SỬ DỤNG HỢP LÝ COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG COLISTIN... LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTINLiều dùng theo thông tin kê đơn Colistin TZF khá gần với liều khuyến cáo của FDA... LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTINNghiên cứu

SỬ DỤNG HỢP LÝ COLISTIN TRONG ĐIỀU TRỊ

PGS TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Đại học Y Dược TP HCM Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

10/2019

Tình hình đề kháng KS của các chủng

Enterobacteriacea tiết ESBL

Antimicrobial resistance patterns of the ESBL-producing and non-ESBL-producing organisms Data are expressed in

percentage ESBL: extended-spectrum beta-lactamase; A: ampicillin; Ao: aztreonam; Ak: amikacin; Ca: ceftazidime; Ce: cefotaxime; Cf: ciprofloxacin; Cpm: cefepime; Co: cotrimoxazole; G: gentamicin; Mr: meropenem; Nt: netilmicin; Of: ofloxacin; Pt: piperacillin-tazobactam

Vijayakanthi N, Bahl D, Kaur N, Maria A, Dubey NK - Biomed Res Int (2013)

Phu VD, Wertheim HFL, Larsson M, Nadjm B, Dinh QD, et al (2016) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units PLOS ONE 11(1): e0147544 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147544

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0147544

Table 3 Microorganisms Causing HAIs.

Phu VD, Wertheim HFL, Larsson M, Nadjm B, Dinh QD, et al (2016) Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units PLOS ONE 11(1): e0147544 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0147544

Tỷ lệ kháng carbapenem của A baumannii, P aeruginosa và

K pneumoniae lần lượt là 89,2%, 55,7% và 14,9%

Báo cáo đề kháng KS tại BV ĐH Y Dược TP HCM

Đề kháng với Klebsiella pneumoniae

(Tháng 5, 6, 7/2019)

7 7

16.1 19.6 21.1

36.8 26.3 15.8 19.3 26.3

13.9 16.2

47.2 48.6

52.8 62.2 81.1 97.3 97.3 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ESBL (-) ESBL (+)

Đề kháng với Klebsiella pneumoniae

(Tháng 7/2019)

Báo cáo đề kháng KS tại BV ĐH Y Dược TP HCM

Đề kháng với Acinetobacter baumanniii

(Tháng 5, 6, 7/2019)

bacteria-in-food-and-environmental-samples-294920

COLISTIN (POLYMYXIN E)

- Được phát hiện năm 1949

- Do vi khuẩn Bacillus polymyxa (Paeni bacillus polymyxa) var colistinus tiết ra

- Kháng sinh nhóm polypeptide

 Đích tác động là màng tế bào vi khuẩn gram âm

 Tác động trên hầu hết các chủng vi khuẩn gram âm: Enterobacteriaceae,

Pseudomonas, Acinetobacter baumanii,…

Martis N et al (2014), "Colistin in multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa blood-stream

infections: a narrative review for the clinician", J Infect, 69(1), 1-12.

Colistin

Thận

Thần kinh

Da

Tiêu hóa

Hô hấp

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG COLISTIN

Một số nghiên cứu tại BV Đại học Y Dược TPHCM

BV ĐHYD TPHCM (03 - 06/2017)

102 bệnh nhân

Trương Công Bằng,

Hà Nguyễn Y Khuê, Đặng Nguyễn Đoan Trang

Khảo sát về việc

sử dụng colistin tại khoa ICU

BV ĐHYD TPHCM (04/2018 - 04/2019)

119 bệnh nhân

Vũ Thị Lan Nhi, Nguyễn Tử Thiện Tâm, Đặng Nguyễn Đoan Trang

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

CrCl

(ml/phút)

FDA (Liều dùng một ngày)* EMA (liều dùng 1 ngày)

≥ 80 75.000 – 150.000 IU/kg 9 MIU (tương đương 300 mg CBA)

50 - < 80 75.000 – 114.000 IU/kg 9 MIU (tương đương 300 mg CBA)

(tương đương 117 mg CBA)

* Quy đổi từ mg sang IU

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

Liều dùng theo thông tin kê đơn Colistin TZF khá gần với liều khuyến cáo của FDA

Ngoài ra, có thể sử dụng công thức:

 Liều tải = [2,5mg/L x 2 x cân nặng x 30.000] (IU) (không vượt quá 10MIU)

 Liều duy trì = [2,5mg/L x (1,5 x CrCln* + 30) x 30.000] (IU)

Sử dụng sau liều tải 12h

*CrCln (CrCl normalized for BSA) = CrCl x BSA/1,73m 2

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

Đặc điểm PK/PD của colistin

- Các nghiên cứu dược lực/dược động cho thấy colistin có hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc cả nồng độ lẫn thời gian

-> Cần tối ưu hoá liều dùng

Liều dùng khác biệt giữa các khuyến cáo, liều dùng nào là

tối ưu cho điều trị?

