tuyến giáp, tim, gan, phổi, thận

 Triệu chứng cơ xương khớp: đau nhức xương khớp, thoái khớp, loãng xương, hội chứng đường hầm cổ tay, phì đại các khớp (khớp gối, mắt cá chân, hông, cột sống )

 Triệu chứng tim mạch: tăng huyết áp, bệnh lý cơ tim (đặc trưng bởi rối loạn chức năng tâm trương và rối loạn nhịp tim), suy tim, phì đại thất trái, có thể có các bệnh lý van tim

 Triệu chứng hô hấp: có thể có cơn ngừng thở khi ngủ gặp ở 40 – 50% bệnh nhân, do phì đại mô mềm vùng hầu họng, phì đại thanh quản

 Triệu chứng tiêu hóa: táo bón, to đại tràng, gan to, lách to, polyp đường tiêu hóa

 Thận: có thể có sỏi thận, tăng calci niệu

 Triệu chứng nội tiết: mất kinh, có thể tiết sữa do khối u chèn ép vùng cuống tuyến yên hoặc u tiết GH phối hợp tiết prolactin, có thể suy sinh dục, liệt dương, phì đại tiền liệt tuyến Tuyến giáp to, có thể có rối loạn chức năng tuyến giáp, bướu đa nhân tuyến giáp, hiếm gặp ung thư tuyến giáp Bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng cường tuyến cận giáp Có thể gặp suy các hormone tuyến yên với các mức độ khác nhau

 Rối loạn chuyển hóa glucose: bệnh nhân thường có rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường thực sự Đái tháo đường thường có tình trạng kháng insulin điển hình, khó kiểm soát glucose huyết

 Tỷ lệ ung thư tăng, nhất là ung thư đại tràng, vì vậy bệnh nhân to viễn cực nên được tầm soát nội soi đại tràng khi được chẩn đoán và 3 – 4 năm/lần đối với bệnh nhân trên 50 tuổi

3.1.2 Triệu chứng do khối u chèn ép

 Đau đầu do khối u to choán chỗ trong hộp sọ

 Nhìn mờ, giảm thị trường, hay gặp bán manh thái dương do khối u chèn vào chéo giao thoa thị giác Có thể gặp liệt các dây thần kinh sọ

 Chèn ép cuống tuyến yên làm tăng prolactin máu kèm theo do mất ức chế điều hòa tiết prolactin của vùng dưới đồi

 Chèn ép mô tuyến yên bình thường gây suy chức năng tuyến yên dẫn đến suy chức năng các tuyến sinh dục, thượng thận, tuyến giáp

 IGF-1 (Somatomedin C) tăng (bình thường 10 - 1000ng/ml): xét nghiệm này

có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị (IGF – 1 không bị ảnh hưởng bởi nhịp ngày đêm và thức ăn nhưng có thể bị thấp hơn trong trường hợp suy giáp, suy dinh dưỡng, ĐTĐ typ 1 kiểm soát kém, suy gan, suy thận và sử dụng estrogen và thay đổi theo tuổi), đặc biệt để chẩn đoán trong những trường hợp lâm sàng không rõ nhưng có những triệu chứng phối hợp nghi ngờ: ngừng thở khi ngủ, đái tháo đường typ 2, viêm khớp

 Tăng insulin huyết thanh xuất hiện ở 70% trường hợp

3.2.2 Xét nghiệm khác

 Rối loạn chuyển hóa glucose: ĐTĐ hoặc giảm dung nạp glucose

 Tăng phosphate huyết thanh (do tăng tái hấp thu ở ống thận) và tăng calci niệu

do ảnh hưởng trực tiếp của IGF–1 và GH

 Prolactin huyết thanh tăng khi u phối hợp tiết prolactin hoặc u to gây chèn ép cuống tuyến yên

 Có thể có suy các tuyến nội tiết khác do khối u chèn ép các vùng bình thường của tuyến yên: FT4 giảm, TSH giảm do suy tuyến giáp; cortisol giảm, ACTH giảm do suy thượng thận; FSH giảm, LH giảm, estradiol giảm, testosteron giảm do suy sinh dục

 Soi đáy mắt và đo thị trường: có thể thu hẹp thị trường do khối u chèn ép giao thoa thị giác hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

 Siêu âm tim: tim to, phì đại cơ tim, hở van tim đặc biệt là van động mạch chủ

và van hai lá Điện tâm đồ: rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền…

 Siêu âm ổ bụng: gan, lách có thể to

 Siêu âm tuyến giáp: nhân giáp hoặc tuyến giáp to lan tỏa

 Nội soi dạ dày - đại tràng: có thể gặp polyp đường tiêu hóa

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

tay, tăng độ rộng của sụn khớp, hình ảnh “đầu mũi tên” của các xương ngón xa biến đổi dạng nang của xương bàn tay, hình ảnh tương tự có thể quan sát được trên phim X-quang bàn chân, gù cột sống, loãng xương, gai xương do thoái hóa

 Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng dưới đồi–yên phát hiện các khối u tốt hơn chụp cắt lớp vi tính và là lưa chọn đầu tay để phát hiện các khối u vùng dưới đồi – tuyến yên Các khối u vùng dưới đồi yên giảm tín hiệu hơn so với mô tuyến trên T1, tăng tín hiệu trên T2 Những u có kích thước ≥ 1cm được gọi là u to (macroadenoma), u có kích thước < 1cm gọi là u nhỏ (microadenoma) Các u tiết GH thường được phát hiện muộn với kích thước > 1cm, u to có thể xâm lấn chèn ép các cấu trúc xung quanh như chéo giao thoa thị giác, xoang hang, xương bướm

 Cần chụp cắt lớp phổi hoặc ổ bụng trong trường hợp nghi ngờ u tiết GH lạc chỗ

 Lấy máu để định lượng nồng độ GH và glucose máu nền

 Cho bệnh nhân uống 75 gam đường glucose

 Lấy máu để định lượng nồng độ GH và glucose huyết mỗi 30 phút/lần trong vòng 2 giờ Nếu nồng GH giảm xuống < 1 µg/L trong suốt thời gian làm nghiệm pháp gây tăng glucose máu bằng đường uống, bệnh to viễn cực được loại trừ Khi

