Giám sát y tế công cộng

Mục tiêu Sau khi học xong bài này, học viên có thể: - Định nghĩa được giám sát YTCC và các thành phần cơ bản - Liệt kê được các công dụng của dữ liệu giám sát - Mô tả được các nguồn dữ

Bài 5 GIÁM SÁT Y TẾ CÔNG CỘNG

Giám sát YTCC là một kỹ thuật giúp các cơ sở y tế dự phòng theo dõi tình hình sức khỏe của cộng đồng Mục đích của giám sát YTCC là cung cấp cơ sở cho các

cơ sở y tế dự phòng có thể thiết lập các ưu tiên, lập kế hoạch cho các chương trình và triển khai các hành động để cải thiện và bảo vệ sức khỏe nhân dân

Mục tiêu

Sau khi học xong bài này, học viên có thể:

- Định nghĩa được giám sát YTCC và các thành phần cơ bản

- Liệt kê được các công dụng của dữ liệu giám sát

- Mô tả được các nguồn dữ liệu sử dụng trong GS YTCC

- Mô tả được mô hình truyền dữ liệu trong GS các bệnh báo cáo tại Mỹ

- Liệt kê được các thuộc tính dùng để đánh giá một hệ thống GS

- Liệt kê được các điểm lưu ý cần xem xét khi triển khai hệ thống GS

5.1 GIỚI THIỆU GS YTCC

GS YTCC là thu thập, phân tích, diễn giải và phổ biến dữ liệu sức khỏe một cách

có hệ thống Các cơ sở y tế dự phòng dùng dữ liệu GS để mô tả và theo dõi cácbiến cố sức khỏe trong quyền hạn cho phép, thiết lập các ưu tiên, hỗ trợ công táclập kế hoạch, tiến hành và đánh giá các can thiệp cũng như các chương trìnhYTCC Thông tin trong hệ thống GS thường đi theo chu trình được trình bàytrong hình 5.1 Chu trình này bất đầu từ việc các nhân viên y tế báo cáo các cabệnh cho cơ sở y tế dự phòng Chu trình không thể hoàn tất khi thông tin về các

ca bệnh không được phổ biến cho những người có trách nhiệm phòng chống vàkiểm soát bệnh cũng như những ai quan tâm đến thông tin đó

Ngoài ra, trong một số trường hợp, thông tin GS còn được phổ biến chomột số thành phần khác như các cơ quan nhà nước, người dân có nguy cơ tiếpxúc, người sử dụng lao động, các nhà sản xuất vaccin, các tổ chức từ thiện cánhân, các nhà làm luật trong cộng đồng và nhiều thành phần khác

Đề xuất

Tại Mỹ, GS YTCC không bao gồm công tác điều hành các chương trìnhkiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật, nhưng nó vẫn có mối liên hệ với những chươngtrình này Nghĩa là, các dữ liệu trong hệ thống GS sau khi được thu thập, phântích, diễn giải sẽ được tham khảo để đề ra các chính sách và hành động YTCC.Trên thực tế, GS YTCC được coi như là “thông tin dùng để hành động” Hình 5.2trình bày một số hành động được tiến hành dựa trên thông tin từ hệ thống GSYTCC

Khái niệm về GS YTCC mặc dù đã được cải tiến theo thời gian, nhưng vẫn

còn bị nhầm lẫn với một số ứng dụng khác của thuật ngữ GS Khái niệm GS đang

được sử dụng hiện nay do Dr Alexander D Langmuir đề xuất muốn nói đến công

tác theo dõi sự tồn tại của bệnh trong dân số và là một chức năng của Trung Tâm

Bệnh Truyền Nhiễm (hiện nay đã trở thành Trung Tâm Kiểm Soát Và Ngăn NgừaBệnh Truyền Nhiễm (CDC)) Trước đó, GS có nghĩa là quan sát kỹ những người

đã tiếp xúc với một bệnh truyền nhiễm để phát hiện sớm các triệu chứng và từ đó

đề ra những biện pháp cách ly và kiểm soát thích hợp Vì vậy để phân biệt giữa

hai dạng GS này hiện nay người ta sử dụng GS YTCC để mô tả việc theo dõi các biến cố sức khỏe trong dân số và GS lâm sàng để mô tả việc theo dõi những cá

nhân có nguy cơ tiếp xúc nhằm phát hiện sớm các triệu chứng

Hiện nay, có rất nhiều dạng thức khác nhau của hệ thống GS Hệ thốnggiám sát lâu đời nhất và được xây dựng bài bản nhất chính là là hệ thống theo dõi

sự tồn tại của bệnh truyền nhiễm dựa trên các báo cáo bắt buộc từ phía nhân viên

y tế như bác sĩ, nhân viên phòng xét nghiệm, và bệnh viện Các nhân viên phụtrách công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện đóng vai trò hết sức quan trọngtrong việc tiến hành GS bệnh viện và báo cáo các ca bệnh chỉ báo cho nhân viên y

tế dự phòng Một số hệ thống GS mới ra đời gần đây dùng để theo dõi một số tìnhtrạng sức khỏe như chấn thương, khuyết tật sơ sinh, bệnh mạn tính và hành vi sứckhỏe Nhiều hệ thống GS mới chỉ dựa trên việc phân tích các nguồn dữ liệu thứcấp- nghĩa là phân tích các dữ liệu được thu thập cho mục đích khác Ví dụ, một

Hình 5.2 Các thành phần trong GS và các hành động YTCC

Điều tra Khống chế Ngăn ngừa

số hệ thống GS sử dụng các bảng sống, các hồ sơ sử dụng dịch vụ chăm sóc y tếnhư dữ liệu về chi phí bệnh viện, và một số dữ liệu của các cuộc khảo sát quốcgia hay tại địa phương được tiến hành vì mục đích khác

Mặc dù chương này chủ yếu tập trung bàn luận về GS trong lĩnh vựcYTCC, nhưng GS còn được tiến hành trong nhiều tình huống khác nhau Ví dụ,

GS nhiễm trùng bệnh viện là một hoạt động quan trọng được tiến hành tại nhiềubệnh viện Các hoạt động giám sát cũng có thể tiến hành trong những tình huốngkhẩn cấp chẳng hạn như tại các trại tị nạn và những khu vực vừa xảy ra các thiêntai như lũ lụt hoặc bão lớn

5.2 MỤC ĐÍCH VÀ ỨNG DỤNG CỦA GIÁM SÁT

Mục đích cuối cùng của GS YTCC là nắm được mô hình diễn tiến bệnh và khảnăng mắc bệnh trong cộng đồng nhằm giúp công tác điều tra, kiểm soát và ngănngừa bệnh đạt được hiệu quả cao Trước đây, các cơ sở y tế dự phòng thườngphản ứng với các báo cáo bệnh truyền nhiễm chủ yếu bằng các biện pháp kiểmsoát truyền thống chẳng hạn như cách ly bệnh nhân Hiện nay nhờ phân tíchnhững dữ liệu GS mà các cơ sở y tế dự phòng có thể chủ động lên kế hoạch trướccác biện pháp ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật

Tuy nhiên GS không chỉ giới hạn ở những bệnh đã được kiểm soát hiệuquả GS có thể có thêm hai mục đích mở rộng nữa: thứ nhất thông qua GS có thểnắm được tiền sử bệnh, phổ bệnh và DTH của bệnh đó ( ai là người có nguy cơ,khi nào và ở đâu bệnh xảy ra, cách tiếp xúc hay những yếu tố nguy cơ chủ yếuđối với sự tồn tại bệnh) Từ những kiến thức này chúng ta có thể xây dựng đượccác biện pháp ngăn ngừa và kiểm soát Thứ hai, GS sẽ cung cấp cơ sở để đánh giánhững biện pháp phòng chống đã được xây dựng và triển khai

Dữ liệu GS thường được sử dụng cho một số mục đích sau đây Nhữngmục đích này chủ yếu là theo dõi bệnh và cung cấp những mối liên hệ đến cácchương trình phòng chống bệnh tật

5.2.1 Theo dõi các biến cố sức khỏe

Chúng ta theo dõi những biến cố sức khỏe với các mục đích sau đây:

- Phát hiện những thay dổi đột ngột trong sự phân bố và tồn tại của bệnh

- Theo dõi các mô hình bệnh tật và các xu hướng bệnh tật trong thời gian dài

- Phát hiện những thay đổi về thực hành chăm sóc y tế

Các cơ sở y tế địa phương – và một số ít các cơ quan nhà nước- sử dụng dữ liệu

GS để phát hiện sự gia tăng đột ngột bệnh chẳng hạn như dịch bệnh Khi cần

các cơ quan này có thể tiến hành điều tra và triển khai các hoạt động phòngchống

Các cơ sở y tế dự phòng các cấp cần nắm được các xu hướng phát triển

lâu dài và các mô hình bệnh tật tại địa phương mình quản lý và giải thích được

bất cứ sự thay đổi nào trong mô hình bệnh tật đó Ví dụ, khi GS bệnh sốt rét tại

Mỹ người ta thấy có sự thay đổi số mới mắc sốt rét Như trong hình 5.3 trình bày,những thay đổi này có thể liên quan đến việc du nhập các ca bệnh mới trở về từcác cuộc chiến ở nước ngoài, những người nhập cư ngoại quốc và du lịch quốc tếcủa công dân Mỹ

Đối với các chương trình mục tiêu và công tác đánh giá nhu cầu, cán bộquản lý y tế dự phòng phải nắm được mô hình bệnh tật theo nhóm nguy cơ Ví dụ,trong GS bệnh AIDS phải xác định được các đường lây truyền có thể xảy ra Từnhững thông tin về đường lây truyền, người ta có thể mở rộng phạm vi theo dõi

và chuyển đối tượng từ những người đồng tính nam sang những người tiêm chích

ma túy và bạn tình của họ

Bằng cách theo dõi mô hình bệnh tật theo thời gian, chúng ta có thể dựđoán được mô hình bệnh tật trong tương lai Những dự đoán này rất có lợi trongviệc lập kế hoạch về nhu cầu nguồn lực

Chúng ta theo dõi những thay đổi các yếu tố thuộc tác nhân và con

người để lượng giá khả năng tồn tại bệnh trong tương lai Ví dụ, các nhà khoa

học cận lâm sàng theo dõi sự thay đổi về kháng nguyên hay sức đề kháng vớikháng sinh của một số tác nhân lây nhiễm Virus cúm là một trong những tácnhân cần theo dõi những đặc tính trên Nhờ những thông tin về sự thay đổi khángnguyên của những virus này mà chúng ta có thể chế tạo ra các loại vaccin và dựđoán được ảnh hưởng của cúm trong cộng đồng

Hệ Thống Giám Sát Hành Vi Nguy Cơ là một trong những ví dụ tuyệt vời

về việc GS những yếu tố thuộc con người Hệ thống GS quốc gia này theo dõinhững thay đổi về các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, uống rượu, tiểu đường và sửdụng dây an toàn khi lái xe

Khi theo dõi thấy có những thay đổi về thực hành chăm sóc y tế ở cấp

quốc gia cũng như trong các cơ sở y tế, chúng ta cần triển khai ngay các hànhđộng cụ thể Chẳng hạn như khi một số bệnh viện nhận thấy số ca mổ đẻ tăngcao, họ lập tức xây dựng sơ đồ diễn tiến ra quyết định trong trường hợp mổ đẻ.Hay như khi GS thực hành đeo găng tay và khẩu trang của các nha sĩ đầu thậpniên 80, người ta nhận thấy tỷ lệ thực hành thường xuyên gia tăng không đáng kể

so với số mắc bệnh AIDS, lãnh đạo ngành y tế lập tức tập huấn mở rộng cho cácnha sĩ

5.2.2 Dẫn đến các Hành Động YTCC

Điều tra và kiểm soát

Khi có nhiều ca bệnh báo cáo được phát hiện, các cơ sở y tế phường, xã,quận/huyện thậm chí trung ương hay quốc tế phải triển khai các hành động Mộttrong những hành động là tìm kiếm nguồn nhiễm và khi phát hiện có thể triểnkhai thêm các hành động khác chẳng hạn như đóng cửa khách sạn, tham vấn vàđiều trị người lành mang trùng, thu hồi sản phẩm thương mại hoặc cảnh báongười dân Bên cạnh đó, các cơ sở y tế phải mở rộng công tác GS và nhận diệncác đối tượng dễ cảm nhiễm cũng như có khả năng tiếp xúc và phát bệnh Khi đãđược xác định, các đối tượng này có thể được xét nghiệm, tham vấn, điều trị, tiêmchủng hay phòng bệnh một cách thích hợp GS nơi làm việc cũng có thể đưa đếnviệc triển khai các hành động tương tự trong đó có nhận diện đối tượng nguy cơ

và loại trừ mối nguy tại nơi làm việc

Lập kế hoạch

Như đã trình bày trong phần trước, mục đích của GS là nhằm tạo ra cơ sởthực tiễn để ra quyết định hợp lý Bằng cách theo dõi những thay đổi sự tồn tạibệnh theo thời gian và nơi chốn, các cơ sở y tế có thể dự đoán được khi nào và ởđâu cần nguồn lực và từ đó lên kế hoạch phân bố các nguồn lực này một cách cóhiệu quả

Đánh giá các biện pháp ngăn ngừa và kiểm soát

Các dữ liệu giám sát còn được dùng để lượng hóa tác động của các chươngtrình can thiệp Hình 5.4 trình bày số mới mắc bệnh sởi tại Mỹ trong vòng 35 nămqua Đường biểu diễn xuống thấp vào giữa thập niên 60 cho thấy tác động củachương trình tiêm chủng sởi quốc gia Tuy nhiên cuối thập niên 80 số mắc tăngcao dẫn đến việc thay đổi chính sách tiêm chủng từ 1 liều thành 2 liều Các cơ sở

y tế cũng có thể dùng dữ liệu GS áp dụng tương tự cho các chương trình giáo dụchay chương trình giảm thiểu nguy cơ

Hình thành giả thuyết và thúc đẩy các nghiên cứu YTCC

Bởi vì dữ liệu GS được thu thập và phân tích một cách liên tục, nên cácphát hiện từ hệ thống GS thường gợi ý những câu hỏi và giả thuyết tạo phươnghướng cho các nghiên cứu về sau Ví dụ, vào năm 1980 hệ thống giám sát pháthiện sự gia tăng đột biến các ca bệnh mới trên toàn quốc gọi là hội chứng xốcnhiễm độc (TSS) Khi xem lại các dữ liệu GS ban đầu, các nhân viên dịch tễ pháthiện nhiều ca bệnh xảy ra ở những phụ nữ đang có kinh Sau đó, họ tiến hành mộtloạt các nghiên cứu bệnh chứng tập trung vào đối tượng này Chưa đầy một nămsau đó, họ phát hiện thấy có mối liên hệ mạnh giữa bệnh và một nhãn hàng bônggòn, và nhãn hàng này đã được thu hồi ngay lập tức

5.2.3 Một số ứng dụng khác của GS

Kiểm định giả thuyết

Dữ liệu giám sát đôi khi còn được sử dụng để kiểm định giả thuyết tácđộng phơi nhiễm lên sự tồn tại bệnh Ví dụ, vào năm 1973, hai trẻ bị khuyết tậtbẩm sinh không đồng dạng được sinh ra từ cặp ba mẹ sử dụng loại keo phun dùng

để dán giấy bạc nghệ thuật Kết quả là Ủy Ban Bảo Vệ An Toàn Người Tiêu Dùng

đã cấm bán những sản phẩm này Lệnh cấm được tháo gỡ sau khi dữ liệu GSkhuyết tật trẻ em từ năm 1970-1973 cho thấy có sự giảm nhẹ tổng số trẻ khuyếttật và số trẻ khuyết tật trên tổng số trẻ sơ sinh trong khi số người sử dụng loại keo

đó lại tăng gấp năm lần trong cùng thờii điểm

Hồ sơ hoạt động

Khi thu thập số liệu GS, người ta cũng thu thập cả những hồ sơ về hoạtđộng, và đây chỉ là một phần phụ trong hệ thống GS Những dữ liệu này thường

những dữ liệu này thường được báo cáo ở cấp dưới, nên đối với các cấp cao hơnnhững dữ liệu này trở thành những hồ sơ lưu trữ

Tuy nhiên, những dữ liệu này đôi khi cũng có ích Ví dụ, các nhân viêndịch tễ sử dụng dữ liệu GS trong quá khứ để xây dựng mô hình thống kê dự đoánmức độ thích hợp của các chính sách dự kiến thanh toán bệnh sởi và bại liệt

5.3 NGUỒN DỮ LIỆU

Có rất nhiều nguồn dữ liệu được sử dụng trong giám sát YTCC Sau đây là danhsách các nguồn dữ liệu được WHO cho là những nguồn dữ liệu chủ yếu trong GSYTCC::

- Báo cáo tử vong

- Báo cáo bệnh

- Báo cáo dịch tễ

- Báo cáo dựa trên xét nghiệm kể cả các kết quả xét nghiệm

- Báo cáo điều tra từng ca

- Báo cáo điều tra dịch

- Các cuộc khảo sát đặc biệt (ví dụ như khảo sát số bệnh nhân nhập viện, hồ sơđăng ký bệnh và khảo sát huyết thanh học)

- Các thông tin về nguồn gốc động vật và vật chuyên chở

- Dữ liệu nhân khẩu học

- Dữ liệu môi trường

Tại Mỹ tất cả các nguồn trên và một số nguồn khác được sử dụng cho mụcđích giám sát YTCC Một số được thu thập bởi vì là một phần của hệ thống giámsát Số khác được thu thập vì mục đích khác, nhưng được dùng trong GS Sau đâyxin trình bày một số nguồn dữ liệu chính

5.3.1 Dữ liệu tử vong

Thống kê sống

Thống kê sống bao gồm dữ liệu sinh đẻ, chết, cưới hỏi và ly dị Các hồ sơluôn có sẵn tại huyện, xã hay tỉnh/thành trong vòng vài ngày hoặc vài tuần, nhưngchúng thường không được mã hóa và vi tính hóa Trung tâm thống kê y tế quốcgia thuộc CDC (NCHS) thường thu thập hàng tháng một mẫu đại diện toàn quốccác hồ sơ chứng tử và xuất bản một báo cáo về các mẫu này trong vòng 3 thángsau ngày thu thập NCHS cũng cung cấp dữ liệu tử vong toàn quốc toàn tập trongvòng 2-3 năm Mặt khác, tất cả 121 thành phố tại Mỹ đều gửi báo cáo cho CDC

số chết theo tuổi do tất cả các nguyên nhân và do viêm phổi và cúm trong vòngkhoảng ba tuần xuất hiện Các dữ liệu này được xuất bản vào tuần sau đó dưới

dạng Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) Thông tin chi tiết về GS cúm xin đọc trang 308-309

Dữ liệu từ nhân viên giám định y khoa

Bác sĩ pháp y và các nhân viên giám định có thể cung cấp những thông tin

về các cái chết bất ngờ Các báo cáo của họ có thể ở cấp bang hay cấp hạt, và baogồm các chi tiết về nguyên nhân và bản chất cái chết không được đưa vào giấychứng tử Những báo cáo này đặc biệt rất có giá trị đối với việc GS những cachấn thương do cố ý hay vô tình và những cái chết bất thường không rõ nguyênnhân

5.3.2 Dữ liệu bệnh tật

Báo cáo các bệnh chỉ báo

Mỗi chính quyền bang sẽ quy định biến cố sức khỏe cần báo cáo cho bangđối với các nhân viên y tế Có bang chỉ yêu cầu khoảng 35 điều kiện mới đượcbáo cáo nhưng có bang đòi hỏi đến 130 điều kiện Tuy nhiền hầu hết các bang đềuyêu cầu phải báo cáo tất cả các vụ dịch của bất cứ bệnh nào Bảng 5.1 trình bàycác điều kiện báo cáo trong một số bang Như trong bảng trình bày, đa phần cácđiều kiện báo cáo là các bệnh truyền nhiễm cấp tính mặc dù một số bang yêu cầubáo cáo cả bệnh mạn tính và không lây Các cơ quan y tế địa phương, bang vàquốc gia thường sử dụng những dữ liệu báo cáo đối với hệ thống giám sát

Dữ liệu phòng thí nghiệm

Các báo cáo phòng thí nghiệm tạo nên cơ sở GS đối với các bệnh chọn lọctrong đó có các bệnh do virus và các bệnh do vi khuẩn đường ruột chẳng hạn như

Salmonella and Shigella Những bệnh này có thể thuộc hoặc không thuộc danh

sách các bệnh trọng điểm cần báo cáo của hệ thống GS

Dữ liệu bệnh viện

Hầu hết các bệnh viện đều nhập hóa đơn vào vi tính, chủ yếu dùng chomục đích tài chính Những hồ sơ này có thể được sử dụng cho giám sát và một sốbang đã đưa dữ liệu hóa đơn bệnh viện sử dụng cho mục đích YTCC Những dữliệu này thường bao gồm số liệu nhân khẩu học, chẩn đoán, thủ thuật mổ, thờigian nằm viện, và chi phí nhưng không có tên, địa chỉ và những thông tin khácdùng để nhận dạng bệnh nhân

Ngoài ra còn một số nguồn cũng chứa dữ liệu bệnh viện ở cấp quốc gia Ví

dụ bạn có thể lấy dữ liệu mẫu ngẫu nhiên toàn quốc các hồ sơ bệnh án từ

National Hospital Discharge Survey do NSHC tiến hành Bên cạnh đó, chúng ta

còn có thể thu thập dữ liệu hoàn chỉnh hay của một mẫu bệnh nhân xuất nhậpviện từ Ban Quản Lý Tài Chính Chăm Sóc Y Tế Chúng ta cũng có thể mua dữliệu về chi phí từ hai công ty rút trích dữ liệu tư nhân lớn; những dữ liệu này đượcrút ra từ các bệnh viện ký kết hợp đồng với các công ty này

Các hệ thống giám sát bang cấp quốc gia và cấp bang thu thập dữ liệu từcác mẫu bệnh viện đối với một số biến cố sức khỏe Những hệ thống này bao gồm

hệ thống GS khuyết tật trẻ sơ sinh, nhiễm trùng hậu phẩu, chấn thương và cấpcứu vì những vấn đề liên quan đến THKC

Dữ liệu chăm sóc sức khỏe bệnh nhân ngoại trú

Mặc dù Pháp đã có hệ thống GS bệnh nhân ngoại trú được vi tính hóanhưng Hoa Kỳ thì chưa có hệ thống GS này Ở cấp địa phương và bang chúng ta

có thể lấy dữ liệu bệnh nhân ngoại trú từ phòng mạch các bác sĩ tư và các cơ quan

y tế có lưu hồ sơ trong máy tính Ở cấp độ quốc gia, chúng ta có thể lấy dự liệu

bệnh nhân ngoại trú từ National Ambulatory Medical Care Survey, được tiến hành định kỳ bởi NCHS, và từ National Drug and Therapeutic Index Cả hai

đều lấy mẫu ngẫu nhiên dân số từ các bác sĩ tư về chẩn đoán đặc trị, liệu pháp và

dữ liệu chuyển viện Cuối cùng, có thể thu thập dữ liệu bệnh nhân ngoại trú từ

mạng lưới các bác sĩ gia đình báo cáo một số vấn đề sức khỏe lựa chọn kể cảbệnh giống cúm.

Các hệ thống giám sát chuyên biệt

Hơn 30 bang đã có mẫu đăng ký ung thư Muời một trong số các bang nàythuộc hệ thống Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) được tài trợbởi Viện Ung Thư Quốc Gia Mỗi trung tâm SEER sẽ cố gắng nhận diện mỗibệnh nhân được chẩn đoán ung thư trong một khu vực địa lý nhất định ( thường làmột bang hay một khu vực thành thị lớn) Đối với mỗi bệnh nhân các trung tâmSEER sẽ thu thập các dữ liệu nhân khẩu học liên quan cũng như các chi tiết vềloại, vị trí và cách điều trị ung thư

Việc giám sát các tác dụng phụ của thuốc thành phẩm bán ngoài thị trường

và GS các biến cố sức khỏe có hại để phát hiện các vấn đề an toàn tiềm ẩn củacác thuốc này là trách nhiệm của Food and Drug Administration (FDA) Mỗi năm

có khoảng 10,000 báo cáo về các vấn đề có hại gửi tới FDA từ các nhân viên y tế

và nhà phân phối thuốc

Gần đây, hệ thống GS chấn thương cũng đã gia tăng Một số hệ thốngtrong các cơ quan khác nhau hiện nay thu thập thông tin về những loại chấnthương khác nhau Ở cấp quốc gia National Highway Traffic SafetyAdministration thu thập thông tin về các vụ đụng xe gây chết người xảy ra trênquốc lộ

