Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị polyp túi mật tại BVHN việt đức từ 12014 920140001

[51 [61-Nhiềunghiêncứu cho thấy polyp túi mật co triệuchúngnghèo nàn vá không dặc trưng: dau bụng [1] [7|; đầy bụng chậm liêu [81; sót [31 Chân đoán chu yểudựa trẽn siêu ám bung Polyp tú

NGVYÉN TRÍ CƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KÉT QUÁ SỚM CỦA PHẢU TH L ẠT CAT TÚI MẶT NỘI SOI

TRONG DIÍX TRỊ POLYP TÍT MẬT TẠI BẸNTI viện hC U NGHỊ MỆT ĐỨC TỪ 12014 ĐẺN 9 2014

KHÓALUÂN TỏrNGHIỆP BÃI si YKHOA

KHÓA 2009 2015

HàNõ Nảm20l5

NGUYÊN TRÍ CƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KÉT QUA SỚM CỦA PHÂU THUẬT CAT TỦI MẠT NỘI SOI

TRONG DIÊU TRỊ POLYP TÚI MẠT TẠI BỆNH VIỆN HŨU NGHỊ MẸ 1 DỬC TÙ' 1/2014 DÉN 9/2014

KHOA LUÂN TỚT NGH1CP BÁC SỶ Y KHOA

Khõi2OO9 2015

NGUỦI HƯỞNG DÂN KHOA HỌC

PGS TS TRẤN BAO LONG

Hi Nội Nảm2015

các cócua trướng hại Học Y llà Nội đâ dạybào díu dắt cm trong suốt quá trinh 6 nâm hục tập ớ trướng.

Đặc biệt cin xin bày to lòng biết ơn sâu sẳc vá lời cam ơn chán thànhnhấtden PGS.TS.BS Trần Bao Long, người đà không chi tận tính hướngdàn day bao giúp đờ em rất nhiều trong quá trinh hoàn thảnh khỏa luận tốt nghiệp, mả còn là nguôn anhhương lơn lao đôi với em qua tẩm gương nguôi chay giáo tận tăm VÔIcácthè hệhọc trò ngườithảythuốc tận tâm với bệnhnhãn

Em cũng xin gưi lời cámemđencácanh chị trong Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đâ rẩt nhiệt tính giúp đỡ lạo điều kiện cho em trongquá trình thu ihạp số liệu

đẽ em co thê hoàn thanh khóa luân

Qua dây tôi cùng xin gưi lời cám ơn sâu săc dền nhùng người thản trong gia đính, bạn be đã giúp dở động viên tôi không chi trong quá trinh làm khỏaluận, mủ côntrong ca chặng dưỡng 6 nămqua

Mãc dũ dà có nhiều cõ gắngdè thực hiệndề tái một cách hoánchinh nhất,songdo buổidầu mới lâm quen vớicòng tác nghiên cứu khoa hoecùng như sụ hụn chẽ VC kiến thức vá kinh nghiệmnên khó tranh khoi những thiều sót nhát định mà banthân chưa nhãntháy rò Em rat mong dược sự gop ỷ cùa các thày,các cô và cácbạn dê khóa luận dược hoàn chinh hơn

Em xin chân thảnh cam ơn!

//ừ Nội Híỉày Oỉ tháỉìỊỊ 06 năm 20 ỉ 5

Sinh viên

Ngu yên 'Tri Cương

công trinh nào khác.

Nguyên Trí Cươ ng

: <€

DANH MỤC CÁC B ANG BIÊU ĐÒ so ĐÓ HÌNH V Ẽ

DẠT VÁN DÈ

CHƯƠNG 1.1 ÓNG QUAN

1 3

l 1 MỘTSỎNỂTVẺĐẬC ĐIỂM GIÁIPHẲƯ ĐƯỜNG MẬTVÀ G1AIPHẢƯ

3

BỆNH POLYP TỦI MẬT

1.1.1 Đườngmặt

1 1 2 Mỏ họcđườngmậtngoải gan túi mật

1.13 Giai phẫu b<-nh polyp tủi m.it

1.1.4 Sinh lỷ túi mật

12 CHÁN ĐOẢN VÀ DIÊU TRIPOLYP TỦI MẬT 1.2.1 Khái niệm

1.2.2 Triệuchunglảm sàng

1 2 3 Triệu chứng cận lâmsàng 1.2 4 Các thê lãm sáng

12.5 Tiến triẻnvábiếnchứng

1.2.6 Điều trị

I 3 KỶ THUẬT MÓ CAT TÍT MẬT QUA NỘ] SOI 1.3.1 Lịch sư

1.3.2 Phươngpháp cat túi màt nội soi

1.3.3 Ưu vá nhược dicm _

1.3.4 Taibiến trong mò,biếnchứngsaumô vã xư tri CHƯƠNG 2 DÕI TƯỢNG VÀ PIIƯƠNG PIIẤP NGHIÊN cửu 2.1 DỊA DIÊM VÃTHỜIGIAN NGHIÊN CỨU

