Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não trong 5 ngày đầu

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não5 ngày đầu; đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu. Mời các bạn tham khảo tài liệu!

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp lực nội sọ (TALNS) là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não đặc biệt là những bệnh nhân chảy máu não (CMN) Ngoài việc thăm khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thì đo áp lực nội sọ (ALNS) ở bệnh nhân CMN là một phương pháp theo dõi chính xác và khách quan thường được áp dụng ở các nước phát triển Theo dõi ALNS trên bệnh nhân CMN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng như bác sĩ hồi sức thần kinh đưa ra thời điểm quyết định chính xác về can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn Theo Raboel P và cộng sự (2012) giám sát ALNS đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh và nội thần kinh Đo ALNS và áp lực tưới máu não (ALTMN) cho phép theo dõi và đánh giá chính xác theo thời gian thực những thay đổi áp lực và lưu lượng máu trong não TALNS biểu hiện nặng nề trong 5 ngày đầu

kể từ khi khởi phát CMN, điều này thể hiện rất rõ trên phim chụp CLVT sọ não Theo dõi ALNS và ALTMN cho phép các bác sỹ điều trị theo đích nhằm giảm ALNS và hỗ trợ tưới máu não ở bệnh nhân TALNS Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng theo ALNS và ALTMN có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TALNS Tại các nước phát triển, chỉ định đo ALNS, ALTMN khá rộng rãi Tại Việt Nam hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về theo dõi ALNS, ALTMN ở bệnh nhân CMN Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu” với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu

2 Đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu

Bố cục của luận án:

Luận án được trình bày 115 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 25 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang

Luận án có 33 bảng, 26 biểu đồ, 9 hình, gồm 100 tài liệu tham khảo trong đó có 20 tài liệu tiếng Việt và 80 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chảy máu não cấp

1.1.1 Đặc điểm lâm sàng chảy máu não

1.1.2 Chẩn đoán hình ảnh chảy máu não

1.2 Áp lực nội sọ

1.2.1 Áp lực nội sọ và thuyết Monro – Kellie

Thể tích trong sọ = Thể tích nhu mô + Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy

1.2.2 Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp

Theo thuyết Monro – Kellie, cơ chế gây tăng ALNS khi xuất hiện các thành phần bất thường: khối máu tụ, giãn não thất và hiện tượng phù não

Thể tích khối máu tụ và tăng kích thước khối máu tụ gây choán chỗ làm tăng áp lực trong sọ não Sự gia tăng kích thước khối máu tụ sau khởi phát góp phần làm đè đẩy đường giữa và làm xấu đi các triệu chứng thần kinh

1.3 Áp lực tưới máu não và các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não

1.3.1 Áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não

1.4 Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn

1.4.1 Lịch sử phát triển

1.4.2 Các phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn

- Trong não thất

- Ngoài màng cứng

- Dưới màng nhện

- Trong nhu mô não

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán CMN và được đặt Catheter

đo ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng

do căn nguyên mạch máu

+ Các bệnh nhân được chỉ định đặt Catheter vào não thất để theo dõi ALNS trong 5 ngày đầu của bệnh tính đến thời điểm làm thủ thuật + Các bệnh nhân không có chống chỉ định làm thủ thuật

- Cận lâm sàng: trên phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh tăng tỷ trọng từ 60 – 90 HU, khối tăng tỷ trọng có tỷ trọng của máu tụ có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não, có hiệu ứng choán chỗ Nếu máu chảy vào trong khoang dịch não tủy, có thể các não thất và các bể não có hình tăng tỷ trọng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đột quỵ CMN tái phát

- Bệnh nhân CMN chuyển dạng

- CMN trong u não

- Bệnh nhân có các bệnh não khác trong tiền sử hoặc kèm theo

- Tiền sử dùng thuốc chống đông đường uống

- Bệnh nhân đột quỵ não kèm hôn mê do hạ đường máu

- Tình trạng lâm sàng quá nặng không thể tiến hành đo ALNS, rối loạn đông máu, bệnh nhân và người nhà không đồng ý làm thủ thuật,

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện

- Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 70 bệnh nhân

2.2.2 Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu

Máy theo dõi ALNS (máy Camino® Intracranial Pressure Monitor/CAM02 của hãng Integra, Mỹ), máy xét nghiệm huyết học, máy xét nghiệm đông máu, máy xét nghiệm sinh hoá máu, máy xét nghiệm khí máu động mạch, máy chụp phim cắt lớp vi tính, các phương tiện khác phục vụ cho quá trình nghiên cứu: máy đo huyết áp, máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở và các phương tiện khác, hồ sơ bệnh án gốc, mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Khai thác tiền sử: Thông qua hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân bao gồm tiền sử THA, ĐQN, đái tháo đường, uống rượu, hút thuốc lá, bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa khác

- Bệnh sử: Bệnh nhân được khai thác hoàn cảnh xuất hiện, cách khởi phát, triệu chứng ban đầu

- Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiết theo mẫu bệnh án thống nhất để phát hiện các triệu chứng khu trú, các bệnh kèm theo Theo dõi các chức năng sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết

áp, tình trạng hô hấp

+ Khám lâm sàng thần kinh hàng ngày, đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh theo các thang điểm

+ Các thang điểm được dùng để đánh giá lâm sàng:

Thang điểm Glasgow: chia thành các mức độ: 3 điểm, 4 - 5 điểm, 6 - 8 điểm, 9 - 14 điểm, 15 điểm

Thang điểm NIHSS: Nặng > 20 điểm; Vừa 10 - 20 điểm; Nhẹ

< 10 điểm

2.2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

- Chụp CLVT sọ não: được tiến hành chụp khi vào viện và chụp lại khi bệnh nhân làm thủ thuật hoặc có diễn biến bất thường, CLVT sọ não giúp xác định có CMN không, ghi nhận vị trí và thể tích của ổ chảy máu

- Các xét nghiệm thường quy: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, sinh hoá máu, xét nghiệm đông máu cơ bản, xét nghiệm khí máu, xét nghiệm nước tiểu, vi sinh vật Điện tim, siêu âm tim và ổ bụng, X – quang tim phổi thẳng

2.2.3.3 Đo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não

- Đo ALNS: Các chỉ số ALNS sẽ được đo vào các thời điểm: lúc bắt đầu nghiên cứu (sau đặt Catheter), các thời điểm từ T0 đến T24 trong ngày, các chỉ số này sẽ được thể hiện trên màn hình Monitor và được

đo bởi máy theo dõi ALNS ALNS sẽ được theo dõi cho đến khi bệnh nhân được rút Catheter hoặc không còn chỉ định theo dõi

- Đo ALTMN: ALTMN được tính cùng các thời điểm đo ALNS ALTMN được tính theo công thức:

ALTMN = HA động mạch trung bình - ALNS

2.2.3.4 Nghiên cứu các mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu mối tương quan giữa ALNS, ALTMN với điểm Glasgow, điểm NIHSS, tình trạng di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, tổng thể tích chảy máu não, tình trạng ra viện

2.3 Xử lý và phân tích số liệu thống kê

Xử lý số liệu sau khi thu thập bằng phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Đảm bảo y đức trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số triệu chứng khi vào viện

3.1.1 Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Bảng 3.1 Điểm Glasgow khi nhập viện

Điểm Glasgow khi nhập viện Số bệnh nhân

(n)

Tỷ lệ (%)

Bảng 3.2 Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS khi vào viện

Số điểm Mức độ Số bệnh nhân

(n)

Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có điểm NIHSS > 20 chiếm tỷ lệ 78,6%

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.3 Tổn thương trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não

Tổn thương trên hình ảnh

cắt lớp vi tính sọ não

Số bệnh nhân

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân CMN có tổn thương trên hình ảnh

CLVT sọ não là chảy máu não - não thất, 64 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91,4%

Bảng 3.4 Tổng thể tích chảy máu não

Tổng thể tích chảy máu não Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Trung vị 38,25

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tổng thể tích chảy máu não < 30ml, chiếm tỷ lệ 42,9%

3.2 Kết quả áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu

Bảng 3.5 Chỉ số áp lực nội sọ đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu

Chỉ số ALNS đo lần đầu tiên

lúc bắt đầu nghiên cứu

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Chỉ số ALTMN lần đầu tiên lúc bắt

đầu nghiên cứu

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

ALTMN giảm nguy hiểm

ALTMN giảm ( 60 – < 70 mmHg) 14 20,0 ALTMN bình thường (70 –100mmHg) 35 50,0

Biểu đồ 3.1 Diễn biến áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não của nhóm

bệnh nhân nghiên cứu

3.3 Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

3.3.1 Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng

3.3.1.1 Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow

Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não

lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow

3.3.1.2 Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với điểm Glasgow, điểm NIHSS theo thời gian

Bảng 3.7 Giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não theo thời gian

Thời gian n ALNS (Trung vị ) ALTMN (Trung vị )

Nhận xét: Giá trị trung vị của ALNS cao nhất ở ngày thứ nhất (15) và

giảm dần vào ngày thứ 5 và thứ 10

Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa ALNS và điểm Glasgow ngày thứ

nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10

r = - 0,333 r = - 0,139 r = -0,469

Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa ALTMN và điểm Glasgow ngày

thứ nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa ALNS và điểm NIHSS ngày thứ

nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10

r = 0,155 r = 0,298 r = 0,327

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa ALTMN và điểm NIHSS ngày thứ

nhất, ngày thứ 5 và ngày thứ 10

3.3.1.3 Liên quan giữa giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với tình trạng ra viện

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lúc bắt đầu

nghiên cứu và tình trạng ra viện

Tình trạng ra viện

Chỉ số ALNS

Sống n(%)

Tử Nặng xin

vong-về n(%)

Tổng n(%) p

ALNS bình thường

(0 – 15mmHg)

11 (68,8)

5 (31,2)

16 (100)

0,298

ALNS tăng nhẹ (16 –

20mmHg)

5 (50)

5 (50)

10 (100) Tăng ALNS trung bình

(21 – 40mmHg)

21 (72,4)

8 (27,6)

29 (100) Tăng ALNS nguy hiểm

(Trên 40mmHg)

7 (46,7)

8 (53,3)

15 (100)

r = -0,078 r = -0,386 r = -0,220

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong - nặng xin về chiếm tỷ lệ 53,3% trong nhóm tăng ALNS nguy hiểm

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lúc bắt đầu

nghiên cứu và tình trạng ra viện

Tình trạng ra viện

Chỉ số ALTMN

Sống n(%)

Tử Nặng xin

7 (58,3)

12 (100)

0,160

ALTMN giảm

(< 70 mmHg)

7 (50)

7 (50)

14 (100) ALTMN bình thường

(70 –100mmHg)

25 (71,4)

10 (28,6)

35 (100) ALTMN tăng

(>100mmHg)

7 (77,8)

2 (22,2)

9 (100)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sống trong nhóm ALTMN tăng chiếm tỷ

lệ cao hơn rõ rệt( 77,8%) so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin

Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa ALNS lần đầu và TV

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa chỉ số áp lực nội sọ lần đầu tiên lúc

bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim cắt

lớp vi tính sọ não

Di lệch đường giữa

Chỉ số ALNS

Không n(%)

Có n(%)

Tổng n(%) p

ALNS bình thường

(0 – 15mmHg)

12 (75,0)

4 (25,0)

16 (100) >0,05 ALNS tăng nhẹ (16 –

20mmHg)

7 (70,0)

3 (30,0)

10 (100) >0,05 ALNS tăng trung bình

(21 – 40mmHg)

24 (82,8)

5 (17,2)

29 (100) >0,05 ALNS tăng nguy hiểm

(Trên 40mmHg)

11 (73,3)

4 (26,7)

15 (100) >0,05

3.3.2.2 Mối tương quan giữa áp lực tưới máu não lần đầu tiên lúc

bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng

r = 0,07

Biểu đồ 3.8 Mối tương quan giữa ALTMN lần đầu và TV

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa chỉ số áp lực tưới máu não lần đầu tiên

lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường giữa trên phim

cắt lớp vi tính sọ não

Di lệch đường giữa

Chỉ số ALTMN

Không n(%)

Có n(%)

Tổng n(%)

p

ALTMN giảm nguy hiểm

(< 60mmHg)

8 (66,7)

4 (33,3)

12 (100)

>0,05

ALTMN giảm (< 70

mmHg)

13 (92,9)

1 (7,1)

14 (100)

>0,05 ALTMN bình thường

(70 –100mmHg)

26 (74,3)

9 (25,7)

35 (100)

>0,05

ALTMN tăng (>100mmHg)

7 (77,8)

2 (22,2)

9 (100) >0,05

r = - 0,047

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Một số triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Điểm Glasgow

Đa số bệnh nhân nhập viện có điểm Glasgow từ 6 – 8 điểm chiếm tỉ lệ 42,9% Tỉ lệ này thấp hơn với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo (2015) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow từ 5 – 8 điểm chiếm 72,6% Nhưng nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn Swamy (2007) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow < 8 là 41,6%

Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS

Điểm NIHSS khi vào viện theo nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là mức độ nặng với 78,6% bệnh nhân thuộc mức độ nặng với số điểm > 20 Điểm NIHSS có ý nghĩa lớn trong tiên lượng bệnh tật, cho thấy tỷ lệ bệnh và tử vong của bệnh nhân mới vào viện

4.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân chảy máu não thất với trên 90% bệnh nhân, tỉ lệ này cao hơn so với Nguyễn Sĩ Bảo (2015) là 43,5% Tỉ lệ bệnh nhân có máu tụ trong não chỉ chiếm 74,2% nhỏ hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo 93,5% máu tụ trong não Di lệch đường giữa > 5mm chiếm 22,9% kết quả này cũng nhỏ hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Bảo với 54,8%, cũng như nghiên cứu của Swamy M (2007) với 58,33% CMN lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục, lớn lên dần và bóc tách, đẩy, chèn

ép tổ chức não Sự lan rộng của cục máu bao giờ cũng đi vào hướng trung tâm đến các não thất Chảy máu não thất thường xảy ra như một hiện tượng thứ phát khi chảy máu não vỡ vào khoang não thất hoặc khi chảy máu dưới nhện mở rộng vào trong não thất

Đặc điểm thể tích ổ máu tụ: chúng tôi tiến hành tính thể tích

ổ máu tụ trong nhu mô não (VICH )và thể tích máu trong não thất (VIVH), từ đó tính được tổng thể tích chảy máu (TV) theo công thức

đã trình bày ở Chương 2 Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang điểm mới IVH score và bảng chuyển đổi từ IVH score với giá trị định lượng cụ thể hơn là chỉ xác định việc có hay không có chảy máu vào não thất Giãn não thất xảy ra trong 45% trường hợp CMN là một yếu

tố dự báo độc lập đã biết về kết cục xấu trên bệnh nhân CMN và một

số nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ trực tiếp giữa VIVH và kết cục kém hoặc tử vong Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về VIVH sử dụng các phân tích thể tích phức tạp và tốn thời gian Tác giả Hallevi

H và cộng sự (2009) đưa ra công thức tính VIVH Mục đích của nhóm tác giả này là tạo ra một công cụ hữu ích để xác định nhanh VIVH và khẳng định thêm ý nghĩa tiên lượng của VIVH Cụ thể, Hallevi H và cộng sự đánh giá mối quan hệ giữa VIVH hoặc tổng thể tích chảy máu (là tổng của VICH và VIVH ) và kết quả lâm sàng

4.3 Kết quả áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Chỉ số áp lực nội sọ

Có 22,9% bệnh nhân có ALNS bình thường đo ở lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu và có đến 77,1% bệnh nhân có ALNS cao trên mức bình thường (>16mmHg), trong đó ALNS bất thường (16 - 20 mmHg) chiếm tỉ lệ 14,3%, TALNS trung bình (21 – 40 mmHg) chiếm tỉ lệ cao nhất 41,4%, TALNS nguy hiểm (trên 40 mmHg) chiếm tỉ lệ 21,4%, giá trị ALNS trung bình là 26,6 ± 12,0 Nguyễn Sĩ Bảo và cộng sự (2015) chỉ ra giá trị ALNS trung bình trong nghiên cứu là 20,1 ± 3,2 (18 – 38 mmHg), nhóm nghiên cứu cũng so sánh