Đánh giá chỉ số meld trên bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa BV bạch mai năm 20140001

Diều dó cho hẩy cần I thang diêm đê tiên lượng khá nâng tư vong cho bệnh nhãn đề sáp xếp mức độ im tiên cho các bộnh nhản trong danh sách ghép [6] [7]... Trong suốt hơn 30 nám kê từ khi

Bộ GIÁO DỤC VẢ ĐÀO TẠO BỌ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YIIẢ NỘI

DÀO ANII TUÂN

Dành giá chi 5ố MELD trên bệnh nhản xargan tạĩ khoa tiên hỏa bệnh viỷn

Đặc biệt tòi xin bày to lòng biết on sâu sắc tói PGS.Nguyen Till Vàn Hồng- Phó trương khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai giang xiên tụi Bộ mòn Nội- Trường Đại học Y Há Nội người dà het lóng dạy bão diu dat tỏi trong suốt quá trinh học tập vá trực tiếp hướng dàn tôi hoan thánh luận vản này.Tôi xin chân thành câm ơn các Thầy, Cò trong Hội dồng chấm luận vãn

đà cho tôi nhiều ý làcn quỷ báu đe hoàn thiện luân vàn

Tòi xin chán thành cảm on các Thầy Cô giảo Bộ mòn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội đà hết lông dạy dỗ chi bao tôi trong quả trinh học tập vả thực hiộn luận vản

Tỏi xin cam em sụ động viên, giúp đờ cua bạn bè trong suốt quá trinh học tập và hoán thành luận vản

Cuối củng, tôi cùng xin dược bay to long biết ơn chân thành tới gia đinh

va những người thân yêu nhầt đả dành cho tỏi sự yêu thương, châm sóc tận tính, dà dộng viên, giúp dờ vã tạo mọi diều kiên thuận lợi cho tôi ưong suỗt quã trinh học tập vã hoán thanh luận vàn

Hà Nội ngày thảng nủnt 2015

Dào Anh Tuấn

: <€

TÔI xin cam đoan đây là công trinh nghiên cứu của riêng ròi Các sỗ liệu, kct qua được nêu trong luận văn này la trung thục và chưa được cõng bõ trong bẩt kỳ một nghiên cứu não klìãc

Hà Nội ngày iháng nám 20Ỉ5

Tác gia

Đào Anh Tuấn

DANH MỤC CHỮ VIÉTTÁT

: Viêm gan B: Viêm gan c: Xuất huyết tiêu hóa

: <€

1.6.6 Hạ natri mau

1.6.7 Hội chửng gan phôi

1.6.8 Ung thư biêu mõ tẽ bào gan

• ••• 18

• •• •

• •••••• ••• •• • ••••••

1818

• •• •'

*• •

• ••• •

• ••••

••

• •••

• ••• •

• ••• •

• •<

• ••• •

• ••••

19

19

19

20

20

20 20

21

22 23 2.1.1 Tiêu chuắn chân đoán xơ gan

2.12 Tiêu chuẩn chân đoán nhicm VGB

2.13 Tiẽu chuấn chân đoãn nhicm HCV

2.1.4 Tiêu chuẩn chân đoản đo rượu

2.1.5 Tiên lượng mứt độ nặng cua bệnh

2.1.6 Tiêu chuân loại trừ bệnh nhan

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kề nghiên cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2 3 Các chi số sử dụng trong nghiên cứu £ 2.3 Xư lỹsò liệu • •••••• •••••••• •••••••• •••••••••••••• ••••••••! CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cừu 3.1 Thõng tin chung về đồi tượng nghiên cửu 3.2 Các yếu tố nguy cư gáy xư gan

3.3 Sổ ngây điều trị trung binh

3.4 ƠJI sổ MELD vã 1 sỗ yếu tố liên quan

3.4.1 Cãc chi sề cận làm sang

3.42 Chi sổMELD trung binh trong nghiên củu

3.43 Một số yếu tồ liên quan đền chi sồ MELD

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc diẽni chung cua bệnh nhàn trong nghiên cứu 4.1.1 Dặc diêm chung vé tuứi

4.1.2 Đậc diem về giới • •••••••••••••••••••••••■■•••••a •••••••••••! 4.2 Các yếu tố nguy cư gây xơ gan

4.2.1 Ycu tố nguy cư đơn thuần

4.22 Phổi hợp các yếu tố nguy cơ

• ••• • •• • • t «•••• • ••• • •••• • •••• • ••• 23 26 27 30 30

30

31

31

32

: <€

4.23 Mồi quail hệ giừa giới và các yếu tố nguy cư 32

4.3 Tông sổ lìgày điều trị trung binh 33

4.4 Chi sổ MELD trong nghiên cứu vã 1 $ồ yếu tồ liên quan 34

4.4.1 So sanh chi so MELD giìra 2 giỏi 35

4.42 So sanh chi sổ MELD giữa các độ tuồi 36

4.43 So sảnh chi sổ MELD giữa cảc yếu tố nguy cơ rượu và viẻm gan V irus ts •••• •••• ••■■••••••••••••*« 36

4.4.4 So sanh số ngày điều trị cua các nhóm MELD 37

4.43 So sánh chi sổ MELD giừa các mức creaũnin 38 KẾT LUẬN _ 39 TÀI LIỆU THAM KHAO

PHI, LỤC

: <€

Bang 3.1: Phân bổ về tuổi cua đổi tượng nghiên cứu 23

Bang 32: Các yểu tố nguy cơ gây xơ gan 24

Bang 3.3: Phán bỗ sự phối hụp giửa các yếu tố nguy cơ rượu VGB và VGC trong mau 26

Bang 3.4: sỗ ngày điều tri trung binh 26

Bang 35: Phân bổ chi số MELD trong nghiên cửu 27

Bang 3.6: So sánh chi số MELD cùa 2 giới 27

Bang 3.7: So sành chi số MELD vả các độ tuổi 28

Bang 3.8: So sánh sổ ngày điều trị cua các nhõm MELD 28

Bang 3.9: So sành chi so MELD cua yếu tổ nguy cơ rượu x-ã \iẽm gan virus B hoặc c trong nhóm yếu tố nguy cơ đơn thuần 28

Bang 3.10: So sảnh chi số MELD cua crcatinin<l 33 vả crcaũnin>l33umol/l 29

Bang 3.11: So sánh chi sô MELD cua nhóm I33*'crcatmin<22i và nhom creatinin>221uinol/l

DANH MỤC BIẾƯ ĐÒ

Biêu đồ 3.1: Đặc dicm VC giới cũa đồi tượng nghiên cửu 23Biêu đo 3.2: Phản bồ yểu tố nguy cơ theo giời 24Biêu đồ 3.3: Phản bổ các yếu tố nguy cơ đơn thuần: Rượu VGB VGC

trong nghiên cứu

: <€

Xơ gan lả một bệnh lý phồ biển trẽn thề gjới là kết qua cua các býnh lý gan mạn tinh khác Năm 2010, có 49.500 người tử vong do xơ gan đó lả nguyên nhãn thứ 8 gãy tứ vong ơ Hoa Kỳ là nguyên nhân đứng hãng thứ 3 gày tử vong ơ những người có tuôi từ 45 đến 64 ơ Hoa Kỳ xũ cỏ khoáng 19.500 người tư vong do ung thư gan bệnh mà chu yểu phát triền trẽn nền xơ gan[lj [2].

Có nhiều nguyên nhàn gây xơ gan nhưng 3 nguyên nhân chu yếu la rượu, viêm gan B vá viêm gan c chiếm tới 90% (3 Ị Theo thống kẽ cũa tò chức y

tề thế giới, trẽn toàn cầu cỏ khoáng 350 đến 400 triệu người nhièm VGB màn tinh ti lệ nhiêm khác nhau ỡ các vùng địa lỷ nhưng chù yếu dao dộng từ 1 đến 20% dãn số Đặc biệt ở Việt Nam ti lệ này lên dền 30% [4], Nfim 2010 ngưởỉ Việt tiêu thụ 6.6 lít ruợu/nguởi/n&m ncu chi tinh riêng ở nam giới con số nảy

la 27.4 lít gấp 4 lần trung binh toàn cẩu [5J

Một nong những chiên lược quan trụng nhất trong đièu tri xơ gan kì tim

và loại bo nguyên nhãn Tuy nhiên việc diều tri vièm gan B va c mạn còn nhiều khó khàn, kèm theo lã những biển chứng nghiêm trọng trong xơ gan đêu làm tảng nguy cơ lư vong ơ bênh nhân Khi dó ghép gan là một phương pháp diều tri hiệu qua dè kéo dái sự sóng cho bộnh nhản, nhưng việc ghép gan chu yều dược tiến hãnh ơ các nước phát triển Mỏi nảm cô khoang 6.500 ca ghép gan dược úẻn hành tại Hoa Kỳ, tuy nhiên con sổ bệnh nhân chớ ghép lởn him rất nhiều, ước tinh có khoang 17.000 và 12-15% số bệnh nhãn trong danh sách chừ ghép tứ vong Diều dó cho (hẩy cần I thang diêm đê tiên lượng khá nâng tư vong cho bệnh nhãn đề sáp xếp mức độ im tiên cho các bộnh nhản trong danh sách ghép [6] [7]

Trong suốt hơn 30 nám kê từ khi ra đời thang diem Child Pugh đà dược

sư dụng rộng rài trẽn toan thê giới đè tiên lượng bệnh nhãn xơ gan và lựa chọn bệnh nhan ghép gan tuy nhiên thang điêni còn nhiều hạn chê Từ khi ra đời thang diêm MELD đà cho thấy những ưu diêm hơn so với Child Pugh đặc biệt trong tiên lượng kha nâng tư vong cùa bệnh nhân xơ gan Từ nám 2002 đến nay chi số MIÌLD dược sư dụng rộng rài trên toàn câu đê phân loại bệnh nhản trong danh sách chờ ghép gan Từ các thực tế trẽn tói tiến hành nghiên

bệnh viện Bạch Mai nâni 2014"nhittn mục tiêu:

1 Bánh giả chi số MELD ờ những bệnh nhàn xơ gan tại khoa tiên hóa bệnh vtịn Bạch Maỉ nỏm 2014.

gan tại khoa tiêu hóa bộnli viện Bạch Mai nàm 2014.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Định nghía

Xơ gan được định nghía lả một quá trinh xơ hoả lan toã vồ vi sự hĩnh thành các khổi tâng sinh với các cầu trúc bất thướng Đây là kcĩ qua cuối cúng cua quã trình tảng sinh xơ xuất hiộn cùng vởi cac tôn thương gan mụn tinh [3]

1.2 Dịch lễ

Bệnh gan màn và xơ gan gày ra 49.500 ca tư vong mỏi nám xơ gan là nguyên nhàn đứng ltang thứ 8 gày tư vong trong các nguyên nhàn do bệnh lý tại Hoa Kỳ vào nám 2010 Ngoài ra có khoang 19.500 ca tư vong dơ ung thư gan xay ra trẽn nền xơ gan [ I]

Ước tinh số lượng mắc bệnh càng ngây càng táng do tỉnh trạng lam dụng rượu bia và nhiêm viêm gan B và c

1.3 Nguyên nhân gây xơ gan

Có nhiều nguyên nhãn gáy xơ gan:

• Viẻm gan virus B c D

• Cảc bệnh chuyên hỏa di truyền: Bỳtih Wilson, viêm gan do thoái hoá

mờ không do rưựu býnh gan do ứ dụng glycogen, bệnh gan xơ hữá dạng nang, không dung nạp fructozo táng galactozo tâng tyrosin porphirin niệu Mucopolysaccharidosis, tàng abcta lipoprotein

mật xơ hoá tiên phát

.?T C : <€

Các nguyên nhàn khác như: suy tim suy dinh dườĩ£ thiếu máu sarcoidosis.Trong đó 2 nguyên nhãn dâu chiêm trên 90% các trường hợp xơ gan các nguyên nhan cõ thế la đơn dộc hay phối họp với nhau [3]

1.3.1 Rưựu

ỉ.3.1.ỉ Công thức, hầp thư chuyển hóa

Rượu đè uống lả rượu ethylic (ethanol) cỏ công thức hoã học lảC2H5-OH.Cách tinh sô mg rượu trong 100ml là:

Nồng độ rượux 0.78 = mg (ethanol/lOOml)

nông độ tồi da trong máu thức ăn trong dạ dày ruột sỏ làm giám hẩp thu rượu.Sau hấp thu rượu dược phàn phoi vào các mô vã dịch cơ thê Trẽn 90% lượng rưụu dưục chuyên hoã ở gan phần con lại sẽ bị dáo thai nguyên dạng qua hệ hô hàp va tiết niệu

s ự chuyên hoả ethanol chu yểu Xay ra ớ gan [8 ]

Cỏ 3 hộ thống enzym chuyển hóa rượu trong gan dổ lá

1 alcol dehydrogenase (ADH)

2 ethanol oxidizing system (MEOS)

3 peroxisomal catalase system

Trong đô chuyên hoá qua ADH lá con dường chinh Cã 3 hệ thống enzyni nãy dêu chuyên hóa rượu thanh acetal dehyde Sau dó acctal dchydc dươc chuyền thành acid axctic dưói tác dụng cua enzym aldéhyd oxydase Ở giai đoạn 3 acid axe tic dược dưa vào chu truth Krebs chuyên hoá tltánli CO;

va H;O Hựp chất acctal dchydc độc vi vậy sê lãm tôn thương mang tế bào biến dổi cẩu chúc chức nùng cua ty thê hoặc chết tế bão gan lảu dần dần dến gan nhiêm mờ viêm gan rượu và xơ gan

: <€

13.1.2 Nghiện rượu

Theo định nghía tô chức V tê ihẽ giới 1992: ngươi nghiện rượu là người luôn

có sự thèm muốn nên đòi hôi uống nrụu thường xuyỄn dần đến roi loạn nhản cách, thôi quen giam khá nàng lao động sinh Itoụt và ánh hường tới sức khoe.Trên lam sàng lạm dụng rượu được xác định dựa vào thang diêm AUDIT nam trái 8 điểm và nữ trên 4 diêm dược coi lã nghiện rượu (phụ lục 2)

13.13 Tiền triên k/ìi sứ dung vượt ngưởng cho phép rượu kẽo dài

Tôn thương của gan do rượu gãy ra lã gan nhiễm mờ, viêm gan, xơ gan, ung thư gan

Gan nlúèm mờ phát triển trong khoang trên 90% bênh nhản uổng rượu nhiêu hơn óOg/ngay [9] Và gan nhiễm mờ có thê hồi phục hoàn toán khi dừng

sư dụng rượu trong khoáng 4-6 tuần Tuy nhiên lien triên xơ hóa va phát triên cua xơ gan có thê xay ra trong 5-15% sỗ bệnh nhản nãy dù dã bõ rưựu Neu tiếp tục sư dụng rượu làm lãng nguy cơ liến ti iên đền xơ gan trong 30% số bênh nhân [10]

Nguy cơ phát triền xơ gan ơ nam giới tàng khi sứ dụng trài 60-S0g'ngày trong 10 nám hoặc lâu hơn và ưẽn 20g'ngáy ỡ phụ nừ Tuy nhiên, thậm chi uồng rượu ớ mức độ này chi có 6-41% phát tricn thành xơ gan

