Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DDTT đã đuợc áp dụng ở Việt Nam, cũng nhu ở cần Thơ nhung chua đuợc phổ biến rộng rãi và đồng bộ nên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng 0 loét dạ dày tá tràng. 2. Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại cần Thơ.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

4.3 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu

4.4 thuật với viêm phúc mạc

4.5 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện

sau mổ với các yếu tố4.6

4.7

4.7 : Bệnh nhân4.8

H.Pylor

4.27 : Helicobacter pylori4.28

TMV

4.43 : Tiền môn vị

4.44

5

4.9 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp củabệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43],[58], đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêmphúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian

4.10 30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.480 trường hợpthủng loét dạ dày tá tràng [5], [6], [35], bình quân mỗi năm có trên 80 trường hợpthủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh

từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng[5] Riêng tại cần Thơ, số trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng khoảng trêndưới 100 trường hợp hàng năm

4.11 Có nhiều phương pháp điều trị thủng 0 loét dạ dày tá tràng từ điềutrị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kếthợp cắt thần kinh X Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và không phải

cơ sở y tế nào cũng thực hiện được Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nộikhoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [12], [20], [25], [27],[30], [35],

4.12 Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết quảđiều trị ổn định kéo dài đã tán trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kếthợp với thuốc chữa loét sau mổ đã được sử dụng rộng rãi

4.13 Vài năm gần đây đã có rất nhiều công trình chứng minh có sự liênquan giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng Theo nhiềunghiên cứu trong và ngoài nước, Helicobacter pylori có vai trò quan trọng trongbệnh nguyên loét dạ dày là 70- 85%, trong loét tá tràng là 95 - 100% Quan điểmđiều trị loét dạ dày tá tràng cũng thay đổi Điều trị kết hợp thuốc chống tiết vàtiệt trừ Helicobacter pylori đã được áp dụng rộng rãi và thường qui Nhiều côngtrình đã cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ

loét tái phát Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái phát loét sau một năm điều trị là 4%

nếu tiệt trừ Helicobacter pylori và 76% nếu không tiệt trừ Helicobacter pylori

6

4.14 Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều công trình ủng hộphác đồ điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuầnkết hợp với điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori [25], [33], [48], [75],[76], [86],

4.15 Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vựctrong phẫu thuật đuờng tiêu hóa kể cả những phẫu thuật cấp cứu Trong nhữngnăm qua đã có một sự bùng nổ về việc sử dụng phẫu thuật nội soi do chăm sóchậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm mỹ [2],[3], [10], [21], [28], [30], [38], [53], [61], [66], [69], [72], [74], [76], [77], [79],[82], [83], [84],

4.16 Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã đuợc áp dụng ởViệt Nam, cũng nhu ở cần Thơ nhung chua đuợc phổ biến rộng rãi và đồng bộ

nên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ

loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng 0 loét dạ dày tá tràng

4.17 Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại cần Thơ

7

4.18 CHƯƠNG 1

1.1 Sff lược giải phẫu dạ dày:

4.20 Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối vớithực quản và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hìnhchữ J; gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23], [24],4.21 [52]

4.23 “Nguồn: Atỉas giảiphâu người, 1996” [23].

4.45

4.46 Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày

4.24 Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú.

4.25 - Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng,cho nhánh vị trái Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ độngmạch gan riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ

- Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động mạchgan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch láchtạo thành vòng nối bờ cong lớn

- Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau Cả 2 lànhánh của động mạch lách Chúng phân phối máu cho phần trên của dạdày [24], [52],

1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày:

- Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhung thất bại

- Năm 1891 Heusner khâu thủng dạ dày thành công lần đầu tiên

- Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên

- Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên

- Năm 1944, Taylor đua ra phuơng pháp hút liên tục

- Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi 0 bụng lần đầutiên [5], [6]

1.3 Nguyên nhân và yếu tổ thuận lọi gây thủng ổ loét dạ dày tá tràng:

4.26 Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10%[32] và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng.Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò củaHelicobacter Pylori và vai trò của NSAID

1.3.1 Vai trò của acid chlohydric:

4.27 Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhung đóng vai tròrất quan trọng trong quá trình tiêu hóa nhu làm tăng hoạt tính pepsin, sátkhuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngoài vào theo đuờng thức ăn, thủy phâncellulose của ruột non

4.28 Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng củaniêm mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủyniêm mạc dạ dày.[13], [78].

4.29 Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liênquan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét Năm 1910,

4.30 Schwartz đã viết “Không acid, không loét”.[14], [19], [31] Sau đórất nhiều công trình đã khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đếnnhững năm 1980 quan điểm về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội khoacũng nhu ngoại khoa của bệnh loét dạ dày tá tràng

1.3.2 Vai trò của Helicobacter pylori:

4.31 Warren và Marshall đã phát hiện ra H pylori từ 4/1982

4.32 Tỉ lệ nhiễm H pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 85% trong loét dạ dày [31] Sự phát hiện này đuợc xem nhu là một cuộc cáchmạng, đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị Điều trị tiệt trừH.pylori thành công không những chửa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối

75%-đa tỉ lệ loét tái phát Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫnphuơng pháp điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, cũng nhu trong biến chứngthủng ổ loét dạ dày tá tràng Riêng trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệnhiễm H pylori là 80%- 96,5%, [31], [86]