2.2 ĐỎITƯỢNGNGHÈN c ứu

2.2 1 Tiêu chuấn lựa chọn

••• 3

5 7 8

• • •• 10 10 lỉ II 13 ■t II■■.■■■(((■■■■••• 13 • »r» •’ 13 14 15 17 17 17 17

: <€

2.3.2 Phương phápchụnmau

2 3 3 Còngc ụ vã phtrxmgpháp thu thộp thõng tin

17 17

2.3 4 Các chi tiêunghiêncứu _ 17

2.3.5.Phuơng pháp xữ lý sờ liệu •••••••••«■•••••••••••••••(••••• ••••••■>• 2 1 í III ONG 3 KÉT QUA 3 1 THÔNG TIN CHUNG 22

3.1 1 Tuõi giới

3 1 2 Tiền sư 22

23 3.1.3.Chi sổkhóicơ thê 23

3.2.ĐẶC DIÊM LẢM SÀNG: CẬNLẢM SÀNG 24

3.2 1 Lý do vào viợi 24

3.2.2 Triệuchunglãm sàng

3.2.3 Cân lãm sàng

3 3 CH I ĐỊNH PHẢU THUẬT 24

25 27 3 3 1 Chidphphẫuthuũt 3.3.2.Thời gian từ chấn Joan denphàu thuàt 27

3 4 CÁT TỦIMẬTNỘI SOI 27

3.4.1 Tinh txang ồ bụng vàtúi mat quan sát trong mô 27

3.4.2 Kỳthuậtmó 28

3.4.3.Thời gian phàu thuật 29

3.4.4.Điều tri trước mò vã hậu phảu 31

3.5 CHUYÊN MỎ MỚ 33

3 6 BIÊN CHÚNGVÀTƯVONG 3.7.KẼTQU/XGIAIPHÃUBINH 34

CHƯƠNG 4 BẢN LUẬN 35

4 1 THÕNG TIN CHUNG 35

4.1.4 Chi số khối co thà 36

4 2 ĐẶC DIÊM LÂM SẢNG VÀCẬN LẢM SẢNG 36

4.2.1 Triệuchunglâm sàng 36

4.2.2.Cân lâm sàng 38

4 3 CHI ĐỊNHPHẢUTHUẬT 40

4.4 CÃT TÚI MẶTNỘI SOI 40

4.4 1 Tinhtrang ố bụng vá túi rnàt quan sãt trong mô 40

4 4 2Kỹthuụt 41 4.4.3 Thời gian phiu thujt 42

4 5 CHUYÊN MÔMO 43

4 6 KÉT QUA ĐIẾU TR| 43

4 6 1 Bienchựngvà tu vong 43

4.6.2Thời gian nầm viện „ .44

4 7 KÉT QUA GI/MPHẢUBẸNH 44 KÉTLUẬN •••••••••• ••••••••• 46 TẢI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC 1 DANH SÁCH B INH NH ÁN

PHỤ LỤC 2: PHIÉu THU THẬPsớLIẸu

: <€

BMI: chi sỗ khối cơ thể

BN: bệnh nhàn

HSP: hạ sườn phai

Max: giã TTi tói da

Min:giá tri tối thiêu

Bang Tên bang Trang

3.4 Tylệ BN' tâng bạchcâu.bilirubin toàn phan vacac

marker ung thư trẽn xét nghiêmmâu

3.12 Thin gianphauthuậttheocác nhom tuòi, giới, tiền sử

phàuthuật ó bụng vá BMI

29

1 3.14 Thờigian điều trị trước mổ hậu phiuvả năm viện 31

1115 Then gianhậuphiu theo các nhom tuỏi va BMI 32

Biêu dồ

sơ đồ

11 Phảcdồ theo dôi và diêutrị polyp túi một 11

3.4 Trangthái ô bụng vả lũi mật quan sãttrong mò 28

1 3.1 Hình anhdon polyp và da polyp trên siêu ãrn 26

Polyp túi mật lả tôn thương u hoặc dạng u nhỏ ra tir niêm mọc túi màt vảotronglõngtvi mjt TI lộ mác bênh trẽn thố giới khoang 5% dãn sốvà thay dồi tu 1.3 den ó 9% theo cãc nghiên cứu khác nhau [ 1 ] [2]; [3] Polyp túi mật chiếm từ0.3-13,8% các tôn thương túi mãt phải cảt bơ (4] [51 [61-

Nhiềunghiêncứu cho thấy polyp túi mật co triệuchúngnghèo nàn vá không dặc trưng: dau bụng [1] [7|; đầy bụng chậm liêu [81; sót [31 Chân đoán chu yểudựa trẽn siêu ám bung Polyp túi mật có thê gãy ra cac biến chúng tắc màt cấp.viêm tủi mật cấp vả cỏ nguy c« tiếntriển thánh ung thư túi mật (9J: [101-

Hiộn nay quan diêm diều tri '’ỉn chưa thống nhat, hâu het dựa vào tiêu chuán điểu trị cứa thề giới: (I) dơi với polyp cõ triệu chứng hoặc kích thước >10

mm thicõ chi địnhphàu thuàt do nguy cơ ung thư hoá cao (2) vái các polyp không triệu chưng váhoàc có kích thước <ỈOmm các ỹ kiên chưa thống nbat ve chi dinh

mổ theo dỏi Mộtsố tác gia chu trương mớ cho ca loụi (2) nếuco cac yếu tỡnguy

cơnhư: kích thước polyp táng nhanh trong qua trinh theodôi polyp không cuống,tuôi >55 va polyp ket hựp vói soi [81- [11]

Phtnrng pháp phẳu thuật trvởc đây là mổ cít tủi mặt quadường mỡbụng tuynhiên co một số nhược diêm như dau nhiều, dinh ruột và có the tấc ruột saumô vánhãt lá thòi gian nám viên kẽo dài Nhửng nảm gầndày mỡ cắt túi mật qua nội soidược ãp dụng vá dân thay’ the phương pháp mô mờ

Hiênnay,mõ cát túi mật nội SOI được coi lã tiéu chuãn vãng trong cát tủi mật tuy nhiên còn cỏ nhửng nguy cơ lai biến nhtr câc hiến chimgcũa gãy mẽ cháv màu

và tôn thươngđương mật [6]

: <€

Đe tài “Danh giả ket qua sum cùa phẫu thuật cắt túi mật nội SOI trung điểu trị polyp túi mật tại Bệnh viện Hừu nghị Việt Đức tù tháng I đến tháng 9 năm 2014”nhàm hai mục tiêu sau:

• Mỏ tacácdắu hiệu làm sàngvã cận lảm sàngcua cácbệnhnhãn b| polyp túimật dã được tiến hanhcá tui mật nội soi tai Bộnh ViệnHữu Nghi Việt Đức

tử 1 thảng 1 đen 30tháng 9 nâm 2014

• Đảnh giá một SO ket qua ban dau cua điều tri cắt túi mật nội SOI u nhùng truờnghụp này

.?T C : <€

CHƯƠNG I TONG ỌVAN

1.1 MỘTSÒ NÉT VÈ ĐẠC DIÊM GIÃI PHÁI' ĐƯỞNG MẠT VÃ GIÃI PHÂU BpNHPOLYP TÍT MẠT

1.1.1 Dường mật

1.1.1.1 Đường mật trong gan

Mộttiết ra bơi tế bào gan dô vào các mao quan một quanh tề bào từdó chay vào các tiêu quan mặt trong tiéu thùy Cãc tiêu quan mật gian tiêu thúy tập trungdần lụi thanh câc Ang một lớn dần chạy (rong các bao xơ quanh inạch (khoangKieman) cùng một dộng mạch ganvà một tinh mạchcưa) Cuói cùnghợpthành ốnggan trái và ờng gan phai (nhận màt cua thúy gan ưãi vàthúy gan phai), thoát ra ớ cứa gan

1 1.1.2 Đường mãt ngoài gan

Ong gan trái vã ổng gan phai hợp thanh ong gan chung Ong gan chung hvp nhẩt vỏi óngtúimãt tạo thảnh ống mật chu dồ vảo tá tràng

Các õnggan va ống mật chu tạo nôn đường m.rt chinh, tữi mật và õng túi mịtdược gọi ladường mật phụ

Ong mật chu chạy trong rành sau dầutụy hoặc nẩmtrong nhu mô tụy Đi den

bò trai phần xuống (đoan II) ta tràng thi ốngmjt chu gập ồng tuy (õng Wirsung) vá củng õng tụy chui qua thành tá tràng, đô vào trong lòng tá tràng Hai ổng này thường hợp nhẩt thánh một thán chung trongthành tá tràng, dài 1 -2cm gợi la bỏngVater ĐÔI kin chúngdi riêng.đổvào lóng tã tráng bơi l lỏhay 2 lỏ riêng biệt Phần cuối cua Ang mật chu vảAngtụy được baoquanhbơi cơ vòngOddi

11.1.3 Túim.it

Túi màt là ỉtủi hĩnh qua lé nÀm ap váo hò tũi mật (giường túi một) ỡmáttangthúy gan phải Túi một cò chiều dái 7-10cm rộng 3-4cm dung tich 30-40 ml Túi mat nhìn phia ngoài cô mau xanh lục do chứa mịt ben trong Phía trong tiếp xúc

đoạn D2 ú trang pbia trên ticp xúc VỚI gan phía sau dưởi ticpxúc đại trang gócgan

Thântúi mát: doạn dái nh.it Cua túi mật nàm giử.1 dáy và cô túi mật

- Phềutủimật ph.m nải giừathânvả có túi mặt, gập xuống dưới, ra trước CÒhĩnh phều

- Cỏ tủi mật hcp nồi tiêp túi mậtvới ốngtúi mật

1.1.1.4 Mạch máu đường mật

Dộng mạch cáp máuđườngmặtcỏnhiềubiền thẻ

Các dươngmật trong gan dược c.ip máu boi cic nhánh nho cũa các nhành ưonggan cua dộng rnachgan Tui mãl dưụccãp mâu bưi đụng inụch tui mát thườngxuấtphát từđộng mụch gan riêng hoặc động mạch vị tá trùng, động ntụch mạctreo tràng

: <€

trên óng mật chu óng tui mút vã các óng gan được cắp máu bơi cac nhánh cuadõng mạch tả tụy, dộng mạch túi mật dộngmọch gan Giửacácnhánh dộng mụch ở gằn vã xa cõticp nổi với nhau tạo dám rồi tiêu động mach quanh mạch mật Cácdưỡng mãt được dàn luu bởi linh mạch tủimỹt các tinh mạch cua phu dám rói tiêutinh mạch ưongganrồi dô vào hệ tính mạch cửa [13]

1.1.1.5 Tam giác Calot vã tam giácgan mật

Hình 1.2; Tam giác Calot và tam giác gan mật [14]

Tamgiác Calot là móc phau thuãt được Calot móta nùni 1X91, dung dờ xác dịnh các câu trúc quan trọngtrong phẫu thuật cát túi mật Tam giác được gi lõ hạn bin 3 bờgôm ùngtúi mật,óngganchungvả động mộchtúi mật

Tam giác gan một: gốm 3 bở bờphải là ồng mặt chù bở trái là ống gan chung vá ống gan phái, bờ trẽn la bờ dưới gannámtrong hai dường trẽn kẽo dái lẽn trẽn Ben trong có đựng mạch túi mật

1.1.2 Mõ họcdtrừng mật ngoài gan, tũi mật

Thành ong gan ống mât chu õng tú 1 mat và túi mật có 4 lúp:

- Lóp niém mạc: cónhiêu nểpgâp bièu mỏ lá một lớptê bào hìnhtrụ tạo bài

tẽ bao mámkhia vá tểbãohình dái tiếtnhằy.9

- Lớp dưới niêm mạc chứa mạch máu thầnkinh vảcác tương bảo chữa IgA

- Lớp xơ cơ; chứa cácsợicư trơn tác dungco bop tổng dịch mặt

- Lóp vongoài nằm ngoải cùng, có chứa các tể bão mừ mach mâu thản kinh,hạch thân kinh Bên ngoaitúi mật đượcbaophu bơi phúc mac [15]

1.13 Giai phẫu bệnh polyp tũi mật

Năm 1958 Carrcna vả Ochsncr [16] mó ta 5 loại tôn thương polyp tui mat làpolyp viêm polyp cholesterol, adenoma, u tuyến cư và carcinoma

Nàm 199.», Saavedra JA Vardaman CJ Vuitch F [17] mõ tã cỏ 10 loại polvp túi mật là:

- Polyp lvmpho: tó chức lvmphopháttriến vàotronglõng túi mật

- Polyp tố chức hạt

- Polyp xư (thương phôihụp với soitúimật vã viêmtúi mật mxtn tinh•

- Polyp cholesterol cấu tạo bơi dày dặc dại thực bào chứa đẩy lipid

Tảng santhúy gia tuyến môn vị

- D| sán kiêu niẽm mạc ruột

- Tàng sandụngnhủ

- unhú(papilomatosis)

- utuyến(adenoma)

- Ưdạng nang (cystadenoma) u nangchứachátnhảy

Theo tô chức V tẽ thế giới (WHO) [18] dựa vảo hóa mõ mien d|ch vả sư dụng kinhhiên vi diện tư, u túimật được chia thanh các loại sau

- u CÔ nguón gốc biêu mô

+ Ư lảnh tinh dụng tuyền dụngnangtuyển

I u ảc: ung thu biếumó tuy ến ung thu te bao gai ung thư tế bão nho.ung thư không biệt hóa

4 u nội tiẽt u carcinoid, u hỏn hụp giữa ung thu biêu mô tuyên và carcinoid, u cùn hạch

ucõ nguón gốc khong phaibiêu mõ

: <€

♦ u lảnhtính u rề bao hụt u cơ trơn, u mở u mạch u sợithằn kinh+ u ãc tinh: sarcỡm cơvân sarcôm cơ trơn,sarcóm mach

+ ư hòn hợp: ung thơ lum hợpbièumóvàtrung mỏ u hẩc bão ác tinh u lympho ác tính

- u không phán loại

- u thứ phát

- Các tốn thương dạng u; l ãng san ( lãng sanbiêu mô không diên binh, dạng nhanh dạng cơ tuyến): dị san (ruột, tuyền dạđây dạng tế bào gai) viêm túi mặt (dạng u hạt mờvảng tâng sán lymphò) polyp viêm, polyp cholesterol

1 1 4 Sinh lý túi mật

Gan tiết ra khoang 1000 1500 mi dịch mật mòi ngây Dịch mật theo cácđuớng mật dớ xuống ta trang Tui mat cóchức nâng dự trù mật, hầp thu nước,Na"

vã C1 làm cờdặc dịch mật vá lam thay dõi thành phan d|ch một

Tồ bảobiếu mõ tài mật tiết chất nhầy glvcoproteinvã ion H Glvcoprotein giúp bao vệ niêm mực túi mãt vá giúp dịch mật vận chuyên dẻ dâng qua ồng túimụt H-lâmgiampH djch mộtvàngânmuối calci két tua

Khi án no hoặc ăn nhiều chất béo dưới tác động cư chế thần kinh (dãy X) và

cơ chc the d|Ch (Cholecystokinin), túi mật SC tàng cơ bơp dóng thơi cư vông Oddi

mo ra đế mật xuồng tá trang giúp tiêu hoathức ãn Tút mật sê lam trồng 50 70%chất chứa trong 30 40 phiit vã dược lảm day lại trong 60 70 phút Siêu âm túimật thương tiền hành khibênh nhannhm đới lì nhát 4-6 giờ dè túimật càng tơ, khi dớ quan sát hình imh túi mộtrỏ vàchinh xác lum Hội chứng vicm trào ngược dịch mật dụ dày thực quan có thê gãp sau cát tủi mật dosựrổi loạn Sự bái xuầt vàlưu thững mât [19]

Dịch mật cỏ thanh phần chinh muối mật cholesterol lecithin và phospholipid,cỏ tãc dụng giúp tiêu hỏavà hãp thu mờ cắt bo túi mật b<jnh nhãnvùn có thê song binh thướng, tiêu hỏa và hấp thu mỡcothê không bi anh hương

: <€

Dich mật vàn thương xuyên đổ xuống tã trang qua ong mật chu đều đặn Tuy nhiênkhi ân nhiềuchãi bẽo cỏ thẻ bị tiêu chảy [20]

1.2 CHÁN ĐOÁN VÀ DIÈl TR| POLYP TIT MẠT

- Theo sổlượng polyp trongtúi mộtcó các khải niệm sau:

+ ỈX'11 polyp (polypJondộc); kin cômotpolyp

♦ Đa polyp: có từ hai polyp trơ lẽn

12.2 Triỳuchững lãm sàng

Câc triẻu chứnglâm sảng không đặc hiện, bao glim

- Đau hạ suòn phai (chiếm 86% trường hợp), la dấuhiệuchuyếu khiến bệnh nhãn di khámvàphâthiên dược polyp túimột Triệu chứngdau gióng trongbênh lýSói túimãt hay viêm tui mật man lính, cơn đau thường do túi mãt lãng co bóp đôi khi do polyp dichuyếngãy tác vả tfing âp lực dương mật

Váng davang mắt có thê gãp dophânlồiCua polyp rời ra dichuyên vào ồng mật chu gãy tắc một

14%(rường hụp phát hiện tinh cứqua kiêm tra siêu âm (21)

Theo Parrilla Paricio p vâ c(íig sự him một nưa sổ bènh nhãn co polyp cholesterol (trong các trưởng hợp cất túi mặt) cỏ câc dấu hiệu cua viêm tụy cãp tải phat[221

Theo Mitty WF Rousselot LM ngoài vác con đau quán mật polyp cholesterol

vả u tuyên (adenomyomatosis)CỔ lien quan dển dau bụng mụn tinh (96%) buồn nõn vanõn(61%)vãkhó tiêu(60%) (23)

1.2.3 Triệuchứng cận lâm sàng

- Sièu ảm ó bụng được sư dụng thường qui đê đánh giá tủi mật hinh mh cua polyp túi mặt lã hĩnh khốidậm ám cố đinh vảothanhtúỉmậtcóđộdãy bính thuong.khongcõ bóng can âm không (hay đổi khi thay đổi tư thề cua bệnh nhàn [10] [11]Chân doân siêu âm trơ nên khó khản hơn khi có bún mật hav soi túi mật che lấp Theo Yang 1IL Sun YG Yang z (1992) siêu 4111 có độ nhạy 90.1% và độ đặc hiệu

là 93 9% trong chắn đoán xác dtnh polyp tủi mật (24J Siêu âm có the mỏ ta mội số đặc tinhcùa polyp như: cáu trúcbề mát có cuốnghay không cuống

Co các phương pháp như: siêu âm qua thánh bụng siêu âm qua nội soi(EƯS) Trong dó siêu âm qua nội soi cỏ ưu diêm la có thê quan sãt rõ lum hình anh túi mật qua thành dụ dãy mả không cỏ sự can àm cua 1 ờp mờ dưới da hay sựnhiêu ám cũa hơitrongdường ruột như siêu âm quathành bụng [25]

- Siêu âm Doppler mẩu cỏ giã trị giúp xác định tôn thương nghi ngớ áctinhthõng quadanh giá dỏng chay mach mâu tảng sinh [26]

- Chụp dưỡng mật theodườngxuyên ganqua da cỏ giã trị de chẩn doán polyp cholesterol mã không co giá tri đê chán đoản tòn thương ác tính [27] Ngoài ra côn

cờ phương phápchụp mật tụy ngược dóng qua nội soi (ERCP), chụpdương mật cánquangdườnguổng(OCG) (hiên không cỏn dùng)

- CT-scanner- cớ ích trongcác trương hợp có ung thư tủi màt Ngoài việc cho biết sỗ lượng vị trí, kích thước hĩnh thãi polyp CT còncõ thé chobiềt giai doạnbệnhthoag qua sự xám lấn hoãc dicản

- Chụp cợng hưởng tử (NÍRI)vã c ộnghưởngtửđường mãt (\ÍRCP)

- PET cõ thê xácđịnhtốnthươnglánh tính hay ác tính thông qua việc sư dụng dõng vị phòng xạ ghi nhânmứcđộ chuyến hòachât cua tổn thương, cơquan [28]

124 Các thề lãmsảng

The co triéuchững: đauhạ sườn phui la dầu hiêu thường gãp nhầt

The không triệuchúng tinh cờ phát hiẻn khi kiêm tra siêu âm ôbựng

: <€

1.2.5 Tien triển và biểnchúng

- Biến chửngcỏ the lả tẩc mật cẩp viêm túi mật cấp [9]

- Tiến triẻn polyp túi mật sau khoang 15 năm liên t\»c loạn san sê trớthànhung thư nii mật [10]

♦ Polypđường kinh >lem

,-T C : <€

Svdồ 1.1: Phác dó theodỏi diet! trị pohptui mật [11]

1.2.6 2 Phươngpháp phẫu thuật

- Mồ mơ cất túi mật

Mò cảt túi mật quadườngmơbling lãn đầu nảm 1882 dược Langhenbuch thực hiên hiệu qua vã an toàn Trong khi tiên hãnh phẫu thuật, cắt túi mật de dicu trị polyp túi mậtvà soitũi mặt đồng then xử lýcác biển chimg do polyp vãsói gãy ra Ph.iu thuãt cát tủi mat qua dường mơ bụng cỏ biên chứng thâpkhoang 0.5% tưvong trongmõcapcứu la 12 %, trongmõphiên la 0.4 % Tuy nhiên, phương phápnàycómột sổ nhược diêm như dau nhiều dính ruột và có thê tie ruột sau mố thờigiannãmviộn dái [20]

- Mổ cầt túimậtqua nội soi ố bụng

.?T C : <€

1.3 KỶ THUẬT MÓ CÁT TỦI MẠTQUANỘI SOI

1.3.1 Lịch sứ

Mờ căt túi mật qua nội SOI ổ bụng lằn đàu tiến hành nám 1987 bới Philippe Mouret tại Lyon (Pháp) Sau đó phương pháp này đưục cõng nhận và phát triênthực hiệntrẽn toan thẻ giới Ca cãt tủi nội soi dầu tiên tạiViột Nam được thực hiện nám 1992 liũ Bệnh việnChụRay bin NguyenTànCưởng

Các dụng cụ phầu thuât dược dtra vào ỏ bụng qua các vết rach da nho kich (hước tư 0.5 dell 1 cm Các tác gia Anh- Mỳ gọi phương pháp phẫu thuật nay lãphảu thuật ít xâm lấn

Tại Mỳ nãm 1988 ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên được thực hiện Đen nảm

1993 dãcótrẽn 80% bênh nhãn nhụp việndoSoi túi mặtdược cất túi mật nội soi.Tụi mộtsổbệnhviện II thànhphốHồ Chi Minh ty lẽ môcit tui mệt qua nội soikhoang 80 - 90% TạiBệnh viện Dạỉ họcY Dược thành phố Hồ Chi Minh, tý lệnảygần 100%(21J, [31] Hiên nay, cắt túimật nộ> SOI dược xem la tiêu chuán váng cho phàu thuật cẳt tui mật

1.32 Phưrmgpháp cắt tũi mật nội soi

- Gày mẽ nội khi quan

Tu thê bênhnhàn năm ngưa nghiêng trãi 30° dầu cao vời mặt giường15®

- Phương tlộn bán dụng cụ phảuthuật nội soi mãn hĩnh, bõ dụng CM mômơchuân bị sân

- Bơmhơi õ phúc mạc

- Dật trocar: Thướng đặt tứ 3 4 trocar

• Trocar 1 10mm sat meptrênrốn dê dùt ồng camera

• Trocar 2: 10 mm ngay dưới mùi ức, thường dạt cho kênh làm vice chinh VỚI dao diên

• Trocar 3: 5 mm, dưới bở sườn phai, dường nách trước, đặt kep phàu thuật

• Trocar 4: 5 mm, dưới bò sườn phai, dường gi ữa dón

Các bướctiến hanh (theo phương pháp cát túi mịt ngược dỏng):

• Phàu tích tủi mát khoigiường túi mật

• Tưới rưa vã ki âu tia lụivungcuống gan

• Lay tui mật ra khoi ó bụng

ít biếnchứng cũa vet mổtrẽn thánhbụng: nhiẻm trùng, bục vết mó thoátvị,

♦ Thời gian hậu ph;ìu nim việnngân hcm

♦ Thâm mỹ

- Nhược diêm:

+ Cân trang thiết bịhiệnđại, phủu thuật viên có trinh dộ vả kinh nghiệm+ Kbó xu lýcáctốn thương

4 Tý lộ tai bicn trongmốcao hơn mô mơ

4 Có nguv cochuyển mô mớ

1.3.4 Tai bicu troug inô, biềnchúug sau rnổsá xữtri

1.3.4.1 TaI biềntrong mổ

- Cháymáu- là tai biến thươnggặp nhât chuyêu do tốn thươngdộngmxhtúimụt khiphảu tích bộc lộ tam giác Callot hoẶc tòn thương nhu mõ gan.Xútri tim vị tri chay máu dốt điện hoặc chèn spongelhoặc khâu cầm mâu Neu cầm mâu thất bại thi chuyên mò mơ

- Tổn thương dining một chinh (ồng một chu <mg gan chung hoặc ống gan phai): làbicnchửng nàng, do kq>hoác cãt phải Xư tri: nên chuycn mò mơ kháu lạidường mật hoộc nổi mật ruột

Tốn thươngđườngtiêuhóa

Rơi sỏi vào ổ bụng: cờ nguy cơ gãy ốp xc hoặc ân thùng cấu trúc nong ổ bung Xư tri: dũngsonde Dormia lấy soi lơn dùng vợt úy soitrungbinh dũng óng húthủtrua vởisơinltơ

13.4.2 Bién chimgsau mõ

- Vảng dasau mô

4 Vang da xvầt hiộũ sỡm sau mỡ nguyên nhũn thường do khâu hay buộc phái dường mật chính Thường xuất hiộn từ ngày thứ 2 sau mô không sót không đau Khi dà chân đoán xãcđịnh, thưòng mó lại vào ngây thử8-12 sau mó

vi không có nhiêm khuân đườngmật cùng như ố bung, thời gian này cân thiết đêđườngmộtgiân [32]

♦ Vang da tan máu: do taibiền truyẽn máu xay ra tửc thi kẽm theo đái hemoglobin

♦ Vang da nặng do suy gancấp tính, liên quan đền thiểu mau gan do bulk* pháiđụng mạch gan

+ Vàng da do đợt mất bu sau càttúimật ơ người bi XƯ gan

♦ Vàng dado suy gan-thận do nhiêmkhuẩn máu

+ Vâng da do viêm dưỡng mật do tẳc nghèn

Rò mát: Ro mãt theo dản lưu dưới gan chay ra ngoai, cô thô do các nguyên nhãn sau Tụt chi buộc mom ong cố tủi một vểt thương dường dảnmột b| bo sỏt hay tôn thương nhánhdường mật hạ phânthúy Xưtrí néu không cỏbiêu hiện viêm phuc mạc haytic mât co thê chonamdầu tháp, theo dõi vet ró có thè tự lien Nếu

rò một số lượng lán hoặc có dấu hiệu viêmphủc mạc hoặc tác mộtcán mố lại sámtimnguyên nhàn vảxứ lý

Viêm phúc mạc mật càn mớ bụng lau rua sạch ô bụng xứ lý chồ rò một dân lưu tót

- Chày mau sau mò n.Ịng nèumáu chây không cầm cằn mobụng xu lý

- Bệnh lý móm cắt như; ú dọng đích mật, nhiêm khuân, sõi mom cằt

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cưu

2.1, BỊ A III ÉM VÃ THÒI GIAN NGHIẺN cí V

Đe tài được tiền hành nghiêncứu tậ Bệnh viện Hửu Nghi Việt Đứctừ 1 tháng I năm2014 đén 30 tháng 9 năm2014

2.2 ĐỎI TƯỢNG NGHIÊN ci v

2.2.1 Tỉẽuchuán lựa chọn

- Bệnhnhânnam hoặc nừ dược chản đoán polyp lủi mật và được diều trị cá tui mật qua nội soi tai bựih viện Việt Đức tu I tháng i nàin 2014 đến30 thang 9 nàm 2014

Cụ thê chân đoán polyp túi mật dựa vào siêu âm trước mô lá pỡlyptúi mật

và dói chiếu bệnh phàm sau mồ vả hoặc kềt quã mõ bụnh học lã polyp túimật

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trữ

- Pokptúi mật kèm Sòiduởngmậtchinh

- Pol>p túimậtkẽmnangđường một

2.3 PHƯƠNG PliÁP NGHIÊN cí V

2.3.3 Công cụ vả phươngpháp thu (hập thông tin

Tãt ca CẮC đối tượngnghiên cứu được láy thõng tin qua ho so bệnh ản Cácyếu tó liên quanđuực ghi chep theo màubỹnh án dà chuãn bi truõc

2 3 4 Các chitíẽu nghiên cứu

: <€

2.3.4.1 Thõngtinchung

- Tuổi: tuổitrung binh tuõi nhỏnhát, tuổi lớnnhát

- Giới týlệgiửagiới nam và nử

+ Daubụng ha sườn phai, thuựng vị

t Chướngbung, chậm tiêu

4 Men gan AST ALT

4 Bilirubin; trực bép giãn tiếp

4 Các marker ung thư: CA 19-9, CIÌA, a FP

- Chânđoanhìnhanh Siêu ẩm CT MR1

4 Sựtăng kích thước tủi mật

4 Đặcdiêm thànhtủi mật

4 Sổ lượng polyp

t Kích thước polyp Cách do VÓI đon polyp, do dương kinh polyp, vói

da polyp, đo đườngkinhcãc polyp rồi lầy giã trị lún nh.it

4 Cuóng polyp

4 Đặcdiêm dịchmàt

2 3.4 4 Đác diêm tôn thương trong mõ

- Trạngthái ôbụng: dich ó bung, die h mi»1 máu mu giamạc

- Trạngthãi tủi mật To sunghuyết dinh thânhdảv hoạitử thung

- Tinh trạng gan:binh thuớng teo u cục

- Tốn thương phôi hợp: u dườngmật.soidường mật

2 3.4.5 Kỳthuậtmổ

- Phương phápvô căm

- Tư thê bênh nhân

- Chuyên mồnur

+ Lýdo

+ Dượng mỏ

+ Phương pháp mô

- Thin gian ca mô

- Tai bicntrong mó cháy nũu tôn thưưngđường mật chính .2.3.4.6 Điẻu trị sau mó

- Kháng sinh: loại vá sốngáy

- Giam đau: loại vá sỗngáy

- Dinhdườngdường tính mach sò ngày

- Thời gian trung tiện trư lại

♦ Chaymau sau mỗ

♦ Bệnhlý mom cat tin mât

+ Nhiêm khuân vố mô

+ Nhiễmkhuán hỏ hấp

+ Nhiêm khuântiết niệu

+ Biên chững khac:

- Tỷ lệ tưvong

Thôi gian thòigian nẳmviện sau mổ

Tính trạngbụnh nhankhi ra viện;

: <€

2.3.5 Phtromgpháp xirlỹsổlĩỹu

Thõng tin dưục thu thợp theo mẫu (phụ lục), rut gụn mà hóa Sau đó sè dược phân tích vả xứlý bàng phươngpháp thong kẻ y họctrẽnmảy tinh biTÌ chưimgtrinhphan mềm STATA 12 Các biêu đỗ đưực vẽ nho chương trinh Microsoft OfficeExcel 2007

Số liêu được trinh bày dưới dụng biểu đồ bang vói các số liệu thống kẽ mô tanhu ty lệ phan trảm, giá tri trung bính vá độ lệch chuẩn Các test thống kẽ "Mann-Whitney test” dược sư dụng dè đanh giá sự khác biệt giữa giã tri hai biền dinhlượng cua hai nhóm trongnghiên cửu "T-tcst" và “Sign-test" desosánh giá trịbiếnđinh lưụng vói cac két qua trongnghiêncứu khác, "Z-tcst" đê so sánh gia trI cua biển địnhtinhvới kết qua trongnghiên cữu khác (p< 0.05 dược tinh là khác biệt cỏ

ý nghía thông kẻ)

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ

Từ I tháng 1 nã Ill 2014 đền 30tháng 9 nám 2014 có 76 bệnh nhan thuộc đối

tượng nghiên cứu kết qua phan bổ như sau:

Nhận xét, trong 76 bệnh nhãn nghiên cửutuữi trungbinh 40.96 * 11 19 nhonhất15.lớn nhát 68 Lứa tuói hay gộp 30-49 chiếm ti lệ 6447% (49 76 bệnh nhãn)3.1.2 Tiềnsử

Biéu đồ 3.2; Tiền sư bệnh lýNhận xét trong 76bcnh nhãnnghiên cúu cỏ 10 bỷnh nhàn cỏ tiền sừ dà pháthiện polyp túi mật (chiếm 13.16%), 10 bénh nhãn cõ tién sư đã dưục phẫu thu.it õ bung (chiếm 13,16%) Cõ 13 bỹnh nhãn có tiền su nội khoa (17.11%) trong đó nhicunhầt lá viêm loét dụdaycỏ 7 bỳnhnhản (921%) tảnghuyếtáp 3 bộnh nhãn (3.95%)

313 Chì sốkhốicư the

Bang3.2:Chi sỗ khỗi cư thê

Nhận xét Polyp tủi mật có mặt ơ tãt cacác nhom the trạng, chu yểu ớ nhõm thê trạng hình thường(BNfltử18,5dền dưới 23)chicm 57,89%(4476b<nh nhản)

( “ dành gid thê trợr.g qua BSŨ dựa Ù'.<K> néu c huân ãp dụng dto nguôi cháu À).

3.2 ĐẠC DIÉM LÂM SÀNG, CẶNLÂM SÀNG

Biền (lồ JJ: Tririi chimg làm sàng