Một nghiên cửu thuần tập dựa vảo khoáng 7(KM) đắi tượng trong hai cộng dồng ớ phía bắc Ỷ cho thầy thậm chi ớ bệnh nhãn uống rượu hang ngây lất cao vởi số lượng (> 120g/ngảy) chi cỏ 13.5% phát lriộn các bệnh gan do nrợu(ALD) [11] [12] [13]

Do đó cỏ một sồ yêu tố nguy cơ khác tham gia vào sự phat triền cua bệnh gan do rượu VI dụ như giời, tuôi dàu tièn klu uống ìưựd uống rượu láng ngáy, uống rượu với số lượng cao tụi củng một thòi diem, beo pliL các yếu tồ dinh dườỉỉg di truyền, sư dung thuốc la xi ga nhiêm cãc bệnh gan màn tuứi kliac (viêm gan B hoặc viêm gan c bênh gan nhiẻm mờ không do rượu (NAFLD)

: <€

Đồn? thôi nồng độ rượu khác nhau và kèm theo đó là các hoạt chất khác

có trong rượu khó kiêm soát cỏ thê gây ra sụ phát trièn cua bệnh gan do rượu,

xơ gan nhiều hon dù uống sô lượng rượu ít hon vã sổ nảm sư dụng lì hơn

1.3.2 ỉỉèntgan c

Trên thể giới, có hơn 170 triệu người nhiem virus viêm gan c man [14]Mỏi năm có khoảng 30.000 ca nhiêm VGC mởi và 8.000-10.000 người chềt mòi nãm tại Hoa Kỳ do VGC (15) Tại Hoa Kỳ 65% sổ người bị nhiêm VGC ớ độ mỗi 30-49 Những người bị nhi em ở độ tuồi trẻ có tiên lượng tổt hơn so vói nhùng người bị nhiễm bệnh ư dộ môi cao hơn Ti lệ nhiêm dưới 20 tuồi thấp vã phò biến hơn ơ nhùng người ưén 40 tuồi

Viêm gan c là nguyên nhản chinh gây ném gan mạn tinh vả xơ gan tại Hoa Kỳ [15]

• 80%-85% chuyên thanh mãn tinh 20-25% những bênh nhàn nhiễm HC V mạn có the ti en triển thành xơ gan và 5% ung thư gan

1.3.3 ĩ ĩêmgan B

Trẽn toàn cầu nhiêm VGB mạn tinh anh hương 350-400.000.000 người, trong đó sô tứ vong do cảc bệnh gan liên quan den VGB có thê lẽn đến 500.000 người mỏi nãin [4] Ờ Việt Nam cô khoáng 30% dân số mắc bệnh.Tụi Hoa Kỳ người da đen nhictn VGB có ty lộ cao h»m người da trảng, nhiem VGB num tinh xay ra ơ nam nhiều hơn <T nữ

o Việt Nam viêm gan B là 1 trong nhùng nguyên nhãn chinh dản tới các bệnh gan mụn và xơ gan [3], khác với các nước phương Tây chu yếu do viêm gan c [16]

Viêm gan A và E không gày vièm gan và xơ gan

: <€

/ J.4 Nguyên nhân gây xơ gan à Hoa Kỳ (6/

1.3.5 Nguyên nhân xơ gan ớ I lệt Nam

• Theo nghiên cứu cua vù Vân Khiên ti lộ câc nguyên nhản gâỵ xơ gan: Rượu 20%, VGB 55%, VGC 5%, Rượu- VGB 5% Khác 15% [17)

• Theo nghiên cúu cua Đặng Thi Thúy các VCU tờ nguy cư dẫn tới xơ gan: Rưọu 37% VGB 42.9%, VGC 5.8% khac 14.3% Trong đõ ncu xét về sự phối hợp giữa các nguyên nhãn thi nhõm phối hợp giữa rượu

vã viêm gan B chiếm 72.2% Nhóm phối h<rp giừa rượu vá viêm gan c

lả 27.8% [18]

1.4 Chồn doán xơ gan

1.4.1 Làm sàng

Xo gan được chia lãm 2 giai đoạn là con bũ va mất bù [3Ị [19]

• ở giai đoạn còn bú gan vẫn cõ thế dam nhiệm các chức nàng cua minh

vi vày không biêu hiộn nhiều cảc triệu chứng làm sàng dặc hiệu cho bệnh má chi biêu hiộn các triệu chứng không dộc hiộu có thè gộp ở bát

cữ bệnh não như mệt moi chân ản, sút cân đôi khi đau tức vung hụ sườn phai, giàn các mao mạch dưới da khá năng lãm việc cùng như hoụl động ti nil dục giam sứ

• Xơ gan mát bù biêu hiộn bủng hai hội chứng chinh:

Hội chúng suy tề bão gan:

■ Giai đoạn sớm bệnh nhản mệt moi chan ãn rỗi loan ũeu hoa

■ Muộn him thí sút cân phủ chân, trân dịch đa mãng, sụm da vảng da xuất huyct dưới da chay mau chân rủng, chay máu cam sao mạch

Hội chứng tảng áp lục lính mựch cưa:

nội soi hoậc khi bệnh nhãn bị xuất huyết tiêu hóa)

Cõ khoang 30- 40% số bệnh nhãn xơ gan ớ giai đoạn còn bù không biêu hiện các triệu chúng lâm sài^ Sự chuyên từ còn bù sang mất bủ ớ nhùng bệnh nhân xơ gan là khoang 10% một nãm [20Ị

1.42 cận lãm sàng

• Siêu âm bờ gan không đều, gan to hoặc teo nho không có khối u trong gan tinh mạch cưa dàn trên 13 mm lách tâng kích thước, cỏ thê cõ dịch cô trướng tụ do

• Nội soi thực quan dạ dày: giàn nhh mạch thục quan độ 1.2,3

• Sinh hóa: protid vã albumin mãu giám, ti lệ A'G nhô hơn I AST ALT tàng, billiĩubin tâng ca trực tiếp lản gián tiếp

• Cõng thức máu: tiêu cầu giảm, thiếu mâu nhược sẵc

ngờ xơ gan

đoán ung thư gan

sớm hay đè phàn biột với ung thư gan [3]

1.5 Tiên lirợng bệnh

1.5J Chisó CHĨLD PL GỈỈ

Trong rầt nhiêu nãm công cụ đẻ tiên lượng bệnh nhăn xơ gan được sư dụng là thang diêm Child - Turootte - Pugli Nảm 1964 Child và Turcotte giới thiêu hộ thống lính diem này nhăm phan tẩng nguy cơ cho bênh nhàn trai qua phàu thuật giám áp tính mạch cứa Sau đó 9 nám tức nâm 1973 Pugh dà bờ sung albumin dê thay thế cho biển tinh trạng dinh dường Từ dó den nay thang diem này vần phô biển rộng rài tại Việt Nam vồ nhiều nước trên the giới do sự dim giãn nhụy vả dộ chinh xác cao trong một phố rộng các nguyên nhãn vã hoàn canh cụ thè dê tiên lượng mức độ nặng và nguy cơ tư vong của bệnh nhân xơ gan

Child Pugh A: 5-6d tiên lượng tốt

Child Pugh B: 7-9d tiên lương dẻ dặt

Child Pugh C: 10-15d liên lượng xâu

Trung binh ti lệ sống sau 1 năm với Child Pugh A B c lần lưụt là 95% 80% và 45% Tương tự kha nảng sống sau 2 nđm cưa làn lirợt là 90% 70%

va 38% (21]

Tuy nhiên thang diêm con 1 vãi hạn chế co thê lam anh hướng tới việc tiên lượng;

: <€

• Thứ nhất, thang diem này chứa các chi sổ liên quan tới các biền chu quan được đánh giã bới các hác sì*lảm sang như cò trường va hội chứng nào gan siêu ảm cũng rầt nhạy trong việc xác định tinh trạng cô trướng nhưng đê phù hợp VỚI thang diêm thí cùng không có một quy định rõ rang trong khi cô trướng va hội chứng nào gan lại dề thay dôi khi diều tri như sư dụng lợi tiêu, tiuycn albumin, và dung các thuốc nhuận trang

• Thử 2 nỏ được phát tri en dưa trên kinh nghiệm và các chi số năm ưong 1 khoang có nghía là 2 mức bilirubin cõ thê khác nhau nit lởn nhưng đtrọc cùng một sổ diêm, không nhừng vậy dựa trên số diêm CP bệnh nhân dược phân loại vảo 3 mức A B, c do dó không thê phân biệt được mức độ nghiêm trụng hơn nữa cua các bệnh nhản ưong củng 1 lớp

• Cuối cúng nó ko bao gom chức năng thận 1 dấu hiệu liên lượng quan trọng trong xo gan [22], [23]

1.S2 Chi sổ MELD

ỉ.5.2.1 Lịch sư rư dời và cóng thức tinh

Chi sỗ MELD được phat triên nhờ sừ dụng dừ liệu cua 231 bênh nhãn xơ gan dà trãi qua phầu thuật TIPS ơ 4 trung tám ớ Hoa Kỳ Trong số dò dà có

110 bệnh nhản chềt trong quá trinh theo dổi với 70 ca tư vong nong võng 3 tháng sau thú tìiuật Vã chi sổ MELD dà sư dụng dừ liệu náy dè dự đoản xảc suắt sting sót cua bênh nhãn trong vòng 3 thảng

Ban dầu chi sỗ MELD dược tinh theo công thức:

MELD - 3.8x[I.n bilirubin (mg/dl)Ị +11.2* Ịl.n INRỊ + 9.6X (Lncreatinin (ing dl)l + 6.4X I nguyên nhan]

Neu nguyên nhan lả ứ mật hoặc do rượu thi sẽ nhàn với 0 Neu nguyên nhân kliãc thi sẽ dược I diêm Bênh nhân với xo gan thứ phát hoỹc có nguyên nhãn do rượu hoặc ứ mật thí có tiên lượng tốt hon I chút so vỡi bệnh nhàn xơ gan do virus hoẠc nguyên nhãn khác

Sau đó I vẩn dề phát sinh lã khi tinh chi số NÍELD như trên thi* làm the nào dê phản loại bộnh nhàn nều xơ gan có nhiều nguyên nhân Vả việc sửa đòi cách tinh chi số MELD bảng cách loụi di nguyên nhân gây bệnh đã không anh hương nhiều tới việc dự đoán kha nâng sồng sót cua bệnh nhãn trong 3 tháng (24] vi vậy chi sổ MELD được tính tlteo cõng thức:

3IELD ■ 3.8 X [Ln bilirubin (mg dL)]+ 11.2XỊLU I.XRỊ + 9.6xịLn creatinin (mg dL)] +6.4

Với trê cm dưới 12 tuôi nên dũng chi số PHD được tinh theo cõng thúc: PELD = 4.80 X Ln (bilirubin toàn phần mg dL) + 18.57 XLn (I.XR) - 6.87

X Ln (albumin g dL) + 4.36 (nếu bệnh nhãn nhó hơn 1 tuổi) hoặc + 6.67 (ncu bệnh nhân chậm phát trỉên)

Ncu bộnh nhản tứ 12 đến 17 tuổi mã kèm theo rối loạn chu trinh urẽ toan chuyên hỏa thi chi số MEI.D nên dược thiết lụp ở diêm 30

L5.2.2 ừng dụng trong ghép gan

Sô lưựng bệnh nhân cằn ghép gan táng nhanh trong khi sô lượng gan ghép thi thắp, sự mất tương xứng này dời hoi cẩn có 1 thang điểm đê cõ thê lựa chọn người ghép gan phú hợp không lãm lãng phi nguồn gan ghép cùng như giúp nhùng người có bênh gan nặng cô the kêo dãi sự sống

ớ 1 nghiên cúu trẽn 3437 bệnh nhân dược liột vảo danh sách ghêp gan

từ nảm 1999 đến năm 2001 (25] dă có 412 ngưửỉ chết trong võng 3 thảng Ti

lệ tư vong này đổng biền vởi sỗ diêm NÍELD tụi thòi diêm hiện tọỉ cua bệnh nhãn Ti lệ tư vong lã 2.9% chơ số diêm MELD nho hon 9 va la 81% khi MELD lớn lum hoặc bang 40

Thống ke cho thầy kha năng dự đoán chính xác li lệ tư vong cua MELD trong 3 thang cua các bènh nhàn trong danh sách chờ ghép lả 0.83 trong khi cua hê thống CP la 0.76 Do dó tháng 2 nam 2002 ƯNOS dà chính thức sư dụng

hệ thồng lính diem MF.LD lam thang điếm cơ sờ cho việc phản bỏ gan từ người

= I mg 1 tương đương 88.4 umol '1 bilirubin = I mg 'dl lương dương 17.1 umol/l)

và có chi sỗ MELD lả 6 Đồng thời creatinin huyct thanh tối da cùng được thiết lập đến 4 mg dl (tương đương 353.6 umohl) vã đó cùng lã giá trị dược gán cho bộnh nhàn có chạy thận nhản tạo chu kí Do dó chi sổ NÍELD thấp nhất lã 6 và trẽn lảm sàng thường gộp từ 6 đến 40

Theo các nghiên cứu kha năng tư vong cua bộnh nhàn trong vòng 3 tháng với kết qua tương ưng cua MELD la như sau [6 Ị:

• MELD < 9 ti lệ tư vong là 2.9%

• MELD từ 10 - 19 ti lệ tử vong lả 7.7%

MELD từ 20 - 29 ti lệ tư vong là 23.5%

• MELD tứ 30-39 ti lộ tư vong lã 60%

• NÍEL.D trên 40 ti lệ tử vong là 81 %

Neu chi tinh riẽiig chi số MELD cho thây khi XĨELD >18 là chi định ghép gan là cần thiết đặt ra; ncu MELD > 11 bụnh nhân can được dưa vào danh sách chờ ghép [27],

Trong ghép gan người ta tin rãng nếu chi sỗ MELD trên 15 thi lựi ich cua ghép gan lá lớn hơn nguy cơ [28]

Trong 1 nghiên cứu trên 1130 bệnh nhàn thi kha nâng sống sau I nảnt ghép được chimg minh là hiệu quả với các bệnh nhãn có MELD trẽn 15 [29],

Ti lộ sống cua bộnh nhãn trong danh sảdt chờ ghép so vói bệnh nhãn sau ghép 1 năm là:

• MELD =10: 90% bệnh nhàn trong danh sách chờ sóng so với S3 % sau

Một nghiên cừu sư dụng dừ liộu từ ƯNOS 30 sánh kết qua cùa ghép gan trong thời kỳ tiển-MEI.D (2/27/01 dển 2'26/02 thời kí I) dền thòi kỳ hậu- MELD (2'27/02 đến 2 / 26'03 thời kì 2) [30]

Trong thời kỳ hậu-MELD (thời kì2) đà giam được 12% sồ lượng bệnh nhắn mời dược xểp váo danh sách chờ ghep gan kết qua la sỗ diêm MELD dưực chi định cho ghép gan ờ thời kì 2 cao hơn so vôi l và thởi gian trung binh chò dựi dè ghép gan cùng giam tứ 656 ngay ơ thời kí I đến 416 ngày ư thin ki 2 tức lá giam 240 ngày chừ gliép [31 ]

Tàng 10% số lượng ca ghép gan từ người cho gan dà chết, giâm 3.5 % số

ca tử vong trong danh sách chờ đụả ghép trong thòi ki 2

Trong 1 nghiên cứu VC bệnh nhân xơ gan trai qua các phau thuật tiêu hoã tạo hình hoãc pỉìàu thuật tim mach mồi liêu quan giừa chi SO MELD trước phảu thuật và ti lệ tư vong sau phầu thuật là như sau [32]:

MELD <7: 5.7% tử vong

MELD 8-11: 10.3% từ vong

MELD 12-15: 25.4% tư vong

MELD 16-20: 44% tư vong

MELD 21-25: 53.8% tư vong

MELD > 26 : 90% tư x ong

Trong 1 số trường hợp như bệnh nhân bị ung thư biêu mô tề bào gan HCC, hội chứng gan phôi, hay các bệnh chuyên hỏa gây ra các bệnh gan màn tinh sê lâm giam kha năng sồng cua bệnh nhân nhưng chi sổ MELD không tảng ví vậy cân lim ý trong liên lượng cho nhừng trường hợp náy Đồng thòi vái nhùng bệnh nliản suy gan cấp được ƯNOS xép vào nhóm I trong ưu tiên ghép gan chứ không dùng MELD đè pliãn loại mức mi tiên ghép

ỉ.5.2.5 Một sổ cãi tiền cho títang íĩiẽìỉi MELD

Chi sổ MELD tiếp tục dược cai tiến thêm nhiều với mục đích giúp tâng kha nàng giúp dự bảo chinh xác ti lệ tư vong ơ các bệnh nhãn xơ gan và bệnh gan màn giai doạn cuối tù dó góp phàn vào việc lựa chọn bõnh nỉiãn ghép gan điền hình như chi số MELD Na và MELD sưa dồi

giâm Na câng nhiều đông nghfa vin mức độ nạng cua xơ gan cáng lâng

Hạ natri mâu cỏ liên quan tới rồi loạn chức năng thần kinh, trân dich rnat§ bụng, hội chủng gan thận vả tư vong do bệnh gan Nhiều nghiên cừu chi ra ràng việc bố sung chi sỗ Na vào cách tinh MELD làm tâng kha nông dự báo chinh xác cho MELD (33]

MELDNa Score ■ MELDScore - SerumNa (0.0 25XMELDS core X (140 - SerumNa)) + 140

• ChisỗMELDsưadói

MELD sưa đôi dà cai thiôn kha nàng dự đoán cua MELD lên hơn 0.85

ReFl tMELD= 4.082* ln(l»lli nibin) -t 8.48* - ln(creati nine)i 10.671 xlnfiNR) 17.432

1.53 Một sổ chi sổ khúc tiên lượng trong xơ gan do rượu

Khả nâng sống trên 6 tháng vói Lille>0.45 là khoang 25%; vói LiHe<0.45

lả khoang 85% hùng dè đánh giả dap úng diều tii bảng corticoid sau 7 ngáy dối VỚI viêm gan vả xơ gan dơ rượu tiêu I illc >0.45 lã không đáp ứng

: <€

Lille score = 3.19- 0.101 X tuổi + 0.147X albumin ( g 1 ngày 0)4- 0.0165*($ự

suy thận)-0.0065*billnibin (ininol l ngày 0)-0.0096* PT($) [34]

ỉ.6 Biến chứng has gặp trong xơ gan

1.6.1 Chay máu ih/ tùng áp tính mạch cuu

Chảy máu do lăng áp lực linh mạch cưa là biên chứng hay gặp nhất, hay tãi phát và dẻ gãy tư song cho bệnh nhản.Thường gập là do giàn vở tinh mạch thực quán, tính mạch phình vị

Xảy ra ở 25-40% bệnh nhận xơ gan vói ti lệ tử vong dao dộng từ 10-50% tùy thuộc vảo mức độ náng cua xơ gan [35]

Hơn 1/3 sổ bệnh nhàn qua khơi sè xuàt huyết lụi trong vòng 6 tuần vả khoang 60% sau 2 nảm

Bệnh nlràn chay máu có CP A ti lệ tư vong gân 0% CP B xấp XI 1 w/o và

CP c thì khoang 1/3 tư vong [2]

1.6.2 Bịnh ỉỹ nàơ gan

Lã biến chứng thường gập và dược xcm như là sự thay đỏi chức náng thằn kinh, tâm thần trên bệnh nhãn xơ gan với vai ừò quan trọng cua tảng amoniac trong mâu

Bệnh lý nào gan là biển chửng thưởng gập trong 10-14% bộnh nhân xư gan vã 16-21% ư nhùng người xơ gan mất bũ [36]

Với các biêu hiện lảm sảng nhọ như các thay đôi vẻ nhản cách (thớ ư dẻ cáu thay dõi tính cách hãnh si klỉõng phú hợp), run cơ thường dược phát hiện với các bác SI* tâm lý hoặc thần kinh Các biêu hiện nàng hơn mat phương hường mất nhận thức không gian, then gian, co cac hãnh si không phũ hụp rói lo<m tri giác như mé sang, kích động, ngu gả hay hôn mé

.?T C : <€

Ó3 Hội chửng gan thận (HRS)

Lã mộ! suy thận chức năng xuât hiện do biến chửng cua xơ gan thường xay ra ờ khoáng 20% bệnh nhân xơ gan tiến triẽn va cô trương tới viện (37) Tiêu chuân chân đoán hội chứng gan thận 2007 [38]:

• Xơ gan có kém cờ trướng

• Creaũnin>1.5mmol/dl (I33umol.1)

lợi tiều hoậc truyền albumin( liều khuyển cáo albumin lã lg'kg cân nặng ’ ngây cho tỏi tối da lOOg/ ngây)

• Không có sock

• Trước đó không diêu tri các thuốc gãy dộc cho thận

0.5g/ ngay, đái mâu VI thê (>50 hưng cầu trên I VI trường) và hoặc cô bàt thướng thân trẽn siêu âm)

Đưực chân đoán khi bênh nhãn xơ gan cô trướng có creatinin

> 1.5mmol/dl (133umol'l) được chia làm 2 type:

chưa đầy 2 tuần Tiên lượng nâng

mg/dl thường liên quan đai mứt độ xơ gan và độ cô Irưóng.tiên lượng tốt hơn

Ghép gan là dicu trị tót nhất Clio HRS Ghép gan là diêu trị hiệu qua duy nhất dối với HRS trước khi co các tíiuổc co mạch vã TIPS, vã cho den nay vần là diều trị cõ hiệu qua nhất Khoáng thòi gian suy giâm chức năng thận là yếu tả liên lượng chinh cua chức nâng thận sau ghép gan Vi thế ghép gan nên được cân nhầc lã một phẩn cua quá trinh diều tri « bệnh nhàn cõ các ycu tồ nguy cơ hoặc nghi ngờ xuất hiộn HRS type 1

: <€

1.6.4 Cố trưởng

Lâ bi en chứng cua xơ gan gây anh hương tới chất luợng sông cúa bệnh nhân, lãm lãng nguy cơ gày nên các biến chứng khác, láng ti lệ tư vong cho bệnh nhản, bệnh nhàn xơ gan vơi lan đầu cố trướng có ti lệ sống sau I năm là 85Ỹ ó, sau 5 nàm lả 56% nếu ko ghép gan [21 ]

1.6.5, Nhiễm trùng địch cũ trướng

Đa phần do vi khuân dường tiêu hóa (Ecoli) và liên cầu nhóm D

Nhiêm khuân khi nhập viện hoặc trong thời gian điều trị tai viện chiếm khoáng 30% sổ bệnh nhân xơ gan [39]

Nhièm trúng d»ch cố trướng được chân đoán xác định khi nuôi cấy thấy

vi khuân hoặc bụch cầu đa nhãn ưong dịch cô trướng trên 250/mm3 [3]

I.

Ổ.Ổ Hụ natri Ittảti

Biến chửng hay gặp trẽn 20-30% bệnh nhân xơ gan

Chắn đoán xác định klú bệnh nhân xơ gan có có trướng kém natri máu giám dưới 130mEq.l

Khi có biến chứng này tiên lưựng xấu bênh nhãn dẻ hôn me gan [3]

ỉ.6.7 Hội chừng gan phôi

Tinh trạng thiếu máu động mạch kèm theo giàn các mạch mâu phối gãy nên thiếu oxy vá hình thảnh các shunt nối giũa hệ thống mụch phối vả mạch cưa trân dịch mãng phổi, tăng áp lực dộng mạch phin nguyên phát, rồi loan thông khí kèm tưởi máu [40]

1.6.8 Ưng thư biêu mô tể bào gan (HCC)

Ưng thư biêu mỏ tế báo gan chiếm 70-85% tống số cãc bệnh ung thư gan nguyên pha! trài toan thế giới

I lơn 80% Uuòng hợp ung thư gan nguyên phát xuầt hiện trên nền xơ gan [41 ]

.?T C : <€

CHƯƠNG2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHUONG PHÁP NGHIÊN cửu

2.1 Dổi tưọìig nghiên cứu

Bệnh nhân dược chẩn đoán lã xơ gan lần nãy vào viện không do xuất huyết tiêu hoá vả không có biên chứng K hoá được diều trị tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Bụcli Mai trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2014

2.1.1 Tiêu chttũn chùn (toán xư gan

Tiêu chuân chân đoán xơ gan gồm 2 hội chứng chinh: lả hội chứng suy

tế bảo gan vá hội chứng tàng áp lực tinh inạch cưa

Hội chúng suy tế bão gan gồm:

■Lâm sang: mệt moi chán ăn gầy sút hội chứng gan thận, vãng da vang mát sao mụcli lỏng bân tay son chay máu chân rủng, chây máu mùi phủ 2 chân mần ân lồm cô trướng

•Cận lãm sàng gồm it nhất một trong các tiêu chuẩn: protid máu giant, nhất lã albumin<35g/l gama- globulin tâng A/G dao ngư<K; PT giam nếu giâm dưới 35% là tiên lưụng nậng; bilirubin láng

Hội chững tâng ãp lực tihh mạch cửa gỗm 3/5 tiêu chuân: lách to có trướng tự do tuân hoán báng hệ giản vờ tihh macli thực quan, tinh mạch cưa dàn trẽn 13 mm trên siêu ảm

Ngoái ra có the cỏ hội chửng huy hoai tè bào gan: AST, ALT lãng

2.1.2 Tiên ch nón chân đoán nhiễm l 'GB

2.13 Tiên cli nàn chùn đoán nhiễm HCV

• anti HCV+

2.1.4 Tỉên ch tiôn chùn (toàn (to rượu

• Dược xác đinh nguyên nhan dư ruọu boi các bác si'dicu trị