4.33 Ngoài ra còn nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nuớc đãcho thấy tỉ lệ nhiễm H pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao Theo TrầnKiều Miên, H pylori có trong loét dạ dày là 70-80%, trong loét tá tràng là 95

- 100% [6]; Dữ liệu đã đuợc tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến cứu, thì94% loét tá tràng và 84% loét dạ dày có H pylori [18]

1.3.3 Vai trò của NSAID:

4.34 Nguyên nhân dùng NSAID đua đến loét dạ dày tá tràng 20% và có thể là nguyên nhân đua đến biến chứng chảy máu và thủng DD-TT

15%-4.35 Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lạiacid nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thuơng ở niêmmạc Khi ngừng sử dụng NSAID thì loét có thể không tái diễn nữa, sử dụngNSAID thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [18], [38], [47], [75],

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác:

4.36 Vai trò của ruợu, thuốc lá,[80], [88], yếu tố di truyền, nhóm máu o[31], [37], [70], [75] Cũng đuợc xem nhu là yếu tố nguy cơ gây loét Cácnguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội chứngZollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng, phỏng haychấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng

1.4 Dịch tể học:

1.4.1 Tần suất bệnh:

4.37 Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổloét DD- TT là 5%-10%, [31] Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm(1960 - 1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tátràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm Tại bệnh viện Nhân dân GiaĐịnh TP.HCM, từ tháng 05/1996 - 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng Tại bệnh viện cấp cứu Trưng VươngTP.HCM, từ tháng 12-1995 - 03/1997, có 134 trường hợp thủng loét dạ dày tátràng Tại bệnh viện Chợ Ray, từ tháng 08/1998 - 08/1999 có 170 trường hợpthủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31]

4.38 Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giaiđoạn 1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn

vị vẫn không thay đổi [31]

1.4.2 Giói:

4.39 Tỷ lệ loét dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [37], [40],[57], [58], [84], [87],

4.40 Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ Điềunày có thể lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ,cùng với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới.4.41 Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1 [3 5] tronggiai đoạn 1960 - 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội

là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 - 1993.[31] Theo Trần Ngọc Thông, Hồ HữuThiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc « đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét DD-TTbằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại Bệnh viện Trung ương Huế », được báocáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008, thì tỷ lệnam /nữ là 149/10, [30]

1.4.3 Tuổi:

4.42 Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào Lứa tuổithuờng gặp trong độ tuổi lao động là 20 - 50 tuổi [12], [28], [29], [37], [39],[40], [42], [57], [58], [84], [87] Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85[31] , [35] Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi truớc 40, nhiều nhất là từ

55 - 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở nguời già, [22], Theo Druart và cộng

sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng, có tuổi từ 14

-92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân > 70t, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả

5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm > 70t

1.4.4 Nghề nghiệp:

4.43 Loét dạ dày tá tràng thuờng xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, nguời

da màu, phải làm việc nặng nhọc nhu nông dân, công nhân, ngu dân, bốc vác,[27], [58],

4.44 Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thuờngxảy ra ở nguời lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong 0 bụngtrên bệnh nhân có sẵn 0 loét Trong 1930 truờng hợp thủng dạ dày tá tràng ởScotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở nguời đánh cá, nông dân và côngnhân làm việc chân tay nặng nhọc Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7%

ở công nhân và nông dân Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân55,8%, công nhân 8,1%.[31].

1.5 Giải phẫu bệnh:

1.5.1 Đặc điểm:

4.47 Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanhmạc Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non,mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường hợp,thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74% Trần Thiện Trung , trên 115trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31]

1.5.2 Vị trí lỗ thủng:

4.48 Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dàychiếm 20- 30% [14], [51] Theo Trần Thiện Tmng, trên 115 trường hợp thìthủng loét tá tràng là 96,5% và dạ dày là 3,5% Theo Nguyễn Cường Thịnh,thì trong 163 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 90,8% và dạ dày là 7,4% vàthủng loét miệng nối là 1,8%.[29], [31]

4.49 Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong

mổ Tuy nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính,làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí

4.50 Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nênviêm phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau [26], nếu ở tá tràng thường dínhvào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu Trường hợp ổ loétđối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu

4.51 Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm

tỉ lệ 5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếukhông xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31]

1.5.4 Bờ lỗ thủng:

- Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ bục[26], [34] Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% [35] TheoTrần Thiện Trung là 72% [31]

- Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [26], [34], Theo Đỗ Đức Vân nghiêncứu trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26% Theo Trần ThiệnTrung nghiên cứu trên 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28% [31]

1.6 Tình trạng ổ bụng:

4.54 Dịch tiêu hóa thoát qua lỗ thủng vào ổ bụng, ban đầu theo rãnhđại tràng phải xuống chậu hông, nếu không được xử trí chúng tiếp tục lan vàotiểu khung, bụng trái và khắp bụng Nếu lỗ thủng ở mặt sau dạ dày thì dịch tiêuhóa chảy vào hậu cung mạc nối, qua khe Winslow để vào ổ bụng

4.55 Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày- tá tràng, dịch tràn vào xoangbụng và trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học Khi chưa nhiễmkhuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫndịch mật, không mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn

nát vụn như cơm, rau chưa tiêu hóa hết về sau xoang bụng bị nhiễm khuẩn,

phúc mạc bị viêm , hay gặp ở bệnh nhân đến muộn, ổ bụng có nhiều giả mạcdính nhiều ở lỗ thủng, giữa các quai ruột [26], [34],

4.56 Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vikhuẩn có thể trên 12 giờ [22], [32] hoặc 18-24 giờ sau khi thủng [31], [51] Tìnhtrạng xoang bụng liên quan đến thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ cũng nhưlượng thức ăn từ dạ dày đổ vào xoang phúc mạc [5] Theo nhiều công trìnhnghiên cứu của nhiều tác giả khác như Boey (1982), Hugh (1989) cho thấykhông có vi trùng trong ổ bụng trong vòng 6 - 1 2 giờ đầu sau khi thủng Hardy(1961) và Mark (1969) ghi nhận 65 - 72% trường hợp thủng tá tràng có kết quảcấy vi trùng âm tính trong giờ đầu; Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dần theothời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy vi trùng dương tính 100% Boey (1982),trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48 giờ đầu, không có bệnhnhân nào bị áp xe tồn lưu mặc dù những bệnh nhân này bị viêm phúc mạc nặng[6].

1.7 Chẩn đoán:

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng:

4.57 Thường chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng không khó Chỉ với lâmsàng thì cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiênvới các triệu chứng sau:

1.7.1.1 Cơ năng:

• Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng,trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột dữ dội nhưdao đâm Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ rất rõ giờ đau Lúcđầu đau ở vùng thượng vị Sau đó lan khắp bụng Đau là triệu chứnggặp trong 100% trường hợp [26], [31],

[32] , cũng là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện Ngay con đau đầutiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc Sốcthường xuất hiện thoáng qua vài phút đến nửa giờ với các biểu hiện:mặt tái nhợt, sợ hãi, toát mồ hôi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảmnhẹ Sau đó toàn thân trở về bình thường, nếu bệnh nhân đến muộn sẽbiểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm phúc mạc

• Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, ít khi nôn, nếu có nôn thường ởgiai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích.

• Bí tmng đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp Thường ở giai đoạn trễ

do viêm phúc mạc gây liệt ruột [31]

■ Bụng gồng cứng như gỗ Trong thủng dạ dày tá tràng, gồng cứng

ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng Cocứng thường xuyên và ấn rất đau Đây là dấu hiệu rất có giá trị khibệnh nhân đến sớm Theo Trần Thiện Trung, có 90% bệnh nhân cocứng thành bụng [26], [31]

■ Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao Khi gõ sẽ có mất vùng đụctrước gan Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũngphát hiện được dễ dàng Theo Trần Thiện Trung, có 83,5% mấtvùng đục trước gan [26], [31]

■ Thăm trực tràng - âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấuhiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếuđược khi các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩnđoán

1.7.1.3 Triệu chứng toàn thân:

4.58 Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường không có sốt,mạch, huyết áp gần như bình thường Có khoảng 30% bị sốc trong nhữnggiờ đầu sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi,

lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh Tìnhtrạng sốc chỉ thoáng qua sau đó trở về bình thường

4.59 Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễmkhuẩn, bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng,nhiễm độc, môi khô, lưỡi dơ, có thể hôn mê Bệnh nhân có thể tử vong 4-5ngày sau khi thủng[26], [31].

1.7.1.4 Tiền sử loét dạ dày tá tràng.

4.60 Có 70-80% [27], [31], [32] bệnh nhân bị thủng dạ dày tátràng có tiền căn đau bụng vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước

đó Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng bằngnội soi, x-quang Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là 65% và Trần ThiệnTrung là 70% 30%-33% trường hợp không có tiền căn đau và thủng làdấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT (Trần Thiện Trung, Đỗ Sơn Hà)[31]

■ Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận

■ lon đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nuớc và điện giải, cần thiết cho công tác hồi sức truớc, trong và sau mổ

1.7.2.2 X-quang bụng không sửa soạn:

4.61 Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tu thế đứng nếutình trạng bệnh nhân cho phép hoặc ở tu thế nửa nằm nửa ngồi Liềm hơiduới cơ hoành thấy trong 80-90% truờng hợp [26], [31], [32], [51], [66],[70], [86], Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội- 2000), tỉ lệ này là 87,4% [31]

và theo Trần Thiện Trung là 90,3% [31] Khi nghĩ đến thủng loét DD-TT

mà x-quang không có liềm hơi duới hoành, không đuợc loại trừ chẩn đoán[26].

4.62 Truờng hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể đứngđuợc, nên chụp ở tu thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng.4.63 Trong truờng hợp khó chẩn đoán, có thể chụp phim dạ dày

tá tràng có bơm thuốc cản quang hòa tan trong nuớc Hình ảnh rò thuốccản quang vào trong phúc mạc cho phép chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng.Ngoài ra, nó còn giúp xác định những truờng hợp thủng bít để có thể chọnphuơng pháp điều trị thích hợp [31]

1.7.2.3 Siêu âm bụng:

4.64 Siêu âm trong cấp cứu đuợc áp dụng rộng rãi trong nhữngnăm gần đây vì dễ thực hiện, rẻ tiền Siêu âm bụng có thể cho thấy nhữngdấu hiệu gián tiếp: có hơi tự do, dịch trong ổ bụng

I.7.2.4 Chụp cắt lớp điện toán:

4.65 Có thể cho thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng.Nhưng trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày tá tràng thìthường không cần thiết Hơn nữa, chúng đắt tiền và không phải cơ sở y tếnào cũng có được

1.8 Các phưong pháp điều trị:

4.66 Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bao gồm:Điều trị lỗ thủng và các biến chứng của chúng, kết hợp với điều trị tiệt căn bệnhloét dạ dày tá tràng Trong điều trị thủng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật

và không phẫu thuật

1.8.1 Điều trị không phẫu thuật:

4.67 Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầutiên của tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm1935

4.68 Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi

dạ dày để điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ

Phương pháp này làm trống dạ dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ bụng vàgiúp làm lành lỗ thủng mà không giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc.Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp hạn chếnhư: bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi tự do trong 0 bụng ít vàđòi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ.

4.69 Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của cáctác giả và số liệu cũng không nhiều Theo Beme, trong 9 năm (1979 -1988),

có 12% (35/294) trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị đượcđiều trị bằng phương pháp hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử vong 3% sovới 6,2% trong nhóm mổ 88% (259/294) [33]

4.70 Theo Greco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm(1928- 1971), có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục

so với 87,1% (297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng

[33] ,

4.71 Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trịbằng phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5%(7/139), biến chứng là 18% (24/132) [33]

4.72 Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 - 1979, có68,4% (80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor Kết quả tốt là 39, vàcác trường hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trongvòng 24 - 48 giờ [32], [33]

1.8.2 Điều trị phẫu thuật:

1.8.2.1, Cắt dạ dày cấp cứu:

4.73 Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trịthủng 0 loét DD-TT từ năm 1940 Từ đó về sau có nhiều chủ trương điềutrị cắt DD-TT để điều trị thủng, và được nối vị tràng theo phương phápBillroth I, Billroth II Tuy nhiên, cắt dạ dày cấp cứu là một phẫu thuật lớn,

có nhiều tai biến, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và cơ sở vậtchất tốt Tỷ lệ tử vong cao (3%) [12], [32],

4.74 Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức - HàNội), trên 2.481 trường hợp thủng do loét (1960 - 1990), cắt dạ dày cấpcứu chiếm tỷ lệ 15% [31], [35] Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung bình13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là 1,3% [32], [33].

4.75 Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949

- 1973), cắt dạ dày cấp là 38,3%, tử vong của phương pháp là 2,14% vàloét tái phát sau cắt dạ dày là 6,9% (Billroth I; 16% và Billroth II: 5%).Theo McDonough, trên 210 trường hợp thủng do loét, cắt dạ dày cấp cứu

là 2,85% và tử vong của phương pháp là 33,3% [32], [33]

4.76 Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụngphương pháp này khi cấp cứu

4.77 Theo:

- Yudin (1934) nghiên cứu 121 BN, tử vong 6,6%

4.78 (1942) nghiên cứu 1.019 BN, tử vong 7%

- Noordyck (1933) nghiên cứu 2.551 BN, tử vong 12,5%

- De Bakey (1940) nghiên cứu 2.394 BN, tử vong 13 %

- Siegrist (1957) tử vong 5%

- Desmont (1957) tử vong 1,8%

- Việt Đức - Hà Nội (1957) tử vong 13%

- Hoyer (1957) nghiên cứu 1071 BN, tử vong 10,8%

- Hội phẫu thuật Địa Trung hải (1971), nghiên cứu 162 BN, tử vong 4,9%

- Bonomo (1972) nghiên cứu 306 BN, tử vong 4%

- Jordan (1974) nghiên cứu 535 BN, tử vong 2,4%

- V.D.Thanh (1974) tử vong 2,2%

- Herrington (1982) nghiên cứu 106 BN, tử vong 2,8%

- Goffrini (1984) nghiên cứu 124 BN, tử vong 10%

4.79 Tỉ lệ tử vong trung bình là vào khoảng 8% và tỷ lệ cácbiến chứng là vào khoảng 12% [15], [56], [81], [87]

1.8.2.2 Khâu lỗ thủng kết họp cắt thần kỉnh X:

- Cắt dây thần kinh X toàn bộ đuợc Dragstedt đề xuất năm 1943 [14]

- Cắt dây thần kinh X chọn lọc đuợc Jackson đề xuất năm 1947 vàFranckson thực hiện năm 1948 [14], [19]

- Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc đuợc Holle và Hart đề xuất năm

1967 [14],

4.80 Trong hơn 30 năm qua, nguời ta đã sử dụng phuơng phápnày để điều trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT Tuy nhiên, đây cũng làmột phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và

cơ sở vật chất tốt

- Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong 2.481thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là 24/52 truờnghợp theo dõi đuợc Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và tử vong 0% TheoFavre, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị có tỷ lệ tái phát trongkhoảng 7,5-15% [32]

- Cắt thần kinh X chọn lọc cao: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X chọnlọc cao ở 135/147 theo dõi được Kết quả tốt là 82%, xấu 9% và tửvong 0% Theo Ahallat, 32 trường hợp được cắt thần kinh X chọn lọccao, tái phát 6,2% và tử vong 0% [32], [33]

- Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill Baker:theo Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức - Hà Nội), tác giả so sánh 55trường hợp cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor và 54 trường hợpkhác theo phẫu thuật Hill Baker Kết quả xa sau mổ: tỷ lệ khỏi bệnhsau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90% sau phẫu thuật Hill Baker, tỷ

lệ loét tái phát là 38% so với 10%, và phải mổ lại cắt dạ dày sau phẫuthuật Taylor là 47% [32], [33]

I.8.2.3 Khâu lỗ thủng đơn thuần:

4.81 Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thựchiện lần đầu tiên năm 1897 [15], [32],

4.82 Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng và làphương pháp được áp dụng nhiều nhất, [42], [43], [48], [60], [61] Nhượcđiểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn bệnh loét, tỷ lệ táiphát của phẫu thuật lại cao Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm 90% trongcác phương pháp xử lý [14].

4.83 Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng chỉ silk khôngtiêu 2.0, 3.0 hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ thủng,[28], [54], [90],

4.84 Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, môchung quanh lỗ thủng còn mềm mại Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai,khâu bằng mũi đơn, rời, có thể đắp thêm mạc nối [34], [54],

4.85 Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy quan điểm củatừng phẫu thuật viên

4.86 Khâu cách bờ lỗ thủng lcm và lấy hết các lớp [22], [90].4.87 Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng, như xì chổkhâu, hẹp môn vị, áp xe tồn lưu

4.88 Theo Đỗ Đức Vân, trong 31 năm trên 2.481 trường hợpthủng loét DD-TT là 67% [35] Tỷ lệ này tại Bệnh viện Nhân dân GiaĐịnh, theo Nguyễn Anh Dũng, trên 109 trường hợp (1996- 1997) là 97%.Tại Bệnh viện Chợ Ray, theo Trần Thiện Tmng (1998 - 1999), trên 170trường hợp là 97,05% Các tác giả nước ngoài có tỷ lệ khâu thủng từ 35,2

- 89,5% Tử vong theo phương pháp từ 1,6 - 13,5% [32],

4.89 Theo Lê Ngọc Quỳnh, trong 360 trường hợp khâu lỗ thủng

có 33,5% BN phải mổ lại [33]

4.90 Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại saukhâu thủng là 28,4% (48/169): trước 6 tháng là 23% (11/48), từ 6 thángđến 1 năm là 35,4% (17/48), và từ 1 đến 3 năm 31,2% (15/48), trên 3 năm

là 10,4% (5/48) [33],

4.91 Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, BạchMai, Saint paul - Hà Nội trong 5 năm (1995 - 1999), có 621 BN thủngloét DD- TT, trong số này có 524 thủng tá tràng, tỷ lệ khâu chiếm 74,8%.Kết quả sau mổ theo dõi được trên 154 BN, tỷ lệ mổ lại là 9,1% (14/154),

và thời gian mổ lại dưới 1 năm trong 14 trường hợp là 50%, và từ 1- 2năm là 42,9% [33]

4.92 Chung cho mọi ổ loét sau khâu thủng, triệu chứng củabệnh loét vẫn tiếp tục diễn biến trong khoảng 50-70% trường hợp và cókhoảng 40- 50% phải mổ lại để cắt dạ dày Tỷ lệ này theo Jordan là 34,9 -40%, theo Jarrett là 40% Tỷ lệ phải mổ lại trong năm đầu sau khâu thủngtheo Đỗ Sơn Hà là 35,4% [12] và sau 1-2 năm theo Đỗ Đức Vân là 68%[32],

1.8.2.4 Phẫu thuật nội soi ồ bụng:

4.93 Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiệnthành công phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, [10],[50]

4.94 Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung uơng cũng nhu các tỉnhthành đã áp dụng phuơng pháp này [2]

* Chỉ định:

4.95 Phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, việcchọn lựa bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào thời gian bắt đầu thủng và tìnhtrạng lâm sàng của bệnh nhân Điều trị bằng phẫu thuật nội soi thích hợpcho những bệnh nhân viêm phúc mạc sớm, theo đa số các tác giả thì thờigian này nên truớc 24 giờ, [5], [8] , [30] , [36]

4.96 Các tác giả đánh giá tình trạng nặng của bệnh, dựa vàocách tính điểm ASA Thang điểm ASA đơn giản, dễ thực hiện trong cấpcứu nên đuợc nhiều tác giả áp dụng với ASA I, II là an toàn trong phẫuthuật nội soi Đuờng kính lỗ thủng lớn hơn 10 mm và vị trí lỗ thủng ngoàivùng môn vị gây khó khăn hoặc không thực hiện đuợc động tác khâu

Hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hóa đi kèm hoặc tình trạng viêm phúc mạcmuộn là chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi.

* Dụng cụ:

4.97 Phẫu thuật nội soi đã có nhiều tiến bộ, trong đó, việc phátminh ra những dụng cụ đã góp phần rất lớn cho thành công

1 Sự phát minh bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và

sự phát triển hệ thống thấu kính dùng cho kính soi

2 Sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins

3 Sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện toán [7], [46]

4 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn bao gồm: camera, màn hình,nguồn sáng, máy bơm khí, máy hút rửa, kim veress, trocar các cỡ, ốngsoi, kẹp, kéo, móc đốt, [17]

* Vô cảm trong phẫu thuật nội soi:

4.98 Những kết quả đuợc ghi nhận từ nghiên cứu cho các phẫuthuật nội soi có nhiều uu điểm, tỷ lệ biến chứng ít, giảm thời gian nằmviện Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng gây ra những biến loạn về huyết độnghọc, hô hấp [1], [4]; trong đó tình trạng thiếu oxy và uu thán có thể xảy rangay cả ở giai đoạn sau mổ vì sự hấp thu khí CO2 sẽ tăng trong giai đoạnthoát khí từ trong ổ phúc mạc, do vậy, chỉ định của nó còn giới hạn ởnhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh có tiền sử về tim mạch mạn tính.Gây mê trong loại phẫu thuật này có thể áp dụng gây mê toàn thân và gây

tê vùng Tuy nhiên, gây mê toàn thân duới nội khí quản là một kỹ thuậtđuợc ua chuộng nhất [1], [4],

nhân, các tác giả nhu Philippe Mouret lại thích đứng giữa 2 chân bệnhnhân, các tác giả khác nhu Lau.WY, Siu WT lại thích vị trí bên tráibệnh nhân.

- Số luợng và vị trí ngõ vào: Đa số tác giả sử dụng 4 ngõ vào Ông soiđuợc đặt qua lỗ trocar thứ nhất ngay rốn, 2 trocar khác đuợc đặt trênđuờng giữa đòn 2 bên rốn để thao tác khâu cột đuợc thuận lợi Trocarthứ tu đuợc đặt ngay duới mũi ức để nâng gan và hút rửa, [5], [6], [8],[62], [63], [71], [79], [85],

- Kỹ thuật đặt trocar: Có nhiều cách đặt trocar, số luợng và vị trí cáctrocar tùy theo tác giả Đặt trocar thứ nhất theo phuơng pháp mở củaHasson hoặc có thể bơm hơi 0 phúc mạc nhờ kim Veress, [63], [71],

- Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc:

4.101 Có nhiều phuơng pháp để nâng thành bụng, giúpthuận tiện cho phẫu thuật, nhu bộ dụng cụ nâng thành bụng, bơm hơiphúc mạc [10] Trong đó, bơm hơi phúc mạc đuợc ua chuộng nhất.Ngày nay, nguời ta dùng khí C02 để bơm vào xoang phúc mạc vì C02

có nhiều uu điểm nhu không gây cháy nổ, dễ hấp thu, ít gây biếnchứng hơn những khí khác Tuy nhiên, bơm hơi C02 cũng ítnhiều ảnhhưởng lên hô hấp và tuần hoàn của BN, [1], [9], [11], [50]

4.102 Áp lực ở bụng được khuyến cáo là từ 8 - 12 mmHg

là lý tường [11 [11], [62], [85]

4.103 Kỹ thuật đóng kín lễ thủng: có 2 phương phápchính lầ khâu và không khâu

4.104 Phương pháp không khâu: Có thể vá mạc nối vào

lễ thủng bằng keo fibrin, stapler hoặc dùng clip bấm dính mạc nối vàophía trước lỗ thủng [5], [6], [36], [45], [55], [64], [65], [68], [69].4.105 Nút lễ thủng bằng gelatin: Wan Yee Lan và cộng sự

đã thực hiện bằng cách đặt một nút gelatin hình nón vầo lễ thủng rồibơm keo sinh học chung quanh cho 24 trường hợp Tất cả đều an toàn

4.106 Ngoài ra có tác giả đã đóng lỗ thủng bằng dâychằng tròn kết hợp vơi soi dạ dày [5], [6], [36], [44], [64], [68], [69],

Khâu lỗ thủng bằng Vỉciyl 2.0,3.0

4.107 Hình 1.3: Khâu lỗ thủng

4.108 “Nguồn: Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọì soỉ, 1999”[6],

4.109 Hình 1.4: Đắp hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ

thủng “Nguồn: tài ỉiệu hướng dẫn phẫu thuật nọỉ soi, 1999”[6].

4.110 - Làm sạch xoang bụng: Việc rửa bụng được thực hiện từng V Avùng bụng, từ trái sang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối sinh lý, số lượng từ 2 - 8 lít [5], [6], [8] Sau cùng là đặt ống dẫn lưu vùng dưới gan hoặc dưới gan và Douglas trước khi kết thúc cuộc mổ, [5], [8].

4.111 * Biến chứng của phẫu thuật nộỉ soỉ:

4.112 Một thống kê lớn được thực hiện tại Hoa Kỳ cho thấy các loại tai

4.113 biến gặp trong phẫu thuật nội soi như sau:[9], [16],

4.114 Biến chứng do bơm khí

ổ phúc mạc 0,7%

4.115 Chảy máu Thủng tạng

4.116 Biến chứng do dao điện

Nhiễm trùng Tổn thương một Ngừng tim

Tỷ lệ chuyển mổ hở

4.117 Theo nghiên cứu khác của

Hoàng Thanh Bình và cộng sự “Nhận xét kết

quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ

dày tá tràng tại Bệnh viện 175” Nghiên cứu

trên 52 BN từ 2003 - 2008 ghi nhận không có

tai biến trong phẫu thuật, không có biến chứng

sau mổ, được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa

và Phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008 [3],

4.118 Theo nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cộng sự từ 2002

-2008, khâu thủng dạ dày tá tràng qua nội soi cho 56 BN tại Bệnh viện Đakhoa TƯ Cần Thơ, ghi nhận có 2 trường hợp áp xe dưới hoành được chọchút dẫn lưu qua da, và 1 ca chảy máu lỗ trocar, không có trường hợp tửvong [21]

4.119 Theo Trần Ngọc Thông và cộng sự từ 2003 - 2008, đã mổ

125 BN thủng loét DD-TT bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện TƯ Huế,ghi nhận có 4 trường hợp chuyển mổ hở, không có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biếnchứng là 2,4 % dò chổ khâu lỗ thủng, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 0,8%[30]

4.120 * Kết quả:

4.121 Phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi vì nó

có nhiều ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ, trung tiệnsớm, ít biến chứng sau phẫu thuật, thẩm mỹ [38], [53], [61], [66], [69],[72], [74], [76], [77], [79], [82], [83], [84],

0,6%.

0,3%

0,2%.

0,1%

<0,1

%

<0,1

%0,6%

4.122 Theo Hoàng Thanh Bình: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng

dạ dày hành tá tràng đuợc thực hiện an toàn, mang nhiều lợi thế của phẫu

thuật thâm nhập tối thiểu nhu ít đau sau mổ, trung tiện sớm, thời gian

nằm viện ngắn, không có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt vết mổ thẩm

4.50

Nước

4.51 PPN C

4.52

P PPT

4.53

C ở

4.55

T uổi

1.8.3 Điều trị bằng phưong pháp khâu lỗ thủng kết hợp vối thuốc

kháng tiết.

4.129 Điều trị kết hợp bằng thuốc kháng tiết nhu: Ranitidine và

Omeprazole, sau khi khâu lỗ thủng, tỷ lệ loét tái phát từ 6 tháng đến 1 năm

vẫn còn cao trong khoảng 33- 38,1%

4.130 Điều đó cho thấy thuốc kháng tiết đơn thuần không có hiệu

quả cao trong điều trị kết hợp trên bệnh nhân thủng loét DD-TT

4.114 B

ergamaschi

4.115

1 999

4.116

Na Uy

4.117 Tiển cứu

4.118 Khôn

4.119

Nội soi Mở

4.131 Theo Favre, sau khâu thủng, nếu kết hợp với điều trị bằngthuốc kháng tiết thì khả năng chữa lành thủng ổ loét tốt hơn, [32],

4.132 Theo Sevvel, trong 100 trường hợp sau khâu thủng loétDD-TT, được chia làm 2 nhóm (1) điều trị với Ranitidine và (2) điều trị vớigiả dược Kết quả sau 6 tháng tỷ lệ loét tái phát là 33% so với 30% Tác giảkết luận rằng điều trị kết hợp với Ranitidine không có tác dụng cao sau phẫuthuật khâu lỗ thủng [32],

4.133 Theo Ng, trong 48 trường hợp thủng loét DD-TT đượcđiều trị với Omeprazole, tỷ lệ lành ổ loét là 87,5% (42/48) và tỷ lệ loét táiphát sau 1 năm là 38,1% (16/42) [32],

1.8.4 Điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng kết họp vối tiệt trừ H pylori:

4.134 Trong nghiên cứu của Ng trên 99/104 bệnh nhân thủngloét DD-TT có H pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 84,3% vàlành 0 loét sau khâu lỗ thủng là 82,4% So sánh kết quả sau 1 năm giữanhóm điều trị tiệt trừ H pylori và nhóm điều trị bang Omeprazole, tỷ lệ loéttái phát là 4,8% (2/42) ở nhóm điều trị tiệt trừ thành công H pylori so với38,1% (16/42) ở nhóm điều trị với Omeprazole, [32],

4.135 Theo Trần Thiện Trung, trên 107 trường hợp thủng loétDD-TD có H pylori dương tính, tỷ lệ tiệt trừ thành công là 95,3% (102/107)

và lành ổ loét là 92,5% (99/107) Tiệt trừ H pylori thành công có ý nghĩa vàliên quan đến lành ổ loét (p = 0,005), [32],

4.136 Tại Bệnh viện Trưng Vương TP.HCM, tháng 12/1995 03/1997 đã khâu lỗ thủng cùng với tiệt trừ H pylori cho 121 trường hợpthủng loét DD-TT Ba mươi hai BN được kiểm tra nội soi sau 6 tháng, loéttái phát là 18,7% So với khâu đơn thuần, tỷ lệ loét tái phát là 65% [6]

-4.137 Tóm tắt điều trị thủng loét DD-TT theo Trần Thiện Trung,[33]:

Điêu trị phẫu thuật

Trước nay ỉt được áp dụng

Loét tái phát (0%-38%) tùy theo phuơng pháp

Truớc nay ít đuợc áp dụng

Khâu thủng

Khâu thủng đơn

thuần

Khâu thủng điều trịkháng tiết

Khâu thủng tiệt

trừ HP

Mổ lại 1-2 năm

(40%-50%)

4.172 CHƯƠNG 2

NGHIÊN CỨU2.1 Đổi tượng nghiên cứu:

2.1.1 Chọn bệnh:

4.174 Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán thủng dạ dày tá tràngvới thời điểm thủng trước 24 giờ (Được tính từ lúc có đau bụng đột ngột dữdội đến lúc mổ) Được mổ cấp cứu tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương cầnThơ và bệnh viện Đa Khoa Thành Phố cần Thơ Thời gian từ tháng 5 năm

2009 đến tháng 5 năm 2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh lý nội khoa đi kèm nặng: suy tim, suy hô hấp, suy thận, tiểu đường chưa ổn định Chỉ số ASA > 2

- Xuất huyết tiêu hóa đi kèm

- Có tiền căn hoặc triệu chứng hẹp môn vị đi kèm

- Lỗ thủng do ung thư.( Loại trừ khi có kết quả giải phẫu bệnh lý)

2.1.2 Cở mẫu: n=63

2.2 Phưong tiện nghiên cứu:

2.1.1 Bộ phẫu thuật nội soi:

- 1 camera chuyên dụng kèm 1 monitor

- 1 quạt vén một lOmm.

- Chỉ vicryl 2.0 hoặc silk 2.0

- Ống dẫn luu mềm 18F

2.1.2 Thước đo mức độ đau:

4.175 Thước đo mức độ đau theo thang số từ 1 đến 10.4.176 Mức 1 : không đau

4.177 Mức 10 : đau không chịu nổi

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

4.178 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.1 Nghiên cứu những đặc điểm chung của mẫu:

- Tuổi

- Giới tính

- Nghề nghiệp :

4 1 7 9 o Không nghề, nội trợ

4 1 8 0 o Lao động trí óc: viên chức, sinh viên,

học sinh o Lao động chân tay: công nhân, nông dân,

2.3.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

■ Đánh giá toàn thân:

4.186 Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ

4.187 Tình trạng sốc :Vật vã, mạch nhanh nhẹ, HA tụt 4.188 Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc: Môi khô, luỡi

4.193 ASA5: BN hấp hối, hy vọng sống dưới 24 giờ, cóhoặc không phẫu thuật

4.199 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫuthuật: Được tính từ lúc BN có triệu chứng đau chói vùng thượng vịđến lúc lên bàn mổ, chia làm 4 nhóm :

4.200 Trước 6 giờ4.201 6-12 giờ4.202 12 - 24 giờ4.203 Sau 24 giờ4.204 Tính chất đau bụng có điển hình không : Đột ngột

dữ dội hay âm ỉ liên tục

4.205 Điểm khởi đau

4.206 Ghi nhận thời điểm xuất hiện cơn đau.4.207 Tư thế nào để giảm đau

4.208 Có đau âm ỉ vùng thượng vị có tính chấtchu kỳ trước đó

4.209 Đau lần này lúc bụng đói hay no

2.3.2.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:

■ X-quang bụng không chuẩn bị, tư thế đứng, chiều trước sau: Nhằmxác định hơi tự do trong ổ bụng Được áp dụng cho tất cả BN có nghingờ thủng DD-TT, chụp ngay khi nhập viện

4.218 Ghi nhận:Liềm hơi dưới hoành 2 bên

4.219 Liềm hơi dưới hoành bên trái.4.220 Liềm hơi dưới hoành bên phải.4.221 Không có liềm hơi dưới hoành.4.222 Ghi nhận kết quả các tư thế phim khác khi bệnhnhân không đứng được, như hơi tự do trong xoang bụng hay hơi xen

kẻ giữa gan và thành bụng

■ Siêu âm bụng: Tất cả BN nghi ngờ thủng DD-TT đều được siêu âmbụng kiểm tra, để đánh giá hơi và dịch tự do trong 0 bụng Ghi nhậnhơi, dịch tự do trong 0 bụng

■ Các xét nghiệm khác phục vụ cho chẩn đoán phân biệt, tiên lượngđiều trị

4.223 Công thức máu Ghi nhận số lượng HC, BC, CTBC

4.224 Nhóm máu, máu chảy, máu đông

4.225 Đuờng huyết

4.226 ECG

2.3.3 Nghiên cứu về chẩn đoán:

- Chẩn đoán truớc mổ: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Chẩn đoán sau mổ: dựa vào hình ảnh đại thể trong lúc mổ

2.3.4 Nghiên cứu một sổ chỉ định kỹ thuật trong điều trị.

- Chuẩn bị BN truớc mổ :

4 2 2 7 o BN nằm đầu hơi cao

4 2 2 8 o Tiến hành làm các xét nghiệm khẩn, cần thiết

4 2 2 9 o Kháng sinh truớc mổ: Cephalosporin thế hệ 3 lgtiêm tĩnh mạch

4 2 3 0 o Đặt sonde dạ dày, hút liên tục o Tmyền dịch,

bù nuớc, điện giải, o Vệ sinh vùng mổ o Đặt sonde tiểu

4 2 3 1 o Giải thích và đả thông tu tuởng cho BN và nguờinhà BN về công tác điều trị phải làm

- về phía thầy thuốc: chuẩn bị phuơng tiện , dụng cụ cần thiết.

- Phuơng pháp vô cảm: Mê nội khí quản với giãn cơ tốt

- Phẫu thuật nội soi:

4.232 Tu thế phẫu thuật viên: áp dụng cả 2 tu thế phẫuthuật: đứng giữa 2 chân bệnh nhân hoặc đứng bên trái bệnh nhân

4.233

4.234

4.235 Hình 2.1: Vị trí phẫu thuật viên “Nguồn:

Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nọi soi, 1999”[6].

- Chúng tôi thực hiện bơm C02 ổ bụng với áp lực từ 8 -12mmHg

- Vị trí các lỗ trocar nhu sau:

4.236 10 mm ở bờ duới rốn

4.237 10 mm ở ngang rốn với đuờng trung đòn trái

4.237

4.238

4.238 5mm ở ngang rốn với đuờng trung đòn phải, cao hơn trái 2cm.4.239 5mm ở thuợng vị khi cần thiết, giúp vén dây chằng tròn và mặt duới gan phải lên để bọc lộ mặt truớc dạ dày và môn vị.