KIẾN THỨC VỀ HEN PHẾ QUẢN

HEN PHẾ QUẢN I/ ĐẠI CƯƠNG - HPQ là tình trạng viêm mãn tính đường hô hấp, với 4 triệu chứng: khò khè, ho, thở ngắn hơi, nặng ngực.. - Đặc điểm của HPQ là tái phát, xảy ra về đêm gần sán

HEN PHẾ QUẢN I/

ĐẠI CƯƠNG

- HPQ là tình trạng viêm mãn tính đường hô hấp, với 4 triệu chứng: khò khè, ho, thở ngắn hơi, nặng ngực

- Đặc điểm của HPQ là tái phát, xảy ra về đêm gần sáng, thay đổi theo thời tiết, hoặc tiếp xúc với dị nguyên

- Định nghĩa hen ở trẻ nhỏ trên lâm sàng: Chẩn đoán hen khi trẻ > 1 tuổi có từ 3 lần khò khè trở lên

II/ CHẨN ĐÓAN

1) Nguyên tắc chẩn đóan hen ở trẻ em:

- Chẩn đoán phân biệt

- Phải loại trừ các bệnh đường hô hấp phản ứng khác có triệu chứng LS gần giống hen

2) Chẩn đoán phân biệt

a/ Bệnh nhiễm trùng

 Viêm tiểu phế quản

 Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát

 Lao

 Viêm mũi xoang mãn tính b/ Bệnh có tính chất cơ học

 Dị vật đường thở

 Trào ngược dạ dày thực quản c/ Dị tật bẩm sinh

 Tim bẩm sinh

 Dị tật chèn ép gây hẹp đường thở

 Mền khí quản

 Loạn sản PQ – phổi

 Bệnh xơ nang

 Hội chứng RL vận động lông chuyển

 Thiếu hụt miễn dịch

3) Chẩn đoán cơn suyễn

- Tiền sử có cơn suyễn đã được chẩn đoán, hoặc khó thở

giảm khi dùng salbutamol

- Lâm sàng:

 Ho, khò khè, nặng ngực, kích thích

 Khó thở, co kéo cơ hô hấp, Mạch nhanh, nhịp thở nhanh, nghe phổi có ran ngáy, ran rít

 Trẻ < 5 tuổi: thường gặp kích thích, mạch nhanh, nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp

 Trẻ > 5 tuổi: các triệu chứng ho, khò khè, khó thở, nặng ngực thường xảy ra về đêm gần sáng và thay đổi thời tiết

- Cận lâm sàng: thường không cần thiết, trừ trường hợp nặng, hay không đáp ứng điều trị ban đầu, hoặc cần chẩn đóan phân biệt:

 Công thức máu , CRP khi có sốt

 Xquang phổi: phân biệt với viêm phổi, dị vật đường thở, hoặc phát hiện biến chứng TKMP, tràn khí trung thấtt

 Khí máu khi có SHH

- Nghi ngờ trẻ mắc bịnh hen khi:

 Trẻ bị ho tái đi tái lại nhiều lần, đặc biệt là ho về đêm

 Khò khè, khó thở xuất hiện hay nặng hơn khi trẻ tiếp xúc với các yếu tố khởi phát ( khi thay đổi thời tiết, khi trẻ gắng sức, hay khi ăn trúng 1 thức ăn nào đó

 Trẻ < 2 tuổi: khi trẻ bị khò khè tái phát ít nhất 3 lần ngay cả khi trong gia đình không có ai bị hen dị ứng

4) Trường hợp khó chẩn đoán

 Xquang phổi

 Đo chức năng hô hấp

 Test dị ứng: IgE đặc hiệu, Test lẩy da

 Hỏi tiền sử gia đình về bệnh hen

 Mẹ hoặc những người khác trong gia đình hút thuốc lá

 Các XN loại trừ bệnh nghi ngờ

 Đánh giá lại sau ĐT thử

5) Yếu tố tiên lượng nặng

- Tiền sử có cơn nặng nhập hồi sức, hoặc đặt NKQ

- Không tuân thủ chế độ ĐT phòng ngừa

- Bệnh lý tim mạch

III/ PHÂN ĐỘ CƠN SUYỄN

Cơn nhẹ Trung bình Nặng Dọa ngưng

thở

Khó thở Khi đi bộ

Nói trọn câu Có thể nằm

Khi nói Nói từng câu ngắn

Trẻ nhỏ:

khóc yếu, bú khó Thích ngồi

Khi nghỉ Nói từng chữ

Ngồi cúi ra trước để thở

Trẻ nhỏ:

bỏ bú Tri giác Tỉnh, có

thể kích thích

Hơi bứt rứt Lừ đừ, vật

Nhịp thở Bình thường

hoặc nhanh Nhanh Nhanh Cơn ngừng thở

Thở nấc Mạch (L/ph) < 100 100 - 120 > 120 chậm

Co kéo cơ

hô hấp

phụ, trên

ức

Không Thường có Thường

nặng Di động nghịch

thường ngực bụng Khò khè Có hoặc

không khò khè

Khò khè rõ Khò khè thường rõ,

lớn

Khò khè mất

SpO2 > 95% 91 – 95% < 91% < 91 %

PaO2

PaCO2

Bt

< 45 mmHg > 60 mmHg< 45 mmHg < 60 mmHg > 45 mmHg Lưu lượng

đỉnh

PEER

> 80% 60 – 80% < 60%

ª Nhịp thở nhanh theo tuổi

 < 2 tháng tuổi : > 60 l/ph

 2 tháng – 12 tháng tuổi : > 50 l/ph

 1 – 5 tuổi : > 40 l/ph

 6 – 8 tưởi : > 30 l/ph



ª Chỉ cần có vài dấu hiệu trên là đủ xếp vào độ nặng cơn hen tương ứng

ª Trong thực hành lâm sàng : để nhanh chóng xử trí sẽ phân độ

cơn hen :

 Cơn nhẹ : khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SpO2 > 95%

 Cơn TB : khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SpO2 91 – 95%

 Cơn nặng : khò khè, ngồi thở, co kéo cơ ức đòn chủm, không ăn uống được, nói từng từ, SpO2 < 91%

 Cơn dọa ngưng thở : tím tái, vật vã, hôn mê

IV/ ĐIỀU TRỊ

A Nguyên tắc điều trị

 Hỗ trợ hô hấp

 Điều trị cắt cơn

 Điều trị phòng ngừa

B Điều trị cắt cơn :

1) HPQ nhẹ và TB

- Điều trị ban đầu :

* Thở Oxy giữ SpO2 ≥ 95%

* Khí dung 2 giao cảm : 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút , hoặc bình xịt định liều ( MDI )

SALBUTAMOL : 0,15 mg/kg/lần ; tối thiểu 2,5 mg/lần ; tối đa 5 mg/lần

TERBUTALINE : 0,2 mg/kg/lần ; tối thiểu 2,5 mg/lần ; tối đa 5 mg/lần

MDI Salbutamol ± với buồng đệm : 2 nhát/lần – 4 – 8 nhát/ lần

- Điều trị tiếp theo

a) Đáp ứng tốt : hết khò khè, khó thở, không cần Oxy, SpO2

≥ 95%

* Tiếp tục 2 giao cảm khí dung, hoặc MDI mỗi 4 – 6 giờ trong

1 – 2 ngày

* Pednisone uống nếu đã dùng, trong 5 – 7 ngày

b) Đáp ứng không hòan tòan hoặc không đáp ứng :

* Nhập viện

* Tiếp tục khí dung 2 giao cảm mỗi 1 – 4 giờ

* Phối hợp với ANTICHOLINERGIC IPRATROPIUM khí dung mỗi

2 – 6 giờ

Trẻ < 2 tuổi : 250 g ; Trẻ > 2 tuổi : 500 g

* Prednisone uống sớm, nếu không đáp ứng sau liều khí dung salbutamol đầu

tiên Liều 1 – 2 mg/kg/ngày

* Corticoid tĩnh mạch khi nôn ói nhiều, không uống được : Hydrocortison 5mg/kg,

hay Methylprednisolon 1 mg/kg mỗi 6 giờ

* Khí dung Budesonid (pulmicort respule) khi trẻ không thể uống hoặc có chống chỉ định

dùng corticoid đường tòan thân Liều 1 – 2 mg/lần

- Theo dõi

* Trong giờ đầu : dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng, SpO2 Sau đó nếu diễn tiến tốt mỗi 2 – 4

giờ

* Không đáp ứng, diễn tiến nặng : xem như là cơn nặng

- Điều trị ngoại trú

* Tiêu chuẩn :

+ Sinh hoạt, chơi bình thường + SpO2 ≥ 95 % với khí trời + Ăn uống bình thường

* Tái khám ngay khi có dấu hiệu nặng

* Hẹn tái khám sau 1 – 3 ngày

* Phòng ngừa suyễn theo phân độ bệnh suyễn

2) HPQ nặng – Dọa ngưng thở

 Điều trị ban đầu

- Thở Oxy để SpO2 > 95%

- Khí dung 2 giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn ( phun với nguồn Oxy)

- Anticholinergic : IPRATROPIUM phun khí dung mỗi 20 phút 3 lần liên tiếp ( pha chung với

Salbutamol ) Sau đó mỗi 4 – 6 giờ

- HYDROCORTISONE 5 mg/kg TM hay METHYLPREDNISOLONE 1 mg/kg mỗi 6 giờ

trong 24 giờ đầu

 Điều trị tiếp theo

- Đáp ứng tốt :

 Tiếp tục 2 giao cảm khí dung mỗi 2 – 4 giờ

 Tiếp tục khí dung Ipratropium mỗi 4 – 6 giờ

 Prednisone uống

 Điều trị phòng ngừa

- Đáp ứng không hòan tòan hoặc xấu hơn

 Tiếp tục khí dung 2 giao cảm mỗi 1 – 4 giờ hoặc liên tục

 Ipratropium khí dung mỗi 4 – 6 giờ

 Tiếp tục Hydrocortisone 5 mg/kg/lần TM mỗi 6 giờ

 Nếu vẫn chưa cải thiện :

 Aminophylline TTM : + Liều tấn công : 5 – 7 mg/kg truyền trong 20 phút Nếu đã có dùng theophylline trước

đó dùng liều 3 mg/kg

+ Liều duy trì : 1 mg/kg /giờ

 Magnesium sulfate 50%

+ Bắt đầu : 0.1 mg/kg ( 50 mg/kg ) TTM trong 20 phút + Duy trì : 0,06 ml/kg ( 30 mg/kg/giờ ) giữ Mg máu 1,5 – 2,5 mmol/L

 Adrenaline 1‰

0,01 mg/kg TDD, tối đa 0,3 ml/lần mỗi 30 phút , tối đa 3 lần

 Điều trị khác

+ Truyền dịch + KS khi có bội nhiễm  Đặt NKQ thở máy khi ngưng thở hay thất bại với tất cả các điều trị trên

 Xét nghiệm

+ Khí máu động mạch

+ Đường huyết, ion đồ

+ Huyết đồ

+ CRP

+ Xq ngực thẳng

+ Nồng độ theophylline / máu ( khi điều trị theophylline)

 Theo dõi

+ Dấu hiệu sinh tồn

+ Lâm sàng

+ SpO2

+ Khí máu

C Điều trị phòng ngừa

1) Mục đích :

- Giúp bn không lên cơn suyễn và có thể sinh họat và học tập như trẻ bình thường

- Điều trị phòng ngừa tùy theo độ nặng bệnh suyễn ( bậc suyễn) Hầu hết suyễn trẻ em là bậc 1 hoặc 2

2) Điều trị phòng ngừa :

 Phân bậc bệnh suyễn

đêm PEF hoặc FEV 1

Thay đổi PEF

4

Nặng

,kéo

dài

Liên tục, giới hạn họat động thể lực Thường xuyên  60%

> 30%

3

Vừa,

kéo

dài

Mỗi ngày Sử dụng 2 giao cảm mỗi ngày

Cơn ảnh hưởng đến họat động

> 1 lần/tuần

60 – 80%

30%

2

Nhẹ,

kéo

dài

Cơn  1 lần/tuần nhưng < 1 lần/ngày

> 2 lần/tháng  80%

20 – 30%

1

Từng

cơn

Cơn < 1 lần/tuần Không có t/chứng và PEF bình thường giữa các cơn

 1 lần/tháng  80%

< 20%

Chỉ cần có 1 trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bn vào bậc tương ứng

 Biện pháp chung

- Tránh những nguyên nhân làm khởi phát cơn hen :

+ Không để thú vật ( chó, mèo…) trong nhà, diệt gián

+ Không hút thuốc lá trong nhà và ở nơi gần trẻ

+ Không để những chất nặng mùi trong nhà

+ Tránh dùng các loại thuốc xịt như nước hoa xịt phòng, thuốc xịt muỗi côn trùng

+ Tránh nhang khói

+ Nơi ngủ của trẻ cần được dọn dẹp sạch sẽ, ngăn nắp, không nên trải thảm, thường xuyên giặt

khăn trải giường và chăn mền bằng nước nóng, phơi khô ngoài nắng Không nên cho trẻ chơi

thú nhồi bông cũng như không cho thú vật vào nơi trẻ ngủ + Dùng cửa sổ ( đóng hay mở) để duy trì không khí sạch và trong lành

 Thuốc phòng ngừa

Độ nặng bệnh

Bậc 1 (từng cơn) Không cần thiết

Bậc 2 (nhẹ, dai

dẳng) Corticoide hít liều thấp : Flixotide, BudesonidThuốc thay thế : kháng Leucotriene

Bậc 3 (trung bình, dai

dẳng)

Corticoide hít liều trung bình + 2 giao cảm dạng hít tác dung dài ( SERETIDE)/ hoặc Leucotrien

Bậc 4 (nặng, dai

dẳng)

Corticoide hít liều cao + 2 giao cảm dạng hít tác dung dài kèm 1 trong các thuốc sau:

Theophylline tác dụng chậm, hoặc kháng Leucotrien; Montelukast

Tham khảo:

1/ BV Nhi đồng 1: Phác đồ điều trị nhi khoa 2013

2/ Hen TE: cập nhật những vấn đề về chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế

3/ Hội Hô Hấp TP Hồ Chí Minh, đă 2015ng