Thực trạng mắc bệnh Tay Chân Miệng ở trẻ 1 – 5 tuổi; Kiến thức, thực hành phòng chống bệnh của người chăm sóc trẻ và hiệu quả can thiệp tỉnh Hậu Giang (2013-2015)

Kiến thức, thái độ, thực hành về phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng của người chăm sóc chính cho trẻ 1-5 tuổi tại các huyện nghiên cứu ở tỉnh Hậu Giang năm 2013.. Về thực trạng mắc bệnh, k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƯƠNG TỶ

THỰC TRẠNG MẮC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Ở TRẺ 1-5 TUỔI; KIẾN THỨC, THỰC HÀNH

PHÒNG CHỐNG BỆNH CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TẠI TỈNH HẬU GIANG

(2013 – 2015)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƯƠNG TỶ

THỰC TRẠNG MẮC BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Ở TRẺ 1-5 TUỔI; KIẾN THỨC, THỰC HÀNH

PHÒNG CHỐNG BỆNH CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TẠI TỈNH HẬU GIANG

1 PGS.TS Lê Văn Bào

2 PGS.TS Đào Xuân Vinh

Hà Nội - 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận án

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm về bệnh Tay Chân Miệng 3

1.1.1 Đặc điểm về tác nhân gây bệnh 4

1.1.2 Đường lây và cơ chế lây truyền 5

1.1.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch 7

1.1.4 Nguồn bệnh, thời kỳ ủ bệnh và thời kỳ lây truyền 8

1.1.5 Triệu chứng bệnh Tay Chân Miệng 10

1.1.6 Chẩn đoán bệnh Tay Chân Miệng 14

1.1.7 Điều trị bệnh Tay Chân Miệng 15

1.1.8 Phòng bệnh Tay Chân Miệng 15

1.2 Một số đặc điểm về dịch tễ học của bệnh Tay Chân Miệng 15

1.2.1 Tình hình mắc bệnh Tay Chân Miệng trên thế giới 15

1.2.2 Tình hình mắc bệnh Tay Chân Miệng tại Việt Nam 18

1.3 Một số yếu tố liên quan và kiến thức, thực hành của người chăm

sóc trẻ về phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng 23

1.3.1 Yếu tố gây bệnh 23

1.3.2 Yếu tố tự nhiên - dân số - xã hội 24

1.3.3 Yếu tố liên quan đến tử vong và bản thân trẻ 26

1.3.4 Yếu tố kiến thức, thái độ và thực hành của người chăm sóc trẻ 27

1.4 Các giải pháp phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng 35

1.4.1 Các khuyến cáo về biện pháp dự phòng dịch bệnh Tay Chân Miệng 35

1.4.2 Các giải pháp và các mô hình đang triển khai 37

1.5 Sơ đồ lý thuyết nghiên cứu 40

1.5.1 Giai đoạn 1 40

1.5.2 Giai đoạn 2 40

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 42

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 42

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 44

2.2 Phương pháp nghiên cứu 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 46

2.3 Nội dung, các biến số và chỉ số nghiên cứu 49

2.3.1 Nội dung, các biến số và chỉ số cho mục tiêu 1 49

2.3.2 Nội dung, các biến số và chỉ số cho mục tiêu 2 53

2.4 Hoạt đông can thiệp phòng bệnh Tay Chân Miệng tại 2 Phường 55 2.4.1 Nội dung và các hoạt động can thiệp truyền thông giáo dục sức khoẻ phòng chống bệnh Tay Chân Miệng 55

2.4.2 Xác định các hoạt động can thiệp 56

2.4.3 Báo cáo định kỳ về giám sát hoạt động can thiệp 60

2.5 Công cụ nghiên cứu 60

2.5.1 Phương pháp thu thập thông tin 60

2.5.2 Nghiên cứu viên, giám sát viên và điều tra viên 61

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 62

2.7 Biện pháp khống chế sai số 63

2.7.1 Sai số có thể gặp 63

2.7.2 Biện pháp 63

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 64

2.9 Một số hạn chế của đề tài 64

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65

3.1 Thực trạng mắc bệnh Tay Chân Miệng ở trẻ 1 – 5 tuổi và kiến thức, thực hành về phòng, chống bệnh của người chăm sóc trẻ tại tỉnh Hậu Giang năm 2013 65

3.1.1 Thực trạng bệnh Tay Chân Miệng ở trẻ từ 1 – 5 tuổi tại huyện Phụng Hiệp, Vị Thủy và thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang năm 2013 65

3.1.2 Kiến thức, thái độ, thực hành về phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng của người chăm sóc chính cho trẻ 1-5 tuổi tại các huyện nghiên cứu ở tỉnh Hậu Giang năm 2013 69

3.2 Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp nhằm nâng cao kiến thức, thực hành phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng cho người chăm sóc trẻ tại tỉnh Hậu Giang (2014 – 2015) 86

3.2.1 Thay đổi về kiến thức phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng 87

3.2.2 Thay đổi về thái độ phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng 96

3.2.3 Thay đổi về thực hành phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng 97

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 102

4.1 Về thực trạng mắc bệnh, kiến thức, thực hành phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng của người chăm sóc trẻ từ 1 - 5 tuổi tại một số huyện của tỉnh Hậu Giang năm 2013 102

4.1.1 Về thực trạng bệnh Tay Chân Miệng ở trẻ từ 1 – 5 tuổi tại huyện

Phụng Hiệp, Vị Thủy và thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang

qua phân tích 1.573 trẻ điều tra năm 2013 102

4.1.2 Kiến thức, thái độ và thực hành về phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng của người chăm sóc trẻ tại các huyện nghiên cứu ở tỉnh Hậu Giang năm 2013 107

4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao kiến thức, thực hành cho đối tượng nghiên cứu trong giai đoạn 2014 – 2015 115

4.2.1 Hoạt động đã triển khai can thiệp 115

4.2.2 Hiệu quả can thiệp cải thiện về tỷ lệ mắc bệnh Tay Chân Miệng, kiến thức, thái độ và thực hành phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng 116

4.2.3 Khả năng duy trì hoạt động can thiệp 122

4.3 Một số ưu điểm, đóng góp và hạn chế của đề tài 123

4.3.1 Một số ưu điểm và đóng góp của đề tài 123

4.3.2 Một số hạn chế của đề tài 124

KẾT LUẬN 125

KHUYẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Chỉ số hiệu quả Chăm sóc sức khoẻ ban đầu

10 ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

11 EV 71 Enterovirus 71 (Vi rút đường ruột 71)

17 TT - GDSK Truyền thông – giáo dục sức khỏe

18 TTYT Trung tâm Y tế

22 VSATTP Vệ sinh an toàn thực phẩm

23 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

DANH MỤC BẢNG

1.1 Typ huyết thanh (serotype) Enterovirus phân theo loài (species) 4

1.2 Tỷ lệ lây nhiễm EV71 trong các thành viên gia đình 6

1.3 Số ca mắc bệnh Tay Chân Miệng tại một số nước Châu Á 18

1.4 Tình hình bệnh Tay Chân Miệng của các vùng miền năm 2011 19

1.5 Tình hình bệnh Tay Chân Miệng của các vùng miền năm 2012 20

1.6 Tình hình bệnh Tay Chân Miệng tỉnh Hậu Giang 22

1.7 Tình hình bệnh Tay Chân Miệng trên 100.000 dân của tỉnh Hậu Giang 23 1.8 Đặc điểm vi rút học ở các trường hợp bệnh Tay Chân Miệng 24

1.9 Phân bố phần trăm mắc và tử vong của bệnh Tay Chân Miệng theo vùng, năm 2011-2015 26

3.1 Phân bố tuổi của trẻ nghiên cứu 65

3.2 Phân bố trẻ mắc bệnh Tay Chân Miệng 66

3.3 Phân bố đối tượng theo nơi điều trị 67

3.4 Số mắc bệnh Tay Chân Miệng tỉnh Hậu Giang năm 2013 67

3.5 Tỷ lệ mắc bệnh Tay Chân Miệng trên 100.000 dân tỉnh Hậu Giang năm 2013 68

3.6 Một số đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 69

3.7 Nguồn thông tin cho đối tượng nghiên cứu biết về bệnh Tay Chân Miệng là gì 72

3.8 Nhận xét của đối tượng về hoạt động truyền thông phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng 73

3.9 Nguồn thông tin đối tượng cho là bổ ích nhất về bệnh Tay Chân Miệng 74 3.10 Tỷ lệ đối tượng biết bệnh Tay Chân Miệng 75

3.11 Tỷ lệ biết các triệu chứng thường có của bệnh 76 3.12 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết người có nguy cơ mắc bệnh

Tay Chân Miệng 77

3.13 Tỷ lệ biết đường lây của bệnh Tay Chân Miệng 77

3.14 Các biện pháp có thể dự phòng bệnh Tay Chân Miệng 79

3.15 Biết những lý do bệnh Tay Chân Miệng là bệnh nguy hiểm 81

3.16 Phân bố đối tượng theo tình trạng quan tâm và lo lắng khi trẻ có nguy cơ mắc bệnh Tay Chân Miệng 82

3.17 Tỷ lệ đối tượng xử trí khi trẻ bị mắc bệnh 83

3.18 Tỷ lệ đối tượng chú ý trong quá trình chăm sóc khi trẻ bị mắc bệnh Tay Chân Miệng 84

3.19 Tỷ lệ đối tượng thực hiện các biện pháp để phòng bệnh Tay Chân Miệng 85

3.20 Số mắc bệnh Tay Chân Miệng trước và sau can thiệp 86

3.21 Tỷ lệ đối tượng biết/nghe về bệnh trước và sau can thiệp 87

3.22 Tỷ lệ đối tượng biết bệnh là bệnh gì trước và sau can thiệp 88

3.23 Tỷ lệ đối tượng biết triệu chứng của bệnh trước và sau can thiệp 89

3.24 Tỷ lệ biết đối tượng có nguy cơ mắc bệnh trước và sau can thiệp 90

3.25 Tỷ lệ đối tượng biết đường lây bệnh trước và sau can thiệp 91

3.26 Tỷ lệ đối tượng biết biện pháp phòng bệnh trước và sau can thiệp 93

3.27 Tỷ lệ biết lý do vì sao bệnh là nguy hiểm trước và sau can thiệp 95

3.28 Tỷ lệ quan tâm và thể hiện sự lo lắng khi có con có nguy cơ mắc bệnh trước và sau can thiệp 96

3.29 Biện pháp xử trí khi trẻ có dấu hiệu mắc bệnh trước và sau can thiệp 97 3.30 Biết các chú ý trong quá trình chăm sóc trước và sau can thiệp 98

3.31 Tỷ lệ thực hiện các biện pháp dự phòng bệnh trước và sau can thiệp 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

1.1 Số mắc bệnh Tay Chân Miệng ở Miền Nam, năm 2011 – 2015 25

3.1 Tỷ lệ trẻ mắc bệnh Tay Chân Miệng năm 2013 65

3.2 Tháng mắc bệnh của trẻ 66

3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 69

3.4 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 70

3.5 Mức sống của đối tượng nghiên cứu 71

3.6 Mối quan hệ đối tượng nghiên cứu với trẻ 71

3.7 Nghe về bệnh Tay Chân Miệng lần gần đây nhất 73

3.8 Tỷ lệ đối tượng biết/ nghe về bệnh 75

3.9 Biết về bệnh có thể phòng, chống được 78

3.10 Biết về tình trạng có thể mắc lại của bệnh 80

3.11 Tỷ lệ biết bệnh Tay Chân Miệng là bệnh nguy hiểm 80

3.12 Tỷ lệ đối tượng ủng hộ và tham gia tích cực các biện pháp dự phòng bệnh Tay Chân Miệng 83

3.13 Biết về bệnh Tay Chân Miệng có phòng, chống được 92

3.14 Biết về bệnh Tay Chân Miệng có thể mắc lại 94

3.15 Biết về bệnh Tay Chân Miệng là nguy hiểm 95

2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Tay Chân Miệng là một bệnh truyền nhiễm thường gặp, gây ra bởi

nhóm vi rút đường ruột họ Picornaviridae, trong đó phổ biến nhất là

Coxsackievirus A16 (CA16) và Enterovirus 71 (EV 71) Đa số các trường hợp

mắc bệnh chỉ biểu hiện bệnh nhẹ và thường khỏi sau 7 - 10 ngày, tuy nhiên một

số trường hợp có thể biểu hiện bệnh trầm trọng, xuất hiện nhiều biến chứng và

có thể dẫn đến tử vong [1], [2], [3], [4]

Tại Việt Nam, hàng năm bệnh vẫn thường xảy ra với số ca mắc từ 10.000 đến 15.000 trường hợp/năm, trong đó khoảng 20 - 30 ca tử vong Bệnh xảy ra chủ yếu ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi, tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi [5] Tuy nhiên, từ năm 2011 trở lại đây, cả nước ghi nhận 112.370 trường hợp mắc bệnh Tay Chân Miệng tại 63 tỉnh thành Số ca tử vong là 169 Khu vực phía Nam chiếm 60% số ca mắc và 85,8% số ca tử vong do bệnh Tay Chân Miệng trong cả nước [6] Bệnh Tay Chân Miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương trên cả nước, số ca mắc thường tăng từ tháng 3 đến tháng 5

và từ tháng 9 đến tháng 12 [7]

Các trường hợp mắc và tử vong tập trung chủ yếu ở trẻ em, trong đó gần 3/4 số trường hợp tử vong xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi Đây là lứa tuổi nhỏ, chưa thể tự thực hiện các biện pháp phòng bệnh nên sự gia tăng số mắc, tử vong phụ thuộc nhiều vào kiến thức, thái độ, thực hành của người chăm sóc trẻ trong việc

vệ sinh phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng Đặc biệt, bệnh Tay Chân Miệng

ở Việt Nam chủ yếu là do chủng EV71 nên người mắc bệnh dễ xảy ra các biến chứng nặng như viêm não – màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp và dẫn đến

EV71 được phân lập ở Hoa Kỳ và 5 quốc gia khác đã được Brown và cộng

1 Mô tả thực trạng mắc bệnh Tay Chân Miệng ở trẻ 1 – 5 tuổi và kiến thức, thực hành về phòng, chống bệnh của người chăm sóc trẻ tại tỉnh Hậu Giang năm 2013

2 Đánh giá hiệu quả giải pháp truyền thông nâng cao kiến thức, thực hành phòng, chống bệnh của người chăm sóc trẻ tại hai trường mầm non của thành phố Vị Thanh, tỉnh Hậu Giang (2014 – 2015)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm về bệnh Tay Chân Miệng

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế: bệnh Tay Chân Miệng (BTCM) là bệnh thường gặp ở trẻ em với đặc trưng là sốt, đau họng, tổn thương niêm mạc miệng

và kèm phát ban điển hình ở da, có hoặc không có loét miệng Thông thường, phát ban điển hình dạng sẩn mụn nước ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân, hoặc

cả lòng bàn tay, bàn chân Trong một số trường hợp, bệnh có thể diễn biến nặng

và gây ra các biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong nên cần được phát hiện sớm, điều trị kịp thời [7] BTCM được ghi nhận lần đầu tiên tại Việt Nam vào năm 2003 Năm 2008, Bộ Y tế chính thức đưa BTCM vào nhóm các bệnh truyền nhiễm bắt buộc phải khai báo [10]

BTCM là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch

do vi rút đường ruột gây ra Những vi rút gây ra BTCM thuộc nhóm

Enterovirus, họ Picornaviridae (tên gọi này xuất phát từ pico: rất nhỏ và chứa

RNA), họ này gồm 2 giống: Enterovirus và Rhinovirus Tuy nhiên, hai nhóm

tác nhân gây bệnh thường gặp là CA16 và EV71 Biểu hiện chính là tổn thương

da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71 Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh BTCM gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ từ 5 tuổi trở xuống, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ

đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy

cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát [5] Trong số những bệnh nhân bị nhiễm EV71 hoặc CA16 có liên quan đến phân tử, độ tuổi dao động từ 6 tháng đến 8 tuổi, với 52 bệnh nhân (87%) dưới 5 tuổi Có 39 bé trai

và 21 bé gái, tỷ lệ từ 1,9 đến 1 [11]

1.1.1 Đặc điểm về tác nhân gây bệnh

Những vi rút gây ra BTCM thuộc nhóm Enterovirus, họ Picornaviridae,

họ này gồm 2 giống: Enterovirus và Rhinovirus Đặc điểm chung của các vi rút trong họ Picornaviridae là hình cầu, đường kính 27 – 30 nm, lớp capsid gồm

60 tiểu đơn vị, không có lớp bao ngoài Bên trong có chứa RNA, là thành phần

di truyền, nhân lên và gây nhiễm của vi rút [12]

Từ năm 1969, những loài enteroviruses mới đã được đặt tên theo số, khởi

đầu từ số 68 và ngày nay đã đến số 109

Bảng 1.1 Typ huyết thanh (serotype) Enterovirus phân theo loài (species)

* Nguồn: Theo Solomon, T., và cộng sự (2010), [13]

Dựa theo giải trình tự gen, Enterovirus được chia thành bốn loài: A,

B, C và D Enterovirus 71 được xếp vào loài A, sau đó có thể được phân

chia nhỏ hơn thành 11 phân nhóm gen (subgenotypes): A, B (B1 ~ B5) và

C (C1 ~ C5)

Trong phòng thí nghiệm, Enterovirus đề kháng với hầu hết các loại thuốc

khử trùng và các chất hòa tan lipid (ví dụ, ether), nhưng chúng nhanh chóng bị bất hoạt khi sử dụng formaldehyde 0,3%, HCl 0,1N, hoặc clo dư tự do ở nồng

độ 0,3-0,5 ppm Tuy nhiên, trên thực tế sự hiện diện của các chất hữu cơ (có trong phân hoặc nước thải) giúp bảo vệ vi rút, vì vậy sự đề kháng của vi rút có thể cao hơn kết quả nghiên cứu trong phòng thí nghiệm Các vi rút mất khả

năng lây nhiễm khi đun nóng Enterovirus có thể bền vững ở nhiệt độ đông lạnh

trong nhiều thập kỷ, trong nhiều tuần, và ở nhiệt độ phòng trong vài ngày

Enterovirus có thể được truyền qua đường phân - miệng từ bất kỳ nước bề mặt

hoặc nước ngầm nào như nước cửa sông, nước biển, sông, suối và nước uống tiếp nhận trực tiếp hoặc gián tiếp, nước thải đã qua xử lý hoặc chưa qua xử lý

[14] Enterovirus là tác nhân gây bệnh quan trọng ở người và thường lây lan

qua đường phân - miệng [15]

1.1.2 Đường lây và cơ chế lây truyền

BTCM lây truyền qua đường tiêu hoá: nước uống, bàn tay của trẻ hoặc của người chăm sóc trẻ, các đồ dùng, đặc biệt là đồ chơi và vật dụng sinh hoạt hàng ngày như chén, bát, đĩa, thìa, cốc bị nhiễm vi rút từ phân hoặc dịch nốt phỏng, vết loét hoặc dịch tiết đường hô hấp, nước bọt Ngoài ra, bệnh cũng có thể lây truyền do tiếp xúc trực tiếp người - người qua các dịch tiết đường hô hấp, hạt nước bọt [5] Một số yếu tố có thể làm gia tăng sự lây truyền và bùng phát dịch bao gồm: mật độ dân số cao, sống chật chội; điều kiện vệ sinh kém; thiếu nhà vệ sinh; thiếu hoặc không có nước sạch phục vụ cho sinh hoạt hàng ngày

Mầm bệnh ra khỏi cơ thể người nhiễm bằng 3 đường: chất tiết hầu họng, dịch mụn nước, phân và thời gian bài xuất kéo dài đến 11 tuần kể từ ngày khởi

phát [16], [17] Ở môi trường bên ngoài, EV71 và các enterovirus khác đã được

phát hiện trong nước bề mặt như nước suối và nước ngầm [14], [15] hoặc tại các vật dụng trong gia đình (như giường, nắm cửa, các vật dụng khác) của trẻ mắc bệnh

Với BTCM, có hai phương thức lây nhiễm chính là kiểu trực tiếp và gián tiếp Phương thức lây truyền trực tiếp: là sự chuyển tức khắc tác nhân gây bệnh

từ nguồn bệnh hay ổ chứa đến ngõ vào thích hợp làm quá trình nhiễm trùng ở người có thể xảy ra Kiểu lây truyền trực tiếp như hôn hít, giao hợp, giọt nhỏ

do ho, hắt hơi Phương thức lây truyền gián tiếp: là kiểu lây truyền thống qua các yếu tố chuyên chở như thực phẩm, nước, các vật dụng lây nhiễm hoặc qua côn trùng Xác định phương thức lây nhiễm có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp kiểm soát bệnh truyền nhiễm Phương thức lây truyền trực tiếp có thể được chặn đứng bằng các biện pháp xử lý nguồn bệnh, phương thức lây truyền gián tiếp đòi hỏi các biện pháp khác như: ăn sạch, uống sạch,

vệ sinh cá nhân và hoàn cảnh

Bảng 1.2 Tỷ lệ lây nhiễm EV71 trong các thành viên gia đình

Đối tượng lây nhiễm Tỷ lệ % Đối tượng lây nhiễm Tỷ lệ %

* Nguồn: Theo Chang L.Y., và cộng sự (2004) [18]

Nghiên cứu theo dõi dọc trong vòng 6 tháng trên 94 hộ gia đình (bao gồm 433 thành viên) có ít nhất 1 thành viên gia đình có bằng chứng của nhiễm EV71 Tỷ lệ lây nhiễm EV71 với những người tiếp xúc trong hộ gia đình là 52% (176/339) Tỷ lệ lây nhiễm EV71 ở anh chị em ruột là 84% (70/83); ở anh chị em họ là 83% (9/23), ở bố mẹ là 41% (72/175); ở ông bà là 28% (10/36) và

ở cô chú là 26% (5/19) [18] Như vậy, có thể thấy kiểu lây truyền BTCM là qua

cả đường trực tiếp (tiếp xúc gần) và lẫn đường gián tiếp (qua vật dụng, đồ chơi

nhiễm bẩn) Biện pháp kiểm soát BTCM do đó cũng phải đa dạng và khó khăn hơn so với một số bệnh truyền nhiễm chỉ có một kiểu lây truyền duy nhất, ví

dụ cách ly người ốm, rửa tay thường xuyên với xà phòng, tẩy rửa các vật dụng sinh hoạt, đồ chơi của trẻ, tránh đến những nơi tập trung đông người…

Sự xâm nhập của vi rút vào tế bào vật chủ phụ thuộc vào các thụ thể đặc

hiệu Có ít nhất là bảy thụ thể đặc hiệu cho các Enterovirus khác nhau đã được

xác định ở người và một thụ thể chức năng, glycoprotein p-selectin ligand-1, được tìm thấy ở bạch cầu, là đặc hiệu cho EV71 Polisaccarit có nối với acid sialic, có nhiều trong đường hô hấp và đường tiêu hóa, tế bào tua, phân tử kết dính gian bào – 3-grabbing không integrin (CD209), được tìm thấy duy nhất trong tế bào tua ở các mô bạch huyết, cũng đã được xác định [19] EV71 SK-EV006 phát triển trong các tế bào Ltr051 cũng hiệu quả như trong các tế bào

RD Tế bào Ltr246 cũng có thể hỗ trợ lây nhiễm EV71, nhưng hiệu giá vi rút cuối cùng xấp xỉ 2,7% so với giá trị thu được trong các tế bào Ltr051 [20]; EV71 đặc biệt gây nhiễm tế bào ruột DLD-1 chứ không phải tế bào tủy K562 Việc cạn kiệt glycans liên kết O hoặc glycolipid, nhưng không phải glycans liên kết N, làm giảm đáng kể sự lây nhiễm EV71 của các tế bào DLD-1 [21] Như vậy, ngõ vào hay đường xâm nhập của enterovirus là đường tiêu hóa, đường hô hấp nơi có nhiều thụ thể đặc hiệu với vi rút

1.1.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

Miễn dịch chủ động: cho đến nay chúng ta chưa có vắc - xin để bảo vệ trẻ chống lại BTCM, vì vậy miễn dịch chủ động ở đây chủ yếu là đáp ứng của cơ thể khi nhiễm enterovirus Kết quả từ một nghiên cứu trên 696 đối tượng > 1 tuổi, không mắc TCM, cho thấy tỷ lệ hiện nhiễm huyết thanh được điều chỉnh theo tuổi đối với các cá thể trong vòng 1 tuổi là 62,9% đối với CA16 và 42,8% đối với EV71 mà không có sự khác biệt đáng kể về giới tính Chỉ 12,0% và 27,0% trẻ em từ 1 - 4 tuổi có kháng thể với EV71 và CA16 tương ứng - cho thấy 88% và 73% trẻ em trong độ tuổi này dễ bị nhiễm bệnh [22]

Miễn dịch thụ động: có được từ mẹ truyền sang con Một số nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa hiệu giá kháng thể kháng EV71 và CoxA16 giữa phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh của họ (rEV71 = 0,67, rCA16 = 0,56, với

p < 0,05) Tuy nhiên, kháng thể này giảm dần cho đến mức thấp nhất khi trẻ

được 6 đến 11 tháng tuổi, sau đó kháng thể kháng Enterovirus tăng dần để đạt

mức ổn định ở trẻ trên 5 tuổi [23]

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt ở nhóm dưới 3 tuổi với mức độ bệnh trầm trọng hơn Người lớn ít

bị mắc bệnh có thể do đã có kháng thể từ những lần bị nhiễm hoặc mắc bệnh trước đây

1.1.4 Nguồn bệnh, thời kỳ ủ bệnh và thời kỳ lây truyền

Người là vật chủ tự nhiên và duy nhất trong BTCM, do vậy nguồn truyền

nhiễm của BTCM là những người nhiễm enterovirus: người bệnh, người vừa

khỏi bệnh, người mang mầm bệnh không triệu chứng …

Người bệnh và người vừa khỏi bệnh: Sau khi xâm nhập vào cơ thể, các

enterovirus nhân lên trong các mô bạch huyết của khoang hầu họng (amidan) và

ruột non (mảng Peyer), sau đó đến các hạch bạch huyết khu vực (hạch mạc treo ruột), gây tình trạng vi rút máu nhẹ Đa phần nhiễm vi rút được giới hạn ở đây

và không gây ra triệu chứng gì Các Enterovirus thuộc họ Picornaviridae, đó là

những vi rút có kích thước rất nhỏ, chứa RNA Chúng gây ra các rối loạn với một loạt các biểu hiện lâm sàng, bao gồm các bệnh về da, nội tạng và thần kinh EV71 gây ra các đợt bùng phát lớn của BTCM, thường là ở trẻ em Loại vi rút này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1969 mặc dù một phân tích cho thấy rằng EV71 đã lưu hành ở Hà Lan sớm nhất vào năm 1963 [12] Trong giai đoạn này,

có thể phát hiện được tác nhân gây bệnh ở phân, chất dịch ngoáy họng, dịch mụn nước của bệnh nhân Theo một nghiên cứu, tỷ lệ phân lập được

Enterovirus ở bệnh phẩm là dịch ngoáy họng là 49% (288/592); ở dịch mụn

nước là 48% (169/333); ở bệnh nhân không có biểu hiện bóng nước, bệnh phẩm

ngoáy họng và phân cho kết quả dương tính với enterovirus là 53% (138/259)

[17] Như vậy, thời kỳ lây truyền BTCM bắt đầu một vài ngày trước khi phát bệnh, mạnh nhất trong tuần đầu của bệnh Vi rút có thể tiếp tục được bài tiết từ dịch hầu họng hoặc phân đến sau 2 tuần, cá biệt có thể tới 11 tuần kể từ khi khởi bệnh [16]

Người mang mầm bệnh không triệu chứng: ngoài người bệnh, một số lớn

các cá nhân khác trong cộng đồng có thể nhiễm Enterovirus nhưng không có

bất kỳ triệu chứng nào

Trong một nghiên cứu hồi cứu tiến hành tại Đài Loan vào năm 1999, Chang L.Y và cộng sự năm 2002 cho thấy rằng trong tổng số 484 trẻ có huyết thanh dương tính với EV71, 74% (62 trong số 84) đã phát triển HFMD/herpangina khi các thành viên trong gia đình mắc HFMD/herpangina, 69% (20 trong số 29)

đã phát triển HFMD/herpangina khi không tiếp xúc với gia đình với BTCM/herpangina, nhưng chỉ 16% (58 trên 371) bị HFMD/herpangina khi tiếp xúc với HFMD/herpangina [24] Đến năm 2008-2009, trong nghiên cứu thuần tập tiến cứu, Lee và cộng sự năm 2012 cho một kết quả khác: trong số những trẻ nhiễm EV71, 29% trường hợp nhiễm EV71 ở trẻ nhỏ không có triệu chứng, 32% mắc bệnh không đặc hiệu và 39% phát triển herpangina/HFMD [25] Hoặc một nghiên khác tại Phụ Dương (Trung Quốc) năm 2011 khảo sát những người lớn khỏe mạnh chăm sóc trẻ mắc BTCM ghi nhận 16/32 (chiếm 50%) những người lớn tiếp xúc gần với trẻ nhiễm EV71 cũng có mẫu phết họng dương tính với EV71, trong khi đó người lớn chăm sóc những trẻ có xét nghiệm âm tính với EV71 cũng có kết quả âm tính với EV71 [18]

Ở Việt Nam, theo Trần Như Dương và cộng sự năm 2014, tỷ lệ người tiếp xúc gần nhiễm vi rút không triệu chứng trong ổ dịch là 48,5% (trong đó tỷ

lệ nhiễm vi rút không triệu chứng ở hộ gia đình là 45,9%, ở trường học là 64,3%) Trong những người nhiễm vi rút không triệu chứng, người lớn > 15 tuổi chiếm 66,7%, trẻ em < 5 tuổi chiếm 20,8% Mặc dù kết quả từ những

nghiên cứu có thể khác nhau (do khác nhau về phương pháp, đối tượng, chọn mẫu) nhưng đều cho thấy trong dân số có một tỷ lệ những người nhiễm EV71 không có triệu chứng hoặc có những biểu hiện không điển hình Những người nhiễm vi rút không có triệu chứng này là nguồn lây nhiễm EV71 tiềm năng [26]

1.1.5 Triệu chứng bệnh Tay Chân Miệng

Nhiễm Enterovirus gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng, nhưng hai biểu

hiện thường gặp nhất là ở da niêm mạc và nhiễm trùng thần kinh trung ương [5], [27], [28]

1.1.5.1 Triệu chứng ở da – niêm mạc

Dấu hiệu điển hình của BTCM là sốt nhẹ và phát ban dạng sẩn-mụn nước trên lòng bàn tay, bàn chân và nhiều sang thương loét ở miệng Ở trẻ lớn, biểu hiện của bệnh thường điển hình Ở trẻ dưới 2 tuổi, hình ảnh phát ban thường lan rộng hơn và không điển hình Trong vụ dịch một số trẻ có thể chỉ

có viêm họng mụn nước (VHMN) với dấu hiệu đặc trưng là sốt và sự hiện diện của sang thương loét chủ yếu ở thành sau khoang miệng, lưỡi gà, amidan,

và vòm miệng [18]

Cả BTCM và VHMN là đều do enterovirus A (HEV-A), bao gồm CA

(týp huyết thanh 2-8, 10, 12, 14, 16) và EV71 Các týp enterovirus thường cùng

lưu hành trong các vụ dịch BTCM/VHMN và trên lâm sàng không thể phân biệt tổn thương da và niêm mạc là do typ vi rút nào Trong hầu hết các trường

hợp, nhiễm enterovirus cấp tính là lành tính, tự giới hạn Các tổn thương ở da

khỏi một cách tự nhiên, không để lại sẹo Vấn đề lâm sàng thường gặp nhất của bệnh BTCM/VHMN là đau do loét miệng, ăn uống kém và có thể dẫn đến mất nước Tuy nhiên, những năm gần đây các vụ dịch BTCM do EV71 tại Châu Á

đã ghi nhận những trường hợp bệnh nghiêm trọng kèm theo triệu chứng thần kinh trung ương, suy tuần hoàn hô hấp và đôi khi gây tử vong [29]; Mặc dù bệnh bại liệt hầu hết đã được loại trừ trên toàn thế giới, nhưng các đợt bùng phát lớn do vi rút EV71 có liên quan đã được chứng kiến ở các nước Châu Á -

Thái Bình Dương trong 10 năm qua [30], [31] Ngoài ra, nhiễm Enterovirus

còn có các biểu hiện khác như nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm dạ dày ruột, phát ban không điển hình do vi rút, và ở trẻ nhỏ là hen phế quản trầm trọng, viêm tiểu phế quản và viêm phổi Hơn 20% người lớn tiếp xúc trong vụ dịch ở Đài Loan có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên, và hơn 50% bị nhiễm bệnh nhưng không có triệu chứng [5], [18], [27], [28]

