Tiếp cận và xử trí bệnh nhân sốc giảm thể tích

Sốc giảm thể tích thường xảy ra ở khoảng 16% bệnh nhân ICU, được cho là mất dịch bên trong hoặc bên ngoài, và nó là nguyên nhân gây sốc phổ biến nhất ở bệnh nhân chấn thương. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

TI P C N VÀ X  TRÍ B NH NHÂN S C GI M TH  TÍCHẾ Ậ Ử Ệ Ố Ả Ể

TS. Ph m H ng Ph ạ ồ ươ ng; BSCKI.  Tr n Bá Biên ầ

1. Đ NH NGHĨA Ị

S c là m t tình tr ng đ c bi t mà có v n đ  trong vi c s  d ng oxy   c p đ  t  bàoố ộ ạ ặ ệ ấ ề ệ ử ụ ở ấ ộ ế   gây ra m t m c đ  khác nhau c a r i lo n ch c năng c  quan.ộ ứ ộ ủ ố ạ ứ ơ

S c gi m th  tích thố ả ể ường x y ra   kho ng 16% b nh nhân ICU, đả ở ả ệ ược cho là m tấ  

d ch bên trong ho c bên ngoài, và nó là nguyên nhân gây s c ph  bi n nh t   b nh nhânị ặ ố ổ ế ấ ở ệ  

ch n thấ ương

S c gi m th  tích đố ả ể ược chia làm hai lo i  ạ

S c gi m th  tích do m t máuố ả ể ấ

S c gi m th  tích do m t nố ả ể ấ ước

Trong s c gi m th  tích, CO thố ả ể ường th p, do gi m ti n t i; SvO2 th p vì chi t xu tấ ả ề ả ấ ế ấ   O2 tăng đ  đáp  ng v i gi m DO2, CVP cũng th p và SVR cao đ  gi  MAP   giá tr  bìnhể ứ ớ ả ấ ể ữ ở ị  

thường ho c g n nh  bình thặ ầ ư ường

N u phát hi n và đi u tr  k p th i, b nh có th  không đ  l i di ch ng. N u phát hi nế ệ ề ị ị ờ ệ ể ể ạ ứ ế ệ  

mu n và đi u tr  không k p th i, tình tr ng t t huy t áp kéo dài d n t i suy đa t ng và tộ ề ị ị ờ ạ ụ ế ẫ ớ ạ ử  vong

2. CH N ĐOÁN Ấ

2.1. Ch n đoán xác đ nh ẩ ị

2.1.1. Ch n đoán s c gi m th  tích máu do m tẩ ố ả ể ấ  máu 

­ Lâm sàng 

+ M ch nhanh, nh , huy t áp t tạ ỏ ế ụ

+ Áp l c tĩnh m ch trung tâm th p, tĩnh m ch c  x p.ự ạ ấ ạ ổ ẹ

+ Da niêm m c nh t nh t, l nh.ạ ợ ạ ạ

+ Thi u ni u, vô ni u.ể ệ ệ

  + V t vã, l  đ , r i lo n ý th c.ậ ờ ờ ố ạ ứ

+ Các d u hi u g i ý nguyên nhân c a m t máu  xu t huy t tiêu hoá, m t máu doấ ệ ợ ủ ấ ấ ế ấ  

ch n thấ ương m ch máu, v  t ng đ c, có thai ngoài t  cung v ạ ỡ ạ ặ ử ỡ

­ C n lâm sàng  ậ

+ Lactate tăng

+ Xét nghi m máu   Công th c máu  h ng c u gi m, hematocrite gi m. ệ ứ ồ ầ ả ả

+ Xét  nghi mệ   tìm  nguyên  nhân    lipase,  amylase  tăng  trong  viêm  t yụ   c p.ấ   Tăng 

đường máu trong nhi m toan ceton ho c tăng th m th u. Men CK tăng cao trong tiêu cễ ặ ẩ ấ ơ  vân c pấ

+ Xét nghi m máu c n làm  nhóm máu, đông máu c  b n, sinh hóa máu (glucose,ệ ầ ơ ả  

đi n gi i đ , GOT, GPT, ure, creatinnin), khí máu đ ng m ch.ệ ả ồ ộ ạ

+ Đi n tâm đ ệ ồ

+ Siêu âm c p c u, ch p Xquang, n i soi th c qu n d  dày tá tràng, n i soi đ i tr cấ ứ ụ ộ ự ả ạ ộ ạ ự   tràng và ch p c t l p vi tính đ  tìm và x  trí nguyên nhân m t máu.ụ ắ ớ ể ử ấ

2.1.2. Ch n đoán s c gi m th  tích máu không do m tẩ ố ả ể ấ  máu 

­ Lâm sàng  Có d u hi u m tấ ệ ấ  nước

+  M ch nhanh, huy t áp h ạ ế ạ

+ Áp l c tĩnh m ch trung tâm th p, tĩnh m ch c  x p.ự ạ ấ ạ ổ ẹ

+ Ngườ ệi b nh có c m giác khát nả ước

+ Da khô, véo da (+), niêm m c khô.ạ

+ Tri u ch ng c a b nh nguyên gây m t nệ ứ ủ ệ ấ ước  nôn ho c đi ngoài nhi u l n….ặ ề ầ

­ C n lâmậ  sàng 

+ Có tình tr ng cô đ c máu   công th c máu   h ng c u tăng, hematocrit tăng.ạ ặ ứ ồ ầ

+ Có th  th y natri máu tăng, để ấ ường máu mao m ch tăng ạ

+ R i lo n nố ạ ước đi n gi i, thăng b ng ki mệ ả ằ ề  toan. 

+   Xét  nghi mệ   tìm  nguyên  nhân    lipase,  amylase  tăng  trong  viêm  t yụ   c p.ấ   Tăng 

đường máu trong nhi m toan ceton ho c tăng th m th u. Men CK tăng cao trong tiêu cễ ặ ẩ ấ ơ  vân c pấ

2.2. Ch n đoán phânẩ  bi t ệ

­ S c tim  có tri u ch ng c a b nh lý tim m ch  đau ng c, r i lo n nh p tim, thay đ iố ệ ứ ủ ệ ạ ự ố ạ ị ổ  

đi n tâm đ , áp l c tĩnh m ch trung tâm thệ ồ ự ạ ường tăng, áp l c mao m ch ph i bít tăng, cungự ạ ổ  

lượng tim gi m, s c c n m ch h  th ng tăng.ả ứ ả ạ ệ ố

Nguyên nhân thường do 

+ Nh i máu c  tim c p (do di n tích b  t n thồ ơ ấ ệ ị ổ ương l n s c co bóp c a cớ ứ ủ ơ

tim gi m n ng ho c đ t ho c rách van tim c t c , v  tim).ả ặ ặ ứ ặ ộ ơ ỡ

+ ho c lo n nh p nhanh v i t n s  tim > 150 l n /phút ho c châm < 40 l n/phút, ho cặ ạ ị ớ ầ ố ầ ặ ầ ặ   rung th t, xo n đ nh, …).ấ ắ ỉ

+ Ngoài ra còn do phình bóc tách đ ng m ch ch , nh i máu ph i n ngộ ạ ủ ồ ổ ặ

­ S cố  nhi mễ  khu n ẩ  s t,ố  có b ngằ  ch ngứ  c aủ  ổ nhi mễ  khu n,ẩ  b chạ  c uầ  tăng, áp

l c mao m ch ph i bít gi m, cung lự ạ ổ ả ượng tim tăng, s c c n m ch h  th ng gi m.ứ ả ạ ệ ố ả

­ S c ph n v   có ti n s  ti p xúc v i d  nguyên, cũng có ph n gi m th  tích tu nố ả ệ ề ử ế ớ ị ầ ả ể ầ   hoàn (tương đ i). Ch n đoán phân bi t khó n u s cố ẩ ệ ế ố  mu n.ộ

2.3. Ch n đoán m c đ  trong s c m t máuẩ ứ ộ ố ấ

Ph

ân

độ

Th   tíchể   máu m t (ml)ấ

ch (l/ph)

Hô h pấ Ý Th cứ

Độ 

I

750 Bình thường < 

100

Bình thường Bình 

thường

Độ 

II

750­1500 Bình   thườ  ng

ho c gi m ítặ ả

>10 0

Nh p th  tăngị ở Lo l ngắ

Độ 

III

1500­ 

2000

Huy t áp tâmế thu   < 

90mmHg

>12 0

Khó thở V t vãậ

Kích  thích

Độ 

IV

>2000 Huy t áp tâmế  

thu < 70mmHg

>12 0

Suy   hô   h pấ  

n ngặ

L  mơ ơ Hôn mê

3. ĐI U TR  Ề Ị

3.1. Nguyên t c đi u tr  ắ ề ị

­ Đ m b o cung c pả ả ấ  oxy, đường th  cho b nh nhânở ệ

­ Bù d ch, kháng sinh, v n m ch và đi u tr  nguyênị ậ ạ ề ị  nhân

­ Đi u tr  ph iề ị ố  h p.ợ

3.2. X  trí c p c u ban đ uử ấ ứ ầ

­ Ki m soát để ườ  th ng ở

­ Đ m b o thôngả ả  khí

­ Băng ép c m máu đ i v i các v t thầ ố ớ ế ương h  có ch yở ả  máu

­ H nạ   chế  gây  thêm  các  t nổ   thươ   (cố  đ nhng ị   c tộ   s ngố   cổ  ở  ngườ   b nhi ệ   ch nấ  

thương nghi ng  t n thờ ổ ương c t s ng c ).ộ ố ổ

­ Đ t đặ ường truy n l n và c  đ nh ch c, b t  đ u truy n d ch natricloruaề ớ ố ị ắ ắ ầ ề ị   0,9%  30ml/kg

­ Chuy n ngể ườ ệi b nh đ n c  s  y t  càng nhanh càng t t, trong quá trình v n chuy nế ơ ở ế ố ậ ể  

đ t b nh nhân   t  th  n m đ uặ ệ ở ư ế ằ ầ  b ng.ằ

3.3. X  trí t i khoa c p c u ử ạ ấ ứ

3.3.1. Đ m b o cung c p oxy t i đa cho ngả ả ấ ố ườ  b nhi ệ

­ Ki m soát để ườ  th ng ở

­ Đ t ngặ ườ ệi b nh   t  th  n m đ u th p hai chân nângở ư ế ằ ầ ấ  cao

­ Th  oxy qua kính mũi 4 ­5 lít/phút ho c m t n  6­10ở ặ ặ ạ  lít/phút

­ Đ t n i khí qu n n u tình tr ng ngặ ộ ả ế ạ ườ ệi b nh có nguy c  trào ngơ ược vào ph iổ  

ho c suy hô h p ho c r i lo n ýặ ấ ặ ố ạ  th c.ứ

­ N u ngế ườ ệi b nh có ch  đ nh th  máy, c n tránh th  máy áp l c dỉ ị ở ầ ở ự ươ  cao.ng

3.3.2. Bù d ch và ki m soát nguyênị ể  nhân

­ Đ t 2 đặ ường truy n tĩnh m ch ngo i vi l n (kim lu n kích thề ạ ạ ớ ồ ước 14 đ n 16G)ế   và/ho c đ t  ng thông tĩnh m ch trung tâm, và đo áp l c tĩnh m ch trung tâm (ALTMTT).ặ ặ ố ạ ự ạ

­ Truy n tĩnh m ch nhanh 1­2lít (đ i v i tr  em 20ml/kg cân n ng) natriclorua 0,9%ề ạ ố ớ ẻ ặ  

ho c ringer lactate. Sau đó, ti p t c truy n d ch hay kh i h ng c u d a vào áp l c tĩnhặ ế ụ ề ị ố ồ ầ ự ự  

m ch trung tâm (ALTMTT) và huy t áp trung bìnhạ ế  (HATB)

+ N u ALTMTT< 8mmHg  truy n nhanh d ch nh c l i ít nh t 30ml/kg natricloruaế ề ị ắ ạ ấ   0,9% ho c ringer lactate.ặ

+ N u ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB < 60mmHg    u tiên dùng thu c v n m chế ư ố ậ ạ   noradrenalin ho c ph i h p thêm dobutamin ho c vassopresin ặ ố ợ ặ

+ N u ALTMTT ≥ 8mmHg và HATB ≥ 60mmHg  k t thúc quá trình bù d ch.ế ế ị

­ Ngườ ệi b nh s c gi m th  tích do m t máu  trong khi ch  đ i truy n máu có thố ả ể ấ ờ ợ ề ể  truy n dung d ch HES ho c gelatin đ  gi  d ch trong lòngề ị ặ ể ữ ị  m chạ

N u có máu,truy n ngay kh i h ng c u  đ  đ m b o hemoglobin  ≥ 8g/l. Trongế ề ố ồ ầ ể ả ả  

trường h p s c m t máu mà ch y máu đang ti p di n và không có kh i h ng c u cùngợ ố ấ ả ế ễ ố ồ ầ   nhóm, có th  truy n ngay 4 đ n v  kh i h ng c u nhóm O (truy n kh i h ng c u nhóm O,ể ề ơ ị ố ồ ầ ề ố ồ ầ  

Rh (­) cho ph  n    l a tu i sinh đ ). Ngụ ữ ở ứ ổ ẻ ườ ệi b nh s c m t máu đang ch y máu ti p di n,ố ấ ả ế ễ  

m c tiêu duy trì hemoglobin >8g/dl.ụ

3.3.3. Ki m soát ngu n ch yể ồ ả  máu

     ­ Băng ép đ i v i v t thố ớ ế ương m  đang ch yở ả  máu

­ Mổ  thăm  dò  để  phát  hi nệ   và  ki mể   soát  ngu nồ   ch yả   máu  từ  v tế   thươ   trong  ổ ng

b ng, trong l ng ng c.ụ ồ ự

­ Ch p m ch, tìm v  trí ch y máu và đi u tr  b ng phụ ạ ị ả ề ị ằ ương pháp nút m ch đ i v iạ ố ớ  

m ch đang ch yạ ả  máu

­ N i soi d  dày đ  ch n đoán nguyên nhân và c m máu khi ngộ ạ ể ẩ ầ ười b nh b  xu tệ ị ấ   huy t tiêu hóaế  cao

3.3.4. Các đi u tr  ph iề ị ố  h pợ

­Truy n ti u c u, huy t tề ể ầ ế ương tươi đông l nh đ  đi u ch nh ch nh thích h p th iạ ể ề ỉ ỉ ợ ờ   gian Prothrombin, và aPTT đ m b o s  lả ả ố ượng ti u c u >ể ầ  50.000/mm3

­Truy n y u t  VII  cân nh c khi ngề ế ố ắ ườ ệi b nh có tình tr ng ch y máu lan t a hayạ ả ỏ  

ch y máu đang ti p di n không th  c m máu b ng ph u thu t khi đã đi u ch nh đả ế ễ ể ầ ằ ẫ ậ ề ỉ ược các 

y u t  đôngế ố  máu

­Dùng clorua canxi, clorua magie đ  đi u tr  h  canxi và magie do truy n ch  ph mể ề ị ạ ề ế ẩ   máu ch ng đông b ngố ằ  citrat

­K  thu t làm  m cho ngỹ ậ ấ ườ ệi b nh  chăn đ p, chăn nhi t, đèn t aắ ệ ỏ  nhi t…ệ

­Kháng sinh  d  phòng và đi u tr  các v t thự ề ị ế ương h  nhi mở ễ  b n.ẩ

­Phát hi n và đi u tr  các bi n ch ng liên quan đ n truy n ch  ph m máu  s c ph nệ ề ị ế ứ ế ề ế ẩ ố ả  

v , t n thệ ổ ương ph i c p liên quan đ n truy nổ ấ ế ề  máu

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

1 Nguy n Qu c Anh, Ngô Quý Châu ch  biên. (2011), “C p c u s c gi m th ễ ố ủ ấ ứ ố ả ể   tích”, H ướ ng d n ch n đoán và đi u tr  b nh n i khoa. Nhà xu t b n Y h c Hà n i, Pp ẫ ẩ ề ị ệ ộ ấ ả ọ ộ   60­62.

2 Vũ Văn Đính. (2003), “Ch n đoán s c gi m th  tích”, H i s c c p c u toàn ẩ ố ả ể ồ ứ ấ ứ  

t p, Nhà xu t b n Y h c, Tr ậ ấ ả ọ  214.

3 Maier R.V. (2009), “Approach to the patient with shock”, Harrison’s Principles 

of internal medicine, Pp.1689.

4 Marin H.K. (2012), “Hypovolemic Shock”, The Washington manual of critical   care. Lippincott Williams & Wilkins, Pp. 4­7.

5 “Phác đ  cho bác sĩ tr c c p c u”, Nhà xu t b n y h c 2020 ồ ự ấ ứ ấ ả ọ

6 Hooper N, Armstrong TJ. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure  Island (FL): Jul 13, 2020. Hemorrhagic Shock.