Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa

Các quy tắc này bao gồm: a Khác biệt: khi tần số bệnh giữa hai điều kiện khác nhau đáng kể, và có một yếu tố nào đó xuất hiện ở điều kiện này và không có ở điều kiện còn lại, thì sự tồnt

PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG Y KHOA

CHƯƠNG 1:

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

& PHƯƠNG PHÁP KHOA HỌC

sự hiểu biết của con người về sức khỏe và bệnh tật

1.2 PHÂN LOẠI CÁC NGHIÊN CỨU

1 Nghiên cứu thực nghiệm và nghiên cứu lý thuyết

Phương pháp luận trong nghiên cứu tựu chung gồm hai loại: nghiên cứu thựcnghiệm và nghiên cứu lý thuyết Hầu hết các nghiên cứu y học đều là phươngpháp thực nghiệm, nghĩa là dựa trên quan sát và thử nghiệm hơn là lý thuyết vàsuy đoán Ví dụ các nghiên cứu dịch tễ học thường phụ thuộc vào việc thu thập có

hệ thống các quan sát chứa các hiện tượng liên quan đến sức khỏe trong một dân

số xác định Thậm chí, nếu nghiên cứu y học sử dụng các mô hình toán học, ngườinghiên cứu cũng cần phải so sánh giữa mô hình toán học xây dựng và những gìquan sát thực tế trong dân số thì mới có thể hiểu thấu đáo về sự xuất hiện bệnh vàmối quan hệ nhân quả Nghiên cứu thực nghiệm và lý thuyết bổ sung cho nhaunhằm phát triển sự hiểu biết về các hiện tượng, dự đoán các biến cố tương lai vàngăn ngừa các biến cố có hại đến lợi ích chung của cộng đồng

Nghiên cứu thử nghiệm trong nghiên cứu y học về bản chất có thể là định lượnghoặc định tính Nhìn chung, nghiên cứu y học liên quan đến các thông tin địnhlượng, và thông tin định lượng cũng gắn liền với loại nghiên cứu này Hầu hết cácnghiên cứu y học đều bao gồm xác định dân số nghiên cứu, các đặc tính (biến số)của cá thể (đơn vị) trong dân số và nghiên cứu sự biến thiên của các đặc tính nàygiữa các cá thể trong dân số Như vậy, tính định lượng của nghiên cứu thử nghiệmliên quan đến ba phương pháp số học: (a) đo lường các biến số; (b) ước lượngtham số dân số (các tham số của phân phối xác suất mô tả tính biến thiên của cácquan sát) và (c) kiểm định giả thuyết thống kê, hay ước lượng cơ hội đóng vai trò

như thế nào trong sự khác biết giữa các cá thể trong dân số nghiên cứu Cơ hội làmột khái niệm hết sức quan trọng trong nghiên cứu sinh học, là thành phần cơ bảntrong thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu luôn phải quan tâm đến cơ hộinhằm đảm bảo được tính giá trị của nghiên cứu Và các phương pháp thống kêchính là một biện pháp giúp kiểm soát được các quy luật xác suất trong điều tra, vàcho phép thực hiện các phân tích cũng như diễn giải kết quả thích hợp Thống kêchính là công cụ cho phép các nghiên cứu y học mang tính thực tế hơn, cho phépngười nghiên cứu xác minh các suy luận của mình thông qua các quan sát và thửnghiệm tiếp theo

2 Nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu ứng dụng

Nghiên cứu về cơ bản có thể chia thành nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu ứngdụng Nghiên cứu cơ bản chủ yếu tìm kiếm các kiến thức nhưng không có mộtmục tiêu cụ thể hay một mục đích xác định Nghiên cứu ứng dụng hướng nhiềuvào vấn đề và đưa ra các giải pháp giải quyết vấn đề nghiên cứu đang tồn tại Hiệnnay, khoa học vẫn còn tranh cãi nhiều về mối quan hệ giữa lợi ích và sự đóng gópđối với xã hội của hai loại nghiên cứu này Một số cho rằng đối với khoa học, chủyếu phục vụ cho xã hội, cần trực tiếp nêu lên những vấn đề liên quan đến conngười, trong khi số khác lại cho rằng khoa học chỉ đạt được hiệu quả cao nhất khiđược tiến hành một cách không vụ lợi, và điều này chỉ đạt được khi tiến hành cácnghiên cứu cơ bản Vì vậy chúng ta cần có cách nhìn cân bằng về hai loại nghiêncứu này, tùy thuộc vào xã hội chúng ta đang sống có giàu tài nguyên và tiềm lực

đủ để thực hiện các nghiên cứu cơ bản hay xã hội đó thiếu nguồn lực do đó phảichọn tiến hành các nghiên cứu ứng dụng

3 Tam giác nghiên cứu y học

Một cách khác để phân loại nghiên cứu là chia thành ba nhóm nghiên cứu dựa trênmối tương quan hoạt động bao gồm: nghiên cứu y sinh học, nghiên cứu dịch vụ y

tế và nghiên cứu hành vi, vì vậy gọi là tam giác nghiên cứu y học Nghiên cứu ysinh học liên quan đến nghiên cứu cơ bản các quá trình xảy ra ở mức tế bào;nghiên cứu y tế giải quyết các vấn đề môi trường xung quanh con người;, từ đódẫn đến những thay đổi ở mức tế bào; và nghiên cứu hành vi giải quyết mối tươngquan giữa con người và môi trường thông qua các niềm tin, thái độ và thực hànhcủa các cá thể trong cộng đồng

1.3 NGHUYÊN TẮC KHOA HỌC

TRONG NGHIÊN CỨU

Sau đây là một số nguyên tắc được sử dụng trong điều tra khoa học:

1 Tuân theo trật tự

Phương pháp khoa học khác các phương pháp khác trong việc đưa ra kết luận ởchỗ nó sử dụng phương pháp quan sát có tổ chức các thực thể hay biến cố đượcphân loại và sắp xếp theo thứ tự dựa trên các thuộc tính và hành vi quen thuộc.chính sự quen thuộc của các thuộc tính và hành vi sẽ cho phép việc dự đoán, đượcthực hiện cuối nghiên cứu, tuân theo các quy tắc

2 Suy luận và cơ hội

Việc tranh luận, hay suy luận là động lực làm cho nghiên cứu phát triển Về mặtlogic, một tuyên bố có thể được chấp nhận bởi vì một hoặc nhiều tuyên bố haybằng chứng là sự thật và như vậy các giả thuyết, dự đoán hay lý thuyết suy luận

có thể được phát triển, thông qua việc xây dựng kỹ và dựa trên các giả thuyết cóthể kiểm định Kiểm định giả thuyết là một trong những phương pháp cơ bản đểđạt được các tri thức mới trong khoa học

Có hai phương pháp được phát triển trong suy luận là: suy diễn và quy nạp Đốivới suy diễn, kết luận được đưa ra phải tuân theo các tiền đề trước đó, ví dụ nhưnguyên lý bắc cầu: A thuộc B, B thuộc C, suy ra A thuộc C hoặc các công thứctoán học Suy diễn có thể được nhận biết dựa trên yếu tố là nó suy diễn từ cáichung đến cái riêng, và không cho phép xảy ra các yếu tố cơ hội hoặc sai lầm Suydiễn vì vậy phù hợp với các nghiên cứu lý thuyết

Nghiên cứu y học, chủ yếu là thực nghiệm, phụ thuộc hầu như vào phương pháp lýluận quy nạp Các kết luận không nhất thiết phải tuân theo các điều kiện hay cácbằng chứng Chúng ta có thể nói kết luận này có thể có giá trị nếu các điều kiệnnày đúng, có nghĩa là nếu các điều kiện không thõa, kết luận có thể sai Vì vậy,chúng ta cần phải quan tâm đến cơ hội trong nghiên cứu y học

3 Ước lượng xác suất

Một điều kiện quan trọng khi thiết kế nghiên cứu (điều kiện này quyết định tínhgiá trị của nghiên cứu) là phải ước lượng được xác suất từ khi bắt đầu cho đến khikết thúc nghiên cứu Các yếu tố quan trọng nhất trong thiết kế nghiên cứu giúpđảm bảo xác suất và ngăn ngừa sự sai lệch là: lấy mẫu đại diện, chọn ngẫu nhiênnhóm nghiên cứu, đảm bảo các nhóm so sánh (nhóm chứng), sử dụng biện pháplàm mù đối với người điều tra và người cung cấp thông tin, và sử dụng các phươngpháp xác suất trong phân tích và diễn giải kết quả

Xác suất chính là số đo mức độ sai lệch hay tính biến thiên của đặc tính giữa các

cá thể trong dân số Nếu chúng ta khảo sát toàn bộ dân số, việc tính toán tần sốtương đối của các biến đủ cung cấp toàn bộ các thông tin về tính biến thiên Nếuchỉ lấy một mẫu từ dân số, khi muốn suy luận từ mẫu cho dân số (từ cái chi tiếtcho cái cụ thể), chúng ta phải xác định được xác suất các biến cố quan sát và cácquy luật xác suất để từ đó có thể đo được mức độ sai lầm trong suy luận của chúng

ta Tất cả các điều vừa nêu trên chỉ có thể đạt được nếu sử dụng thiết kế nghiêncứu phù hợp và kết hợp chặt chẽ với các quy luật xác suất

4 Giả thuyết nghiên cứu

Giả thuyết là các phát biểu được đưa ra về các hiện tượng trong dân số giả thuyết

có thể được hình thành từ các lý luận suy diễn hoặc dựa trên lý luận quy nạp từ cácquan sát trước đó Một trong những công cụ có ích nhất trong nghiên cứu y học làhình thành giả thuyết trong đó nếu giả thuyết này được kiểm định sẽ có thể pháthiện được các nguyên nhân khả năng của bệnh hay các thay đổi của điều kiện quan

sát Mặc dù không thể đưa ra kết luận chính xác tuyệt đối, hay đưa ra những bằngchứng chính xác tuyệt tối như đối với phương pháp suy diễn, chúng ta vẫn có thểtiến gần đến sự thật bằng cách bác bỏ giả thuyết đã đề ra và thay bằng một giảthuyết khác hợp lý hơn

Trong nghiên cứu y học, giả thuyết được xây dựng và kiểm định nhằm phát hiệncác nguyên nhân gây bệnh và giải thích phân bố bệnh trong dân số các quy tắcquy nạp của Mill thường được sử dụng để lập giả thuyết liên quan đến skết hợp vànhân quả Các quy tắc này bao gồm:

(a) Khác biệt: khi tần số bệnh giữa hai điều kiện khác nhau đáng kể, và có một yếu

tố nào đó xuất hiện ở điều kiện này và không có ở điều kiện còn lại, thì sự tồntại hay thiếu hụt của yếu tố này có thể là nguyên nhân gây bệnh )ví dụ: sự khácbiệt về tần số ung thư phổi ở nhóm hút thuốc và không hút thuốc)

(b) Thống nhất: nếu sự tồn tại hay thiết hụt một yếu tố nhất định xảy ra phổ biếntrong nhiều điều kiện khác nhau được cho là liên quan đến bệnh, thì sự tồn tạihay thiếu hụt yếu tố này có thể có mối liên hệ nhân quả với bệnh (ví dụ, sựxuất hiện viêm gan A thường gắn liền với việc tiếp xúc với người bệnh, sựđông đúc và điều kiện vệ sinh thiếu thốn, và mỗi yếu tố này đều góp phần đưađến viêm gan A)

(c) Đồng biến hay quan hệ liều lượng đáp ứng: một số ví dụ về quan hệ liều lượngđáp ứng là sự gia tăng bệnh bướu cổ liên quan đến sự suy giảm mức iot trongbữa ăn, sự gia tăng bệnh máu trắng liên quan đến gia tăng tiếp xúc với phóng

xạ, sự gia tăng bệnh chân voi liên quan đến sự gia tăng mật độ giun chỉ vv….(d) Loại suy: sự tương đồng về tần suất và hậu quả của nhiều bệnh có thể gợi ý vềtính đồng nhất về nguyên nhân giữa các bệnh này (ví dụ viêm gan A và ung thưgan)

