Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 3) pdf

Các yếu tố nguy cơ tim mạch Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của tình trạng xơ vữa mạch máu có nguồn gốc từ sự tổng hợp các kết quả thực nghiệm cũng như các nghiên cứu cắt ngang và cắt dọc ở

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU

(PHẦN 3)

6 BỆNH ÁN - TÌNH HUỐNG - QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

* Case Thuyên tắc phổi:

• Được phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (chọn lọc)

• Ngày thứ 5 sau mổ: than khó thở nặng ngực

Khám lâm sàng: không có gì đáng kể

• Hô hấp ổn định, thở 22 lần/phút

• Huyết động học ổn định

Xét nghiệm

• Công thức máu: HC, BC trong mức bình thường

• Tiểu cầu 150 000/mm3 so với 400 000/mm3 trước mổ

• X quang ngực thẳng: bình thường

• CT ngực có cản quang (CTPA): khẳng định thuyên tắc phổi

Câu hỏi dành cho mọi đối tượng:

Tiếp cận chẩn đoán

Hướng điều trị

Câu hỏi cho các bạn sinh viên:

Ca này có thể hơi khó cho các bạn sinh viên, tuy nhiên các bạn có thể thảo luận những vấn đề sau:

• Khi tiếp cận bệnh nhân tiền phẫu, bạn cần hỏi những vấn đề gì?

• Khi tiếp cận bệnh nhân có vấn đề tim mạch, bạn phải chú ý khai thác bệnh sử như thế nào? Yếu tố nguy cơ tim mạch gồm những yếu tố nào? (Y6 mà không thuộc lòng câu này rất dễ rớt khi thi Nội! Các bạn thường nhớ không đầy đủ hoặc nhớ sai!)

• Khi bệnh nhân than khó thở, bạn cần chú ý những vấn đề gì khi hỏi bệnh

sử và thăm khám?

• Khi nghi ngờ bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, bạn cần khi thác bệnh sử như thế nào? Sau khi thăm khám thì bạn sẽ đề nghị những xét nghiệm gì để khẳng định chẩn đoán? Khi nào thì chỉ định làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng tăng đông? Các xét nghiệm này là gì?

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của tình trạng xơ vữa mạch máu có nguồn gốc từ

sự tổng hợp các kết quả thực nghiệm cũng như các nghiên cứu cắt ngang và cắt dọc ở người

Từ góc độ thực hành, các yếu tố nguy cơ tim mạch này được chia thành hai nhóm:

• (1) các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được bằng cách thay đổi lối sống hoặc dùng thuốc,

• (2) các yếu tố nguy cơ không thay đôỉ được như tuổi tác và giới tính

Giá trị của các chứng cứ ủng hộ các yếu tố nguy cơ cũng khác nhau Thí dụ, tăng cholesterol máu và tăng huyết áp tiên đoán chắc chắn nguy cơ tim mạch, nhưng những cái gọi là yếu tố nguy cơ không kinh điển khác như homocysteine, lipoprotein (a) hoặc nhiễm khuẩn vẫn còn đang bàn cãi Hơn nữa, quan hệ nhân quả của vài biomarker tiên lượng nguy cơ tim mạch như CRP vẫn chưa được biết

Hiện tại, danh sách các yếu tố nguy cơ tim mạch theo National Cholesterol Education Project Adult Treatment (Panel III) là như sau

Yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch chính (không kể LDL) để điều chỉnh mục tiêu LDL

• ở nam (male first degree relative)< 55 tuổi

• ở nữ (female first degree relative) < 65 tuổi

• Tuổi (nam >= 45 tuổi, nữ >= 55 tuổi)

(Lưu ý: HDL cholesterol >= 60 mg/dL được tính là yếu tố nguy cơ “âm”, khi

đó số yếu tố nguy cơ sẽ bằng tổng số yếu tố nguy cơ đã tính trừ đi 1)

Yếu tố nguy cơ liên quan lối sống

• Béo phì (BMI >= 30kg/m2)

• Ít hoạt động thể chất

• Chế độ ăn tạo vữa (atherogenic diet)

Các yếu tố nguy cơ đang được quan tâm

• Lipoprotein

• Homocysteine

• Prothrombotive factors

• Giảm dung nạp glucose lúc đói

• Tính trạng tạo vữa dưới lâm sàng (subclinical atherogenesis)

Đến đây các bạn sẽ thắc mắc:

Như vậy yếu tố nguy cơ nào được áp dụng trong thực hành hàng ngày?

Trong thực hành hàng ngày, người ta quan tâm đến “Yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch chính (không kể LDL) để điều chỉnh mục tiêu LDL”

Câu hỏi tiếp theo sẽ là:

“Yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch chính (không kể LDL) để điều chỉnh mục tiêu LDL” có nghĩa là sao? Tại sao phải điều chỉnh mục tiêu LDL?

Những bất thường về lipoprotein huyết tương và rối loạn chuyển hóa lipid là những yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu được khẳng định và hiểu biết rõ ràng nhất

LDL huyết thanh có liên quan chặt chẽ với các biến cố mạch vành Các nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát (làm giảm) mức LDL huyết thanh sẽ làm giảm các biến cố mạch vành Mức LDL huyết thanh cần được kiểm soát tùy vào nguy cơ mà mỗi cá nhân có thể mắc bệnh mạch vành trong tương lai

ATP III đã đưa ra cách hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu (LDL huyết thanh) dựa trên yếu tố nguy cơ của từng cá nhân Từng cá nhân sẽ được ước lượng dựa trên các yếu tố nguy cơ tim mạch chính nêu trên và được xếp vào một trong 3 nhóm điều trị với mức độ tích cực (intensivity) khác nhau: thấp, trung gian và cao

Nhóm thấp (the lowest intensive treatment group)

• bao gồm những cá nhân có ít hơn 2 yếu tố nguy cơ tim mạch

• mục đích kiểm soát LDL <3.4 mmol/L (<130 mg/dL)

Đối với những cá nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên, bước kế tiếp là phân loại vào nhóm điều trị trung gian hay cao bằng cách

• ước lượng nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm (the 10-year risk

of developing coronary heart disease) Cách tính toán có thể dựa vào

• và xem bệnh nhân có đang bị bệnh tiểu đường hoặc xơ vữa mmạch máu hay không để

Nhóm trung gian (intermediate)

• Bao gồm những cá nhân có nguy cơ 10 năm dưới 20%

• mục đích kiểm soát LDL <2.6 mmol/L (<100 mg/dL)

Nhóm cao (the most intensive treatment group)

• Bao gồm những cá nhân có nguy cơ 10 năm>= 20% hoặc có bằng chứng

bị xơ vữa mạch máu hoặc tiểu đường

• mục đích kiểm soát LDL <1.8 mmol/L (<70 mg/dL)

Chỉ định tầm soát tình trạng tăng đông

• Huyết khối tĩnh mạch ở người < 45 tuổi

• Huyết khối tĩnh mạch tái phát

• Tiền sử gia đình có khuyết khối tĩnh mạch

• Huyết khối tĩnh mạch ở vị trí bất thường

• Antiphospholipid antibody/lupus anticoagulant/anticardiolipin antibody

3 Tiền sử

a) Bản thân:

- Cách 6 năm: xơ gan - điều trị liên tục

- Cách 5 năm: mổ tiền liệt tuyến

- Cách 4 năm: mổ sỏi túi mật

- Cách 3 năm: tăng huyết áp, HA max = 150 mmHg - điều trị liên tục

- Cách 2 năm: XHTH (do vỡ dãn TM thực quản)

- Cách 1 năm: suy tim độ 3 - điều trị liên tục

- Cách 1 tháng: đau thượng vị lệch (T) trước ăn

* về sinh hoạt: ăn chay > 50 năm; không hút thuốc, không uống rượu, không stress tâm lý, mức sống tạm đủ

b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự

III-KHÁM THỰC THỂ: khám lúc 14 giờ 10 phút ngày 20/9/2008, ngày thứ 1 của bệnh

- Dấu hiệu sinh tồn: M 61 lần/phút, HA 100/60 mmHg, nhiệt 37oC, nhịp thở 18 lần/phút

2 Tiêu hóa

- Nhìn:

bụng chướng, rốn lõm, có dấu sao mạch

có sẹo mổ cũ đường giữa kích thước 7x1.5cm, khối thoát vị thành bụng lồi vị trí dưới rốn # 5cm

không tuần hoàn bàng hệ

- Nghe: nhu động ruột 6 lần/ phút, không âm thổi mạch máu

- Nghe: không nghe âm thổi; T1, T2 đều rõ tần số 61 lần/phút

5 Thận

- Nhìn: không cầu bàng quang

- Sờ: ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau; chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

6 Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

7 Cơ xương khớp:

- Bàn chân (P) mất ngón 1

- Cơ không teo

8 Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

2 hội chứng suy tế bào gan: sao mạch, củng mạc mắt vàng

3 triệu chứng XHTH trên: nôn máu, tiêu phân đen

4 Đau thượng vị trước ăn lệch (T) # 1 tháng

Tiền sử:

5 Xơ gan # 6 năm , tăng huyết áp # 3 năm điều trị liên tục; XHTH cách 2 năm (cùng nguyên nhân vỡ dãn TM thực quản)

V-CHẨN ĐOÁN:

@ chẩn đoán sơ bộ: XTHTH trên tái phát mức độ trung bình nghi do Vỡ dãn

TM thực quản/ xơ gan

@ chẩn đoán phân biệt: XHTH trên mức độ trung bình nghi do loét dạ dày - tá tràng/ hội chứng Mallory - Weis

V-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

* Ở BN này có các vấn đề:

1 vào viện vì: nôn ra máu (kèm tiêu phân đen)

- nôn máu: máu đỏ sậm, loãng; lượng # 1000ml, chảy ồ ạt

- tiêu phân đen: phân sệt, lượng # 1000ml

2 khám được:

- hội chứng mất máu cấp

- hội chứng suy tế bào gan

* BN này có nôn ra máu đỏ sậm -> XHTH trên Kèm tiêu phân đen XH có thể

ở các vị trí:

- mũi: khám họng không thấy chảy máu -> ít nghĩ đến

- thực quản: BN không có nuốt nghẹn -> ít nghĩ đến

- dạ dày: BN nôn máu ồ ạt không kèm thức ăn -> chưa loại trừ được

- hội chứng Mallory-Weis: BN này không nôn ói trước khi nôn máu -> ít nghĩ đến

- TM thực quản: Ở BN này có tiền căn xơ gan # 6 năm, sau đó 4 năm bị XHTH trên đã điều trị Đồng thời, BN có hội chứng suy tế bào gan, hội chứng mất máu cấp kèm các triệu chứng của XHTH trên (nôn máu, tiêu phân đen) nên nghĩ đến vỡ dãn

TM thực quản -> XHTH trên tái phát/ xơ gan

* HA tâm thu đo được lúc vào viện là 100mmHg, tuy nhiên BN này có tiền căn cao huyết áp có điều trị liên tục nên kết hợp với lượng máu mất # 1000ml kèm các triệu chứng thiếu máu -> phân loại XHTH trên mức độ trung bình Đợi CLS (Hct) để

ure, creatinin: theo dõi chức năng thận (BN lớn tuổi, sử dụng thuốc)

glucose: theo dõi đường/máu

đánh giá chức năng gan: albumin, protein TP (theo dõi dinh dưỡng), bilTP, bilTT, AST, ALT

bilant lipid: 1 cholesterol, 2 triglycerid, 3 HDL-cho, 4 LDL-cho

K+: theo dõi kali/ máu (vì có truyền dịch - máu)

3 CT nước tiểu: Creatinine/24h, cặn lắng nước tiểu (tầm soát suy thận _ lựa chọn thuốc qua đường thải cũng như chống chỉ định)

4 ECG: tầm soát bệnh tim mạch

B Xét nghiệm để chẩn đoán xác định:

1 siêu âm bụng

2 nội soi dạ dày - thực quản (khi tình trạng ổn định)

3 chức năng gan: TP, APTT Fib

C Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt: nội soi dạ dày - thực quản

D Xét nghiệm để tìm nguyên nhân:

1 Anti HCV

2 HbsAg

E Xét nghiệm để theo dõi điều trị:

1 Theo dõi thiếu máu: Hb

2 Theo dõi chức năng gan: TP, TCK, APTT Fib Kết quả CLS của BN:

+ 21/9: Glucose 20%, NaCl 9o/oo, aminoplasma hepa 1%, NaCl 9o/oo

+ 22/9: Glucose 20%, NaCl 9o/oo, NaCl 9o/oo

+ DTB: sonde dạ dày ra máu đỏ tươi HA 90/60

+ YL: đặt sonde Blakemore Truyền NaCl 9o/oo 500ml x 2 chảy nhanh

+ DTB: sonde dạ dày ra máu đỏ tươi HA 130/80

+ YL: bơm lại bóng thực quản Nước cất bơm rửa sonde dạ dày đến trong

- 7h30:

+ DTB: M 90, HA 130/90 sonde Blakemore ra 400ml máu đỏ hồng

+ YL: aminoplasma hepa 10% 500cc TM NaCl 9o/oo 500cc Duy trì Ochemol

25 g/p Nexium 40mg 1 lọ x 2 Theo dõi sonde nếu 6h sau không máu ra thêm -> xả bóng thực quản Thêm: Glucose 20% 250cc x 2, Canxigluconate 10% 10cc

* 22/9

- 7h30:

+ DTB: HA 110/70, M 90, SpO2 90%, G 5đ Thở nhanh mùi ceton Da niêm vàng Tiểu 1800ml/ 24h Sonde dạ dày còn ra máu đỏ sậm.Chẩn đoán: hôn mê gan/ XHTH do Vỡ dãn TM thực quản/ xơn gan

+ YL: tăng oxy 6 lit/p qua sonde Rửa sạch dạ dày hết máu bơm lại bóng NaCl 9o/oo 500ml x 2 TMC Nexium 40mg 1A x 2 Vitamin K1 10mg 2A TM

- 9h: người nhà xin cho BN về

3.nghề nghiệp: hết tuổi lao động

4 ngày vào viện: 0 giờ 10 phút ngày 22/9/2008

xử trí Lactat Ringer, Aspirin 4mg 4 viên bệnh không giảm -> chuyển viện BV Y

2) tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, kích thích vật vã đổ mồ hôi, thở co kéo

cơ hô hấp phụ nhịp thở 34 lần/ phút, da niêm hồng nhạt M 120, HA 130/70, Nhiệt 37oC

3) diễn tiến bệnh phòng: từ ngày 22/9 đến 23/9 -> bệnh suy hô hấp rên rỉ vẫn còn đau ngực nhẹ

4) tình trạng hiện tại: BN tỉnh, còn đau ngực, thở nhanh nông

3 Tiền sử

a) Bản thân:

- hút thuốc lá lúc 20 tuổi đến nay # 50 năm mỗi ngày 1 gói -> 30 gói-năm

“Trong phần thăm khám, khi bạn mô tả mạch 140 lần/phút thì bạn cũng phải

mô tả tần số tim Khi nghe tim người ta thường mô tả theo trình tự: tần số, T1, T2, nhịp, âm thổi Mình phải luôn xác định T1, T2 trước rồi mới nghe âm thổi để xem là

âm hổi tâm thu hay tâm trương Khi bạn nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp mà thấy

BN có nhịp nhanh thì phải xem có nhịp ngựa phi hay không để xác định bệnh nhân có suy tim hay không và cũng để xác định phân lọai Killip Khi đã nghe âm thổi thì phải

mô tả âm thổi Âm thổi van hai lá mới xuất hiện trong nhồi máu có tim là một chỉ định của hở van hai lá cấp, là tiên lượng nặng, là cần xem xét chỉ định phẫu thuật khẩn cấp.”

- ho khạc đàm kéo dài có điều trị tư 2 lần -> khỏi

b) Gia đình: không ai mắc bệnh lý tương tự

“Ở CT làm bệnh án cũng khác ĐHYD TP HCM, có phần CHUYÊN MÔN bao gồm lý do nhập viện, bệnh sử và tiền sử nữa Koala không đi sâu vào chi tiết, chỉ góp ý với tathata vài ý nhỏ

Bệnh nhân bị đau ngực khởi phát khi gắng sức (chẻ củi) sau đó xuất hiện triệu chứng khó thở Bạn xem khó thở là LDNV không sai, nhưng nếu cho rằng LDNV là đau ngực thì cũng đúng vì bệnh nhân vẫn còn bị đau ngực cho đến thời điểm nhập viện Nếu nói LDNV là đau ngực và khó thở thì cũng đúng luôn vì mình sẽ bắt đầu quá trình hỏi bệnh sử và chẩn đóan từ triệu chứng đau ngực và khó thở Khi đó bạn cần khai thác tất cả những yếu tố của triệu chứng đau ngực và mô tả thật đầy đủ trong phần bệnh sử Sau đó bạn có thể nói đau ngực này kèm theo khó thở rồi mô tả tiếp tính chất của khó thở

Khi gặp một bệnh nhân nhập viện vì đau ngực và khó thở như vậy, tình trạnh nhập viện có mạch nhanh, vật vã kích thích đổ mồ hôi, thở 24 lần phút, bạn cầng nghĩ ngay đến những bệnh lý có thể đe dọa tính mạng như sau

• Hội chứng mạch vành cấp

• Bóc tách động mạch chủ ngực

• Thuyên tắc phổi

• Tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax)

Khi bạn nghĩ đến một trong những bệnh lý trên thì bạn phải chẩn đóan phân biệt với những cái còn lại Thông thường sinh viên thực tập khoa tim mạch chỉ nghĩ đến hội chứng mạch vành như một quán tính

Ngoài ra bạn có thể nghĩ đến những bệnh lý khác như viêm màng ngòai tim v.v.v

Nhìn vào nhưng chi tiết sau đây, không ai có thể lọai trừ được bóc tách động mạch chủ.”

III-KHÁM THỰC THỂ: khám lúc 7 giờ ngày 23/9/2008, ngày thứ 2 của bệnh

- hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp không to

- Dấu hiệu sinh tồn: M 140 lần/phút, HA 100/60 mmHg, nhiệt 37oC, nhịp thở

24 lần/phút

2 Tim mạch

- Nhìn: không ổ đập bất thường, TM cổ nổi/ 45o

- Sờ: mỏm tim đập ở liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miu, Harzer (-)

- Nghe: T1, T2 đều rõ; âm thổi tâm thu 4/6

3 Hô hấp

- Nhìn: lồng ngực cân đối đều 2 bên, không gù vẹo; có co kéo cơ hô hấp phụ

- Sờ: rung thanh đều 2 bên

- Gõ: gõ trong

- Nghe: phổi rale ẩm ở 2 đáy

“Bạn nghe ran ẩm hai đáy phổi thì cũng nên môt tả thêm là có ran rít hay không

Về khám thần kinh, thông thường mình không khám mà chỉ nhìn sơ qua Mình nên nói là “chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú” hay “chưa phát hiện bất thường” Nếu mình nói “không dấu thần kinh khu trú” khi chưa khám thì nhiều khi bị người này người kia bắt bẻ…”

4 Tiêu hóa

- Nhìn:

bụng không dấu bầm tím, không u cục

không tuần hoàn bàng hệ

- Nghe: nhu động ruột 5 lần/ phút, không âm thổi mạch máu

- Gõ: gõ trong, chiều cao gan 9cm

- Sờ: bụng mềm

5 Thận

- Nhìn: không cầu bàng quang

- Sờ: ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau; chạm thận (-)

6 Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú

1 hội chứng suy hô hấp: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ

2 Đau ngực kiểu mạch vành: đau ngực (T) lan ra sau lưng, đau không liên tục thời gian hơn 20 phút

3 Triệu chứng ở phổi: rale ẩm 2 đáy

4 Triệu chứng ở tim: nhịp nhanh 140 lần/phút, âm thổi tâm thu 4/6

@ Chẩn đoán phân biệt: Viêm màng ngoài tim

VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

* Ở BN này có:

1 cơn đau ngực kiểu mạch vành:

- BN già 77 tuổi, thể trạng gầy yếu

- tiền căn có đau thắt ngực

- cơn đau khởi phát khi gắng sức, ngưỡng gây đau tăng dần -> CĐTN không ổn định

-> hướng tới NMCT vì:

1) cường độ đau dữ dội khác với cơn đau lần trước: đau lần trước còn chịu nổi, lần này không chịu nổi

2) thời gian kéo dài > 20 phút

2 kèm theo các triệu chứng: khó thở khi gắng sức, suy tim (T): nhịp nhanh, âm thổi tâm thu 4/6

* Em cũng nghĩ đến Viêm màng ngoài tim vì ở bệnh này cơn đau cũng từ sau xương ức lan lên vai (T), tuy nhiên đau kéo dài hơn, tính chất buốt như dùi đâm, đau

dữ dội khi vận mình hít sâu, giảm khi ngồi cúi người ra trước BN này tính chất đau không nặng nề buốt nhói, không giảm khi nghỉ hay cúi người -> ít nghĩ đến Khám không nghe tiếng cọ màng tim -> ít nghĩ thể viêm khô/ viêm màng tim cấp BN có TM

cổ nổi ở tư thế 45o, khó thở khi gắng sức nên em nghĩ đến viêm co thắt/ viêm màng tim mạn; dù vậy gan lách không to, tiếng tim T1, T2 đều rõ (không xa xăm) nên cũng

ít nghĩ đến

* Với lâm sàng như trên nghi ngờ NMCT -> đề nghị ECG và xét nghiệm men tim: Troponin I, CK-MB