GH > 2 µg/L có thể nghĩ tới bệnh to viễn cực (gặp trong 85% các trường hợp) Kết quả dương tính giả có thể xảy ra ở bệnh nhân bị đái tháo đường, viêm gan mạn, suy thận và chán ăn

 Các thăm dò hình ảnh học ban đầu nên chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não, có hoặc không dùng thuốc cản quang gadolithium để đánh giá u tuyến yên

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

4.2 Chẩn đoán phân biệt

4.2.1 Diện mạo giả to các viễn cực

 Phát triển thể chất quá nhanh trong thời kỳ dậy thì

 Tầm vóc cao lớn, chân tay to mang tính chất gia đình

 Phù niêm: Môi lưỡi to, dày, giọng khàn…

4.2.2 GH tăng cần phân biệt trong một số điều kiện: stress, có thai, suy dinh dưỡng,

đái tháo đường kiểm soát kém, suy gan, thận nặng hoặc dùng thuốc như levodopa, thuốc tránh thai, clonidin…

4.2.3 Hội chứng cận ung thư Pierre Marie (ung thư phổi …): ngón tay dùi trống, quá

sản tổ chức phần mềm, đau khớp, dày màng xương dài trên phim X -quang

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

 Đại đa số nguyên nhân to các viễn cực là do adenoma tế bào hướng thân của thùy trước tuyến yên ( > 95%)

 Hiếm gặp u vùng dưới đồi tăng tiết GHRH (GH Releasing Hormone), là hormon tăng tổng hợp và bài tiết GH

 Một số trường hợp rất hiếm do u tiết GH hoặc GHRH lạc chỗ, thường là carcinoma ở tụy, thận hoặc phổi

5 ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị:

 Khôi phục giá trị GH và IGF-1 trở lại mức bình thường

 Loại bỏ hoặc giảm bớt hoặc khống chế sự phát triển của khối u

 Điều trị các triệu chứng và nguy cơ tử vong

 Bảo tồn chức năng tuyến yên

 Phương pháp phẫu thuật nội soi qua xương bướm có tỷ lệ thành công từ 60– 80% ở những bệnh nhân có khối u kích thước nhỏ hoặc trung bình (< 2 cm), trong khi những khối u lớn và nồng độ GH nền cao hơn 50 ng/ml (2325 pmol/l) – đặc biệt ở những bệnh nhân có khối u xâm lấn ra ngoài hố yên thì tỷ lệ thành công chỉ từ 30– 60%

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Phương pháp phẫu thuật nội soi qua xương bướm có tỷ lệ thành công cao, và tỷ lệ tai biến thấp hơn so với phương pháp phẫu thuật thông thường nên hiện nay thường được

ưu tiên lựa chọn

 Biến chứng phẫu thuật gặp ở 8% bệnh nhân Các biến chứng có thể gặp là suy thùy trước tuyến yên và có thể cần điều trị thay thế suốt đời; đái tháo nhạt thoáng qua đôi khi vĩnh viễn; chảy máu, rò nước não tủy, viêm màng não… nhưng hiếm gặp

 Khi phẫu thuật thành công, nồng độ GH trở về bình thường (GH < 1µg/L), IGF-1 về giới hạn bình thường theo tuổi và giới nhưng thời gian chậm hơn Bệnh nhân cần được kiểm tra lại IGF-1 và MRI tuyến yên sau 12 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị Nhiều trường hợp cả lâm sàng và nồng độ hormon đều cải thiện nhưng không trở về bình thường, đòi hỏi phải phối hợp điều trị thuốc Bệnh nhân cần được theo dõi hàng năm để theo dõi tình trạng tái phát

5.2 Nội khoa

 Chỉ định: sử dụng trước phẫu thuật để giảm triệu chứng lâm sàng do tăng GH, hoặc khi bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật nhưng không đạt được hiệu quả hoàn toàn (GH và IGF-1 không trở về bình thường và/hoặc còn các triệu chứng do thừa GH)

 Thuốc không chữa khỏi được u, có tác dụng giảm nồng độ GH và cải thiện triệu chứng lâm sàng nhưng ít khi đạt được giá trị bình thường và ít làm giảm kích thước khối u

 Các thuốc được chỉ định:

 Các chất đồng đẳng của somatostatin: octreotide, lanreotide:

 Octreotide LAR ống 20mg tiêm bắp 4 tuần 1 lần, liều tối đa 40mg/tháng, điều chỉnh liều mỗi 3 tháng

 Lanreotide autogel ống 90 mg tiêm dưới da sâu 4 tuần 1 lần, liều từ 120mg/tháng, chỉnh liều mỗi 3 tháng

60- Octreotide LAR có thể đưa nồng độ IGF–1 và GH trở về bình thường ở 40 – 75

% các bệnh nhân khi được sử dụng với liều 20– 40 mg/tháng, tuy nhiên tác dụng làm nhỏ khối u thì ít xảy ra hơn

 Pasireotide LAR ống 60mg, tiêm bắp liều 40 – 60mg/4 tuần, chỉnh liều mỗi 3 tháng, có tác dụng phụ như Octreotide nhưng gây tăng glucose huyết nhiều hơn

 Tác dụng phụ của nhóm thuốc này: chủ yếu lên hệ tiêu hóa (nôn, đầy bụng, táo bón), hình thành sỏi mật và bùn túi mật, có thể gây rối loạn glucose huyết

 Các chủ vận dopamin: gồm bromocriptin, carbegoline Tác dụng làm giảm GH/IGF-1 kém hơn Là lựa chọn tốt khi có phối hợp u tiết prolactin Carbegoline có hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ hơn bromocriptin Cabergoline điều trị với liều 0,5mg/tuần đến 1 – 2 mg/tuần Theo một số nghiên cứu, cabergoline đưa nồng độ IGF–

1 trở về bình thường ở khoảng 30% những bệnh nhân to viễn cực Tuy nhiên thuốc này không nên được sử dụng đơn độc Khi cabergoline được điều trị phối hợp somatostatin,

Mặc dù có những mối lo ngại về sự tiết GH quá mức và khả năng tiến triển của khối u, hiện vẫn chưa thấy xuất hiện những vấn đề nghiêm trọng liên quan đến việc dùng thuốc Pegvisomant hiệu quả, nhưng việc sử dụng còn hạn chế do giá thành và sự bất tiện khi phải tiêm hằng ngày Vì vậy, nó được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân thất bại với điều trị phẫu thuật và các chất đồng đẳng với somatostatin Trong quá trình điều trị, GH có thể tăng lên, khối u có thể to ra nên cần theo dõi kích thước u bằng MRI mỗi 6 tháng, pegvisomant có thể gây tăng men gan và cân nhắc khi men tăng tăng cao trên 3 lần giới hạn trên của bình thường Có thể dùng phối hợp với Octreotide hoặc Lanreotide

 Các thuốc phối hợp các chất đồng đẳng của somatostatin với cabergoline hoặc pegvisomant: khi bệnh nhân đáp ứng kém với đơn trị liệu, có thể đạt được hiệu quả cao hơn tuy nhiên cần chú ý đến các tác dụng phụ

5.3 Xạ trị

Chỉ định khi bệnh nhân không thể phẫu thuật, tái phát sau phẫu thuật và không đáp ứng với điều trị nội khoa

Có nhiều phương pháp xạ trị khác nhau tuy nhiên hiệu quả điều trị thường chậm

và không cao: nồng độ GH giảm rất chậm và thường trở về bình thường muộn và tỷ lệ suy tuyến yên cao Tia xạ liều cao với liều 4500– 5000 cGy, mặc dù tỷ lệ thành công đến 60% - 80% bệnh nhân nhưng không nên sử dụng, vì nồng độ GH thường trở về bình thường muộn 10–15 năm sau điều trị Trong một nghiên cứu, nồng độ GH dưới 10 ng/ml (460 pmol/L) ở 38% bệnh nhân sau 2 năm điều trị, và sau 5 -10 năm, 73 - 81 % bệnh nhân đạt được nồng độ như trên

Biến chứng thường gặp là: suy tuyến yên xuất hiện sau 10 năm ở khoảng 40 – 50% bệnh nhân điều trị xạ trị, thiếu hụt một hay nhiều hormone tuyến yên, phổ biến nhât là thiếu hụt gonadotropin, sau đó là ACTH và TSH ít gặp hơn Một nghiên cứu có suy tuyến yên sau xạ trị là suy giáp ở 19%, suy thượng thận 38%, suy sinh dục đến 50 – 60% Biến chứng khác có thể gặp: liệt dây thần kinh sọ, mất thị lực, giảm trí nhớ, hiếm gặp u nội sọ thứ hai như u tế bào hình sao, u màng não, sarcoma Vì vậy, sau điều trị

xạ trị cần phải theo dõi GH, IGF– 1 và hormone tuyến yên hàng năm

5.4 Phẫu thuật bằng dao Gamma (Gamma knife)

Chỉ định: khi kích thước u < 3cm, u còn nằm trong hố yên hoặc các tổn thương xa chéo thị giác Gamma knife đã được sử dụng nếu khối u tập trung tại hố yên Tỷ lệ tái phát sau 2 năm khoảng 50 -70 %

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

6 TIÊN LƯỢNG

 Tỉ lệ tử vong do bệnh to các viễn cực cao hơn gấp đôi bình thường

 Các biến chứng chính của bệnh là bệnh lý tim mạch, bệnh mạch não, đái tháo đường, bệnh lý hô hấp, ung thư…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nội tiết học trong thực hành lâm sàng Nhà xuất bản y học 2012

2 Greeenspan’s Basic and Clinical Endocrinology 10th, 2018 Acromegaly and Gigantism 109 – 114

3 Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, November 2014, 99(11):3933–3951

4 Shlomo Melmed, MDLaurence Katznelson, MD, Diagnosis of acromegaly, Causes and clinical manifestations of acromegaly, Uptodate 2018

5 Shlomo Melmed, MDLaurence Katznelson, MD Treatment of acromegaly Update 2019

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

Nguyễn Quang Bảy

MỤC TIÊU

1 Nêu được định nghĩa và các nguyên nhân thường gặp của bướu giáp đơn thuần

2 Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bướu giáp đơn thuần

3 Biết cách chẩn đoán xác định bướu giáp đơn thuần

4 Biết được nguyên tắc điều trị và chỉ định đúng phương pháp điều trị bướu giáp đơn thuần

1 ĐẠI CƯƠNG

Bướu giáp đơn thuần, hay còn gọi là bướu cổ đơn thuần, bướu cổ lan tỏa không độc, là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính toàn bộ hay từng phần, và chức năng tuyến giáp bình thường Theo tính chất dịch tễ, có 2 loại bướu cổ đơn thuần là: 1.1 Bướu cổ dịch tễ: còn gọi là bướu cổ địa phương, là sự phì đại của tuyến giáp ở hơn 10% dân số trong cộng đồng và iod niệu thấp Nguyên nhân chính là do thiếu iod trong

cả quần thể dân chúng, dẫn đến hàng loạt bất thường như rối loạn chức năng tuyến giáp, bướu cổ, trẻ em bị kém phát triển trí tuệ, đặc biệt là tăng tử suất chu sinh và sơ sinh ở những đứa trẻ có mẹ bị bướu cổ do thiếu iod

1.2 Bướu cổ rải rác: còn gọi là bướu cổ lẻ tẻ, là sự phì đại tổ chức tuyến giáp ở những người sống ngoài vùng bướu cổ dịch tễ, nguyên nhân thường không rõ

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1 Nguyên nhân: nhiều nguyên nhân có thể gây cả bướu cổ rải rác và bướu cổ dịch tễ

2.1.1 Thiếu hoặc thừa iod

 Iod là nguồn nguyên liệu để tổng hợp hormon giáp, được cung cấp chủ yếu là

từ nước, thức ăn, muối ăn và một số loại thuốc Trung bình mỗi ngày cơ thể cần

20 mg/dL) là trên 30% dân số Thiếu Iod còn có thể do bị mất do tiêu chảy kéo dài, hội chứng thận hư (giảm protein tải iod), thai nghén (tăng thải iod nước tiểu)

 Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 800 triệu người bị thiếu iod, tập trung ở những vùng núi cao, ở xa biển, giao thông khó khăn, trong đó 200 triệu người bị bướu cổ

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Lý do: ở vùng núi xa biển dễ bị bướu cổ đơn thuần là do iod trong đất bị rửa trôi, do đó nồng độ iod trong nước và thực phẩm bị giảm nhiều so với nhu cầu thực tế Vì vậy để đề phòng bệnh phải bổ sung iod hàng ngày qua muối có chưa iod

 Quá thừa Iod cũng có thể gây ức chế tổng hợp hormon giáp thoáng qua (hiệu ứng Wolff - Chaikoff)

 Do các chất hoà tan trong nước, một số vùng cao có nhiều calci, magie, fluor… làm cho nước có độ cứng cao, ảnh hưởng việc tổng hợp hormon giáp, gây bướu giáp

 Các loại thuốc như muối Lithium, kháng giáp tổng hợp, thuốc chứa iod (các loại thuốc hen, thấp khớp, amiodaron, thuốc cản quang), có thể gây bướu giáp vì ức chế tập trung iod và rối loạn tổng hợp hormon giáp

2.1.4 Do bất thường tổng hợp hormon tuyến giáp: do thiếu enzyme ảnh hưởng đến sự

sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, do sự sai lệch bẩm sinh trong sự tổng hợp thyroxin sản xuất ra iodoprotein bất thường

2.1.5 Di truyền: rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hormon giáp là bệnh di truyền

lặn, nhiễm sắc thể thường, có thể là rối loạn hoàn toàn dẫn đến suy giáp bẩm sinh hoặc rối loạn không hoàn toàn gây bướu giáp đơn thuần về sau

2.1.6 Do bị chiếu xạ vùng cổ thời kỳ thiếu niên có thể gây bướu nhân tuyến giáp lành

hoặc ác tính

2.1.7 Một số trường hợp bướu giáp không rõ nguyên nhân, có thể do yếu tố di truyền

2.2 Cơ chế bệnh sinh và mô học

 Mặc dù còn một số điểm chưa rõ ràng, nhưng cơ chế bệnh sinh bướu cổ đơn thuần có điểm chung là thiếu hormon giáp tương đối (do cơ thể tăng nhu cầu) hoặc tuyệt đối nên cơ thể sẽ có phản ứng bù trừ bằng cách phì đại tuyến giáp, là đáp ứng với tăng nồng độ TSH hoặc tăng nhạy cảm với TSH, nhằm tăng sản xuất hormon giáp đáp ứng nhu cầu cơ thể Nếu quá trình này kéo dài sẽ dẫn đến hình thành bướu giáp

 Những vùng có thiếu iod, phì đại tuyến giáp là nhằm tăng cường bắt iod và sản xuất đủ hormon giáp Điều đáng ngạc nhiên là nồng độ TSH thường bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, chứng tỏ tuyến giáp tăng nhạy cảm với TSH hoặc có hoạt hóa các con đường khác dẫn đến phì đại tuyến giáp Iod dường như có tác dụng trực tiếp lên hệ

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

3.1.1 Triệu chứng cơ năng

 Bệnh thường gặp ở phụ nữ, đa số bệnh nhân bình giáp và không có triệu chứng

gì đặc biệt Dấu hiệu cổ to thường được người khác phát hiện tình cờ

 Trường hợp bướu giáp quá to có thể thấy dấu hiệu chèn ép thực quản, khí quản gây khó thở, khó nuốt Đau tại bướu do viêm, chảy máu hoặc hoại tử

3.1.2 Triệu chứng thực thể

 Khám lâm sàng, nhìn kết hợp với sờ nắn cho phép phân độ bướu giáp Có thể

đo vòng cổ để theo dõi về sau Kích thước bình thường của mỗi thùy tuyến giáp: cao 2,5-4 cm, rộng 1,5-2 cm, và dày 1-1,5 cm; trọng lượng của tuyến giáp 10-20g

 Khám thấy một khối u ở giữa cổ, sờ có ranh giới rõ, không dính vào da, không đau, mềm hay chắc tùy bướu giáp mới xuất hiện hoặc đã từ lâu, di động khi nuốt; không

có tiếng thổi tại bướu

 Trường hợp bướu giáp to, nằm sau xương ức có thể gây chèn ép đường vào các

cơ quan trong lồng ngực thì cần tìm dấu hiệu Pemberton: bệnh nhân có thể bị ngất hoặc xung huyết đỏ vùng mặt khi đưa 2 tay lên trên đầu do bướu giáp làm hẹp đường vào lồng ngực các mạch máu và khí quản

Bảng 7.1 Phân độ bướu cổ to theo Tổ chức Y tế thế giới

0 Không có bướu giáp

I

IA Không nhìn thấy bướu

Sờ thấy bướu, mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của bệnh nhân

IB Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa

Sờ thấy bướu

II Nhìn thấy bướu

Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần

III Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa

Bướu lớn làm biến dạng cổ

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

3.2.1 Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu

 Tất cả các bệnh nhân có bướu giáp cần được xét nghiệm sinh hóa để loại trừ cường giáp hoặc suy giáp Thường các bệnh nhân bướu giáp đơn thuần, đặc biệt bướu giáp dịch tễ, có T4 thấp, còn T3 và TSH bình thường phản ánh tuyến giáp giảm sản xuất T4 và có sự tăng chuyển T4 thành T3

 Trường hợp TSH thấp, đặc biệt ở người già, có thể do có nhân tuyến giáp tự chủ tăng hoạt động hoặc Basedow giai đoạn đầu gây cường giáp dưới lâm sàng

 Xét nghiệm nồng độ kháng thể Anti-TPO và Anti-Tg để chẩn đoán phân biệt viêm tuyến giáp mạn tính, đặc biệt khi nồng độ TSH tăng

 Trường hợp nghi bướu cổ địa phương, cần đo iod niệu để đánh giá mức độ thiếu hụt iod:

Bảng 7.2 Tiêu chuẩn dịch tễ đánh giá tình trạng dinh dưỡng iod dựa trên iod niệu trung vị Iod niệu trung vị (g/L) Lượng iod ăn vào Tình trạng dinh dưỡng iod

< 20 Không đủ Thiếu iod nặng

200 - 299 Nhiều Có nguy cơ cường giáp ở người nhạy cảm

trong vòng 5-10 năm dùng muối iod

= 300 Quá nhiều Có nguy cơ bị bệnh (hậu quả) của bệnh

tuyến giáp do iod

3.2.3 Sinh thiết: khi nghi có bướu nhân tuyến giáp để loại trừ ung thư tuyến giáp

3.2.4 Đo chức năng hô hấp: khi bướu giáp to chèn ép khí quản

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi

là phụ nữ có đặc điểm:

 Sống trong vùng bướu cổ địa phương, có thể có tính chất gia đình, bướu cổ dậy thì

 Bướu giáp to vừa, lan tỏa

 Lâm sàng và xét nghiệm là bình giáp

4.2 Chẩn đoán phân biệt

 Bướu giáp có suy giáp: chỉ khác nhau về triệu chứng suy giáp

 Bướu giáp có cường giáp như Basedow, bướu nhân độc: lâm sàng có dấu cường giáp, tính chất đặc biệt của bướu, xét nghiệm có FT4 tăng và TSH giảm

 Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto: tuyến giáp có hình ảnh giảm âm trên siêu âm, nồng độ Anti-TPO thường tăng, tiến triển đến suy giáp ở hầu hết bệnh nhân

 Ung thư tuyến giáp: Bướu nhân, mật độ cứng, có thể có triệu chứng chèn ép và hạch di căn, chọc tế bào nhân giáp thấy có tế bào ung thư

 U vùng cổ nằm ngoài tuyến giáp: không di động khi bệnh nhân nuốt

5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển của bướu giáp tuỳ thuộc nhiều yếu tố, như thời gian xuất hiện bướu, kích thước bướu, độ xơ hoá của bướu Nhìn chung bướu giáp đơn thuần thường tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm, một số ít có biến chứng như:

 Bướu cổ to chèn ép khí quản gây ngạt thở, chèn ép thực quản gây khó nuốt hoặc chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược gây giọng khàn, phát âm khó

 Xuất huyết trong bướu: bướu to nhanh, đau và nóng, dấu chèn ép cấp

 Cường giáp: thường xảy ra ở bướu đa nhân lâu năm, xuất hiện cường giáp khi được cung cấp iod quá nhiều (iod- Basedow)

 Ung thư hóa: cần lưu ý đặc biệt các bướu giáp nhân, bướu chìm trong lồng ngực

 Bướu cổ do thiếu iod ở phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị suy giáp, ảnh hưởng đến thai nhi

6 ĐIỀU TRỊ

6.1 Nguyên tắc điều trị

 Cần bình thường hóa nồng độ hormon tuyến giáp, để tuyến giáp không phải tăng hoạt động và phì đại

 Phải loại bỏ các nguyên nhân như thức ăn, thuốc chứa chất gây bướu cổ

 Nếu nguyên nhân là do thiếu iod thì cung cấp iod hoặc có thể cho dùng hormon giáp Nếu không do thiếu iod, thì có thể cho dùng hormon giáp tổng hợp

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 Không cần điều trị bướu giáp nhỏ, lành tính

 Trường hợp bướu giáp đơn lan toả không độc, có thể dùng hormon giáp nhằm mục đích làm giảm kích thước tuyến giáp

6.2 Điều trị cụ thể

6.2.1 Điều trị bướu giáp đơn lan toả (không độc)

6.2.1.1 Điều trị nội khoa

 Đối với bướu giáp do thiếu iod hay bướu giáp địa phương: tốt nhất là đưa iod vào điều trị và dự phòng dưới dạng muối ăn trong thời gian tối thiểu 6 tháng (xem phần

dự phòng) Cần theo dõi biến chứng Basedow hóa Tuy nhiên vì cơ chế feedback còn bình thường, nên có thể sử dụng hormon giáp để làm giảm thể tích tuyến giáp

 Chỉ định điều trị hormon giáp: lâm sàng và siêu âm xác định bướu giáp lớn, xét nghiệm máu thấy nồng độ FT4 giảm và TSH tăng hoặc ở mức cao của bình thường Không điều trị đại trà cho tất cả các bệnh nhân bướu giáp đơn thuần

 Thuốc Levothyroxin (T4, Levothyrox, Berlthyrox) viên 50 và 100g Uống thuốc vào trước bữa ăn sáng để được hấp thu tốt, và tránh gây mất ngủ ở người trẻ, liều L-Thyroxin bắt đầu 50g/ngày, và tăng liều dần cho đến khi TSH ở mức bình thường -thấp Ở bệnh nhân lớn tuổi, liều khởi đầu là 25g/ngày, tăng liều chậm hơn và phải đề phòng cơn đau thắt ngực

 Bướu cổ lẻ tẻ không do thiếu iod: cũng có thể điều trị bằng Thyroxin liều như trên, nhằm làm giảm phì đại tuyến giáp

 Kết quả: ở một số bệnh nhân, khả năng bướu có thể nhỏ lại chừng 1/3 sau 3-6 tháng điều trị, nếu sau 6 tháng mà không có hiệu quả thì nên ngừng thuốc Hiệu quả cao hơn ở những bệnh nhân trẻ, mới có bướu giáp trong thời gian ngắn, bướu giáp mềm

6.2.1.2 Điều trị ngoại khoa

 Hạn chế phẫu thuật vì bướu giáp to là hoạt động bù trừ, nếu cắt bỏ dễ bị suy giáp và phần còn lại sẽ tiếp tục phì đại hơn

 Có thể chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp: bướu giáp quá lớn gây chèn

ép, bướu giáp to vào trong lồng ngực, bướu giáp đa nhân, bướu giáp nghi ngờ ung thư hoá hoặc vì lý do thẩm mỹ

 Sau phẫu thuật, nên điều trị L -Thyroxin đề phòng bướu giáp to trở lại

6.2.1.3 Điều trị I 131 : phương pháp này phải cân nhắc trước khi áp dụng

 I131 có thể làm giảm kích thước tuyến giáp (khoảng 40-50% ở phần lớn bệnh nhân), và có thể loại bỏ chọn lọc các nhân tự chủ Liều I131 phụ thuộc vào kích thước tuyến giáp, và độ tập trung iod phóng xạ

 Cần theo dõi sự xuất hiện suy giáp sau điều trị I131, mặc dù tỷ lệ thấp hơn so với điều trị Basedow

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

7 PHÒNG BỆNH

Đối với vùng thiếu iod: có nhiều phương pháp để bổ sung

7.1 Trộn iod vào muối ăn

 Dự phòng bướu cổ bằng cách dùng muối iod được thực hiện tại Việt Nam từ năm 1995 và có kết quả tốt Tuy nhiên gần đây tỷ lệ mắc bướu cổ có xu hướng tăng lên Tại khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ mắc bướu cổ đơn thuần đã tăng hơn 13% trong vòng 10 năm (1993-2003)

 Nồng độ iod trộn vào muối được đề nghị là 1 phần iod cho 10.000-100.000 phần muối, dựa trên mức tiêu thụ khoảng 5-10 g muối/ngày, cung cấp chừng 50-500g iod/ngày Hiện nay dùng iodat bền vững hơn iodure (IK) do đặc tính ổn định của nó trong vùng nhiệt đới ẩm thấp Cách trộn: Kali iodat (KIO) hoặc iodure kali (IK) 20-25 mg/kg muối, tương ứng nhu cầu trung bình là 150-300g/ngày

 Tổ chức Y tế thế giới (1996) khuyến cáo khi sử dụng muối iod cần lưu ý có khoảng 20% iod bị mất đi từ khi sản xuất cho đến khi sử dụng, và khoảng 20% iod bị hư biến trong quá trình chế biến thức ăn

7.2 Nuớc pha iod: iod loại dung dịch đậm đặc I2, IK hay KIO3 cho vào nước uống đạt nhu cầu 150mcg/ngày

7.3 Lugol: 5g I2 + 10g IK trong 100ml (hoặc 6mg iod chứa trong 1 giọt Lugol) Thời gian tác dụng ngắn hơn so với loại dầu iod, nên cho uống nhiều lần trong ngày

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

BỆNH CƯỜNG GIÁP

Nguyễn Quang Bảy

MỤC TIÊU

1 Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cường giáp

2 Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow

3 Nêu được các phương pháp điều trị cường giáp: chỉ định, chống chỉ định, tai biến

4 Biết cách điều trị nội khoa Basedow

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bình thường Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa Danh từ nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) được dùng để chỉ toàn bộ các tổn hại này

1.2 Các nguyên nhân chính gây cường giáp

 Basedow là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm 90% các trường hợp cường giáp), vì vậy trong bài này đề cập chủ yếu đến bệnh Basedow

 Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp

 Một số nguyên nhân hiếm gặp là: Tăng sản xuất hormon giáp do chửa trứng, di căn ung thư tuyến giáp thể nang; U tế bào nuôi (trophoblastic tumor); U tuyến yên tăng tiết TSH

Tỷ lệ các nguyên nhân thay đổi theo tuổi Ở lứa tuổi < 50, Basedow chiếm tới trên 90% nguyên nhân gây cường giáp, nhưng ở lứa tuổi > 70 thì có tới 23% các trường hợp cường giáp là do bướu nhân độc tuyến giáp

1.3 Dịch tễ học

Cường giáp là bệnh nội tiết thường gặp Tại Mỹ và Anh, khoảng 3% phụ nữ và 0,3% nam giới bị cường giáp Tỷ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ là 40/100.000 dân Bệnh nhân cường giáp chiếm khoảng 5,8% số bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi 20 - 50, nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới

 Một số yếu tố có thể khởi động đáp ứng miễn dịch của bệnh Basedow là:

 Sau đẻ: thai kỳ là thời điểm ức chế miễn dịch do đó bệnh có xu hướng giảm khi thai nghén tiến triển Sau đẻ, tình trạng ức chế miễn dịch không còn nên bệnh Basedow

có thể xuất hiện

 Các stress: các bệnh nhân Basedow thường có tiền sử bị stress tâm lý, hoặc bị

ốm đau trước khi xuất hiện cường giáp Stress thường dẫn đến ức chế miễn dịch, có thể được điều biến bởi tác dụng của cortisol lên các tế bào miễn dịch, tiếp theo là phản ứng miễn dịch quá mẫn (rebound) Đáp ứng kiểu này có thể khởi phát bệnh tuyến giáp tự miễn ở những người có gen nhạy cảm

 Steroid sinh dục: nữ dễ bị Basedow hơn nam giới, có thể do chịu ảnh hưởng bởi nhiều estrogen hơn và ít testosterone hơn Tuy nhiên dường như nhiễm sắc thể X là nguồn gốc làm tăng tính nhạy cảm hơn là hormone sinh dục vì tính nhạy cảm này vẫn còn sau khi đã mãn kinh

 Chế độ ăn nhiều Iod và uống các thuốc chứa nhiều iod như amiodarone có thể thúc đẩy bệnh Basedow, hoặc tái phát Basedow ở những người nhạy cảm

