BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ THANH HUẾ KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU,... BỘ Y TẾ T
Trang 1BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐỒNG THỊ THANH HUẾ
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ
SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU CỦA
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU,
Trang 2BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐỒNG THỊ THANH HUẾ
Mã sinh viên: 1601310
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ
SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU CỦA
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
Trang 3LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Hoàng
Anh, Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Phó Trưởng Khoa Dược, bệnh viện
Bạch Mai, người thầy đã định hướng cho tôi, đồng thời dành nhiều thời gian - tâm huyết
để tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Đỗ Ngọc Sơn, Phó Giám đốc Trung tâm Cấp cứu
A9, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã định hướng và hỗ trợ tôi trong quá trình thực
hiện khóa luận
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Tuyến, Chuyên viên Trung tâm DI
& ADR Quốc gia, người chị đã hướng dẫn tôi từ những ngày đầu tiên thực hiện khóa
luận, cùng ThS Bùi Thị Ngọc Thực, Tổ trưởng, Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin
thuốc, Khoa Dược - Bệnh viện Bạch Mai, người chị đã giúp đỡ tôi rất nhiều và cho tôi
những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu tại Bệnh viện
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, cùng các bác sỹ, điều dưỡng
tại Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi thực hiện khóa luận
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo trong trường Đại học
Dược Hà Nội cùng toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Trung tâm DI & ADR Quốc
gia
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè của tôi,
những người đã luôn ở bên động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và cuộc sống
Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2021
Sinh viên Đồng Thị Thanh Huế
Trang 4DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
1.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 3
1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 3
1.1.2 Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 5
1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết 7
1.2.1 Nơi nhiễm khuẩn 7
1.2.2 Nguồn nhiễm khuẩn huyết 8
1.3 Dịch tễ nhiễm khuẩn huyết 8
1.3.1 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên thế giới 8
1.3.2 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam 9
1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết 9
1.5 Căn nguyên gây bệnh và tình hình đề kháng 10
1.6 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 13
1.6.1 Xác định nguồn nhiễm khuẩn 13
1.6.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh 14
1.6.3 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm 15
1.6.4 Liều dùng của kháng sinh kinh nghiệm 18
2.1 Đối tượng nghiên cứu 19
2.2 Phương pháp nghiên cứu 19
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19
2.2.2 Quy trình thu thập dữ liệu 19
Trang 52.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20
2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 21
2.2.5 Một số quy ước trong nghiên cứu 23
2.2.6 Một số tiêu chí đánh giá 24
2.3 Phương pháp xử lý số liệu 24
3.1 Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 26
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 26
3.1.2 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 30
3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 35
3.2.1 Đặc điểm phác đồ kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 35
3.2.2 Tỷ l ệ p hù hợ p gi ữa phác đ ồ kh áng sin h ki nh ngh i ệm v à kháng sinh đồ 37
3.2.3 Đặc điểm chế độ liều của một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 38 4.1 Đặc điểm bệnh nhân và vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 40
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 40
4.1.2 Đặc điểm vi sinh 42
4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 46
4.2.1 Phác đồ kháng sinh 46
4.2.2 Tỷ lệ ph ù hợ p giữ a p hác đ ồ kh án g si nh kinh nghiệm và kháng sinh đồ 49
4.2.3 Đặc điểm chế độ liều của một số kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 50 4.3 Một số hạn chế của nghiên cứu 52
Trang 7DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASHP Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ
(American Society of Health-System Pharmacists) C3G/C4G Cephalosporin thế hệ 3, Cephalosporin thế hệ 4
Css Nồng độ của thuốc trong máu ở trạng thái ổn định (Steady state
concentration) Clcr Độ thanh thải creatinin (Creatinin Clearance)
CLSI Viện Chuẩn thức Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (Clinical and
Laboratory Standards Institute) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary
disease) DPQ Dịch phế quản
ĐM-TMTT Động mạch, tĩnh mạch trung tâm
FDA Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and
Drug Administration) GFR Tốc độ lọc cầu thận (Glomerular filtratio rate)
ICU Khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit)
IDSA Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Disease
Society of America) MDR Vi khuẩn đa kháng thuốc (Pandrug-resistance)
MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration)
MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin
(Methicillin - resistant Staphylococcus aureus)
PK/PD Dược động học/dược lực học
(Pharmacokinetic/Pharmacodynamic) SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory
Response Syndrome) SOFA Đánh giá hậu quả suy tạng (Sequential Organ Failure Assessment)
SSC Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn huyết
(Surviving Sepsis Campaign) SCCM Hội hồi sức Hoa Kỳ (Society Critical Care Medicine)
XDR Vi khuẩn kháng thuốc mở rộng (Extensively drug-resistant) Trung
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Thang điểm SOFA 5
Bảng 1.2 Đánh giá ban đầu các nguồn nhiễm khuẩn huyết 14
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân 28
Bảng 3.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn và kết quả điều trị của bệnh nhân 29
Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh của bệnh nhân 30
Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được vi khuẩn theo từng loại bệnh phẩm 31
Bảng 3.6 Các loại vi khuẩn phân lập được theo thời điểm lấy mẫu trong 48 giờ đầu nhập khoa và sau 48 giờ nhập khoa 31
Bảng 3.7 Các loại vi khuẩn phân lập được theo từng loại bệnh phẩm 32
Bảng 3.8 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn đa kháng theo phân loại 33
Bảng 3.9 Giá trị nồng độ ức chế tối thiểu với colistin 34
Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 36
Bảng 3.11 Đặc điểm phù hợp giữa phác đồ kháng sinh kinh nghiệm và kháng sinh đồ 38
Bảng 3.12 Chế đồ liều của các kháng sinh nhóm carbapenem 38
Bảng 3.13 Đặc điểm về chế độ liều của kháng sinh colistin 39
Trang 9DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 20
Hình 2.2 Cách thức thu thập thông tin bệnh nhân có chẩn đoán/nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết 21
Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu 26
Hình 3.2 Độ nhạy cảm của S aureus với các kháng sinh được thử 33
Hình 3.3 Độ nhạy cảm của A baumannii với các kháng sinh được thử 34
Hình 3.4 Độ nhạy cảm của K pneumoniae và E coli với các kháng sinh được thử 35
Hình 3.5 Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh dựa trên 4 nhóm kháng sinh chính và các kháng sinh phối hợp trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 37
Trang 101
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là một gánh nặng sức khỏe toàn cầu và là nguyên nhân
chính gây tử vong ở những bệnh nhân nặng [38], [40] Hàng năm, nhiễm khuẩn huyết
gây ra khoảng 44.000 ca tử vong và 150.000 ca nhập viện ở Anh Tỷ lệ tử vong ở một
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là 30% cao gấp 5 lần tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim
cấp có ST chênh lên và đột quỵ [59] Ở Mỹ, trung bình hàng năm có 500.000 lượt khám
tại Khoa Cấp cứu với chẩn đoán nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết [62] Tỷ lệ nhiễm khuẩn
huyết đã tăng đáng kể trong hơn 4 thập kỷ qua và chi phí chăm sóc sức khỏe đắt nhất tại
Mỹ với 23,6 triệu USD mỗi năm Mặc dù tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết đã giảm
qua các thập kỷ trước tuy nhiên vẫn ở mức cao 20 - 30%, thậm chí là 40 - 50% khi có
sốc nhiễm khuẩn [44]
Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng nhưng chủ yếu là do vi khuẩn
Gram âm và Gram dương Các vi khuẩn này có thể xâm nhập vào cơ thể qua nhiều con
đường khác nhau như đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da - mô mềm [35] Việc điều trị
kháng sinh sớm và thích hợp cho thấy hiệu quả lớn trong kết quả điều trị của bệnh nhân
[35] Người ta ước tính rằng trung bình với mỗi giờ chậm điều trị kháng sinh đặc hiệu
làm giảm 7% khả năng sống của các bệnh nhân [40] Tuy nhiên tình hình kháng kháng
sinh hiện nay đang ở mức báo động khiến việc lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý đang
là một thách thức lớn đối với cán bộ y tế trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó
có nhiễm khuẩn huyết
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối, hạng đặc biệt với số lượng giường
bệnh lớn và mô hình bệnh tật phức tạp Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân
nhập viện do nhiễm khuẩn tăng cao và tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng có xu hướng
gia tăng đang là mối lo ngại hàng đầu của các khoa lâm sàng trong bệnh viện [23] Khoa
Cấp cứu (nay là Trung tâm Cấp cứu A9), Bệnh viện Bạch Mai là đơn vị đầu tiên trong
bệnh viện tiếp nhận các bệnh nhân từ cộng đồng, hoặc chuyển từ các bệnh viện tuyến
dưới hay các bệnh viện tuyến trung ương khác vào nhập viện Đối tượng bệnh nhân nhập
Trung tâm Cấp cứu rất phức tạp và đa số có tình trạng nhiễm khuẩn nặng Việc lựa chọn
và sử dụng kháng sinh là một bài toán rất khó với các bác sĩ điều trị Tại Việt Nam đã
có một số đề tài nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiên chưa có nghiên cứu trên
đối tượng bệnh nhân đặc thù tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Vì vậy, chúng tôi
Trang 112
tiến hành “Khảo sát đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh ban đầu của bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục
tiêu sau:
1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
Kết quả này hy vọng sẽ phản ánh được tình hình đề kháng của vi khuẩn cũng như
đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu trên bệnh nhân nhiễm huyết điều trị tại Khoa Cấp
cứu, Bệnh viện Bạch Mai Từ đó, đề xuất được một số biện pháp nhằm nâng cao hiệu
quả điều trị trên nhóm bệnh nhân này
Trang 1253
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận
Qua khảo sát về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh ban
đầu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai,
chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1 Về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
- Nghiên cứu tiến hành trên 117 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa
Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, với độ tuổi trung vị là 63 tuổi, 71,8% là nam giới Đa số
bệnh nhân nhập khoa từ tuyến dưới chuyển lên với tình trạng bệnh nặng, nhiều bệnh nền
và mang các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
- Nguồn nhiễm khuẩn phổ biến: hô hấp (63,2%)
- Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết chủ yếu là do vi khuẩn Gram (-) (85,1%)
Các vi khuẩn chủ yếu bao gồm A baumannii (40,4%), K pneumoniae (21,9%), E coli
(8,8%), P aeruginosa (6,1%)
- Tình hình đề kháng của các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết tại khoa
tương đối phức tạp A baumannii đã kháng với với hầu hết các kháng sinh (trên 95%)
nhưng còn giữ được độ nhạy cảm với colistin Độ nhạy cảm của K pneumoniae với các
kháng sinh được thử dao động chủ yếu trong khoảng 30 - 50%, trong đó có nhóm
carbapenem Các chủng S aureus đa số kháng methicillin (77,8%)
- Tỷ lệ bệnh nhân được làm MIC với colistin thấp (58,3%)
2 Về đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn huyết chủ yếu là phác đồ
dựa trên carbapenem (71,8%), sau đó piperacillin/tazobactam (15,4%) Fluoroquinolon
được sử dụng phối hợp trong điều trị kinh nghiệm với tỷ lệ cao nhất (64,1%), theo sau
là glycopeptid/linezolid (14,5%)
- Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ phác đồ dựa trên carbapenem, piperacillin/
tazobactam, C3G/C4G đều giảm còn lần lượt là 51,8%; 9,3%; 6,2% phác đồ dựa trên
colistin tăng mạnh (từ 0,9% lên 21,7%) Tỷ lệ glycopeptid/linezolid được phối hợp trong
phác đồ cũng tăng lên 21,6%, trong khi tỷ lệ này của fluoroquinolon giảm chỉ còn
Trang 1354
khoảng 38,1% Chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycosid
sai khi có kết quả kháng sinh đồ
- Có 65,6% bệnh nhân được thay đổi phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh
làm tỷ lệ phác đồ phù hợp với kết quả kháng sinh đồ trước và sau khi có kết quả vi sinh
tăng từ 42,5% lên 95,1%
- Chế độ liều phổ biến nhất của các kháng sinh nhóm carbapenem là: 1g mỗi 12
giờ với meropenem, 500 mg mỗi 6 giờ với imipenem và 1g mỗi 24 giờ với ertapenem
- Việc sử dụng colistin được áp dụng theo quy trình tại viện Tất cả các bệnh nhân
đều được sử dụng chế độ liều nạp colistin cho nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm kháng
thuốc có MIC với colistin cao ( > 0,38 mg/L)
Kiến nghị
Trên cơ sở những kết quả của nghiên cứu, chúng tôi xin đề xuất một số kiến nghị
như sau:
1 Cân nhắc vai trò của kháng sinh nhóm aminoglycosid trong điều trị kinh nghiệm
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
2 Tăng cường xác định giá trị MIC của các kháng sinh carbapenem, colistin,
amioglycosid, vancomycin với vi khuẩn
3 Phân tầng nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
tại Khoa Cấp cứu làm căn cứ trong việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
Trang 14TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1 Nguyễn Hữu An và cộng sự (2013), "Tỷ lệ đề kháng kháng sinh củ S.aureus tại
viện Pasteur TP Hòa Chí Minh", Tạp chí Y học dự phòng, (13), tr.146
2 Trần Ngọc Ánh (2015), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết điều trị tại Khoa truyền nhiễm - bệnh viện 103, Khóa luận tốt
nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội
3 Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự (2012), "Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều
trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh", Tạp chí
Y học thành phố Hồ Chí Minh, (1), tr.206-214
4 Phan Đức Bình (2019), Khảo sát thực trạng sử dụng colistin tại Bệnh viện Tim
Hà Nội, Luận văn cao học, Đại học Dược Hà Nội
5 Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y
học,Thành phố Hồ Chí Minh
6 Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội
7 Bộ Y tế (2019), Quy trình cập nhật bổ sung hướng dẫn sử dụng Colistin, Hà Nội
8 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Ban hành kèm theo Quyết định
số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
9 Bộ Y tế (2010), Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh
viện Việt Nam năm 2008-2009
10 Trần Xuân Chương (2013), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Huế 2009 - 2012 ", Hội nghị khoa
học bệnh truyền nhiễm và HIV/AIDS toàn quốc năm 2013
11 Đỗ Đức Dũng (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh vật
và tình hình đề kháng kháng sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi
sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà
Nội
12 GARP Việt Nam, Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh
viện Việt Nam năm 2008-2009, 2009: Dự án Hợp tác toàn cầu vè kháng kháng
sinh GARP Việt Nam và Đơn vị nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford