NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý

HANOI ONCOLOGY HOSPITALBỆNH VIÊN UNG BƯỚU HÀ NỘI MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của các hoạt chất được sử dụng tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội và hướng dẫn

Trang 1

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC

CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI NĂM 2019

Hà Nội, tháng 10 năm 2019

Nhóm nghiên cứu:

Trang 2

HANOI ONCOLOGY HOSPITAL

BỆNH VIÊN UNG BƯỚU HÀ NỘI

Trang 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong các nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu trên thế giới

14 triệu ca mới mắc và 8,2 triệu ca tử vong

trong vòng 5 năm

Việt Nam có khoảng 125 nghìn ca mới mắc

với số người tử vong trong 5 năm

khoảng 94 nghìn người

Nguồn: International Agency for research on cancer 2012

Trang 4

Trang 5

Bệnh nhân ung thư

Hóa trị

liệu/Thuốc

điều trị hỗ trợ

TTT liên quan thuốc điều trị ung thư 13-19% số BN

Hà Nội năm 2019

2% BN nhập viện liên quan TTT

Trang 6

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của các hoạt chất được sử dụng tại Bệnh viện Ung Bướu

Hà Nội và hướng dẫn xử trí các tương tác này trong thực hành lâm sàng

Xác định tỷ lệ xuất hiện tương tác trong bệnh án điều trị nội trú tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

Trang 7

Trang 8

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Mục tiêu

1

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

năm 2019

Tiêu chuẩn loại trừ:

Thuốc phối hợp đa vitamin

Dịch truyền, dung dịch thẩm

phân

Máu, chế phẩm từ máu.

Vi khuẩn đông khô.

Thuốc có nguồn gốc dược

Tiêu chuẩn loại trừ: Các

bệnh án chỉ được kê các thuốc bổ trợ như: vitamin,

dạng đơn chất hoặc phối hợp, bệnh án có số thuốc được kê < 2 thuốc.

Trang 9

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

Sơ đồ nghiên cứu

Trang 10

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 2

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang không can thiệp

thông qua phiếu thu thập số liệu hồi cứu bệnh án của bệnh nhân nội trú

Phương pháp thu thập số liệu:

Bước 1: Truy xuất bệnh án

Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú

Với mỗi bệnh án, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong bệnh án vào

MM để có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp Trong nghiên

cứu này chúng tôi không xét đến ngày sử dụng của từng thuốc với

mong muốn phát hiện tất cả các tương tác có thể tiềm tàng xảy ra

trong toàn bộ đợt điều trị của bệnh nhân

Bước 3: Xác định tỷ lệ xuất hiện những tương tác này trong bệnh

án điều trị nội trú

Trang 11

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng

dựa trên mức độ nặng của tương tác và mức độ bằng chứng được ghi nhận từ y văn.

chống chỉ định, nặng hoặc trung bình; đồng thời mức độ ghi nhận y văn là rất tốt, tốt hoặc khá

Tương tác có YNLS: tương tác làm thay đổi hiệu quả điều trị/độc tính của thuốc cần hiệu chỉnh liều, tăng cường giám sát bệnh nhân hoặc thậm chí chống chỉ định không phối hợp

Trang 12

CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

• Các cặp tương tác cần chú ý trong danh mục thuốc bệnh viện năm 2019.

• Hướng dẫn xử trí các cặp tương tác cần chú ý trong danh mục thuốc bệnh viện năm 2019.

Mục tiêu 1

Trang 13

CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

a) Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, Giới, Số ngày nằm viện, Khoa điều trị, Bệnh

chính

b) Đặc điểm thuốc được kê đơn: Số thuốc trung bình trên 1 bệnh án; Các

c) Đặc điểm tương thuốc được ghi nhận:

lâm sàng.

số bệnh án.