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

Nghiên cứu của Roger Nation và cs

( CID 2016:62 (1 March))

- NC đa quốc gia, đa trung tâm trên 162 bn nhiễm khuẩn nặng

- Tiêu chí đánh giá Css,avg (so sánh các chế độ liều khác nhau: dựa trên kinh nghiệm của BS, trên khuyến cáo của FDA và khuyến cáo EMA)

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

A: liều theo bác sĩ B: liều theo EMA C: liều theo FDA (ABW hoặc IBW) D: liều theo FDA (liều theo cân nặng 80kg)

Nghiên cứu của Roger Nation và cs

( CID 2016:62 (1 March))

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

- Với tất cả các chế độ liều colistin: không thể đạt hiệu quả điều trị với các chủng vi khuẩn có MIC > 4mg/L

- Khó đạt được nồng độ mục tiêu đối với các chủng VK có MIC > 2 mg/L với người bệnh có CrCl > 80 mL/phút

 Không dùng Colistin đơn độc, phải phối hợp thuốc

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

- Tốc độ chuyển đổi từ colistimethate (tiền dược) sang colistin (có hoạt tính) chậm

- Colistin có T1/2 dài

-> Cần 2-3 ngày để đạt nồng độ colistin trong máu mong muốn

Có cần thiết dùng liều tải nạp (loading dose)?

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

Karaiskos I et al Antimicrob Agents chemother 2015; 59: 7240 - 7248

LƯU Ý VỀ LIỀU COLISTIN

Đánh giá trên 2 nghiên cứu, so sánh hiệu lực diệt khuẩn giữa 2 nhómcó/không có dùng liều nạp colistin.

-NC 1: Tỷ lệ sạch khuẩn của 2 nhóm lần lượt là 82,1% và 73,9%

-NC 2: Tỷ lệ điều trị hiệu quả của 2 nhóm lần lượt là 63,0% và 41,3%

-Kết luận: Dữ liệu về hiệu quả khi dùng liều nạp colistin vẫn còn hạn chế

Tuy nhiên, các dữ liệu từ các NC gợi ý nên dùng liều nạp colistin trong các trường hợp nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng do VK Gram (- ) đa đề kháng.

Am J Health Syst Pharm 2017 Jan 1;74(1):e9-e16 doi: 10.2146/ajhp150876

Kết quả NC tại BV ĐH Y Dược TPHCM

(Khoa ICU (N = 119)

9,8

Năm 2019

Năm 2017

Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều nạp

Chưa ghi nhận mối liên quan giữa việc sử dụng liều nạp và

đáp ứng lâm sàng

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG COLISTIN

Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn thương thận cấp

tiểu (UO) Nguy cơ (R) SCr tăng 1,5 lần hoặc GFR giảm

Mất chức năng (L) Mất hoàn toàn chức năng thận trên 4 tuần

ESKD (E) Bệnh thận giai đoạn cuối (> 3 tháng)

ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA COLISTIN

ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA COLISTIN

Nephrotoxicity Associated with Intravenous Colistin (Colistimethate

Sodium) Treatment at a Tertiary Care Medical Center

Joshua D Hartzell, Robert Neff, Julie Ake, Robin Howard, Stephen Olson, Kristopher

Paolino, Mark Vishnepolsky, Amy Weintrob, Glenn Wortmann

Clinical Infectious Diseases, Volume 48, Issue 12, 15 June 2009, Pages 1724–1728

Tỷ lệ độc tính trên thận (tiêu chuẩn RIFLE) trên 66 BN được chỉ định

CMS là 45%, 21% BN phải dừng thuốc vì độc tính trên thận

ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA COLISTIN

Nephrotoxicity associated with intravenous colistin in critically

ĐỘC TÍNH TRÊN THẬN CỦA COLISTIN

Incidence and Risk Factors for Colistin Nephrotoxicity CID 2011:53 (1 November):87

Đặc điểm Tỷ lệ

Thời gian xuất hiện TTTC tính từ khi bắt đầu điều trị

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG SỬ DỤNG COLISTIN

NGUY CƠ KHÁNG THUỐC CỦA COLISTIN

Tada et al BMC Infectious Diseases 2013, 13:251 Emergence of 16S rRNA methylase-producing Acinetobacter baumannii and Pseudomonas

aeruginosa isolates in hospitals in Vietnam

NGUY CƠ KHÁNG THUỐC CỦA COLISTIN

Risk factors for developing colistin resistance among Gram-negative rods and

kháng carbapenem trước đó và thở máy

J Clin Microbiol JCM.00149-18;

Accepted manuscript posted online 5 July 2018

NGUY CƠ KHÁNG THUỐC CỦA COLISTIN

Colistin exposure as a risk factor for infections caused by inherently

colistin resistant Enterobacteriaceae—a case–control study

G.Drozdinsky, H.Ben-Z, S.Kushnir, L.Leibovici, D.Yahav

Colistin exposure was significantly associated with ICRE (inherently

colistin-resistant Enterobacteriacea) isolation in both univariate (14/223,

analyses (odds ratio 4.415, 95% CI 1.078–18.082)

KẾT LUẬN

1 Colistin là lựa chọn cuối cùng trong nhiều nhiễm khuẩn do các

VK Gram âm đa kháng

2 Trong điều trị, cần tính toán liều dùng dựa trên MIC, chức năng thận

3 Chỉ sử dụng khi VK chỉ còn nhạy với colistin và kháng với các

KS khác

4 Cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận để hiệu chỉnh liều và hạn chế độc tính

XIN CÁM ƠN!