GIẢM ĐAU đa mô THỨC TRONG hậu PHẪU CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

Đặt Vấn Đề: Giảm đau tốt sau phẫu thuật nói chung và sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình giúp bệnh nhân mau chóng phục hồi, nhanh chóng tham gia tập vật lý trị liệu, tránh các biến ch

GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC TRONG HẬU PHẪU CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

Bs Phạm Thế Hiển, Bs Tăng Hà Nam Anh.

1. Đặt Vấn Đề:

Giảm đau tốt sau phẫu thuật nói chung và sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình giúp bệnh nhân mau chóng phục hồi, nhanh chóng tham gia tập vật lý trị liệu, tránh các biến chứng của nằm lâu như loét, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, rối loạn dinh dưỡng sau mổ… Việc Phục hồi sớm giúp giảm thiểu thời gian nằm viện, mau chóng trở lại sinh hoạt, làm việc, tránh gây sự ám ảnh đau về trị liệu phẫu thuật

Giảm đau trung ương opiate rất hiệu quả đối với các loại đau từ trung bình đến nặng Nhưng việc dùng opiate lại có thể gặp các tác dụng phụ như: biến chứng trên đường hô hấp, tim mạch, tiết niệu, tiêu hóa, thần kinh, làm suy hô hấp làm giảm oxy máu (hypoxia) tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, nhịp nhanh, chậm lành vết mổ, tăng nguy cơ nhiễm trùng, không kiểm soát đau trong lúc tập vật lý trị liệu dễ gây chấn thương

2. Định Nghĩa:

Giảm đau đa mô thức là kết hợp các phương pháp giảm đau để đạt hiệu quả giảm đau mong muốn hạn chế tối đa tác dụng phụ khi dùng quá nhiều 1 loại giảm đau

3. Phương pháp:

 Thời gian: được giảm đau trước mổ, trong mổ và sau mổ Khái niệm cho thuốc tê và

hoặc thuốc kháng viêm giảm đau trước mổ hoặc trước khi các chất gây đau được phóng thích giúp giảm đau hiệu quả hơn

 Vị trí tác dụng:

 Các phương pháp:

 Tê tủy sống: Giảm nguy cơ biến chứng của mê toàn thân trên hệ hộ hấp và tim mạch Giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong sau mổ Có thể pha thêm nhóm opioide hoặc fentanyl

 Tê ngoài màng cứng: giảm đau trong mổ và thời gian đầu sau mổ biến chứng gây tụt huyết áp, ngứa, chậm đi tiểu ít gây biến chứng buồn nôn và hô hấp Giảm đau liên tục ngoài màng cứng giúp duy trì giảm đau nhiều ngày sau mổ

 Nerve Block : Tê thần kinh đùi cho thay khớp gối, tê đám rối thắt lưng cho thay khớp háng, Tê liên tục tốt hơn tê một lần Phương pháp này gây biến chứng tổn thương hệ thần kinh

 Chườm lạnh: Chườm lạnh làm giảm viêm, giảm chuyển hóa, chậm tốc độ dẫn truyền thần kinh

 Thuốc:

 Acetaminophen: Tác nhân giảm đau trung ương, thuốc truyền tĩnh mạch

có tác dụng giảm đau sau mổ cao

 Nhóm NSAIDs: Giảm sản xuất prostaglandine, cho trước mổ giúp giảm đau tốt hơn, giảm số lượng morphine cần dùng sau mổ, không làm tăng nguy cơ chảy máu hay truyền máu

 Gabapentin/Pregabalin: việc dùng thuốc giúp giảm đau do thần kinh bị tổn thương khi phẫu thuật được ghi nhận ở thời điểm 3-6 tháng sau mổ, giảm việc sử dujg opiate lúc nằm viện và tăng tầm vận động khớp ở thời điểm

30 ngày sau mổ

 Nefopam: giãn cơ, giảm đau không gây nghiện, chống trầm cảm, chống tiết choline ngăn chặn dẫn truyền thần kinh

 Tramadol: Chất đồng vận thuốc phiện trên hệ thần kinh trung ương, ức chế hấp thu monoamine

 N-Methyl-D-Aspartate đối vận không cạnh tranh: Các thuốc gồm: ketamine, magnesium và dextromethorphan

 Tê tại chỗ: Tê trong khớp hay quanh khớp sau mổ thay khớp gối Kết quả giảm đau hứa hẹn nhưng chưa có nghiên cứu mức độ tin cậy cao Có thể là một phần trong chương trình điều trị giảm đau đa mô thức

4. Phác đồ thực hiện:

tại khoa CTCH - dùng thuốc 1 giờ trước rạch da, ít nước

Trước

mổ

• Acetaminophen: liều 0,5g - 1g/ lần, có thể uống hoặc truyền tĩnh mạch

• NSAIDs, có thể uống hoặc tiêm bắp

• Pregabaline: 75mg, uống

trong phòng mổ

Trong

mổ

• Tê tủy sống

• Giảm đau liên tục ngoài màng cứng, giảm đau liên tục khoan dưới mỏm cùng

• Tê vùng: Nerve block: tê thần kinh đùi, tê đám rối thắt lưng, tê tùng nách, tê thượng đòn tê tại chỗ (lidocain 2% Bupivacain )

Hồi sức ngoại, khoa Chấn thương chỉnh hình

Sau mổ

• Acetaminophen: uống hoặc truyền tĩnh mạch, 1,5 - 3g/ngày

• Tramadol: 25mg - 100mg/ ngày có thể tiêm bắp, hoặc tĩnh mạch chậm, uống tối đa 400mg/ngày cách nhau tối thiểu 1 giờ

• Nefopam: 20mg -60mg/ngày, tiêm bắp hay truyền chậm tĩnh mạch

• NSAIDs: tùy loại

• Pregabaline: Tăng liều dần tối đa 300mg/ ngày

• Chườm lạnh: 6 lần, 1 lần 20 phút

• Giảm đau liên tục ngoài màng cứng (marcain 0,5% 10ml + Fentanyl 50 Microgram + 30ml Nacl 0.9%)

• ngày 1 6ml/h

• ngày 2 5ml/h

• ngày 3 4ml/h

5. Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Thu Chung, HIỆU QUẢ VÔ CẢM CSE BẰNG MARCAINE + FENTANYL TRONG VÀ SAU MỔ THAY KHỚP CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

2. Nguyễn Văn Chinh1, Tăng Hà Nam Anh1, Nguyễn Thi Hùng NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI, KHỚP HÁNG

3. BS NGUYỄN THỊ NGỌC ĐÀO,BS TĂNG HÀ NAM ANH,PGS.TS NGUYỄN VĂN CHỪNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU BẰNG BUPIVACAINE TRUYỀN LIÊN TỤC VÀO KHOANG DƯỚI MỎM CÙNG VAI SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI

4. Singelyn FJ, Deyaert M, Jorist D, Pendeville E, Gouverneur JM Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty Anesth Analg 1998;87:88-92

5. M, Saville G, Clark T, MacMahon S Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials BMJ 2000;321;1493

6. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen-Champenois C Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery Anesthesiology 2005;102:822-31

7. Abdul-Hadi O, Parvizi J, Austin MS, Viscusi E, Einhorn T Nonsteroidal antiinflammatory drugs in orthopaedics J Bone Joint Surg Am 2009;91:2020-7

8. Buvanendran A, Kroin JS, Della Valle CJ, Kari M, Moric M, Tuman KJ Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial Anesth Analg 2010;110:199-207.)