1.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Trong xây dựng thiết kế nghiên cứu, phương pháp dịch tễ học dựa trên các nguyên

lý thống kê Trong phương pháp này, nghiên cứu có thể được chia thành loại quan sát và thử nghiệm

Loại nghiên cứu quan sát nhìn chung sử dụng phương pháp khảo sát mẫu, trong đómẫu được quan sát một số đặc tính Trong loại nghiên cứu này, chúng ta có thể phỏng vấn các đối tượng để thu thập các chỉ số về các đặc tính thể chất hay đơn giản chỉ rút trích các thông tin từ các nguồn sẵn có chẳng hạn như hồ sơ nhập viện,hay hồ sơ bệnh án Các nghiên cứu quan sát thuộc loại cắt ngang (trong đó thông tin về nguyên nhân và hệ quả được thu thập cùng lúc và thứ tự thời gian không thểxác định) được coi như dùng để hình thành các giả thuyết nguyên cứu trong khi các nghiên cứu trong đó các quan sát nguyên nhân và hệ quả được thu thập theo thứ tự thời gian khác nhau (ví dụ nghiên cứu đoàn hệ hay nghiên cứu bệnh chứng) được xem như dùng để phân tích và suy diễn các mối liên hệ kết hợp

Nghiên cứu thử nghiệm là nghiên cứu tốt nhất để kiểm định giả thuyết, trong đó tất cả các yếu tố đều được kiểm soát Tuy nhiên, đối với bệnh tật ở người, vì một

số lý do về đạo đức cũng như thực hành, các nghiên cứu thử nghiệm thường khôngthể thực hiện Để thay thế, người ta thường sử dụng các nghiên cứu có bản chất tương tự như nghiên cứu thử nghiệm, hay các nghiên cứu quan sát phân tích (bệnhchứng hay đoàn hệ) trong đó các yếu tố không được xét đến trong mẫu vẫn có thể được suy luận Các nghiên cứu quan sát phân tích có thể là tiền cứu (bệnh chứng) hay hồi cứu (đoàn hệ và đoàn hệ tiền cứu) Các nghiên cứu này so sánh các nhóm

cá thể khác nhau về phơi nhiễm hay hệ quả Chúng khác với nghiên cứu thử nghiệm ở chỗ, người nghiên cứu không thể can thiệp trực tiếp và không thể kiểm soát các yếu tố bên ngoài tác động đến các cá thể được quan sát

Trong cả hai loại nghiên cứu, các phương pháp suy luận thống kê sử dụng quy tắc xác suất giúp người điều tra trong quá trình suy diễn kết quả Người điều tra cần đặt ra một số gỉa định về dân số, các đặc tính và phân phối của dân số cũng như khả năng từ các quan sát đó chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết ước lượng Các thiết

kế nghiên cứu cụ thể sẽ được trình bày trong phần sau

Quá trình đi từ việc hình thành giả thuyết cho đến kiểm định giả thuyết được minhhọa trong sơ đồ dưới đây:

Bắt đầu từ việc quan sát một hoặc nhiều ca đưa đến gợi ý về giả thuyết; tiến hành nghiên cứu cắt ngang để hình thành giả thuyết hợp lý; tiến hành nghiên cứu quan sát nhằm thiết lập các mối liên hệ và chấp nhận (hoặc bác bỏ) giả thuyết; và cuối cùng là tiến hành nghiên cứu thử nghiệm để kiểm tra giả thuyết

1.5 LẬP KẾ HOẠCH VÀ QUẢN LÝ NGHIÊN CỨU

a) Chương trình nghiên cứu

Nghiên cứu là một hoạt động phức tạp đòi hỏi việc lên kế hoạch, quản lý và theodõi một cách cẩn thận Trong tình hình ngân sách dành cho nghiên cứu ngày cànghạn chế, điều cần thiết đối với nghiên cứu y học là phải lên chương trình nghiêncứu, xác định rõ ràng các mục tiêu thực tiễn dễ đạt được

Sau đây là các bước cơ bản cần trong xây dựng chương trình nghiên cứu:

(a) Xác định vai trò và phạm vi dự tính của đơn vị thực hiện nghiên cứu;

(b) Nêu rõ năng lực và nguồn lực của đơn vị nghiên cứu, bao gồm nhân lực, vậtlực, tài lực, nguồn cung cấp, thời gian, và khả năng tiếp cận tài liệu nghiên cứu(c) Chọn lựa chủ đề nghiên cứu, xem xét các yếu tố như

 Quy mô vấn đề và tác động của nó

 Tính thiết yếu đối với nhu cầu về giải pháp

 Mối liên hệ với mục đích của cơ quan tài trợ

 Khả năng giải quyết vấn đề khi điều tra

 Cơ hội thành công

 Tác động mong muốn của kết quả thu được

 Lợi ích tập huấn cho nhân viên và các yếu tố tăng cường năng lực nghiêncứu khác

(d) Xây dựng phương án nghiên cứu làm tài liệu hướng dẫn trong tiến hành, theodỡi và đánh giá nghiên cứu

(e) Thiết lập cơ chế điều hành trong chỉ định, theo dõi, tham vấn và phối hợp dựatrên các nhiệm vụ được giao phó

(f) Lên lịch chỉnh sửa, bổ sung các kết quả và chuẩn bị trình nghiên cứu cũng như

in trên tạp chí khoa học

b) Triển khai nghiên cứu

Cơ chế tiến hành một nghiên cứu tuân theo những bước cơ bản bao gồm xác định vấn đề, lên kế hoạch tiếp cận (thiết kế nghiên cứu) và tiến hành các hoạt động với

hệ thống chiến lược nhằm đạt được mục tiêu giải quyết vấn đề Các bước sau đây

là một khung mẫu cho việc viết kế hoạch nghiên cứu trong đó bao gồm các thành phần của nghiên cứu (các bước này sẽ được mô tả cụ thể trong chương 11):

a Cụ thể hóa vấn đề

 Xác định vấn đề (vấn đề là gì?)

 Lựa chọn vấn đề ưu tiên (tại sao vấn đề đó lại quan trọng?)

 Lý do nghiên cứu (vấn đề có thể được giải quyết hay không, khi được giải quyết, Cộng đồng sẽ được hưởng lợi như thế nào?)

b Tổng quan

 Tổng quan y văn (chúng ta đã biết gì về vấn đề nghiên cứu?)

c Xây dựng mục tiêu

 Thiết lập các câu hỏi dựa trên mục tiêu chung và mục tiêu tổng quát

 Lập giả thuyết để đạt được mục tiêu

d Phương pháp nghiên cứu

 Xác định dân số, đặc tính quan tâm và các phân phối xác suất

 Loại nghiên cức (quan sát hay phân tích, khảo sát hay thử nghiệm)

 Phương pháp thu thập số liệu, quản lý và phân tích

o Chọn mẫu

o Công cụ đo lường (độ tin cậy và giá trị của công cụ)

o Tập huấn điều tra viên

o Các biện pháp kiểm soát chất lượng đo lường

o Các biện pháp mã hóa, kiểm tra và đánh giá tính giá trị

o Các vấn đề liên quan đến quan sát bị mất

o Tóm tắt các thông tin thống kê

o Kiểm tra giả thuyết

f Lập kế hoạch trình nghiên cứu

 Trình bày cho nhà chức trách để triển khai kết quả nghiên cứu (nếu có thể được)

 Công bố trên các tạp chí khoa học hay các phương tiện khác (bao gồm các phương tiện thông tin của tổ chức tài trợ nghiên cứu) nhằm phổ biến các phát hiện trong nghiên cứu

Một đề án tốt phải có thêm phần tóm tắt ban đầu về chủ đề bằng ngôn ngữ ngắn gọn xúc tích, và danh sách các tài liệu tham khảo

1.6 Người thực hiện nghiên cứu

Ngoài các phẩm chất cần để triển khai nghiên cứu, người thực hiện nghiên cứu còn cần:

Có tinh thần dấn thân khám phá những điều mới lạ

Có khả năng nhận xét và kiên nhận

Luôn thẳng thắng với bản thân và với các phương pháp khoa học

Có đầu óc phân tích

Có khả năng tiếp thu các vấn đề tranh luận ở mức độ chuyên môn

Có óc phóng khoáng và có khả năng phát hiện tầm quan trọng ý nghĩa của các quan sát không mong đợi

Có tính khác quan

1.7 Kết luận

Thực hiện nghiên cứu khoa học là một trong những hoạt động mang tính thách thức nhất của nhân loại, và khả năng hỗ trợ nghiên cứu là một thước đo sức mạnh,tầm nhìn của một xã hội Các phương pháp và cách tiếp cận khoa học mặc dù tiến triển chậm nhưng ngày càng chính xác và hiệu quả Tuy nhiên thành công của nghiên cứu, lại phụ thuộc vào cá nhân và khả năng thu thập thông tin của người nghiên cứu dựa trên các nguyên lý khoa học, chẳng hạn nguyên lý suy luận và cơ hội, cũng như cách thiết kế nghiên cứu chặt chẽ và hợp lý

Chương 2

CHIẾN LƯỢC VÀ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.1 GIỚI THIỆU

Việc lựa chọn chiến lược nghiên cứu là phần quan trọng của thiết kế nghiên cứu và

có thể là quyết định quan trọng nhất của người làm nghiên cứu Vì vậy, xây dựngchiến lược nghiên cứu là nội dung chính của tài liệu này Các thành phần chínhcủa thiết kế nghiên cứu và các cơ sở khoa họa của các thành phần này sẽ đượctrình bày trong các chương tiếp theo

Chiến lược nghiên cứu phải bao gồm định nghĩa dân số nghiên cứu, địnhnghĩa các biến (đặc tính các cá thể trong dân số), tình trạng và mối quan hệ giữacác biến này Lấy ví dụ, để kiểm định giả thuyết, một người nghiên cứu có thể chomột số đối tượng tiếp xúc với biến độc lập (hay còn gọi là biến phơi nhiễm), sốcòn lại không tiếp xúc với biến đó (nhóm này gọi là nhóm chứng) đồng thời kiểmsoát các biến gây nhiễu Chiến lược này sẽ hướng người nghiên cứu đến nghiêncứu thử nghiệm bao gồm kiểm định giả thuyết và sau đó là tiến hành can thiệp

Một người nghiên cứu khác lại lựa chọn chiến lược so sánh nhóm tiếp xúc

và không tiếp xúc với một yếu tố, và phân tích tần suất bệnh của hai nhóm này đểtìm ra mối quan hệ giữa bệnh và tiếp xúc Chiến lược này hướng người nghiên cứuđến một nghiên cứu phân tích bao gồm nhiều biến; loại nghiên cứu này cũng kếthợp kiểm định giả thuyết Tuy nhiên, một người nghiên cứu khác lại lựa chọnchiến lược đơn giản là mô tả phân bố của hiện tượng hay kết quả của một chươngtrình Chiến lược này hướng người nghiên cứu đến nghiên cứu mô tả mà khôngcần hình thành giả thuyết hay can thiệp sau đó

Trong tất cả các tình huống trên, các đối tượng quan sát thường gom vàothành nhóm, và sau đó người nghiên cứu đưa ra các suy luận về mối quan hệ haykết hợp giữa “phơi nhiễm” và “hậu quả” Những suy luận này có thể mắc sai lầm

do sự thay đổi biến thiên của các đặc tính trong dân số Vì vậy, mức độ chính xáccủa các suy luận phụ thuộc vào tính chính xác của thông tin thu thập và tính đạidiện của các quan sát trong mẫu so với các đối tượng trong dân số, và mức độchính xác của các phương pháp thống kê được sử dụng để rút ra kết luận Như vậy,

