Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT.. NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH 1.[r]
Trang 1Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT
Mẫu số 08/BHYT BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT Kính gửi: Bảo hiểm xã hội
Họ và tên bệnh nhân: Tuổi Giới tính
Địa chỉ:
Số thẻ BHYT giá trị từ: / / đến / /
Nơi đăng ký KCB ban đầu:
Nơi khám chữa bệnh: Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV)
Hình thức KCB: Nội trú Ngoại trú
Thời gian : từ / / đến / / Bệnh án số:
Chẩn đoán: Mã bệnh:
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH 1 Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu Không cấp cứu
2 Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT
3 Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán Tổng số tiền Trong phạm vi quyền lợi BHYT Ngoài phạm vi hưởng BHYT Ghi chú BHYT thanh toán Bệnh nhân cùng trả 1 Khám bệnh
Trang 2Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT
2 Ngày giường
3 Xét nghiệm
4 Chẩn đoán hình ảnh, TDCN
5 Thủ thuật, phẫu thuật
6 Máu, chế phẩm máu
7 Thuốc, dịch truyền
8 VTYT thanh toán riêng
9 Thuốc theo điều kiện tỷ lệ
10 DVKT theo điều kiện tỷ lệ
…………
Ý kiến giải quyết
, ngày tháng năm
Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) Giám đốc BHXH……
(Ký, họ tên, đóng dấu)