KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN BS CKII HỒNG ĐẠI THẮNG Khoa HSTC - CĐ

Cung cấp oxy trước đặt NKQ Preoxygeneration Cho BN thở oxy 100% trong 3 - 5 phút, thực hiện bằng cách : - Thở mask có túi khí khi BN còn thở - Thông khí hỗ trợ bằng bóp bóng khi BN kh

KỸ THUẬT ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

BS CKII HOÀNG ĐẠI THẮNG

Khoa HSTC - CĐ

CƠ THỂ HỌC

cartilage) và sụn nhẫn (cricoid cartilage)

của một cuốn sách đang mở mà dễ nhìn

thấy ở nam giới (quả táo Adam)

- Lỗ trên của ống có nắp đậy bảo vệ thanh

quản, không cho thức ăn nước uống rơi xuống phổi : Thanh thiệt (epiglottis)

- 1/4 dưới của ống có một chỗ hẹp tạo ra bởi

hai dây thanh (vocal cords)

- Dây thanh khép lại khi phát âm và mở ra khi

hít thở Phần dưới thanh quản tương ứng với sụn nhẫn nối tiếp với sụn khí quản (tracheal cartilage)

CƠ THỂ HỌC

Hai đường đặt Nội khí quản:

- Đặt NKQ qua đường miệng

(Orotracheal Intubation)

- Đặt NKQ qua đường mũi

(Rhinotracheal Intubation)

- Dễ gây viêm xoang

NÊN ĐẶT NKQ QUA ĐƯỜNG MIỆNG

L: Look Externally (đánh giá ngoại hình)

E: Evaluate 3-3-2 rule (áp dụng luật 3-3-2)

M: Mallampati scale (phân loại Mallampati)

1 Đánh giá ngoại hình (Look Externally)

2 Áp dụng luật 3-3-2

- Mở miệng rộng bằng 3 ngón tay

- Khoảng cách cằm  sụn giáp bằng 3 ngón tay

- Khoảng cách hàm dưới  sụn giáp bằng 2 ngón tay

3.Thang điểm Mallampati

Thấy được

+ khẩu cái cứng + đáy lƣỡi gà

Không thấy được

+ khẩu cái mềm + đáy lƣỡi gà

- Ống NKQ :

 Nữ: 7.0 – 7.5 mm

 Nam: 8.0 – 8.5 mm

 Test bóng chèn NKQ

 Luồn stylet vào NKQ

 Bôi trơn đầu NKQ bằng Vaselin hoặc nước muối sinh lý

Chuẩn bị (preperation)

- Đèn NKQ lƣỡi Thẳng hoặc Cong

- Kiểm tra đèn NKQ có sáng không ?

- Thuốc cần thiết :

 Thuốc an thần, giảm đau, dãn cơ

 Thuốc cấp cứu ngừng tim ( Adrenalin )

Chuẩn bị (preperation)

Dụng cụ đặt NKQ

1.2 Chuẩn bị BN :

- Đảm bảo có đường truyền TM

- Theo dõi nhịp tim, HA, SpO2 trên monitor

- Điều chỉnh chiều cao giường vừa tầm người đặt

- Tháo bỏ răng giả

- Hút đờm nhớt hầu họng

Chuẩn bị (preperation)

2 Cung cấp oxy trước đặt NKQ

(Preoxygeneration)

Cho BN thở oxy 100% trong 3 - 5 phút, thực hiện bằng cách :

- Thở mask có túi khí khi BN còn thở

- Thông khí hỗ trợ bằng bóp bóng khi BN không còn tự thở

nâng cằm: Làm cho miệng,

hầu họng, thanh quản thành

đường thẳng trục

3 Trước khi đặt NKQ (Pretreatment)

- Spray Cylocain hầu họng qua mũi, miệng: Làm giảm phản xạ hầu họng, phản xạ ho  tránh gây tăng áp lực nội sọ

4 An thần giảm đau, dãn cơ (Paralysis)

- Nhóm Benzodiazepin :

Midazolam (0,1 - 2,5 mg/kg) Diazepam (2 - 10 mg/lần)

- Nhóm giảm đau :

Morphin (3 - 5 mg/lần) Fentanyl (2-3  g/kg)

- Các nhóm khác :

Barbiturate tác dụng kéo dài (Thiopental) Propofol

Etomidate Ketamine

5 Bảo vệ đường thở (Protection)

Nghiệm pháp Sellick : Người phụ dùng ngón trỏ và ngón cái đè lên sụn giáp cho đến khi NKQ được đặt vào khí quản và bóng chèn được bơm lên Nghiệm pháp nhằm đè sập thực quản, tránh trào ngược dịch dạ dầy vào đường thở

Nghiệm pháp Sellick

6 Các bước đặt NKQ (Placement)

- Ngữa cổ tối đa (Tư thế “Sniffing”)

- Vén lưỡi qua bên trái

- Nâng đèn, kéo hàm dưới xuống và ra trước

- Bộc lộ thanh thiệt và thấy hai dây thanh âm

- Đưa ống lách qua hai dây thanh âm

- Cố định ống NKQ ở mức 20cm(Nữ), 22cm (Nam)