để có được một chiến lược nghiên cứu tốt, chúng ta cần hiểu rõ bản chất của

những “sai lầm” hay “tính biến thiên” cũng như các phương pháp dùng để đolường các sai lầm đó

2.2 Sai lầm trong suy luận

Hai loại sai lầm cần được kiểm soát trong nghiên cứu liên quan đến các vấn

đề về “độ tin cậy” và “tính giá trị” của nghiên cứu Các suy luận đưa ra cần phải

có độ tin cậy cao (nghĩa là khi lập lại nghiên cứu trong cùng điều kiện đều rút rađược cùng một kết luận) và có tính giá trị (nghĩa là suy luận phải phản ánh đúngbản chất của mối quan hệ) Độ tin cậy và tính giá trị của suy luận phụ thuộc vào độtin cậy và tính giá trị của phương pháp đo lường (chúng ta có đo đúng và chínhxác hay không?); độ tin cậy và tính chính xác của mẫu được chọn (chúng ta cóchọn được mẫu thật sự đại diện cho dân số hay không?) Độ tin cậy của mẫu đạtđược bằng cách lấy mẫu lớn, và tính giá trị của mẫu đạt được bằng cách lấy mẫukhông sai lệch Trong thống kê, độ tin cậy được đo lường bằng “sai số ngẫu nhiên”

và tính giá trị được đo bằng “sai lệch”

2.2.1 Độ tin cậy

Độ tin cậy của biện pháp đo lường

Nếu các biện pháp đo lường một đặc tính nào đó được lặp lại nhiều lần trên cùngmột các thể trong cùng điều kiện và cho ra cùng một kết quả thì ta nói biện pháp

đó có độ tin cậy Nếu các quan sát là độc lập, lặp lại nhiều lần và có phân phối xácsuất cho trước, độ lệch chuẩn của các quan sát là số đo đo lường độ tin cậy Nếuphương pháp đo lường có độ tin cậy cao, độ lệch chuẩn sẽ nhỏ Một cách để tăng

độ tin cậy là sử dụng số trung bình của tập hợp quan sát (số trung bình có độ lệchchuẩn-hay còn gọi là sai số chuẩn của trung bình- nhỏ hơn độ lệch chuẩn của cácquan sát)

Độ tin cậy của nghiên cứu

Một kết quả gọi là tin cậy nếu nhiều nghiên cứu thực hiện trong cùng điều kiệnđều cho ra cùng một kết quả Bản chất biến thiên của các quan sát giữa các cá thểtrong dân số được coi là sai số ngẫu nhiên Ví dụ, nếu chúng ta đo lường huyết áptâm trương của các cá thể, tập hợp giá trị huyết áp tâm trương của một nhóm cáthể quan sát sẽ có phân phối bình thường, và khi đó độ lệch chuẩn được sử dụngnhư là sai số ngẫu nhiên trong phép đo huyết áp tâm trương Hay nói cách khác,nếu dộ lệch chuẩn nhỏ, khả năng các nghiên cứu lập lại trên dân số đó sẽ cho cùngkết quả sẽ cao Nếu độ lệch chuẩn lớn, các mẫu khác nhau rút ra từ một dân số sẽcho kết quả khác nhau Bởi vì chúng ta thường làm việc với một mẫu rút ra từ dân

số trong đó độ lệch chuẩn tỷ lệ nghịch với lại căn bậc hai của cỡ mẫu, do đó giatăng cỡ mẫu sẽ làm gia tăng độ tin cậy của các số đo này (vấn đề này sẽ được bànchi tiết trong chương 5)

2.2.2 Tính chính xác

Một phương pháp đo lường được gọi là chính xác nếu nó đo lường đúng những gìcần đo Nếu một phương pháp đo lường không chính xác, chúng ta nói phương

pháp đó bị sai lệc Sai lệch là sai lầm hệ thống (ngược với sai lầm ngẫu nhiên) làmlệch các quan sát so với sự thật vì vậy khi cân đo sức khỏe, nếu cân có kim bị lệchkhỏi giá trị 0 thì việc cân đo sẽ dẫn đến sai lệc Tương tự như vậy, nếu một mẫu bịsai lệc (ví dụ như tỷ lệ nam trong mẫu nhiều hơn tỷ lệ nam trong dân số hay trongnghiên cứu bệnh chứng nhóm bệnh được chọn trong bệnh viện còn nhóm chứngchọn trong cộng đồng chung), kết quả sẽ có xu hướng sai lệch Bởi vì sai lệch hệthống rất khó chỉnh sửa một khi đã thu thập số liệu nên người nghiên cứu cầntránh sai lệch trong khi thiết kế nghiên cứu (sai lệch và cách tránh sai lệch sẽ đượctrình bày trong chương 6)

2.3 Chiến lược thử nghiệm hay chiến lược quan sát

Mặc dù nghiên cứu thử nghiệm là một bước quan trọng để đạt được mối quan hệnhân quả, nhưng nó thiếu thực tế và không mang tính nhân đạo khi lấy con ngườilàm đối tượng để tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu về sinhbệnh học vì vậy, nhà dịch tễ học thường sử dụng các nghiên cứu có bản chất thửnghiệm, hay các nghiên cứu quan sát phân tích hay các nghiên cứu bán thửnghiệm Tuy nhiên, có một lĩnh vực trong dịch tể học trong đó nghiên cứu thửnghiệm được sử dụng phổ biến; đó là lĩnh vực lâm sàng và các giai đoạn thửnghiệm trên thực địa các loại thuốc mới hay các chương trình can thiệp

Một số điểm mạnh của phương pháp tiếp cận thử nghiệm là:

 Khả năng kiểm soát và điều chỉnh biến độc lập Đây là một trong những lợi íchlớn nhất của phương pháp thử nghiệm Các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng làmột minh họa cho phương pháp thử nghiệm, được mô tả trong chương 4, trong

đó các ca bệnh được phân bố (một cách ngẫu nhiên theo thứ tự hay theo cáchbắt cặp) vào nhóm điều trị và nhóm chứng Chẳng hạn, để đánh giá hiệu quảcủa dụng cụ tránh thai, một số phụ nữ mang một số đặc điểm được phân bốngẫu nhiên hay bắt cặp với các bác sĩ và y tá nữ Người ta so sánh một số tiêuchí như tần số biến chứng ở hai nhóm này Phương pháp này cũng có thể dùng

để điều chỉnh mức độ phôi nhiễm hay liều lượng điều trị

 Khả năng phân bố ngẫu nhiên các đối tượng vào nhóm thử nghiệm và nhómchứng Việc phân bố ngẫu nhiên này giúp các biến ngoại lai hay biến gây nhiễuđược phân bổ đều ở hai nhóm mặc dù các biến này sẽ được phân tích dựa trênphân phối để đảm bảo tính giá trị của các suy luận rút ra từ nghiên cứu Trongnghiên cứu thử nghiệm (và đôi khi là nghiên cứu quan sát) người ta có thể sửdụng kết hợp phương pháp bắt cặp và lấy mẫu ngẫu nhiên Hơn nữa, việc phân

bố ngẫu nhiên này còn tạo điều kiện để tính toán các sai lầm xác suất khi suyluận kết quả

 Khả năng kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và loại trừ được các mối kết hợp sailệch Hầu hết các yếu tố can thiệp vào mối quan hệ nhân quả quan tâm đều có

thể dễ dàng được kiểm soát trong nghiên cứu thử nghiệm (đặc biệt là thửnghiệm trên động vật) hơn là nghiên cứu quan sát.

 Khả năng đảm bảo được tính thứ tự thời gian Trong thử nghiệm, việc xác địnhbiến nào xuất hiện trước và biến nào là biến hậu quả do can thiệp dễ dàng hơn

so với một số nghiên cứu phân tích đặc biệt trong thiết kế đoàn hệ và bệnhchứng

 Khả năng lập lại các phát hiện Thử nghiệm thường có khả năng lập lại tốt hơncác nghiên cứu quan sát khả năng lập lại thỏa mãn được yêu cầu về mức độhằng định của mối quan hệ nhân quả Tuy nhiên trên thực tế hiếm có thửnghiệm nào có thể lập lại một các chính xác

Trên tất cả, bằng chứng về mối quan hệ nhân quả có thể chính xác hơn nếuxuất phát từ một nghiên cứu thử nghiệm được tiến hành cẩn thận, bởi vì các yếu tốlựa chọn làm sai lệch các nghiên cứu quan sát có thể được loại trừ thông qua việclấy mẫu ngẫu nhiên Tuy nhiên, các loại sai lầm khác vẫn không thể được loại trừbằng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên

Những hạn chế của nghiên cứu thử nghiệm đôi khi bị bỏ qua, bởi vì cácđiểm mạnh của nó quá nhiều đến nỗi nhiều người có thể bác bỏ bất cứ các mốiquan hệ nhân quả nào không xuất phát từ nghiên cứu thử nghiệm Tuy nhiên, nếuchỉ quan tâm đến những mối quan hệ nhân quả trong thử nghiệm chúng ta có thể

bỏ sót nhiều lợi ích đáng kể cho y tế công cộng xuất pháp từ các phương phápkhác Nghiên cứu thử nghiệm có một số hạn chế sau đây:

 Thiếu thực tế trong hầu hết các trường hợp, chúng ta không thể nào lấy ngẫunhiên tất cả các yếu tố nguy cơ trừ các yếu tố quan tâm Phương pháp quan sátgiải quyết những vấn đề thực tế hơn so với phương pháp thử nghiệm

 Quá trình suy diễn gặp nhiều khó khăn Các thử nghiệm trên động vật có thểđược kiểm soát tốt, tuy nhiên lại khó có thể suy diễn cho con người

 Liên quan đến các vấn đề về đạo đức Trong các thử nghiệm ở người, các đốitược được cho tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ (trong nghiên cứu bệnh học) hayđược điều trị (trong các thử nghiệm can thiệp) Điều này sẽ vi phạm vấn đề đạodức nếu chúng ta không tiến hành việc đánh giá cẩn trọng các hiệu quả của xétnghiệm hay tác dụng phụ của phương pháp điều trị mới trên một nhóm nhỏ cácđối tượng (xem chi tiết ở chương 10)

 Khó có thể điều chỉnh biến độc lập Lấy ví dụ chúng ta không thể phân bố đềuthói quen hút thuốc ở nhóm thử nghiệm và nhóm chứng

 Lấy mẫu không đại diện nhiều thử nghiệm được tiến hành trên dân số tù nhânhay những người tự nguyện không đại diện cho dân số các thử nghiệm trongbệnh viện (trong đó các phương pháp thử nghiệm được thực hiện dễ dàng) chịuảnh hưởng của nhiều loại sai lầm trong lựa chọn

2.4 Nghiên cứu mô tả

Định nghĩa

Khi một nghiên cứu dịch tễ không được cấu trúc dưới dạng nghiên cứu thửnghiệm hay nghiên cứu phân tích, hay nói cách khác không hướng tới mục tiêu làkiểm định giả thuyết thì nghiên cứu đó được gọi là nghiên cứu mô tả Nghiên cứu

mô tả thuộc loại nghiên cứu quan sát Từ các kiến thức phong phú thu được quacác nghiên cứu mô tả, người ta có thể hình thành giả thuyết và kiểm định giảthuyết này bằng các nghiên cứu phân tích hay thử nghiệm Một cuộc khảo sát, ví

dụ như khảo sát tần suất bệnh, có thể được xem như là nghiên cứu mô tả vì nómang những đặc điểm của nghiên cứu mô tả

Tiến hành nghiên cứu mô tả

Nghiên cứu mô tả bao gồm thu thập, phân tích và diễn giải kết quả Chúng

ta có thể sử dụng các kỹ thuật định tính và định lượng như bộ câu hỏi, phỏng vấn,quan sát đối tượng, thống kê mô tả, hay sử dụng hồ sơ liên quan đến cộng đồng,các nhóm đối tượng, các tình huống, các chương trình, hay các đơn vị sinh tháikhác vv… Điểm phân biệt của phương pháp mô tả với các phương pháp khác là nóchỉ tập trung bào khía cạnh mô tả hơn là kiểm định giả thuyết hay chứng minh mốiquan hệ nhân quả Tuy nhiên, phương pháp mô tả có thể được xem như là mộtphương pháp hỗ trợ trong việc giải quyết các vấn đề nêu lên và cung cấp các kiếnthức nền tảng

