Bài giảng Gãy cổ xương đùi hai bên: Nhân một trường hợp bị chẩn đoán sót - BS. Nguyễn Ngọc Tuấn

Bài giảng trình bày các nội dung chính sau: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi hai bên; Điều trị gãy cổ xương đùi hai bên; Bệnh sử kéo dài do chẩn đoán sót; Chẩn đoán trước mổ và chỉ định mổ;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Gãy cổ xương đùi hai bên: Nhân một trường hợp bị

chẩn đoán sót

Nguyễn Ngọc Tuấn- bm CTCH-ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Nguyễn Quốc Thắng, Đỗ Anh Chiến- Bv CTCH Tp.HCM

Email: ngntuan@yahoo.com

Giới thiệu

 Gãy đồng thời cổ xương đùi hai bên là khá ít gặp

 Tổn thương nặng lượng thấp trên nền các bệnh lý có sẵn như: suy thận mạn, rối loạn chuyển hóa, loãng xương, động kinh,

dùng thuốc loãng xương kéo dài

 Bệnh nhân có cấu trúc xương bình thường, tổn thương dạng

này rất hiếm xảy ra, ngay cả do chế chấn thương năng lượng cao.

•You-Shui Gao, Simultaneous bilateral fractures of the femoral neck caused by high energy: A case report and

literature review, Chinese Journal of Traumatology 18(2015): 304-306.

•McGoldrick et al, Management of Simultaneous Bilateral Neck of Femur Fractures in an Elderly Patient, Geriatric

Orthopaedic Surgery & Rehabilitation,4(3) 71-73.

Ca lâm sàng

 Nam 46 tuổi, nông dân (số hồ sơ: 9301KH/16)

 Tiền sử lao phổi đã điều trị ổn định trên 10 năm,

không mắc bệnh lý gì khác đặc biệt

 Lý do nhập viện: đau nhiều hai khớp háng, phải dùng nạng hỗ trợ khi đi

Bệnh Sử

 Ban đầu Bn khai không có tiền sử chấn thương gì

 Cách nhập viện# 1,5 năm: được chở bằng xe máy, té

đập mông Bn đau vùng 2 đùi và 2 gối, vẫn đi lại được

 Khám ở bệnh viện lớn tại Tp.HCM, được chẩn đoán

bệnh lý thần kinh tọa, và điều trị thuốc trong hơn 1 năm

 Trước nhập viện 3 tháng, khám và điều trị tại bệnh viện khác ở Đồng Nai

Bệnh Sử

Hình X quang chụp ở bệnh viện bạn- chỉ tập trung vào thân xương đùi

Thăm Khám

Cơ năng:

 Đau nhiều bẹn 2 bên, không có hướng lan

 Tăng khi đứng chịu lực và đi lại

 Đi có nạng hỗ trợ.

Thực Thể:

 Chân (T) ngắn hơn chân (P)# 1cm

 Ấn đau vùng cổ xương đùi 2 bên

 Hạn chế tầm vận động 2 khớp háng

 Teo 2 đùi Sức cơ 2 chân:4-/5

 Dấu Patrick (+) 2 bên Dấu Stinchfiled (+) 2 bên.

 Phản xạ gân xương bình thường.

Cận Lâm Sàng

X quang trước mổ CT scan: hình ảnh ổ gãy cũ 2 cổ xương đùi

Bone scan: Tăng hấp thu xạ bất thường ở nhiều xương, khả năng:

nhuyễn xương giả gãy hoặc K di căn xương nhiều nơi.

Cận Lâm Sàng

Bilan xét nghiệm maker ung thư:

P.S.A: 0,21 (BT < 4 ng/ml) C.E.A: 2,13 (BT <5ng/ml) T3: 1.06 (BT 0,6-1,8 ng/ml) CA 125: 7,7 (BT<35U/ml)

FT4: 1,28 (BT 0,71-1,85ng/ml) A.F.P: 3,2 (BT< 20 ng/ml)

TSH: 1,31 (BT 0,32-5,0 ng/ml) CA 19.9: 5,16 (BT<31U/ml)

Các chỉ số trong giới hạn bình thường

Chẩn Đoán

Gãy cũ cổ xương đùi 2 bên Garden IV

- không liền xương.

Điều trị

Thay khớp háng toàn phần 2 bên trong một lần mổ:

Bộ khớp háng không cement của hãng Corentec với:

 Shell số 48, đóng “press fit”, tăng cường 3 vít xốp: 25mm, 35mm và 45mm.

 Stem đùi số 5; cổ -3,5; head 28mm bằng kim loại.

 Linear Polyethylen high crosslink.

Điều trị

Lượng máu mất và máu truyền:

 Lượng máu mất trong lúc mổ: 800ml

 Lượng máu mất qua dẫn lưu sau mổ: 300ml (sau 24 giờ)

 Lượng máu truyền sau mổ: 2 đơn vị khối hồng (500ml)

Điều trị

Chất lượng xương chỏm đùi:

• Đại thể các bè xương còn tốt, không thấy hiện tượng tiêu xương, hủy xương, mô bất thường.

• Các mặt gãy xơ chai, không thấy cal xương

• Chất lượng xương khá mềm Làm giải phẫu bệnh lý.

Mặt gãy xơ hóa Không thấy mô bất thường

Điều trị

X quang sau mổ

BÀN LUẬN

BÀN LUẬN

Bàn Luận: bệnh sử kéo dài do chẩn đoán sót

• Jesse Cannon: 3-4% Xquang của bênh nhân tại khoa cấp cứu cho thấy có gãy xương vùng háng tiềm ẩn.