- Bơm bóng chèn với áp lực 25 – 30 cmH2O hoặc 10ml khí

Cách Đặt NKQ

- Người đặt đứng phía đầu BN

- Đầu BN được đặt ở tư thế Sniffing

- Động tác mở miệng BN bằng bàn tay thuận

- Ngón giữa đặt cung răng hàm trên

- Ngón cái đặt cung răng hàm dưới bật mở miệng

- Xịt Xylocain vào hầu họng trước khi đưa đèn NKQ vào miệng BN

- Cầm đèn NKQ bằng tay không thuận (tay trái)

- Đưa đèn vào bên Phải của miệng BN

- Đẩy đèn NKQ đi dọc theo đáy lưỡi đến cột trụ khẩu cái mềm Phải

Cách Đặt NKQ

- Vén lƣỡi qua bên Trái

Lưu ý: đèn NKQ đặt giữa lƣỡi đặt NKQ khó

- Nâng lƣỡi đèn theo góc 450 để thấy tiểu thiệt

Lưu ý: Không đƣợc dùng hàm trên làm điểm tựa nậy đèn sẽ làm gãy răng BN

Cách Đặt NKQ

Đặt NKQ (Placement)

45 o

- Khi đèn NKQ đã đặt đúng vị trí: Hút đờm trong miệng và xịt Cylocain vào thanh môn

- Đặt ống NKQ : Khi thanh môn mở ra dùng tay Phải cầm ống NKQ Đưa ống NKQ qua thanh môn cho đến khi thấy bóng chèn đi qua phía dưới dây thanh âm

- Rút bỏ nòng (stylet)

- Bơm bóng chèn (cuff) với áp lực 25 - 30 cmH2O

- Thở oxy với FiO2 100%

Cách Đặt NKQ

- Thông và hoặc bảo vệ đường thở

- Tình trạng thiếu Oxygen

- Tình trạng giảm thông khí

- Hút chất dịch đường thở

- Điều chỉnh mức pH ở BN có tăng áp lực nội sọ

- Đường dùng thuốc cấp cứu ngưng tim ngưng thở khi không lấy được mạch ngoại biên và

trung tâm

CHỈ ĐỊNH :

- Chấn thương thanh quản

- Không mở khoang miệng được

- Chấn thương đốt sống vùng cổ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH :

- Kiểm tra ống NKQ nằm đúng vị trí ?

 Trực tiếp nhìn thấy ống NKQ đi qua dây thanh âm

 Nghe thấy thông khí từ đỉnh xuống đáy đều 2 phổi

 Bóp bóng thấy lồng ngực nhô đều 2 bên

 Xquang phổi: đầu ống NKQ ở trên gốc carina 3 – 4 cm (đốt sống lƣng 3 rd và 4 th )

 Có khí thở ra qua NKQ

 Đo Capnography

- Ghi nhận chiều dài ống tại cung răng

7 Xử lý sau đặt NKQ (Post intubation management)

Cố định ống NKQ :

- Không để tuột ống NKQ ra ngoài

- Không để ống đi sâu vào phế quản

- Không làm tổn thương đường thở trên, thanh khí quản do ống cọ sát khi BN dãy dụa

- Đưa ống về 1 khóe miệng cùng bên máy thở

- Đặt canuyn Mayo tránh BN cắn ống

TAI BIẾN ĐẶT NKQ ( Uptodate 2016)

1 Chấn miệng và hầu họng ( gãy răng, loét , đau

1 Tai biến lúc đặt :

- Đặt nhầm vào thực quản

- Thủng khí quản  tràn khí trung thất, màng phổi

- Ngƣng tim do phản xạ phó giao cảm : ngừa bằng

tê tại chổ, Atropin

- Đặt vào phế quản gốc (đặt quá sâu)

Tai biến đặt NKQ

- Đặt quá lâu (cho phép 30 giây đến 1 phút) đưa đến giảm oxy máu

- Rách, đứt dây thanh âm

- Chấn thương nắp thanh môn

- Rách lưỡi, gãy răng

Tai biến lúc đặt

2 Tai biến sau đặt :

- NKQ tụt vào, ra trong quá trình bệnh nhân dãy dụa

- Liệt dây thanh âm: gây khàn giọng

- Tổn thương thanh quản: gẫy, trật khớp sụn

- Sẹo hẹp, hình thành mô hạt thanh môn gây hẹp khí quản

- Tạo lổ dò khí - thực quản

- Viêm phổi

Tai biến sau đặt

- Đặt NKQ là thủ thuật cấp cứu , BS phải biết đặt

- Phải hiểu rõ về cơ thể học khoang miệng,thanh khí quản

- Biết được chỉ định đặt NKQ

- Nắm vững các bước kỹ thuật trước, đang và sau đặt NKQ

- Biết được các biến chứng có thể xảy ra để dự phòng

KẾT LUẬN