 Một số yếu tố khác như điều trị lithium, có lẽ do thuốc này làm thay đổi đáp ứng miễn dịch; nhiễm vi khuẩn hoặc virus; ngừng điều trị corticoid

 Bệnh sinh của bệnh mắt có thể có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer) và các kháng thể gây độc rất nhạy với các kháng nguyên thông thường như TSH-

R có trong tế bào sợi và cơ ở hốc mắt, và trong mô giáp Các cytokine từ các tế bào lympho gây viêm cơ và viêm tế bào sợi trong hốc mắt, làm sưng phù các cơ trong hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi, cũng như gây mắt đỏ, sung huyết, phù kết mạc và quanh hốc mắt Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ rất mạnh của bệnh mắt Basedow

2.2 Bướu nhân độc tuyến giáp (xem thêm bài bướu giáp đơn thuần)

 Bướu đa nhân độc (còn gọi là bệnh Plummer) xảy ra chủ yếu ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người có bướu giáp từ lâu Các nhân giáp này tăng sản xuất hormone giáp từ từ trong thời gian dài và thường chỉ tăng nhẹ ở thời điểm được chẩn đoán

 Bướu nhân độc (toxic adenoma) có nguyên nhân là tăng chức năng của các nang giáp trong một adenoma đơn độc Thường thì tình trạng tăng sản xuất và tiết hormon giáp xảy ra ở nhân giáp lành tính có đường kính lớn hơn 2,5 cm

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

2.3 Cường giáp do nguyên nhân khác

Cường giáp do Iod (Iod-Basedow) xảy ra khi tuyến giáp mất khả năng thích nghi với lượng quá lớn iod được đưa vào như sau chụp mạch có tiêm thuốc cản quang chứa iod Thường sau khi lượng iod được sử dụng hết thì chức năng tuyến giáp sẽ dần trở về mức như trước khi dùng nhiều iod Nó cũng xảy ra ở bệnh nhân có vùng tuyến giáp tự chủ, ví dụ bướu đa nhân hoặc bướu nhân tự chủ

Bệnh nhân chửa trứng có tăng quá cao nồng độ beta-hCG, nó có thể hoạt hóa nhẹ thụ thể TSH đủ để gây tăng sản xuất hormon giáp Nồng độ beta-hCG cao vào cuối tháng thứ 3 của thai kỳ có thể làm giảm TSH, nhưng nồng độ FT4 vẫn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ Sau đó, nồng độ beta-hCG giảm dần thì nồng độ TSH cũng dần trở về bình thường và tình trạng cường giáp sẽ biến mất

Trường hợp ung thư tuyến giáp thể nang có di căn thì tổ chức di căn vẫn có khả năng tổng hợp hormon giáp và có thể gây cường giáp ở những bệnh nhân có khối u di căn lớn

2.4 Nhiều triệu chứng của cường giáp gợi ý là có tình trạng tăng cao catecholamine, như nhịp tim nhanh, run, ra nhiều mồ hôi nhưng xét nghiệm lại thấy nồng độ các epinephrine bình thường và như vậy chỉ có thể giải thích là do các catecholamine tăng hoạt động Cũng có thể 1 phần do hormon tuyến giáp làm tăng các thụ thể catecholamine tại tim

3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau stress tâm lý, hoặc sau nhiễm trùng Cũng có trường hợp bệnh diễn biến từ từ, gày sút mệt mỏi dần dần khó nhận biết ngay được

Mức độ triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ cường giáp, thời gian bị bệnh cường giáp và tuổi của bệnh nhân

3.1 Triệu chứng cơ năng

 Gầy sút là dấu hiệu thường gặp, gày 3-10 kg trong vài tuần - vài tháng mặc dù có thể vẫn ăn ngon Tuy nhiên một số bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khi lại tăng cân do ăn rất nhiều

 Rối loạn tính cách và khí sắc: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, dễ xúc động, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi nhưng khó ngủ

 Rối loạn điều hoà nhiệt: có những cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều nhất là ở ngực

và bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng Bệnh nhân khát và uống nhiều nước

 Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác ngẹt thở, đau vùng trước tim

 Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần phân nát do tăng nhu động ruột, gặp ở 20% bệnh nhân Basedow Một số người có thể bị buồn nôn, nôn, đau bụng

3.2 Triệu chứng thực thể

3.2.1 Triệu chứng tim - mạch

 Nhịp tim nhanh > 100 ck/phút thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn Nghe tim có thể thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng Khoảng 10-15% bệnh nhân có loạn nhịp, chủ yếu là rung nhĩ

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

 Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng

 Các mạch máu đập mạnh, nhất là các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch chủ bụng, mạch đùi), có thể nhìn hoặc sờ thấy đập rõ, gọi là dấu hiệu mạch kích động

 Suy tim sung huyết thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc ở người có tiền sử bệnh tim từ trước

3.2.2 Biểu hiện thần kinh - cơ

 Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh Run tăng lên khi bệnh nhân xúc động hoặc cố gắng tập trung làm việc như khi cầm đũa hoặc khi viết

 Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh

 Yếu cơ tứ chi, nhất là các cơ gốc chi, bệnh nhân đi lại chóng mỏi, lên thang gác khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế đẩu) Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, cơ chân Một số bệnh nhân có thể bị chuột rút

3.2.3 Bướu giáp

 Bướu giáp là dấu hiệu thường gặp, có ở khoảng 80-90% các bệnh nhân cường giáp, thường bướu chỉ to vừa (độ II), lan toả (trong bệnh Basedow) hoặc có nhân (bướu nhân độc), mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt Đôi khi bướu có thể to vào trung thất Bướu giáp trong Basedow là bướu mạch nên có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục tại tuyến giáp, thường nghe rõ hơn ở tư thế nằm, rõ nhất là cực trên của bướu giáp

 Mức độ to của bướu giáp có thể thay đổi sau khi được điều trị, nhất là ở những bệnh nhân mới bị bệnh