Các loại nghiên cứu mô tả

Hàng loạt ca

Đây là loại nghiên cứu dựa trên các báo cáo về một loạt các ca bệnh cócùng tình trạng cụ thể, hay một loạt các ca bệnh được điều trị, trong đó các ca nàykhông được phân phối thành nhóm chứng Các ca bệnh này sẽ đại diện cho toàn

bộ các ca bệnh xuất hiện và không được sử dụng để ước lượng nguy cơ bệnh

Để nghiên cứu mô tả trở nên ấn tượng hơn, nhiều bác sĩ lâm sàng thườngtính thêm phân phối tỷ lệ, bao gồm các phần trăm tổng số ca bệnh theo nhóm tuổi,giới tính, dân tộc hay các đặc tính khác Tuy nhiên các tỷ lệ này không phải là tỷsuất vì mẫu số chỉ là tổng số ca bệnh khảo sát chứ không phải toàn bộ dân số nguycơ

Chẩn đoán cộng động hay lượng giá nhu cầu

Loại nghiên cứu này bao gồm thu thập dữ liệu về các vấn đề tồn tại như vấn

đề sức khỏe, các chương trình, các thành quả đạt được, các xu hướng, sự phân lớp

xã hội, mô hình lãnh đạo, đầu mối của sức đề kháng hay tần suất bệnh cao, hay cácnhóm có nguy cơ cao Mục đích của loại nghiên cứu này là nhằm xác định nhu cầu

và cung cấp thông tin nền tảng cho các nghiên cứu hay hành động tiếp theo

Dịch tễ học mô tả sự xuất hiện bệnh

Đây là phương pháp mô tả thường được sử dụng bao gồm việc thu thậpthông tin về sự xuất hiện và phân phối bệnh trong dân số theo một số đặc tính của

cá thể (ví dụ như tuổi, giới tính, giáo dục, thói quen hút thuốc, tôn giáo, nghềnghiệp, tầng lớp xã hội, tình trạng hôn nhân, quốc tịch), nơi chốn (thành thị/nôngthôn, địa phương, cấp quốc tế, cấp quốc gia, cấp tỉnh huyện, xã) và thời gian (tínhchất dịch, theo mùa, có tính chu kỳ, có tính vĩnh viễn) chúng ta cũng có thể mô tả

một số đặc điểm khác ví dụ như thứ tự ngày sinh, sự bình đẳng, kích cỡ gia đình,tuổi kết hơn, số con sinh hay kiểu gia đình.

Nghiên cứu cắt ngang mô tả hay khảo sát cộng đồng (dân số)

Nghiên cứu cắt ngang mô tả như tên gọi bao gồm việc thu thập các dữ liệucắt ngang của dân số, có thể là toàn bộ dân số hay một phần (một mẫu nhất định)của dân số Bởi vì đa số các nghiên cứu cắt ngang không hướng đến việc kiểmđịnh giả thuyết về mối quan hệ nên nó thuộc loại nghiên cứu mô tả Từ nghiên cứunày chúng ta tính được tỷ suất hiện mắc thờ điểm (số hiện mắc thời điểm) hay tỷsuất hiện mắc thời khoảng (số hiện mắc thời khoảng) Mẫu số của hai loại tỷ suấtnày đều là dân số nghiên cứu có nguy cơ

Trong loại nghiên cứu này có các khảo sát về phân phối bệnh, khuyết tật,tình trạng bệnh lý, tình trạng miễn dịch, tình trang dinh dưỡng, tình trạng sứckhỏe, hay trí thông minh… Loại thiết kế này cũng được sử dụng trong nghiên cứu

hệ thống y tế để mô tả “số hiện mắc” của một số đặc tính cụ thể (ví dụ như tìnhhình sử dụng các dịch vụ y tế hay sự bằng lòng của bệnh nhân) hay các cuộc khảosát ý kiến một trong những quy trình được sử dụng trong kế hoạch hóa gia đình vàtrong một số dịch vụ khác là khảo sát về KAP (khảo sát kiến thức, thái độ, hànhvi)

Nghiên cứu mô tả sinh thái

Nghiên cứu mô tả sinh thái là nghiên cứu trong đó các đơn vị quan sát làmột tập hợp (ví dụ gia đình, nhóm, hay trường học) hay một đơn vị sinh thái (làng,

xã, hay quận huyện)

Trong các nghiên cứu mô tả, việc kiểm định giả thuyết không phải là mụctiêu chính Tuy nhiên trong một số loại nghiên cứu kể trên (ví dụ cắt ngang haysinh thái) chúng ta vẫn có thể tiến hành kiểm định giả thuyết Ngoài ra, việc mô tả

dữ liệu cũng là một phần không thể thiếu trong nghiên cứu phân tích

2.5 Chiến lược phân tích trong dịch tễ học

Một nghiên cứu quan sát có mục tiêu chính là thiết lập mối liên hệ (hay mốikết hợp) giữa một yếu tố nguy cơ (hay yếu tố sinh bệnh) và một hệ quả (bệnh) thìđược gọi là nghiên cứu phân tích Trong loại nghiên cứu này, kiểm định giả thuyết

là công cụ chính trong suy luận Phương pháp chung thực hiện nghiên cứu phântích là xây dựng được một giả thuyết cụ thể, rõ ràng, có thể kiểm chứng được vàthiết kế nghiên cứu sao cho kiểm soát được các biến ngoại lai có khả năng ảnhhưởng đến mối quan hệ giữa yếu tố quan tâm và bệnh Phương pháp cụ thể lại tùythuộc vào từng loại chiến lược nghiên cứu sử dụng

2.5.1 Nghiên cứu bệnh chứng

Chiến lược phân tích đơn giản và được sử dụng phổ biến nhất trong dịch tểhọc là nghiên cứu bệnh chứng Nghiên cứu bệnh chứng được thiết kế chủ yếu đểphát hiện nguyên nhân bệnh bằng cách điều tra các mối kết hợp giữa phơi nhiễmvới yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện bệnh Loại thiết kế này tương đối đơn giản,ngoại trừ việc phải xem xét ngược (hay còn gọi là hồi cứu) lịch sử phơi nhiễm của

các ca bệnh và ca chứng Trong nghiên cứu bệnh chứng, người nghiên cứu điều tramối kết hợp thông qua sự khác biệt về phơi nhiễm giữa các ca mắc bệnh và các cakhông mắc bệnh (hình 2.1) Dữ liệu được phân tích để xác định xem có sự khácbiệt về phơi nhiễm giữa nhóm bệnh và nhóm chứng hay không Yếu tố nguy cơ lànhững yếu tố đã xảy ra hay xuất hiện trong quá khứ, có thể trước khi bệnh khởipháp, ví dụ như hút thuốc lá, nhiễm bệnh hay sử dụng thuốc…Thông tin về phơinhiễm được thu thập dựa trên các hồ sơ, tài liệu trong quá khứ Tuy nhiên, một sốyếu tố nguy cơ hay yếu tố góp phần gây bệnh là những yếu tố tồn tại vĩnh viễn (ví

dụ như nhóm máu) do đó cần phải được xác định, thu thập dựa trên các xétnghiệm lâm sàng hay cận lâm sàng Nếu tần số yếu tố nguy cơ xuất hiện ở nhómbệnh nhiều hơn ở nhóm chứng, điều này nói lên rằng có mối kết hợp giữa yếu tốnguy cơ và bệnh tật (hay tình trạng sức khỏe)- và đôi khi mối kết hợp này có ýnghĩa nhân quả Hay nói cách khác, nếu số ca bệnh mang yếu tố phơi nhiễm nhiềuhơn số ca chứng thì yếu tố đó có khả năng là yếu tố gây bệnh

Lựa chọn ca bệnh

Việc lựa chọn đối tượng đưa vào nghiên cứu cần phải được định nghĩa rõràng dựa trên các đặc tính về mô học và bệnh lý ví dụ như ngày chẩn đoán, vị tríđịa lý vv Các ca bệnh không thỏa các tiêu chí đưa ra đều bị loại khỏi nghiên cứu.Như vậy, loại nghiên cứu này phù hợp với các bệnh hiếm vì tất cả các ca bệnh thỏatập hợp các tiêu chí và thời điểm đều được đưa vào nghiên cứu Điều này giúpngười nghiên cứu có đủ số lượng ca bệnh để đưa vào nghiên cứu mà không cầnđợi các ca bệnh mới xuất hiện (có thể tốn thời gian rất lâu)

Để thuận tiện cho việc thu thập hồ sơ, các ca bệnh thường được thu thậptrong bệnh viện, các phòng khám tư nhân, các cơ quan kiểm soát bệnh Các cabệnh mới được chẩn đoán trong một khoảng thời gian nhất định (số ca mới mắc)được xem như các ca hiện mắc nhằm loại trừ khả năng các bệnh nhân mắc bệnhkéo dài phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ sau khi khởi phát bệnh.

Việc lựa chọn ca bệnh trong nghiên cứu bệnh chứng phải đảm bảo sao chokết quả nghiên cứu đáng tin cậy và có giá trị Để đạt được điều này, chúng ta cần

sử dụng các hướng dẫn dưới đây trong lựa chọn ca bệnh:

(a) Tiêu chí đưa vào và tiêu chí loại ra phải được xác định rõ ràng; điều này làmtăng tính giá trị của kết quả;

(b) Các ca bệnh có thể được lựa chọn từ các nguồn sau đây:

 Tất cả các ca bệnh nhập hay xuất tại một bệnh viện, phòng khám, hayphòng khám tư nhân trong cùng một khoảng thời gian

 Tất cả các ca bệnh được báo cáo hay chẩn đoán trong cùng một chươngtrình giám sát hay điều tra và cùng khoảng thời gian

 Các ca mới mắc hay các ca mới được chẩn đoán

 Các ca mới mắc trong một nghiên cứu đoàn hệ tiếp diễn hay một nghiêncứu đoàn hệ về bệnh nghề nghiệp (đôi khi gọi là nghiên cứu đoàn hệ lồngghép)

 Số ca chết có hồ sơ ghi nhận nguyên nhân tử vong và phải thỏa tất cả cáctiêu chí trong nghiên cứu;

 Các đơn vị ca bệnh có hệ quả sức khỏe được quy định

(c) Nếu số ca bệnh quá lớn, có thể sử dụng mẫu xác suất;

(d) Các ca bệnh được lựa chọn phải đại diện cho tất cả các ca bệnh

a) Các nhóm so sánh (hay nhóm chứng) có thể được lựa chọn từ nhiều nguồndưới đây:

 Mẫu xác suất từ dân số xác định nếu các ca bệnh cũng được lựa chọn từ dân

số đó

 Mẫu bệnh nhân nhập viện hay đến khám cùng cơ sở y tế với các ca bệnh

 Mẫu những người thân hay những người liên quan đến ca bệnh (ví dụ nhưhàng xóm)

 Một mẫu những người xuất phát từ một dân số với nhóm bệnh và mang cácbiến gây nhiễm tiềm năng tương tự các ca bệnh

 Những người mang các yếu tố nguy cơ khác (những yếu tố này khác vớiyếu tố quan tâm)

b) Việc lựa chọn cũng phải đảm bảo tính bắt cặp đối với các yếu tố nguy cơ khác:

 Bắt cặp có nghĩa là các ca chứng được lựa chọn sao cho các ca bệnh và cachứng có cùng (hay tương tự) các đặc tính khác ngoài bệnh và yếu tố nguy

cơ quan tâm Các đặc tính này là những yếu tố có thể gây nhiễu tác độngcủa yếu tố nguy cơ giả định, hay nói cách khác các đặc tính này vừa kếthợp với bệnh, và có thể kết hợp với yếu tố nguy cơ quan tâm Mục đích củaviệc bắt cặp là để đảm bảo khả năng so sánh của các đặc tính của hai nhóm,sao cho bất cứ mối kết hợp được quan sát giữa yếu tố nguy cơ và bệnh đềukhông bị ảnh hưởng bởi sự phân bố của các đặc tính khác Trong nghiêncứu bệnh chứng, người ta thường bắt cặp theo tuổi, giới, chủng tộc và tìnhtrạng kinh tế xã hội Bắt cặp có thể thực hiện theo cá nhân (một-một) haybắt cặp theo nhóm (còn gọi là bắt cặp theo tần số) Người ta thường sửdụng bắt cặp cá nhân vì tiện cho việc phân tích về sau Bắt cặp có điểm bấtlợi là thiếu chính xác và có thể bắt cặp lộn Ngoài ra khi sử dụng thiết kếnghiên cứu bắt cặp, các biến dùng để bắt cặp sẽ không được xem xét, vì vậykhông thể phát hiện được mối kết hợp của các biến này với bệnh Ví dụ,nếu chúng ta bắt cặp tình trạng hôn nhân trong nghiên cứu về ung thư vú,chúng ta sẽ không biết được phụ nữ độc thân và phụ nữ có gia đình có nguy

cơ ung thư vú khác biệt hay không Nhiều nhà dịch tễ tiến hành các nghiêncứu mà không cần bắt cặp, khi đó họ chỉ cần sử dụng các phương phápthống kê để hiệu chỉnh gây nhiễu tiềm năng trong quá trình phân tích, nhờ

đó tăng được tính chính xác và khả năng phát hiện các mối tương tác có thểxảy ra Như vậy ta thấy việc sử dụng các ca chứng không bắt cặp, được lựachọn bằng cách lấy mẫu ngẫu nhiên, cho phép nghiên cứu các mối tươngquan khác Tuy nhiên, điều quan trọng nhất khi thực hiện nghiên cứu khôngbắt cặp là thông tin về các yếu tố gây nhiễu phải được thu thập để hiệuchỉnh trong quá trình phân tích

c) Số nhóm chứng có thể thay đổi Thường thì người ta sử dụng hơn một nhómchứng tượng trưng cho nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau hơn là chỉ mộtnhóm không liên quan đến bệnh viện Sử dụng nhiều nhóm chứng có 3 lợiđiểm sau đây:

 Nếu tần số yếu tố nguy cơ ở các nhóm chứng đều thấp hơn so với nhómbệnh, chứng tỏ khả năng mối kết hợp là có sẽ tăng cao;

 Nếu một nhóm chứng gồm những bệnh nhân mắc bệnh khác với bệnh quantâm có mối kết hợp độc lập với yếu tố nguy cơ, thì sự khác biệt về tần sốyếu tố nguy cơ giữa nhóm chứng và nhóm bệnh có thể không được pháthiện Khi đó các nhóm chứng còn lại có thể đảm bảo kết quả cho nghiêncứu

 Nhiều nhóm chứng giúp cho việc kiểm chứng được các sai lệch

Tác động của việc lựa chọn sai nhóm chứng lên kết luận trong nghiên cứubệnh chứng thường được minh họa bằng nghiên cứu của Pearl năm 1929 Pearl đãchọn ra 816 xác chết có bướu ác tính trong tổng số 7500 xác được khám nghiệm tửthi tại bệnh viện Johns Hopkin, Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ và so sánh với 816xác chết không có bướu ác tính Pearl sử dụng so sánh bắt cặp theo tuổi, giới,chủng tộc và ngày tử vong Thương tổn do lao ác tính ở nhóm bệnh và nhómchứng lần lượt là 6.6% và 16.3%, do đó ông kết luận rằng có mối tương quannghịch giữa lao phổi và ung thư Tuy nhiên, kết luận này không thể thực nghiệmtrở lại trên động vật Lý do giải thích cho kết luận sai lầm của Pearl là trong nhómchứng ngẫu nhiên số đối tượng chết vì lao phổi nhiều hơn so với chết vì cácnguyên nhân khác, do đó làm cho mẫu không đại diện cho dân số tử thi.

Thu thập số liệu về phơi nhiễm và các yếu tố khác

Số liệu thường được thu thập bằng cách phỏng vấn, sử dụng bộ câu hỏivà/hoặc xem lại hồ sơ bệnh án Đôi khi có thể tiến hành các cuộc điều tra lâm sànghay cận lâm sàng, tuy nhiên điều này thường không thực hiện được đặc biệt trongtrường hợp các ca bệnh xảy ra trong quá khứ và có thể đã tử vong Khi quyết địnhchọn phương pháp thu thập số liệu, cần lưu ý các điểm sau đây:

 Nếu tiến hành quan sát, thì các quan sát phải khách quan, hoặc nếu việc quansát được thực hiện bằng phương pháp khảo sát, thì quan sát phải được chuẩnhóa;

 Người điều tra hay người phỏng vấn phải không biết đối tượng điều tra thuộcnhóm nào (nhóm chứng hay nhóm bệnh)- đây gọi là phương pháp làm mù

 Phương pháp thu thập ví dụ như phỏng vấn phải giống nhau ở tất cả các nhómtrong nghiên cứu

Nghiên cứu bệnh chứng nhiều yếu tố

Thông thường người ta tiến hành nghiên cứu bệnh chứng liên quan đến mộtyếu tố Tuy nhiên, chúng ta có thể khảo sát nhiều yếu tố khác nhau trong cùng mộtnghiên cứu Ví dụ, trong một nghiên cứu của Gibson và cộng sự vào năm 1968được tiến hành tại ba tiểu bang của Mỹ với dân số là 13 triệu người, tất cả các bà

mẹ của những trẻ từ 1-4 tuổi mắc bệnh máu trắng (được chẩn đoán từ năm 1967) được chọn đưa vào nghiên cứu Nhóm chứng gồm một mẫu 13,000 bà mẹkhác Bốn yếu tố được xem xét, hai yếu tố tiền mang thai (nhiễm phóng xạ tiềnmang thai và giảm sinh sản ) và hai yếu tố hậu mang thai (bức xạ tử cung vànhiễm virus trong khi mang thai) Qua phân tích cho thấy bốn yếu tố này đều liênquan đến bệnh máu trắng ở trẻ Phân tích được thực hiện sau đó kết hợp bốn yếu

1959-tố này cho thấy nguy cơ tương đối ước lượng được nếu thiếu một trong bốn yếu 1959-tố

là bằng 1 (bảng 2.1) Điều đó nói lên rằng tác động lên người phụ nữ sẽ lớn nhấtnếu kết hợp cả bốn yếu tố trên và các yếu tố này có mối tương tác lẫn nhau

Điểm mạnh của nghiên cứu bệnh chứng

Nghiên cứu bệnh chứng có các điểm mạnh sau đây:

 Phù hợp với những bệnh hiếm gặp ví dụ như ung thư một bộ phận nào đó

 Tương đối hiệu quả, cỡ mẫu nhỏ hơn so với nghiên cứu đoàn hệ

 Ít xảy ra trường hợp bỏ nghiên cứu do trong quá trình theo dõi luôn các cáccuộc điều tra thường kỳ và chỉ có một số đối tượng không hợp tác nghiên cứu.

 Trong một số trường hợp nghiên cứu bệnh chứng là chiến lược quan sát được

sử dụng đầu tiên để xác định mối kết hợp

Tăng tính giá trị của nghiên cứu bệnh chứng

Có nhiều cách người nghiên cứu có thể tăng tính giá trị của nghiên cứu trong đóphải đảm bảo được

 Các ca bệnh phải đại diện cho tất cả các ca bệnh trong dân số nghiên cứu

 Nhóm chứng phải giống nhóm bệnh về các yếu tố ngy cơ khác ngoài yếu tốnguy cơ quan tâm;

 Nhiều nhóm chứng có thể làm tăng tính bền vững của kết quả

 Các ca bệnh và ca chứng phải thật sự được lựa chọn độc lập về tình trạng phơinhiểm;

 Nguồn gốc sai lệch phải được hạn chế hoặc ít nhất không làm ảnh hưởng đếnkết quả (nghiên cứu của Doll và Hill tại Anh về hút thuốc lá và ung thư phổi làmột trong những ví dụ điển hình) Trong nghiên cứu này, sau khi phỏng vấncác ca bệnh và ca chứng người ta nhận thấy một số ca bệnh được chẩn đoán sai

là ung thư Tuy nhiên, các phân tích lập lại sau đó cho thấy mối quan hệ nàyvẫn không thay đổi, và điều này chứng tỏ rằng người được phỏng vấn về tiền

sử hút thuốc không bị tác động khi được thông báo là mình bị ung thư phổi

 Các nghiên cứu được tiến hành ở những điều kiện và do nhiều người khác nhauthực hiện phải chứng minh được kết quả nghiên cứu của người khác (ví dụnghiên cứu về hút thuốc lá và ung thư phổi đã được tiến hành bởi 25 nghiêncứu viên trên 10 nước)

 Nếu được nên minh họa mối quan hệ liều lượng đáp ứng (ví dụ một số nghiêncứu bệnh chứng cho thấy mối quan hệ giữa số lượng điếu thuốc hút mỗi ngày

và nguy cơ ung thư phổi)

 Một nghiên cứu bệnh chứng được lồng ghép vào nghiên cứu đoàn hệ là mộtphương pháp hiệu quả nhất

Điểm yếu của nghiên cứu bệnh chứng

Sau đây là một số vấn đề gặp phải trong nghiên cứu bệnh chứng:

 Không biết được dân số nguy cơ do đó không tính được tỷ suất mới mắc vànguy cơ quy trách

 Các nghiên cứu bệnh chứng thường gặp vấn đề về trình tự thời gian trong mốikết hợp khi không thể kết luận yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh hay ngược lại;

 Việc lựa chọn nhóm chứng và nhóm bệnh thường có nguy cơ lớn mắc sai lệch,đặc biệt trong trường hợp một nhóm chứng có liên quan đến yếu tố nguy cơnghiên cứu;

 Việc thu thập số liệu về phơi nhiễm sẽ trở nên khó khăn thậm chí không thểthực hiện nếu quá trình gợi nhớ ở bệnh nhân phải tiến hành trong thời gian dài;

 Việc lựa chọn người sống đưa vào nghiên cứu bệnh chứng có thể làm sai lệch

sự so sánh bởi vì chúng ta không biết được chắc chắn giữa người sống vàngười chết có sự khác biệt về phơi nhiễm hay không;

 Bởi vì hầu hết các nghiên cứu bệnh chứng đều được tiến hành trong bệnh việncho nên có thể mắc phải sai lầm Berkson (sai lệch trong lựa chọn của nghiêncứu liên quan đến lựa chọn), hay chịu ảnh hưởng của các chính sách nhập việnkhác nhau;

 Sai lệch trong đo lường có thể xuất hiện trong đó có sai lầm gợi nhớ và xếp lộnđối tượng (ví dụ xếp ca bệnh vào nhóm chứng và ngược lại); cũng có khả năngnghiên cứu bị ảnh hưởng bởi tác động Hawthorne: nghĩa là phỏng vấn trùnglắp, người được phỏng vấn bị ảnh hưởng là đang thực hiện nghiên cứu;

 Nghiên cứu bệnh chứng không có khả năng phát hiện được các điều kiện liênquan đến yếu tố nguy cơ: ví dụ, khi nghiên cứu tác dụng phụ của thuốc tránhthai dạng uống, người nghiên cứu phải biết được tác dụng phụ của thuốc trướckhi thiết kế nghiên cứu bệnh chứng

2.5.2 Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu

Phương pháp phổ biến trong nghiên cứu đoàn hệ là từ một dân số tham khảo (hay

từ một mẫu đại diện) chọn ra hai nhóm: một nhóm bao gồm các đặc tính liên quanđến nghiên cứu (gọi là nhóm phơi nhiễm) và một nhóm không mang các đặc tínhnày (gọi là nhóm không phơi nhiễm) Cả hai nhóm đều không mang tình trạng/bệnh trong giai đoạn đầu nghiên cứu Cả hai nhóm sau đó sẽ được quan sát trongmột khoảng thời gian để phát hiện sự xuất hiện tình trạng/bệnh nghiên Phươngpháp này được mô tả trong hình 2.2

Đặc điểm của thiết kế đoàn hệ

a) Lựa chọn loại đoàn hệ

 Đoàn hệ cộng đồng với một độ tuổi và giới tính nhất định

 Đoàn hệ phơi nhiễm ví dụ những người nhiễm phóng xã, người hút thuốc, phụ nữ sử dụng biện pháp tránh thai đường uống

 Đoàn hệ sinh sản ví dụ như ngày nhập trường của trẻ

 Đoàn hệ nghề nghiệp ví dụ như người đào mỏ, cán bộ sĩ quan quân đội

 Đoàn hệ về hôn nhân;

 Đoàn hệ trong chẩn đoán và điều trị ví dụ như các ca bệnh điều trị bằng xạ trị, phẫu thuật, hay hoocmôn

Phương pháp thường sử dụng là xác định loại đoàn hệ, có thể là toàn bộ dân số trong khu vực hay chỉ một mẫu của dân số đó

b Dữ liệu cần thu thập bao gồm:

 Dữ liệu về phơi nhiễm so với giả thuyết nghiên cứu

 Dữ liệu về hệ quả so với giả thuyết nghiên cứu

 Các đặc điểm của đoàn hệ có thể gây nhiễu mối kết hợp quan tâm

c Phương pháp thu thập dữ liệu

Sau đây là một số phương pháp dùng để thu thập các loại dữ liệu trên theo thứ tự chiều dọc:

 Tiến hành khảo sát thông qua phỏng vấn theo các theo dõi thường xuyên

 Hồ sơ bệnh án theo dõi theo thời gian

 Hồ sơ khám và kết quả xét nghiệm

 Các hồ sơ có mối liên hệ giữa dữ liệu phơi nhiễm và dữ liệu hệ quả ví dụ như dữ liệu về tiền sử làm việc trong các hầm mỏ và dữ liệu tử vong từ hồ

sơ tử vong quốc gia

Trong một nghiên cứu đoàn hệ thuần túy, người ta thường tiến hành một nghiên cứu cắt ngang trước để loại trừ những người mang bệnh và sau đó xác định dân số đoàn hệ hoàn toàn không mắc bệnh

là tỷ số giữa số ca mới mắc trong một khoảng thời gian quan sát chia cho tổng dân

số nguy cơ trong cùng thời khoảng

Chỉ số này cho ta ước lượng về xác suất hay nguy cơ mắc bệnh của các đối tượng trong nhóm nguy cơ được đưa vào nghiên cứu ở đầu thời điểm Để tính số mới mắc này ta phải cộng dồn tất cả các ca mới mắc trong dân số nguy cơ, do đó chỉ sốnày còn gọi là số mới mắc tích lũy Số mới mắc tích lũy là một tỷ lệ không phải tỷ suất, và có giá trị chạy từ 0 đến 1 nghĩa là từ 0% đến 100% dân số nguy cơ có khả năng mắc bệnh

Số đo này được tính trong trường hợp tất cả các đối tượng hay đơn vị nghiên cứu

có cùng thời gian quan sát, tuy nhiên các ca mới không có nguy cơ một khi đã phátbệnh

b Tỷ trọng mới mắc (phương pháp người-thời gian)

Số đo này là số đo cải tiến của số mới mắc, bởi vì nó vừa liên quan đến số quan sát

và độ dài quan sát của từng đối tượng Vì vậy nếu ta có 30 quan sát như sau: 10 người được quan sát trong vòng 2 năm; 5 người được quan sát trong vòng 3 năm;

và 15 người được quan sát trong vòng 4 năm thì những người này đóng góp:

(10*2)+(5*3)+(15*4)= 95 người-năm quan sát và đây cũng chính là mẫu số của số

đo Tử số chính là số mới mắc trong các nhóm đối tượng nêu trên trong cùng khoảng thời gian Đặc tính này làm cho tỷ suất mới mắc trên mỗi người-năm được gọi là tỷ trọng mới mắc Người-năm không tượng trưng cho số người ví dụ 400 người năm có thể diễn giải là 400 người được theo dõi quan sát trong vòng 1 năm hay 40 người được quan sát trong vòng 10 năm Hai hạn chế của chỉ số này là chúng ta không thể xác định chắc chắn thời gian bệnh xuất hiện và tốc độ phát bệnh theo thời gian không nhất thiết phải hằng định

Các số đo tác động cơ bản được sử dụng trong nghiên cứu đoàn hệ là nguy cơ tương đối (RR), nguy cơ quy trách (AR), nguy cơ quy trách trong dân số (PAR), phần trăm nguy cơ quy trách trong dân số (ARP%), và phân số nhân quả (EF) Các

số đo này sẽ được trình bày trong chương 7

Điểm mạnh của nghiên cứu đoàn hệ

Sau đây là một số điểm mạnh của nghiên cứu đoàn hệ so với nghiên cứu bệnh chứng:

 Trong nghiên cứu đoàn hệ chúng ta có dân số nguy cơ xác định do đó cho phéptính trực tiếp nguy cơ tương đối mắc bệnh ở nhóm có và không có các đặc tính khảo sát dựa trên việc tính toán số mới mắc ở cả hai nhóm

 Trong nghiên cứu đoàn hệ, các đặc tính luôn xuất hiện trước tình trạng bệnh docác đối tượng không mắc bệnh ngay từ đầu nghiên cứu Điều này cho phép rút

ra kết luận về mối quan hệ nguyên nhân-kết quả (tuy nhiên đây chỉ là điều kiệncần chứ không phải đủ)

 Bởi vì các yếu tố nguy cơ xuất hiện trước khi tình trạng bệnh xuất hiện do đó tránh được sai lệch do nhận thức mắc bệnh của đối tượng điều tra (sai lệch này thường có ở nghiên cứu bệnh chứng)

 Khả năng mắc phải sai lầm trong lựa chọn người sống và sai lầm trong gợi nhớgiảm tuy nhiên sai lầm trong lựa chọn vẫn có thể xảy ra vì một số đối tượng mắc bệnh bị loại ngay từ đầu trong nghiên cứu

 Nghiên cứu đoàn hệ có thể phát hiện các bệnh khác so với bệnh nghiên cứu nhưng có cùng yếu tố nguy cơ

 Khác với nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu đoàn hệ giúp tính được xác suất nguy cơ quy trách ước lượng vì vậy có thể xác định được quy mô quy trách do yếu tố nguy cơ góp phần trong bệnh đó

 Nếu chúng ta lấu mẫu xác suất từ dân số tham khảo thì chúng ta có thể suy luận từ mẫu cho dân số tham khảo với độ chính xác biết trước

Điểm hạn chế của nghiên cứu đoàn hệ

Sau đây là một số điểm hạn chế của nghiên cứu đoàn hệ

 Nghiên cứu đoàn hệ được tiến hành trong một khoảng thời gian dài, mà điều này đôi khi không khả thi; chúng ít có hiệu quả khi dùng để nghiên cứu các tình trạng bệnh lý hiếm

 Nghiên cứu đoàn hệ thường tốn nhiều tiền của, sức người, thời gian cũng như theo dõi đối tượng

 Cỡ mẫu trong nghiên cứu đoàn hệ thường cực lớn đặc biệt khi nghiên cứu các tình trạng bệnh lý hiếm gặp Nghiên cứu đoàn hệ cũng gặp khó khăn trong việctìm và quản lý cỡ mẫu lớn.

 Vấn đề nghiêm trọng trong nghiên cứu đoàn hệ là sự mất mát hay thiếu hụt hoặc không thể kiểm soát đối tượng nghiên cứu trong suốt quá trình theo dõi

do sự di dân hoặc đối tượng từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu Sự hao hụt này có thể ảnh hưởng đến tính giá trị của kết luận nếu nó làm cho mẫu trở nên thiếu dại diện hoặc những người không còn tham gia nghiên cứu có điểm khác biệt so với những đối tượng được theo dõi Tỷ lệ hao hụt càng lớn (vượt quá 10-15%) thì sai lệch tiềm tàng càng lớn

 Sự thiếu hụt cũng có thể xảy ra ở những điều tra viên do không còn quan tâm đến nghiên cứu, chuyển sang làm nghề khác hay phải tiến hành một dự án khác

 Trải qua một thời gian dài, có thể có nhiều thay đổi xảy ra trong môi trường sống, giữa các đối tượng hay loại can thiệp và những thay đổi này có thể tác động gây nhiễu đến mối kết hợp hay các nguy cơ quy trách

 Trải qua một thời gian dài tham gia nghiên cứu, các biện pháp nghiên cứu có thể làm thay đổi hành vi của đối tượng được điều tra do sự xuất hiện bệnh tật (tác động Hawthorne) Tác động này có thể xuất hiện trong các nghiên cứu liênquan đến sự tiếp xúc lặp lại đối với người tham gia nghiên cứu ví dụ như trong nghiên cứu về chế độ ăn hay sử dụng biện pháp tránh thai Trong những nghiêncứu như vậy, người tham gia có thể thay đổi, bổ sung chế độ ăn hay chuyển sang dùng một loại thuốc tránh thai khác do tính chất lặp lại của biện pháp nghiên cứu sử dụng lên họ Những thay đổi về hành vi cũng là một vấn đề rắc rối nghiêm trọng trong các cuộc khảo sát ý kiến, các nghiên cứu về mức độ chất nhận và các điều tra tâm lý học ví dụ như nghiên cứu về tâm lý sử dụng các biện pháp tiệt trùng

 Một vấn đề đạo đức trong nghiên cứu đoàn hệ là dân số phơi nhiễm có thể bị nhiễm bệnh vượt mức trước khi giai đoạn theo dõi kết thúc

Chúng ta cần lưu ý rằng mặc dù nghiên cứu đoàn hệ có sức mạnh dịch tễ gần như bằng với các thử nghiệm ngẫu nhiên nhưng nó vẫn tồn tại những vấn đề về tính giá trị Do đó, khi thực thiện cần đảm bảo nghiên cứu đoàn hệ phải đáp ứng được những yêu cầu trong nghiên cứu dịch tể đặc biệt là khâu lấy mẫu hợp lý, lập các nhóm so sánh, sử lý số liệu mất, áp dụng các phương pháp thống kê phù hợp, và các yêu cầu khác trong xây dựng nghiên cứu khoa học tốt

2.5.3 Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu

Trong nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, người điều tra hay cộng sự của họ cầnphải luôn có mặt để theo dõi xuyên suốt quá trình nghiên cứu từ giai đoạn đầu chođến giai đoạn kết thúc Tuy nhiên, có một cách trong đó người nghiên cứu vẫn cóthể đạt được những ưu điểm trong nghiên cứu bệnh chứng mà không cần có mặtliên tục trong nghiên cứu hay phải trải qua thời gian dài để thu thập số liệu đó là

sử dụng nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu Hình 2.3 trình bày thiết kế nghiên cứu đoàn

hệ hồi cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tùy thuộc vào sự sẵn có của những số liệu hay

hồ sơ cho phép người nghiên cứu tái hiện lại tình trạng phơi nghiễm của dân sốđoàn hệ đối với một yếu tố nguy cơ nghi ngờ và có thể theo dõi tình trạng tử vonghay mắc bệnh của họ trong suốt thời gian Hay nói cách khác, mặc dù người điềutra không hiện diện tại thời điểm phơi nhiễm được xác định, nhưng người điều tra

có thể tái hiện lại các nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm từ các hồ sơ lưu lại,

và sau đó tiếp tục như thể người điều tra hiện diện xuyên suốt nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu mang một số ưu điểm của nghiên cứu đoàn hệtiền cứu Nếu tất cả các điều kiện đều được thỏa mãn thì nghiên cứu đoàn hệ hồicứu có thể mắc ít khuyết điểm hơn về thời gian và chi phí bỏ ra Tuy nhiên nghiêncứu đoàn hệ hồi cứu vẫn có một số khuyết điểm sau đây:

 Tất cả các biến quan tâm có thể không có trong các hồ sơ gốc lưu lại

 Khó có thể đảm bảo dân số nghiên cứu không mang các đặc điểm tại thời điểm

so sánh Vấn đề này sẽ không còn nếu chúng ta xem số ca chết như là chỉ tốcủa bệnh

 Các vấn đề về thiếu hụt hay mất mát có thể xảy ra do mất tài liệu hồ sơ cũ, các

hồ sơ cũ không trùng khớp, hay khó khăn trong việc theo dấu hoặc định vị dân

số gốc đưa vào nghiên cứu

 Các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đòi hỏi phải khéo léo trong việc chọn lựa dân

số thích hợp và thu được các thông tin đáng tin cậy về phơi nhiệm và các yếu

tố liên quan Ví dụ các nhóm dân số bao gồm thành viên của một kế hoạch bảohiểm y tế, các quân nhân, các nhóm công nhân (ví dụ như công nhân hầm mỏ),các nhóm chuyên gia, thành viên của các liên đoàn thương mại vvv…

2.5.4 Nghiên cứu đoàn hệ tiên lượng

Nghiên cứu đoàn hệ tiên lượng là một loại nghiên cứu đoàn hệ đặc biệtdùng để xác định các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tiên lượng sau khi chẩn đoánhay điều trị Các nghiên cứu này có đặc điểm sau đây:

 Nghiên cứu này bao gồm các ca bệnh được chẩn đoán hay điều trị tại một thờiđiểm nhất định bằng một phương pháp phẫu thuật hay dùng thuốc cụ thể haymột phương pháp phục hồi, hay một điều trị về tâm lý hay nghề nghiệp

 Theo định nghĩa những ca bệnh này không hoàn toàn không mắc bệnh cụ thểnào đó giống như các ca bệnh trong một nghiên cứu đoàn hệ thuần túy (nhưnghoàn toàn không mang các hệ quả quan tâm)

 Các hệ quả quan tâm luôn là sống sót, hết bệnh, cải thiện tình trạng, bị tậtnguyền, thay đổi việc làm, hay tái diễn bệnh lý vvv…

2.5.5 Nghiên cứu cắt ngang phân tích

Trong nghiên cứu cắt ngang phân tích, người điều tra đo lường phơi nhiễm

và bệnh tật cùng lúc trong một mẫu đại diện rút ra từ dân số Từ mẫu đại diện này,người điều tra có thể suy luận các kết quả thu được cho toàn bộ dân số nghiên cứucắt ngang đo lường mối kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh tồn tại (số hiện mắc)(khác với nghiên cứu đoàn hệ trong đó đo lường tốc độ pphát bệnh (số mới mắc)).Các bệnh hiếm, các tình trạng sức khỏe có thời gian ngắn hay các bệnh có số chếtcao thường không thể pháp hiện bằng nghiên cứu cắt ngang Vì vậy, nghiên cứucắt ngang phù hợp để đo lường mối quan hệ giữa các đặc tính tương đối tồn tại lâudài hay các bệnh mạn tính hay các tình trạng sức khỏe tương đối ổn định trên các

Ưu điểm của nghiên cứu cắt ngang

Nghiên cứu cắt ngang có một số ưu điểm sau đây:

 Nghiên cứu cắt ngang có ưu điểm hơn nghiên cứu bệnh chứng ở chỗ ngay từ đầu nó đã có dân số tham khảo mà từ đó các ca bệnh và không bệnh được rút ra

 Nghiên cứu cắt ngang thường tiến hành trong thời gian ngắn vì vậy ít tốn kém hơn nghiên cứu đoàn hệ

 Nghiên cứu cắt ngang thường là nghiên cứu bước đầu giúp cho nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu có thể phát hiện các tình trạng sức khỏe đang tồn tại

 Cung cấp số lượng thông tin dữ liệu phong phú sử dụng cho nghiên cứu hệ thống y tế

 Có thể đưa ra một cảnh báo về nguy cơ mặc dù cảnh báo này có thể không chính xác

Khuyết điểm của nghiên cứu cắt ngang

 Không thể ước lượng trực tiếp nguy cơ

 Dễ sai lệch khi chỉ lựa chọn đối tượng còn sống

 Do phơi nhiễm và bệnh được thu thập cùng lúc do đó không xác định được trình tự thời gian (nghĩa là không xác định được các phơi nhiễm hay các đặc tính xuất hiện trước hay tình trạng bệnh xuất hiện trước)

2.5.6 Nghiên cứu sinh thái

Trong nghiên cứu sinh thái, đơn vị quan sát có thể là một tập hợp, một đơn

vị hành chính địa lý, một nhóm các gia đình, một thị xã, hay toàn bộ một quốc gia.Nghiên cứu sinh thái có thể ở dưới dạng:

 Mô tả

 Bệnh chứng

 Cắt ngang

 Đoàn hệ hay

 Thử nghiệm

Sau đây là một số dạng của nghiên cứu sinh thái

Phân tích tập hợp các đặc điểm quốc gia

Nghiên cứu này bao gồm phân tích tập hợp mối quan hệ giữa yếu tố nghiên cứu và bệnh (hay tử vong do một nguyên nhân cụ thể) tại một khu vực địa lý Nghiên cứu này không đưa ra thông tin về tình trạng phơi nhiễm của riêng một cá nhân đối với nguyên nhân cụ thể Thay vì vậy, nó mô tả mức chung của cả khu vực hay đất nước và sau đó suy luận cho từng cá nhân trong tập hợp hay đất nước

đó Một số ví dụ về nghiên cứu này là:

 Mối quan hệ sinh thái giữa số lượng thuốc lá tiêu thụ và mức độ tử vong do ung thư phổi

 Mối quan hệ sinh thái giữa độ cứng của nước và các bệnh tim mạch

 Bản đồ tần số ung thư tại một quốc gia và các diễn giải của các quan chức nghiên cứu ung thư quốc gia

 Mối quan hệ sinh thái giữa tốc độ sinh con với khả năng làm việc bên ngoài của phụ nữ

Nghiên cứu sinh thái theo loạt thời gian

Một số nghiên cứu sinh thái có thể thêm vào yếu tố chiều thời gian bằng cách kiểm tra, trên dân số tập hợp, sự xuất hiện của một yếu tố trong một khu vực địa lý có liên quan đến sự gia tăng tử vong hay bệnh tật hay không hoặc kiểm tra can thiệp trong một khu vực địa lý có làm giảm tử vong và bệnh tật hay không Một ví dụ điển hình của loại nghiên cứu này là nghiên cứu giấy chứng tử của những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ từ năm 1961 đến 1966 (Markush và Siegel, 1969) để phát hiện có mối kết hợp giữa gia tăng tử vong tắc mạch do huyết khối ở phụ nữ sau khi sử dụng biện pháp tránh thai đường uống hay không từ năm 1960 đến 1961

Khuyết điểm và sai lầm trong nghiên cứu sinh thái

Mặc dù nghiên cứu sinh thái được sử dụng như là nguồn thông tin để hình thành giả thuyết và là bước đầu để kiểm tra mối kết hợp nhưng chúng không thể được sử dụng để từ đó đưa ra các suy luận về nhân quả Thiếu sót lớn nhất trong nghiên cứu sinh thái là các sai lệch về sinh thái nghĩa là các đặc tính của toàn bộ đơn vị địa lý không thể áp dụng cho từng cá nhân riêng biệt Một nguồn gây nhiễu khác trong nghiên cứu sinh thái là các yếu tố nguy cơ chỉ có thể co cụm tại một khu vực địa lý nhất định Điều này dẫn đến ví dụ như ô nhiễm không khí, các ngành công nghiệp nặng, quá trình thoái hóa và sự đông đúc thường tập trung

ở các thành phố, hay như một người chết vì bệnh tim mạch thường ít có thậm chí không có mối liên hệ đến sự hiện diện của ngành công nghiệp nặng

2.6 So sánh ba chiến lược phân tích chính

Các đóng góp chính của ba loại chiến lược nghiên cứu chính là nghiên cứu bệnh chứng, đoàn hệ và cắt ngang được trình bày trong bảng 2.2 cần lưu ý rằng thử nghiệm (ví dụ là thử nghiệm lâm sàng) có cùng tính chất như nghiên cứu đoàn

hệ tiền cứu trừ việc biến phơi nhiễm (thường là biến can thiệp) được điều chỉnh cóchủ đích vào nhóm thử nghiệm và nhóm chứng

2.7 Lựa chọn chiến lược nghiên cứu

Cơ sở để lựa chọn một chiến lược nghiên cứu được tóm tắt trong bảng 2.3

2.8 Tài liệu tham khảo và đọc thêm

Doll R., Hill A.B A study of the aetiology of carcinoma of the lung British

Markush R., Siegel D Oral contraceptives and mortality trends from

thromboembolism in the United States American Journal of Public Health, 1969, 59: 418-434

Schlesselman J.J Case-control studies New York, Oxford University Press, 1982

và sự xuất hiện hay phân bố của các tình trạng này trong các nhóm dân số theo (1) đặc điểm cá nhân (2) đặc điểm nơi chốn (3) đặc điểm thời gian được mô tả.

Số các biến cố (mắc bệnh hay tử vong) được đếm và dân số nguy cơ được xác định Các tỷ suất, tỷ số, tỷ lệ được tính toán để đo lường xác suất các biến cố Chúng ta cần lưu ý khi sử dụng các phương pháp đo lường và đúng mẫu số trong các số đo để có thể đo lường đúng các số đo xác suất Trong nghiên cứu mô tả, các

số đo xác suất giữa các phân nhóm dân số được so sánh nhằm tìm kiếm sự khác biệt về bệnh tật và tử vong của các phân nhóm này Chương này chủ yếu đề cập đến các vấn đề liên quan đến nghiên cứu mô tả

3.2 Các loại nghiên cứu mô tả

Nghiên cứu hàng loạt ca

Nghiên cứu này dựa trên một loạt các ca bệnh báo cáo mang cùng một tình trạngsức khỏe hay một loạt các ca bệnh được điều trị mà không cần phân phối các canày vào các nhóm chứng Số ca bệnh này tượng trưng cho số lượng bệnh tật xuấthiện và không được sử dụng để ước lượng nguy cơ

Phân bố các ca bệnh theo các yếu tố chính là thời gian, nơi chốn và ngườicho phép đưa ra những nghi vấn ban đầu về nguyên nhân tiềm ẩn gây ra tình trạngsức khỏe nghiên cứu và có thể gợi ý một nghiên cứu mô tả chi tiết hơn để từ đóhình thành nên giả thuyết Từ nghiên cứu mô tả chi tiết, chúng ta có thể tiếp tụctiến hành một nghiên cứu phân tích chính thức trong đó kiểm tra gia thuyết đãhình thành trước đó Ví dụ, từ việc quan sát hàng loạt ca mắc AIDS tại SanFrancisco; người ta nhận thất phân bố các ca bệnh tập trung chủ yếu ở các đốitượng đàn ông đồng tính Điều này dẫn đến nghi vấn là thực hành giới tính có thể

là nguyên nhân tiềm ẩn Hay như khi có báo cáo hàng loạt ca tiêu chảy xảy ra tạimột khu vực cụ thể, từ bảng ca bệnh có thể dẫn đến nguồn dịch tiềm ẩn, và nghiêncứu phân tích được tiến hành sau đó có thể xác nhận hay loại trừ nghi vấn ban đầu