Bệnh nghề nghiệp là một lĩnh vực khác hiện đang được mở rộng Việc GS

ngộc độc chì, viêm phổi, và những bệnh liên quan đến nghề nghiệp khác đượctiến hành ngày càng nhiều tại một số bang Một số bang cùng với CDC cũng đanglàm việc để thiết lập lại các giám sát mức chì trong máu ở trẻ em

Khảo sát sức khỏe và tình hình dân số chung

Tất cả các hệ thống GS kể trên đều thu thập dữ liệu về sự tồn tại của một

số loại bệnh hay những điều kiện sức khỏe có hại khác Một số hệ thống lại đượcthiết lập để lấy mẫu về tình hình sức khỏe trong cộng đồng Ví dụ, NCHS thườngtiến hành khảo sát định kỳ Kiểm Tra Dinh Dưỡng Và Sức Khỏe Quốc Gia(NHANES) Trong các cuộc khảo sát này NCHS điều tra một mẫu ngẫu nhiêndân số Mỹ và ghi chép các kiểm tra lâm sàng và dữ liệu xét nghiệm cũng nhưthông tin về nhân khẩu học và tiền sử bệnh lý NCHS tiến hành NHANES ba lần

từ năm 1960

NCHS cũng tiến hành điều tra phỏng vấn sức khỏe trong đó thu thập cácthông tin về bệnh tật, khuyết tật, sử dụng dịch vụ y tế, và các hạn chế hoạt động

từ một mẫu liên tục khoảng 40,000 cư dân

Cuối cùng, hơn 40 sở y tế bang đã tham gia vào hệ thống GS yếu tố nguy

cơ hành vi phối hợp cùng CDC Hệ thống giám sát này sử dụng các điều tra viên

sử dụng điện thoại để thu thập thông tin về thuốc, sử dụng rượu, sử dụng dây thắt

an toàn và cao huyết áp, trọng lượng và những yếu tố khác ảnh hưởng sức khỏe

Hệ thống giám sát các chỉ tố sức khỏe

Ngoài ra còn có các hệ thống khác thu thập dữ liệu về các chỉ tố bệnh tậthay tiềm tàng bệnh tật Các hệ thống này chia làm 4 loại: dân số động vật, dữ liệumôi trường, sử dụng thuốc và sinh phẩm, và dữ liệu sinh viên và người làm việc.Trong những loại này, hệ thống GS động vật và môi trường như những hệ thốngcảnh báo sớm các bệnh tật tiềm ẩn Hai loại còn lại thu thập các dữ liệu chỉ tốbệnh dễ tiếp cận hơn các những dữ liệu của riêng từng bệnh Mỗi loại trên được

mô tả chi tiết trong phần dưới

Dân số động vật

Theo dõi và GS dân số động vật là một trong những phần quan trọng trong hệthống GS một số bệnh cụ thể GS động vật có thể bao gồm việc phát hiện và đolường:

1 Tử vong và bệnh tật ở động vật theo bệnh có thể ảnh hưởng đến con người (ví

dụ như bệnh dại)

2 Sự hiện diện của tác nhân gây bệnh trong các động vật tự nhiên và trong nhà(ví dụ như nghiên cứu về loại gậm nhấm gây dịch hay gà đối với bệnh St LouisEncephalitis)

3 Các thay đổi về kích cỡ và phân bố nguồn động vật và vetơ bệnh ( ví dụ nhưtheo dõi hươu và ve trong đó là vật chủ đối với tác nhân gây bệnh Lyme)

Dữ liệu môi trường

Các cơ sở y tế dự phòng tiến hành các GS môi trường tại cấp độ cộng đồng đểphát hiện ô nhiễm nguồn nước, sữa và thực phẩm của cộng đồng Các cơ sở nàycũng có thể tập trung vào các điều kiện trong tự nhiên tạo điều kiện sống động vật

có thể là nguồn nhiễm hay vectơ gây bệnh Ví dụ, các cơ quan có thể theo dõi các

vỏ xe rỗng và các ổ đẻ trứng tiềm năng của muỗi Một số loại GS môi trường như

GS phóng xạ được quan tâm nhiều trong thời gian hiện nay Tại các nơi làm việcchúng ta phải GS các mối hiểm họa chẳng hạn như các tác nhân hóa học, sinh học

và vật lý tiềm năng gây hại hướng dẫn các chính sách phòng ngừa bệnh tật vàchấn thương

Sử dụng thuốc/sinh phẩm

Các sở y tế và CDC là các nguồn duy nhất đối với một số sinh phẩm và thuốc ( ví

dụ như kháng độc tố uốn ván, kháng độc tố ho gà và cho đến năm 1983, thuốckháng não mô cầu, pentamidine) Bằng cách theo dõi các yêu cầu đối với các sinhphẩm được kiểm duyệt này sở y tế và CDC có một hệ thống giám sát hiệu quả đốivới bệnh tật hay phơi nhiễm mà những loại thuốc này điều trị Thật vậy, CDC lưu

ý rằng vào năm 1981 có nhu cầu cấp thiết sử dụng pentamidine Qua quan sát nàyCDC nhanh chóng phát hiện một dịch bệnh mới toàn cầu là AIDS

Dữ liệu về sinh viên và người đi làm

Các cơ sở y tế dự phòng thường sử dụng danh sách các sinh viên vắng mặt đểtheo dõi các bệnh tương tự cúm trong cộng đồng Hồ sơ nhân viên, và những dữliệu nghề nghiệp khác được sử dụng ngày càng nhiều để giám sát bệnh và chấnthương nghề nghiệp

Bài tập 5.1

Giả sử rằng bạn đang làm việc tại một bang trong đó không có bệnh nào dưới đâyđược đưa vào danh sách các bệnh cần báo cáo Đối với mỗi bệnh, những nguồn

dữ liệu nào có thể có sẵn nếu bạn muốn tiến hành giám sát? Yếu tố nào làm chomột nguồn dữ liệu thích hợp hơn những nguồn khác?

A Các bệnh về miệng (định nghĩa ca bệnh trong phụ lục C)

B Chấn thương đốt cột sống

C.Ung thư phổi ở những người không hút thuốc

Triển Khai Hệ Thống Giám Sát

Tiến hành GS đòi hỏi phải thu thập, phân tích, diễn giải và phổ biến dữ liệu y tế.Sau đây các hoạt động này sẽ được trình bày

Thu thập dữ liệu GS

Các bệnh chỉ báo theo luật

Báo cáo của cá nhân gửi từ sở y tế địa phương đến sở y tế bang Mỗi

bang đều có một hệ thống báo cáo bệnh tật dựa trên luật pháp bang được thôngqua bởi các ủy ban bang hay sở y tế Trong hầu hết các bang, những nhà lãnh đạo

y tế được các nhà làm luật bang củng cố thêm quyền lực để thiết lập và bổ sungcác yêu cầu báo cáo Chỉ ở một số ít bang, giới làm luật giữ quyền quyết định

Về cơ bản các quy định pháp lý đều phải nêu rõ các vấn đề sau:

 Các bệnh và các tình trạng sức khỏe cần phải báo cáo

 Ai chịu trách nhiệm báo cáo

 Thông tin nào cần thu thập về ca bệnh chỉ báo ( các bang có thể bổ sung cácthêm thông tin tùy vào tình huống)

 Thông tin cần được báo cáo cho ai, bằng cách nào, trong thời gian bao lâu

 Các biện pháp kiểm soát đối với từng bệnh

Danh sách các bệnh chỉ báo ở các bang khác nhau nói lên rằng mỗi bang

có ưu tiên sức khỏe khác Nhìn chung, các bang đưa một bệnh vào danh sách nếubệnh đó (1) gây tử vong và thương tật nghiêm trọng (2) có khả năng gây thêmnhiều ca bệnh ngoài các ca được báo cáo và (3) có thể được kiểm soát hay phòngngừa bằng các can thiệp đặc hiệu Danh sách bệnh chỉ báo của các bang thường

có từ 35 đến trên 100 bệnh Bảng 5.1 trình bày các bệnh chỉ báo ở hầu hết cácbang và ở cấp quốc gia Có hai tìn huống phải báo cáo đối với sở y tế bang: khi cóbất cứ vụ dịch hay sự xuất hiện bất thường nhiều ca của một bệnh đã biết hoặckhi có bất kỳ ca nào của một bệnh lạ có tầm quan trọng về mặt YTCC xuất hiện.Một số bang còn thêm vào danh sách một số bệnh quan trọng theo tiêu chuẩn củabang Trong hầu hết các bang, các đối tượng bắt buộc phải báo cáo các ca bệnh đãbiết hay nghi ngờ của bệnh chỉ báo bao gồm:

 Bác sĩ, nha sĩ, y tá, và những cán bộ y tế khác

 Nhân viên kiểm tra y tế

 Nhân viên quản lý bệnh viện, phòng khám, nhà điều dưỡng, trường học, vànhà trẻ

Một số bang còn yêu cầu các đối tượng sao phải báo cáo thông tin:

 Giám đốc phòng xét nghiệm

 Bất cứ ai nhận thấy có một ca nghi ngờ bệnh chỉ báo

Tại hầu hết các bang, bất cứ ai có trách nhiệm báo cáo ca bệnh đều phải gửi báocáo ca bệnh trong vòng một tuần sau chẩn đoán Còn đối với các tình huống chắcchắn đe dọa đến cộng đồng như ngộ độc thịt, bệnh liên quan đến kiểm dịch, vàcác vụ dịch phải được báo cáo ngay bằng điện thoại

Người báo cáo được giữ bí mật tuyệt đối để tránh bị dò xét bởi cộng đồng.Thường các ca bệnh được gửi đến sở y tế địa phương là nơi có trách nhiệmchính tiến hành các hành động thích hợp Sau đó sở y tế địa phương sẽ gửi mộtbản sao báo cáo ngay cho sở y tế bang Tại một vài bang, báo cáo các ca bệnh banđầu gửi luôn được gửi trực tiếp cho sở y tế bang Điều này có thể sở y tế địaphương trong khu vực có ca xảy ra vì một số lý do nào đó không thể báo cáo hoặc

do sở y tế bang có trách nhiệm trực tiếp nhận báo cáo ca bệnh Sau đây là chutrình thông tin được minh họa trong hình 5.5

Dạng thu thập dữ liệu bằng cách trên, nghĩa là nhân viên y tế gửi báo cáocho sở y tế bang dựa trên một số các quy tắc và quy định được gọi là giám sát bịđộng (bắt đầu từ người cung cấp) Đôi khi, cán bộ chuyên trách của sở y tế cònphải gọi điện hoặc gặp mặt nhân viên y tế để thu thập báo cáo Kiểu giám sát chủđộng này ( bắt đầu từ sở y tế) thường chỉ dùng đối với một số bệnh đặc biệt trongmột khoảng thời gian ngắn, chẳng hạn như sau khi cộng đồng xảy ra dịch hoặctrong suốt vụ dịch

Hầu hết các sở y tế đòi hỏi phải báo cáo theo mẫu chuẩn Hình 5.6 trìnhbày mẫu báo cáo của bang Washington Tuy nhiên, một số bang lại cho phép báocáo bằng điện thoại hay bằng hệ thống vi tính

Cho dù báo cáo bằng cách nào thì mẫu báo cáo ca bệnh phải luôn có tênbệnh nhân, tuổi, giới tính, địa chỉ, số điện thoại, tên người chủ gia đình có bệnhnhân, ngày khởi phát, tên và số điện thoại của người báo cáo và ngày báo cáo.Nơi và ngày nhập viện nếu được cũng phải đưa vào Trong nhiều bệnh, các thôngtin khác ví dụ như chẩn đoán, triệu chứng biểu hiện và các đặc tính DTH cũng cóthể được báo cáo thêm

Mặc dù luật pháp và quy định của mỗi bang đều đề cập đến việc phải báocáo tất cả các ca bệnh chỉ báo, nhưng trên thực tế có thể khác đi Đối với nhữngbệnh nguy hiểm, hiếm gặp và có tầm quan trọng về mặt YTCC chẳng hạn nhưdại, dịch hạch hay ngộc độc thịt, phần trăm các ca bệnh thật sự được báo cáo cóthể đạt khoảng100% Tuy nhiên, đối với một số bệnh khác như bệnh viêm não môcầu số ca báo cáo thường dưới 5% Hình 5.7 minh họa sự sụt giảm tỷ lệ báo cáobệnh shigella

Các luật và quy định cũng đề cập đến hình thức phạt trong trường hợpkhông báo cáo ví dụ như phạt hoặc tịch thu bằng hành nghề, nhưng những hìnhphạt này ít khi có hiệu lực Việc báo cáo không đầy đủ có thể do thiếu kiến thức

về nội dung cần báo cáo, cách báo cáo, và nhận thức cho rằng việc báo cáo làkhông quan trọng

Báo cáo từ sở y tế bang đến CDC Hội đồng bang và các nhà DTH hạt

(CSTE) sẽ quyết định bệnh nào bang nên báo cáo cho CDC, đôi khi cần phải xemxét lại danh sách báo cáo Năm 1961 các bang liệt kê 6 bệnh cần kiểm dịch (dịch

tả, dịch hạch, sốt bùng phát do rận, đậu mùa, sốt thương hàn và sốt vàng), 16bệnh truyền nhiễm bổ sung ở người và 1 bệnh truyền nhiễm ở động vật Từ đó,CSTE đã chỉnh sửa bổ sung danh sách một vài lần và thêm vào các bệnh mớinhận biết (hội chứng sốc nhiễm độc, bệnh viêm phổi, AIDS), các phân loại củacùng một bệnh (ví dụ như viêm gan A, viêm gan B, viêm gan không A, viêm gankhông B, và viêm gan không xác định) và bỏ đi một số bệnh (ví dụ như viêmhọng do streptococcus và sốt hoa hồng, thủy đậu) Bảng 5.1 trình bày các bệnhchỉ báo quốc gia năm 1990

Danh sách các bệnh chỉ báo của bang thường dài hơn của quốc gia phảnánh được tình trạng giám sát bệnh của bang và các bệnh quan trọng tại địaphương đó

Thủ tục báo cáo được xuất bản trong CDC’s Manual of Procedures for

National Morbidity Reporting and Public Health Surveillance Activities Về

cơ bản, các sở y tế bang mỗi tuần phải gửi cho CDC qua hệ thống máy tính các cabệnh chỉ báo quốc gia trong tuần đó Những báo cáo này có thể chỉ là dạng báocáo nhanh vì không có thông tin xác minh chẩn đoán và thiếu một số thông tinkhác Mẫu báo cáo chính thức có đầy đủ thông tin hơn sẽ được gửi qua thư hoặc

các phương tiện truyền thông Thường những báo cáo phải bỏ tên bệnh nhân vàcác thông tin cá nhân khác trước khi gửi cho CDC

CDC sau đó sẽ tổng hợp một vài báo cáo của một số bang và trong vòngvài ngày xử lý sẽ xuất bản một tập số liệu tóm tắt trong MMWR CDC cũng xuấtbản các báo cáo giám sát chi tiết hơn về một số bệnh dựa trên các mẫu báo cáo cabệnh và những báo cáo ca bệnh khác, phân lập vi khuẩn từ phòng thí nghiệm,dịch tễ học và điều tra

Báo cáo của CDC gửi cho WHO Theo thỏa thuận quốc tế, CDC phải báo

cáo cho WHO bất cứ ca bệnh nào thuộc các bệnh kiểm dịch quốc tế như dịchhạch, tả và sốt vàng CDC cũng báo cáo về phân lập vi rus cúm và tóm tắt số cabệnh được báo cáo trong vòng vài năm

Việc báo cáo dữ liệu bệnh cho cấp y tế cao hơn không chỉ giúp theo sátđược số ca mới mắc ở mỗi cấp mà còn giúp tổng hợp được số ca bệnh cho mộtkhu vực địa lý lớn hơng Các số liệu tổng hợp từ nhiều cấp có thể giúp phát hiện

ra các yếu tố chung không thể phát hiện tại các cấp dưới-đặc biệt khi số mới mắcbệnh thấp trong hầu hết các khu vực

Một số hệ thống giám sát khác theo mô hình địa phương-bang-quốc gia

Bên cạnh việc nhận báo cáo từ hệ thống GS các bệnh chỉ báo quốc gia,CDC còn nhận một số báo cáo về các bệnh từ nhiều kênh khác Ví dụ, hệ thống

GS shigella và salmolnella dựa trên những báo cáo về số ca được cách ly do cácphòng xét nghiệm gửi cho CDC

Hệ thống GS cúm đặc biệt rất thú vị Bởi vì nhân viên y tế tại địa phươngkhông thể báo cáo từng ca bệnh giống cúm, các quan chức y tế tại các cấp phảitìm một nguồn dữ liệu khác

Ở cấp bang và địa phương, các lãnh đạo y tế sử dụng báo cáo về các bệnhgây dịch giống cúm, các mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng xác nhận có virus cúm vàbáo cáo từ trường học về các ca vắng mặt vượt mức ( ví dụ trên 10% tổng số sinhviên) Ngoài ra, một số hệ thống địa phương còn theo dõi giấy chứng tử vì bệnhnão mô cầu và cúm, lựa chọn một số bác sĩ để báo cáo các bệnh nhân có triệuchứng giống cúm mỗi tuần, và phỏng vấn một số doang nghiệp có số công nhânvắng mặt vượt mức Tối thiểu một sở y tế hạt phải theo dõi số ca chụp X quangngực một nhóm phóng xạ di động trong bệnh nhân được chăm sóc tại nhà điềudưỡng; khi số ca chụp X quang ngực lớn hơn 50% tổng số ca được yêu cầu chụp

X quang, thì khi đó có một dịch cúm đang hoành hành

Ở cấp quốc gia, CDC sử dụng bốn loại hệ thống giám sát khác nhau trongsuốt mùa cúm từ tháng 10 đến tháng 5 Tất cả bốn hệ thống đều nhận và phân tích

số liệu hàng tuần Các hệ thống này được mô tả và minh họa trong hình 5.8

 Trong hệ thống dựa trên xét nghiệm, khoảng 60 phòng xét nghiệm thuộc bang,

thành phố và bệnh viện đại học phải báo cáo phân lập virus mỗi tuần

 Trong hệ thống báo cáo tử vong của 121 thành phố và hạt trên toàn đất nước;

121 thành phố phải có nhiệm vụ báo cáo tổng số chết trong tuần theo tuổi và

tỷ lệ chết do viêm phổi hay cúm

 Trong hệ thống bác sĩ thường trực, một mạng lưới gồm 150 bác sĩ gia đình có

nhiệm vụ báo cáo số ca bệnh thăm khám trong tuần bị mắc các bệnh giốngcúm

 Cuối cùng, mỗi nhà dịch tễ cấp bang phải lượng giá mức hoạt động cúm trongbang mỗi tuần và phải báo cáo một trong các trường hợp sau: ‘không hoạtđộng”, “dịch lẻ tẻ”, “dịch khoanh vùng” hay “dịch lan tràn”

Thông qua một số nguồn dữ liệu ở nhiều cấp –từ cấp cơ sở cho đến cấp quốc chúng ta có thể lượng giá được hoạt động của cúm một cách đáng tin cậy trêntoàn nước Mỹ mà không cần nhân viên y tế báo cáco từng ca bệnh

gia-Hệ thống giám sát thường trực

Việc báo cáo thiếu ca bệnh thường xuyên xảy ra có thể dẫn đến sai lầm trong việcdiễn giải thông tin bởi vì các lãnh đạo y tế nhìn chung không biết được ca bệnhnào được báo cáo và ca nào không cần báo cáo Vì điều này, bên cạnh hệ thốnggiám sát thường xuyên theo luật, các nhà chức trách y tế còn thiết lập một hệthống giám sát thường trực Trong hệ thống này, một nhóm cá nhân được lựa

chọn cung cấp thông tin về các ca bệnh thuộc một hoặc nhiều bệnh Thườngnhóm người này được lựa chọn dựa trên khả năng tiếp nhiều với các ca bệnh (bác

sĩ, các phòng khám, bệnh viện…) Mạng lưới các bác sĩ báo cáo các ca bệnhgiống cúm là một ví dụ của dạng hệ thống giám sát thường trực

Tại nhiều nước đang phát triển, các nhà chức trách y tế không thể sử dụng hệthống giám sát dựa trên số liệu dân số quốc gia để giám sát bệnh HIV Do đó hệthống giám sát thường trực là một lựa chọn thay thế thích hợp Theo hệ thống đó,các cán bộ y tế sẽ chọn một mẫu gồm các nhóm dân số và khu vực đồng nhất Sau

đó cán bộ y tế phải xác định cơ sở y tế nào trong khu vực đó phục vụ y tế cho cácnhóm dân số đã được chọn lựa có thể tiến hành các khảo sát huyết thanh học Sau

đó các cơ sở này phải tiến hành các khảo sát huyết thanh học ít nhất là một nămmột lần để cung cấp các số liệu ước lượng có giá trị về số hiện mắc HIV

Hệ thống giám sát dựa trên phân tích dữ liệu thứ cấp

Các quan chức y tế ngày càng sáng tạo trong việc sử dụng các nguồn dữliệu dùng cho giám sát Các dữ liệu này thường được dùng cho nhiều mục đíchkhác nhau Ví dụ như dữ liệu chăm sóc y tế, dữ liệu về chi phí bệnh viện công và

tư, hồ sơ lương hưu của công nhân chủ yếu được tổng hợp để dùng cho mục đích

kế toán và quản lý tài chính Các dữ liệu khác được tổng hợp cho mục đích quản

lý bệnh nhân hay quản lý thị trường Tuy nhiên, các dữ liệu này cũng chứa cácthông tin y tế do đó các quan chức y tế cũng có thể phân tích chúng theo cáchgiám sát Đây là một phương pháp chính trong giám sát bệnh mạn tính Phươngpháp này cũng ngày càng được áp dụng nhiều trong các bệnh truyền nhiễm chưa

có hệ thống giám sát (ví dụ bệnh tiêu chảy ở trẻ em tại Mỹ) và thậm chí trong cảmột số bệnh đã có hệ thống giám sát như bệnh AIDS, cúm

Hệ thống giám sát kiểu này khác với hệ thống giám sát điển hình ở một số điểm:thứ nhất, mức giám sát đều ở mức cơ sở, không phải ở mức cá nhân bởi vì hầu hếtcác dữ liệu đều không có thông tin nhận diện cá nhân Thứ hai, các tập hợp dữliệu thứ cấp không có sẵn theo từng giai đoạn cụ thể mà chúng chỉ là tập hợp sốliệu được thu thập, tổng hợp, chỉnh sửa và hoàn thành trước khi đến tay nhà chứctrách y tế, vì vậy phương pháp này chỉ thích hợp cho các can thiệp dài hạn hơn làngắn hạn Thứ ba, các dữ liệu thức cấp chủ yếu dùng cho mục đích quản lý vì vậy

số trường hợp thu thập được sẽ nhiều hơn hệ thống giám sát thụ động, nhưng chấtlượng thông tin dùng cho giám sát ví dụ như thông tin bệnh lại rất ít

Phân tích dữ liệu giám sát

Kiến thức về một số mô hình bệnh tồn tại trong khu vực do cơ sở y tế phụtrách đòi hỏi phải nắm bắt được những thay đổi của bệnh và các bệnh tật tìm năng

để từ đó đề xuất những hành động y tế công cộng cụ thể Kiến thức này chỉ cóđược thông qua quá trình tập hợp và phân tích số liệu giám sát sẵn có một cáchliên tục và có hệ thống

Tương tự như các số liệu dịch tễ mô tả khác, chúng ta trước hết phải phântích dữ liệu giám sát theo ba yếu tố người, thời gian, nơi chốn Về cơ bản, chúng

ta sử dụng các bảng đơn và kỹ thuật vẽ đồ thị để phân tích và trình bày các số liệugiám sát Tuy nhiên hiện nay, chúng ta đã và đang đánh giá tính hữu dụng nếu áp

dụng các kỹ thuật phức tạp hơn chẳng hạn như phân tích chùm ca bệnh theo thờigian và vẽ bản đồ trên máy tính

Trong phân tích dữ liệu giám sát chúng ta thường so sánh dữ liệu hiện tạivới một số giá trị mong đợi, sau đó xác định sự khác biệt giữa chúng và đánh giátầm quan trọng của sự khác biệt này Trong hầu hết các trường hợp, chúng ta chọngiá trị mong đợi dựa trên các con số được báo cáo gần đây và các con số củanhững năm trước đó Ngoài ra chúng ta cũng có thể so sánh dữ liệu của một khuvực này với khu cực lân cận (ví dụ giữa hạt này với hạt khác) hoặc dữ liệu củamột khu vực với dữ liệu của khu vực lớn hơn chứa khu vực đó (ví dụ dữ liệu bang

so với dữ liệu quốc gia)

Để phân tích dữ liệu giám sát, chúng ta sử dụng cả số thô và tỷ suất Mộtbước quan trọng trước khi tính tỷ suất là phải xác định được mẫu số Trongtrường hợp giám sát cấp bang hay hạt, mẫu số có thể lấy được từ văn phòng điềutra dân số Hoa Kỳ hoặc một cơ quan quy hoạch bang Trong những trường hợpgiám sát khác ví dụ như bệnh viện, mẫu số có thể là tổng số bệnh nhân hay sốbệnh nhân ở một lầu nào đó

Yếu tố thời gian

Chúng ta thường phân tích cơ bản theo thời gian bằng một số phương pháp

để có thể xác định những thay đổi đột ngột về số ca bệnh Phân tích đầu tiên là sosánh số ca báo cáo trong tuần hiện tại với số ca báo cáo trong 4 tuần trước đó.Chúng ta có thể trình bày các số liệu này bằng bảng hay đồ thị hay cả hai Chỉ cầnnhìn vào bảng hay đồ thị chúng ta đã có thể phát hiện được sự gia tăng đột ngộtcũng như gia tăng liên tục của số ca bệnh Phương pháp này rất hữu hiệu trongtrường hợp các ca mới được báo cáo đúng lúc

Lấy ví dụ, hãy quan sát số liệu trong bảng 5.9 So sánh số ca mắc viêm gan

A của hạt Clark ở tuần thứ 5 với 4 tuần trước đó và với các hạt khác Nếu là ngườiquản lý y tế hạt Clark, bằng việc so sánh này chúng ta đã có thể phát hiện sớmngay tuần thứ năm là sẽ có một vụ dịch viêm gan A xảy ra tại hạt Clark Khi đóchúng ta có thể lưu ý những người có liên quan để đề xuất các cuộc điều tra vàcác hành động ứng phó

Một cách khác để phân tích dữ liệu giám sát là so sánh số ca trong mộtkhoảng thời gian hiện tại (ví dụ tháng này) với số ca trong cùng khoảng thời giancủa 3 năm trước đó Ví dụ, nhìn vào hình 5.10, ta thấy 8 ca bệnh trong năm 1991tại hạt Clark cao hơn nhiều so với năm 1990 ( 0 ca bệnh) và năm 1989 (3 ca)nhưng không cao lắm nếu so với năm 1988 (6 ca) Như vậy liệu năm 1988 cũng

đã từng xảy ra một trận dịch?

Để phân tích khuynh hướng lâu dài của bệnh, chúng ta thường vẽ đồ thị sựtồn tại bệnh theo năm như trong hình 5.3 hay hình 5.4 Chúng ta cần lưu ý trên đồthị bất kỳ biến cố nào xảy ra mà chúng ta tin rằng tác động lên xu hướng bệnh ví

dụ như sự kiện triển khai hay chấm dứt một chương trình can thiệp Chúng tacũng cần lưu ý bất cứ thay đổi nào trong hệ thống giám sát có thể ảnh hưởng đếnchiều hướng bệnh đặc biệt những thay đổi về tiêu chí chẩn đoán, các yêu cầu vềbáo cáo hay các thay đổi về mức độ ưu tiên trong phát hiện chủ động ca bệnh (ví

dụ như điều tra ca bệnh và chương trình tầm soát)

Mặc dù để phân tích nhiều bệnh chỉ báo chúng ta thường dựa trên số cađược báo cáo, nhưng chúng ta thường sử dụng hai dạng khác:

Một, khi đề cập đến kích cỡ dân số chứa các ca bệnh chúng ta phân tíchbệnh theo tỷ suất bởi vì các khu vực địa lý khác nhau thường có kích cỡ dân sốkhác nhau và bì dân số của nhiều khu vực thay đổi theo thời gian nên chúng ta sửdụng tỷ suất thay vì đếm số ca bệnh khi so sánh giữa các khu vực địa lý và khiphân tích xu hướng lâu dài của bệnh

Thứ hai, khi có sự trì hoãn giữa chẩn đoán và báo cáo, chúng ta phân tích

dữ liệu theo ngày khởi phát thay vì theo ngày báo cáo Trong những tình huống

đó, phương pháp này sẽ đại diện số ca mới mắc trong cộng đồng tốt hơn Tuynhiên, bởi vì có sự trì hoãn nên phương pháp này có hiệu quả tốt nhất trong phântích xu hướng lâu dài chứ không phù hợp trong phát hiện các vụ dịch một cáchnhanh chóng

Nơi chốn

Nếu qua phân tích theo thời gian chúng ta nhận thấy có sự tăng số mới mắc bệnh,chúng ta có thể phân tích dữ liệu theo nơi chốn để xác định xem nơi các ca bệnhxuất hiện Còn nếu phân tích thời gian không phhát hiện được sự thay đổi chúng

ta vẫn có thể dùng phân tích theo nơi chốn để phát hiện vụ dịch tại địa phương.Trên thực tế, chúng ta thường phân tích dữ liệu theo thời gian và nơi chốn nhưtrong hình 5.9 Để phân tích dữ liệu giám sát theo thời gian, chúng ta thường lậpbảng, vẽ bản đồ hay cả hai Thường chúng ta phân tích theo khu vực hay nguồnbáo cáo ca bệnh, nhưng sẽ có ích nếu chúng ta phân tích đồng thời theo các khuvực tiếp xúc tiềm ẩn Tương tự phân tích theo thời gian, chúng ta cũng sử dụng cả

số ca bệnh và tỷ suất

Con người

Phân tích dữ liệu giám sát theo các đặc tính của đối tượng bị tác động cũng rấthữu ích Tuổi và giới luôn được đưa vào trong báo cáo ca bệnh Chủng tộc ít đượcdùng trong phân tích hơn Các biến khác ví dụ như trường học hay nơi làm việc,nhập viện, và các yếu tố nguy cơ của bệnh như du lịch gần đây, có thể cũng đượcbáo cáo

Tuổi thường được thu thập kỹ càng nhất và là đặc tính con người được

phân tích nhiều nhấ Bước đầu tiên phân tích dữ liệu theo tuổi là phải phân nhómtuổi hay phân loại tuổi Việc phân loại đối với biến liên tục như biến tuổi đã đượctrình bày trong bài 4

Trong bài 4, chúng ta được biết việc phân nhóm tuổi tùy vào cách phânnhóm tuổi chuẩn và được chấp nhận đối với nhiều bệnh khác nhau Nhìn chung,các nhóm tuổi phải phản ánh đặc tính phân bố tuổi của bệnh, trong đó dịchthường xảy ra với đỉnh dịch cần có nhóm tuổi hẹp, trong khi các bệnh hiếm xảy rathường có khoảng tuổi rộng Nếu phân bố tuổi theay đổi theo thời gian hay khácbiệt ở những nơi khác nhau trên thế giới thì các phân loại tuổi có thể thay đổi đểphản ánh được sự khác biệt đó

Trong tài liệu này chúng tôi cũng sử dụng cách phân loại tuổi mà nhiều nơi

sử dụng Đối với một số bệnh nặng ở trẻ em, chúng ta sử dụng phân loại: < 1 tuổi,

từ 1-4 tuổi, từ 5-9 tuổi, từ 10-14 tuổi, từ 15-19 tuổi và >= 20 tuổi Ngược lại đốivới các bệnh viêm phổi và cúm gây tử vong thường tác động lên người lớn tuổi,chúng ta thường chia tuổi thành < 1 tuổi, từ 1-24 tuổi, từ 25-44 tuổi, từ 45-64 tuổi

và >= 65 tuổi Tuy nhiên do 2/3 số ca chết do cúm và viêm phổi thường rơi vào

độ tuổi trên 65 do đó gần đây người ta chia nhóm tuổi cuối thành các nhóm tuổi là

từ 65-74, từ 75-84, và >= 85 tuổi Việc thu thu hẹp nhóm tuổi dễ bị tác động nhấtnhư ở trên giúp ta có thể phát hiện được khi nào bệnh xảy ra

Các phân nhóm tuổi phải tuân thủ nguyên tắc không được trùng lắp vàphải bao quát đầy đủ Không trùng lắp nghĩa là một độ tuổi không thể nằm ở hainhóm tuổi khác nhau Ví dụ, chúng ta chỉ có thể chia là 1-4 và 5-9 chúng khôngđược chia thành 1-5 và 5-9 Bao quát đầy đủ có nghĩa là các phân nhóm phải chứađầy đủ các độ tuổi từ những độ tuổi nhỏ nhất (ví dụ < 1 tuổi) cho đến các độ tuổikhông biết

Cuối cùng, để có thể phân tích được các dữ liệu giám sát, chúng ta phảiphân nhóm dữ liệu sao cho các phân nhóm này phù hợp với các nhóm được phântrong dữ liệu điều tra dân số Trong điều tra dân số, người ta phân nhóm tuổithành < 5 tuổi, 5-9 tuổi, 10-14 tuổi và …với khoảng cách tuổi là 5 năm Do đótrong dữ liệu giám sát chúng ta không thể phân thành 5 nhóm 1-5, 6-10, 11-15,

…

Chủng tộc và nhóm sắc tộc Tại mỹ, khi ghi hồ sơ ca bệnh và các biểu

mẫu giám sát chúng ta phải tuân theo các định nghĩa, phân loại và các quy tắc mãhóa dưới đây về chủng tộc và nhóm sắc tộc:

1 Định nghĩa

Các phân loại nhóm chủng tộc và sắc tộc dùng trong thống kê liên bang và cácbáo cáo quản lý chương trình được định nghĩa sau đây:

a Người Mỹ da đỏ và người bản xứ Alaska Là bất cứ người nào cógốc là người bắc mỹ và còn duy trì các đặc điểm nhận diện về vănhóa thông qua các lối sống bộ lạc hoặc lối sống cộng đồng.

b Người châu á và người gốc đảo thái bình dương Bất cứ người nào

có nguồn gốc từ miền viễn đông, đông nam á, các tiểu lục địa tạiindonesia, hay các đảo thái bình dương Các khu vực này các nước

ví dụ như trung quốc, ấn độ, hàn quốc, các đảo philipin, và samoa

c Người da đen Bất cứ người nào có nguồn gốc các nhóm chủng tộc

da đen tại châu phi

d Người gốc tây ban nha Bất cứ người mexico, puerto rico, cuba,trung và nam mỹ, hay người thuộc các nền văn hóa hay có nguồngốc tây ban nha bất kể chủng tộc

e Người da trắng: là người có nguồn gốc là người châu âu, bắc phi,hay trung đông

b sắc tộc: người có gốc tây ban nha, người không phải gốc tây bannha

Nếu chúng ta phân theo cách trên thì khi thu thập số liệu, chúng ta có thể xác địnhđược số người da trắng và da đen có nguồn gốc tây ban nha và phải báo cáo nhómngười này thành phân loại chung là “gốc tây ban nha)

Còn nếu gộp chung hai biến này lại chúng ta tối thiểu có thể phân thành các nhómsau đây:

Người mỹ, người ấn độ hay người bản xứ alaska, người châu á hay người đảo tháibình dương, người da đen hay người không pahỉ thuộc gốc tây ban nha, người datrắng không phải người gốc tây ban nha, người gốc tây ban nha, khác

Để phân loại người có nhiều gốc chủng tộc và sắc tộc, chúng ta thườngxếp người đó vào nhóm phản ánh gần nhất đặc điểm nhận diện người đó trongcộng đồng anh ta đang sống Tuy nhiên, một số nguồn dữ liệu lại sử dụng cáchphân loại khác ví dụ dựa trên giấy khai sinh người ta có thể ghi chủng tộc củamột người dựa theo chủng tộc của mẹ

Các yếu tố nguy cơ Đối với một số bệnh, chúng ta thường định kỳ thu

thập và phân tích thông tin về các yếu tố nguy cơ cụ thể Ví dụ, đối với bệnh viêmgan A, chúng ta muốn biết xem có ca bệnh nào là người chế biến có khả năng tiếpxúc (hay đã tiếp xúc) với các khách hàng không bị nghi ngờ hay không Đối vớibáo cáo ca bệnh viên gan B, chúng ta muốn biết xem có nhiều báo cáo cho biếtmột bác sĩ là nguồn nhiễm hay không Chúng ta phân tích các yếu tố nguy cơ cụthể dựa trên các kiến thức về đặc điểm của từng bệnh, nhưng thông tin mongmuốn không phải lúc nào cũng hỏi được và thu được bằng mẫu báo cáo chuẩn

Diễn giải dữ liệu

Khi một hệ thống giám sát phát hiện thấy mô hình bệnh khác biệt so với

mô hình bình thường mà họ mong muốn ở một dân số tại một thời điểm và nơichốn cụ thể, chúng ta cần phải điều tra sau đó Một sở y tế địa phương thường xácđịnh được các nhu cầu vượt mức dựa trên các ưu tiên dành cho một số bệnh vàcác lợi ích, năng lực, và nguồn lực của sở y tế Tuy nhiên, công chúng, các cánhchính trị, hay phương tiện truyền thông cùng với các áp lực có thể đôi khi cầnthiết để điều tra những thay đổi nhỏ trong sự tồn tại bệnh mà sở y tế có thể khôngtheo đuổi

Không phải sự gia tăng ca bệnh nào là sự gia tăng thật sự Ví dụ, nếu kích

cỡ dân số thay đổi, cải thiện thủ tục chẩn đoán, tăng cường báo cáo, báo cáo trùnglắp, báo cáo ca bệnh theo từng đợt, và các thay đổi khác trong hệ thống giám sátđều có thể làm tăng số ca báo cáo trong vòng một tuần Tuy nhiên, chúng ta chỉxác định sự gia tăng ca bệnh là đúng trừ phi chứng minh được điều đó

Đôi khi một cơ sở y tế cho tiến hành điều tra ngay khi họ thấy có hơn hai

ca bệnh nghi ngờ có một số điểm chung trong lây truyền bệnh Mối nghi ngờ cóthể phát sinh khi họ nhận thấy các ca có điểm chung chẳng hạn cùng nhóm tuổihay giới tính, cùng nơi cư trú hay cùng nghệ nghiềp, cùng tên lót hay cùng thờigian khởi phát bệnh Đôi khi, các bác sĩ hay một số cá nhân có kiến thức thườnggợi ý cho các cơ sở y tế về các ca bệnh cùng nguồn chung bằng cách báo cáo rằng

họ quan sát thấy một số ca gần đây rõ ràng có cùng bệnh và các yếu tố dịch tễ

Phổ biến dữ liệu giám sát

Việc phổ biến dữ liệu giám sát là một khâu rất quan trọng trong hệ thốnggiám sát nhưng thường bị bỏ qua nhất Đối tượng phổ biến dữ liệu phải bao gồm

cả những người cung cấp báo cáo ví dụ như nhân viên y tế, các giám đốc phòngxét nghiệm, và những người cần biết dữ liệu để phục vụ công tác quản lý, quyhoạch các chương trình và ra quyết định

Một báo cáo giám sát nhắm đến cộng đồng điều trị và y tế dự phòng phảithỏa được hai mục đích chính: chia sẽ thông tin và mang tính thức đẩy Báo cáogiám sát phải tóm tắt được thông tin về sự hiện diện của bệnh theo thời gian, nơichống, và con người nhằm thông báo cho các bác sĩ điều trị tại cơ sở biết về xácsuất những vấn đề họ có thể gặp phải trên bệnh nhân Chúng ta nên trình bày dướidạng đồ thị sẽ hiệu quả và dễ hiểu hơn là dạng bảng Ngoài ra, báo cáo giám sát

có thể thêm vào một số thông tin có ích khác về mô hình kháng kháng sinh, các

đề xuất về tiêm chủng và các chiến lược kiểm soát ngăn ngừa và tóm tắt các cuộcđiều tra và các nghiên cứu khác

Một báo cáo giám sát cũng cần phải mang yếu tố thúc đẩy Điều đó cónghĩa là sở y tế cần quan tâm thật sự đến các báo cáo ca bệnh và đưa ra nhữnghành động thích hợp đối với các báo cáo đó Ít nhất, một sở y tế bang phải gửi thưcám ơn và ghi nhận sự đóng góp của các cá nhân hay cơ quan đã gửi báo cáo cabệnh trong năm đó bằng cách đưa tên họ vào ấn bản báo cáo phát hành cuối năm.Bằng cách đó, chúng ta mới có thể duy trì được mối quan hệ hợp tác giữa lĩnhvực điều trị và dự phòng và nhờ đó mới tăng cường được công tác báo cáo cho hệthống giám sát