• Đau cả 2 bên, lan từ vùng mông, qua mấu chuyển lớn xuống mặt ngoài đùi, nên rất dễ nhầm với triệu chứng đau thần kinh tọa Điều này cũng được ghi nhận trong y văn.

• Tuy nhiên, nếu thăm khám lâm sàng, và cận lâm sàng kỹ lưỡng thì

có thể phân biệt được hai bệnh này.

Jesse Cannon et.al., Imaging Choices in Occult Hip Fracture, The Journal of Emergency Medicine, Vol 37, Issue

Bàn Luận: bệnh sử kéo dài do chẩn đoán sót

• Thời gian 3 tháng trước khi nhập viện: bệnh nặng lên, khớp háng đau nhiều, Bn phải phụ thuộc hoàn toàn vào nạng.

• Đây là thời điểm 2 ổ gãy không liền xương, bị di lệch, làm chân

Bn bị co rút ngắn không đều nhau, đau tăng khi chịu lực lên 2 khớp háng.

BÀN LUẬN

Bàn Luận: Chẩn đoán trước mổ và chỉ định mổ

• Y văn: gãy đồng thời 2 cổ xương đùi rất hiếm, thường sau một chấn thương rất mạnh (đa chấn thương, co giật khi

đông kinh, nghiện thuốc…), hoặc bản thân người bệnh có các bệnh lý kèm theo làm cấu trúc xương bị yếu đi (tạo

xương bất toàn, loãng xương nặng, bướu, K di căn…)

• Phần lớn các nghiên cứu chỉ báo cáo ca lâm sàng riêng rẽ

BÀN LUẬN

BÀN LUẬN

Bàn Luận: bệnh sử kéo dài do chẩn đoán sót

• Tiền sử chấn thương không rõ ràng

• Triệu chứng sau chấn thương không đặc hiệu cho gãy cổxương đùi ( đau 2 đùi và 2 gối), thời gian đầu vẫn đi lạiđược mà không đau nhiều (#1 năm)

• Khả năng: bị gãy cổ xương đùi không hoàn toàn hoặckhông di lệch cả 2 bên,

Triệu chứng không rõ ràng, gây bỏ sót trong chẩn đoán.

BÀN LUẬN

Bàn Luận: Chẩn đoán trước mổ và chỉ định mổ

• Bn không có tiền sử bệnh lý về cấu trúc xương, đang ở độ tuổi lao động nên dễ chẩn đoán nhầm và sót, nhất là ở giai đoạn sớm

• CT scan: gãy cũ 2 cổ xương đùi, không có biểu hiện của

bướu xương hay phần mềm tại vùng xung quanh ổ gãy.

• Bone scan: tăng hấp thụ xạ bất thường ở nhiều xương,

nhưng đây là xét nghiệm không đặc hiệu, chỉ cho biết tình trạng toàn thân

Bàn Luận: Chẩn đoán trước mổ và chỉ định mổ

• Các xét nghiệm tầm soát bệnh lý không ghi nhận bất thường Chứng tỏ đây là trường hợp gãy xương thông thường chứ

không phải là gãy xương bệnh lý

• Bỏ sót chẩn đoán, đưa đến việc điều trị không hợp lý làm tình trạng bệnh nặng lên

• Chất lượng xương của chỏm xương đùi còn tốt về mặt đại thể Chỉ định kết hợp xương hoặc thay khớp như đối với gãy

xương bình thường ở Bn này là phù hợp.

Bàn Luận: kết hợp xương hay thay khớp

háng, toàn phần hay bán phần

• Trường hợp gãy cũ (#1,5năm).

• Di lệch nhiều (Garden IV),

đường gãy sát chỏm,nằm trong

bao khớp.

• Mặt gãy đã bị xơ hóa

• Kết hợp xương phải mở ổ gãy

Bàn Luận: kết hợp xương hay thay khớp

do kinh tế nên Bn chỉ dùng khớp

Metal-on-Polyethylen high crosslink

Bàn Luận: Thay 2 khớp háng một thì hay hai thì

• Các nghiên cứu đều ủng hộ việc thay khớp 2 bên trong

cùng 1 lần mổ

• Các kết quả so sánh: về chức năng không có sự khác biệt,

nhưng thay khớp 1 thì làm giảm thời gian nằm viện,

lượng máu mất và thời gian phục hồi chức năng

S Bhan et.al., One- or two-stage bilateral total hip arthroplasty: a prospective, randomised, controlled

study in an asian population, J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:298-303.

C.Trojani et.al., One-stage bilateral total hip arthroplasty: Functional outcomes and complications in

112 patients, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2012) 98S, S120—S123.

Mohammad R Rasouli et.al., perioperative morbidity and mortality following bilateral total hip

Bàn Luận: Thay 2 khớp háng một thì hay hai thì

• Tình trạng Bn trước mổ tương đối tốt, các chỉ số huyết

học cao, và chức năng gan thận cho phép chịu được cuộc

Tập đi với nạng ngày thứ 3 sau mổ

Sau mổ 3 tháng

Sau mổ 6 tháng

KẾT LUẬN

 Trường hợp lâm sàng khá hiếm gặp, bị bỏ sót chẩnđoán trong thời gian dài

 Nhấn mạnh vai trò của việc thăm khám lâm sàng

 Thay khớp háng toàn phần 2 bên trong cùng một lần

mổ giúp người bệnh mau hồi phục trở về với cuộcsống, lao động hàng ngày

Chân thành cám ơn sự theo dõi của quí vị

Đà Lạt, Việt Nam