Chẩn đoán cộng đồng hay đánh giá nhu cầu

Loại nghiên cứu này thu thập dữ liệu về các vấn đề sức khỏe tồn tại, cácchương trình, các thành tựu đạt được, các xu hướng, sự phân hóa xã hội, các môhình lãnh đạo, các nguồn gốc của sức đề kháng hay số hiện mắc cao, hay cácnhóm có nguy cơ cao Mục đích của nghiên cứu loại này là xác định các nhu cầuđang tồn tại và cung cấp cơ sở dữ liệu nền để thiết kế các nghiên cứu hay triểnkhai các hành động sau đó

Ví dụ, khi các vấn đề thường gặp ở một nhóm cụ thể nào đó trong dân số(ví dụ những người vô gia cư) và các phương tiện sẵn có thể giúp đỡ những đốitượng này được mô tả, các hành động cộng đồng có thể được đưa ra nhằm gia tăngnhận thức của cộng đồng, đồng thời kêu gọi nguồn lực cộng đồng để giải quyếtcác vấn đề đó

Mô tả dịch tể sự xuất hiện bệnh

Đây là một trong những ứng dụng thường gặp của phương pháp mô tả baogồm việc thu thập dữ liệu về sự xuất hiện và phân bố bệnh trong dân số theo cácđặc tính cá nhân (ví dụ tuổi, giới tính, trình độ giáo dục, tính cách, thói quen hútthuốc, tôn giáo, nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, tình trạng hôn nhân, tình trạng sứckhỏe), đặc điểm nơi chốn (thành thị/nông thôn, địa phương, tỉnh huyện xã, quốcgia, hay quốc tế) và đặc điểm thời gian (dịch bùng phát, theo mùa, theo chu kỳ haytheo thế kỷ) Chúng ta cũng có thể mô tả theo các đặc tính quen thuộc khác nhưthứ tự sinh con, số thành viên trong gia đình, tuổi kết hôn, số con sinh hay loại giađình

Đây là một trong những ứng dụng phổ biến nhất của nghiên cứu dịch tễ mô

tả Các số đo sự xuất hiện bệnh, ví dụ như số hiệm mắc và số mới mắc hay số tửvong, thường được báo cáo từ nhiều nguồn khác nhau Nếu phân tích kỹ các sốthống kê mô tả này có thể dẫn đến hình thành các giả thuyết và sau đó sử dụngnghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết này Cần lưu ý khi sử dụng các chỉ

số để đo lường xác định các nguy cơ Các chỉ số này sẽ được trình bày trong phầnsau

Nghiên cứu cắt ngang mô tả hay khảo sát cộng đồng

Nghiên cứu cắt ngang bao gồm thu thập các dữ liệu cắt ngang của dân số(dân số này có thể là toàn bộ dân số hay chỉ là một mẫu) Nhiều nghiên cứu cắtngang không có mục đích kiểm định giả thuyết mối kết hợp, do đó chỉ mang tínhchất mô tả Qua nghiên cứu cắt ngang chúng ta có thể tính được số hiện tại mộtthời điểm nhất định (số hiệm mắc thời điểm) hay trong một thời khoảng nhất định(số hiện mắc thời khoảng) Dân số nguy cơ nghiên cứu được dùng làm mẫu số đểtính các số đo trên

Trong nhóm nghiên cứu này có một loại nghiên cứu là khảo sát, trong đóđánh giá phân bố bệnh, các khuyết tật, các tình trạng bệnh học, tình trạng miễndịch, tình trạng dinh dưỡng, mức độ hài lòng, trí thông minh vv Khảo sát có thểđược sử dụng trong các nghiên cứu hệ thống y tế nhằm đánh giá tình trạng hiện có(hay “số hiệm mắc”) của một số đặc điểm-ví dụ như mô hình dịch vụ y tế đi vàohoạt động và mức độ hài lòng của người dân về các dịch vụ này-hay được sử dụng

trong khảo sát ý kiến Một dạng thường được sử dụng phổ biến trong công tác kếhoạch hóa gia đình và các công tác khác là khảo sát KAP tức khảo sát về kiếnthức, thái độ, hành vi.

Nghiên cứu mô tả sinh thái

Khi một nghiên cứu có đơn vị quan sát là một tập hợp (ví dụ như gia đình,nhóm hay trường học) hay một đơn vị sinh thái (ví dụ như thôn, thị xã, thị trấn) thìnghiên cứu đó được gọi là nghiên cứu mô tả sinh thái

Như đã trình bày ở trên, kiểm định giả thuyết không phải là mục tiêu củanghiên cứu mô tả Tuy nhiên trong một số nghiên cứu mô tả (ví dụ khảo sát cắtngang, nghiên cứu sinh thái) một số giả thuyết có thể được kiểm định Ngoài raviệc mô tả dữ liệu cũng là một phần của nghiên cứu phân tích

3.3 Các số đo số hiện mắc và số mới mắc

Các số đo phân bố sự xuất hiện bệnh luôn là các chỉ tố về bệnh tật được sửdụng phổ biến nhất trong dân số Số mới mắc đo lường số ca bệnh mới xuất hiện

và số hiện mắc đo lường số ca hiện mắc bệnh

3.3.2 Số mới mắc trong nghiên cứu theo thời gian

Số mới mắc là số đo tần số các ca bệnh mới xuất hiện cũng như tốc độ màmột người từ lành lặn không mang bệnh trở nên phát bệnh trong một khoảng thờigian quan sát Người ta thường sử dụng một năm làm thời khoảng quan sát Một

số điều lưu ý của số mới mắc là:

 Cần phải xác định được dân số quan tâm; dân số này thường được gọi là dân sốđoàn hệ ban đầu

 Tất cả đối tượng trong dân số đoàn hệ ban đầu đều phải không mắc bệnh

 Thời khoảng quan sát phải được xác định rõ ràng

 Tất cả các đối tượng phải được theo dõi theo thời khoảng quan sát

 Nếu việc quan sát đối tượng bị gián đoạn (nghĩa là việc theo dõi không thểhoàn tất thời khoảng quan sát), thì ước lượng tỷ suất mới mắc cần phải đượchiệu chỉnh thích hợp (nghĩa là sử dụng tỷ trọng mới mắc hơn là tỷ trọng tíchlũy)

Hai số đo số mới mắc thường được sử dụng trong nghiên cứu mô tả là sốmới mắc tích lũy và tỷ trọng mới mắc Khi tất cả các đối tượng trong dân số quantâm đều được theo dõi cùng thời khoảng quan sát, số mới mắc tích lũy được tínhbằng cách lấy tổng số ca mới mắc chia cho dân số Đây là một tỷ lệ và nó đo lườngnguy cơ mắc bệnh trong dân số trong một thời khoảng xác định

Nếu các đối tượng có thời gian theo dõi khác nhau, thì mẫu số trong côngthức tính số mới mắc tích lũy sẽ được chuyển thành dạng người-thời gian (ví dụnếu có 100 người theo dõi trong vòng 6 tháng, 100 người theo dõi trong vòng 1năm thì tổng quan sát là 1800 người-tháng hay 150 người-năm) Chỉ số hiệu chỉnhnày được gọi là tỷ trọng mới mắc và dùng để ước lượng ‘xác suất tức thời” mắcbệnh trong dân số

Việc lập bảng tỷ suất mới mắc theo phân loại người, thời gian, nơi chốn sẽrất có ích trong việc xác định các nguyên nhân tiềm ẩn (các yếu tố nguy cơ) khi có

sự khác biệt về số mới mắc, và điều này sẽ trở thành cơ sở để cho các nghiên cứusau đó làm rõ và hình thành nên các kết quả

3.3.2 Sử dụng số mới mắc trong giám sát

Tỷ suất mới mắc thường được sử dụng bởi các cơ sở y tế với mục đíchgiám sát Các tỷ suất mới mắc hàng năm được tính toán và vẽ đồ thị, và sự biếnđổi của các tỷ suất mới mắc này được sử dụng để phát hiện các khu vực tầm ẩnbằng cách phân tích các xu hướng Ví dụ, tỷ suất mới mắc lao hàng năm luôn ổnđịnh tuy nhiên trong một vài năm nào đó đột nhiên tăng cao, điều này gợi ý cầntiến hành nghiên cứu để phát hiện nguyên nhân và thực hiện các hành động ngănngừa cần thiết

Trong một số biến cố thường xuất hiện nhiều lần, ví dụ như các dịch cúmthông thường, dị ứng, hay hen suyễn, số lượng các đợt tái phát thường được sửdụng nhiều hơn là số ca bệnh ở tử số Đôi khi người ta sử dụng “tỷ suất tấn công”thay cho tỷ suất mới mắc trong trường hợp trên (xem J.Last: Dictionary ofepidemology for the various uses of these terms)

Các thay đổi số mới mắc thường đi kèm với những yếu tố sau đây:

 Xuất hiện các yếu tố nguy cơ mới (ví dụ như sử dụng biện pháp tránh thaiđường uống và tăng tắc mạch do huyết khối; phụ gia thực phẩm và ung thư)

 Thay đổi thói quen (ví dụ gia tăng hút thuốc và ung thư phổi; nước được flohóa và giảm chăm sóc răng miệng);

 Thay đổi độc lực của các tác nhân gây bệnh (ví dụ vi khuẩn kháng thuốc và tửvong do nhiễm trùng; khả năng đề kháng với thuốc diệt sốt rét và gia tăng số casốt rét

 Thay đổi hiệu lực điều trị hay các chương trình can thiệp (ví dụ tiêm chủngphòng ngừa bệnh sởi làm giảm số mới mắc bệnh sởi; giảm hoạt động của cácchiến dịch phòng ngừa bệnh lây truyền qua đường tình dục và tăng số ca mắcbệnh lây qua đường tình dục)

 Sự di dân của các đối tượng dễ cảm nhiễm đến khu vực có dịch lưu hành

3.4 Số hiện mắc

Số hiệm mắc là số đo hiện trạng bệnh tật của một dân số tại một thời điểmnhất định hay trong một thời khoảng Nó là tỷ lệ số người có bệnh tại một thờiđiểm hay thời khoảng nhất định Số hiện mắc rất có ít trong công tác quản lý, ví dụnhư xác định khối lượng công việc của nhân viên trong một chương trình y tế Nócũng thường được sử dụng trong chẩn đoán cộng đồng nghĩa là xác định cộngđồng cần các chương trình hay hành động đặc biệt nhằm ngăn ngừa các bệnh tật

Tỷ suất hiện mắc thường được tính trong nghiên cứu cắt ngang chẳng hạnnhư khảo sát hệ thống y tế quốc gia Đôi khi, chúng dựa trên hồ sơ đăng ký (có thể

theo dân số hay quốc gia) Số hiện mắc phụ thuộc vào số mới mắc trước đó (I) và

độ dài bệnh (D) Khi tỷ suất mới mắc và độ dài bệnh ổn định ta có P=IxD

Số hiện mắc có thể thay đổi theo thời gian, tùy thuộc vào:

 Thay đổi số ca mới mắc;

 Thay đổi độ dài bệnh và mức độ mạn tính (ví dụ một số bệnh có thể có thờigian ngắn hơn và cấp tính hơn vì tốc độ hồi phục nhanh hơn hay tỷ suất ca tửvong cao hơn)

 Các chương trình can thiệp

 Sự thiếu thụt có chọn lọc (ví dụ như sự di dân của các ca bệnh di dân của các

ca bệnh, hay sự di dân của các ca dễ cảm nhiễm hay có khả năng miễn dịch)

 Thay đổi trong việc phân loại xếp lớp (điều này đặc biệt quan trọng khi sửdụng các số thống kê quốc gia được thu thập thường kỳ để theo dõi xu hướng

số hiện mắc; việc mã hóa dữ liệu theo các phân loại bệnh khác nhau thườngxuyên thay đổi và sự thay đổi số hiện mắc có thể được báo cáo vì phân loạilộn)

3.5 Một số ví dụ

Sau đây là một số ví dụ cho thấy sự khác biệt giữa số hiện mắc và số mớimắc cũng như cách tính hai chỉ số này: