QUY TRÌNH NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY - TÁ TRÀNG CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC I.. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA Nội soi can thiệp tiêm cầm máu là một phương pháp
Trang 1QUY TRÌNH NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY - TÁ TRÀNG CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
I ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA
Nội soi can thiệp tiêm cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hóa Biệp pháp này có thể áp dụng ở bất kì vị trí nào trong quá trình nội soi Cơ chế tác dụng: dung dịch tiêm gồm nước muối sinh lý pha với Adrenalin gây phồng lớp tổ chức dưới niêm mạc ép vào mạch máu đang chảy và Adrenalin gây co mạch tại chỗ
Thủ thuật nội soi dạ dày – tá tràng tại các khoa hồi sức cấp cứu được tiến hành tại giường với sự trợ giúp của nhiều nhân viên y tế
II CHỈ ĐỊNH
- Ổ loét niêm mạc ống tiêu hóa đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB)
- Rách tâm vị chảy máu
- Các trường hợp sau can thiệp nội soi đường tiêu hóa có nguy cơ hoặc đang chảy máu có chỉ định tiêm cầm máu
III CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các chống chỉ định tương đối:
- Đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, huyết áp dưới
90/60mmHg
- Đang nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp chưa được kiểm soát
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc và thủng ống tiêu hóa
- Bệnh nhân có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích cho người nhà và bệnh nhân nguy cơ cho thai
- Bệnh nhân từ chối nội soi dạ dày tá tràng
IV CHUẨN BỊ
1 Cán bộ chuyên khoa
01 bác sĩ đã được đào tạo về kĩ thuật nội soi can thiệp
03 điều dưỡng: 01 chuẩn bị bệnh nhân và giữ tư thế bệnh nhân, 01 chuẩn bị dụng cụ và 01 theo dõi trong quá trình soi tiêm xơ cầm máu
2 Phương tiện
Dụng cụ
Dàn máy nội soi – dây soi có kênh thủ thuật: Ống nội soi có kênh can thiệp
đủ rộng (đường kính 10F ~ 3,7mm), đường hút có thể hút được máu hoặc cục máu đông
Trang 201 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi
01 hệ thống bình hút kín
Kim tiêm cầm máu qua nội soi: nên sử dụng kim có đầu vát ngắn khoẳng 4
-5 mm
Dụng cụ kẹp clip (có sẵn trên thị trường)
Nước cất sạch 1000ml
Natriclorua 0,9% 1000ml
01 bơm tiêm 50ml để bơm rửa
01 bơm tiêm 1ml, 5ml hoặc 10ml để lấy thuốc tiêm xơ
Thuốc tiền mê: Midazolam và Fentanyl trong trường hợp bệnh nhân kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê
Thuốc cầm máu
Adrenalin 1/10.000, thường dùng hơn
3 Người bệnh
Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh trước khi soi dạ dày
Nằm nghiêng trái
Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với FiO2 100%, PEEP 0 cmH2O Trong một số trường hợp phải làm giảm áp lực cuff của ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng
Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho bệnh nhân
4 Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định chung
- Các xét nghiệm
V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Soi toàn bộ dạ dày, hành tá tràng bộc lộ thương tổn (Xem quy trình nội soi thực
quản – dạ dày – tá tràng) Chú ý loét mặt sau hành tá tràng và loét miệng nối chảy
máu dễ có biến chứng thủng
- Khi thấy tổn thương đang chảy máu hoặc đã chảy máu nhưng có nguy cơ tái phát chảy máu cao hoặc các tổn thương sau can thiệp thủ thuật gây chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao thì tiến hành thủ thuật cầm máu
- Khi thấy chảy máu: tiến hành tiêm cầm máu bằng Adrenalin 1/10000 (xem quy
trình tiêm cầm máu bằng adrenalin)
- Khi tổn thương chảy máu nhiều (Forrest IA, IB) và đánh giá có nguy cơ chảy máu tái phát cao: chỉ định kẹp clip cầm máu:
+ Chuẩn bị dụng cụ kẹp clip
+ Nội soi bộc lộ điểm chảy máu: ổ loét chảy máu, tổn thương Dieulafoy, phình mạch,
Trang 3+ Tiến hành kẹp clip bằng dụng cụ chuyên biệt: tiến hành kẹp tại các vị trí xung quanh ổ tổn thương, có thể kẹp 3 – 4 clip để cầm máu
+ Kiểm tra sau kẹp clip: tình trạng chảy máu, vị trí clip và ảnh hưởng co kéo các vùng xung quanh
VI THEO DÕI
- Dấu hiệu lâm sàng:
+ Mạch, huyết áp, SPO2, nhịp thở, nhiệt độ + Tình trạng ổ bụng: đau bụng, co cứng bụng
+ Dấu hiệu phân: màu sắc và số lượng phân
- Dấu hiệu cận lâm sàng
+ Công thức máu + Các xét nghiệm đông máu
VII XỬ TRÍ TAI BIẾN
1 Những biến chứng chung: nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu
đường tiêu hóa Xử trí theo từng tình huống cụ thể
2 Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp
- Biến chứng liên quan đến cầm máu không do ổ loét
Hoại tử mô hoặc loét, nhưng không thủng, liên quan đến tiêm epinephrine
Thủng sau cầm máu bằng điện
Chảy máu sau cầm máu bằng điện cực
Sai vị trí kẹp clip dẫn đến các lần kẹp clip cầm máu sau sẽ khó khăn
- Biến chứng liên quan đến cầm máu do giãn vỡ tĩnh mạch
Loét sau khi thắt vòng cao su
Hẹp đường tiêu hóa do liệu pháp tiêm xơ
Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi và huyết khối tĩnh mạch cửa
- Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản
- Thủng dạ dày, không cầm được máu chảy: phẫu thuật