Bài giảng Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố botulinum týp A phối hợp tập phục hồi chức năng do BS. Trương Tấn Trung biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Nguyên nhân bại não; Các thể co cứng cơ; Giải phẫu học – chức năng cơ chi dưới sinh lý bệnh co cơ; Các dạng lâm sàng ở chi dưới; Chẩn đoán bại não; Điều trị bại não. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung.
Trang 2Trương Tấn Trung Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI Ở TRẺ BẠI NÃO
VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Trang 4TRƯỚC
SINH
SAU SINH
CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN
(40%)
NGUYÊN NHÂN BẠI NÃO
Trang 5Co cứng cơ 2 chi dưới
Co cứng cơ nửa người
Co cứng cơ tứ chi
Co cứng cơ 2 chi dưới
CÁC THỂ CO CỨNG CƠ
Trang 62,5 – 4/1000 trẻ
Chi phí 2-8 tỉ USD (Komann, 2004)
2000 & 2003 : 2.441 trẻ ở BV NĐ.1 Thuốc dãn cơ uống + tập VLTL Kết quả tốt 39/208 trẻ 18.8% (Yến, 2004)
1973: BoNT A được nhiều tác giả sử dụng
với chương trình PHCN.
Trang 7GIẢI PHẪU HỌC – CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI
Trang 8GIẢI PHẪU MẶT CẮT NGANG 1/3 GIỮA CƠ VÙNG ĐÙI
Trang 9GIẢI PHẪU HỌC – CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI
Trang 10GIẢI PHẪU MẶT CẮT NGANG 1/3 GIỮA CƠ CẲNG CHÂN
Trang 11GIẢI PHẪU HỌC – CHỨC NĂNG CƠ CHI DƯỚI
Trang 13SINH LÝ BỆNH CO CƠ
Lalith E Satkunam, 2003
Trang 14TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Hội chứng nơron vận động trên thể bại não
– Dấu hiệu dương tính:
+ Tăng trương lực cơ
+ Tăng quá mức sự giật gân cơ
+ Phản xạ căng cơ lan đến các cơ duỗi
+ Phản xạ căng cơ liên tục: giật cơ
(Thy Hùng, 2004)
– Dấu hiệu âm tính:
+ Yếu cơ, tình trạng dễ mệt
+ Mất đi sự khéo léo, vụng về
+ Cứng đơ, co thắt, hóa sợi, teo cơ
Trang 15CÁC DẠNG LÂM SÀNG Ở CHI DƯỚI
- Khớp háng gấp
- Đùi co cứng gấp - khép
- Đầu gối duỗi cứng hay co cứng gấp
- Bàn chân xoay trong hay xoay ngoài
- Ngón cái ở tư thế duỗi
Trang 16CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO
* Bối cảnh phát hiện:
+ Nhiễm siêu vi, dùng thuốc
+ Cân nặng lúc sinh
+ Nguyên nhân trước, trong và sau sinh
+ Hỏi GĐ khi trẻ: lật, trườn, bò, đứng, đi
(Thy Hùng, 2004)
Trang 17CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO
* Khám lâm sàng:
+ Biến dạng, đau, teo cơ, yếu cơ
+ Bất tương xứng chiều dài chân
+ Tăng trương lực cơ, co cứng cơ + Đo góc kẹt các khớp háng, gối, cổ chân.
+ Quay Video phân tích dáng đi
+
(Thy Hùng, 2004)
Trang 18* Cận lâm sàng
- Siêu âm thóp
- Đo điện no (EEG)
- Đo điện cơ (EMG)
- Phân tích cử động ba chiều
- Xét nghiệm: sinh hóa, di truyền
- Chụp X quang, CT Scan, MRI…
( Hùng & Mayer, 2004)
CHẨN ĐOÁN BẠI NÃO
Trang 19ĐIỀU TRỊ BẠI NÃO
§ PHCN tập vận động: VLTL
§ Bó bột và nẹp – phương tiện hỗ trợ
§ Thuốc giãn cơ TKTW tiêm trong bao
§ Phong bế dẫn truyền thần kinh
Trang 20Dụng cụ thực hiện
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 21Dụng cụ thực hiện
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 22Bảo quản và nhiệt độ ổn định
Ø BoNT để ngăn lạnh: +20c - +80c.
Ø Sử dụng 12 – 15 tháng
Ø Sau khi pha để được 8 giờ
Ø Bất hoạt bởi dd Hypochoride 1%
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 23CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
CHỌN BỆNH NHÂN
Thông tin thuốc Hội chẩn
TƯ VẤN
Cam kết
tuân thủ
Trang 24CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Lập
kế hoạch
Phân tích dáng đi Chuẩn bị BN
& thuốc tiêm
Khám, Đánh giá
Pha thuốc &
tính liều sử dụng
Trang 25CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
Xác định cơ & tiêm
PHCN
BV & Nhà Xác định
kết quả mong đợi
Hẹn tái khám
Xem xét &
Hỗ trợ điều trị khác
Trang 26Cơ bụng chân
Cách khám góc kẹt khớp cổ chân và khớp gối
Co cứng cơ bụng chân và cơ Hamstrings
Trang 27Đo góc kẹt R 1 và R 2 ở cổ chân
“Nguồn: Nguyễn Hoài Bảo T Sinh 19/5/2009, số BN: 238”
CÁCH ĐO GÓC CỔ CHÂN
Trang 28XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM
Vị trí cơ khép đùi ở mặt trong đùi
“Nguồn: Nguyễn Hoài Bảo T, 2009 BN số 238”
Trang 29XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM
Vị trí cơ 4 đầu đùi ở mặt trước đùi.
“Nguồn: Kim Thanh Đ, BN số 246”.
Trang 30Vị trí cơ Hamstrings ở mặt sau đùi
“Nguồn: Kim Thanh Đ, BN số 246”
XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM
Trang 31Vị trí cơ bụng chân ở mặt sau cẳng chân (T)
“Nguồn: Kim Thanh Đ, BN số 246”
XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM
Trang 32Vị trí tiêm vào cơ dép chân (P)
“Nguồn: Hồ Gia B, 2006 BN số 150’’
XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM
Trang 33Vị trí tiêm vào cơ chày sau cẳng chân (T)
“Nguồn: Hồ Gia B, 2006 BN số 150’’
XÁC ĐỊNH NHÓM CƠ TIÊM VÀ VỊ TRÍ TIÊM
Trang 34Hình ảnh: Cách quan sát mũi tiêm ở cơ Hamstring Cách tiêm vào cơ trường hợp không máy điện cơ
Trang 35Liều điều trị
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
BoNT-A:
+ Khởi đầu: 20 U/kg chia cho hai chân (10 U/kg/1chân bệnh)
+ tiếp theo 15-30 U/kg: Tật bàn chân ngựa, nhóm cơ áp co cứng
+ Liều tối đa: 30 U/kg ( ≤ 1.000 U/1 bệnh nhi)
(Tùy theo mỗi Cty Dược mà liều khác nhau)
(Ubti T, 2000; Mall V, 2006; Baker R, 2002) Nguồn: BoNT liều sử dụng; http://www.mdvu/(Login required)
Trang 36LIỀU TRÊN TRẺ BẠI NÃO CO CỨNG CƠ
Ở CHI DƯỚI (CÂN NẶNG 20KG)
(*) Tật bàn chân ngựa
Điểm tiêm
Trang 37LIỀU ĐIỀU TRỊ CÁC HỘI CHỨNG
CO CỨNG CƠ CHI DƯỚI
Hội chứng lâm sàng Nhóm cơ Liều lượng
(đơn vị) Sử dụng bại no
Gập hông Cơ Thắt lưng – chậu 300 – 500 200
Cơ thắt cơ khép Cơ khép lớn
Cơ Hamstring ngoài
200 – 300
200 – 300
100 – 200
100 - 200 Tật bàn chân ngựa Cơ bụng chân
Trang 38TẬP PHCN VẬN ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN
Các bài hướng dẫn tập dạng háng cho co cứng nhóm cơ khép đùi.
“Nguồn: Bùi Nguyễn Nhật A, BN số 252”
Trang 39CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ 1
Công cụ lượng giá và mức độ đau
(Gloth F M III et al, 2001)
Trang 40HỆ THỐNG PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHUNG
(Gross Motor Function Classification System – GMFCS)
• Đi không cần nạng, không cần vịn lan can
• Chạy và nhảy được
• Có giảm vận tốc, khả năng giữ thăng bằng và phối hợp vận động
• Cần vịn lan can khi leo cầu thang
• Tham gia hoạt động ngoài trời kém
• Khó đi trên đường không bằng phẳng
• Chạy nhảy ở mức tối thiểu
• Dụng cụ hỗ trợ cầm tay khi đi trong nhà và ngoài trời trên đường bằng phẳng
• Cầu thang được với tay vịn lan can
• Tự lăn xe (cần hỗ trợ khi quãng đường dài hay đường không bằng phẳng
• Khả năng tự di chuyển kém với dụng cụ hỗ trợ
• Hầu như luôn luôn phải dung xe lăn
• Tự di chuyển với xe lăn gắn động cơ
• Không kiểm soát được khi vận động, không giữ đầu và cổ ở tư thế chịu trọng lực
• Không tự đưng hay ngồi dù có dụng cụ hỗ trợ
• Không thể tự di chuyển được
http://www.thairath.co.th/content.life/130807
Trang 41THANG ĐIỂM ASHWORTH CẢI TIẾN
MODIFED ASHWORTH SCALE
0 Không tăng trương lực cơ.
1
Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng động tác nắm và buông thả hay bằng sự đề kháng tối thiểu ở thời điểm cuối của biên độ chuyển động khi phần chi chuyển động gập hay duỗi/dang hay áp.
1+ Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng động tác nắm, có sự đề kháng tối
thiểu ít hơn phân nữa biên độ chuyển động.
2+
Tăng nhẹ trương lực cơ.
Tăng trương lực cơ rõ rệt trong phần lớn biên độ chuyển động, nhưng phần chi ton thương còn cử động dễ dàng.
3 Tăng nhẹ trương lực cơ.
Tăng trương lực cơ rất nhiều, cử động thụ động khó khăn.
4 Phần chi ton thương bị cứng đơ, dang hay áp
(Asworth B, 1964; Damiano DL, 2002)
Trang 42THANG ĐIỂM TARDIEU CẢI TIẾN
MODIFED TARDIEU SCALE
0 Không có sức cản trong suốt tầm vận động
1 Sức kháng nhẹ trong suốt cử động vận động, không có “mức kẹt”.
2 Có “mức kẹt” rõ ràng ở một tầm vận động xác định được, làm gián đoạncử động, sau đó không còn nữa.
3 Rung giật < 10 giây khi duy trì áp lực, xuất hiện ở một tầm vận động xácđịnh được.
4 Rung giật < 10 giây khi duy trì áp lực, xuất hiện ở một tầm vận động xácđịnh được.
5 Khớp không di động được.
(Tardieu , 1954, Tardieu G, C, 1972
Trang 43ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Đánh giá chức năng: (chỉ dùng Physician rating scale)
3 Không còn nhón gót, đi bàn chân sát sàn
(Tardieu G et al, 1954)
Trang 44CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
vVideo 3D trước sau điều trị
v Đánh giá theo sự hài lòng của người nuôi dưỡng
v Đánh giá của các chuyên viên PHCN
v Đánh giá của bác sĩ tham gia điều trị
(Nguồn: Trung, 2012)
Trang 45KẾT LUẬN
- Liều điều trị khởi đầu là 20 đơn vị (hai chân) và 10 đơn vị/kg(một chân)
- Sau đó có thể điều trị tiếp theo 15 – 30 đơn vị/kg
- Tổng liều không vượt quá 30 đơn vị/kg (1000 đơn vị/bệnh nhi)
* Liều điều trị thể co cứng cơ ở trẻ BN.
Trang 4646