1.1.5.2 Triệu chứng ở thần kinh trung ương và toàn thân

Triệu chứng thần kinh trung ương: khoảng 10-30% các trường hợp

BTCM do EV71 nhập viện tại châu Á xuất hiện các biến chứng thần kinh trung ương

540 (74%) trẻ em bị BTCM nhẹ 185 (26%) trẻ em nghi ngờ có liên quan đến thần kinh trung ương và yêu cầu khám dịch não tủy; 102 (55%) trong số

họ có tăng sinh dịch não tủy và 83 (45%) còn lại có phát hiện dịch não tủy bình thường Trong số 102 trẻ bị BTCM có tăng sinh dịch não tủy, 33 (32%) bị viêm não và 3 (3%) bị viêm não liên quan đến suy hô hấp (cả 3 chết) Trong số 273 trẻ em được nuôi cấy EV71 dương tính, 187 (69%) bị BTCM nhẹ, 34 (13%) có BTCM không tăng sinh dịch não tủy và 52 (19%) có BTCM có tăng sinh dịch não tủy [32] Trong 773 trẻ em (485 trẻ em trai [63%]) được tuyển chọn 540 trẻ em (70%) mắc BTCM nhẹ; 83 (11%) bị BTCM nặng không có biến chứng thần kinh trung ương; 102 (13%) mắc BTCM với bệnh thần kinh trung ương, 3 trong số đó tử vong [33] Viêm thân não, một dạng đặc biệt của viêm não với các dấu hiệu thần kinh điển hình [34], dịch bệnh cũng đã ảnh hưởng lớn đến hàng nghìn trẻ em và có 8 ca tử vong tại Malaysia năm 1998 [35], Tuổi trung bình của bệnh nhân là 2,5 tuổi (phạm vi, 3 tháng đến 8,2 tuổi) 28 bệnh nhân bị BTCM (68%), và 6 người mắc bệnh herpangina (15%) Bảy bệnh nhân khác không có tổn thương da hoặc niêm mạc Ba hội chứng thần kinh được xác định: viêm màng não vô khuẩn (ở 3 bệnh nhân); viêm não thân não, hoặc viêm não hình thoi (ở 37 bệnh nhân); và liệt mềm cấp tính (ở 4 bệnh nhân), sau đó là

viêm não ở 3 bệnh nhân Ở 20 bệnh nhân bị viêm não, hội chứng được đặc trưng bởi giật cơ và run, mất điều hòa hoặc cả hai (bệnh cấp I) 10 bệnh nhân

bị rung giật cơ và liên quan đến thần kinh sọ não (bệnh cấp II) Ở bảy bệnh nhân, nhiễm trùng thân não gây ra rung giật cơ thoáng qua, sau đó là suy hô hấp khởi phát nhanh, tím tái, tưới máu ngoại vi kém, sốc, hôn mê, mất phản xạ mắt búp bê và ngừng thở (bệnh cấp III); năm bệnh nhân trong số này chết trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện [5], [27], [28], [36]

Kể từ khi được phát hiện vào năm 1969, EV71 đã được công nhận là nguyên nhân thường xuyên gây ra các vụ dịch BTCM liên quan đến di chứng thần kinh nghiêm trọng trong một tỷ lệ nhỏ các trường hợp Đã có sự gia tăng đáng kể hoạt động của dịch EV71 trên khắp khu vực Châu Á Thái Bình Dương

kể từ năm 1997 [37] Viêm não do EV71 thường là viêm thân não, và khác với

hầu hết các enterovirus khác, thường kèm theo triệu chứng tim mạch nghiêm

trọng Những triệu chứng này được cho do phù phổi thần kinh, mặc dù cơ chế này vẫn còn gây tranh cãi

Một nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, tỉ lệ biến chứng là 47,7% (bệnh nhân có ít nhất một biểu hiện biến chứng từ nhẹ đến nặng) Các biến chứng thường gặp là viêm màng não vô khuẩn (36,8%), viêm não (9,1%), liệt mềm cấp (8,4%), co giật (6%), sốc (2,1%), phù phổi cấp (2,1%), liệt thần kinh sọ (0,7%), viêm cơ tim (0,2%) Biến chứng có thể xuất hiện rất sớm trong ngày đầu tiên, nhưng thường từ ngày thứ 2-5, một vài trường hợp muộn hơn vào ngày 6-8 Nhóm BTCM do EV71 thường có biến chứng nhiều hơn nhóm không phải là EV71 với tỉ suất chênh là 1,57 (1,06-2,33) [38]

Trong số 27 trẻ BTCM nặng được điều trị immunoglobulin tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng II cho thấy trẻ < 3 tuổi là lứa tuổi gặp nhiều nhất (85,2%) Triệu chứng được ghi nhận đầu tiên của bệnh là sốt (88,9%); giật mình (96,2%), rung giật cơ (76,9%), da dạng hồng ban (88,9%) là những dấu hiệu gặp nhiều nhất Biến chứng thường xảy ra trong vòng 5 ngày đầu của bệnh

(92,6%) nhất là ngày 2 - 3; Các dấu hiệu mạch nhanh (96,3%), thở nhanh (77,8%), huyết áp tăng (70,4%) cũng được ghi nhận [39]

Nhận xét trên 538 trẻ BTCM nhập viện cho thấy có đến 91% các trẻ này chưa đến 36 tháng tuổi Số trẻ có triệu chứng thần kinh là 448 (83,3%) Trong

số trẻ có triệu chứng thần kinh, 189 trẻ (35,1%) có biến chứng nặng (viêm màng não, viêm não thân não, viêm não tủy và liệt mềm cấp) Số trẻ có biến chứng

hô hấp tuần hoàn là 90 (16,7%), trong đó 22 trẻ (4,1%) phù phổi và sốc Có 16 trẻ tử vong, chiếm tỉ lệ 3% Sốt là mốc thời gian đáng tin cậy để theo dõi diễn tiến bệnh Trẻ bệnh thường bị biến chứng thần kinh vào ngày 2, biến chứng hô hấp - tuần hoàn vào ngày 3 của sốt Có 14/16 trẻ tử vong trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện biến chứng hô hấp - tuần hoàn, vào ngày 3 hoặc kể từ lúc sốt [40]

Ở Việt Nam, biến chứng thần kinh thường gặp là viêm màng não vô khuẩn chiếm tỷ lệ 36,8% Các biến chứng thần kinh khác như viêm não, liệt mềm cấp, liệt thần kinh sọ não chiếm tỷ lệ thấp dưới 10% 9 trong số 16 bệnh nhân có hội chứng giống như bại liệt (56%) và 1 trong số 5 bệnh nhân bị viêm

cơ não (20%) có di chứng liên quan đến yếu và teo chân tay 18 trong số 28 bệnh nhân suy tim phổi sau khi can thiệp vào thần kinh trung ương (64%) bị yếu và teo chân tay, 17 (61%) phải nuôi bằng ống, và 16 (57%) yêu cầu hỗ trợ máy thở Trong số những bệnh nhân được đánh giá tâm lý vận động trẻ bằng Test Denver II, chậm phát triển thần kinh chỉ được tìm thấy ở 1 trong số 20 bệnh nhân (5%) có liên quan đến thần kinh trung ương nặng và ở 21 trong số

28 bệnh nhân (75%) bị suy tim phổi [41]

Triệu chứng toàn thân: trẻ có thể có các dấu hiệu rối loạn thần kinh

thực vật như vã mồ hôi lạnh, đốm da, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tăng huyết áp

và tăng đường huyết, có nguy cơ tiến triển nhanh chóng đến suy tim Suy tim

cấp tính đã được ghi nhận ở 19% bệnh nhân bị viêm não do enterovirus, có tỷ

lệ tử vong là 77% Nó không phải do viêm cơ tim mà có thể do tổn thương thần

kinh tim [42] Bất thường về biến thiên nhịp tim [43] (là một phương pháp không xâm lấn đánh giá nguy cơ suy tim) và Troponin I cao [44] là những xét nghiệm hữu ích, có thể giúp các bác sĩ xác định liệu bệnh nhân có nguy cơ biến chứng toàn thân nghiêm trọng trước một vài giờ [5], [27], [28]

Nhận xét về 17 bệnh nhi được chẩn đoán BTCM tử vong tại Khoa Hồi sức và Khoa Nhiễm Thần Kinh Bệnh Viện Nhi Đồng I cho thấy bệnh nhi BTCM tử vong trong bệnh cảnh kịch phát với sốt cao, mạch nhanh, tổn thương thần kinh, suy hô hấp và suy tuần hoàn Biến chứng thần kinh thuờng xảy ra vào ngày thứ 2 - 3 của bệnh Khoảng 10 giờ sau nhập viện thì có biến chứng

hô hấp và khoảng 1 giờ sau khi xảy ra suy hô hấp thì có biến chứng suy tuần hoàn Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc tử vong là 25 giờ [45]

