Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6) ppt

* Hôn Mê Do Tăng áp Lực Thẩm Thấu Máu: I.ĐẠI CƯƠNG: Là tình trạng cấp cứu trong bệnh tiểu đường, được đặc trưng bởi: • Glycemie tăng cao thường trên 600 mg% • Áp lực thẩm thấu máu trên

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU

(PHẦN 6)

13 CHOÁNG - HÔN MÊ

* Sốc Tim:

I.ĐẠI CƯƠNG:

Sốc tim là tình trạng sốc có nguyên nhân từ tim

Tổn thương tim dẫn đến sốc có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hay loạn nhịp tim

- Nghẽn đường ra thất trái: hẹp đọng mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại

3 Loạn nhịp tim: ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

- 80% nguyên nhân sốc tim do tổn thương cơ tim

- 20% do yếu tố cơ học

II.CHUẨN ĐỐN:

1 Các biểu hiện lâm sàng giống nhau (các loại sốc)

- Huyết áp thấp: Huyết áp trung bình < 60 mmHg

40 mmHg so với huyết áp trước sốc≥Hay huyết áp giảm

- Tim đập nhanh trên 100 l/phút

- Tiểu ít

- Tay chân lạnh, nổi bơng

- Tri giác giảm

2 Đặc điểm huyết động của sốc tim:

- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút

- Chỉ số cung lượng tim < 1.8 l/phút/m2

- Aùp lực đổ đầy thất trái < áp lực bít mao mạch phổi > 20mmHg

3 Lâm sàng:

- Đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp hay tiền sử nhồi máu cơ tim cấp

- Tiền sử suy tim mãn

- Tiền sử ngất do nghẽn đường ra thất trái

- Nghe tim : Aâm thổi của hở van 2 lá

T3 hay âm thổi do tim khác

Siêu âm 2D Doppler màu rất cần thiết trong chuẩn đoán

5 Chuẩn đoán phân biệt: chuẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác:

- Sốc do tắc nghẽn ngoài tim:

Chèn ép tim

Thuyên tắc động mạch phổi nặng

Tăng áp động mạch phổi nặng

- Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

- Sốc do rối loạn phân phối:

III.ĐIỀU TRỊ:

Sốc tim là cấp cứu nội khoa, bệnh nhân cần được điều trị trong phòng cấp cứu tập trung hay ICU

Phương thức điều trị bao gồm:

Các biện pháp điều trị chung cho mọi loại sốc nguyên nhân khác nhau

Làm các xét nghiệm –khám nghiệm giúp lượng giá độ nặng và tìm nguyên nhân

1 Phương pháp điều trị chung: Bao gồm 3 biện pháp chính : VIP

Dựa vào chức năng thất trái

Trường hợp không có suy chức năng bơm của tim có thể theo dõi và điều chỉnh lượng dịch theo dữ kiện CVP

Khi có suy chức năng tim trái, cần đặt ống Swau-Gauz để theo dõi người bệnh Dựa vào nguyên tắc F3 đó là truyền từ 100-200 ml/10 phút

PCWP: < 3 mmHg có thể truyền tiếp

PCWP: 3-7 mmHg ngưng truyền tiếp

PCWP: >7 mmHg ngưng truyền tiếp

-> Rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái

Bảo đảm chức năng bơm của tim:

Cần ghi ECG để có dữ kiện chuẩn đoán và theo dõi ECG liên tục Tuỳ trường hợp, có thể dùng tăng sức co bóp cơ tim, thuốc co mạch để cải thiện chức năng bơm của tim

3 Điều trị chuyên biệt: Sốc tim do nhồi máu cơ tim

- Biện pháp điều trị ngoại khoa đã được đề cập

a- Nong trực tiếp hay nong tiên khởi nhằm tái lưu thông máu ngày 1 (2 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim cấp)

b- Nong ngay khi cho thuốc tan cục máu

c- Nong sau khi thuốc tan cục máu không hiệu qủa

d- Nong vào ngày thứ 2-7 trên tất cả bệnh nhân

e- Chỉ nong bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau khi tái lưu thông máu

* Hôn Mê Do Tăng áp Lực Thẩm Thấu Máu:

I.ĐẠI CƯƠNG:

Là tình trạng cấp cứu trong bệnh tiểu đường, được đặc trưng bởi:

• Glycemie tăng cao thường trên 600 mg%

• Áp lực thẩm thấu máu trên 320 mOsmol/l

• PH máu > 7.2

• Nhiễm ceton không có hoặc không đáng kể

II.CHUẨN ĐOÁN:

A.Bệnh sử: Tiền căn tiểu đường type 2

Có thể chưa được chuẩn đoán

Tiểu nhiều kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần –nhập viện

B.Lâm sàng:

• Dấu mất nước rất nặng : rất khát, rất mệt, mạch nhanh HA hạ, tĩnh mạch cổ

xẹ, lượng nước tiểu giảm, da niêm khô, nhãn cầu lõm sâu

• Rối loạn tri giác từ từ đi vào hôn mê

• Có thể có dấu thần kinh định vị như : giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên

• Có thể tắc mạch do tăng độ nhớt máu, viêm tụy cấp đi kèm

• Có thể có xuất huyết do đông máu nội mạch lan tỏa

• Nhiệt độ cơ thể thường tăng dù không có nhiểm trùng

• Thở nhanh sâu do nhiểm acid lactic

C.Cận lâm sàng:

• Đường huyết > 600 mg% có thể 2400 mg%

• Đường niệu > 2000 mg%

• Thể ceton (-) hoặc (+) nhẹ

• Áp lực thẩm thấu tăng cao:

ALTT=2[Na+ + K+ (mEq/l)} + Glycemie (mg%) /18 + BUN (mg%) /2.8

• Na máu bình thường hoặc tăng

• K máu bình thường hoặc giảm hoặc tăng

1.Truyền dịch: lượng nước mất trung bình 10-18 lít

• NaCl 0.9% 2-3 lít/1-2 giờ đầu (không có bệnh lý tim mạch)

• NaCl 0.45% các giờ sau

• Glucose 5% phối hợp khi glycemie 200-300 mg%

• Lượng dịch bù 6lít/12 giờ đầu

• Tốc độ truyền tuỳ tình trạng bệnh nhân, CVP

2.Insulin (tác dụng nhanh):

• 20 UI (TM)

• Truyền TM 5-10 UI/ giờ, duy trì glycemie khoảng 250 mg%/24 giờ đầu để tránh phù não

3.Điều chỉnh rối loạn điện giải:

• Kali 10-20 mEq/ giờ truyền TM (bù ngay khi có nước tiểu hoặc Ionđồ)

• Bicarbonate: nếu có nhiểm acid lactic (khi pH < ?) nên truyền dung dịch NaHCO3 14%

4.Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

* Hôn Mê Do Nhiễm Ceton Acid:

I.ĐỊNH NGHĨA:

- Hôn mê do nhiễm ceton acid đựơc đặc trưng bởi:

+ Đường huyết tăng cao, thường trên 300mg%

+ PH máu < 7.2

+ Dự trữ kiềm < 15 mEq/L

- Do sự xuất hiện thể ceton trong máu vì thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối trầm trọng

- Có thể xãy ra trên mọi type nhưng thường gặp nhất là type 1

- Nếu bệnh nhân chưa được chuẩn đoán thì hôn mê xảy ra khi insulin trong cơ thể cạn kiệt

- Trên bệnh nhân đã được chuẩn đoán và điều trị, hôn mê thường xảy ra khi ngưng insulin đột ngột hoặc gặp tình trạng Stress như nhiễm trùng, chấn thương, sanh

nở, cường giáp …

II.CHUẨN ĐOÁN:

A.Triệu chứng: 2 giai đoạn

1.Giai đoạn tiền hôn mê:

Lâm sàng:

Aên nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút rõ

Mệt mõi, kém chán ăn, buồn ói, ói, đau bụng, có thể nôn ra dịch đen như bả cafê do loét dạ dày

Thở nhanh, có dấu mất nước

Cận lâm sàng:

Đường huyết tăng cao

Thể ceton /máu (+) mạnh

Dự trữ kiềm không giảm nhiều

2.Giai đoạn hôn mê do nhiễm ceton acid:

Lâm sàng:

Mất nước rõ rệt: Da niêm khô

Mạch nhanh, HA hạ, hạ HA tư thế

Tĩnh mạch cổ xẹp

Lượng nước tiểu giảm

Nhưng rất ít khi choáng, nếu có nên tìm thêm yếu tố thuận lợi: NMCT, viêm tuỵ cấp, choáng nhiễm trùng

Thở nhanh sâu kiểu kussmall và mùi ceton trong hơi thở, trường hợp toan máu quá nặng pH < 7.1 có thể không còn thở nhanh do hô hấp bị ức chế

Tri giác thay đổi, lú lẩn, hôn mê, không có dấu thần kinh định vị

Nhiệt độ thường thấp nếu không có nhiễm trùng

Cận lâm sàng:

Đường niệu > 20 g/l

Ceton niệu (+++)

Đường huyết 300-800 mg%

• Nếu > 600mg% có thể do truyền đường vì chuẩn đoán nhầm vì mất nước quá nặng và suy thận chức năng

• Một số người trẻ độ lộc cầu thận còn tốt nên đôi khi đường huyết < 300mg%

• Ceton máu (+) mạnh với huyết tương pha loãng

• Hct tăng do cô đặc máu

• Bạch cầu có thể tăng 15000-19000/mm3 dù không có nhiễm trùng

• Creatinin huyết, Bun, có thể tăng do suy thận chức năng hoặc co mạch máu

• Mới uống rượu nhiều

a Truyền dịch lượng nước mất trung bình: 5-11 lít

• NaCl 0.9% hoặc Lactate Ringer

• Nếu natri >155 mEq/lthì truyền dung dịch NaCl 0.45%

• Tốc độ: 1 lít / 1giờ / 4 giờ đầu

0.5 lít / 1giờ / 4 giờ tiếp

Trong 24 giờ đầu nên bù khoảng 75% lượng nước mất

• Nếu có suy tim suy thận, NMCT: đo CVP

• Khi đường huyết < 250mg% truyền thêm Glucose 5% pha Insulin

b Điều chỉnh rối loạn điện giải:

1 Kali

< 3 mEq/l: 3g KCl / lít truyền 1 giờ

3 < Kali < 4: 2g KCl / lít truyền 1 giờ

4 < Kali < 5.5-6 mEq/l: 0.5g KCl / lít truyền 1 giờ

• Trường hợp suy thận vô niệu: giảm liều

• Khi chưa có kết quả Ionđồ, ECG, lâm sàng không có dấu hiệu tăng Kali thì truyền 20 mEq / giờ

• Bù kali từ chai dịch thứ 2 bằng đường ngoại biên

Truyền TM 0.1 UI/kg/giờ (glycemie > 200mg%)

Truyền TM 0.05 UI/kg/giờ (glycemie < 200mg%)

Hoặc TB 10 UI / giờ (bệnh nhân không có sốc)

Theo dõi:

Bình thường glycemie giảm 500 mg% / giờ

Nếu kháng Insulin : tăng liều 50-100%/ giờ

Khi dự trữ kiềm >15mEq/l: truyền 11-25 UI/ giờ

Bệnh nhân ăn được và ceton (-): có thể chuyển TDD

c Tìm và điều trị yếu tố thuận lợi: nếu có nhiễm trùng thì dùng kháng sinh ngay

Lượng nước tiểu / giờ

Nhiệt độ mỗi 4 giờ

Đường huyết mỗi giờ hoặc 2 giờ

V.Biến chứng liên quan đến điều trị:

1.Hạ đường huyết

Truyền glucose 5% ngay khi glycemie 200-300 mg%

Bệnh nhân bắt đầu tĩnh ăn uống được phải đảm bảo năng lượng đủ, nhất là nếu còn duy trì Insulin qua đường TM

2.Hạ Kali huyết

3.Phù não:

Xảy ra trên bệnh nhân trẻ

Bệnh nhân bắt đầu tĩnh lại than nhức đầu, than buồn ói, lơ mơ hoặc hôn mê trở lại

Khám: đáy mắt có phù gai

Chuẩn đoán (+): MRI

Điều trị: Manitol 20% 1g/kg hoặc Dexamethasone 12mg TM liều đầu sau đó 4mg TM/ 6 giờ, nhưng dự hậu rất xấu

4.Tái nhiễm ceton acid: do ngưng truyền Insulin quá sớm

Tiếp tục truyền Insulin duy trì: 0.5-1 UI / giờ cho đến khi bệnh nhân khỏe hẳn mới chuyển sang TDD

II.Nhồi máu não:

Do sự tắc nghẽn dòng máu nuôi não, có thể là động mạch cảnh hay động mạch đốt sống hoặc các phân nhánh của chúng

1.TCLS:

- Yếu hay liệt nữa người

- Khó nói

- Khó nuốt hay nuốt sặc

- Dấu hiệu thần kinh khu trú

- Lơ mơ hay hôn mê

2 CLS:

- Chụp CT scan não sẽ thấy vùng giảm đậm độ

- Nếu tổn thương nhồi máu cũ vùng giảm đậm độ sẽ rõ hơn

3.Điều trị:

a.Thuốc tiêu huyết khối trong tĩnh mạch:

Hữu dụng khi bắt đầu trong 3 giờ khởi phát triệu chứng

Huyết áp phải giử dưới mức 185/110 mmhg trước và trong 24h đầu tiên

Không dùng aspirin hay heparin trong 24h sau điều trị

Theo dõi sát trong 24h đầu tiên

b Thuốc tiêu huyết khối trong động mạch:

Prourokinase sẽ có tác dụng tốt trong 6h sau khi động mạch não giữa bị tắc nghẽn

Cần đánh giá tình trạng bệnh để quyết định chụp mạch máu não

Heparin liều thấp được cho sau khi dùng thuốc tiêu huyết

c.Heparin:

Thường được dùng nhưng vẫn còn tranh cải Thromboplastin Time từ 1.5 đến 2.0 so với chứng

d Aspirin:

Có hiệu quả khi dùng trong vòng 48h đầu tiên

- Chụp CT scan não phát hiện vùng tổn thương, kích thước, các cấu trúc bất thường( phình mạch, dị dạng mạch máu não, khối u ), các biến chứng (thoát vị, xuất huyết não thất, phù não )

- Chụp mạch máu não

3.Điều trị:

a.Đảm bảo thông khí, nhịp thở, tuần hoàn

b.Đánh giá chức năng thần kinh

c.Chỉ định đặt NKQ khi: mất nhận thức và nguy cơ viêm phổi hít tăng, oxy và thông khí không tốt

d.Dùng an thần đủ trước khi đặt NKQ để tránh tăng huyết áp hay tăng áp lực nội sọ

e.Tư thế BN: Tránh tì đè vào tĩnh mạch cảnh, nằm đầu cao 15-30 độ

f.Kiểm soát huyết áp:

• Huyết áp tốt nhất BN chịu đựng được phụ thuộc vào huyết áp trước đó, alns

và thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc khám Giử huyết áp tâm thu từ 140-180mmhg, áp suất tưới máu não cao hơn 70mmhg

• Thuốc chống tăng HA: Sodium nitroprusside, ức chế beta( labetalol, esmolol), thuốc khác như Hydralazine, ức chế men chuyển

HA max < 180 hay HA min<105 dùng thuốc uống( ức chế beta, hydralazine, ức chế men chuyển )

g.Phòng ngừa động kinh: Phenytoin đạt mức độ trong ht từ 15-20 microgram/ml Thêm thuốc chống động kinh nếu cần

h.Theo dõi alns: ở BN glasgow <9, cố gắng giử alns< 20mmhg

i.Điều trị tăng áp lực nội sọ:

An thần, giảm đau ( seduxen, hypnovel, fentanyl )

Mannitol: 0.25-0.5g/kg ttm mỗi 4h-6h

Theo dõi altt giử <310 mosm/kg h20

Dẫn lưu dịch não tủy bằng catheter não thất

PaCO 2 từ 30-35mmhg

Có thể gây mê bằng barbiturate

j.Các điều trị khác:

Hạ sốt bằng acetaminophen, ibuprofen giử T<38

Cân bằng nước điện giải kiềm toan

Phòng thuyên tắc tm sâu

Phòng loét dd do stress ( sucralfate, ức chế H2, ức chế bơm proton )

Tập vật lý trị liệu

k.Can thiệp phẫu thuật: còn tranh cải

Chỉ định: đường kính máu tụ>3cm chèn ép thân não hay tăng alns, phù não tổn thương các cấu trúc cần pt, phình mạch, suy động tĩnh mạch

* Triệu chứng lâm sàng của đột quỵ:

Đột quỵ là một bệnh rất thường gặp ở những người có tuổi, bị tăng huyết áp, có bệnh tim mạch, thừa cân, ít vận động, đái tháo đường, có rối loạn chuyển hoá mỡ, hút thuốc lá, uống rượu nhiều, thần kinh luôn lo âu căng thẳng

Các vùng ở não: tổn thương do đột quỵ sẽ gây ra

các triệu chứng tương ứng với từng vùng

Nhận dạng sớm các triệu chứng của đột quỵ sẽ giúp can thiệp cấp cứu kịp thời, ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị và tình trạng sau này của bệnh nhân Khi có triệu chứng của đột quỵ, hãy đi khám cấp cứu ngay

Các triệu chứng của đột quỵ bao gồm sự khởi phát đột ngột của:

1 Tê, yếu hoặc liệt mặt, tay và chân thường là ở một bên của cơ thể

2 Rối loạn thị giác ở một hoặc 2 bên mắt, như tối mắt, mờ mắt, nhìn đôi (song thị), hoặc mù mắt

3 Lú lẫn, rối loạn nhận thức

4 Nói đớ hoặc nói ngọng

5 Đi không vững, chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất phối hợp vận động

6 Đau đầu dữ dội

Triệu chứng thay đổi tuỳ theo đột quỵ gây ra bởi huyết khối (cục máu đông) hoặc xuất huyết não Vị trí của huyết khối hoặc xuất huyết và mức độ lan rộng của thương tổn ở não cũng có những biểu hiện khác nhau về mặt triệu chứng

- Triệu chứng của đột quỵ do thiếu máu (do huyết khối bít mạch máu não) thường xảy ra ở phía cơ thể đối diện với bên não bị tổn thương Ví dụ, đột quỵ xảy ra

ở bên phải của não sẽ ảnh hưởng đến bên trái của cơ thể

- Triệu chứng của đột quỵ do xuất huyết não giống các triệu chứng của thiếu máu não nhưng được phân biệt bởi các triệu chứng liên quan đến tăng áp lực nội sọ bao gồm nhức đầu dữ dội, buồn nôn và nôn, cổ cứng, chóng mặt, co giật, kích thích, lú lẫn và hôn mê

Triệu chứng của đột quỵ có thể diễn tiến trong vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, thường thì diễn tiến ngày càng nặng hơn Ví dụ, yếu nhẹ lúc đầu có thể diễn biến đến liệt không thể cử động được tay chân ở một bên cơ thể

+ Khi đột quỵ gây ra bởi một huyết khối lớn (đột quỵ thiếu máu) hoặc xuất huyết (đột quỵ xuất huyết), triệu chứng sẽ xảy ra đột ngột, trong vài giây

+ Khi một động mạch đã hẹp sẵn do xơ vữa bị tắc nghẽn, các triệu chứng đột quỵ thường tiến triển từ từ trong nhiều phút đến nhiều giờ, hoặc nhiều ngày (trong những trường hợp hiếm gặp),

+ Nếu xảy ra nhiều cơn đột quỵ nhỏ theo thời gian, bệnh nhân có thể sẽ có những thay đổi từ từ trong dáng đi, trong việc giữ thăng bằng, tư duy, hoặc ứng xử (sa sút trí tuệ trong nhũn não đa ổ)

Không phải lúc nào cũng dễ dàng cho người bệnh trong việc nhận dạng được các triệu chứng đột quỵ nhỏ Họ có thể hiểu lầm rằng các triệu chứng này do hậu quả của tuổi già Triệu chứng đột quỵ còn dễ bị nhầm lẫn với những bệnh lý khác cũng gây

ra các triệu chứng lâm sàng tương tự

* Đề phòng, Chẩn đoán và Điều trị Đột quỵ:

Nhận diện sớm các triệu chứng và dấu hiệu của đột quỵ, khẩn trương chẩn đoán nguyên nhân, vị trí và mức độ tổn thương, tích cực điều trị tại đơn vị chuyên khoa đột quỵ trong thời gian 3 giờ đầu tiên sẽ giúp cứu sống và giảm thiểu các di chứng ở bệnh nhân đột quỵ

I Đề phòng đột quỵ

Để phòng tránh đột quỵ nên:

- Tầm soát tăng huyết áp ít nhất 2 lần mỗi năm, đặc biệt khi trong gia đình có tiền sử tăng huyết áp

- Kiểm tra cholesterol/ máu

- Điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol và bệnh tim mạch (nếu có)

- Chế độ ăn ít chất béo

- Bỏ thuốc lá

- Tập luyện thường xuyên

- Giảm cân nếu thừa cân

- Không uống nhiều rượu (không quá 1 đến 2 ly nhỏ mỗi ngày)

Khi có tiền sử thiếu máu não thoáng qua (TIA) hay đột quỵ trong quá khứ, rối loạn nhịp tim (rung nhĩ), van tim nhân tạo, suy tim sung huyết hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ, bác sĩ có thể khuyên dùng aspirin hoặc các thuốc làm loãng máu (blood thinners) khác Bệnh nhân nên uống thuốc đều đặn và tuân thủ lời khuyên của thầy thuốc

Để tránh đột quỵ do xuất huyết não, hãy cẩn thận đừng để té ngã hoặc chấn thương

II Chẩn đoán đột quỵ