Xuất huyết tiêu hoá trên được định nghĩa là những trường hợp xuất huyết có nguồn gốc từ thực quản, dạ dày và tá tràng (từ góc Treitz trở lên). Xuất huyết tiêu hoá trên xảy ra nhiều gấp 4 lần so với xuất huyết tiêu hoá dưới và là nguyên nhân chính gây ra nhiều biến chứng và tử vong. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!
Trang 1TI P C N VÀ X TRÍ B NH NHÂN XU T HUY T TIÊU HÓA CAOẾ Ậ Ử Ệ Ấ Ế
TS. Ph m H ng Ph ạ ồ ươ ng; BSCKI. Tr n Bá Biên ầ
1.1.1 Đ NH NGHĨAỊ
Xu t ấ huy t tiêu hoá trênế được đ nh nghĩa là nh ng trị ữ ường h p xu t huy t cóợ ấ ế ngu n g c t th c qu n, d dày và tá tràng (t góc Treitz tr lên). Xu t huy t tiêu hoáồ ố ừ ự ả ạ ừ ở ấ ế trên x y ra nhi u g p 4 l n so v i xu t huy t tiêu hoá dả ề ấ ầ ớ ấ ế ưới và là nguyên nhân chính gây
ra nhi u bi n ch ng và t vong.ề ế ứ ử
Nguyên nhân gây xu t huy t tiêu hóa trên là do viêm d dày, t n thấ ế ạ ổ ương ổ loét dạ dày, hành tá tràng làm t n thổ ương m ch máu. Ch y máu do viêm loét d dày chi m tạ ả ạ ế ỷ
l 80% c a xu t huy t đệ ủ ấ ế ường tiêu hoá trên Riêng ch y máu doả loét d dày táạ tràng chi m t l kho ng 20% các trế ỷ ệ ả ường h p loét d dày, tá tràng.ợ ạ
Hai c ch có th gi i thích hi n tơ ế ể ả ệ ượng ch y máu ả
Ch y máu do viêm d dày, tá tràng thả ạ ường ch y máu m c đ nh và t kh iả ở ứ ộ ẹ ự ỏ
T n thổ ương loét làm th ng m ch máu d dày, tá tràng.ổ ủ ạ ở ạ
Xu t huy t tiêu hóa (XHTH) cao là m t c p c u n i – ngo i khoa.ấ ế ộ ấ ứ ộ ạ
Nguy c t vong tăng n u ch y máu tái phát, x trí mu n và thi u tích c c.ơ ử ế ả ử ộ ế ự
C n ph i h p các bi n pháp h i s c v i đi u tr c m máu và đi u tr nguyên nhân.ầ ố ợ ệ ồ ứ ớ ề ị ầ ề ị 1.1.2 CH N ĐOÁNẨ
2.1. Ch n đoán xác đ nh ẩ ị
2.1.1. Lâm sàng
Đi n hình v i 3 d u hi u ể ớ ấ ệ
Nôn ra máu
Phân đen
Bi u hi n m t máu c p da xanh, niêm m c nh t, có th bi u hi n s c m t máu.ể ệ ấ ấ ạ ợ ể ể ệ ố ấ
Ho c m t s trặ ộ ố ường h p, b nh nhân vào c p c u chì có bi u hi n m t máu c pợ ệ ấ ứ ể ệ ấ ấ
mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó c n ph i ầ ả
Đ t ng thông d dày ki m tra n u không có máu cũng không lo i tr ch nặ ố ạ ể ế ạ ừ ẩ đoán
Thăm tr c tràng tìm d u hi u phân đen.ự ấ ệ
N i soi d dày – tá tràng n u nghĩ nhi u đ n XHTH.ộ ạ ế ề ế
Trang 22.1.2. C n lâm sàngậ
Công th c máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (ure, creatinin, đi n gi i đ , menứ ệ ả ồ gan…)
Đi n tim, Xquang ph i, siêu âm b ng.ệ ổ ổ ụ
Soi d dàytá tràng có vai trò quan tr ng trong ch n đoán nguyên nhân và đi u tr ạ ọ ẩ ề ị 2.2 Ch n đoán phân bi t ẩ ệ
Ch y máu cam, ch y máu chân răng.ả ả
Ho ra máu (nh t là khi b nh nhân ho ra máu sau đó nu t vào r i l i nôn ra).ấ ệ ố ồ ạ Phân đen sau khi dùng ch t s t, bismuth,…ấ ắ
2.3 Ch n đoán m c đ ẩ ứ ộ
Xác đ nh ch y máu n ng ị ả ặ
Huy t đ ng không n đ nh h huy t áp t th (chuy n t n m sang ng i HATĐế ộ ổ ị ạ ế ư ế ể ừ ằ ồ
gi m > 10mmHg và nh p tim tăng thêm > 20l/phút); s c m t máu (HA t t, da l nh, vãả ị ố ấ ụ ạ
m hôi, đái ít, r i lo n ý th c).ồ ố ạ ứ
Lượng máu m t ấ ước tính trên 500ml ho c ph i truy n trên 5 đ n v máu/24 gi ặ ả ề ơ ị ờ
B nh nhân ch y máu tệ ả ươi sau khi đ t ng thông d dày ho c a phân nặ ố ạ ặ ỉ ước máu
đ ỏ
Hematocrit < 0,2l/l, h ng c u < 2 T/l, Hb < 70g/l.ồ ầ
B nh lí k t h p b nh m ch vành, suy tim, tu i > 60…ệ ế ợ ệ ạ ổ
2.4. Đánh giá nguy c ch y máu tái phát và m c đ n ngơ ả ứ ộ ặ
Các d u hi u ch ng t ch y máu tái phát ho c đang ti p di n HA dao đ ng, k tấ ệ ứ ỏ ả ặ ế ễ ộ ẹ
ho c t t d n, m ch tăng d n.ặ ụ ầ ạ ầ
Trên th c hành lâm sàng d a vào các b ng đi m đ đánh giá nguy c tái phátự ự ả ể ể ơ (xem b ng 1) ả
B ng 1. Đánh giá nguy c XHTH trên n i soi ả ơ ộ
Bảng phân loại
Forrest
Nguy cơ cao
Trang 3Khoáng 30 – 50% XHTH cao khi n i soi có d u hi u ch y máu tái phát. 22 –ộ ấ ệ ả 55% BN có nguy c cao s ch y máu tái phát n u không đơ ẽ ả ế ượ ầc c m máu qua n i soi.ộ
B ng 2. Thang đi m Rockall ả ể
Thang
điểm đầy đủ
Điểm số lâm sàng
Tuổi
Sốc
Bệnh đi kèm Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng
Điểm
số cận lâm sàng
Hình ảnh nội soi
Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ
Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy
Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 – 11, thang điểm lâm sàng từ 0-7 Nếu thang điểm đầy đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tài phát và tỉ lệ từ vong thấp.
2.5 Ch n đoán nguyên nhânẩ
D a vào h i b nh, khám lâm sàng và n i soi tiêu hóa.ự ỏ ệ ộ
N i soi th c qu n d dàytá tràng càng s m càng t t khi tình tr ng b nh nhân nộ ự ả ạ ớ ố ạ ệ ổ
đ nh (v a đ ch n đoán nguyên nhân v a đi u tr can thi p c m máu).ị ừ ể ẩ ừ ề ị ệ ầ
Ba nguyên nhân chính gây XHTH cao loét d dàytá tràng, viêm d dày tátràngạ ạ
ch y máu, v giãn tĩnh m ch th c qu n (TMTQ).ả ỡ ạ ự ả
M t s nguyên nhân khác h i ch ng Mallory Weiss, d d ng m ch,…ộ ố ộ ứ ị ạ ạ
3 ĐI U TRỀ Ị
C n r t kh n trầ ấ ẩ ương, nh t là trong các trấ ường h p xu t huy t tiêu hóa n ng.ợ ấ ế ặ
Trang 4K t h p các bi n pháp h i s c v i các bi n pháp c m máu và đi u tr nguyênế ợ ệ ồ ứ ớ ệ ầ ề ị nhân
3.1.Các đ ng tác c p c u c b nộ ấ ứ ơ ả
– Đ t b nh nhân t th n m đ u th p, tuy nhiên chú ý phòng nguy c s c vàoặ ệ ở ư ế ằ ầ ấ ơ ặ
ph iổ
– Th O2 mũi 2 – 6l/phút.ở
– Đ t NKQ n u có nguy c trào ngặ ế ơ ược vào ph i ho c cóổ ặ suy hô h pấ ho c r iặ ố
lo n ý th c.ạ ứ
– Đ t 2 đặ ường truy n TM ch c ch n và đ l n. Đ t catheter tĩnh m ch trungề ắ ắ ủ ớ ặ ạ tâm, đo áp l c tĩnh m ch trung tâm (CVP) n u có suy tim.ự ạ ế
–Đ t ng thông ti u theo dõi lặ ố ể ượng nước ti u.ể
– Đ t ng thông d dày và r a s ch máu trong d dày.ặ ố ạ ử ạ ạ
– L y máu làm XN c b n, làm đi n tim.ấ ơ ả ệ
3.2 H i ph c th tích và ch ng s cồ ụ ể ố ố
– u tiên hàng đ u trong c p c u là bù l i lƯ ầ ấ ứ ạ ượng d ch m t và tái h i l i tìnhị ấ ồ ạ
tr ng huy t đ ng.ạ ế ộ
– Truy n d ch NaCl 0,9% ho c Ringer lactat, đa s b nh nhân truy n 1 – 2 lítề ị ặ ở ố ệ ề
d ch mu i đ ng trị ố ẳ ương s đi u ch nh đẽ ề ỉ ược th tích d ch b m t.ể ị ị ấ
– Truy n dung d ch keo khi đã truy n dung d ch mu i đ ng trề ị ề ị ố ẳ ương t i t ng li uớ ổ ề 50ml/kg mà b nh nhân v n còn s c.ệ ẫ ố
– S lố ượng và t c đ truy n ph thu c m c đ m t máu, tình tr ng tim m chố ộ ề ụ ộ ứ ộ ấ ạ ạ
c a b nh nhân.ủ ệ
– M c đích b nh nhân thoát s c (da m, HATĐ > 90, nụ ệ ố ấ ước ti u > 30ml/gi , h tể ờ ế kích thích)
– L u ý đ i v i b nh nhân XHTH do giãn v TMTQ không nên nâng huy t ápư ố ớ ệ ỡ ế quá cao (HATĐ > 110mmHg) vì có nguy c ch y máu tái phát do tăng áp l c tĩnh m chơ ả ự ạ
c a.ử
– Theo dõi sát m ch, huy t áp, nghe ph i, CVP, ĐTĐ (n u có) đ c bi t b nhạ ế ổ ế ặ ệ ệ nhân có b nh tim m ch.ệ ạ
3.3 Truy n máuề
– B nh nhân ch y máu n ng ho c đang ti n tri n, nh m đ t đệ ả ặ ặ ế ể ằ ạ ược huy t đ ng nế ộ ổ
đ nh và hematocrit > 25% (> 30% ngị ở ười già có b nh lí m ch vành ho cệ ạ ặ suy hô h p).ấ
Trang 5– R i lo n đông máu huy t tố ạ ế ương tươi đông l nh, kh i ti u c u.ạ ố ể ầ
3.4 Đi u tr c m máu theo nguyên nhânề ị ầ
– N i soi d dày có vai trò quan tr ng trong đi u tr c m máu theo t ng nguyênộ ạ ọ ề ị ầ ừ nhân, nên ti n hành s m khi tình tr ng b nh nhân n đ nh.ế ớ ạ ệ ổ ị
– Đi u tr theo t ng nguyên nhân c th ề ị ừ ụ ể
+ Loét d dàytá tràng n i soi can thi p k t h p dùng thu c c ch bài ti t d chạ ộ ệ ế ợ ố ứ ế ế ị
v omeprazol tiêm TM 80mg, sau đó truy n TM 8mg/gi Ph u thu t khi b nh nhânị ề ờ ẫ ậ ệ
ch y máu n ng, dai d ng, đi u tr n i soi th t b i.ả ặ ẳ ề ị ộ ấ ạ
+ V giãn tĩnh m ch th c qu n n i soi can thi p k t h p thu c làm gi m áp l cỡ ạ ự ả ộ ệ ế ợ ố ả ự
TM c a. L a ch n m t trong các lo i thu c sau somatostatin (bolus TM 0,25mg, sau đóử ự ọ ộ ạ ố truy n TM 6mg/24 gi ) ho c octreotid (bolus TM 100 μg sau đó truy n TM 25 –ề ờ ặ ề 50μg/gi ) ho c terlipressin (1mg x 4 l n/24 gi ).ờ ặ ầ ờ
+ Viêm d dày tá tràng c p c t b y u t đ kích, omeprazole (bolus 80mg, sauạ ấ ắ ỏ ế ố ả
đó truy n TM 8mg/ gi ), n u còn ch y máu có th k t h p truy n TM somatostatinề ờ ế ả ể ế ợ ề (li u nh trên).ề ư
– N u trế ường h p n ng b nh nhân vào c p c u ch a th n i soi đợ ặ ệ ấ ứ ư ể ộ ược đ xácể
đ nh nguyên nhân ch y máu, không th phân bi t đị ả ể ệ ược ch y máu do loét d dàytá tràngả ạ hay v giãn TMTQ, c n đi u tr ph i h pỡ ầ ề ị ố ợ
+ Truy n d ch, máu ch ng s c.ề ị ố ố
+ Truy n TM k t h p thu c c ch bài ti t d ch v (omeprazol nh trên) v i thu cề ế ợ ố ứ ế ế ị ị ư ớ ố làm gi m áp l c TM c a (somatostatin ho c terlipressin – li u nh trên).ả ự ử ặ ề ư
+ Khi tình tr ng b nh nhân n đ nh, n i soi đ can thi p theo nguyên nhân.ạ ệ ổ ị ộ ể ệ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả
1. “H ướ ng d n ch n đoán và đi u tr b nh n i khoa” B Y t B nh vi n B ch ẫ ẩ ề ị ệ ộ ộ ế ệ ệ ạ Mai năm 2015.
2. Vũ Văn Đính và C ng s “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015 ộ ự ồ ứ ấ ứ ậ ọ
3. H i s c c p c u ti p c n theo phác đ NXB Y h c 2015 ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ ọ
4. Các xét nghi m hóa sinh th ệ ườ ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013 ặ ự
5. “Phác đ cho bác sĩ tr c c p c u” – Nhà xu t b n y h c 2020 ồ ự ấ ứ ấ ả ọ
6. Hayat U, Lee PJ, Ullah H, et al Association of prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper GI bleeding and cardiopulmonary unplanned events. Gastrointest Endosc 2017; 86:500
Trang 67. Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 64:1680.
8.World Journal of Gastroenterology 2019 Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding Tomonori Aoki, Yoshihiro Hirata, Atsuo Yamada, and Kazuhiko Koike