1.1.6 Chẩn đoán bệnh Tay Chân Miệng

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế [2], chẩn đoán BTCM dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tác nhân (nếu có điều kiện) và các yếu tố dịch tễ

Chẩn đoán:

a Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian

- Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không

b Chẩn đoán xác định: Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh

Tiên lượng:

BTCM do CA16 thường là một bệnh nhẹ và tự lành sau 7 - 10 ngày mà không cần điều trị BTCM gây nên do EV71 cũng có thể gây nên viêm màng não, viêm não vi rút có thể gây tử vong Trong các vụ dịch xảy ra ở Malaysia năm 1997 và ở Đài Loan năm 1998 một số trường hợp viêm não do loại vi rút này đã tử vong Các biến chứng khác có thể xảy ra là viêm cơ tim cấp, viêm phổi…[28]

Biến chứng:

BTCM có thể có các biến chứng về thần kinh (Viêm não, viêm não tủy,

viêm màng não); Biến chứng tim mạch, hô hấp (viêm cơ tim, phù phổi cấp,

tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch) [5], [27], [28]

1.1.7 Điều trị bệnh Tay Chân Miệng

Nguyên tắc điều trị: Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị

hỗ trợ; Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng; Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng [5], [28]

1.1.8 Phòng bệnh Tay Chân Miệng

Hiện chưa có vắc - xin phòng bệnh đặc hiệu Áp dụng các biện pháp phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây [5]

- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo,

tã lót, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt)

1.2 Một số đặc điểm về dịch tễ học của bệnh Tay Chân Miệng

1.2.1 Tình hình mắc bệnh Tay Chân Miệng trên thế giới

Những vụ dịch BTCM xảy ra từ năm 1969 sau đó liên tục được ghi nhận

ở các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương với chu kỳ 2-3 năm có một đợt bùng phát Đến giữa những năm 1990 có thể được phân loại hoặc là “lành tính” hoặc là “nghiêm trọng” dựa theo biểu hiện lâm sàng [46]

Năm 1973 ở Nhật Bản có 3.269 trường hợp mắc và năm 1978 có 36.301 trường hợp mắc, trong đó có một số trường hợp biểu hiện triệu chứng thần kinh

trung ương, thậm chí có trường hợp tử vong nhưng biểu hiện lâm sàng của hầu hết các trường hợp là điển hình của BTCM [47]

Năm 1975, tại Bulgaria ghi nhận sự bùng phát của dịch bệnh với số trường hợp mắc lớn và một số lượng lớn các trường hợp tử vong, ban đầu được cho là do bệnh bại liệt hoặc viêm não do các ca bệnh không có biểu hiện điển hình của BTCM, năm 1976 chỉ có một số trường hợp lẻ tẻ mắc bệnh được phát hiện, năm 1977 không có trường hợp nào nhiễm bệnh [48]

Năm 1978, tại Hungary, chỉ có bốn trường hợp được chẩn đoán là BTCM trong số 323 trường hợp nhiễm EV71 [49]

Năm 1997, có 31 trẻ em đã chết trên tổng số 2.628 ca mắc ở bang

có mặt ở 48,7% bệnh nhân ngoại trú mắc BTCM không biến chứng [51]

Trong năm 2016, tại Singapore có số mắc tích lũy là 39.911 ca, ở Ma Cao là 3.479 ca, ở Nhật Bản là 61.965 ca [52]

Năm 2007, vụ dịch lớn nhất của BTCM tại Ấn Độ đã diễn ra tại Tây Bengal (phía Đông Ấn Độ) làm lây lan ra vùng Kolkata bên cạnh làm cho 380 trẻ mắc

Năm 2008, tại Trung Quốc, đợt bùng phát dịch bắt đầu từ tháng ba tại Phụ Dương, An Huy, trong số 6.049 trường hợp được báo cáo từ ngày 1 tháng

3 đến ngày 9 tháng 5 năm 2008, 3.023 (50%) phải nhập viện, 353 (5,8%) nặng

và 22 (0,36%) tử vong EV71 được xác nhận là mầm bệnh nguyên nhân của đợt bùng phát [53]

Đến ngày 22 tháng 5 năm 2007, 1.149 trường hợp được xác định theo định nghĩa này đã được báo cáo bởi hệ thống báo cáo bệnh truyền nhiễm quan trọng của Trung Quốc Đa số những bệnh nhân này (970, 84,4%) dưới 5 tuổi

Tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra với 540 trường hợp trong tuần thứ 10 của đợt bùng phát này 11 trong số các trường hợp BTCM (0,96%) là nặng, có các biến chứng thần kinh, chẳng hạn như viêm não thân não và viêm màng não vô khuẩn [54]

Năm 2009, có 17 trẻ em đã chết trong một vụ dịch trong tháng ba và tháng tư

năm 2009 ở tỉnh Sơn Đông, miền Đông Trung Quốc, làm lây lan sang tỉnh Hà Nam gây cái chết cho 18 trẻ [55]

Tại Indonesia, nơi mà bệnh thường được gọi là cúm Singapore hoặc cúm

Singapura Singapore, bệnh đã được báo cáo tại khu vực Jakarta, bắt đầu ở 8 trẻ

nhỏ Đến cuối tháng tư, cơ quan y tế tại Jakarta đã cảnh báo các trung tâm y tế cộng đồng và tiến hành các bước phòng ngừa, bao gồm cả việc sử dụng các máy quét nhiệt tại các sân bay và tránh đi du lịch đến Singapore [56]

Từ 1 – 31/8 2017, tại Trung Quốc có 173.367 ca mắc BTCM trong đó có

7 trường hợp tử vong Tỷ lệ mắc BTCM tại Trung Quốc cao nhất trong năm

2014 và thấp nhất là năm 2017 Tương tự ở Nhật Bản, tính đến 6/9/2017, có 263.188 trường hợp mắc BTCM trong đó cao nhất ở tuần 35 với 17.580 ca mắc… [56]

* Tình hình bệnh Tay Chân Miệng tại khu vực Tây Thái Bình Dương tính đến tháng 11/2012

Bảng 1.3 Số ca mắc bệnh Tay Chân Miệng tại một số nước Châu Á

* Nguồn: Theo số liệu từ báo cáo của WHO (2011) [56]

Bảng 1.3 các nước như Trung Quốc, Hồng Kông, Macao và Singapore ghi nhận số mắc tay chân miệng năm 2012 cao hơn cùng kỳ năm 2011 Nhật Bản số ca mắc tay chân miệng năm 2012 giảm hơn năm 2011

1.2.2 Tình hình mắc bệnh Tay Chân Miệng tại Việt Nam

1.2.2.1 Tình hình mắc bệnh Tay Chân Miệng trong cả nước

Trong năm 2005, 764 trẻ em đã được điều trị tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh, với chẩn đoán mắc BTCM Tất cả trẻ nhập học đều được lấy

bệnh phẩm (dịch mụn nước, phân, tăm bông) để phân lập Enterovirus bằng nuôi

cấy tế bào Kết quả xét nghiệm 411 mẫu bệnh phẩm, có 173 mẫu (42,1%) phân lập được chủng EV71 và 214 mẫu (52,1%) là CA16 Trong số các trường hợp nhiễm EV71 được xác định, 51 trường hợp (29,5%) có biến chứng do bệnh thần kinh cấp tính và 3 trường hợp (1,7%) đã tử vong EV71 được phân loại trong suốt

cả năm, với thời kỳ phổ biến cao hơn vào tháng 10 đến tháng 11 Phân tích phát sinh loài của 23 chủng EV71 cho thấy trong nửa đầu năm 2005, vi rút thuộc 3

phân nhóm là C1, C4 và một phân nhóm chưa được mô tả trước đó là C5, đã lưu hành ở miền Nam Việt Nam [57]

Theo báo cáo hàng năm của Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế cho biết: năm

2011 có 113.121 trường hợp mắc, 170 ca tử vong, chỉ tính từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 9 năm 2011, cả nước đã có 42.673 ca ghi nhận là mắc bệnh và có 98

ca tử vong [58], [59] Năm 2012 có 157.654 ca mắc, 45 ca tử vong [60]

Như vậy, số ca mắc BTCM có chiều hướng tăng mạnh trong 3 năm gần đây (2010 – 2012) Nếu như từ năm 2008 trở về trước, mỗi năm có từ 3000 ca trở xuống mắc bệnh, thì từ 2010 đến nay con số đó đã tăng gấp từ 3 – 5 lần mỗi năm

Nếu như trước đây bệnh chỉ tập trung chủ yếu ở một số tỉnh phía Nam thì 3 năm gần đây BTCM đã có mặt ở hầu hết 63 tỉnh/thành phố trên cả nước

Theo thống kê của Cục Y tế dự phòng năm 2011, cả nước ghi nhận 112.370 trường hợp mắc BTCM tại 63 tỉnh thành Số ca tử vong là 169 Khu vực phía Nam chiếm 60% số ca mắc và 85,8% số ca tử vong BTCM trong cả nước [10] Trong giai đoạn 2005 – 2007, số ca mắc BTCM dưới 3000 ca Năm 2008, khi BTCM được đưa vào danh sách bệnh truyền nhiễm bắt buộc phải khai báo,

số ca mắc tăng lên hơn 3 lần so với giai đoạn 2006 – 2007 Tỷ lệ chết/mắc năm

2005 là 2,95%, trong giai đoạn 2008 – 2011, tỷ lệ này dao động trong khoảng 0,06-0,23 [10]

Bảng 1.4 Tình hình bệnh Tay Chân Miệng của các vùng miền năm 2011

Địa phương Số mắc Mắc/100.000

dân

Số chết

Chết/100.000 dân

Tỷ lệ chết/mắc (%)

Qua bảng 1.4 cho thấy Miền Nam với dân số là 33.811.335 người (chiếm khoảng 30% dân số cả nước), có số mắc BTCM chiếm tới 62,11% của cả nước (70.261/113.121 ca), số mắc/100.000 dân là 297,8 ca và số chết cũng chiếm tỷ

lệ cao nhất (145/170 ca = 82,86%)

Miền Bắc dân số nhiều hơn Miền Nam (39.820.998 người), số mắc chỉ chiếm 18% của cả nước (20.529 ca/113.121 ca), số mắc/100.000 dân là thấp nhất 51,6 ca và số chết cũng chiếm tỷ lệ thấp nhất (3/170 = 1,76%)

Miền Trung xếp thứ 2: số mắc gần bằng Miền Bắc (17.116 ca/113.121

ca = 15,13%), số mắc/100.000 dân là 145,4 ca và số chết đứng thứ 2 (sau Miền Nam) (19 ca/170 ca = 11,18%)

Khu vực Tây Nguyên đứng thứ 3 cả nước: số mắc là 5215 ca/113121 ca

Chết/100.000 dân

Tỷ lệ chết/mắc (%)

ca (2011) xuống còn 45 ca (2012), giảm 125 ca (giảm 3,8 lần) và số ca chết vẫn chủ yếu tập trung ở các tỉnh Miền Nam

Năm 2011 có 13/63 tỉnh/thành phố có chỉ số mắc/100.000 dân từ 200 ca trở lên; năm 2012 tăng lên 24/63 tỉnh/thành phố có chỉ số mắc trên 100.000 dân

từ 200 ca trở lên gồm: Bà Rịa – Vũng Tàu (696,0); Bắc Kạn (576,1); Đồng Tháp (478,8); Bến Tre (465,6); Hải Phòng (353,1); Đà Nẵng (346,8); Yên Bái (340,3); Đồng Nai (336,5); Long An (325,9); Vĩnh Long (318,7); Tây Ninh (313,5); Bến Tre (312,9); Đồng Nai (297,6); Hoà Bình (288,0); Sóc Trăng (254,0); Long An (236,8); Bạc Liêu (226,0); Tiền Giang (222,1); Vĩnh Long (221,4); Kon Tum (218,5); Cà Mau (292,6); Đắk Kắk (288,0); Khánh Hoà (285,4); Lâm Đồng (260,4); Lào Cai (226,3); Hoà Bình (229,3); Tiền Giang (223,7); Hậu Giang (222,9); Quảng Ngãi (221,1); Cao Bằng (208,4); Lạng Sơn (203,5); Quảng Trị (202,6); Vĩnh Phúc (200,3) [58]

1.2.2.2 Tình hình mắc bệnh Tay Chân Miệng tỉnh Hậu Giang

Trong 2 năm 2009 và 2010, số ca mắc BTCM chỉ có 7 và 25 ca bệnh Tuy nhiên từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 12 năm 2011, số ca mắc đã tăng vọt lên 1.822 (231,0/100.000 dân) Năm 2012, số ca mắc có giảm nhưng vẫn ở mức cao 1.712 ca (222,9/100.000 dân) đưa Hậu Giang xếp vào 1 trong 24 tỉnh/thành

phố có chỉ số mắc BTCM cao nhất toàn quốc (từ 200 ca mắc/100.000 dân)

Các trường hợp mắc BTCM trong 4 năm (2009 – 2012) trong toàn tỉnh Hậu Giang, thì số mắc BTCM cao nhất lần lượt là huyện Vị Thủy, huyện Long

Mỹ, huyện Phụng Hiệp với số ca lần lượt là 1.046, 670 và 649 Mặt khác trong năm 2012, ba địa phương mắc BTCM cao nhất lần lượt là huyện Vị Thuỷ, huyện Phụng Hiệp và thành phố Vị Thanh là 467, 335 và 334 (Bảng 1.6)

Bảng 1.6 Tình hình bệnh Tay Chân Miệng tỉnh Hậu Giang (2009-2012)

Nguồn số liệu từ Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Hậu Giang [3]

Năm 2009 – 2012 tỷ lệ BTCM trên 100.000 dân của ba địa phương là huyện Vị Thủy, huyện Phụng Hiệp và thành phố Vị Thanh là cao nhất so với các địa phường còn lại và cao hơn tỷ lệ mắc trung bình của tỉnh Hậu Giang Trong năm 2009 và 2010 tỷ lệ mắc BTCM trên 100.000 của tỉnh Hậu Giang rất thấp so với tỷ lệ mắc BTCM của cả nước lần lượt 0,08 và 2,94

Năm 2011, địa bàn có tỷ lệ mắc BTCM trên 100.000 cao nhất trong tỉnh Hậu Giang là huyện Vị Thủy, thành phố Vị Thanh và huyện Long Mỹ lần lượt

là 489, 321 và 248; Tương tự năm 2012, địa bàn có tỷ lệ mắc BTCM trên 100.000 cao nhất trong tỉnh Hậu Giang là huyện Vị Thủy, thành phố Vị Thanh

và huyện Phụng Hiệp lần lượt là 446, 411 và 157; Năm 2013, tỷ lệ mắc BTCM trên 100.000 cao nhất trong tỉnh Hậu Giang là thành phố Vị Thanh, huyện Vị Thủy, huyện Châu Thành và huyện Phụng Hiệp lần lượt là 159, 142, 88 và 59 (Bảng 1.7)

Bảng 1.7 Tình hình bệnh Tay Chân Miệng trên 100.000 dân của

tỉnh Hậu Giang (năm 2009-2012)

* Nguồn số liệu từ Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Hậu Giang [3]

1.3 Một số yếu tố liên quan và kiến thức, thực hành của người chăm sóc trẻ về phòng, chống bệnh Tay Chân Miệng

EV71 và 38 trường hợp do Enterovirus khác

Bảng 1.8 Đặc điểm vi rút học ở các trường hợp bệnh Tay Chân Miệng

Phân bố của tác nhân gây bệnh

* Nguồn: Theo Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh (2016), [63]

EV71 dường như đang nổi lên như một loại Enterovirus hướng thần kinh

độc lực ngày càng quan trọng trong kỷ nguyên tiêu diệt bệnh bại liệt sắp tới Vì không có tác nhân chống vi rút hiệu quả nào, nên việc phát triển vắc - xin để phòng bệnh ban đầu được coi là lựa chọn tốt nhất trong số các chiến lược kiểm soát EV71 [64] Việc phát hiện lẻ tẻ phân nhóm C4 vào cuối năm 2014 và sự phân cụm chặt chẽ của các trình tự C4 đó với các trình tự C4 đã được báo cáo trước đây từ Việt Nam cho thấy rằng, sau khi gây ra đợt bùng phát lớn vào năm 2011–2012, dẫn đến > 200.000 ca mắc và > 200 ca tử vong, phân nhóm C4 tiếp tục lưu hành ở mức độ lây truyền thấp ở Việt Nam và gây nhiễm trùng không

có triệu chứng không đủ nặng để bệnh nhân phải đến bệnh viện [64]

1.3.2 Yếu tố tự nhiên - dân số - xã hội

BTCM ở khu vực phía Nam bắt đầu tăng từ tháng 1, tăng chậm từ tháng

2 cho đến tháng 5 Đặc biệt tăng mạnh vào tháng 6 và tăng đột biến vào các tháng 7, 8, 9 Số ca tử vong xuất hiện liên tục từ tháng 1 cho đến tháng 7

Biểu đồ 1.1 Số mắc bệnh Tay Chân Miệng ở Miền Nam, năm 2011 – 2015

Nguồn: Viện Pasteur TP HCM, (2016), [63]

Riêng các tỉnh miền Nam, từ năm 2011 đến 2015, cho thấy số trường hợp mắc BTCM giảm trong mùa khô và tăng trong mùa mưa (Biểu đồ 1.1)

Từ năm 2011 đến năm 2015 Miền Nam có số ca mắc và tử vong do BTCM khoảng 60 - 90% của cả nước, cao nhất so với miền Bắc, miền Trung

và khu vực Tây Nguyên Mặc khác vùng đồng bằng mắc và chết cao hơn Tây Nguyên (Bảng 1.9)

Bảng 1.9 Phân bố phần trăm mắc và tử vong của bệnh Tay Chân Miệng theo

(%) 18,1 1,8 28,3 0 28,7 8,7 13,8 0 16,7 0 Miền Trung

(%) 15,1 11,2 11,4 6,7 9,6 0 9,8 0 10,1 0 Tây Nguyên

(%) 4,6 1,8 4,6 2,2 3,5 0 3,4 0 2,2 0 Việt Nam 113

ngàn 170

157 ngàn 45

80 ngàn 23

76 ngàn 8

55 ngàn 5

* Nguồn: Theo Cục Y tế Dự phòng, Bộ Y tế (2016) [63]

Năm 2012, Số ca chết trên số mắc BTCM tại khu vực phía Nam chủ yếu tập trung tại các tỉnh có mật độ dân cư cao như thành phố Hồ Chí Minh: 5 ca chết/13111 ca mắc; An Giang 11/5624; Đồng Tháp 7/8307; Đồng Nai 3/8723;

Bà Rịa – Vũng Tàu 3/7219; Long An 3/4878; Cần Thơ 2/1848; Bình Phước 2/3415; một số tỉnh có 1 trường hợp chết gồm: Tiền Giang, Bến Tre, Bạc Liêu

Nghiên cứu của Nguyễn Thành Đông cho thấy người bệnh hay người mang vi rút không có triệu chứng là nguồn lây Vi rút gây BTCM lây từ người này sang người khác thông qua tiếp xúc trực tiếp với chất tiết từ mũi, họng, nước bọt, mụn nước hoặc phân của người bị nhiễm hoặc lây nhiễm gián tiếp qua đồ ăn, tay bẩn Bệnh thường xảy ra ở trẻ em dưới 10 tuổi và nhiều nhất là 1 đến 2 tuổi, bệnh có thể mắc quanh năm nhưng thường cao vào đầu hè và đầu thu [65]

1.3.3 Yếu tố liên quan đến tử vong và bản thân trẻ

An Giang là địa phương có số tử vong cao nhất so với các tỉnh phía Nam

và cả nước (11 ca chết /5624 ca mắc) cho thấy số ca mắc tập trung chủ yếu ở nhóm dưới 3 tuổi (chiếm 63,6%), số tử vong nhiều nhất là trẻ từ 1 tuổi trở xuống, chiếm 54,6%; kế đến là nhóm trên 2 tuổi đến dưới 3 tuổi, chiếm 27,2%

Các trường hợp tử vong tập trung nhiều ở Bệnh viện Đa khoa An Giang (54,5%); bệnh viện đa khoa khu vực (27,3%); có tới 78,3% ca mắc nhiễm vi rút EV71, do vậy tỷ lệ tử vong cao [63]

Một nghiên cứu về sự lây truyền BTCM của các hộ gia đình ở tỉnh Đồng Tháp năm 2014 của Hoàng Quốc Cường và cộng sự, tuổi mắc BTCM trung bình là 1,5 tuổi, tuổi mắc bệnh thấp nhất là 2,5 tháng tuổi và tuổi mắc bệnh cao nhất là 5,5 tuổi Và có 17% trẻ mắc BTCM là dưới 6 tháng tuổi, 13% trẻ mắc bệnh từ 6 tháng đến dưới 12 tháng tuổi, 61% trẻ mắc bệnh từ 12 tháng đến 36 tháng tuổi và có 9% trẻ mắc bệnh là trên 36 tháng tuổi Tỷ lệ bé trai mắc BTCM chiếm 53,33% (80 ca) và bé gái chiếm 46,67% (70) Tỷ lệ mắc BTCM độ 1 là 2%, độ 2a là 88%, độ 2b là 2,67%, độ 3 là 1,33% [63]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc và cộng sự trong số 169 trường hợp

tử vong được xem xét mà hồ sơ có sẵn, 87% là trẻ 3 tuổi trở xuống, 69% là nam giới, 18% đi nhà trẻ, 89% sống ở miền Nam Việt Nam và 85% các trường hợp tử vong xảy ra từ tháng 5 đến tháng 10/2011 130 (77%) trường hợp đã tìm cách điều trị tại bệnh viện trong vòng ba ngày kể từ khi phát bệnh Các triệu chứng lúc nhập viện bao gồm sốt (98%), rung giật cơ (66%), nôn (53%), loét miệng (50%) và ban đỏ dạng mụn nước (50%) 126 (75%) trường hợp bị tăng bạch cầu và 91 (54%) bị tăng đường huyết [66]

1.3.4 Yếu tố kiến thức, thái độ và thực hành của người chăm sóc trẻ

điều dưỡng [67] [68], [74] [75] Đa số kết quả các nghiên cứu cho thấy các đối tượng nghiên cứu có kiến thức và thực hành còn hạn chế về bệnh, đặc biệt thực hành phòng bệnh chưa tốt

* Về kiến thức và thái độ phòng bệnh Tay Chân Miệng

Các nghiên cứu cho thấy kiến thức và thái độ về phòng BTCM chưa cao, một nghiên cứu của Ruttiya Charoenchokpanit và Tepanata Pumpaibool (2013) [67] về kiến thức, thái độ và hành vi phòng BTCM của người chăm sóc trẻ dưới

5 tuổi tại Bangkok, Thailand từ 9 quận ở Bangkok và bảng câu hỏi để thu thập

dữ liệu từ 456 người chăm sóc tại nhà, kết quả cho thấy 50,4% trong số họ có kiến thức thấp và chỉ 3,7% có kiến thức tổng thể cao về BTCM, nhìn chung, họ

có thái độ tổng thể từ trung bình (68,2%) đến tốt (31,8%) đối với BTCM; mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa kiến thức và thái độ tổng thể (r = 0,193; p

<0,001) Một nghiên cứu mô tả của Jakrapong Aiewtrakun và cộng sự tại dân cư tỉnh Khon Kaen, Thailand năm 2010 [68], trong 388 người chăm sóc trẻ, có 39,8% có kiến thức về phòng BTCM, chỉ có 3,5% đối tượng nghiên cứu biết rửa tay bằng xà phòng trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh Một nghiên cứu của Chadaporn Inta và cộng sự năm 2017 [69] về các yếu tố liên quan đến BTCM ở trẻ em tại Trung tâm Chăm sóc ban ngày tại tỉnh Chiang Rai, Thailand, có 380 cha, mẹ là đối tượng nghiên cứu, kết quả của kiến thức về BTCM ở mức độ thấp, trung bình và cao lần lượt là 15,1%, 30,4% và 54,4% Một nghiên cứu của WangLiHua và cộng sự năm 2010 [70] tại huyện Ingtao, Trung Quốc, nghiên cứu tình hình kiến thức BTCM của cha mẹ của trẻ dưới 5 tuổi và đánh giá ảnh hưởng của giáo dục sức khỏe: kết quả cho thấy có 57,76% đối tượng nghiên cứu

có kiến thức đúng về BTCM; nguồn cung cấp thông tin chủ yếu cho đối tượng

là truyền hình (79,71%), gia đình và bạn bè (59,07%), cộng đồng (49,11%), bác

sĩ (41,7%); tuy nhiên nguồn truyền thông được đối tượng nghiên cứu thích hơn

là truyền hình (64,92%), bác sĩ (43,85%); kết quả kiến thức của đối tượng nghiên cứu đạt được sau bài giảng sức khỏe về BTCM tăng lên 84,3%, điều này cho