Trang 14

Trang 15

Trang 16

STT Thuốc 1 Thuốc 2 Hậu quả tương tác

Mức độ bằng chứng Tương tác chống chỉ định

1 Alfuzosin HCL Clarithromycin Tăng nguy cơ xuất hiện các phản ứng bất lợi nghiêm trọng trên tim mạch Khá

Ceftriaxon Tạo tủa ceftriaxon – canxi, đã phát hiện tủa này tại phổi và thận trẻ sơ sinh

khi phối hợp hai thuốc.

Tốt

14 Amitriptylin Metoclopramid Tăng nguy cơ hội chứng ngoại tháp và hội chứng thần kinh ác tính Khá

Trang 17

STT Thuốc 1 Thuốc 2 Hậu quả tương tác Mức độ bằng

chứng Tương tác nghiêm trọng

15 Amitriptylin NSAIDs (diclofenac,

Tăng nguy cơ viêm gân và đứt gân (đặc biệt là gân gót - gân Achille)

20 Cisplatin Vinorelbin Tăng nguy cơ giảm bạch cầu hạt Rất tốt

21 Clarithromycin Fentanyl Tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của fentanyl Rất tốt

22 Clarithromycin Midazolam Clarithromycin ức chế chuyển hóa, làm tăng nồng độ midazolam,

tăng và kéo dài tác dụng an thần. Rất tốt

23 Clarithromycin Nifedipin Tăng nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp tim hoặc tổn thương thận cấp Rất tốt

24 Clarithromycin

Vinorelbine

Tăng nồng độ vinorelbin, tăng nguy cơ độc tính của vinorelbin (suy tủy, giảm bạch cầu trung tính, buồn nôn, nôn) Rất tốt

Trang 18

Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành

lâm sàng

STT Thuốc 1 Thuốc 2 Hậu quả tương tác Mức độ bằng

chứng Tương tác nghiêm trọng

25 Dexamethasone Fentanyl Giảm nồng độ của fentanyl trong huyết tương, giảm hiệu quả của

fentanyl, có thể làm xuất hiện hội chứng cai thuốc Rất tốt

26 Docetaxel Thalidomid Tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu Rất tốt

27 Enalapril Everolimus Tăng nguy cơ phù mạch Rất tốt

28 Fentanyl Fluconazol Tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của fentanyl Rất tốt

29 Fentanyl Imatinib Tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn của fentanyl Rất tốt

30 Fentanyl Nilotinib Tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn của fentanyl Rất tốt

31 Gefitinib Vinorelbine Tăng nguy cơ độc tính trên tủy xương nghiêm trọng, đặc biệt hạ bạch

34 Morphin Naloxone Giảm hiệu quả điều trị của opioid Sử dụng đồng thời một liều naloxon

quá cao có thể gây ra các triệu chứng cai cấp tính (tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, phù phổi và ngừng tim đã được mô tả; đã có báo cáo về các biến chứng gây tử vong, hôn mê và bệnh lý trên não)

Trang 19

Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành

Trang 20

Hướng dẫn xử trí các tương tác thuốc trong danh mục

được xây dựng

STT Thuốc 1 Thuốc 2 Xử trí tương tác

Tương tác chống chỉ định

1 Alfuzosin HCL Clarithromycin Chống chỉ định-Theo dõi: Chống chỉ định sử dụng đồng thời Nếu bắt buộc phối hợp: xem xét

bắt đầu từ liều thấp nhất và hiệu chỉnh liều theo tác dụng không mong muốn (hạ huyết áp liều đầu)

2 Alfuzosin HCL Fluconazol Chống chỉ định-Theo dõi: Chống chỉ định sử dụng đồng thời Nếu bắt buộc phối hợp: sử dụng

alfuzosinvới liều thấp nhất, dò liều nếu cần và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ (hạ huyết áp liềuđầu khi tăng liều)

3 Amiodaron

hydroclorid

Fluconazol Chống chỉ định-Theo dõi: Chống chỉ định sử dụng đồng thời Nếu bắt buộc phối hợp: thận trọng

khi dùng fluconazol liều cao (800 mg), theo dõi chặt chẽ về lâm sàng (các triệu chứng của xoắnđỉnh như chóng mặt, đánh trống ngực hoặc ngất)

4 Amitriptylin Metoclopramid Chống chỉ định-Theo dõi: theo dõi về tác dụng an thần quá mức hoặc kéo dài và suy hô hấp

Khuyến cáo khởi đầu các thuốc ở liều thấp và dò liều

Xử trí hội chứng ác tính thần kinh (NMS): 1) ngừng sử dụng metoclopramid ngay lập tức và cácthuốc khác không cần thiết, 2) điều trị triệu chứng và theo dõi y tế chuyên sâu và 3) điều trị bất kỳvấn đề y tế nghiêm trọng mà việc điều trị đặc biệt là sẵn có Bromocriptin và dantrolen natri đãđược sử dụng trong điều trị NMS, nhưng hiệu quả chưa được thiết lập

5 Muối canxi IV

(canxi clorid,

ringer)

Ceftriaxon Chống chỉ định: Không sử dụng đồng thời dịch truyền bổ sung hoặc chứa muối canxi (như

Ringer lactat) với ceftriaxon Chống chỉ định tuyệt đối trên trẻ sơ sinh (dưới 28 ngày tuổi)

Trongmột số trường hợp cần sử dụng trên người lớn, hai thuốc phải được sử dụng tách biệtđường truyền và thời gian tiêm truyền để tránh gây tương kỵ

6

Clarithromycin Fluconazol

Chống chỉ định-Theo dõi: Theo dõi chặt chẽ các tác dụng như gây kéo dài khoảng QT (rối loạn

nhịp thất, xoắn đỉnh), đặc biệt trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (tuổi cao, giới tính nữ, nhịp timchậm, hạ kali máu, bệnh về tim)

7 Domperidone Fluconazol Chống chỉ định: Tránh sử dụng đồng thời domperidon với fluconazol

8 Fluconazol

Granisetron

Chống chỉ định-Theo dõi: Thận trọng khi sử dụng đồng thời hai thuốc Hiệu chỉnh liều cũng như

làmđiện tâm đồ trên bệnh nhân có nguy cơ kéo dài khoảng QT (ví dụ: tuổi cao, giới tính nữ, nhịptimchậm, hạ kali máu, bệnh tim)

Trang 21

được xây dựng

STT Thuốc 1 Thuốc 2 Xử trí tương tác

Tương tác chống chỉ định

9 Fluconazol Nilotinib Chống chỉ định-Theo dõi: Tránh phối hợp fluconazol với nilotinib Nên thay thế

fluconazol bằng thuốc khác không hoặc ức chế tối thiểu CYP3A4.

10 Fluconazol

Ondasetron

Chống chỉ định-Theo dõi: Thận trọng khi sử dụng đồng thời hai thuốc Hiệu chỉnh liều

cũng như làm điện tâm đồ trên bệnh nhân có nguy cơ kéo dài khoảng QT (ví dụ: tuổi cao, giới tính nữ, nhịp tim chậm, hạ kali máu, bệnh tim).

11 Fluconazol

Pazopanib

Chống chỉ định-Theo dõi: Thận trọng khi sử dụng đồng thời hai thuốc, đặc biệt trên

bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm: có tiền sử kéo dài khoảng QT, sử dụng thuốc chống loạn nhịp hoặc các thuốc có thể gây kéo dài khoảng QT khác hoặc mắc bệnh tim mạch.

12 Fluconazol

Sorafenib

Chống chỉ định-Theo dõi: Tránh phối hợp fluconazol với sorafenib Nếu bắt buộc phối

hợp: cần theo dõi ECG và điện giải đồ (kali, magiê và canxi trước khi bắt đầu điều trị bằng sorafenib và định kỳ trong khi điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân suy tim sung huyết, nhịp tim chậm, sử dụng các thuốc kéo dài khoảng QT khác như thuốc chống loạn nhịp Ngừng sử dụng sorafenib nếu khoảng QT lớn hơn 50 ms hoặc tăng từ 60 ms giây trở lên so với giá trị ban đầu Theo dõi chặt chẽ các triệu chứng của xoắn đỉnh như chóng mặt, đánh trống ngực, nhịp tim không đều, khó thở hoặc ngất.