3.2.4 Bệnh mắt nội tiết: gặp trong khoảng 40 – 60 % các bệnh nhân Basedow

 Thường tổn thương xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng có 10% trường hợp chỉ bị ở 1 bên Tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow

 Một số dấu hiệu điển hình:

Stellwag: mi mắt nhắm không kín

Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi

Von Graefe: Mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt nhìn đưa xuống dưới)

Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn

 Dấu hiệu điển hình là lồi mắt một hoặc cả hai bên

3.2.5 Bệnh da do Basedow: hiếm gặp

 Phù niêm trước xương chày: gặp chủ yếu ở trước xương chày nhưng đôi khi gặp ở cả trước xương chày và bàn chân Da dày, sần sùi, có màu nâu vàng hoặc tím đỏ, không thể véo da lên được, đặc biệt ở phần thấp xương chày do sự tích luỹ các chất glycosaminoglycan

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3.2.6 Các triệu chứng khác

 Vàng da do tắc mật và do viêm gan: hiếm gặp, dễ lẫn với vàng da do tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa

 Biểu hiện sinh dục: nam giới hay bị rối loạn cương dương, có thể có vú to Nữ giới bị kinh nguyệt thưa, ít kinh thậm chí vô kinh, vô sinh

 Loãng xương, dày tổ chức quanh màng xương nhất là ở xương ngón tay viêm, quanh khớp vai

4 XÉT NGHIỆM

4.1 Xét nghiệm Hormon: T3, T4, FT3, FT4 và TSH

4.1.1 Định lượng FT3 (T3 tự do), FT4 (T4 tự do) trong huyết thanh

 Phần lớn hormon giáp lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, chỉ có 0,05% tổng lượng T4 và 0,5% tổng lượng T3 tồn tại dưới dạng tự do (FT4 và FT3) nhưng lại là dạng có tác dụng sinh học

 Trường hợp cường giáp điển hình, FT3 và FT4 đều tăng rất cao Do nồng độ T4 cao hơn, thời gian bán huỷ của T4 dài hơn và T4 phản ánh trung thành hơn mức độ hoạt động của tuyến giáp nên FT4 thường được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị Basedow

4.1.2 Định lượng TSH trong huyết thanh

 Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất để chẩn đoán cường giáp Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (theo cơ chế feed back), thường TSH < 0,1 U/L

 Mức độ cường giáp (tăng FT4 và giảm TSH) trong bệnh Basedow nặng hơn bệnh bướu nhân độc tuyến giáp

4.1.3 Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp

 TRAb tăng ở khoảng 95 - 99% bệnh nhân Basedow TRAb có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh nhân Basedow không có triệu chứng hoặc bệnh nhân Basedow có lồi mắt đơn thuần, nó cũng có giá trị trong tiên lượng về khả năng tái phát

ở các bệnh nhân Basedow được điều trị nội khoa

 Kháng thể Anti-TPO và Anti-Tg cũng có thể tăng ở các bệnh nhân Basedow

4.1.4 Xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung Iod phóng xạ hoặc Technitium

 Do Iod tập trung nhiều tại tuyến giáp (tỷ lệ tập trung tại tuyến giáp: huyết tương là 100:1) nên có thể cho uống Iod phóng xạ như I131, hoặc I123 (tốt nhất), rồi đo độ tập trung tại tuyến giáp sau 2, 6 và 24 giờ, kết hợp với chụp ảnh (xạ hình) tuyến giáp

Độ tập trung I131 tại tuyến giáp người bình thường sau 2 giờ là 15%, sau 6 giờ là 25% và sau 24 giờ là 40%

 Điện tâm đồ: thường thấy nhịp nhanh xoang, có thể phát hiện được các loạn nhịp

 Cholesterol và triglycerid máu giảm, glucose máu và calci máu có thể tăng

 Chụp X-quang, đo mật độ xương thấy tăng tỷ lệ và mức độ loãng xương, nhất

là ở các bệnh nhân nữ, tuổi cao

 Chụp cộng hưởng từ tuyến yên khi nghi cường giáp do u tuyến yên tiết TSH

4 CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

 Lâm sàng: có hội chứng cường giáp Nếu có triệu chứng lâm sàng của cường giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày thì có thể chẩn đoán xác định Basedow mà không cần làm thêm xét nghiệm

 Xét nghiệm: TSH giảm, thường < 0,1 IU/L (bình thường 0,3 – 5 IU/l); FT4 và

FT3 tăng cao trong 95% các trường hợp, 5% còn lại có FT4 bình thường và FT3 tăng (nhiễm độc giáp T3)

 Trường hợp TSH giảm nhưng FT3, FT4 bình thường, gọi là cường giáp dưới lâm sàng, gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow

 Nếu TSH tăng và FT3, FT4 cũng tăng thì phải nghĩ đến cường giáp do u tuyến yên (u tiết TSH)

 Nồng độ kháng thể TRAb tăng > 1,5 U/L trong bệnh Basedow, tuy nhiên có thể tăng trong một số trường hợp không phải Basedow do đây là kháng thể đa dòng

 Xạ hình tuyến giáp: tuyến giáp tăng bắt giữ iod phóng xạ hoặc Technitium 4.2 Chẩn đoán phân biệt

 Nhiễm độc giáp do bệnh nhân uống L -Thyroxin: dựa vào tiền sử, TRAb bình thường, độ tập trung I131 thấp, và bệnh nhân hết nhiễm độc giáp sau khi ngừng Thyroxin vài tuần

 Viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp mạn tính giai đoạn đầu, có nhiễm độc giáp: bệnh nhân có triệu chứng của viêm tuyến giáp, Anti-TPO cao trong viêm tuyến giáp mạn tính, độ tập trung I131 thấp, thường tiến triển về bình giáp hoặc suy giáp sau vài tuần – vài tháng

 Bướu cổ đơn thuần có cường giáo cảm: xét nghiệm thấy FT4, TSH, TRAb bình thường