13 Fluconazol

Sunitinib

Chống chỉ định-Theo dõi: Tránh phối hợp fluconazol với sorafenib Nếu bắt buộc phối

hợp: cân nhắc giảm liều sunitinib (tùy thuộc chỉ định), theo dõi ECG và điện giải huyết thanh (kali, magiê) định kỳ.Theo dõi chặt chẽ các triệu chứng của xoắn đỉnh như chóng mặt, đánh trống ngực, nhịp tim không đều, khó thở hoặc ngất.

14 Fluconazol

Tamoxifen

Chống chỉ định-Theo dõi: Tránh phối hợp fluconazol với tamoxifen Nếu bắt buộc phối

hợp: Nếu việc phối hợp là cần thiết, cần theo dõi chặt chẽ các triệu chứng của xoắn đỉnh như chóng mặt, đánh trống ngực, nhịp tim không đều, khó thở hoặc ngất.

Trang 22

được xây dựngSTT Thuốc 1 Thuốc 2 Xử trí tương tác

Tương tác nghiêm trọng

15 Amitriptylin NSAIDs

(diclofenac,ibuprofen,meloxicam)

Thận trọng và theo dõi: Theo dõi tăng nguy cơ chảy máu trong khi sử dụng đồng thời thuốc

chống trầm cảm ba vòng và NSAID Nếu bắt buộc phối hợp: thêm một thuốc bảo vệ dạ dày nhưthuốc ức chế bơm proton (PPI)

16

Amlodipin Clarithromycin

Thận trọng và theo dõi: Thận trọng khi sử dụng đồng thời clarithromycin với amlodipin Bệnh

nhân thông báo ngay cho bác sỹ khi có phù hoặc sưng ở chi dưới; tăng cân đột ngột, không giải thích được; khó thở; đau ngực hoặc đau thắt; hoặc hạ huyết áp như chóng mặt, ngất xỉu Xem xét sử dụng thay thế bằng một macrolid không hoặc ít tương tác hơn (vd: azithromycin)

17 Ciprofloxacin Fentanyl Thận trọng: Thận trọng khi phối hợp các opioid với ciprofloxacin, có thể cân nhắc giảm liều

fentanyl và theo dõi cácbiểu hiện trên lâm sàng (an thần, suy hô hấp)

Thận trọng và theo dõi: Thận trọng khi kê đơn đồng thờifluoroquinolonevớicorticosteroid,đặcbiệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đồng thời khác (ví dụ: tuổi trên 60 tuổi, ghépthận, tim hoặc phổi) Tránh sử dụngfluoroquinoloneở những bệnh nhân có tiền sử rối loạn trêngânhoặc đứt gân Vớicorticosteroid, cânnhắc lợi ích/nguy cơ khi sử dụng và sử dụng với liềuthấp nhất có hiệu quả

19 Ciprofloxacin

Theophyllin

Thận trọng và theo dõi:

Tránhsử dụng đồng thời theophyllin và ciprofloxacin

Nếu bắt buộc sử dụng: cần giảm liều theophylin Theo dõi đáp ứng dược lý và nồng độ thuốctrong huyết thanh sau khi bắt đầu, ngừng hoặc hiệu chỉnh liều ciprofloxacin và liều theophylinnếu cần Các quinolon khác bao gồm gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin và ofloxacin đãđược báo cáo là gây ra sự thay đổi nhỏ hoặc không có nồng độ theophylin ở liều thường dùng

và cóthể là lựa chọn thay thế an toàn hơn ở bệnh nhân điều trị bằng theophyllin

20 Cisplatin

Vinorelbin

Thận trọng và theo dõi: Cần theo dõi chặt chẽ giảm bạch cầu hạt để điều chỉnh liều hóa chất

thíchhợp hoặc ngừng thuốc/chuyển phác đồ nếu cần Với phác đồ phối hợp có nguy cơ cao gây

hạ bạch cầu, cân nhắc dự phòng sốt hạ bạch cầu trên bệnh nhân một cách hợp lý

Trang 23

22 Clarithromycin

Midazolam

Thận trọng và theo dõi: Nên tránh dùng đồng thời.

Nếu bắt buộc sử dụng: bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ để điều chỉnh liều Liều ban đầu

cóthể cần phải giảm tới 50% và liều sau đó sẽ cần được hiệu chỉnh để tránh tác dụng an thầnkéo dài

23 Clarithromycin

Nifedipin

Chống chỉ định-Theo dõi: Theo dõi chặt chẽ về hiệu quả và tác dụng phụ của nifedipin khi

clarithromycinđược thêm vào hoặc ngừng điều trị và hiệu chỉnh liều nifedipin khi cần thiết Tưvấn bệnh nhân liên hệ với bác sĩ gặp các tác dụng phụ quá mức của nifedipin như hạ huyết áp(dấu hiệu như chóng mặt hoặc ngất xỉu), nhịp tim không đều, phù ngoại biên và khó thở

Trang 24

Thận trọng và theo dõi: Nếu bệnh nhân gặp bất kỳ biến cố huyết khối nào, cần ngừng điều trị và bắt

đầu điều trị chống đông tiêu chuẩn Khi bệnh nhân được kiểm soát đông máu và biến chứng ổn định, việc điều trị bằng thalidomid có thể được bắt đầu lại ở liều khởi đầu phụ thuộc vào đánh giá lợi ích-nguy

cơ Bệnh nhân nên tiếp tục được điều trị bằng thuốc chống đông trong quá trình điều trị bằng thalidomid

27 Enalapril

Everolimus

Thận trọng và theo dõi: Khi xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng của phù mạch như sưng mặt, tứ

chi, mắt, môi hoặc lưỡi, khó nuốt hoặc khó thở, bệnh nhân cần được ngừng thuốc và đến ngay cơ sở y tế

để được xử trí kịp thời

28 Fentanyl Fluconazol

Thận trọng và theo dõi: theo dõi cẩn thận và hiệu chỉnh liều lượng phù hợp khi cần thiết Khi ngừng

thuốc fluconazol/Imatinib/Nilotinib, theo dõi bệnh nhân chặt chẽ thường xuyên và xem xét tăng liềufentanyl nếu cần để duy trì tác dụng giảm đau đầy đủ và đề phòng hội chứng cai thuốc

29 Fentanyl Imatinib

30 Fentanyl Nilotinib

31 Gefitinib

Vinorelbine

Thận trọng và theo dõi: Thận trọng khi phối hợp do có nguy cơ giảm bạch cầu trung tính (bao gồm

giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng) Nếu phối hợp được sử dụng, cân nhắc dự phòng tình trạng sốt

Thận trọng và theo dõi: Tránh sử dụng đồng thời co-trimoxazol và methotrexat Nếu việc phối hợp là

cần thiết, nên bổ sung folat cho bệnh nhân Nếu sử dụng đồng thời 2 thuốc, phải theo dõi chặt chẽ vềhuyết học (công thức máu toàn phần) và sinh hóa (men gan và nồng độ creatinin huyết thanh) trước vàđịnh kỳ trong quá trình điều trị Bệnh nhân được khuyến cáo theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng củasuy tủy hoặc thiếu máu như sốt, ớn lạnh, đau họng, dễ bầm tím hoặc chảy máu, xanh xao, chóng mặt, mệt mỏi, lờ đờ, đau miệng hoặc lưỡi, và ngứa ran tay/chân

Định dạng
Số trang	44
Dung lượng	1,84 MB